Você está na página 1de 21

BAB II

LAPORAN KASUS

1.

IDENTITAS
1. Identitas penderita :
Nama penderita

: By. Ny. EY1

Jenis Kelamin

: Perempuan

Tempat & tanggal lahir

: Pelaihari, 08 April 2013

Umur

: 1 hari

2. Identitas Orang tua/wali


AYAH

: Nama

: Tn . M

Pendidikan

: SMP

Pekerjaan

: Swasta

Alamat

: Komplek Kijang Mas RT 10 RW 04 Desa

Sarang Halang Kec. Pelaihari Kab. Tanah Laut


IBU

: Nama

: Ny. EY

Pendidikan

: SD

Pekerjaan

: Ibu Rumah Tangga

Alamat

: Komplek Kijang Mas RT 10 RW 04 Desa

Sarang Halang Kec. Pelaihari Kab. Tanah Laut


2.

ANAMNESIS
Aloanamnesis dengan

: Ayah Kandung Pasien

Tanggal/jam

: 09 April 2013/14.30 WITA

1. Keluhan Utama

: Tangan dan Kaki Bayi kebiruan saat lahir

2. Riwayat Penyakit Sekarang

Pasien datang atas rujukan dari Rumah Sakit H Boejasin Pelaihari


dengan diagnosis Bayi Berat Lahir Rendah dan Respiratory Distress
Sindrome suspect Penyakit Jantung Bawaan sianotik. Pada 2 hari yang lalu
tanggal 08 April 2013 pukul 15.00 bayi lahir tidak langsung menangis
serta tangan dan kaki kebiruan. Bayi kurang bergerak aktif serta tidak
langsung merespon pada rangsangan yang diberikan.
Riwayat Penyakit Ibu:
Ibu pasien mengeluhkan kencang-kencang yang dirasakan sejak
pagi sebelum masuk rumah sakit. Ibu tidak ada mengeluhkan keluar air-air
maupun lendir darah sebelumnya. Pada pukul 15.00 ibu pasien melahirkan
dengan metode sectio caesaria atas indikasi bayi gemeli dan ibu memiliki
riwayt PEB. Ibu mengaku jarang memeriksakan kehamilannya ke
Puskesmas. Pasien pernah diperiksa USG dan dikatakan kehamilan
kembar. Selama kehamilan ini, ibu mengaku tidak ada diurut dan minum
jamu-jamuan, tidak ada kurang darah/pucat, keputihan gatal dan berbau,
serta tidak ada demam selama hamil. Ibu pasien memiliki riwayat penyakit
hipertensi pada kehamilan ini. Tidak ada riwayat menderita penyakit
diabetes melitus maupun asma.
3. Data Ibu
Riwayat Kehamilan dan Persalinan Sebelumnya
Keha
milan

Tanggal/
Tahun

Jenis
Persali

L/P

BBL

Hidup/Mati

Penyakit
Waktu

Sebab
Kematia

Ke1

Lahir
2013

nan
Saat ini

Hamil

Riwayat Kehamilan Sekarang


HPHT: 15-07-2012
I
0
Ibu lupa
25
-

Jum. Konsultasi
BB Ibu
LLA
Tek. Darah
Penyakit saat
hamil
Jumlah tambahan
zat besi
Suntikan TT
Obat-obat yang
dikonsumsi selama
hamil
Makanan
Jamu
Rokok
Lain-lain
4.

Taksiran Partus: 22-04-2013


TRIMESTER
II
III
1x
1x
Ibu lupa
Ibu lupa
25
25
180/107
110/74

Tidak ada

Hipertensi

Tidak ada

Ibu lupa

Ibu lupa

Ibu lupa

1x

1x

Vit. K, vit. B1
asam folat

Vit. B12, asam


folat

Cukup
-

Cukup
-

Cukup
-

Data Janin
TBJ

:-

TFU

:-

DJJ

:-

5. Riwayat Kehamilan dan Persalinan :


Riwayat Antenatal :
Ibu jarang memeriksakan kehamilan di Puskesmas
Riwayat Natal :
Cara Lahir

: SC a/i Gemeli, PEB, dan riwayat penyakit


jantung.

