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Terceira Edio
2014
Editores
Denis Tindyebwa
Janet Kayita
Philippa Musoke
Brian Eley
Ruth Nduati
Nathan Tumwesigye
Charles Mwansambo
Dorothy MboriNgacha
Mary Pat Kieffer
2011/2014 African Network for the Care of Children Affected by AIDS (ANECCA).
Reservados todos os direitos. Este manual pode ser livremente revisto, citado,
reproduzido ou traduzido, na ntegra ou parcialmente, desde que a fonte seja
citada. Este livro no pode ser vendido ou usado com fins comerciais.
Terceira Edio
2014
Editores
Denis Tindyebwa
Janet Kayita
Philippa Musoke
Brian Eley
Ruth Nduati
Nathan Tumwesigye
Charles Mwansambo
Dorothy Mbori-Ngacha
Mary Pat Kieffer
Contribuintes
Peter Arimi; MD, MSc; Senior Regional Care and Treatment Specialist. Regional Health and HIV/AIDS
Office, USAID, East Africa
Sabrina Bakeera-Kitaka; MBChB, MMed; Paediatrician, Mulago Hospital, Kampala, Uganda
Henry Barigye; MBChB, MMed, DTMH; Paediatrician, HIV/AIDS Technical Advisor, Regional Center for
Quality of Health Care, Makerere University School of Public Health, Kampala, Uganda
Brian Eley; MBChB, BSc, FC Paed (SA); Head: Paediatric Infectious Diseases, Red Cross War Memorial
Childrens Hospital and Associate Professor, Department of Paediatrics and Child Health, University of
Cape Town, South Africa
Israel Kalyesubula; MBChB, MMed, DTCH; Senior Consultant Paediatrician, Mulago hospital, Kampala,
Uganda
Cordelia Katureebe Mboijana; MBChB, MMed; SUSTAIN, Uganda
Janet Kayita; MBChB, MMed, MPH; Chief of Section, Children, HIV and AIDS. UNICEF Country Office,
Abuja, Nigeria
Mary Pat Kieffer; MSc; Director PMTCT and Prevention, Elizabeth Glaser Pediatric AIDS Foundation
Augustine Massawe; MD, MMed; Senior lecturer, consultant neonatologist, Muhimbili University College
of Health Sciences and Muhimbili National Hospital, Dar es Salaam, Tanzania
Dorothy Mbori-Ngacha; MBChB, MMed, MPH; Senior HIV/AIDS Specialist (PMTCT & Pediatric HIV),
UNICEF ESARO, Johannesburg, South Africa
Angela Munyika-Mushavi; MBChB, MMed; Paediatrician and Senior National PMTCT and Paediatric HIV
Coordinator, Ministry of Health and Child Welfare, Zimbabwe
Victor Musiime; MBChB, MMed; Paediatrician and Head of Department of Paediatrics, Joint Clinical
Research Centre, Kampala, Uganda
Philippa Musoke; MBChB, FAAP; Professor of Paediatrics, Makerere University College of Health Sciences,
Kampala, Uganda
Charles Mwansambo; MBChB, BSc, DCH, MRCP, FRCPCH; Consultant Paediatrician and Permanent
Secretary, Ministry of Health, Malawi
Rose Nasaba; BA(SWASA), MA (SSPM), DIP HSA HIV Care and Management; Specialist in Paediatric and
Adolescent Psychosocial Care and Support. Programme Officer, RCQHC/ANECCA
Ruth Nduati; MBChB, MMed, MPH (Epi); Professor of Paediatrics and Child Health, and Chairperson,
Department of Paediatrics and Child Health, School of Medicine, College of Health Sciences, University of
Nairobi, Nairobi, Kenya
Regina Oladokun; MBBS, FMCPaed, MPH; Senior Lecturer and Consultant, Department of Paediatrics,
University of Ibadan and University College Hospital, Ibadan, Nigeria
Nathan Tumwesigye; MBChB, MMed; Chief of Party, Strengthening Ugandas Systems for Treating AIDS
Nationally (SUSTAIN) project
Denis Tindyebwa; MBChB, MMed; Director, Pediatric Care and Treatment, Elizabeth Glaser Pediatric AIDS
Foundation
Paula Vaz; Pediatra, PhD, Directora Executiva da Fundao Ariel Glaser contra o SIDA Pediatrico, Maputo,
Moambique
Luis Varandas; Pediatra, PhD, Professor de Pediatria, Faculdade de Cincias Mdicas e Instituto de
Higiene e Medicina Tropical, Universidade Nova de Lisboa, e Unidade de Infecciologia, Hospital Dona
Estefnia, Lisboa Portugal
Jos Gonalo Marques; Pediatra, Coordenador da Unidade de Infecciologia, Departamento de Pediatria,
Hospital S. Maria, Lisboa, Portugal
Maria Grazia Lain; Pediatra, Assessora tcnica de Pediatria,Centro de Colaborao em Sade, Maputo,
Moambique
Tatiana Bocharnikova; Pediatra, Assessora tcnica para TARV Pediatrico, Ministrio da sade,
Moambique
Silvia Mikusova; Matitimele, Pediatra, Assessora tcnica de Pediatria, Elizabeth Glaser Pediatric AIDS
Foundation, Maputo, Moambique
Serena Brusamento; Pediatra, Assessora tcnica de Pediatria, ICAP- Universidade Columbia , Maputo,
Moambique
Anaxore Casimiro; Pediatra, Guin Bissau
Teresa Beatriz Simione; Pediatra, Assessora tcnica de Pediatria, Fundao Ariel Glaser contra o SIDA
Pediatrico, Maputo, Moambique
Eduarda Gusmo; Pediatra, Assessora Tcnica de PTV, Ministrio da sade, Moambique
Elizete Joo; Pediatra, Hospital Pediatrico David Bernardino, Luanda , Angola
Bernardina Gonalves; Pediatra, Assessora para o programa de Tuberculose Pediatrica, Ministrio da
Sade, Moambique.
Agradecimentos
Agradecemos sinceramente United States Agency for International Development (USAID) pelo
financiamento da produo deste manual, incluindo as muitas reunies realizadas pelos autores e editores
para organizar os captulos.
A USAID / frica Oriental financiou esta actividade atravs do Regional Centre for Quality of Health Care
(RCQHC), Makerere University School of Public Health, a quem tambm agradecemos.
Agradecemos ainda USAID/frica Oriental pelo financiamento da Rede Africana para o Cuidado das
Crianas Afetadas pelo SIDA (African Network for the Care of Children Affected by AIDS ANECCA) nos seus
esforos alargados para melhorar o cuidado s crianas infetadas e afectadas pelo HIV em frica.
ANECCA uma rede de profissionais de sade e cientistas sociais empenhados em encontrar formas
para melhorar os cuidados s crianas expostas ao, e infetadas pelo, HIV em frica. Os membros da rede
identificaram o facto de que, embora existam lacunas no conhecimento sobre os cuidados de crianas
infetadas pelo HIV na frica, h j experincias esparsas que no necessitam ser compartilhadas. Assim, eles
ofereceram voluntriamente o seu tempo para a produo deste manual. Como algumas questes relativas
ao SIDA peditrico no tinha orientaes claras nacionais ou internacionais, os membros da rede tiveram
que chegar a um consenso, por vezes atravs de discusses intensas. Agradecemos-lhes pela forma madura
e profissional com que realizaram as discusses para chegar ao consenso alcanado neste manual.
Os membros da ANECCA que so os autores deste manual tambm formam o ncleo das respectivas
comisses nacionais de assistncia SIDA peditrica, e algumas seces deste manual assemelham-se ao
prescrito nas suas diretrizes nacionais. Agradecemos, portanto, a estas diretrizes nacionais e aos autores
individuais que forneceram os materiais nele contidas.
Gostaramos tambm de agradecer ao pessoal da Fundao Ariel Glaser contra o SIDA Pediatrico pelo apoio
logstico e tcnico prestado na validao da verso portuguesa do manual.
Este livro foi traduzido por: Maria de Lurdes Torcato
African Network for the Care of Children Affected by AIDS (ANECCA)
Secretariado da ANECCA
P.O. Box 7484
Kampala, Uganda
Tel: 256 312 516 266
Fax: 256 414 530876
Email: mail@anecca.org
Este manual est disponvel no website da ANECCA: www.anecca.org
Prefcio
A Edio em lngua portuguesa deste manual, inclui as actualizaes feitas s edies precedentes
do manual na edio original em ingls. Ele sumariza o conhecimento adquirido e expresso por uma
srie de cientistas e profissionais especializados no dominio da infeo peditrica por HIV em frica.
A descentralizao dos servios, varia conforme os Pases e as condies econmicas existentes e o
presente manual tem em conta essa variabilidade. Em frica, existe uma escassez de recursos humanos
qualificados, que compromete sobremaneira a prestao de cuidados. Para levar a cabo intervenes e
implementar programas de sade com impacto e sustentveis, necessrio reflectir sobre as polticas
existentes, sobre os meios disponiveis e sobre a formao dos profissionais de sade, de modo que exista
um mnimo de cuidados de qualidade a todos os nveis de ateno nos servios de sade.
neste esprito que este manual dirigido aos mdicos, aos tcnicos de sade e s enfermeiras, de
forma a contribuir para mais conhecimento e melhor prestao de cuidados por aqueles que lidam
quotidianamente com os pacientes.
fundamental melhorar a cobertura dos servios de preveno da transmisso do HIV da me para o
filho (PTV), de forma a prevenir novas infees nas crianas e a de forma a garantir cuidados de qualidade
s mulheres infetadas por HIV.
Este manual faz aluso s mulheres imunodeprimidas que precisam de TARV e aquelas que mesmo no
estando imunodeprimidas, pela gravidez, necessitam igualmente de TARV. De igual modo, as crianas
menores de cinco anos devem beneficiar todas de tratamento antirretroviral o mais precocemente
possvel, de forma a garantir maior sobrevivncia aliada a melhor qualidade de vida. O diagnstico
precoce do lactente, assim como da criana maior so o pilar essencial para o tratamento atempado e a
OMS recomenda especial ateno a este aspecto.
Este manual apresenta orientaes sobre os servio a prestar s mulheres e crianas, como trat-los
atempada e apropriadamente, de forma a melhorar proporcionar-lhes uma melhor qualidade de vida.
Catherine M Wilfert, MD
Professora Emrita, Universidade de Duke, Estados Unidos da Amrica
ndice
Figuras e Tabelas . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . vii
Siglas e abreviaturas . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . x
Captulo 1: Introduo . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1
Impacto da epidemia de SIDA nas crianas . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 5
Progresso realizado . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 9
Captulo 2: Virologia do HIV, patognese e histria natural . . . . . . . . . . . . 15
Virologia e patognese do HIV . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 17
Tratamento antirretroviral e vacinas contra HIV . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 23
Histria Natural . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 23
Fatores de prognstico . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 24
Fatores preditivos de mortalidade em crianas infetadas por HIV . . . . . . . . . . . 25
Captulo 3: Preveno da infeo peditrica por HIV . . . . . . . . . . . . . . .
Transmisso do HIV da me para a criana . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Preveno da infeo peditrica por HIV . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Manejo clnico da mulher grvida com infeo por HIV . . . . . . . . . . . . . . . .
Profilaxia ps-exposio . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
27
29
30
38
47
Figuras e Tabelas
Figura 1.1 Crianas vivendo com a HIV a nvel mundial, 19902009 (UNAIDS 2010) . . . . . .4
Figura 1.2Novas infees entre crianas em pases de baixo e mdio rendimento
19902009 . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .5
Figura 1.3 Mortes de crianas devido ao SIDA, 1990-2009 . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 5
Figura 1.4Mortalidade abaixo dos 5 anos atribuvel ao HIV na frica subsaariana
19902009 . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .6
Figura 1.5Mortalidade abaixo dos 5 anos atribuvel ao HIV em diferentes regies da
frica subsaariana . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .7
Figura 2.1Estimativa da prevalncia de subtipos de HIV-1 por regio em 2000 . . . . . . . 17
Figura 2.2 Estrutura do HIV . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 18
Figura 2.3 O ciclo de replicao do HIV . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 19
Tabela 2.1
Partculas virais (antignio/enzimas) utilizadas para diagnstico e tratamento
do HIV . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 20
Figura 2.4Niveis medianos de ARN HIV-1 em lactentes e crianas . . . . . . . . . . . . . . 21
Tabela 3.1 Tempo estimado de Transmisso e Taxas brutas de transmisso . . . . . . . . . . . . 29
Figura 3.1Taxas de transmisso nos lactentes nascidos de me infetada por HIV e com
aleitamento materno . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 29
Tabela 3.2Fatores de risco de transmisso de Me Para Filho do HIV, em mes nunca antes
expostas a antirretrovirais . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 30
Tabela 3.3 Pacotes de sade integrados para mes, recm-nascidos e criana . . . . . . . . . . 36
Tabela 3.4Opes de Tratamento Antirretroviral recomendado para grvidas HIV elegveis
para tratamento . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 40
Figura C5Juntar desumificador aos sacos; 1-2 desumificadores para sacos pequenos,
5-10 para sacos grandes . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 292
Figura C6 Empacotar: juntar cartes de humidade e selar o saco . . . . . . . . . . . . . . . . 292
Figura C8 Embalar para expedio . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 292
Figura C7Armazenamento: manter as DBS em sacos plsticos selados em local fresco at ir
para o laboratrio. Refrigerar se levar uma semana ou mais em armazenamento.
