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Quemaduras
VI.
QUEMADURAS
Dr. Carlos Sciaraffia, Dr. Patricio Andrades y Dra. Pamela Wisnia
I.
II.
III.
IV.
V.
VI.
VII.
VIII.
IX.
X.
Definicin ------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------ 84
Epidemiologa ----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------- 84
Fisiopatologa ------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------ 84
Evaluacin clnica de una quemadura ------------------------------------------------------------------------------------ 86
Manejo del paciente quemado --------------------------------------------------------------------------------------------------- 89
Manejo local de las quemaduras ------------------------------------------------------------------------------------------------ 94
Quemaduras producidas por otros agentes --------------------------------------------------------------------------- 98
Quemaduras elctricas ----------------------------------------------------------------------------------------------------------------- 100
Quemaduras por fro -------------------------------------------------------------------------------------------------------------------- 102
Lecturas recomendadas --------------------------------------------------------------------------------------------------------------- 103
83
VI
I.
DEFINICIN
1.
La quemadura es la lesin de los tejidos vivos, resultante de la exposicin a agentes
fsicos, qumicos o biolgicos que puede originar alteraciones locales o sistmicas, reversibles
o no dependiendo de varios factores.
II.
EPIDEMIOLOGA
1.
Tasa global de mortalidad por quemaduras vara desde 0.5 hasta 2.1 por 100.000
habitantes en pases desarrollados y est disminuyendo. En pases subdesarrollados, esta
tasa puede ser hasta 20 veces superior.
2.
Los egresos hospitalarios se usaron como aproximacin a la incidencia en Chile, 5070/100.000.
3.
La mortalidad especfica por quemaduras muestran una tendencia significativa al
descenso, con excepcin de los mayores de 60 aos.
4.
La letalidad de las quemaduras ha ido disminuyendo en forma significativa los
ltimos aos.
5.
En Chile, las quemaduras son responsables del 20% de las muertes accidentales en
menores de 15 aos.
6.
El 90% de las quemaduras son relacionadas con el calor (lquidos calientes, contacto con objetos calientes o fuego).
7.
La mayora de las quemaduras ocurre en el hogar, ocasionadas por lquidos calientes. Esto es especialmente vlido en nios.
III. FISIOPATOLOGA
1.
Agentes etiolgicos
-
Agentes fsicos:
a. Trmicos:
- Calor: escaldaduras (lquidos calientes), gneas (accin directa del fuego) y
contacto con objetos calientes.
- Fro: congeladuras
b. Elctricos: bajo voltaje (220 V) y alto voltaje (1000 V o ms).
c. Radiantes: sol, radiacin teraputica, energa nuclear.
84
VI. Quemaduras
Figura 1. Zonas de una quemadura superficial y profunda. (Modificado de Herndon DN (ed). Total Burn
Care. Philadelphia, WB Saunders, 1996)
2.
3.
a. Cardiovascular: aumento de permeabilidad vascular, que llevar a una importante prdida de lquidos y protenas desde el intravascular hacia el comparti85
VI
miento intersticial, vasoconstriccin perifrica y del territorio esplcnico, disminucin de la contractilidad miocrdica y finalmente shock.
b. Respiratorio: broncoconstriccin, polipnea y en casos severos, sndrome de
distress respiratorio del adulto.
c. Metabolismo: incremento del metabolismo basal hasta 3 veces, lo que obliga a
un agresivo manejo nutricional.
d. Inmunidad: disminucin no especfica tanto de la inmunidad celular como
humoral, lo que lleva a una susceptibilidad a las infecciones.
-
IV.
1.
Existen mltiples clasificaciones, pero en general todas distinguen 4 tipos de profundidad con distintas nomenclaturas, a ser epidrmicas, drmicas superficiales, drmicas
profundas y espesor total.
2.
Profundidad
86
VI. Quemaduras
Figura 2. A: Regla del 1% que corresponde a la palma del paciente incluyendo los dedos. B: Regla del 9%
descrita por Pulasky-Tenison.
3.
Clasificacin de
Benaim-Artigas
Quemadura A, superficial
Quemadura A, flictenular
Quemadura AB, intermedia
Quemadura B, profunda.
