ANALISIS DATA

TANGGAL
29/9/2014 DS:

DATA

ETIOLOGI
Proses penyakit HIV+ TB

Px mengeluh panas

Paru+ Pemasangan WSD

seluruh

badan

dan

mengigil

Infeksi oleh mycobacterium

DO:

tuberculosis/proses HIV/alat

- Suhu 39,2 C

selang WSD

- Nadi 110x/m

- Kulit panas (+)

- Kulit kemerahan (-)

Infeksi

- Peningkatan

Proses inflamasi

kedalaman

pernapasan (+)

Peningkatan suhu sebagai

- Sakit kepala (-)

respon tubuh

- Malaise, keletihan,
kelemahan (+)
- Kehilangan

MASALAH
Hipertermi

Hipertermi

nafsu

makan (+)
- Menggigil (+)
30/9/2014

- Berkeringat (-)
DS:

Pneumothorax S.

Risiko infeksi

Px mengatakan nyeri
saat

selang

WSD

Pemasangan WSD

beegerak.
Px mengatakan perban
luka

tidak

pernah

Ada luka insisi untuk

masuknya selang WSD

diganti
DO:

Ada tempat masuknya

- Px terpasang WSD
- Kondisi
1/10/2014

organism

perban

WSD terlihat kotor

DS:

Risiko infeksi
Pneumothorax spontan

Px mengatakan sesak

pola napas

napas

Paru tertekan akibat adaya

DO:

udara di dalam pleura paru

- RR 51x/menit
- Takipneu, dispnu

Pengembangan paru terganggu

- Nadi 110x/menit
- Perubahan

pola

Gangguan ekspansi paru

pernapasan (+)
- Pernapasan

sukar/

Takipneu

berhati-hati (-)
- Pernapasan

Ketidakefektifan

Sesak napas

disritmik (-)
Ketidakefektifan pola napas
1/10/2014

DS:
Px mengeluhkan
adanya kelemahan,
pusing, sesak napas
DO:
- Pucat (+/-)
- Sianosis (+/-)
- Vertigo (+/-)
3 menit setelah
aktivitas
- Pusing (+/-)
- Dispnea (+/-)
- Keletihan akibat
aktivitas (+/-)
- Frekuensi
pernapasan
>24x/menit (+/-)
- Frekuensi nadi
>95x/menit (+/-)

Intoleransi aktivitas

1/10/2014

DS:
Px mengatakan

AIDS+ TB Paru+

Deficit perawatan

Pneumothorax spontan

diri

mandi/seka jika dijaga

bapaknya
Bapak px mengatakan

Px tirah baring lama dan

imobilisasi

tgl 30/ 9/2014 px tidak

mandi karena sesak

Terpasang WSD

Bapak px mengatakan
bahwa ketika

Tidak mempu memenuhi

mandi/seka hanya

kebutuhan kebersihan diri

menggunakan tisu
basah untuk

Deficit perawatan diri

membersihkan badan
DO:
- Px terlihat kotor
dan bau
- Kulit px kering
bersisik
- Kuku px panjang
?/10/2014

dan kotor
DS:
Px

Perubahan nutrisi
kurang dari

mengatakan/mengala
mi: asupan makanan
tidak adekuat kurang
dari yang dianjurkan
dengan atau tanpa
penurunan berat badan
DO:
- BB 10% di bawah
BMI (-/+). Brp?
- Lipatan kulit trisep,
lingkar lengan
tengah, dan lingkar
otot lengan tengaj
kurang dari 60%
standard
pengukuran (-/+).
Brp?
- Kelemahan otot dan
nyeri tekan (-/+)
- Peka rangsang
mental dan
kekacauan mental

kebutuhan tubuh

(-/+)
- Penurunan albumin
serum (-/+)
- Penurunan
transferin serum
atau penurunan
kapasitas ikatan
?/10/2014

besi (-/+)
DS:
Px mengatakan
mengalami sering
mulas perut dan sering
kebelet
Px mengatakan BAB
(Brp)x/hari disertai
feses yang lunak
DO:
- Fese lunak, cair (-/
+)
- Peningkatan
frekuensi defekasi
(-/+)

Diare

- Kram/nyeri
abdomen (-/+)
- Frekuensi bising
usus meningkat (-/
?/10/2014

+) Brp x/mnt?
DS:

Kerusakan integritas

Px mengatakan

kulit

mengalami gangguan
kulit (apa?)
DO:
- Tampak gangguan
jaringan edermis
dan dermis (-/+)
- Pencukuran kulit
- Lesi (primer,
sekunder) (-/+)
- Eritema (-/+)
- Pruritus (-/+)
DAFTAR PRIORITAS DIAGNOSA KEPERAWATAN
TANGGAL: 4/9/2014
1. Hipertermi b.d