Evitar deixar na viatura porque o sol e o calor deterioram as amostras. . . . . . . . 292
Figura F1 Pesagem da criana usando a balana suspensa do tipo Salter . . . . . . . . . . . . 304
Figura F2 Pesagem da criana usando UNISCALE UNICEF . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 305
Figura G1O Estadiamento Tanner feminino determinado pelo crescimento de plos pbicos
e desenvolvimento dos seios. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 306
Figura G2Estdios de Tanner em funo do desenvolvimento dos seios nas raparigas e dos
orgos genitais nos rapazes. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .307
Figura G3Estdios de Tanner em funo do desenvolvimento da pilosidade pbica em
rapazes e raparigas. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 308
Siglas e abreviaturas
3TC Lamivudina
ABC Abacavir
AIDI Ateno Integrada s Doenas da Infancia
ARV Medicamentos antirretrovirais
ASS Africa Subsaariana
ATIP Aconselhamento e Testagem Iniciado pelo Provedor
ATS Aconselhamento e Testagem em Sade
AZT Zidovudina
BK Mycobacterium tuberculosis
CDC Centro de Controlo e Preveno de Doena
CFR Taxa de Fatalidade
CMC Comunicao para Mudana de Comportamento
CMV Citomegalovirus
CPN Consulta Pr-Natal
CRC Conveno das Naes Unidas para os Direitos da Criana
CTZ Cotrimoxazol
d4T Estavudina
ddI Didanosina
DNA Acido Desoxiribonucleico
EBV Virus Epstein Barr
EEG Electroencefalografia
EFV Efavirenz
EGPAF Elizabeth Glaser Pediatric AIDS Foundation
EID Diagnstico Precoce Infantil
ELISA Ensaio Imunoabsorvente Dependente de Enzima
FHI Family Health International
FNUAP Programa das Naes Unidas para a Populao
GB Glbulos Brancos
gp Glicoproteina
HC Hemograma Completo
HIV Virus Imunodeficiencia Humana
HPV Papilomavirus Humano
HRSA Servios de Administrao de Recursos para Sade
HSV Virus Herpes Simplex
I/O Entrada e Sada
IMAI Ateno Integradas s doenas do Adolescente e Adulto
ITN Redes Mosquiteiras
ITR Infeo do Trato Respiratrio
ITS Infeo de Transmisso Sexual
IVRS Infeo das vias areas superiores
KS Sarcoma Kaposi
LAG Linfadenopatia Generalizada
LBM Lean Body Mass
LBW Baixo Peso Nascena
LCR Liquido cefalo-raquideo
LIP Pneumonite Intersticial Linfoide
LMP Leucoencefalopatia Multifocal Progressiva
LPV/RTV Lopinavir/Ritonavir
MCP Parcerias Mltiplas Concorrentes
MNCH Sade Materna, Neonatal e Infantil
NCHS Centro Nacional de Estatstica para Sade
NFV Nelfinavir
NNRTI Inibidores no nucleosdeos da transcriptase reversa
NRTI Inibidores nucleosdeos da transcriptase reversa
NSI Indutor no-sincicial
NVP Nevirapina
OI Infeo Oportunistica
OMS Organizao Mundial da Sade
OVC Orfos e Crianas Vulneraveis
PACTG Pediatric AIDS Clinical Trials Group
PAV Programa Alargado de Vacinao
PB Permetro Braquial
PCP Pneumonia Pneumocistis
PCR Reao de Polimerase em Cadeia
PEP Profilaxia Ps Exposio
PI Inibitor da Protease
PTV Preveno da Transmisso do HIV da me para o filho
PVH Pessoa vivendo com HIV
RMI Ressonncia Magntica
RNA Acido Ribonucleico
RSV Virus Sincicial Respiratorio
RT Transcriptase Reversa
RTV Ritonavir
RV Rotavirus
Captulo 1
Introduo
Captulo 1Introduo| 1
Introduo
Milhes
2,5
2,0
1,5
1,0
0,5
0
1990 1991 1992 1993 1994 1995 1996 1997 1998 1999 2000 2001 2002 2003 2004 2005 2006 2007 2008 2009
Anos
Esta barra indica a variao sobre as estimativas
1990 1991 1992 1993 1994 1995 1996 1997 1998 1999 2000 2001 2002 2003 2004 2005 2006 2007 2008 2009
Anos
Esta barra indica a variao sobre as estimativas
1990 1991 1992 1993 1994 1995 1996 1997 1998 1999 2000 2001 2002 2003 2004 2005 2006 2007 2008 2009
Anos
Esta barra indica a variao sobre as estimativas
Captulo 1Introduo| 5
Ano
Estimativa
LESTE
10
6
4
2
0
1990
1995
2000
2005
2009
1990
1995
SUL
2000
2005
2009
2005
2009
OESTE
20
5
4
15
% 10
3
2
0
1990
1995
2000
2005
2009
Estimativa
1990
1995
2000
Captulo 1Introduo| 7
Progresso realizado
O futuro
Evidncia cientfica e programtica proveniente de frica demonstrou
que a eliminao virtual do HIV em crianas possvel e a comunidade
internacional comprometeu-se em alcanar este objectivo. Devemos apoiar
Captulo 1Introduo| 11
Captulo 1Introduo| 13
Captulo 2
3,2% E
5,3% D
Incidncia estimada de
subtipos de HIV-1 em 2000
Outros 5%
(F, G, H, J, NT)
A 27%
47,2% C
B 12,3%
A
B
B A
istribuio estimada
D
dos subtipos de HIV-1
por regies em 2000
DA
B
C
Estrutura do HIV
HIV um vrus esfrico, contendo cido ribonucleico (ARN), com
um dimetro de 80-100 nanmetros (nm) (Figura 2.2). O ARN viral
revestido por uma dupla camada lpidica derivada da membrana da clula
hospedeira. Na camada lipdica est a glicoprotena de superfcie (gp 120)
e a protena transmembrana (gp 41) que facilita a entrada do virus na
clula hospedeira.
O core capside constitudo por vrias proteinas: p24 (proteina
principal), p17, p9 e p7. Dentro desta capside esto dois nicos filamentos
identicos de ARN, que so o material gentico do vrus (virio). O virio
contem diversas enzimas sendo as mais importantes a transcriptase
reversa (TR), a protease e a integrase.
Figura 2.2 Estrutura do HIV
Nucleocapside
(p17)
Glicoproteina
transmembranal (gp41)
Espicula da
glicoproteina
do envelope
(gp120)
Protease
Integrase
Protena
da clula
hospedeira
Proteina
ribonuclica
(p24)
Camada lipidica
Transcriptase
reversa
Integrase
ADN
ARN
Adsoro do HIV
a um recetor
especifico
Transcrio reversa
Vrus sem
envelope
ARNm viral
Transcrio
Copia do
ARN viral
Transformao
Traduo
Protease
Juno da capside
Proteinas virais
ADN viral
ARN viral
Transcriptase reversa
Alvo para inibidores nucleosdeos da transcriptase
reversa (NRTIs) p.ex. AZT
Alvo para inibidores no-nucleosdeos da transcriptase
reversa (NNRTIs) p.ex. nevirapina
Integrase
Protease
Recetores CCR5/CXCR4
102
Progresso rapida
102
Progresso no rapida
102
102
102
0 1 2
12
15
18
24
Idade (meses)
Histria Natural
O curso clnico da infeo
H diferenas crticas entre a progresso da doena em crianas e adultos.
Estas derivam em grande parte da eficincia mais baixa do sistema
imunitrio imaturo (mas em desenvolvimento) da criana. E resulta numa
progresso muito mais rpida da doena e na durao muito mais curta de
cada estadio.
Fatores de prognstico
Leituras recomendadas
Cross Continents Collaboration for Kids (3Cs4kids) Analysis and
Writing Committee. Markers for predicting mortality in untreated
HIV-infected children in resource-limited settings: a meta-analysis.
AIDS 2008, 22: 97105.
Essex, M. et al. AIDS in Africa. Kluwer Academic Publishers, 2002.
Newell ML, Coovadia H, Cortina-Borja M, Rollins N, Gaillard P, Dabis
F; Ghent International AIDS Society (IAS) Working Group on HIV
infection in women and children. Mortality of infected and uninfected
infants born to HIV-infected mothers in Africa: a pooled analysis.
Lancet 2004, 364: 12361243.
Obimbo, E M, Mbori-Ngacha DA, Ochieng JO, et al. Predictors of early
mortality in a cohort of human immunodeficiency virus
type 1-infected African children. Pediatric Infectious Diseases Journal
2004, 23: 536543.
Osmanov S, Pattou C, Walker N, et al. Estimated global distribution and
regional spread of HIV-1 genetic subtypes in the year 2000.
Journal of Acquired Immune Deficiency Syndromes 2002, 29: 184190.
Pizzo, P and Wilfert C, eds. Pediatric AIDS: The challenge of HIV
infection in infants, children and adolescents. Williams & Williams,
3rd edition, 1998.
Shearer WT, Quinn TC, LaRussa P, Lew JF, Mofenson L, Almy S, Rich K,
Handelsman E, Diaz C, Pagano M, Smeriglio V, Kalish LA.
Women and Infants Transmission Study Group. Viral load and
disease progression in infants infected with human immuno-deficiency
virus type 1. New England Journal of Medicine 1997, 336: 13371342.
Violari A, Cotton MF, Gibb DM, Babiker AG, Steyn J, Madhi SA, JeanPhilippe P, McIntyre JA; CHER Study Team. Early antirretroviral
therapy and mortality among HIV-infected infants.
New England Journal of Medicine 2008, 359: 22332244.
Captulo 3
Taxa de transmisso
absoluta (%)
Na gravidez
510
1020
No Aleitamento materno
520
1530
2535
3045
Sem interveno
Risco atribuvel
Gravidez
e parto 20%
No infetados
66%
Aleitamento
materno
14%
AleitaGravidez mento
e parto materno
41%
59%
Denominador = lactentes
infetados por HIV
Fonte: Adaptado de Kuhn et al, Journal of the IAS, 2009, 12: 36.
Trabalho de Parto
Amamentao
Rotura de membranas
por mais de 4 horas
Partos atravs de
procedimentos invasivos
que aumentam o
contacto com o sangue
ou fluidos corporais
(episiotomia, rotura
artificial de membranas)
infetados
Corioamnionite (de ITSs
ou outras infees no
tratadas)
Parto prematuro
Baixo peso ao nascer
Qualquer exposio a
leite materno
Durao da
amamentao
Aleitamento misturado
(dar gua, outros
lquidos, ou alimentos
slidos alm da
amamentao)
Abcessos da mama,
fissuras do mamilo,
mastite
Doenas da boca no
lactente (aftas ou
feridas)
Adaptado de: WHO, CDC Prevention of Mother-to-Child Transmission of HIV Generic Training Package, July 2008
Clinico
Ambulatrio
Famlia e comunidade
Dose Oral
6 semanas a 59 meses
6 meses a 89 meses
9 meses at ao desmame
Abuso sexual
Relativamente ao PTV, o abuso sexual responsvel por uma pequena
proporo de infees por HIV em crianas por todo o mundo. H porm
Captulo 3 Preveno da infeo peditrica por HIV | 45
Profilaxia ps-exposio
Dose peditrica
Dose adolescente
AZT
3TC
4 mg/kg/12 horas
LPV/RTV
Leituras recomendadas
Srie dedicada pelo The Lancet preveno da infeo por HIV, 2008.
FHI. Family Planning and HIV Integration: Approaching the Tipping
Point. FHI. Disponvel no site: http://www.fhi360.org/NR/rdonlyres/
e44cbk4yuosqpf36xtzzk62hb34gpn7nfu76wkc6z3wmovp423ck6szbc
nisaxqgkt4ztd4ybfltqh/FPHIVoverview1.pdf, consultado on-line a 10
Abril 2012.
OMS. Guide du conseil et du dpistage du VIH linitiative du soignant
dans les tablissements de sant. Disponvel no site: whqlibdoc.who.int/
publications/2007/9789241595568_eng.pdf, consultado on-line a
10 Abril 2012.
OMS. Antiretroviral drugs for treating pregnant women and
preventing HIV infections in infants. Recommendations for a
public health approach 2010 version. Organisation mondiale
de la Sant 2010. Disponvel no site http://whqlibdoc.who.int/
publications/2010/9789241599818_eng.pdf verso de Setembro 2010,
consultada on-line em 10 Abril 2012.
Captulo 4
Introduo
1-4 anos
5 anos
A profilaxia com
cotrimoxazol
est indicada
independentemente da
contagem de
CD4 ou estadio
clnicoc
Estadios clnicos
OMS 2,3 e 4,
independentemente da
percentagem de
CD4
Seguir
recomendaes
dos adultos
OU
em qualquer
estadio da OMS e
CD4 <25%
amamentada por me infetada por HIV, at 6 semanas aps o desmame e at estar excluda a
infeo por HIV.
b
Entre crianas menores de 18 meses a infeo por HIV s pode ser confirmada por teste
virolgico.
c
Desde que a criana inicia o cotrimoxazol, o tratamento deve continuar at aos cinco anos de
idade independentemente dos sintomas clnicos ou valores de CD4. Especificamente, lactentes
que iniciem profilaxia com cotrimoxazol antes de um ano da idade e so assintomticas e/ou
tm nveis de CD4 >25% devem continuar com a profilaxia com cotrimoxazol at alcanarem
os cinco anos de idade.
100 mg sulfametoxazol/
20 mg trimetoprim
200 mg sulfametoxazol/
40 mg trimetoprim
400 mg sulfametoxazol/
80 mg trimetoprim
800 mg sulfametoxazol/
160 mg trimetoprim
<6 meses
(<5 kg)
6 meses 5
anos
(5-15 kg)
6-14 anos
(15-30 kg)
>14 anos
10 mlc
5 mlc
2,5 ml
2 comprimidos
1 comprimido
comprimido
2 comprimidos
4 comprimidos
comprimido,
pode ser misturado
com comidab
Comprimido
adulto
(400 mg/80 mg)
1 comprimido
Comprimido
infantil
(100 mg/20 mg)
Suspenso
(5 ml de xarope,
200 mg/40 mg)
1 comprimido
comprimido
Comprimido
adulto forte
(800 mg/160 mg)
Alguns pases podem usar faixas de peso para determinar a dosagem. Idade e faixas de peso correspondentes baseiam-se no ensaio
CHAP
b
Dividir os comprimidos em quartos no considerada a melhor prtica. S dever ser efectuado se no houver suspenso disponvel
c
Crianas com estas idades (6 meses a 14 anos) podem engolir comprimidos esmagados.
Idade
(Peso)
Dose
Dia 1
Dia 2
Dia 3
Dia 4
Dia 5
Dia 6 e
seguintes
Preveno da malria
Um estudo feito em crianas com e sem infeo por HIV mostrou, que
o uso de redes mosquiteiras tratadas com insecticidas est associado a
uma reduo de incidncia da malria de 43%, o uso combinado de redes
mosquiteiras tratadas com insecticidas e cotrimoxazol estava associado a
uma reduo da incidncia de malria de 97%.
Assim, recomenda-se que, em reas endmicas de malria, deve ser
providenciado o uso combinado de redes mosquiteiras tratadas com
insecticidas e cotrimoxazol a todas as crianas infetadas por HIV.
4 Procurar activamente e tratar precocemente as infees
Crianas expostas e infetadas por HIV so susceptveis s infees comuns
e IOs. Os lactentes cuja exposio ao HIV no conhecida e cujo estado
serolgico desconhecido e que apresentam infees frequentes e/ou
graves devem ser submetidos a testes para a infeo por HIV. essencial
aconselhar os cuidadores a procurar cuidados o mais cedo possvel para
que a criana possa receber o tratamento apropriado.
Com um maior acesso ao TARV, a frequncia das infees comuns deve
diminuir drasticamente. Mas quando elas ocorrem, o HIV pode alterar a
incidncia, a apresentao e resposta teraputica convencional. Deve
ser feita uma histria e exame clnico meticulosos em cada consulta para
detectar e tratar as infees o mais depressa possvel. Em alguns casos
podem ser necessrios tratamentos mais agressivos e de maior durao,
j que falncias teraputicas so mais frequentes em crianas infetadas
por HIV.
Deve ser excluda a tuberculose (TB) na medida em que prevalente na
maioria dos pases africanos. (Ver Captulo 7).
Literatura recomendada
Health services for children with HIV/AIDS in resource constrained
settings: Background paper for the global partners forum on orphans
and vulnerable children. London 9-10 February 2006.
UNAIDS, UNICEF, USAID. Children on the brink 2004: A joint report on
orphan estimates and program strategies. July 2004.
WHO. Consolidated HIV guidelines on the use of antiretrovirals for the
treatment and prevention of HIV infection. Recommendations for a
public health approach. 2013
WHO. Sexual and reproductive health of women living with HIV/AIDS:
Guidelines on HIV-related care, treatment, and support for HIVinfected women and their children in resource-constrained settings.
2006.
WHO. Guidelines on cotrimoxazole prophylaxis for HIV related infections
among children, adolescents and adults: Recommendations for a public
health approach. 2006.
WHO. Guidance for national TB and HIV programmes on the management
of TB in HIV-infected children: Recommendations for a public health
approach. 2010.
Kamya MR, Gasasira AF, Achan J, et al. Effects of trimethoprimsulfamethoxazole and insecticide-treated bednets on malaria among
HIV-infected Ugandan children. AIDS 2007, 21: 2059-2066.
Captulo 5
Introduo
Porque importante fazer o diagnstico precoce da infeo por HIV?
A infeo por HIV comum em crianas na frica subsaariana e contribui
significativamente para a morbilidade e mortalidade do lactente e da
criana, sabendo-se que metade das crianas infetadas no perodo
perinatal morrem antes dos dois anos de idade.
Por conseguinte, identificar aquelas que esto infetadas antes que
adoeam s possvel atravs de testes de diagnstico de rotina, de
preferncia em servios de PTV ou de sade materna, do recm-nascido e
da criana (SMI).