Fisiopatologa
Vasodilatacin
Alteracin de la
permeabilidad
Coagulacin plexo
drmico superficial
Coagulacin plexo
drmico profundo
Extensin
-
Existen varias formas descritas para evaluar la extensin de una quemadura. Las
ms utilizadas son la regla de la palma de la mano (que corresponde aproximadamente al 1% de la superficie corporal de cada individuo) y la regla del 9% de
Pulansky - Tenison.
Ninguna de estas reglas es exacta, pues no dan cuenta de los distintos fenotipos,
obesidad o edad, pero en la prctica, son una buena aproximacin al pronstico y
87
VI
manejo inicial del gran quemado, por lo que su utilidad clnica permanece aceptable.
-
4.
GRUPO ILEVE
hasta 10%
hasta 5%
hasta 1%
GRUPO IIMODERADO
11 - 30%
6 - 15%
2 - 5%
GRUPO IIIGRAVE
31 - 60%
16 - 45%
5 - 20%
GRUPO IVCRTICO
> de 60%
> de 45%
> de 20%
Localizacin
-
5.
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VI. Quemaduras
Quemaduras
de 2 Superficial
(A)
- Lquidos calientes.
- Fogonazos o llamas.
- Exposicin breve
a sustancias qumicas
diluidas.
Quemaduras
de 2 Profunda
(AB)
- Lquidos calientes.
- Fogonazos o llamas.
- Exposicin prolongada a sustancias
qumicas diluidas.
Causa
- Sol
- Fogonazo menor
- Lquidos calientes
- Insectos
- Peces
- Medusas
Color
- Rosado
Superficie
- Seca
Sensacin
- Dolorosa
Dolorosa
Textura
V.
Quemaduras
de 3 (B)
- Llama
- Escaldadura por
inmersin.
- Electricidad de
alto voltaje.
- Exposicin a
sustancias
qumicas
concentradas.
- Objetos calientes.
- Blanco perlado o
carbonizado.
- Transparente o
como parche.
- Seca con epidermis
no viable adherente.
- Vasos trombosados.
- Anestesia
- Sensacin de
presin profunda.
- Disminucin de la
sensacin al pinchazo.
- Sensacin de presin
profunda intacta.
- Edema moderado
- No elstica y
con menor elasticidad. correosa.
21-28 das
Ninguna; requiere
injertos.
El manejo del paciente quemado grave comprende las siguientes etapas: rescate y resucitacin,
hospitalizacin, cobertura y rehabilitacin, reconstruccin de secuelas a largo plazo.
1.
VI
2.
Repetir el ABLS y proceder a la evaluacin local de la quemadura: causa, profundidad, extensin y localizacin (ver ms arriba, nmero IV).
90
VI. Quemaduras
h. Lesin inhalatoria
i. Quemadura con trauma mayor asociado
j. Quemadura asociada a comorbilidad: neoplasia, enfermedades cardiovasculares,
diabetes, enfermedades mentales.
-
VI
Extensin
grado AB
Extensin
grado B
Localizaciones
especiales
Lesin por
inhalacin
Lesiones
asociadas
Comorbilidad
asociada
Otras
Quemadura
mayor
>25% adultos
>20% nios
>10%
Quemadura
moderada
15-25% adultos
10-20% nios
2-10%
Quemadura
menor
<15% adultos
<10% nios
<2%
Considerar
quemadura mayor
si estn afectadas
Considerar
quemadura mayor
si estn afectadas
Considerar
quemadura mayor
si estn afectadas
Paciente de alto
riesgo hace
quemadura mayor
Quemaduras
especiales hacen
quemadura mayor
No afectadas
No afectadas
No afectadas
No afectadas
No afectadas
No afectadas
Paciente de relativo
buen riesgo
Comorbilidad
ausente
Ausentes
Ausentes
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VI. Quemaduras
3.
Hospitalizacin: manejo fase subaguda o fase de eliminacin posterior a las 48-72 horas.
-
Rehabilitacin: sta comienza desde el momento del ingreso del paciente en la medida de las posibilidades y el objetivo ideal es devolver al paciente a su condicin
esttica y funcional previa al trauma.
Es fundamental el manejo kinsico a fin de minimizar las secuelas funcionales derivadas de la inmovilidad de los segmentos corporales comprometidos por la quemadura y el apoyo psicolgico, fundamental para enfrentar el dao de la imagen
corporal y futuras secuelas que inevitablemente se generarn.
4.
Cobertura y rehabilitacin
VI
5.