TL/JL

: 08-04-2012/15.00 WITA

Nilai APGAR

Tanda

Laju
jantung
Usaha
nafas
Tonus otot

Tidak ada

< 100

>100

Tidak ada

Lambat

Menangis
kuat
Gerak aktif

Reaksi
melawan
Seluruh
tubuh
kemerahan

Lumpuh

Ekstremitas
fleksi
sedikit
Refleks
Tidak
Gerakan
bereaksi
sedikit
Warna
Seluruh
Tubuh
kulit
tubuh
kemerahan,
biru/pucat ekstremitas
biru
Jumlah
Interpretasi dari APGAR skor:
7-10: tidak asfiksia
4-6: asfiksia ringan-sedang
<4: asfiksia berat
Skor Downe : 5
Nilai Gawat Nafas
Sianosis
Retraksi
Merintih

0
None
None
None

Masukan Udara
Jernih
(Tangisan)
Frekuensi
< 60
Pernafasan
Interpretasi dari skor Downe:
a. < 4: Tidak terdapat gawat nafas
b. 4 7 : Gawat nafas
c. 7: Ancaman gagal nafas
Berat badan lahir

: 1900 gram

Panjang badan lahir

: 46 cm

Menit Menit Menit


ke-1
ke-5 ke-10
2
2
2

1
Hilang dengan O2
Ringan
Terdengar dengan
menggunakan
stetoskop
Menurun or
delayed
60-80

2
Menetap
Berat
Terdengar
tanpa
menggunakan
stetoskop
Hampir tidak
terdengar
> 80 atau
apnea

Lingkar kepala

: 31 cm

Penolong

: Dokter

Tempat

: Ruang Operasi Cito RS H Boejasin Pelaihari

Lama persalinan Kala I : Kala II : Kondisi ketuban

: Bening, mekoneum (-)

Volume air ketuban

: cukup

Plasenta

: -

Tali pusat

: tidak diukur, 2 arteri, 1 vena.

Riwayat Neonatal

6. Faktor Resiko
Faktor Resiko Mayor: Faktor Resiko Minor: usia gestasi <37 minggu, dan kehamilan ganda
7.

Riwayat Perkembangan
Tiarap

: -

Merangkak

: -

Duduk

: -

Berdiri

: -

Berjalan

: -

Saat ini

: Bayi kurang dapat menangis kuat, gerakan kurang


aktif

8. Riwayat imunisasi :

Nama
BCG
Polio
Hepatitis B
DPT
Campak
9.

Dasar

Ulangan

(umur dalam hari/bulan)


-

(umur dalam bulan)


-

Diet
Diet ASI bertahap

1.

PEMERIKSAAN FISIK
Tanggal

: 09-04-2013

Umur

: 1 hari

Berat Badan

: 1900 gram

Panjang Badan

: 46 cm

Tanda vital :
Keadaan Umum : Bayi tampak sakit sedang
HR

: 135 x/menit, teratur

RR

: 58 x/menit

Suhu

: 37 oC

CRT

: 3 detik

3. Kulit :

Warna

: ikterik (-)

Sianosis

: (+) perifer

Turgor

: Cepat kembali

Kelembaban : Cukup
Lain lain
4. Kepala : Bentuk

: teraba hangat.
: Mesosefali

UUB

: Belum menutup, datar

UUK

: Belum menutup, datar

Sefal hematom : Tidak ada


Kaput suksadenum : Tidak ada
Lain-lain
Rambut: Warna

Mata :

: Tidak ada
: Hitam

Distribusi

: Merata

Alopesia

: Tidak ada

Palpebra

: Tidak ada edema

Konjungtiva

: Anemis (-/-)

Sklera

: Ikterik (-/-)

