HEMATURIA

TODA HEMATURIA
DEBE SER

ESTUDIADA

DEFINICION
MAS DE 3 GR POR CAMPO DE
ALTA MAGNIFICACION
SE DEBE CONSIDERAR DE
CAUSA MALIGNA HASTA NO
PROBAR LO CONTRARIO

TIEMPO DE LA
HEMATURIA
INICIAL ES GENERALMENTE DE LA
URETRA ES POCO FRECUENTE
TOTAL ES GENERALMENTE DE LA
VEJIGA O SISTEMA URINARIO ALTO
TERMINAL ES ORIGINADA DEL
CUELLO VESICAL O URETRA
PROSTATICA

COAGULOS
SIGNIFICA QUE HAY
SANGRAMIENTO IMPORTANTE
COAGULOS VERMIFORMES VIENEN
DEL URETER

HEMATURIA CAUSA
NEFROLOGICA
PRESENCIA DE CILINDROS Y O
PROTEINURIA
GR QUE HAN SIDO FILTRADOS POR EL
GROMERULO GENERALMENTE SON
DISMORFICOS

HEMATURIA GLOMERULAR

FACTORES DE RIESGO
Risk factors for significant findings
Smoking
Occupational exposure: chemicals, dyes, benzenes, aromatic
amines
Gross hematuria
Age > 40
Previous urologic history
History of irritative voiding symptoms
History of UTI
Analgesic abuse
History of pelvic irradiation
cyclophosphamide

IMAGENES
Imaging
Required?
Yes
Which one(s)?
No evidence based conclusions
The candidates?
IVU
CT/CT urography
U/S
MRI
Retrogrades

Imaging Upper Tract

Modality

Advantages

Disadvantages

IVU

? Best initial study

Widely available
Better than US for TCC
collecting system

Limited sensitivity for small renal

masses
Cannot distinguish solid from
cystic masses

US

Characterizes renal cysts

Limited detection of small renal

masses

No contrast/radiation

CT

Preferred for characterizing

solid renal masses
Widely available
Best modality for stones,
infection
Faster than IVU

Radiation/contrast
Greater cost than IVU, US

IMAGENES

Combinations
IVU plus US
CT urography
Contrast allergy: US plus retrogrades

EVALUACION
Voided markers for routine evaluation for
asymptomatic microscopic hematuria?
Not in the recommendations
Candidates
BTA, BTA stat, BTA trak, NMP 22, Lewis X
Antigen,
Telomerase, FDP,

EVALUACION
Cytology
Sensitivity 4076%
Positive result virtually diagnostic
15% with atypical suspicious have
malignancy
Recommendation is for either cytology or
cysto for low risk, both for high risk

NO ESTUDIAR
MUJER JOVEN CON HEMATURIA Y
CISTITIS BACTERIANA COMPROBADA
EN EL MAYOR DE 50 AOS LA PRICIPAL
CAUSA SON LOS TUMORES DE VEJIGA

ALGORITMO

TUMORES
RENALES

CLASIFICACION
BENIGNOS: QUISTE RENAL
ANGIOMIOLIPOMA
ONCOCITOMA
MALIGNOS

: CARCINOMA RENAL
TUMOR DE VIA URINARIA

TUMORES RENALES BENIGNOS

QUISTE RENAL BENIGNO :

SON EL 70% DE LAS MASAS

RENALES

EN EL 50% DE LOS MAYORES DE 50

AOS

PUEDEN SER SOLITARIOS O

MULTIPLES

QUISTE RENAL
SIMPLE

COMPLEJO

ECOGRAFIA
PERMITE DIFERENCIAR MASAS
RENALES SLIDAS DE LIQUIDAS
QUISTES SIMPLES :REDONDOS, PARED
FINA Y SIN ECOS INTERNOS
NO REQUIEREN TRATAMIENTO
SOLO SE PUEDEN OBSERVAR

