Você está na página 1de 1

TERMO DE RESPONSABILIDADE PARA INTERNAO INVOLUNTRIA

Nome, brasileiro, profisso, registro nmero, residente e


domiciliado a rua , bairro , CEP: , mediante o disposto do artigo 6 da
Resoluo CFM n 1.598/00 e diante do quadro clnico do Sr. , grau de
parentesco, autorizo a sua internao no Hospital
Declaro ainda que fui informado da convenincia da internao do Sr. ,
bem como dos beneficios da interveno mdica para a sade do mesmo.

Botelhos, 08 de maio de 2012

___________________________
Responsavel
Declaro que prestei todas as informaes pertinentes a
necessidade da internao do paciente.
____________________________
MDICO RESPONSVEL

TESTEMUNHAS
1) ______________________

2) _________________________