Produksi air mata : Cukup


Pupil : Diameter
Simetris

: 2 mm/2 mm
: Isokor

Reflek cahaya : Positif


Telinga : Bentuk

Simetris, pinna terbentuk sempurna, rekoil


cepat kembali

Sekret

: Tidak ada

Serumen

: Tidak ada

Hidung : Bentuk

: Simetris

Pernafasan cuping hidung : Ada


Epistaksis

: Tidak ada

Sekret

: Tidak ada

Mulut : Bentuk

: Normal, Labio/gnato/palato schizis tidak ada

Bibir

: Mukosa lembab, sianosis (-)

Gusi

: Perdarahan (-) Pembengkakan (-)

Lidah : Bentuk

: Normal

Warna

: Merah muda

Faring : Hiperemi
Edem

: Tidak ada
: Tidak ada

Membran/Pseudomembran : Tidak ada


Tonsil : Warna

: Merah muda

Pembesaran

: Tidak ada

Abses

: Tidak ada

Membran/Pseudomembran : Tidak ada


Uvula : Uvula bifida (-)
5. Leher
- Vena Jugularis : Pulsasi
Tekanan

: Tidak tampak
: Tidak terlihat meningkat

- Pembesaran kelenjar leher

: Tidak ada

- Massa

: Tidak ada

- Tortikolis

: Tidak ada

6. Toraks :
a. Dinding dada/Paru
Inspeksi :

Bentuk

: Simetris , Normal

Retraksi

: Ada (+)

Dispnea

: Tidak ada

Pernafasan : Abdominal
Payudara

: Areola tinggi tonjolan 3-4 mm

Palpasi : Fremitus fokal

: Sde

Perkusi

: Sonor/sonor

Auskultasi :

Suara Nafas Dasar

: Sn. Bronkovesikuler

Suara Nafas Tambahan

: Tidak ada

Merintih

: Tidak ada

b. Jantung :
Inspeksi :

Iktus

: Tidak terlihat

Palpasi :

Apeks

: Tidak teraba

Thrill

: Tidak ada

Frekuensi

: 135 x/menit, irama : regular

Auskultasi :

Suara Dasar : S1=S2 tunggal


Bising

: Ada (+) ; murmur pansistolik

Inspeksi :

Bentuk

: Cembung, Simetris

Palpasi

Hati

: Tidak teraba membesar

Lien

: Tidak teraba membesar

Ginjal

: Tidak teraba

Massa

: Tidak ada

Abdomen

: Timpani

Asites

: Tidak ada

7. Abdomen

Perkusi :

10

Auskultasi

: Bising usus normal

8. Ekstremitas
Umum

: Akral hangat, edema dan parese tidak


ada, sianosis perifer (+), tidak ada tandatanda fraktur

9. Neurologis

Reflek Moro

: (+)

Reflek Pegang

: (+)

Reflek Rooting

: (+)

Reflek Hisap

: (<)

Susunan Saraf

: Nervus craniales tidak bisa dinilai

10. Genitalia
11. Anus

: Perempuan
: Ada, mekoneum (+)

12. Umur Kehamilan:


Perhitungan Finstrom : 11.03 + (7.75 x 31 )/7 = 36 minggu

2.

PEMERIKSAAN LABORATORIUM DAN PENUNJANG


Tabel 2.1. Hasil laboratorium
LABORATORIUM

11

Parameter
Hemoglobin
Leukosit
Eritrosit
Hematokrit
Trombosit
MCV
MCH
MCHC
RDW-CV
GDS
CRP
Natrium
Kalium
Chlorida

Eosinofil
Basofil
Limfosit
MID
Gran
Parameter
Natrium
Kalium
Chlorida
GDS
Parameter
Hemoglobin
Leukosit
Eritrosit
Hematokrit
Trombosit
MCV
MCH

HEMATOLOGI
Hasil Pemeriksaan
09 April 2013
16,9
14,9
4,62
51,1
257
110,7
36,5
33
22,5
GULA DARAH
73
SEROLOGI
NEGATIVE
ELEKTROLIT
149,9
5,50
117,4
HITUNG JENIS
%
#
19
2,8
10,8
1,6
70,2
10,50
Hasil Pemeriksaan
10 April 2013
ELEKTROLIT
146,2
3,8
114,9
GULA DARAH
170
Hasil Pemeriksaan
11 April 2013
17,1
9,9
4,71
51,7
136
109,8
36,3