TAC RENAL
ES EL MEJOR EXAMEN PARA EL
DIAGNOSTICO DE LAS MASAS RENALES

TUMORES QUISTICOS
CLASIFICACION DE BOSNIACK
I) QUISTE SIMPLE
II) PEQUEOS SEPTOS O CALCIFICACION

TUMORES QUISTICOS
III) BORDE IREGULAR SEPTOS
GRUESOS
CALCIFICACIONES IRREGULARES

TUMORES QUISTICOS
IV) SIEMPRE TUMOR

TAC RENAL

CARCINOMA DE CELULAS
RENALES
INCIDENCIA 6 A 7 DECADA
3% DE LOS TUMORES DEL ADULTOS
40 % MUERE POR EL TUMOR
30.000.- NUEVOS CASOS AL AO EN
USA
8.7 POR 100.000.- HAB AO
HOMBRE / MUJER ES 3/2

ETIOLOGIA
TUBULO PROXIMAL
NO EXISTEN AGENTES ESPECIFICOS
IDENTIFICADOS
SE HA ASOCIADO SOLO AL CONSUMO
DE TABACO

ETIOLOGIA
Factores ambientales

Tabaco
Obesidad
Exposicin a cadmio
Asbesto
Productos petroqumicos.

Hereditaria o espordica
Eenfermedad de Von Hippel-Lindau (VHL) [mutacin del
gen VHL]
Cncer renal papilar hereditario

PATOLOGIA
OVOIDEOS A REDONDOS RODEADOS
DE SEUDOCAPSULA, SOLIDOS
CALCIFICACIONES INTRATUMORALES
HIPERVASCULARIZADOS QUE TIENDEN
A INVADIR TEJIDOS VECINOS
GRADUACION NUCLEAR ES UN
ELEMENTO PRONOSTICO
INDEPENDIENTE DE LA ETAPA
CLASIFICACION DE FUHRMAN

CLASIFICACION DE FUHRMAN

PATOLOGIA
CELULAS CLARAS 70 a 80 %
TUBULO PAPILAR O CROMOFILICO 10 a
15 %
CROMOFOBO 4 a 5 %
SARCOMATOIDE 1 a 2 %

PRESENTACION CLINICA

50 % INCIDENTALES
CRECIMIENTO LOCAL
HEMORRAGIA
SINDROMES PARANEOPLASICOS
METASTASIS
TRIADA CLASICA : DOLOR(41%)
HEMATURIA (60%)
MASA PALPABLE (24%)

ANATOMIA

SINDROME PARANEOPLASICO
PRESENTE EN EL 20 % DE LOS RCC
PRODUCCION DE VIT D,
RENINA,PROSTAGLANDINAS
INSULINA SIMIL , HCG , CITOKINAS
PTH SIMIL
MEDIADORES INFLAMATORIOS

SINDROME PARANEOPLASICO

SINDROME PARANEOPLASICO

POLICITEMIA 3 A 10 %
HIPERTENSION HASTA 40 %
HIPERCALCEMIA 3 A 13 %
SINDROME DE STAUFFER
elevacin de fosfatasas alcalinas
Hiperbilirrubinemia
hipo albuminemia
prolongacin del tiempo protrombina
hipergamaglobulinemia

ETAPIFICACION Y DIAGNOSTICO
ROBSON

 TNM

ETAPIFICACION
TAC ABDOMINAL BAJA SENSIBILIDAD
PARA DG DE COMPROMISO DE LA
GRASA; ALTA SENSIBILIDAD PARA DG
DE COMPROMISO VENOSO Y DE
SUPRARRENAL
RNM GOLD ESTNDAR PARA EL DG DE
COMPROMISO VENA CAVA INF

TAC RENAL

RNM
PERMITE EL DIAGNOSTICO DE MASAS
RENALES EN PACIENTES
ALERGICOS AL YODO
INSUFICIENCIA RENAL

RNM

EVALUACION DE METASTASIS
EVALUACION DE TAC DE ABDOMEN Y
PELVIS
RX DE TORAX
EVALUACION DE LAB DE FUNCION
HEPATICA
CINTIGRAMA OSEO CON DOLOR OSEO
O ELEVACION DE F.A.