O diagnstico da infeo por HIV facilita nomeadamente:
Permite aos provedores de cuidados de sade darem os melhores
cuidados e tratamento as crianas infetadas por HIV, apoiam a
tomada de decises sobre a alimentao do lactente e evitam aflio
desnecessria nas mes e nas famlias
Acesso s intervenes presentemente disponveis que reduzem a
morbilidade e mortalidade associadas com infees
Acesso s intervenes necessrias a outros membros da famlia
afectados. O diagnstico do HIV numa criana muitas vezes a
primeira indicao de infeo de outros membros da famlia e d
oportunidade para providenciar cuidados, tratamento e apoio a pais e
irmos
Acesso a apoio social e emocional para a criana e famlia
Planeamento de servios de sade e de previdncia social apropriados,
a nvel nacional, regional e local.
Abordagem ao diagnstico
Em cenrios caracterizados por alta prevalncia de HIV (superior a
1%), devem considerar-se testes HIV de rotina para todos os lactentes e
crianas com estado serolgico HIV desconhecido, no primeiro contacto
com os servios de sade.
A identificao de lactentes expostos crucial como primeiro passo de
modo a que o teste HIV ADN possa ser executado com gotas de sangue
seco, uma tecnologia cada vez mais disponvel.
Captulo 5 Diagnstico e esdatio clnico da infeo por HIV | 73
Testes anticorpos
Os testes de anticorpos so os mais vulgarmente usados no diagnstico
de HIV e mostram uma prova confivel de infeo por HIV em adultos
e crianas com mais de 18 meses. O teste menos confivel em lactentes
com idades inferiores a 18 meses porque estes podem ainda ser portadores
dos anticorpos maternos especficos do HIV adquiridos in tero.
Sinais/Doenas
Sinais/doenas muito
especficas de infeo por HIV
Sinais/doenas comuns em
crianas infetadas pelo HIV e
no comuns em crianas no
infetadas
Sinais/doenas comuns em
crianas infetadas mas comuns
tambm em crianas doentes
no infetadas
Este algoritmo foi testado pela ANECCA num estudo que mostrava que
69,9% de crianas infetadas foram identificadas correctamente pelo
algoritmo, fazendo dele uma ferramenta til em cenrios com acesso a
testes serolgicos confirmativos.
Assintomtico
Linfadenopatia generalizada persistente (LGP)
Estadio 2
Estadio 3
Estadio 4
Racionalizando os cuidados
Aps o diagnstico e identificao do estadio, preciso elaborar um
plano para cuidados individualizados. importante notar que por muito
limitados que sejam os recursos, h sempre alguma coisa a fazer para
cada criana. A Tabela 5.4 oferece uma viso geral de como proceder nas
diferentes situaes.
Tabela 5.4O que pode ser feito para diferentes nveis de recursos e certeza de
diagnstico?
Se no h:
Laboratrios
E:
Pelos sinais clnicos
suspeita-se de HIV
Suspeita-se de SIDA
Testes simples
(completo
com contagem
sangunea) e a
criana positiva
a anticorpos HIV
Suspeita de HIV
<18 meses
Ento:
Monitorar crescimento e
desenvolvimento
Oferecer apoio e cuidados nutricionais
Controlar infees
Dar profilaxia PCP
Tratar infees oportunsticas (IOs)
Dar tudo o descrito acima, mais
Encaminhar para TARV
Monitorar crescimento e
desenvolvimento
Oferecer apoio e cuidados nutricionais
Controlar infees
Dar profilaxia PCP
Tratar infees oportunsticas (IOs)
Re-testar aos 18 meses
Dar tudo como acima, mais terapia
antirretroviral (ver Captulo 8)*
Re-teste aos 18 meses
Dar tudo como acima mais TARV
como indicado pelo estadio clnico e
percentagem/contagem CD4
Dar tudo como acima mais TARV onde
indicado (ver Captulo 8)
Desafios operacionais
Melhorar o acesso a testes mais simples de diagnstico para crianas
jovens em todos os nveis do sistema de cuidados de sade
Promover o uso de testes de anticorpos muito usados para lactentes e
crianas, especialmente onde estes forem disponibilizados atravs das
unidades de servios de ATV que normalmente excluem crianas
Melhorar a infra-estrutura bsica de diagnstico laboratorial para
incluir contagens completas de sangue (CCS) ao nvel dos cuidados
primrios e, onde for possvel, contagens CD4 que so cada vez mais
indispensveis nos cuidados de crianas expostas ao HIV e infetadas.
84 | Manual de SIDA peditrica em frica
Leituras recomendadas
Inwani I, Mbori-Ngacha D, Nduati R, Obimbo E, Wamalwa D, JohnStewart G, Farquhar C. Performance of clinical algorithms for HIV-1
diagnosis and antirretroviral initiation among HIV-1-exposed children
aged less than 18 months in Kenya. Journal of Acquired Immune
Deficiency Syndromes 2009, 50: 492-498.
Tumwesigye N, Kiwanuka J, Mwanga J, et al. Validation of the WHO
clinical criteria for presumptive diagnosis of severe HIV disease in
infants and children under 18 months requiring ART in situations
where virologic testing is not available. 17th conference on retroviruses
and opportunistic infections (CROI 2010), 16-19 February 2010, San
Francisco, CA, USA.
OMS. Traitement antirtroviral de linfection VIH chez le nourrisson
et lenfant: vers un accs universel: recommandations pour une
approche de sant publique. Mise jour2010. Organisation mondiale
de la Sant 2010. Disponvel no web site: http://www.who.int/hiv/
pub/paediatric/infants2010/fr/index.html, consultado on-line em
26Maro2012.
Captulo 6
Introduo
Diarreia
Malnutrio
M progresso
ponderal
Bom
crescimento
Sofre de
doenas com
necessidades
nutricionias
crescentes
Infeo HIV, ou
Doena pulmonar crnica, ou
TB, ou
Diarreia persistente, ou
Outra IO crnica ou malignidade
Trate/previna a hipoglicmia
Trate/previna a hipotermia
Trate/previna a desidratao
Corrija o desiquilbrio electroltico
Trate/previna a infeo
Corrija a deficincia em micronutrientes
Inicie uma alimentao cautelosa
Alcance o crescimento normal
D estmulos sensoriais e apoio emocional
Prepare o seguimento aps a recuperao.
Preveno
Tome as medidas que so normais para a preveno da malria em
crianas infetadas por HIV que vivem em reas endmicas (usar calas e
mangas compridas noite, redes mosquiteiras impregnadas, e no corpo
repelentes desde que a criana no tenha dermatites ou problemas
de pele).
A infeo por HIV-1 tem sido associada com citopenias, sugerindo que
o virus pode desorganizar a hematopoiese. O mecanismo postulado
para as citopenias inclui destacar as infees oportunistas, as reaces
autoimunes, a produo brusca de eritropoietina, deficincias de
nutrio e medicao. Tm sido descritas contagens baixas de plaquetas
em 2,510% de crianas infetadas por HIV e normalmente tendem
a ser assintomticas. Foi encontrada leucopenia em 1043% de
crianas infetadas, no tratadas com ARV, enquanto a prevalncia de
granulocitopenia em estudos publicados varia de 717,5%.
Anemia
A anemia a situao hematolgica mais comum em crianas infetadas
por HIV e no tratadas com ARV e contribui significativamente para
a morbilidade. A prevalncia de anemia de <10,5 g/d reportada de
7492%. A anemia nestas crianas geralmente ligeira, com os nveis
medianos de hemoglobina variando entre 1010,6 g/d. Anemia com
nveis de hemoglobina abaixo de 8 g/d est associada com aumento
de mortalidade em crianas tratadas e no tratadas contra o HIV. A
prevalncia de anemia em lactentes infetados por HIV influenciada pela
prevalncia de outras doenas que causam anemia, como a malria e a
infestao por vermes. A prevalncia de malnutrio, e especialmente a
malnutrio em micronutrientes, tambm contribui para a prevalncia de
anemia. H tambm alguma evidncia de que a severidade da anemia est
associada com a progresso da doena HIV e a malnutrio.
Crianas infetadas por HIV tm uma prevalncia de anemia igual
das crianas no infetadas, a diferena que registam casos com taxas
de fatalidade mais elevadas. Um estudo em Abidjan descobriu uma
Captulo 6 Doenas comuns associadas ao HIV | 99
Sarampo
Manifestaes neurolgicas
Diagnstico
O diagnstico sobretudo clnico e depende da presena de pelo menos
dois dos seguintes sinais durante dois meses pelo menos:
Falncia em atingir, ou perda, de marcos de desenvolvimento das
habilidades intelectuais
Fraco crescimento do crebro ou microcefalia adquirida
Dfice em motricidade simtrica adquirida por dois ou mais dos
seguintes factores: paresia, reflexos patolgicos, ataxia, ou perturbao
do andar
O fluido cerebroespinal normal ou tem alteraes no-especficas e a
tomografia cerebral (TC) mostra uma atrofia difusa do crebro.
Manejo
Gerir a encefalopatia deve abranger a avaliao da criana com a ajuda de
um neurologista se possvel. Se no se encontra nada para alm do HIV, o
objectivo do tratamento reduzir a carga viral. Dependendo da gravidade,
o doente precisar de um sistema de apoio que inclui fisioterapia,
assistncia social e cirurgia para minimizar as contraturas.
O TARV possivelmente a nica maneira de reverter os efeitos da infeo
HIV no sistema nervoso central e permitir restaurar o crescimento e
desenvolvimento. Todavia o TARV e outras medicaes usadas tambm
podem trazer efeitos neurolgicos secundrios, sendo o mais comum
a neuropatia perifrica. No tratamento de crianas com encefalopatia
HIV, na seleco dos ARV deve ter-se em conta a penetrao da droga
no fluido cerebroespinal (FCE). Felizmente, zidovudina e abacavir, dois
dos medicamentos mais usados como drogas da primeira linha, tm boa
penetrao FCE.
Outras manifestaes neurolgicas
Neuropatia
Tm sido documentados vrios tipos de neuropatia afectando um
ou muitos nervos (por exemplo neuropatia axonal, neuropatia
desmielinizante, poliradiculopatia e radiculopatia). A neuropatia
relacionada com HIV uma doena incmoda que ocorre em cerca de
um tero dos doentes com uma contagem de CD4 <200 cel/mm3.
Captulo 6 Doenas comuns associadas ao HIV | 105
Convulses
As convulses so manifestaes inespecficas de doenas neurolgicas
comuns associadas com o HIV. As convulses podem resultar de:
Leses ocupando espao (na maioria das vezes toxoplasmose cerebral
ou tuberculoma)
Meningite (na maioria das vezes criptoccica)
Distrbios metablicos
Causa no identificada alm da infeo por HIV.
O tratamento visa a leso subjacente e o controle das convulses atravs
de medicao antiepiltica padro. As interaes medicamentosas podem
ser um problema para os pacientes em TARV. Para quem est em TARV a
droga de escolha o valproato de sdio.
Para pacientes com crises focais, considerar o tratamento para a
toxoplasmose se no h nenhuma outra causa aparente.
CSF-tinta da china
positivo
Infeo por
citomegalovirus (CMV)
Criptococose
(meningite
criptococcal)
Toxoplasmose
Virus Herpes
simplex
Serologia, MRI, se
disponvel
Teste antignio
criptoccico, MRI, se
disponvel
Testes de Diagnstico
Apresentao Clnica
Doena
Neurolgica
Ganciclovir intravenoso
10 mg/kg por dia dividida em
2 doses durante 2 a 3 semanas.
Foscarnet 180 mg/kg/dia dividida em doses para 14 a
21 dias para usar quando h ameaa de perda de vista
por retinite CMV.
Gesto
Imptigo
Aftas na boca
Manchas brancas-amareladas
discretas e placas na lngua,
palato, mucosa bucal; resposta
habitualmente rpida terapia
localizada
Dermatite
das fraldas
ou monilase
perineal
Doena
Tinha tinea
capitis
Herpes simplex
A gengivo-estomatite herptica
primria seguida por vezes
de recorrncias do vermelho
do contorno do lbio; tambm
podem ocorrer leses em outras
partes da face ou do corpo
Herpes zoster
(zona)
(Figura 6.1b
abaxio)
Verrugas
Sarna
Molluscum
contagiosum
(Figura 6.1a
abaixo)
Papulas de 12 mm umbilicadas
na face, torso, extremidades
Dermatite
seborreica
Tratamento do
Eczema
Tratamento
Benzoato de Benzilo 25% durante 12 horas ou Hexacloreto de
benzeno
Pomada de sulfamida a 2,5%, 3 por dia, durante 3 dias
Examine e trate outros contactos domsticos onde for apropriado
Lave e passe a ferro toda a roupa em contacto com o doente ou
estenda ao sol
Evite o sabo e exposio das reas afectadas aos raios solares
Use cremes aquosos em vez de sabo para lavar; use humidificantes
em reas secas
Aplique pomada de xido de zinco 2 por dia; se no responder, use
pomada de hidrocortisona a 1%, 2 ao dia
Cortar as unhas
Tratamento da
tinha
Profilaxia do
Herpes zoster
Herpes simplex
tratamento
Impetigo
tratamento
a Molusco Contagioso
c Leses de Prurigo
b Herpes zoster
d Verrugas planas
Figura 6.1As manifestaes cutneas em crianas infetadas por HIV (foto de
cortesia de Israel Khaysebula)
Cries dentrias
Doenas virais dos dentes
Gengivite necrosante ulcerativa
Estomatite ulcerativa
Ulcerao aftosa cancrum oris (relacionada com ulcera herpes simplex;
se diagnosticada cedo pode tratar-se com aciclovir)
Leucoplasia oral pilosa
Estomatite angular
Gengivite associada ao HIV.
114 | Manual de SIDA peditrica em frica
Malignidade
Hipertrofia da partida
Doena renal
Doentes HIV 1-positivos e com proteinria persistente ou evidncia
clnica de afeco renal devem ser considerados como tendo nefropatia
HIV tambm chamada nefropatia associada ao HIV (HIVN/HIVAN).
Crianas com HIVN/HIVAN podem ter as manifestaes gerais do HIV
ou ter manifestaes renais especficas como sindroma nefrtico (NS),
sindroma urmico-hemoltico (SHU), lupus erimatoso sistmico (SLE),
necrose tubular renal, insuficincia renal aguda, nefropatia IgA, e doena
renal infiltrativa. Nas crianas, tal como nos adultos, proteinria pode ser
a primeira manifestao clnica da nefropatia HIV e embora raramente,
pode mesmo ser a primeira manifestao de infeo HIV num doente
no suspeito. Na sequncia disso podem desenvolver uma reduo da
taxa de filtragem glomerular que progride para o estadio final de doena
renal entre poucas semanas a meses. As manifestaes clnicas podem
ter caractersticas graves como anarsarca, oligria, convulses, presso
arterial anormal e taxas de filtragem glomerular e electrolitos e fluidos
alterados, infees do tracto urinrio ou descoberta casual de proteinria
numa avaliao clnica de rotina. Falncia renal aguda rara em crianas
e usualmente uma manifestao secundria de complicaes como
doenas interrecorrentes, hipotenso e uso de drogas nefrotxicas. Tem
sido registada leucocitria persistente estril em crianas que recebem
indinavir, acompanhada de diminuio da funo renal. Exame de
ultrasons dos rins da criana com nefropatia podem revelar rins normais
ou rins grandes relativamente idade e altura da criana, tanto no
estadio inicial como no estado avanado do nefropatia associada ao HIV.