Nilai Normal
(Satuan)
14,0-24,0 g/dl
4,0-10,5 ribu/ul
4,80-7,10 juta/ul
44,00-64,00 vol %
150-450 ribu/ul
80,0-97,0 fl
27,0-32,0 pg
32-38 %
11,5-14,7 %
< 200 mg/dL
< 1,35 mg/L
135-146 mmol/l
3,4-5,4mmol/l
95-100 mmol/l

Nilai Normal
(Satuan)
135-146 mmol/l
3,4-5,4mmol/l
95-100 mmol/l
<200 mg/dl
Nilai Normal
(Satuan)
14,0-24,0 g/dl
4,0-10,5 ribu/ul
4,80-7,10 juta/ul
44,00-64,00 vol %
150-450 ribu/ul
80,0-97,0 fl
27,0-32,0 pg

12

MCHC
RDW-CV

Eosinofil
Basofil
Limfosit
MID
Gran
Hasil PT
INR
Kontrol Normal
PT
Hasil APTT
Kontrol Normal
APTT
Parameter
Bilirubin total
Bilirubin direk
Bilirubin indirek
Hasil PT
INR
Kontrol Normal
PT
Hasil APTT
Kontrol Normal
APTT
Parameter
Hasil PT
INR
Kontrol Normal
PT
Hasil APTT
Kontrol Normal
APTT
Parameter
Hemoglobin
Leukosit

33
22,1
HITUNG JENIS
%
#
29,4
2,9
13,5
1,3
57,1
5,70
PROTHROMBIN TIME
16,3
1,40
11,4

32-38 %
11,5-14,7 %

9,9-13,5 detik

36,4
26,1

22,2-37,0 detik

Hasil Pemeriksaan
13 April 2013
HATI
31,10
3,14
27,96
PROTHROMBIN TIME
15,2
1,31
11,4

Nilai Normal
(Satuan)
0,20-1,20 mg/dl
0,00-0,40 mg/dl
0,20-0,60 mg/dl
9,9-13,5 detik

36,2
26,1

22,2-37,0 detik

Hasil Pemeriksaan
14 April 2013
PROTHROMBIN TIME
13,6
1,18
11,4

Nilai Normal
(Satuan)
9,9-13,5 detik

32,6
26,1

22,2-37,0 detik

Hasil Pemeriksaan
15 April 2013
16,0
11,3

Nilai Normal
(Satuan)
14,0-24,0 g/dl
4,0-10,5 ribu/ul
13

Eritrosit
Hematokrit
Trombosit
MCV
MCH
MCHC
RDW-CV

Eosinofil
Basofil
Limfosit
MID
Gran
Hasil PT
INR
Kontrol Normal
PT
Hasil APTT
Kontrol Normal
APTT
Parameter
Hemoglobin
Leukosit
Eritrosit
Hematokrit
Trombosit
MCV
MCH
MCHC
RDW-CV

Eosinofil
Basofil
Limfosit
Monosit
Gran
Parameter
Hemoglobin
Leukosit

4,33
47,3
41
109,3
37,0
33,8
18,9
HITUNG JENIS
%
#
24,3
3,3
13,7
1,8
8,40
8,40
PROTHROMBIN TIME
9,9
0,88
11,4

4,80-7,10 juta/ul
44,00-64,00 vol %
150-450 ribu/ul
80,0-97,0 fl
27,0-32,0 pg
32-38 %
11,5-14,7 %

32,2
26,1

22,2-37,0 detik

Hasil Pemeriksaan
17 April 2013
13,6
13,5
3,93
40,2
143
102,5
34,6
33,8
18,6
HITUNG JENIS
%
#
1,0
0,11
0,2
0,02
11,1
1,3
3,8
0,43
83,9
9,52
Hasil Pemeriksaan
20 April 2013
14,6
14,9