METASTASIS

MULTIFOCALES
PULMON
MAMA
MELANOMA
GASTROINTESTINAL

FACTORES PRONOSTICOS
ESTADO PATOLOGICO
GRADACION NUCLEAR
TAMAO TUMORAL
SUBTIPO HISTOLOGICO

FACTORES PRONOSTICOS
PRINCIPAL FACTOR ES EL ESTADO
PATOLOGICO

FACTORES PRONOSTICOS

SOBREVIDA
70 A 90 % EN TUMORES ORGANO
CONFINADO
50 A 75% CON COMPROMISO DE LA
GRASA
45 A 69 % CON TROMBO EN LA VENA Y
ORGANO CONFINADO
5 A 30 % AL TRASPASAR LA GEROTA
0 A 5 % CON COMPROMISO GANGLIONAR

SOBREVIDA
COMPRMISO DE LA PERED DE LA VENA
BAJA LA SOBREVIDA DE
65 A 25 %
COMPROMISO ORGANOS VECINOS
SOBREVIDA A 5 AOS ES CASI 0 %
METASTASIS A DISTANCIA 5 A 30 %
SOBREVIDA A 5 AOS

TAMAO TUMORAL
ES UN FACTOR PRONOSTICO
INDEPENDIENTE DE EL ESTADO
PATOLOGICO
MUY BUENO BAJO 4 CMS Y MUY MALO
SOBRE 10 CMS

GRADO NUCLEAR
ES UN FACTOR INDEPENDIENTE DE LOS
OTROS FACTORES
FUHRMAN 1
64 %
FUHRMAN 2

34 %

FUHRMAN 3

31 %

FUHRMAN 4

10%

SUBTIPO HISTOLOGICO
MAL PRONOSTICO
SARCOMATOIDE
CELULAS MEDULARES
CELULAS TUBULO
COLECTOR
CROMOFOBO Y PAPILAR ESTA EN
DEBATE

TRATAMIENTO
NEFRECTOMIA RADICAL

ES EL UNICO
TRATAMIENTO
POTENCIALMENTE
CURATIVO

SUPRARRENAL
SOLO SI HAY EVIDENCIAS AL TAC
COMPROMISO DEL POLO SUP
GRAN COMPROMISO RENAL POR
TUMOR

LINFADENECTOMIA
ES CONTROVERSIAL
DISEMINACION HEMATOGENA Y
LINFATICA TIENE IGUAL FRECUENCIA
DRENAJE LINFATICO VARIABLE

CIRUGIA
ABIERTA
LAPAROSCOPICA SOBREVIDA CANCER
ESPECIFICA EQUIVALENTE A LA
CIRUGIA ABIERTA

RECURRENCIA
POST CIRUGIA RADICAL EL RIESGO ES
DE 23 %
MAYOR DENTRO DE LOS PRIMEROS 3
AOS

CONTROLES POSTOPERATORIO

NEFRECTOMIA PARCIAL

NEFRECTOMIA PARCIAL

4 CMS
TUMORES PERIFERICO O CENTRALES
NEFRECTOMIA PARCILA LAP

NEFRECTOMIA PARCIAL
EL OBJETIVO ES CONSERVAR FUNCION
RENAL A LARGO PLAZO.
VFG A 5 AOS MENOR A 60 ML.
NP ---- 20%
NR ---- 50%

GOLD STANDARD
T1 NEFRECTOMIA PARCIAL

T2 NEFRECTOMIA RADICAL
LAPAROSCOPIA

OTRAS TERAPIAS
CRIOCIRUGIA BUSCA LOGRAR LO
MISMO QUE LA CIRUGIA PARCIAL
OBSERVACION EM PACIENTES AOSOS
CON TUMORES BAJO 3CMS . CON
BORDES NETOS Y TUMOR
HOMOGENEO