Manejo de secuelas
-
Estos pacientes deben ser controlados por muchos aos a fin de ir corrigiendo
secuelas, mejorando resultados funcionales, por lo que no es raro que deban ser
sometidos a nuevas cirugas para liberar cicatrices retrctiles, cambio de injertos de
piel parcial por piel total o colgajos fasciocutneos o cutneos, etc.
Preservar la vida
Mantencin de la funcin
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VI. Quemaduras
VI
2.
Escarotoma y fasciotoma
-
Cualquier quemadura circunferencial puede comprometer la circulacin en extremidades y la ventilacin si ocurre en cuello y tronco.
3.
Desbridamiento y escisin
-
4.
Uso de tpicos
-
Nitrofurazona (Furacn)
a. Bacteriosttica, no penetra en la escara.
b. Actividad contra algunos Gram (+) y (-), no contra pseudomonas ni hongos.
c. Su efecto es prolongado (7 das), pero es dolorosa y produce alergias 5%.
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VI. Quemaduras
Acticoat
a. Bacteriosttica, penetra en la escara.
b. Actividad contra Gram (+) y (-) como algunos efectos antimicticos.
c. No es dolorosa y su efecto dura hasta 5 das.
Monitoreo bacteriano
a. El cultivo cuantitativo (biopsias de tejidos) es la eleccin, ya que informa el
microorganismo que invade en forma objetiva (nmero de microorganismos
por gramo de tejido).
b. El diagnstico lo hacen con >105 microrg./gr. de tejido.
c. El criterio diagnstico debe incluir cambios en la condicin general del paciente,
cambios locales de la lesin y cultivos cuantitativos o hemocultivos positivos.
5.
Cobertura
-
El objetivo final es cerrar la herida con la propia piel del paciente. Cada centro tiene
su forma especfica de tratar localmente una quemadura.
En zonas especiales de la cara o pliegues, se intentar dar una mejor cobertura con
injertos de piel total, piel parcial gruesos o sustitutos drmicos (ver Sustitutos
Drmicos en captulo sobre Injertos).
Los sustitutos drmicos definitivos de aparicin ms reciente han producido un importante cambio en la cobertura de pacientes quemados en los que no hay disponibilidad de tejido antlogo (ver Sustitutos Drmicos en captulo sobre Injertos).
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VI
6.
Luego se debe proceder a la curacin con algn tpico (gasa vaselinada, tpico, moltopren,
apsito tradicional y vendaje), cada 24 a 48 horas para cicatrizar entre los 7 a 14 das.
Tambin se pueden utilizar hidrocoloides (ver Apsitos en captulo Cicatrizacin Patolgica).
-
Quemadura profunda (B o 3)
a. No cicatriza en forma espontnea.
b. Requiere de escisin y cobertura precoz como se analiz anteriormente.
VI. Quemaduras
2.
Gravedad variable: depende del agente, su concentracin, volumen y duracin del
contacto.
3.
La lesin se caracteriza por coagulacin, precipitacin de protenas y necrosis. Esta
lesin contina hasta que el agente es retirado por completo de los tejidos pudiendo producir toxicidad sistmica.
4.
5.
Manejo general
-
Irrigacin abundante (agua o solucin fisiolgica), hasta la sensacin de alivio (excepto las lesiones por sodio, potasio o litio que se incendian con el agua y de fenol ya
que aumenta su penetracin).
6.
VI
Lesiones especficas
-
Quemaduras por lcalis: producen una necrosis de licuefaccin. Menos impresionantes, pero ms profundas y dainas que los cidos, son las sustancias qumicas
ms frecuentes en el hogar. Requieren irrigacin abundante ms prolongada (ejemplo: lesiones por cemento).
nacin inmediata para lo cual se utiliza el sulfato de cobre que permite su rpida
identificacin.
-
Lesin tisular producida por fuerzas elctricas suprafisiolgicas dando cuenta de no ms del 3-4% del total de quemaduras.
Tipos
2.
-
Fogonazo: lesin trmica por llama desprendida, por un chispazo de aparato elctrico. Generalmente es de bajo voltaje y produce lesiones superficiales.
Arco voltaico: lesin trmica generada por chispa entre conductores cargados de
potencial alto que vence la resistencia del aire saltando de una localizacin a otra.