H poucos dados sobre a prevalncia do HIVN em crianas africanas. Num
estudo recente no Qunia, Galagalo e colegas estudaram a funo renal
em 87 crianas HIV-positivas no em TARV. Neste estudo a prevalncia
da proteinria de >1+ era de 32,2% (95% CI 23,7%-40,7%) e proteinria
persistente >1+ na repetio da anlise de urina feita duas semanas
mais tarde, era 16,1% (95% CI 9,4%-22,8%). Alm disso, 21 (24,1%) das
crianas tinham hipertenso sistlica no limite e hipertenso diastlica
definida. Foram encontradas taxas de filtragem glomerular em 26,4%
dos doentes. De modo geral, proteinria persistente e/ou diminuio de
filtragem glomerular foi vista em 31/87 dos sujeitos do estudo dando
Anlises da urina
Anlise de urina usando fitas reactivas um mtodo simples e barato
de fazer a triagem dos doentes para proteinria, detecta em primeiro
lugar a albuminria e torna-se positiva apenas quando a excreo
de protena excede 300500 mg por dia. A proteinria est definida
como excreo urinria de protena que excede 100 mg/m2/dia ou
4 mg/m2/hora que pode ser transitrio, ortosttica ou postural. Pode
resultar de causas no patolgicas como m postura, febre, desidratao,
exerccio, ou causas patolgicas como afeo glomerular ou tubular.
Doentes com 1+ ou ainda maior proteinria devem ser examinados para
anomalias congnitas do tracto urinrio, infees do tracto urinrio (ITU)
e cancro. A anlise de urina deve ser repetida pelo menos duas semanas
mais tarde; se for positiva, o doente deve ser considerado como tendo
proteinria persistente; se for negativa, como proteinria transitria/
intermitente.
Doentes infetados por HIV-1 e tendo proteinria persistente ou evidncia
clnica de afeco renal devem ser considerados como tendo nefropatia
HIV e deve obter-se uma bipsia do rim. A estimativa do grau de
Kamya MR, Gasasira AF, Achan J, et al. Effects of trimethoprimsulfamethoxazole and insecticide-treated bednets on malaria among
HIV-infected Ugandan children. AIDS 2007, 21: 20592066.
Ziegler JL, Katongole-Mbidde E. Kaposis sarcoma in childhood; an
analysis of 100 cases from Uganda and relationship to Kaposis
sarcoma. International Journal of Cancer 1996, 65: 200203.
Mofenson LM, Brady MT, Danner SP, et al. Guidelines for the prevention
and treatment of opportunistic infections among HIV-1 exposed and
infected children. Recommendations from CDC, the National Institutes
of Health, the HIV Medicine Association of the Infectious Diseases
Society of America, the Pediatric Infectious Disease Society and the
American Academy of Pedaitrics. MMWR Recommendation Report
2009, 4: 58 (RR-11:1).
OMS. Manual on paediatric HIV care and treatment for district hospitals.
Organizao Mundial da Sade 2011.
Captulo 7
Doenas pulmonares
Sumrio
Pneumonia a causa principal de internamento hospitalar e de morte
em crianas infetadas por HIV. Episdios recorrentes de pneumonia
sugerem supresso da imunidade, mas isto precisaria de ser mais
investigado para excluir outras doenas como TB, corpos estranhos e
pneumonia intersticial linfide (PIL).
Em crianas com menos de 1 ano, considere pneumonia Pneumocystis
(PPC) como a causa possvel de pneumonia grave. Em reas de
alta prevalncia de HIV, trate as crianas com pneumonia grave
presumindo que PPC at que esta seja excluda ou se conclua que os
doentes so HIV-negativos.
PPC num lactente pode ser a primeira doena caracterstica de SIDA
e um sinal de HIV na famlia. Devem pois ser feitos esforos para
providenciar aconselhamento e testagem HIV para a me e restante
famlia.
Todas as crianas expostas ao HIV devem receber profilaxia contra a
PPC a partir das 4-6 semanas de idade at se saber que a criana no
est infetada por HIV.
Entre as crianas que esto co-infetadas com HIV e TB registam-se
mais casos de fatalidade e importante procurar activamente sinais
de TB em crianas com tosse crnica e atraso no desenvolvimento, e
providenciar tratamento o mais cedo possvel.
A pneumonia intersticial linfide (PIL) comum nas crianas.
Ocorre em cerca de 40% das crianas com HIV adquirido no perodo
perinatal; diagnosticada por excluso e muitas vezes confundida
com TB pulmonar miliar por causa da tosse crnica e do padro em
micronodular no Raios-X do trax
.
Captulo 7Doenas pulmonares| 123
Introduo
Pneumonia bacteriana
Pneumonia Pneumocystis (PPC)
Tuberculose
Pneumonia intersticial linfide (PIL)
Bronquiectasias
Pneumonia viral.
Tratamento anti-TB
Antibioticos de largo-espectro
Junte ganciclovir
Manejo a,b
Antibiticos de largo espectro
incluindo para organismos gramnegativos
PIL
Sarampo
Tabela 7.1 Causas de doenas pulmonares em lactentes infetados por HIV (<1 ano)
Causa
Importncia
Caractersticas clnicas
Pneumonia bacteriana Incidncia muito alta
Violentos acessos de tosse, febre e
por pneumococos,
respirao rpida.
estafilococos e gramPode agravar com hipxia
negativos
PPC
Causa comum de pneumonia
Dificuldades respiratrias severas com
grave fatal, especialmente no
hipxia que no cede a antibiticos de
grupo dos 26 meses de idade largo-espectro.
Muitas vezes febre baixa. R-X T: infiltrao
intersticial difusa ou hiperinsuflao
Pneumonia CMV
Comum co-infeo com PPC
Dificuldade respiratria severa com
mas poucos dados de cenrios hipxia no cedendo a antibiticos de
poucos recursos
largo-espectro e dose alta de cotrimoxazol
Pneumonia viral como Comum e associada com coViolentos acessos de tosse,febre e
VSR
infeo bacteriana
respirao rpida. Respirao ruidosa
menos comum que em crianas noinfetadas
Tuberculose
Depende da prevalncia de TB/ Contacto TB usualmente identificvel com
HIV na populao adulta
a me. Apresentao muitas vezes aguda e
severa ou disseminada
Infeo mista
Problema comum, PPC,
Considere aps fraca resposta ao manejo
pneumonia bacteriana, viral, TB emprico primeira linha
Tabela 7.2 Causas de doena pulmonar em crianas infetadas por HIV (1-14 anos)
Causa
Importncia
Caractersticas clnicas
Pneumonia bacteriana Incidncia muito alta muitas vezes Acessos violentos de tosse, febre e
recorrente
respirao rpida. Pode ser muito
grave com hipxia
Tuberculose
Comum em regies endmicas
Ver texto. Sintomas respiratrios
de TB
persistentes e muitas vezes mau
estado nutricional; contacto TB
positivo especial/ em crianas mais
jovens. RX-T: anomalias focais e
adenopatia perihilar
PIL
Comum especialmente de 2-6
Persistentes ou recorrentes
anos e pneumonia bacteriana
sintomas respiratrios.
complicao comum
Linfadenopatia generalizada,
hipocratismo digital. hipertrofia da
partida
Bronquiectasia
Comum. Complica pneumonia
Tosse com expectorao purulenta
bacteriana, PIL ou TB
hipocratismo digital.
RX-T: favos de mel habitualmente
nos lobos inferiores
Pneumonia viral
Associada com infeo bacteriana Violentos acessos de tosse, febre,
respirap rpida. Pieira menos
comum que em crianas no
infetadas
Infeo mista
Problema comum, pneuminia viral, Considere quando responde mal ao
LIP, TB
manejo emprico de primeira linha
(Continua na prxima pgina)
Como acima
Manejo a
Antibiticos de largo espectro.
Cobertura de organismos gramnegativos
Tratamento anti-TB
Tabela 7.2 Causas de doena pulmonar em crianas infetadas por HIV (1-14 anos)
Causa
Importncia
Caractersticas clnicas
Manejo a
Sarampo
Em comunidades com m cobertura Conjuntivite, borbulhas tpicas,
Antibiticos de largo espectro.
de vacina contra sarampo
febre e tosse, dificuldade
respiratria
Sarcoma de Karposi
Especialmente na frica tropical
Leses caractersticas da pele ou
Quimioterapia
palato
PPC
Rara neste grupo etrio na regio Dificuldade respiratria que
Altas doses de cotrimoxazol
africana
no melhoram antibitico largo
espectro. R-T com infiltrao
intersticial difusa
Outras pneumonias
Dados clnicos pouco disponveis,
fngicas: criptococcose, mas os dados de estudos de
candase
autpsia sugere ser raro
Peniciliose; Melioidose Crianas mais velhas no Sudoeste
Asitico
PPC=pneumonia pneumocystis; CMV= citomegalovrus; LIP pneumonia intersicial; PIL= pneumonite linfoide intersticial;
a
TB = tuberculose CTP e ARV quando indicado para todos os casos
Pneumonia bacteriana
Cuidados de apoio
D oxignio suplementar quando a criana apresenta retraco do
peito, cianose e/ou hipxia
Corrija a anemia grave (Hb <5 g/d) atravs de transfuso lenta de
glbulos vermelhos
Se h sibilncia, d um broncodilatador de aco rpida, por exemplo
salbutamol em aerosol
Garanta uma boa hidratao oral e supervisione a entrada e sada de
fluidos (carto I/O). Se a dificuldade respiratria for severa, introduza
um tubo nasogstrico (N/G) e d pequenas quantidades de alimento
para evitar aspirao. Se a criana est a vomitar, devem usar-se
fluidos intravenosos com cuidado para evitar sobrecarga de lquidos
D um analgsico para dor e febre (paracetamol)
D suplemento de vitamina A se a criana no recebeu vitamina A nos
ltimos 3 meses.
Terapia especfica
A terapia especfica com antibitico depende do padro de sensibilidade
aos organismos comuns na regio. Mas, quando so desconhecidos, a
terapia recomendada :
Antibiticos de primeira linha incluem benzilpenicilina para a
pneumonia severa e gentamicina em presena de pneumonia muito
severa
Agentes antimicrobiais alternativos podem ser a ampicilina ou, em
caso de suspeita de pneumonia por S. aureus, cloxacilina
Agentes antimicrobiais de segunda linha incluem ceftriaxona/
cefotaxime.
Outras consideraes
Outras consideraes para tratar pneumonia em crianas incluem:
N de casos
9
11
13 15
Idade em meses
17
19
21
Pneumonia Pneumocystis
Outras condies que definem SIDA
Fonte: Simonds RJ, et al; Profilaxia da pneumonia Pneumocystis carinii em crianas infetadas com o vrus da
imunodeficincia adquirida no periodo perinatal nos Estados Unidos da Amrica. Grupo de Trabalho da pneumonia
Pneumocystis carinii, N Engl J Med, 1995, 23: 332(12): 786-90.
Exames complementares
Induo de expectorao ou lavagem broncoalveolar, podem ajudar a
diagnosticar PPC. Um Raio-X do trax pode ser til embora nenhuma
alterao radiolgica seja especfica da PPC.
Em casos onde no possvel um diagnstico definitivo de PPC mas
onde exista um alto grau de suspeita de PPC, a terapia deve comear
imediatamente com tratamento para pneumonia bacteriana.
Manejo da PPC
O manejo da PPC tanto especfico como de apoio. Em manejo de apoio
da PPC:
D oxignio
Mantenha e supervisione a hidratao
D paracetamol para as dores
Continue o tratamento para a pneumonia bacteriana.
Seguimento
Depois de um episdio agudo de PPC, d cotrimoxazol diriamente. Esta
profilaxia secundria para toda a vida. Para detalhes da preveno da
PPC, incluindo dosagem ver Captulo 4.
A PPC pode ser a primeira doena indicadora de SIDA na criana e a
primeira indicao de infeo por HIV dentro da famlia. Devem pois ser
feitos esforos para providenciar aconselhamento e testagem para HIV
para a me e restante famlia. Quando a me ou outro membro da famlia
so identificados como infetados por HIV, a pessoa deve ser encaminhada
para os servios apropriados para receber cuidados e apoio.
As causas primrias de doena crnica dos pulmes podem ser TB, PIL,
bronquiectasia e sarcoma pulmonar de Kaposi ou linfoma.
Tuberculose
TB e co-infeo HIV
A pandemia HIV provocou o ressurgimento da TB tanto em adultos como
em crianas e a prevalncia da TB em crianas depende da prevalncia da
doena na populao adulta.
As crianas tm tambm um risco acrescentado de desenvolver TB
primria progressiva por causa da severa inunodepresso associada,
resultante da sua imaturidade e do HIV. A TB extra-pulmonar vista com
mais frequncia em crianas infetadas por HIV.
H uma taxa mais alta de casos de morte para crianas co-infetadas com
TB e HIV. importante procurar a TB em crianas com tosse crnica e
providenciar tratamento o mais cedo possvel.
Os casos registados de seroprevalncia HIV em crianas com TB varia de
1060%. A prevalncia mais alta de infeo por HIV em crianas com TB
regista-se na frica Austral e a mais baixa na frica Ocidental.
Observou-se que o risco de crianas infetadas por HIV desenvolverem TB
confirmada, num cenrio de TB endmica 20 vezes mais elevado do que
em crianas no-infetadas.
Captulo 7Doenas pulmonares| 135
Exame
fsico
Pesquisas
laboratoriais
Adaptado do Tratamento de TB da OMS; Normas de Procedimento para Programas Nacionais, Terceira Edio, 2002.
Concluses do Rx-T
Diagnstico de TB extrapulmonar
Para diagnosticar TB extrapulmonar, os mdicos podem usar os seguintes
critrios:
Quando h grandes ndulos linfticos superficiais, uma bipsia ou
aspirao com agulha fina para microscopia ou cultura pode efectuar o
diagnstico
Fluidos corporais: peritoneal, pleural, ou crebro-espinal podem ser
submetidos a microscopia, anlise bioqumica, colorao Ziehl-Nielson
(ZN). Os resultados da colorao ZN so habitualmente pobres
Aspirao e cultura de medula ssea pode servir para o diagnstico em
TB disseminada, com febre persistente e perda de peso
Captulo 7Doenas pulmonares| 137
Regimes Anti TB
Fase
intensiva
Fase de
Continuao
2HRZE
4HR
2HRZ
4HR
2HRZS a
2HRZES/
1HRZE
4HR
5HRE
Regime
Regime
MDR
individualemprico
izado
H: isoniazida; R: rifampicina; Z: pirazinamida; E: etambutol; S: estreptomicina
a
So recomendados outros regimes para MTB substituindo a estreptomicina com
etionamida tratando durante 9-12 meses
Fonte: Normas de procedimento OMS 2010 para TB/HIV da infncia
Dosagem intermitente
(trs vezes/semana)
Variao (mxima)
Isoniazida (H)
Rifampicina (R)
Pirazinamida (Z)
Etambutol (E)
Estreptomicina (S)
Definies
TB multirresistente (MDR): resistncia a pelo menos INH e RMP
TB extensamente resistente (XDR): Resistncia a INH, RMP, qualquer
fluoroquinolona e pelo menos um agente injectvel de segunda linha
(kanamicina, amicacina ou capreomicina)
Tratamento
Para TB mono-resistente INH, recomendado um tratamento que
contenha RMP; PZA e EMB durante 89 meses. A fluoroquinolona
(habitualmente ofloxacina) deve ser acrecentada em presena de uma
doena extensa.