Nilai Normal
(Satuan)
14,0-24,0 g/dl
4,0-10,5 ribu/ul
4,80-7,10 juta/ul
44,00-64,00 vol %
150-450 ribu/ul
80,0-97,0 fl
27,0-32,0 pg
32-38 %
11,5-14,7 %

9,9-13,5 detik

Nilai Normal
(Satuan)
14,0-24,0 g/dl
4,0-10,5 ribu/ul

14

Eritrosit
Hematokrit
Trombosit
MCV
MCH
MCHC
RDW-CV

Eosinofil
Basofil
Limfosit
MID
Gran
Parameter
Hemoglobin
Leukosit
Eritrosit
Hematokrit
Trombosit
MCV
MCH
MCHC
RDW-CV

Eosinofil
Basofil
Limfosit
MID
Gran
Parameter
Hemoglobin
Leukosit
Eritrosit
Hematokrit
Trombosit
MCV
MCH
MCHC
RDW-CV

4,20
42,1
272
100,3
34,7
34,6
18,4
HITUNG JENIS
%
#
48,5
7,3
11,7
1,7
39,8
5,90
Hasil Pemeriksaan
24 April 2013
11,8
19,2
3,55
34,7
531
98
33,2
34
18,3
HITUNG JENIS
%
#
42,0
8,1
12,3
2,3
45,7
8,80
Hasil Pemeriksaan
26 April 2013
11,2
17,3
3,34
32,5
262
97,4
33,5
34,4
18,3
HITUNG JENIS

4,80-7,10 juta/ul
44,00-64,00 vol %
150-450 ribu/ul
80,0-97,0 fl
27,0-32,0 pg
32-38 %
11,5-14,7 %

Nilai Normal
(Satuan)
14,0-24,0 g/dl
4,0-10,5 ribu/ul
4,80-7,10 juta/ul
44,00-64,00 vol %
150-450 ribu/ul
80,0-97,0 fl
27,0-32,0 pg
32-38 %
11,5-14,7 %

Nilai Normal
(Satuan)
14,0-24,0 g/dl
4,0-10,5 ribu/ul
4,80-7,10 juta/ul
44,00-64,00 vol %
150-450 ribu/ul
80,0-97,0 fl
27,0-32,0 pg
32-38 %
11,5-14,7 %

15

Eosinofil
Basofil
Limfosit
MID
Gran
GDS
Bilirubin total
Bilirubin direk
Bilirubin indirek
Parameter
Hemoglobin
Leukosit
Eritrosit
Hematokrit
Trombosit
MCV
MCH
MCHC
RDW-CV

Eosinofil
Basofil
Limfosit
MID
Gran
Parameter
Hemoglobin
Leukosit
Eritrosit
Hematokrit
Trombosit
MCV
MCH
MCHC
RDW-CV

Eosinofil

%
9,3
6,6
84,1

#
1,6
1,1
14,60
GULA DARAH
56
HATI
5,94
2,50
3,44
Hasil Pemeriksaan
29 April 2013
9,5
14,3
2,93
27,7
252
94,7
32,4
34,2
18,5
HITUNG JENIS
%
#
17,1
2,4
9,9
1,4
73
10,50
Hasil Pemeriksaan
30 April 2013
13,9
7,3
4,40
40,7
208
92,6
31,5
34,1
17,5
HITUNG JENIS
%
#
-

< 200 mg/dL


0,20-1,20 mg/dl
0,00-0,40 mg/dl
0,20-0,60 mg/dl
Nilai Normal
(Satuan)
14,0-24,0 g/dl
4,0-10,5 ribu/ul
4,80-7,10 juta/ul
44,00-64,00 vol %
150-450 ribu/ul
80,0-97,0 fl
27,0-32,0 pg
32-38 %
11,5-14,7 %

Nilai Normal
(Satuan)
14,0-24,0 g/dl
4,0-10,5 ribu/ul
4,80-7,10 juta/ul
44,00-64,00 vol %
150-450 ribu/ul
80,0-97,0 fl
27,0-32,0 pg
32-38 %
11,5-14,7 %

16

Basofil
Limfosit
MID
Gran

32,6
9,4
58,0

2,4
0,7
4,20

Hasil Kultur (20-04-2013)

Hasil Ekokardiografi (11-04-2013)

17

3.