TRATAMIENTO RCC
METASTASICO
NEFRECTOMIA PALIATIVA CON
HEMORRAGIA SEVERA
SD PARANEOPLASICO
DOLOR SEVERO
COMPRESION VISCERAS
VECINAS

TRATAMIENTO RCC
METASTASICO
TRATAMIENTO HORMONAL:
DES, MEDROXIPROGESTERONA NO
TIENEN NINGUNA UTLIDAD
QUIMIOTERAPIA ES UN TUMOR
RESISTENTE A TODAS LAS DROGAS
RADIOTERAPIA SOLO SERIA UTIL EN EL
TRATAMIENTO DE METASTASIS OSEAS
DOLOROSAS

TRATAMIENTO RCC
METASTASICO
TERAPIAS INMUNOBIOLOGICAS
INTERFERON
INTERLEUKINA
OTROS :SUNITINIB (SUTENT)
AGENTE ANTITUMORAL DEL GRUPO DE
LOS INHIBIDORES DE LA TIROSINA
CINASA , INHIBE PROLIFERACION,
ANGIOGENESIS Y PROGRESION DE LAS
METASTASIS TUMORALES

TUMORES
UROTELIO
DR CRISTIAN MUOZ
UROLOGO HOSLA

FACTORES DE RIESGO
Risk factors for significant findings
Smoking
Occupational exposure: chemicals, dyes, benzenes, aromatic
amines
Gross hematuria
Age > 40
Previous urologic history
History of irritative voiding symptoms
History of UTI
Analgesic abuse
History of pelvic irradiation
cyclophosphamide

IMAGENES
Imaging
Required?
Yes
Which one(s)?
No evidence based conclusions
The candidates?
IVU
CT/CT urography
U/S
MRI
Retrogrades

EVALUACION
Cytology
Sensitivity 4076%
Positive result virtually diagnostic
15% with atypical suspicious have
malignancy
Recommendation is for either cytology or
cysto for low risk, both for high risk

TUMORES DE UROTELIO
CANCER DE VEJIGA
INCIDENCIA:EN EL 2000 70.000.- CASOS
NUEVOS POR AO
3 A 1 HOMBRE : MUJER
ES EL 2 MAS FRECUENTE DEL TRACTO
URINARIO
AL DIAGNOSTICO 85 % CONFINADO A LA
VEJIGA
AUMENTA LA INCIDENCIA CON LA EDAD

CANCER VESICAL
EDAD PRESENTACION :A CUALQUIER
EDAD (PERO ES TIPICAMENTE DE LA 6
DECADA DE LA VIDA)
EN LOS JOVENES TIENDE A SER DE
MEJOR PRONOSTICO

ETIOLOGIA Y FACTORES DE
RIESGO

QUIMICOS , PINTURAS , TINTURAS

TABACO x 4
INFECCIONES CRONICAS
TRAUMA CRONICO (CALCULOS) CA
ESCAMOSO

ANALGESICOS (FENACETINA)

ETIOLOGIA Y FACTORES DE
RIESGO
INFECCIONES
IRRADIACION PELVICA x 4
AGENTES QUIMIOTERAPICOS
(ciclofosfamida)
ARSENICO
ALETRACIONES GENTICAS ( PERDIDA
BRAZO LARGO CROMOSOMA 9)

PATOLOGIA
5% ESCAMOSOS
90% CARCINOMA DE CELULAS
TRANSICIONALES
2% ADENOCARCINOMAS ( PRIMARIOS ,
URACALES , METASTASICOS)
PUEDE HABER HIPEPLASIA .
METAPLASIA Y DISPLASIA DEL
UROTELIO

SIGNOS Y SINTOMAS
HEMATURIA SILENCIOSA EN 85 %
PUEDE SER INTERMITENTE
IRRITABILIDAD,POLIAQUIRIA ,URGENCIA
Y DISURIA
SINTOMAS DE COMPROMISO LOCAL O A
DISTANCIA

Clasificacin TNM (1997)