No caso de pacientes com resistncia a INH no responderem ao
tratamento, ou a identificao da resistncia ocorra durante o curso do
140 | Manual de SIDA peditrica em frica
Doses dirias
(mg/kg)
Doses
Eventos adversos
mximas (mg)
400
Rifampicina
600
1020
2535
Pirazinamida (muitas
vezes no testada e dada
como droga adicional)
25 (2025)
Etambutol
Estreptomicina (alta taxa 1530
de resistncia em casos dre
TB MDR use s se no
houver outro injectvel
disponivel)
Frmacos de segunda linha
Fluoroquinolonas
1520
Ofloxacina
7,510
Levofloxacina
7,510
Moxifloxacina
Etionamida/Protionamida 1520
Aminoglicosdeo
Kanamicina
Amicacina
1530
1522,5
2 000
1 200
1 000
Hepatotoxicidade,
erupes da pele,
neuropatia perifrica
Hepatotocidade
Trombocitopenia
Hepatotoxicidade
Artralgia
Neurite ptica
Ototoxicidade,
Nefrotoxicidade
Artralgias, insnia
800
750
400
750
1 000
1 000
Frmacos anti-TB
Capreomicina
Doses dirias
(mg/kg)
1530
Doses
Eventos adversos
mximas (mg)
1 000
Ototoxicidade/
nefrotoxicidade
12 000
Disturbios gastrointestinais, hipotiroidismo
150
cido para-aminosalicilico (PAS)
NB: Tiacetazona no deve ser usada em crianas infetadas por HIV por causa do risco de
reaco grave muco-cutnea (Sindroma Stevens-Johnson)
Fonte: Normas de procedimento OMS 2010 para TB/HIV da infncia
Patognese
Admite-se que a PIL possa ser causada pela coinfeo pulmonar pelos
vrus HIV e EBV que originam uma estimulao imunolgica com
infiltrao linfoide e inflamao crnica.
Sintomas clnicos
O diagnstico de PIL habitualmente efectuado por excluso. Contribuem
para o diagnstico:
O doente apresenta bom estado geral apesar das queixas respiratrias
Tosse recorrente e dispneia esto invarivelmente presentes
O padro radiolgico tpico est habitualmente com hipertrofia da
partida, linfadenopatia generalizada e hepatoesplenomegalia
Hipocratismo digital pode estar presente
Doena crnica terminal com hipxia
A criana pode apresentar cor pulmonale e/ou insuficincia cardaca
direita.
A doena avanada responde mal ao TARV.
Quadro radiolgico
Os padres radiolgicos de PIL incluem:
Infiltrados reticulonodulares difusos bilaterais, semelhantes TB miliar
Linfadenomegalia bilateral hilar ou paratraqueal.
A Tabela 7.8 a seguir salienta as semelhanas e diferenas entre PIL e TB.
Tabela 7.8 Comparao entre TB miliar e PIL
Caractersticas clnicas
TB miliar
PIL
Dificuldade respiratria
/+
+++
Febre persistente
++
++
Manutrio aguda
+++
/+
Linfadenopatia generalizada
/+
+++
Hipertrofia da partida
++
Hipocratismo digital
++
Hepatomegalia
++
++
Caractersticas do RaiosX-T
Micronodular difuso
++
Reticulonodular difuso
++
/+
++
Manejo
Tratamento da PIL inclui:
Corticides, quando apresentam dificuldade respiratria significativa
(exclua primeiro a TB). Prednisolona 2mg/kg/dia inicialmente por
quatro semanas, a seguir em dias alternados por 2-3 meses e reavaliar
Oxignoterapia nos episdios de hipxia
Broncodilatadores (por exemplo salbutamol) na presena de sibilncia
Antibiticos no caso de pneumonia associada
Fisioterapia respiratrio e drenagem postural quando associada a
bronquiectasia
Se no houver resposta ou houver resistncia terapia, encaminhar
para cuidados especializados.
Bronquiectasia
Manejo da bronquiectasia
Diagnstico
Apresentao clnica (sinais e sintomas mencionados acima) e
radiolgica (infiltrados localizados, reas csticas, dilatao brnquica
ou opacidade persistente em uma rea)
Captulo 7Doenas pulmonares| 145
Tratamento
Tratamento de suporte: fisioterapia repiratria e drenagem postural. Os
cuidadores devem ser treinados para poder prestar estes cuidados
Antibiticos de largo-espectro: cloranfenicol, amoxicilina-cido
clavulnico, cefuroxima, azitromicina, claritromicina ou cefalosporinas
de terceira gerao (ceftriaxona, ceftazidima, cefodoxima), se
disponvel. Ciprofloxacina pode ser usada como ltimo recurso
(cuidado com o uso prolongado) para doentes internados com possvel
gram-negativos entricos
Podem ser usados broncodilatadores como salbutamol/albuterol na
presena de broncoespasmo
Podem ser necessrios antibiticos profilticos durante vrios meses se
o doente tem pneumonia recorrente. Considere o encaminhamento para
centro especializado
Pode ser necessria cirurgia em caso de patologia pulmonar segmentar.
Pneumonite viral
Crianas com HIV podem desenvolver pneumonite viral grave por vrios:
vrus sincial respiratrio (VSR), vrus parainfluenza, metapneumovrus,
vrus influenza, adenovrus, varicela, sarampo, e citamegalovrus (CMV).
Na maioria dos pases africanos no possvel confirmar qual o agente
etiolgico. A apresentao clnica pode ser mais grave e a mortalidade
mais elevada que em crianas no infetadas por HIV. A pneumonite viral
em crianas com HIV apresenta-se mais frequentemente como pneumonia
do que bronquiolite.
Alguns estudos sugerem que CMV pode estar presente em lactentes com
PCP e que o uso de corticides para tratar PCP pode agravar a pneumonia
por CMV. O tratamento especfico glanciclovir (ou valganciclovir),
mas este raramente est disponvel e muito dispendioso. O TARV pode
reduzir a gravidade.
A imunoglobina especfica para varicela zoster se administrada nas
primeiras 72h aps contacto ou exposio pode reduzir a gravidade da
pneumonite nas crianas que venham a desenvolver a doena. Idealmente
aciclovir oral deve ser administrado a todas as crianas infetadas por HIV
com varicela para prevenir a gravidade ou disseminao da doena.
146 | Manual de SIDA peditrica em frica
Captulo 8
Teraputica antirretroviral
Sumrio
Todas as crianas infetadas por HIV devem ter acesso a cuidados
completos para o HIV incluindo teraputica antirretroviral (TARV)
quando for indicado.
Crianas menores de cinco anos com infeo suspeita ou confirmada
por HIV (ver Captulo 5) devem iniciar o TARV o mais cedo possvel.
Para as crianas maiores de cinco anos de idade, deve-se iniciar o
TARV imediatamente aps verificao dos critrios recomendados pela
OMS, e de acordo com as normas nacionais.
Os episdios adversos so menos comuns nas crianas do que nos
adultos.
igualmente crucial o acesso ao tratamento dos pais e famlias das
crianas pois tem implicaes directas nos resultados do tratamento da
criana.
Os cuidadores devem ser aconselhados e alertados para as implicaes
do TARV e a importncia da adeso.
Introduo
Princpios do TARV
Comentrio
Supresso
virolgica
Frmacocintica
Efeitos adversos
Preparaes
Custos
Questo
Comentrio
Palatibilidade
Administrao dos
frmacos
Armazenamento
dos frmacos
Adeso
Uso de medicao
tradicional
concomitante
Estadio clnico
Estadio imunolgico
<5 anos
Tratar todos
>5 anos
Estadio 4*
Tratar todos
Estadio 3*
Tratar todos
Estadio 2*
Estadio 1*
a
Priorizar crianas <24 meses
*Ver Tabela 5.3 para estadiamento clnico OMS
Crianas 5 anos
CD4 %
TODOS
No aplicvel
CD4 absoluto
<500 cels/mm3
Teraputica de primeira-linha
Superfcie corporal =
Suspenso 1 mg /ml
Cpsulas 15 mg,
20 mg, 30 mg
Estavudina
d4T
1 mg/kg 2/d
Dose mxima: 30 mg 2/d
4 mg/kg 2/d
Dose neonatal: 2 mg/kg 2/d
Dose mxima: 150 mg 2/d
Comentrios
PIsEfeitos Adversos
Didanosina
ddI
Suspenso 10 mg/ml
Comprimidos 150 mg
Lamivudina
3TC
Frmaco
Apresentao
Dosagem
Anlogos Nucleosdicos Inibidores de Transcriptase Reversa (NRTI)
180-240 mg/m2 2/d
Zidovudina Suspenso 10 mg/ml
Cpsulas 100 mg
Dose neonatal: 4 mg/kg 2/d
AZT, ZDV
Comprimidos 300 mg
Dose mxima: 300 mg 2/d
Apresentao
Suspenso 20 mg/ml
Comprimidos 300 mg
Dosagem
8 mg/kg 2/d
Dose mxima: 300 mg 2/d
Efeitos Adversos
Nusea, vmitos, febre, cefaleias,
diarreias, anorexia prurido
de hipersensibilidade (5%),
pancreatite, acidose lctica
(menos comum)
2x/d bid; 3x/d tid e 4x/d qid, m2=superfcie corporal (BSA) em metros quadrados
Frmaco
Abacavir
ABC
Comentrios
Pode ser dada com
alimetos. Conserve
temperatura ambiente
Suepender se
desenvolver reao de
hipersensibilidade
PIsEfeitos Adversos
Nuseas, vmitos, diarreia, dor
abdominal, cefaleias, anorexia,
anomalias lipdicas
Redistribuio da gordura,
diabetes mellitus, pancreatite,
hepatite, reaces alrgicas
(menos comum)
Dosagem
No recomendado como
nico inibidor de protease.
Para potenciar outros PIsPIs
Para potenciar Kaletra
durante a teraputica da TB
(ver abaixo)
D com alimentos
Sabor melhorado quando
misturado com leite,
mel, sorvete, iogurte, ou
batido de chocolate
Guarde a suspenso
temperatura ambiente.
Recomenda-se
refrigerao das cpsulas,
embora as cpsulas se
mantenham estveis por
30 dias se conservadas
abaixo de 25C
D com alimentos. Uma
refeio rica em gordura
aumenta a absoro. A
suspenso oral deve ser
refrigerada mas mantmse estvel por 2 meses
temperatura ambiente
Comentrios
Lopinavir/
ritonavir
LPV/RTV
Frmaco
Apresentao
Inibidores da protease (PIs)
Suspenso 80 mg/ml
Ritonavir
Cpsulas 100 mg
RTV
Dose de
comprimidos
peditricos
(mg)
manh
noite
35,9 kg
1,5
1,5
1,5
1,5
1,5
1,5
1
1,5
1,5
1,5
2
noite
2
2
2
2
2
2
2
2
2
2
3
1
1/3
2
2
2
2
2
2
2
2
2
2
3
noite
1013,9 kg
manh
2,5
2,5
2,5
2,5
2,5
2,5
2
2,5
2,5
2,5
4
1,5
0,5
2,5
2,5
2,5
2,5
2,5
2,5
2
2,5
2,5
2,5
3
noite
1419,9 kg
manh
3
3
3
3
3
3
2
3
3
3
4
1,5
2/3
3
3
3
3
3
3
2
3
3
3
4
noite
2024,9 kg
manh
1
1
3
30/150
30/150/200
100/25
1
1
1
1
1
1
5
300/150
300/150/200
300/300/150
300
300
200
25
manh
1
1
3
1
1
1
1
1
1
5
noite
Dose dos
N de
comprimidos comprimidos
para adultos por faixa de
(mg)
peso
2534,9 kg
Esta dose de ddI s apropriada para crianas maiores de 3 meses e com peso entre 5 kg e 5,9 kg; b Ver a tabela para dosagem ABC/3TC FDC
Pode ser necessrio dar doses mais elevadas de LPV/r quando este administrado ao mesmo tempo que os frmacos indutores de enzimas como a NVP,
EFV, o fosamprenavir (FPV) e a rifampicina; NR: no recomendado
1,5
1,5
1,5
1,5
1,5
1,5
2
1,5
1,5
1,5
3
manh
69,9 kg
ANTIRRETROVIRAL
AZT
60
1
1
ABC
60
1
1
NVP
50
1
1
ddI
25
2a
2a
EFV
200 mg
EFV
600 mg
ASSOCIAO DE ANTIRRETROVIRAIS
AZT/3TC
60/30
1
1
AZT/3TC/NVP
60/30/50
1
1
ABC/AZT/3TC
60/60/30
1
1
ABC/3TC
60/30
1
1
d4T/3TC
6/30
1
1
d4T/3TC/NVP
6/30/50
1
1
LVP/r c
100/25
NR
NR
Antirretrovirais
Primeira-linha prefervel
NVP + 2NRTIs (evitar AZT)
NVP* + 2NRTIs
ou
3NRTIs (AZT ou d4T + 3TC + ABC)
Criana >3 anos ou adolescente em teraputica para TB EFV + 2NRTIs
Adolescentes com Hepatite B
TDF + FTC ou 3TC + NNRTI
*A dose de nevirapina deve ser alta, isto , 200 mg/m2 duas vezes por dia
Tempo de incio
TARV aps o
tratamento de TB
num regime que
contm rifampicina
TARV recomendado
Monitorizao e seguimento
Monitorizao clnica
A frequncia das visitas para monitorizao clnica a seguinte:
O ideal que a primeira visita tenha lugar duas semanas aps o incio
da teraputica. Esta consulta deve centrar-se na verificao de que
os frmacos esto a ser conservados e tomados correctamente, e no
reforo da adeso. Deve tambm investigar-se os efeitos secundrios
aos frmacos ARV e dispor de tempo para responder s perguntas dos
pais/cuidadores
Para lactentes: durante o primeiro ano de vida devem fazer-se
consultas mensais de seguimento focando os progressos clnicos da
criana
Para crianas mais velhas: iniciar consultas mensais de seguimento
durante os primeiros trs meses. Depois, verificada a adeso da criana
ao TARV e se ela est clinicamente estvel, as consultas podem
espaar-se com intervalos de 36 meses.
Em cada consulta:
Anotar o crescimento fsico (peso, comprimento/altura e permetro
ceflico para crianas menores de dois anos)
Efectuar um exame fsico criana
Resolver problemas mdicos que ocorrerem, incluindo problemas de
dentes e pele, e complicaes de orgos especficos da infeo por HIV
Se estiverem presentes, tratar as infees intercorrentes
Verificar as doses dos frmacos. Ajustar as doses de acordo com o peso
da criana
No
incio (
entrada no
servio de
cuidados)
Hemoglobinaa
No
incio do
TARV de
primeira
ou
segunda
linha
Todos os
seis meses
Segundo as
necessidades
ou em
funo dos
sintomas
Se o AZT estiver ser usado, recomenda-se monitorizao da hemoglobina uma vez por ms, a partir do
primeiro ms do TARV.
b
Na criana infetada por HIV que ainda no elegvel para o TARV, deve-se fazer contagem CD4 a cada seis
meses. Para lactentes e crianas que adquirem novas infees, ou recorrentes, definidas pela OMS como
estadios 2 ou 3, ou onde a contagem do CD4 se aproxima dos valores limite, deve-se aumentar a frequncia
da contagem do CD4. Nas crianas maiores de 5 anos, dar preferncia % CD4 em vez da contagem do CD4.
c
Para as adolescentes grvidas, administrar profilaxia ou TARV para benefcio da sua sade e para prevenir a
transmisso vertical (ver normas de procedimento da OMS-2010 para a PTV).
d
Todos os lactentes e crianas que estejam a receber regime de segunda linha do TARV, devem fazer um
seguimento de rotina (de 6 em 6 meses) com exame bioqumico completo, em particular nvel de lpidos,
enzimas hepticas e funo renal.
e
Em pases com escassez de recursos a medio da carga viral actualmente no um pr-requisito para
iniciar TARV, ou para a monitorizao regular do TARV. A carga viral pode ser utilizada para diagnosticar
a infeo por HIV, ou confirmar falncia teraputica clnica ou imunolgica antes de mudar o regime
teraputico.
f
A carga viral deve ser medida num lactente que est em TARV base de NNRTI e que esteve exposto a NNRTI
durante o parto ou amamentao.
a
Ressalto virolgico
* OMS 2010
Regime de segunda-linha
preferido
LPV/r + 2 NRTI
LPV/r + 2 NRTI
NNRTI + 2 NRTI
LPV/r + 2 NRTI
LPV/r + 2 NRTI
PI/r + 2 NRTI
PI/r + 2 NRTI
PI/r + 2 NRTI
CRIANAS
Crianas de 3 anos ou mais
DOENAS CONCOMITANTES
Interrupo da teraputica
Em circunstncias excepcionais pode ser necessrio interromper o
TARV. Estas circunstncias incluem uma adeso extremamente fraca e
onde a administrao da medicao repetidamente interrompida. No
til prosseguir o TARV abaixo do ptimo porque o resultado ser a
emergncia de resistncia viral. Considere a interrupo apenas depois
de explorar todas as medidas possveis para corrigir a situao, incluindo
aconselhamento intensivo, mais educao ao prestador de cuidados e
apoio famlia. A teraputica antirretroviral pode comear de novo
quando melhorar a capacidade de apoiodo prestador de cuidados.