Directa: corriente elctrica pasa a travs del organismos con una intensidad (I,
amperes) igual a la potencia (V, volts) partida por la resistencia (R, ohms), lo que se
conoce como Ley de Ohm (I=V/R).
3.
Fisiopatologa
-
100
VI. Quemaduras
f. Lugar del contacto (contacto con arco voltaico, chispa o contacto directo)
g. Trayecto de la corriente
4.
Cuadro clnico
-
Compromiso local
a. La lesin cutnea promedio es de solo un 10-15% de la SCT y no refleja el real
dao a los tejidos profundos.
b. Se deben identificar los puntos de entrada (potencial alto) y salida (potencial
bajo), sobre todo en quemaduras por corriente continua.
c. Sndrome de compartimiento: medicin de la presin directa en el compartimiento afectado de la extremidad. Cuando la presin es mayor a 45 mmHg se
debe realizar fasciotoma. No esperar a que desaparezcan los pulsos.
Compromiso sistmico
a. Rabdomiolisis: dao muscular cuya extensin se puede evaluar con cintigrafa o
RNM. Determina liberacin de mioglobina al torrente sanguneo. Control con
CPK.
b. Dao renal: producido por el depsito de pigmento mioglobina. Mantener
diuresis alta, alcalinizar la orina y monitoreo de mioglobinuria.
c. Alteraciones cardacas: puede producir arritmias o lesiones directas al corazn.
Requiere monitorizacin.
5.
Tratamiento
-
Evaluar fracturas por tetania y otras lesiones por cadas desde altura.
6.
Complicaciones
-
VI
IX.
1.
2.
Las lesiones se asientan en las reas corporales que rpidamente pierden calor (pies;
manos y orejas).
Clasificacin
I
Tratamiento
a. Recalentamiento acelerado por inmersin en agua a 40-42 C.
b. Analgesia EV.
c. No masajear, ni caminar con los pies congelados. Elevar la extremidad.
d. Inhibidor de prostaglandinas AAS.
e. Prevencin del ttano.
f. Curacin con desbridamiento de flictenas y tpicos.
g. La ciruga se posterga hasta tener delimitada la lesin.
h. Son controversiales el uso de beta bloqueadores, dextran, heparina, nifedipino
y antioxidantes
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VI. Quemaduras
i. Evitar recongelamiento.
j. Secuelas: artritis, hiperestesias, hiperhidrosis, hiperpigmentacin cutnea.
3.
Hipotermia
-
X.
LECTURAS RECOMENDADAS
1.
Hunt J, Purdue G, Zbar R. Burns: Acute burns, burn surgery and postburn
reconstruction. Select Read Plast Surg 9(12); 1-29, 2000.
Weinzweig J. (ed). Secretos de la Ciruga Plstica. 1ra Edicin (traduccin). Mxico:
McGraw-Hill Companies, 2001.
Engrav LH, Heimbach DM, Reus JL, Harnar TJ, Marvin JA. Early excision and
grafting vs. nonoperative treatment of burns of indeterminate depth: a randomized
prospective study. J Trauma 23(11):1001-4, 1983.
Heimbach DM. Early burn excision and grafting. Surg Clin North Am 67(1):93-107,
1987.
McManus WF, Mson AD Jr, Pruitt BA Jr. Excision of the burn wound in patients with
large burns. Arch Surg 24(6):718-20, 1989.
Monafo WW, Bessey PQ. Benefits and limitations of burn wound excision. World J Surg
16(1):37-42, 1992.
Herndon DN (ed). Total Burn Care. Philadelphia, WB Saunders, 1996.
Murray J: Cold, chemical and irradiation injuries. En: McCarthy J (ed). Plastic Surgery.
Philadelphia, WB Saunders, 1990, pp 5431-5451.
Press B. Thermal, electrical and chemical burns. En: Aston S, Beasley R, Thorne C
(eds). Grabb and Smith Plastic Surgery. New York, Lippincott-Raven, 1997, cap. 16.
Luce E (ed). Burn Care and Management. Clinics in Plastic Surgery. Philadelphia, WB
Saunders, vol. 27(1), 2000.
Achauer B (ed). Burn Reconstruction. New York, Thieme Medical Publisher, 1991.
Hettiaratchy S, Dziewulski M. ABC of burns. Introduction-. BMJ 328; 1366-68,
2004.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
10.
11.
12.
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14.
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