2. Risiko infeksi b.d

3. Ketidakefektifan pola napas b.d
4. Intoleransi aktivitas b.d
5. Deficit perawatan diri b.d
6. Perubahan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh b.d
7. Diare b.d
8. Kerusakan integritas kulit b.d

RENCANA INTERVENSI
No

HARI/
TANGGAL

JAM

DIAGNOSA KEPERAWATAN
(Tujuan, Kriteria Hasil)
Hipertermi b.d proses infeksi
Tujuan: Dalam 3x24 jam suhu
px tidak mengalami hipertermi/

29/9/2014

10.00

30/9/2014

09.00

2. Berikan kompres dingin pada

ketiak, lipatan paha dan kepala
ruangan dan konsulkan kepada

Kriteria Hasil:

sokter untuk pemberian

Suhu tubuh dalam rentan

normal (Brp?-Brp?)

Risiko infeksi b.d tempat

RASIONAL
1. Untuk menurunkan suhu tubuh px
2. Untuk penatalaksanaan lenih lanjut

3. Laporkan kepada perawat

mengalami penurunan panas

1.

INTERVENSI

antipiretik

1. Kaji kondisi luka pemasangan

1. Menifikasi kondisi luka pemasangan

masuknya organism e sekunder

WSD apakah ada tanda-tanda

akbat tindakan invasive pe

infeksi (ada sekret, kulit sekitar

2. Menurunkan risiko infeksi

mangan WSD

merah, demam)

3. Meningkatkan pengetahuan px dan

Tujuan: Dalam 1x24 jam risiko

2. Lakukan perawatan luka

infeksi minimal

pemasangan WSD 2 hari 1x

Kriteria Hasil:

3. Berikan pendidikan kesehatan

1. Kondisi luka pemasangan

WSD dalam keadaan bersih
2. Tidak ada tanda-tanda infeksi
3. Px dan keluarga memahami

pada pasien dan keluarga tentang

personal hygiene dan teknik cuci
tangan yang benar

WSD

keluarga tentang pencegahan infeksi

1/10/2014

8.00

pencegahan infeksi
Ketidakefektifan pola napas b.d

1. Observasi status pernapasan:

gangguan ekspansi paru

frekuensi napas, irama dan

sekunder akibat pneumothorax

kedelaman.

1. Mengetahui status pernapasan

pasien
2. Mengurangi sesak napas dengan

Tujuan: Fungsi pernapasan

2. Berikaj posisi semi fowler

meningkatkan inspirasi maksimal,

normal

3. Tingkatkan istirahat dan tidur

meningkatkan ekspansi paru

Kriteria hasil:

4. BerikanO2 sesuai kebutuhan dan

1. RR-16-20x/menit

obat sesuai indikasi (8 lpm,

2. Pernapasan dalam batas

masker)

normal
3. Tidak ada retraksi otot bantu
napas

5. Auskultrasi bunyi napas

6. Catat pengembangan dada dan
posisi trakea
7. Kaji adanya nyeri tekan bila
batuk , dan napas dalam
8. Periksa pengontrol hisap

3. Istirha dapat mencegah kelelahan

pasien
4. Meningkatkan inspirasi pernapasan
5. Bunyi apas dapat menurun /tak ada
pada lobus, segmen paru atau
seluruh area paru (unilateral). Area
atelektasis tak ada bunyi napas dan
sebagian area kolaps menurun
bunyinya. Evaluasi juga dilakukan

ynagnbenar, observasi

untuk area yang baik pertukaran

gelembung udara botol

gasnya dan memberikan data

penampung . awasi pasang

evaluasi gasnya dan memberikan

surutnya air penampung. Catat

data evaluasi perbaikan

apakah perubahan menetap atau

pneumothoraks.

sementara
9. Catat karakter/jumlah drainase

6. Pengembangan dada sama dengan

ekspansi paru. Deviasi trakea dari

selang dada.
10.

Kaji seri foto thoraks.

sisi yang sakit pada tegangan

pneumothoraks.
7. Sokogan abdominal membuat batuk
lebih efekstif mengurangi trauma
8. Mempertahankan tekanan negatif
intrapleural sesuai yang diberikan
yang meningkatkan ekspansi
menunjukkan lubang angin
pneumothoraks.
9. Mengevaluasi perbaikan kondisi
terjadinya komplikasi

1/9/2014

09.00

Intoleransi aktivitas b.d ???