Sinais clnicos/sintomas
Efeitos adversos/
possveis droga(s)
responsvel(is)
Hepatite aguda
Nevirapina(NVP); EFV
menos comum; mais raro
com zidovudina (AZT),ZDV,
didanosina(ddl), estavudina
(d4T) (<1%) e inibidores
de protease (PI); mais
frequentemente com
ritonavir (RTV)
Pancreatite aguda
ddl; d4T; menos
frequentemente 3TC
Manejo
Tabela 8.13Sinais clnicos, sintomas, monitorizao e manejo de sintomas de efeitos adversos graves do TARV que exigem
suspenso de frmacos
Sinais clnicos/sintomas
Efeitos adversos/
possveis droga(s)
responsvel(is)
Acidose lctica
Todos os anlogos
nucleosdicos inibidores de
transcriptase reversa (NRTI)
especialmente d4T
Reaco de
hipersensibilidade
Abacavir (ABC)
Nevirapina (NVP)
Manejo
Tabela 8.13Sinais clnicos, sintomas, monitorizao e manejo de sintomas de efeitos adversos graves do TARV que exigem
suspenso de frmacos (continuao)
Sinais clnicos/sintomas
Efeitos adversos/
possveis droga(s)
responsvel(is)
Manejo
Tabela 8.13Sinais clnicos, sintomas, monitorizao e manejo de sintomas de efeitos adversos graves do TARV que exigem
suspenso de frmacos (continuao)
Lipodistrofia
A lipodistrofia associada ao HIV inclui perda e/ou acumulao de gordura
em diferentes regies do corpo. Ocorre numa extenso varivel, um
aumento de gordura no abdmen, na nuca (bossa de bfalo), no peito
(hipertrofia da mama) e perda de gordura nos membros, ndegas e face.
Outras manifestaes so: resistncia insulina, hiperglicmia,
hipertrigliceridmia, hipercolesterolemia e baixos niveis de HDL. H um
risco acrescido de diabetes mellitus e doenas coronrias.
A lipodistrofia mais comum em pessoas que esto a tomar NRTI ou
inibidores de protease; a lipoatrofia normalmente associada com a
administrao de estavudina.
Manejo da lipodistrofia
No h mtodos satisfatrios para tratar uma lipodistrofia instalada.
O risco de lipodistrofia pode ser reduzido usando ABC em vez de d4T
ou AZT durante o TARV de primeira linha
Encoraje o exerccio para reduzir a acumulao de gordura
Alguns doentes melhoram com a mudana de um inibidor de protease
para um NNRTI
Manuseie as alteraes do metabolismo da glicose e gorduras.
Anomalias lipdicas
Podem desenvolver-se hipercolesterolemia e/ou hipertrigliceridmia
no decurso do TARV, quer em associao com a lipodistrofia ou como
manifestaes independentes
Tm sido associados os regimes contendo tanto o NNRTI como PI
patognese das doenas lipdicas
As medidas preventivas gerais incluem controlo do consumo de
gorduras na dieta (gordura total <30% de calorias, gordura saturada
<10% de calorias, colesterol <300 mg/dia, gordura no saturada a
evitar) e promoo do exerccio fsico
Mudana de estratgias pode melhorar o perfil lipdico de doentes com
colesterol persistentemente elevado e/ou triglicerdos, por exemplo
trocando um PI por: um NNRTI, ABC ou PI mais recente como o
atazanavir
Captulo 8Teraputica antirretroviral| 177
Captulo 9
Introduo
Precoce: 1013
Mudanas da
puberdade
Mudanas de humor
Baixo controlo dos impulsos
Explorao do seu papel
Pensamento concreto
Pouca capacidade de prever
consequncias das suas
aces a longo-prazo
Interpretao das ideias letra
Afastamento
Necessidade de privacidade
Aumenta a importncia e
intensidade do relacionamento com o mesmo sexo
rea de Desenvolvimento
Fsicas
Emocionais
Cognitivas
Pares
Capaz de conceptualizar
ideias abstractas como amor,
justia, verdade e espiritualidade
Sentido de invulnerabilidade
Picos de comportamento de
risco
Intermdio: 1416
Melhoria da comunicao
Aceitao dos valores dos pais
Pensamento racional
Capacidade de compreender e
estipular limites
Perceber os pensamentos e
sentimentos dos outros
Aumento do sentido de
vulnerabilidade
Capaz de ter os outros em conta
e suprimir as suas prprias
necessidades
Menos comportamentos
de risco
Desenvolvimento fsico
maduro
Em ltima anlise, uma das competncias mais crticas para a vida vai
ser a sua capacidade em assumir a responsabilidade da sua prpria sade
e tratamento HIV. O profissional de sade pode ajudar os adolescentes
em alcanar este objectivo dando-lhe informao sobre o seu tratamento,
transmitindo com clareza em que conste o seguimento, oferecendo-lhe
a oportunidade de obter servios nos intervalos entre visitas sempre
que precise ou queira e desenvolvendo uma relao calorosa com os
adolescentes, o que vai contribuir para a comunicao e para a revelao
de problemas sensveis.
Promovendo boa comunicao com um adolescente
Aceite a responsabilidade de conduzir a discusso e reflexo sobre qualquer assunto
Evite dar conselhos ou frmulas mgicas
Respeite o adolescente e encorage-o/a na sua capacidade de assumir a
responsabilidade das suas decises
Considere cada adolescente como uma pessoa individual e disponha de tempo para
o/a compreender
Ajude o adolescente a examinar o seu comportamento e a conseguir as mudanas que
ele ou ela pensam que so necessrias
Aceite o/a adolescente tal como e no faa juzos de valor.
Fonte: Adaptado de Pathfinder, 2004
Tabela 9.2 Pacote mnimo de servios para jovens recomendados pela OMS
Pacote mnimo dos servios
Preveno positiva
Visitas domicilirias/aconselhamento e
testagem domiciliria
Seringas e agulhas descartveis para
usurios de drogas injectveis (acesso
aos servios de reduo de danos)
Aconselhamento nutricional
Apoio nutricional
Laboratrio
Gravidez
Hemoglobina
Sfilis
Espectorao
Contagem de linfcitos CD4
Laboratrio
Teste de papanicolau
Carga viral
Testagem de resistncia
Materias de IEC
Preveno
Tratamento
Doena
Vida positiva
Direitos humanos (como aplicveis
localmente)
Referenciao efectiva/sistemas de
seguimento
Ligao com a famlia, comunidade e
ONG
Ligao com outros servios de jovens
Conexo com outras instituies legais
Imunizaes
Toxide tetnico
Imunizaes
Hepatite B
Pneumococos
Vrus do papiloma humano
IO= infeo oportunstica; PCP= Penumonia por Penumocistis jirovecii; TB= Tuberculose;
SRO= Sais de reidratao oral; ARV= antrirretroviral; TPI=Terapia intermitente preventiva;
PEP= Profilaxia pos-exposio; ONG= organizao no governamental; VCT= aconselhamento e teste
voluntrio; PTV= Preveno da transmisso me-filho; IEC= informao, educao e comunicao.
Fonte: OMS e UNICEF
Captulo 10
Comunicao, aconselhamento e
apoio psicossocial para crianas
infetadas por HIV e suas famlias
Sumrio
O aconselhamento tem como objectivo ajudar a criana e a famlia a
lidar com as muitas emoes provocadas pela presena do HIV/SIDA
na famlia.
Podem ocorrer vrios problemas de comportamento se as necessidades
psicossociais da criana no so devidamente, e adequadamente,
resolvidas.
Comunicar com crianas implica compreender os seus pensamentos e
sentimentos e responder de modo a ajud-la.
As crianas lidam com a revelao do resultado dos testes HIV to
bem, se no melhor, que os adultos.
A revelao diagnstica pode ser precoce, a partir dos 5-7 anos, mas
deve ser feita de forma gradual de modo culturalmente sensvel e com
o consentimento e participao dos pais ou cuidadores.
Fazer todos os esforos para ligar os cuidados de sade baseados no
centro de apoio psicolgico e as intervenes de aconselhamento, com
outros servios de apoio social e espiritual fora do sistema de cuidados
de sade.
Captulo 10 Comunicao, aconselhamento e apoio psicossocial para crianas infetadas por HIV | 203
Introduo
Captulo 10 Comunicao, aconselhamento e apoio psicossocial para crianas infetadas por HIV | 205
Avaliao psicossocial
Captulo 10 Comunicao, aconselhamento e apoio psicossocial para crianas infetadas por HIV | 207
Captulo 10 Comunicao, aconselhamento e apoio psicossocial para crianas infetadas por HIV | 209
Jogos de faz-de-conta
Usar histrias e pedir criana que conte a sua histria
Desenhar
Msica, dana e teatro
Pedir criana que escreve sobre as suas experincias.
Captulo 10 Comunicao, aconselhamento e apoio psicossocial para crianas infetadas por HIV | 213
O processo de aconselhamento
O conselheiro deve estar familiarizado com os princpios bsicos do
aconselhamento que podem estar disponveis na forma de normas de
procedimento nacionais. O processo de aconselhamento comea com o
primeiro contacto com a criana. Este pode acontecer no ambiente de uma
unidade sanitria quando a criana trazida doente, em casa durante uma
visita domiciliria, ou na escola. normal a criana estar acompanhada
por um dos pais ou outros membros da famlia. Em regra geral a
interaco com a criana deve acontecer na presena dos pais e, quando
apropriado, outros membros da famlia ou irmos, at que o conselheiro
tenha ganho a confiana da criana e cuidadores.
Outra razo para ter mais do que um membro da famlia presente que
permite ao conselheiro observar as reaces e interaces da criana e
membros da famlia. Crianas mais velhas podem receber aconselhamento
sozinhas ou na presena de um membro da famlia, ou como a criana
preferir.
Os pais/cuidadores devem ser continuamente informados e devem
participar na tomada de decises e seu planeamento, relativamente aos
cuidados apropriados ao seu filho/filha, incluindo onde a criana deve ser
tratada.
O conselheiro deve ter a certeza que cuida das necessidades sociais da
criana, organizando e decidindo sobre o encaminhamento apropriado
para apoio socioeconmico e espiritual.
Com que idade deve comear o aconselhamento?
H pouca evidncia baseada em dados sobre a idade apropriada para o
incio do aconselhamento criana. Mas claro que a informao e apoio
a cada criana devem ser adequados idade.
habitual comear o processo de informar as crianas sobre o HIV
quando tm entre 57 anos, dependendo da capacidade de compreenso
da criana e do consentimento dos pais. Isto devia ser feito gradualmente.
Muitos pais podem ter receio de revelar o diagnstico HIV ao seu filho/
filha. Portanto, muitas vezes torna-se necessrio aconselhar os pais
primeiro, para os ajudar a compreender a importncia de a criana ter
conhecimento do seu estado. Ver acima a seco dedicada revelao.
Captulo 10 Comunicao, aconselhamento e apoio psicossocial para crianas infetadas por HIV | 215
Criana conhecida como infetada por HIV, que est em TARV e com
responde inadequada ao tratamento (ver Captulos 8 e 9)
Discuta o manejo dos problemas actuais e as possveis razes de
resposta inadequada ao tratamento
Discuta o perigo de fraca adeso
Lide com as preocupaes relativas adeso
Encaminhe a criana para investigaes em/ou programas baseados na
comunidade ou em grupos de apoio de pares se necessrio
Providencie o apoio psicossocial contnuo e assista a famlia a liderar
com as doenas crnicas como o HIV.
Criana conhecida como infetada por HIV, com boa resposta ao
tratamento
Discuta seguimento, cuidados e factores de risco para doenas futuras
Discuta a confidencialidade partilhada e o bem-estar social da criana
e da famlia
Encoraje a continuao da adeso ao tratamento e as medidas para
a manter, isto , treatment buddies(par que apoia o paciente em
tratamento), participar num grupo de pares e outras.
Captulo 10 Comunicao, aconselhamento e apoio psicossocial para crianas infetadas por HIV | 217
34 anos
58 anos
Percepo da morte
Morte igual a dormir. Espera que
pessoa que morreu eventualmente
volte a acordar. Medo de separao
dos pais ou cuidadores
Nesta idade no aceitam a morte
como final e pensam que uma
separao temporria. Podem
pensar que so, de alguma forma,
responsveis pela morte por causa
da imaginao (pensamento
mgico). Algumas podem acreditar
que talvez se desejarem muito a
pessoa pode voltar
Comeam a aceitar a morte como
final e a v-la como separao da
pessoa amada. Tm muito medo
de que os pais doentes morram, de
serem abandonadas. Preocupam-se
com a sua prpria morte
Captulo 10 Comunicao, aconselhamento e apoio psicossocial para crianas infetadas por HIV | 219
810 anos
911 anos
Adaptado de: Manual. Maternal-Child HIV Training Course. AIDS Research and Family Care
Clinic. Coast Province General Hospital, Mombaa, Qunia, Agosto 2001.
Leituras recomendadas
Consulte as suas normas de orientao nacionais sobre aconselhamento de
adultos infetados por HIV.
ANECCA. Psychosocial Care and Counselling for HIV-infected Children
and Adolescents A Training Curriculum. 2008.
Disponivel em www.rcqhc.org and www.anecca.org
Captulo 10 Comunicao, aconselhamento e apoio psicossocial para crianas infetadas por HIV | 221
Captulo 11
Nutrio e HIV
Sumrio
A Malnutrio uma causa significativa de morbilidade em crianas
menores de cinco anos de idade em frica, e est subjacente a 35% das
mortes na infncia.
O Aleitamento materno aumenta a sobrevivncia das crianas infetadas
por HIV independentemente de estarem ou no em TARV.
Em pases com escassez de recursos, o desmame precoce para evitar
a transmisso do HIV pelo leite materno, revelou-se perigoso e est
associado a diarreias, assim como a maior morbilidade e mortalidade.
As novas orientaes para a alimentao de lactentes protegem a
amamentao para a criana exposta ao HIV e aumentam a sua
sobrevivncia livre de HIV; estas incluem a administrao de ARV em
esquema profilctico para a me e o lactente, durante o aleitamento
materno.
A malnutrio aumenta a vulnerabilidade das crianas expostas e
infetadas por HIV.
O crescimento um indicador sensvel de doena e da progresso da
infeo por HIV, em crianas.
As crianas infetadas por HIV tm exigncias energticas 10%
acima das dirias normais, de 3040% acima se tiverem uma
infeo oportunstica, e de 50100% em perodos de recuperao do
crescimento associado a recuperao nutricional e ao incio do TARV.
Os cuidadores devem garantir uma ingesto adequada de nutrientes
baseada na disponibilidade local de alimentos; dar micronutrientes
(Vitamina A, ferro, cido flico, zinco) e suplementos, segundo as
necessidades dirias recomendadas.
A malnutrio numa criana com HIV/SIDA um problema
multifacetado, exigindo mltiplas intervenes.
