RUMAH SAKIT SANTA ELIZABETH

Jl. KAWI RAYA NO.1 CANDISARI SEMARANG JATENG 50231

TLP 024-8310076, 8310035 Fax 024-8413373 INDONESIA
PRO JUSTITIA
VISUM ET REPERTUM
NO:
Atas permintaan tertulis dari Kepolisian Resor Kota Besar Semarang melalui suratnya tanggal __
September 2014 Nomor Polisi: _________________ yang ditanda tangani oleh
_____________________, NRP ___________ dan diterima tanggal __ September 2014, jam
_____ WIB, maka dengan ini saya, dr. Sigid Kirana LB, Sp.KF sebagai dokter yang bekerja
pada Rumah Sakit St. Elizabeth Semarang menerangkan bahwa pada tanggal __ September
2014, jam ___ WIB, di Instalasi Gawat Darurat Rumah Sakit St. Elizabeth, telah memeriksa
seorang korban hidup, yang berdasarkan surat permintaan tersebut dengan nama Sdr. Budi
Setiawan, umur 31 tahun 2 bulan, jenis kelamin laki-laki, kewarganegaraan Indonesia, alamat
Jabungan Banyumanik Rt 01/ Rw 02 Semarang, pekerjaan ____. Korban tersebut datang sendiri
ke RS Elizabeth hari Sabtu tanggal 13 September 2014 sekitar jam 03.48 WIB, diduga korban
penganiayaan oleh temannya.--------------------------------------------------------------------------------KRONOLOGIS: ---------------------------------------------------------------------------------------------Kurang lebih jam tiga pagi WIB, saat naik mobil korban mengaku dipukul oleh temannya pada
bagian wajah sebanyak tiga kali. Terdapat mimisan, tidak mual, tidak muntah, tidak mengeluh
pusing, tidak mengeluh pingsan.----------------------------------------------------------------------------HASIL PEMERIKSAAN :---------------------------------------------------------------------------------Dari pemeriksaan luar atas tubuh korban tersebut diatas didapatkan temuan-temuan sebagai
berikut:----------------------------------------------------------------------------------------------------------A. TEMUAN YANG BERKAITAN DENGAN IDENTITAS KORBAN :-----------------------1. Identitas Umum korban :-------------------------------------------------------------------------------a. Jenis kelamin : laki-laki--------------------------------------------------------------------------------b. Umur : kurang lebih tiga puluh tahun----------------------------------------------------------------c. Berat badan : _______________---------------------------------------------------------------------d. Tinggi badan : ____________________________------------------------------------------------e. Warna kulit : sawo matang ---------------------------------------------------------------------------f. Ciri rambut : rambut berwarna hitam, pendek, ikal------------------------------------------------g. Keadaan gizi : gizi cukup------------------------------------------------------------------------------2. Identitas Khusus Korban :------------------------------------------------------------------------------a. Tato : tidak ada------------------------------------------------------------------------------------------b. Jaringan parut : tidak ada------------------------------------------------------------------------------c. Cacat fisik : tidak ada----------------------------------------------------------------------------------d. Perhiasan : ----------------------------------------------------------------------------------------------B. TEMUAN DARI PEMERIKSAAN TUBUH BAGIAN LUAR :--------------------------------Keadaan Umum / Tanda-tanda Vital:
1.Tekanan darah : seratus tiga puluh per delapan puluh millimeter air raksa ------------------------2.Nadi : seratus tiga kali per menit---------------------------------------------------------------------------