Tumor primario (T):
TX: Tumor primario no puede ser evaluado.
T0: Sin evidencia de tumor primario.
Ta: Carcinoma papilar no invasor (compromete
slo mucosa).
Tis: Carcinoma in situ: tumor plano.
T1: Tumor invade tejido conectivo subepitelial.
T2: Tumor invade msculo (detrusor)
T2a: Tumor invade mitad superficial de msculo.
T2b: Tumor invade mitad profunda de msculo.
T3: Tumor invade tejido perivesical
T3a: Microscopicamente.
T3b: Macroscopicamente (masa extravesical).
T4: Tumor invade tejidos u rganos adyacentes.
T4a: Tumor invade prstata, tero o vagina.
T4b: Tumor invade pared pelviana o abdominal.

 Ganglios linfticos regionales (N):

NX: No se pueden evaluar los ganglios regionales.
N0: Sin metstasis a ganglios regionales.
N1: Metstasis a un solo ganglio de 2 cm o
menos.
N2: Metstasis a un solo ganglio entre 2 y 5 cm, o
mltiples ganglios, ninguno mayor de 5 cm de
dimetro mayor.
N3: Metstasis a ganglio mayor de 5 cm.
Metstasis a distancia (M):
MX: No es posible evaluar metstasis.
M0: Sin metstasis a distancia.
M1: Metstasis a distancia

TRATAMIENTO
RTU

CLASIFICACION
SUPERFICIALES
INVASIVOS

SUPERFICIALES
Ta ; T1 ; Cis

BAJO O ALTO GRADO

SUPERFICIALES
BAJO RIESGO

ALTO RIESGO

DISEMINACION
SANGUINEA (HIGADO,PULMON,HUESO)
LINFATICA (LINFATICOS PELVICOS)
IMPLANTACION EN HERIDAS
PERITONEO ETC ( MAS COMUN EN
TUMORES DE ALTO GRADO)

ETAPIFICACION

RTU
TAC ABDOMEN Y PELVIS
RX TORAX
CINTIGRAMA OSEO ?

EVALUACION
Voided markers for routine evaluation for
asymptomatic microscopic hematuria?
Not in the recommendations
Candidates
BTA, BTA stat, BTA trak, NMP 22, Lewis X
Antigen,
Telomerase, FDP,

ETAPIFICACION
PIELOGRAFIA EVALUA LA VIA ALTA
CISTOSCOPIA HACE EL DIAGNOSTICO
DEL TU
RTU PERMITE EL DG HISTOLGICO

TRATAMIENTO
El tratamiento depende del estadio de la
enfermedad (profundidad y grado de
diferenciacin).
1) Tis: Reseccin transuretral
RTU + BCG intravesical.
2) Ta: bajo grado (GI), nico, no recurrente:
RTU + observacin.
3) Ta: alto grado, mltiple o recurrente: RTU
+ BCG o quimioterapia intravesical.

TRATAMIENTO
4) T1: RTU + BCG o quimioterapia intravesical.
5) T2 T4: Cistectoma radical.
QMT neoadyuvante + cistectoma radical.
Cistectoma radical + QMT adyuvante.
QMT neoadyuvante + radioterapia (RDT).
6) N(+) o M(+): QMT, con o sin ciruga o RDT
selectivas.

TERAPIA INTRAVESICAL
OBJETIVO
REDUCIR EL RIESGO DE RECIDIVA
MANEJO TUMOR RESIDUAL EN RTU
INCOMPLETA
- Mitomicina C
- Thiotepa
- Doxorrubicina (Adriamicina)
- BCG

CISTECTOMIA RADICAL
RESECCION DE VEJIGA Y PROSTATA
GANGLIOS ILIOOBTURATRICES
RESERVORIO NO CONTINENTE
CONTINENTE
NEOVEJIGA ORTOTOPICA

RADIO Y QUIMIOTERAPIA
RADIO MALOS RESULTADOS COMO
TRATAMIENTO UNICO 33 A 68 % DE
RECURRENCIAS
QUIMIOTERAPIA RESPUESTAS DE13 A
35%
MVAC: METOTREXATO, VINBLASTINA
ADRIAMICINA Y VINBLASTINA