Captulo 11 Nutrio e HIV | 223
Introduo
O leite materno o ideal para todos os lactentes desde que nascem at aos
seis meses de idade e mantm-se como uma importante fonte de energia
e nutrientes para alm dos primeiros seis meses; contm o equilbrio
correcto entre lpidos, protenas, carbohidratos e gua para a nutrio
ptima do lactente. O leite materno tambm contm anticorpos e outros
factores anti-infecciosos. A proteco contra infees dada pelo leite
materno continua durante a amamentao. Crianas no amamentadas
registam um ndice mais alto de diarreia e uma mortalidade mais elevada.
A amamentao aumenta o risco de incidncia de infeo por HIV nas
crianas expostas. H um risco mais alto de transmisso do HIV pela
amamentao quando as mes so infetadas durante a amamentao.
(voltar ao Captulo 3)
Preparao higinica dos alimentos
Seja qual for o mtodo de alimentao escolhido, mes e famlias devem ser aconselhadas
sobre a higiene adequada dos alimentos, tais como:
Lavar as mos com gua e sabo antes de preparar os alimentos
Lavar cuidadosamente os utenslios ou ferv-los para os esterilizar antes de preparar a
comida e d-la criana
Ferver a gua para beber e preparar os alimentos
Evitar guardar leite ou alimentos cozidos, ou, se no for possvel, guard-los numa
geleira ou stio fresco e aquec-los fervendo antes de a dar ao lactente, ou usando
leites fermentados, iogurte e papas fermentadas
Guardar alimentos e gua em recipientes limpos e cobertos protegendo-os de ratos,
insectos e outros animais
Manter limpas as superfcies onde se prepara os alimentos
Lavar os frutos e vegetais com gua fervida, tirar-lhes a casca se possvel e escald-los
em gua quente (no ferver para preservar os nutrientes).
Amamentao exclusiva
Dado que preciso minimizar o risco de transmisso do HIV para os
lactentes, evitando ao mesmo tempo aumentar o seu risco de morbilidade
e mortalidade por outras causas, a OMS recomenda a amamentao
exclusiva com profilaxia ARV para a me e para o beb (quando a
me no est em TARV), ou evitar a amamentao (seguir as normas
nacionais).
A alimentao mista tem mostrado ser mais arriscada para a transmisso
do HIV do que a amamentao exclusiva, causando mastite subclnica,
uma situao que aumenta a carga viral no leite, entre outros factores.
A amamentao exclusiva recomendada durante os primeiros seis meses
de vida e deve depois ser complementada com alimentos suplementares.
As recomendaes da OMS-2010 estipulam que a amamentao s deve
parar uma vez que seja possvel fornecer uma dieta nutricionalmente
adequada e segura sem leite materno.
Alimentao de substituio
No passado oferecia-se alimentao de substituio como uma opo para
a criana exposta ao HIV.
Estudos recentes mostraram que lactentes de mulheres com uma elevada
contagem de CD4 (CD4 >350/mm3) aumentam o risco de morte, infees e
hospitalizao se no forem amamentados e a sobrevivncia livre de HIV
muito melhorada quando a me ou o lactente esto em profilaxia ARV.
Lactentes de mulheres com doena por HIV avanada (CD4 <350/mm3)
esto em maior risco de infeo, sendo que >80% de toda a transmisso
do HIV da me para o filho ocorre neste grupo de lactentes. Mesmo
quando a mulher infetada por HIV com doena avanada inicia o TARV, a
alimentao de subtituio est associada a um aumento, de pelo menos
seis vezes, do risco de morte por diarreia e outras doenas infecciosas.
As condies identificadas como indispensveis para a alimentao de
substituio, incluem:
Peso (kg)
1
0
1
2
3
8 10
2
3 anos
8 10
2
4 anos
8 10
5 anos
29
28
27
26
25
24
23
22
21
20
19
18
17
16
15
14
13
12
11
10
9
8
Este grfico
de peso para a
idade mostra o
peso do corpo
relativamente
idade em
comparao
com o mediano
(linha 0)
Uma criana
cujo peso
para a idade
est abaixo da
linha -2 tem
peso a menos
Abaixo -3 est
gravemente
abaixo do
peso. Podem
observarse sinais
clnicos de
marasmo ou
kwashiorkor.
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
25
26
27
2009
Jan
Feb
Mar
Apr
May
Jun
Jul
Aug
Sep
Oct
Nov
Dec
Ao nascer 1 ano
2008
12 anos
23 anos
Jan
Feb
Mar
Apr
May
Jun
Jul
Aug
Sep
Oct
Nov
Dec
Jan
Feb
Mar
Apr
May
Jun
Jul
Aug
Sep
Oct
Nov
Dec
28
34 anos
45 anos
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
25
26
27
28
Peso (kg)
Avaliao nutricional
Durante o primeiro ano de vida de um lactente, devem ser feitas
avaliaes nutricionais, todos os meses, de acordo com as recomendaes,
para todas as crianas. Depois disso, as avaliaes nutricionais devem ser
efectuadas de trs em trs meses (ou mensalmente se houver alteraes do
estado nutricional). A histria nutricional e as prticas alimentares devem
ser avaliadas, incluindo outros problemas relativos nutrio (falta de
apetite, problemas em mastigar e deglutir, intolerncia ou averso, tabs
alimentares e histria de suplementao nutricional). As Figura 11.1 e 11.2
mostram variaes antropomtricas que reflectem bom estado nutricional
e diferentes nveis de malnutrio.
Suplementao nutricional
As crianas requerem energia para crescer, para a actividade fsica, para
o metabolismo basal, e para a produo de calor. As necessidades de
energia variam de acordo com a idade e actividade da criana (ver
Tabela 11.1). As necessidades mdias para o primeiros anos so de cerca
de 335500 kJ/kg (80120 calorias/kg) e diminuiem nos anos seguintes
voltando a aumentar durante a adolescncia.
Tabela
11.1 Refeies recomendadas para adultos e crianas
Adultos e adolescentes
6-11 anos
Cereais
511 pores
6 pores
Vegetais
35 pores
3 pores
Frutos
24 pores
2 pores
23 pores
2 pores
35 pores
2 pores
Com moderao
Estratgia
Aco
Prevenir a
Adoptar uma abordagem abrangente para PTV, incluindo
transmisso vertical
integrao de servios de PTV nos servios de sade materno(PTV)
infantil para mulheres grvidas infetadas por HIV
(Ver Captulo 3)
Instituir prticas
Aconselhar as mes sobre benefcios de amamentao exclusiva
apropriadas de
por seis meses e introduo de alimentao complementar
alimentao de
depois dos 6 meses
lactentes
Apoiar as mes na escolha da alimentao do lactente
Apoiar a introduo atempada de alimentao complementar
apropriada
Prevenir as infees Vacinar contra infees comuns da infncia de acordo com as
comuns da infncia
normas nacionais
Instituir a profilaxia com CTX para prevenir infees bacterianas
invasivas
Dar educao sobre sade e aconselhamento sobre prticas de
higiene em casa
Dar vitamina A de acordo com o calendrio nacional
Garantir o abastecimento de gua potvel, higiene e saneamento
em casa
Tratamento
Capacitar as famlias treinando-as para reconhecer a doena na
adequado e rpido
criana e melhorar o seu comportamento em prol da sade
Ensine as mes a amamentar mais frequentemente depois de um
episdio de doena para recuperar o crescimento
Treinar os profissionais de sade do nvel primrio a lidar com as
infees comuns da infncia e a suspeitar e manejar situaes
relacionadas com a infeo por HIV
Monitorizao do
Pesar regularmente a criana e registar o peso no carto
crescimento
Detectar e corrigir imediatamente variaes no crescimento
Micronutrientes
Dar vitamina A de acordo com normas nacionais
e suplementos
Dar multivitaminas e suplemento de ferro se no houver contra
alimentares
indicaes
Planeamento
Promover o planeamento familiar e o espaamento dos filhos
familiar
para assegurar a recuperao nutricional da me entre partos e
prticas ptimas de cuidados s crianas
Providencie o TARV Advogar, promover e implementar o TARV para crianas.
Estratgias para facilitar o acesso equitativo ao TARV para
crianas, que incluem o diagnstico precoce, modelos familiares
de cuidados, clnicas para crianas, (horas, espao e /ou pessoal),
e treino de profissionais de sade para desmistificar o TARV
peditrico
238 | Manual de SIDA peditrica em frica
D aconselhamento e educao
nutricional salientando as crescentes
necessidades associadas ao
crescimento e s doenas crnicas.
Profissionais de sade devem dar
conselhos baseados em alimentos
disponveis localmente e de preo
acessvel.
Encorage famlias a manter hortas
para suplementar as necessidades
alimentares
Tabela 11.4 Exemplos de pores de comida que podem ser usados para aumentar o
contedo energtico da dieta para crianas de diferentes idades.
Crianas infetadas por HIV
a crescer bem
Necessidades
nutricionais adicionais
Necessidade de aumento de
10% de energia
Necessidade de aumento de
3040% de energia
611 meses
12 colheres cheias de
margarina ou 12 colheres
de aucar acrescentadas
papa
2 colheres de margarina/
leo e 12 colheres de aucar
na papa.
O objectivo acrescentar trs
vezes ao dia.
1223 meses
12 colheres de margarina
ou 12 colheres de aucar
juntados papa (uma vez
ao dia)
25 anos
611 anos
1214 anos
3 sandes de queijo/manteiga
de amendoim/ovo (6 fatias)
Captulo 12
Captulo 12 Cuidados de longo-prazo para crianas com HIV/SIDA e suas famlias | 243
Introduo
Cuidados de longo-prazo
Captulo 12 Cuidados de longo-prazo para crianas com HIV/SIDA e suas famlias | 245
Pessoal
Os cuidadores com conhecimento e competncias inerentes aos cuidados
de HIV, incluindo os cuidados terminais e alvio de sintomas, e que
compreendem os princpios bsicos do manejo da doena crnica, so
crticos para um plano efectivo de apoio a longo-prazo.
Uma infra-estrutura de sade funcional
Os meios de diagnstico bsicos para HIV e cuidados clnicos requerem
canais de comunicao funcionais e relaes de encaminhamento entre
cuidadores, departamentos hospitalares e outras agncias e comunidades.
Um sistema funcional de gesto de informao
A informao escrita essencial para o seguimento do doente atravs
dos diferentes servios, para a monitorizao e para documentao da
progresso da doena tais como: registos, processos clnicos, notas de
tratamento, cartes de identificao do doente e plano de tratamento.
Acesso e abastecimento de frmacos essenciais
Isto necessrio para oferecer cuidados abrangentes s crianas e suas
famlias.
Comunicao activa e precoce e envolvimento com pais e cuidadores
A comunicao com a criana e os pais ou cuidadores uma componente
fundamental dos cuidados. Deve incluir planificao de cuidados que
incluam o local da morte, quando for aplicvel. Este um processo de
longo-prazo e varia com a idade de desenvolvimento da criana.
Estruturas de apoio comunidade
Estruturas como os grupos de apoio so importantes nos cuidados de
longo-prazo. Exemplos de criao de competncias e servios oferecidos
por estes grupos incluem:
Criao de recordaes atravs de actividades planificadas
deliberadamente com a criana e famlia; estas so importantes para
uma criana em fase terminal da doena e membros da famlia
Captulo 12 Cuidados de longo-prazo para crianas com HIV/SIDA e suas famlias | 247
Preveno
Cuidados criana saudvel
imunizao,
monitorizao de crescimento e
desenvolvimento, monitorizao HIV;
profilaxia, tratamento de doenas
Criana com pais com doena
terminal ou no presentes
necessidades psicolgicas,
necessidades de sade mental,
cuidados criana, aconselhamento
para o luto
Dire
Criana exposta e
infetada por HIV
Cuidados para
criana doente IOs, profilaxia,
apoio nutricional,
teraputica antirretroviral
Criana em fase
terminal de doena
alvio de sintomas, comunicao/
aconselhamento, apoio nutricional,
cuidados bsicos de enfermagem,
manejo de luto, preparao para
morte
itos da criana
Cuidados paliativos
Captulo 12 Cuidados de longo-prazo para crianas com HIV/SIDA e suas famlias | 249
Manejo da dor
Causas frequentes de dor nas criana com doena HIV so: infees
graves (virais, bacterianas, por fungos, parasitrias), dor abdominal
(frequentemente sem origem determinada), espasticidade secundria
encefalopatia e dor ligada a procedimentos (puno lombar, colheita de
sangue, insero intravenosa).
250 | Manual de SIDA peditrica em frica
0
No di
2
Di um
bocadinho
4
Di um
pouco mais
6
Est a doer
ainda mais
8
Di muito
10
Di muito
mais
Tratamento
A Figura 12.3 abaixo, apresenta orientaes para o tratamento de dores
em crianas. Baseiam-se na escada de analgsicos da OMS para o manejo
de dor ligeira, moderada e grave. Na medida do possvel, os medicamentos
para a dor devem ser dados:
Captulo 12 Cuidados de longo-prazo para crianas com HIV/SIDA e suas famlias | 251
tar
men
au
or a
a
Dor
1
No opaceo aspirina*,
paracetamol ou
ibuprofeno)
Para dor ligeira
r
nui
dim
No opiceo
(aspirina, paracetamol**
ibuprofeno)
No opiceo
* Note que a aspirina deve em geral ser evitada em crianas (por causa do
sindroma de Reye), embora seja muitas vezes a nica opo disponvel.
Tratando-se de aliviar dor crnica em situao de cuidados paliativos, a
necessidade de aliviar a dor e o sofrimento sobrepe-se preocupao pelo
sindroma de Reye.
** Note que mais do que aumentar a dose de paracetamol, por exemplo, o passo
lgico para dor no controlada ser passar ao passo 2.
Adaptado de: Cuidados paliativos: manejo de sintomas cuidados de final-de-vida. Manejo Integrado de
Doenas de Adultos. Orientaes Provisrias para Profissionais de Sade de Unidades de 1 Nivel, OMS 2004.
Decises sobre medicao para a dor deve ser individualizada para cada
criana.
Cuidados de fim-de-vida
Captulo 12 Cuidados de longo-prazo para crianas com HIV/SIDA e suas famlias | 253
Captulo 12 Cuidados de longo-prazo para crianas com HIV/SIDA e suas famlias | 255
Captulo 13
Contexto
Existe agora um consenso global de que a infeo por HIV em crianas
pode virtualmente ser eliminada e tanto a comunidade internacional como
os governos esto a ajustar-se para ir ao encontro desse objectivo de
eliminao virtual. A eliminao da infeo por HIV em crianas implica
o acesso a servios abrangentes de PTV de qualidade e por isso exigem
grandes esforos da parte dos profissionais de sade, gestores de programa
e ministrios governamentais. Este captulo passa em revista peas chave
do ciclo de gesto programtica para dar assistncia aos profissionais de
sade, e gestores, de maneira a melhorarem os seus sistemas e processos
para alcanar o objectivo da eliminao da infeo por HIV em crianas e
reduo da mortalidade materno-infantil relacionada com o HIV.
Com frequncia o trabalho de programao tem sido deixado apenas para
os que orientam polticas, especialistas em sade pblica, planificadores
e administrativos com pouco ou nenhum envolvimento dos profissionais
de sade, que so os que produzem a maioria dos resultados do programa.
De modo a conseguir a eliminao da infeo por HIV na populao
peditrica, os programas para PTV (incluindo cuidados e tratamento
para a me e a criana) devem ser reforados e os conhecimentos e
competncias dos profissionais de sade na linha da frente constantemente actualizados, no apenas para a prestao de servios mas tambm
para a gesto do programa.
Os profissionais de sade na linha da frente podem desempenhar um papel
activo no reforo da programao para a infeo por HIV em crianas e
cujos objectivos so:
Aumentar o acesso aos servios destinados preveno da infeo
por HIV em crianas e aos cuidados e tratamento abrangentes para
as crianas j infetadas: acesso universal significa que TODAS as
mulheres e crianas que precisam de servios tm a possibilidade de
os receber e que as barreiras que impedem o acesso sejam removidas.