1. Pantau respon individu terhadap

Tujuan: Individu akan

aktivitas. Ukur dan bandingkan

meningkatkan aktivitas (apa?)

nadi, TD, dan RR saat istirahat

Kriteria Hasil:

dan beraktivitas

1. Mengidentifikasi factor-

2. Meningkatkan aktivitas secara

10. (gak terkopi)

1. Menganalisis batas toleransi pasien
terhadap aktivitas tertentu
2. Mempertahankan dan meningkatkan
kemampuan aktivitas pasien
3. Melatih kemampuan pasien dalam

faktor yang menurunkan

bertahap. Dapat dilakukan

mempertahankan kemampuan

intoleransi akivitas

latihan rentan gerak sedikitnya 2

bernapas secara efektif

2. Mengidentifikasi metode
untuk menurunkan
intoleransi aktivitas

kali sehari
3. Anjurkan teknik pernapasan
sadar terkontrol selama

3. Mempertahankan tekanan
darah dalam batas normal 3
menit setelah aktivitas
Defisit perawatan diri b.d alat

1. Meningkatkan kemauan untuk

WSD)

sore hari. Tanyakan pada pasien

Tujuan: Dalam 1x24 jam

mengapa tidak mandi/seka 2x

keluarga tentang memandikan/seka

individu mandi pada tingkat

sehari rutin setiap hari.

yang benar

pencapaian meskipun dengan

??

diafragma dan bibir)

1. Dorong individu untuk
mandi/seka 2x sehari di pagi dan

melaporkan rasa puas dengan

??

emosi dan fisik (pernapasan

eksternal (pemasangan alat

optimal yang diharapkan ataun

peningktan aktivitas dan stress

2. Ajarkan pada keluarga cara

memandikan pasien
3. Lakukan seka/mandikan dengan

keterbatasan

memperhatikan privasi klien dan

Kriteria Hasil:

precaution perawat.

1. Mengungkapkan perasaan
nyaman dan puas tentang
kebersihan tubuh
2. Mendemonstrasikan
kemampuan untuk berusaha
membersihkan diri
3. Menggambarkan factor
penyebab dari kurangnya
kemampuan untuk mandi

membersigkan diri
2. Meningkatkan pengetahuan

3. Meningkatkan kebersihan tubuh px

dengan tetap menjaga keamanan
perawat dari bahaya penularan
infeksi

Perubahan nutrisi kurang dari

Xx/xx/2014

xx.xx

1. Diet yang tepat akan membantu

kebutuhan tubuh b.d

harian yang adekuat dan realistis

meningkatkan kebutuhan nutrisi yang

Tujuan: Individu makan

dengan diet TKTP. Konsulkan

hilang

makanan bergizi tiap hari dalam

pada ahli gizi.

kaitannya dengan tingkat

1. Tentukan kebutuhan kalori

2. Timbang BB (bila

aktivitasnya dan kebutuhan

memungkinkan), pantau hasil

metabolic

laboratorium

Kriteria hasil:

3. Jelaskan pentingnya nutrisi yang

1. Menyebutkan pentingnya
nutrisi yang baik
2. Mengidentifikasi asupan
harian

adekuat. Motivasi px.

4. Pertahankan kebersihan mulut.
5.

2. Sebagai evaluasi intervensi yang

telah dilakukan
3. Keterlibatan px sangat menentukan
terlaksannya intervensi yang akan
diberikan
4. Member rasa nyaman pada pasien
5. Modivikasi cara pemberian nutrisi

Tawarkan makan porsi kecil tapi

sering.

3. Menyebutkan metode
7

Xx/xx/2014

xx.xx

peningkatan nafsu makan

Diare b.d
Tujuan: Individu melaporkan
diare berkurang

1. Kaji factor penyebab ayau yang

mempengaruhi.
2. Hentikan makanan padat.

1. Menentukan intervensi lebih lanjut

terhadap etiologi penyebab diare
2. Makanan lunak meningkatkan

Kriteria Hasil:

Kolaborasikan dengan ahli gizi

penyerapan nutrisi saat usus belum

1. Menggambarkan factor-

untuk pemberian diet lunak.

stabil

faktor yang mempengaruhi

jika mengetahuinya
2. Menjelaskan rasional dari

3. Hindari produk susu, lemak,

serat tinggi
4. Secara bertahap tambahkan

3. Produk-produk tersebut justru akan

memicu meningkatnya frekueensi
defekasi

intervensi

makanan semipadat dan padat

5. Tingkatkan asupan oral
6. Perbanyak cairan tinggi Kalium
dan Na (mis: jus jerukdan
anggur)
7. Jelaskan cara cuci tangan yang
benar pada pasien dan keluarga

4. Melatih kemamupuan pencernaan ke

fungsi semula
5. Mempertahankan kebutuhan
cairan/hidrasi tubuh
6. Menggantikan elektrolit Kalium dan
Na yang hilang bersama feses
7. Upaya pencegahan penyebaran
infeksi melalui tangan

Kerusakan integritas kulit b.d

Tujuan: Individu menunjukkan
penyembuhan jaringan progresif
Kriteria Hasil:
1. Berpartisipasi danlam
pengkajian risiko
8

Xx/xx/2014

xx.xx

2. Menunjukkan keinginan
untuk berpartisipasi dalam
pencegahan dekubitus
3. Menguraikan etiologi dan
tindakan pencegahan
4. Menjelaskan rasional
intervensi