3.Suhu : tiga puluh tujuh derajat celcius-------------------------------------------------------------------4.Pernafasan : dua puluh kali per menit--------------------------------------------------------------------5. Kesadaran : sadar penuh-----------------------------------------------------------------------------------1. Permukaan Kulit Tubuh :-------------------------------------------------------------------------------a. Kepala :
Daerah berambut : tidak ada kelainan ------------------------------------------------------------ Wajah : ------------------------------------------------------------------------------------------------o Mata
:
---------------------------------------------------------------------------------------- Alis
mata
:
warna
hitam,
tidak
ada
kelainan-------------------------------------------- Bulu
mata
:
warna
hitam,
tidak
ada
kelainan------------------------------------------- Kelopak mata : tidak ada kelainan----------------------------------------------------- Selaput kelopak mata : tidak ada kelainan-------------------------------------------- Selaput biji mata : tidak ada kelainan ------------------------------------------------- Selaput bening mata : tidak ada kelainan --------------------------------------------- Pupil mata : ------------------------------------------------------------------------------- kanan : bentuk bundar, ukuran garis tengah nol koma lima sentimeter---------- kiri : bentuk bundar, ukuran garis tengah nol koma lima sentimeter ---------- Pelangi
mata
:
warna
hitam,
tidak
ada
kelainan----------------------------------------o Hidung
:
tidak
ada
kelainan
--------------------------------------------------------------- Bentuk hidung : tidak ada kelainan---------------------------------------------------- Permukaan kulit hidung : tidak ada kelainan----------------------------------------- Lubang hidung : tidak ada kelainan----------------------------------------------------o Pipi kanan: terdapat sebuah memar pada pipi kanan dekat dengan hidung, bentuk
tidak teratur, dengan ukuran panjang empat sentimeter dan lebar tiga koma lima
sentimeter, batas tidak tegas, luka lebih menojol dibandingkan daerah sekitarnya,
terdapat nyeri tekan di daerah memar.---------------------------------------------------o Telinga
:
-------------------------------------------------------------------------------------- Bentuk telinga : tidak ada kelainan---------------------------------------------------- Permukaan daun telinga : tidak ada kelainan ---------------------------------------- Lubang telinga : tidak ada kelainan----------------------------------------------------o Mulut : --------------------------------------------------------------------------------------- Bibir : tidak ada kelainan---------------------------------------------------------------- Selaput lendir mulut: tidak ada kelainan---------------------------------------------- Lidah : tidak ada kelainan--------------------------------------------------------------- Gigi-geligi : ------------------------------------------------------------------------------ Gigi rahang atas : gigi lengkap, gigi geraham belakang ketiga pada rahang bawah
sisi kiri dan kanan sudah tumbuh ---------------------------------------------------------- Gigi rahang bawah : gigi lengkap, gigi geraham belakang ketiga pada rahang

bawah sisi kiri dan kanan sudah tumbuh-------------------------------------------------- Langit-langit mulut : tidak ada kelainan----------------------------------------------o Leher
:
tidak
ada
kelainan
-----------------------------------------------------------------o Bahu kanan : tidak ada kelainan----------------------------------------------------------o Bahu kiri : tidak ada kelainan-------------------------------------------------------------b. Dada: tidak ada kelainan -----------------------------------------------------------------------------c. Punggung : tidak ada kelainan -----------------------------------------------------------------------d. Pinggang : tidak ada kelainan -----------------------------------------------------------------------e. Perut : tidak ada kelainan -----------------------------------------------------------------------------f. Anggota gerak : ----------------------------------------------------------------------------------------o Anggota gerak atas :------------------------------------------------------------------------------- Kanan: tidak ada kelainan ------------------------------------------------------------------- Kiri : tidak ada kelainan ----------------------------------------------------------------------o Anggota gerak bawah : --------------------------------------------------------------------------- Kanan : tidak ada kelainan.------------------------------------------------------------------ Kiri : tidak ada kelainan.----------------------------------------------------------------------2. Tulang - Tulang :-----------------------------------------------------------------------------------------a. Tulang tengkorak : tidak ada kelainan -------------------------------------------------------------b. Tulang belakang : tidak ada kelainan --------------------------------------------------------------c. Tulang-tulang dada : tidak ada kelainan -----------------------------------------------------------d. Tulang-tulang panggul : tidak ada kelainan -------------------------------------------------------e. Tulang anggota gerak : tidak ada kelainan --------------------------------------------------------KESIMPULAN :-------------------------------------------------------------------------------------------Berdasarkan temuan-temuan yang di dapatkan dari pemeriksaan atas korban tersebut maka saya
simpulkan bahwa korban adalah seorang laki-laki, umur kurang lebih tiga puluh tahun, warna
kulit sawo matang, kesan gizi cukup. Dari pemeriksaan luar didapatkan tanda-tanda kekerasan
tumpul berupa memar di pipi kanan. Luka tersebut mengganggu aktifitas korban untuk
sementara waktu. Luka tersebut memerlukan perawatan kurang lebih tiga hari----------------------PENUTUP:--------------------------------------------------------------------------------------------------Demikianlah keterangan tertulis ini saya buat dengan sesungguhnya, dengan mengingat sumpah
sewaktu menerima jabatan sebagai dokter-----------------------------------------------------------------Semarang, 13 September 2014
Dokter yang memeriksa,

dr. Sigid Kirana LB, SpF

NIP: 198006302008121002