RESUME
Nama

: By. Ny. EY1

Jenis Kelamin

: Perempuan

Umur

: 1 hari

BB/PB

: 1900 gram/46cm

TL/JL/CL

: 08-04-2013/15.00 WITA/ SC a/i Gemeli, riwayat PEB


dan penyakit jantung

18

Keluhan Utama

: Tangan dan kaki bayi kebiruan

Uraian

: Pasien datang atas rujukan Rumah Sakit H Boejasin


Pelaihari dengan diagnosis Bayi Berat Lahir Rendah
dan Respiratory Distress Sindrome suspect Penyakit
Jantung Bawaan sianotik. Ketika lahir bayi tidak
langsung menangis serta ekstremits tampak kebiruan.
Ibu pasien memiliki riwayat darah tinggi pada saat
kehamilan yang ini.

Faktor Resiko Mayor: Faktor Resiko Minor: usia gestasi < 37 minggu dan kehamilan ganda
Pemeriksaan Fisik
SA/SD

: 5-6-8/5

Keadaan Umum : Tampak sakit sedang


HR

: 135 kali/menit

Pernafasan

: 58 kali/menit

Suhu

: 37 0C

CRT

: >2 detik

Kulit

: Sianosis (+) ujung ekstremitas.

Kepala

: Mesosefali, UUB dan UUK belum menutup dan datar

Rambut

: Warna hitam, tebal, distribusi merata

Mata

: Palpebrae tidak edema konjungtiva anemis (-/-), sklera


ikterik (-/-)

Telinga

: Normal

19

Hidung

: PCH ( + )

Mulut

: Sianosis ( - )

Thoraks/paru

: Simetris, Retraksi (+), Sn. Bronkovesikuler.

Jantung

: S1 S2 tunggal, Bising (+); murmur pansistolik

Abdomen

: H/L/M tidak teraba membesar, timpani, bising usus (+)

Ekstremitas

: Dalam batas normal

Susunan saraf

: N. kraniales sukar dinilai

Genitalia

: Perempuan, dalam batas normal, Diuresis (+)

Anus

: Ada, mekoneum (+)

Neurologis

Reflek Moro

: ( +)

Reflek Pegang

: (+)

Reflek Rooting

: (+)

Reflek Hisap

: ( <)

Tanda-tanda kelainan bawaan


Masa gestasi
4.
I

: Tidak ditemukan

: 36 minggu

DIAGNOSIS BANDING
II

Respiratory Penyakit
Distress

Jantung

Syndrome

Bawaan

III

IV

VI

BKB

KMK

BBLR

SC a/i Gemeli dan riwayat


PEB

Sianotik
BCB

LMK

BBLC

20

BLB

5.

SMK

BBLB

DIAGNOSIS SEMENTARA
I.

Respiratory Distress Syndrome

II.

Penyakit Jantung Bawaan Sianotik

III.

BKB

IV.

SMK

V.

BBLC

VI. SC a/i Gemelli dan riwayat PEB

8. PENATALAKSANAAN
1. Rawat inkubator
2. O2 2 lpm
3.

Kebutuhan cairan
Intravena D 10% + Ca Glukonas 6 tpm
Aminofusin gr 2,25 cc/jam

4.

Obat-obatan
Intravena:

Ampicilin 2 x 90 mg
Gentamicin 9 mg / 36 jam
Aminofilin bolus 10,8 mg

5.

Monitor
Keadaan umum
Saturasi O2

21

6.

Program
Rawat tali pusat
Konsul jantung

9. PROGNOSIS :
Quo ad vitam

: Dubia ad bonam

Quo ad functionam

: Dubia ad bonam

Quo ad sanationam

: Dubia ad bonam

22