PRONOSTICO
SUPERFICIAL 78 A 81 % DE SOBREVIDA
A 5 AOS
T2 65 A 82 % A 5 AOS
T3 37 A 61 % A 5 AOS
T4 : 25% A 5 AOS

SEGUIMIENTO
CADA 3 MESES LOS 2 PRIMEROS AOS
CADA 6 MESES HASTA LOS 5 AOS
1 VEZ AL AO EN ADELANTE
CISTOSCOPIA ,EXAMEN DE ORINA,
CITOLOGIA

EVALUACION
Voided markers for routine evaluation for
asymptomatic microscopic hematuria?
Not in the recommendations
Candidates
BTA, BTA stat, BTA trak, NMP 22, Lewis X
Antigen,
Telomerase, FDP,

TUMORES DE PELVIS RENAL

TUMORES POCO COMUNES
10 % DE TODOS LOS TUMORES
RENALES
5 % DE TODOS LOS TUMORES
UROTELIALES

TUMORES DE URETER
MAS INFRECUENTE QUE LOS DE LA
PELVIS RENAL

1/ 4 DE LOS TUMORES DE LA PELVIS

ETIOLOGIA
LAS MISMAS QUE LOS TUMORES
UROTELIALES DE VEJIGA

CA PELVIS Y URETER
BILATERALES 2 A 5 %
2 A 4 % DE LOS PACIENTES CON CA
VESICAL
CA IN SITU 21 A 25 %
25 A 75 % TENDRAN CA VESICAL EN
ALGUN MOMENTO

TUMORES URETERALES
73% URETER DISTAL
24% URETER MEDIO
3% URETER PROXIMAL

TNM

Tis represents carcinoma in situ,

Ta tumors are epithelially confined and usually papillary,
T1 tumors invade the lamina propria,
T2 tumors invade the muscularis propria,
T3 tumors invade the peripelvic/periureteral tissue or the
renal parenchyma,
T4 tumors involve contiguous organs.
N1 if there is only one involved node that is 2 cm or less in
diameter,
N2 if there is one positive node greater than 2 cm but less
than 5 cm in diameter or multiple positive nodes less than
5 cm in diameter,
N3 if there are positive nodes greater than 5 cm in
diameter.
M1 refers to hematogenous or distant nodal metastases.

SINTOMAS
HEMATURIA 75 %
DOLOR DE FLANCO 30 %
10 A 15 % ASINTOMATCOS

DIAGNOSTICO
PIELOGRAFIA
Lo ms frecuente: defecto de llenamiento
intraluminal
Amputacin de va urinaria (clices, infundbulo,
etc.)
Hidronefrosis o hidroureteronefrosis
Dg. diferencial en defecto de llenamiento
ureteral: clculo radiolcido
cogulo
necrosis papilar
ureteritis qustica
infeccin mictica
TBC
Tu benigno (fibroepitelioma)

DIAGNOSTICO

PIELOGRAFIA ASCENDENTE
UROTAC
RNM
URETEROSCOPIA

TRATAMIENTO
Terapia estndar para tumores ureterales
altos o de pelvis renal:
Nefroureterectoma con reseccin
de vejiga, en zona de orificio
ureteral ipsilateral.

TRATAMIENTO
EN URETER DISTAL:
Ureterectoma distal (con pastilla de
vejiga) ms reimplante ureteral.
TERAPIA CONSERVADORA:
RESECCION ENDOSCOPICA O ABIERTA
CON RESECCION DE LA LESION

PRONOSTICO
SOBREVIDA:
60-90% a 5 aos en tumores de bajo
grado, superficiales.
0-33% en tumores de alto grado o
infiltrantes (T2-T4)
METASTASIS:
En T2 : 40%
En T4 : 75%
La sobrevida en estos pacientes va desde
0 a 23% a 5 aos.