Essas barreiras incluem a distncia (unidades sanitrias longnquas), os
custos (p ex. as taxas de utilizao dos servios), a m qualidade (p ex.
falhas no abastecimento e atitudes negativas do pessoal de sade), ou
baixa demanda e utilizao (p ex. as comunidades que no conhecem,
ou no aceitam os servios)
Melhorar a qualidade dos servios para as crianas e suas famlias:
servios de elevada qualidade esto centrados no destinatrio/utente,
Captulo 13 Programao de servios abrangentes de preveno, cuidados e tratamento de qualidade | 259
Ciclo de
Monitoria
e Avaliao
Programao:
Avaliao
Planificao
Implementao
Monitoria e
avaliao
Engajamento
contnuo
dos decisores
Avaliao
As avaliaes so usadas para aumentar a compreenso do contexto
em que so prestados os servios. Uma boa avaliao pode permitir
documentar claramente o estado do sistema de sade, identificar os
factores mais relevantes que impedem a prestao de servios e sua
expanso; identificar as lacunas de qualidade que tm impacto sobre
o acesso e compreenso pela populao necessitada; e determinar as
necessrias aces para ultrapassar as insuficincias luz do objectivo do
acesso universal.
A avaliao pode ser feita no incio (na avaliao de base), no meio (como
parte da melhoria de qualidade ou avaliao de meio-termo) ou no fim de
um programa ou ciclo de financiamento (como parte da avaliao final
do programa). O nvel de detalhe da avaliao, assim como as ferramentas
usadas para a avaliao, depender das questes especficas que precisam
de ser respondidas e dos indicadores que sero monitorizados.
Sem acesso
60 000
Sem servio
50 000
Recebendo
40 000
servios
30 000
20 000
10 000
0
HIV+
Mulher
Latente
Latente
recebendo recebendo recebendo
ARV
ARV
CTX
EID
No exemplo acima e usando o nmero hipottico de 70 000 mulheres infetadas por HIV
numa populao cujos partos so esperados anualmente
Aconselhamento e testagem para o HIV: 71% (ou 50 000 grvidas vivendo com HIV
so testadas nos locais de cuidados pr-natais e recebem servios de PTV, deixando
20 000 sem acesso ao aconselhamento e testagem para o HIV.
Em TARV: das mulheres identificadas como vivendo com HIV, 86% que recebem ARVs
ou TARV esto representadas em azul escuro. Em branco esto as que frequentam
uma unidade com PTV mas no recebem ARVs.
Finalmente:
53% das mulheres grvidas vivendo com HIV nunca receberam ARVs.
37% dos lactentes nascidos de mulheres vivendo com HIV, recebem ARVs para PTV.
20% dos lactentes expostos ao HIV tm acesso ao diagnstico precoce (para
identificar os que esto infetados).
Apenas uma minscula poro dos lactentes infetados por HIV so identificados
e recebem tratamento suficientemente cedo para evitar uma mortalidade muito
elevada nos primeiros dois anos de vida.
Uma boa avaliao vai dar respostas a estas questes porqu este padro, o que causa
estas lacunas, e mais importante ainda, quais so as solues possveis?
Especfico
Mensurvel
Alcanvel
Realista
Prazo.
Formulao da estratgia
Uma vez acordados os objectivos ou resultados, importante
trabalhar atravs dos constrangimentos e bloqueios identificados pela
avaliao e definir e concordar nas estratgias para ultrapassar estes
constrangimentos. Pode encontrar-se um conjunto de estratgias e
actividades para preencher as lacunas em cada rea de interveno nos
captulos relevantes deste Manual (ver Captulo 3 para PTV e Captulo 4
para cuidados a lactentes expostos e infetadas por HIV).
Algumas das estratgias para aumentar o acesso preveno, servios
de cuidados e tratamento da infeo por HIV, incluem descentralizao,
integrao, sensibilizao e envolvimento da comunidade.
A descentralizao destina-se a trazer os servios mais prximo das
pessoas que deles precisam, sendo a maior parte do planeamento e
oramento a executar a nvel de distrito/provncia. uma abordagem
adoptada na maioria dos pases. Podem, porm, existir alguns bloqueios
estruturais ou de polticas, que no permitam levar os servios de HIV at
s unidades de nvel primrio. Alguns destes bloqueios incluem ausncia
de polticas, ou insuficincia crnica de pessoal ao nvel da unidade
primria para providenciar uma ou mais componentes de um pacote
abrangente de servios.
A realizao de servios descentralizados implica o reforo do sistema de
sade a nvel local, em reas de:
Direco e gesto
Criao de capacidade tcnica atravs de treino, formao e superviso
de apoio
Financiamento e competncias de gesto financeira
Abastecimentos e gesto da cadeia de abastecimento
Melhorias infra-estruturais (construes, reabilitaes, abastecimento
de equipamento essencial)
Gesto de sistemas de informao de sade.
Embora as aces acima descritas (reforo dos sistemas distritais de
sade) sejam normalmente da competncia dos governos centrais,
os profissionais de sade ao nvel da unidade sanitria so partes
interessadas importantes e precisam de estar activamente envolvidos, em
especial para reforar a sua liderana e competncias de gesto.
Captulo 13 Programao de servios abrangentes de preveno, cuidados e tratamento de qualidade | 267
Actividades fundamentais
Actividades chave
Providencie contagem de CD4 (e se disponvel, carga viral)
Pacote de cuidados definido para mulheres vivendo com HIV
Providencie melhoria de qualidade de aconselhamento contnuo
salientando a necessidade de seguimento do par me-criana
Desenvolva formas inovativas de integrar a proviso de TARV na consulta
pr-natal (por exemplo coloque mdico e farmacutico com experincia
em TARV na CPN ou faa delegao de tarefas para permitir que os
enfermeiros prescrevam TARV)
Assegure o seguimento materno pr e ps-natal para garantir uma
identificao contnua das mulheres infetadas por HIV
Treine profissionais de sade da consulta pr-natal em cuidados para a
infeo por HIV e TARV
Mobilize as comunidades para elevar a conscincia sobre a importncia
do teste de HIV no perodo pr-natal, a necessidade de TARV se a
contagem de CD4 baixa mesmo na ausncia de sintomas, cuidados
contnuos para mulheres com HIV, encorajamento para o envolvimento
de parceiros masculinos (incluindo a revelao diagnstica) e TARV
quando necessrio
Mobilize e treine mes infetadas por HIV para apoiarem mulheres que
acabam de ser identificadas como seropositivas
Assegure o abastecimento adequado de frmacos e reagentes
Identificao
Por rotina pergunte s mes o seu estado serolgicos para o HIV
precoce e
Use cartes de sade da me e criana para identificar lactentes expostos
cuidados aos
ao HIV e para providenciar cuidados bsicos
lactentes
Siga os lactentes (e suas mes) conhecidos por estarem expostos ao HIV
e crianas
Estabelea estratgias baseadas na comunidade para identificao e
expostas ao HIV
seguimento de lactentes expostos ao HIV prestados fora da unidade
sanitria
Sensibilize/treine profissionais de sade, grupos de apoio, sobre a
importncia da identificao precoce e do seguimento de crianas
expostas ao HIV
rea de
interveno
Identificao
precoce e
cuidados aos
lactentes
e crianas
expostas ao HIV
(continuao)
Identificao
de lactentes
e crianas
infetadas por
HIV
Actividades chave
Melhore o seguimento de crianas expostas ao HIV usando registos,
conselheiros treinados, grupos de apoio, ou atravs de agentes de sade
comunitria
Garanta o abastecimento adequado de cartes de sade para as crianas
e materiais didcticos para os cuidadores.
Faa testes de anticorpos para todos os lactentes com estado serolgico
desconhecido em todos os pontos de contacto com a unidade sanitria
(garanta ou advogue adaptao de orientaes de ATIP para crianas)
primeiro a ttulo experimental se ainda no estiverem adoptadas a nvel
nacional.
Para garantir ATIP diariamente em todos os pontos de contacto com
a unidade sanitria, treine todo o pessoal da unidade sanitria e
conselheiros leigos extra, em aconselhamento e testagem para o HIV em
crianas.
Faa testagem adequada idade ou re-testagem a todas as crianas
expostas ao HIV segundo as normas nacionais.
Se disponvel, implemente o uso de colheita de amostra para PCR ADN
em papel de filtro para facilitar o diagnstico precoce infantil
Se o teste PCR ADN no estiver disponvel use o diagnstico presuntivo
em lactentes e crianas sintomticas positivas a anticorpos para iniciar
imediatamente o TARV segundo normas nacionais ou da OMS
Seleccione categorias especficas de crianas de alto risco (como COV,
filhos de PVHIV, crianas com tuberculose) para ATIP
Estabelea ou reforce laos com grupos baseados na comunidade para
facilitar a identificao precoce e o encaminhamento para cuidados.
Uma vez identificado um caso oferea ATIP a todos os membros da
famlia (abordagem centrada na famlia)
Sensibilize profissionais de sade, autoridades de sade locais e
comunidades, sobre os benefcios de identificao precoce de lactentes
infetados por HIV
Treine leigos (como membros de grupo PVHIV) para darem
aconselhamento e apoio ps-teste e seguimento
Garanta disponibilidade de testes, reagentes, e materiais mdicos
apropriados
Estabelea/modifique o registo de dados sobre lactentes e crianas
infetados por HIV.
rea de
interveno
Inscrio e
proviso de
cuidados para
lactentes
e crianas
infetadas por
HIV
Actividades chave
rea de
interveno
Incio de TARV
em lactentes
e crianas
infetadas
por HIV
(continuao)
Manuteno
de lactentes
e crianas em
TARV
Actividades chave
Inicie o TARV o mais cedo possvel de acordo com as normas de
procedimento da OMS (por ex. todos os lactentes e crianas menores de
5 anos que se confirme estarem infetadas por HIV devem iniciar TARV
independentemente do estado clnico ou imunolgico)
Assegure o tratamento para os membros da famlia
Providencie orientao e superviso com apoio para a proviso de TARV
Garanta a disponibilidade gratuita e consistente de frmacos e reagentes
Melhore o acolhimento amigvel criana nos servios dentro da
unidade sanitria (por ex. dias especficos para criana/famlia, espaos
prprios para a criana, grupos de apoio criana)
Providencie aconselhamento e apoio adeso assim como meios para
os prestadores de cuidados
Providencie frmacos peditricos apropriados idade
Registe a ajuda de grupos de PVHIV, ou outros baseados na comunidade
para apoio contnuo s famlias e seguimento das crianas em TARV
Assegure que as necessidades nutricionais da criana sejam providas
(por ex. d aconselhamento nutricional, e fornea suplementos aos
cuidadores)
Faa consultas mais frequentes aos lactentes e crianas especialmente
nas fases iniciais do TARV
Implementao
A implementao de servios para preveno, cuidados e tratamento
do HIV em crianas, tanto quanto possvel, deve ser feita de maneira
integrada tal como vem enunciado nos Captulo 3 e 4 e de acordo com as
normas nacionais de tratamento.
As normas nacionais e internacionais de tratamento por vezes no
so suficientemente detalhadas e assim pode existir a necessidade a
nvel da unidade sanitria de desenvolver procedimentos operacionais
padronizados (POP) por rea de servio devendo garantir-se que todo
o pessoal conhece e usa os POP. Mapas mostrando o fluxo de utentes
precisam de estar bem visveis para orientao permanente nos servios
de atendimento da mulher da criana. A Tabela 4.1 (no Captulo 4) mostra
o pacote de 10 pontos-chave do servio abrangente da ANECCA para
crianas expostas e infetadas por HIV e a Tabela 13.2 na pgina seguinte
descreve as componentes dos servios abrangentes para mulheres nos
cuidados do perodo pr e ps-natal (semelhantes aos dos adultos).
Captulo 13 Programao de servios abrangentes de preveno, cuidados e tratamento de qualidade | 275
Tabela
13.2 Pacote de servios para mulheres no perodo pr e ps-natal
Servios para grvidas
Servios para adultos
Aconselhamento e testagem para
infeo por HIV
Estadiamento clnico e imunolgico
Rastreio, diagnstico e tratamento
de TB
Rastreio, diagnstico e tratamento
de IOs
Avaliao nutricional e manejo de
malnutrio
Proviso de TARV se elegvel
Proviso de ARVs para PTV
Proviso de profilaxia com CTX
Adeso e apoio psicolgico
Seguimento regular e avaliao de
elegibilidade a TARV
Cuidados paliativos e cuidados de
Preveno positiva
Fazer
Estudar
Total mulheres
HIV+
7 000
6 000
Total mulheres
recebendo ARV
(incluindo NRTI)
5 000
4 000
3 000
Latentes recebendo
ARVs na maternidade
2 000
1 000
0
FY 04
FY 05
FY 06
FY 07
FY 08
FY 09
Apndices
Apndices| 285
Apndices| 287
409
393
280/431
1 797 (conjunto
dos braos)
1 797 (conjunto
dos braos)
1 797 (conjunto
dos braos)
445
626
1 437 (conjunto
dos braos)
1 437 (conjunto
dos braos)
1 437 (conjunto
dos braos)
1 437 (conjunto
dos braos)
Thai-CDC
Estudos IvC
PETRA-A
PETRA-B
ANRS 075
HIVNET 012
PHPT (Long-Long)
PHPT (Court-Court)
PHPT (Court-Long)
PHPT (Long-Court)
PETRA-C
Tamanho da
amostra (mes
incluidas)
Ensaio
Zidovudina
Zidovudina
Zidovudina
Zidovudina/
lamivudina
Zidovudina/
lamivudina
Zidovudina/
lamivudina vs
Zidovudina
Single-dose
nevirapina vs
Zidovudina
Zidovudina
Zidovudina/
lamivudina
Zidovudina
Zidovudina
Zidovudina
Molcula
1,6
14,2
8,9
10,5
8,6
4,7
6,5
21,3c
6,8
15,3
15,3
15,3
21,7/25,1
12,2/16,8
5,7
50
18,9
9,4
0e
0d
Esquema de
referncia
28d
44 (entre 6 e 8
semanas)c
38
(a 6 semanas)
5
(a 6 semanas)
78
52
(a 6 semanas)
44/37
67
Reduo da
Transmisso
(%)
Taxa de transmission
Brao de
Brao de
interveno
comparao
8,3
25,5
Momento da interveno
NS
NS
0,003
<0,001
NS
0,016
0,001
0,05/0,04
0,008
0,001
Valor de P
Apndices| 289
Tamanho da
amostra (mes
incluidas)
Molcula
Momento da interveno
Taxa de transmission
Brao de
Brao de
interveno
comparao
9,3
12,3f
Reduo da
Transmisso
(%)
Valor de P
SAINT
1 317
23
NS
Zidovudina/
Durante o parto (me); nevirapina 2 doses
(a 8 semanas)
lamivudina vs
(lactente); e zidovudina 1 semana ps parto
nevirapina
(me)/(lactente)
12,5
NS
PACTG 316
1 270
Nevirapina dose
Durante o parto (me); durante 72 horas
1,4
1,6g
em nica vs
(lactente)
standard ARV
6,5
12,5h
<0,002
72
DITRAME+ 1,0
771
Zidovudina
A partir de 36 semanas de gravidez(me);
1 semana (lactente)
(a 6 semanas)
mais nevirapina
em dose nica
(lactente)
4,7
12,5h
76
<0,001
DITRAME+ 1,1
724
Zidovudina/
A partir de 32 semanas de gravidez(me);
1 semana (lactente)
(a 6 semanas)
lamivudina mais
nevirapina em
dose nica
1,1
6,3
80
<0,001
PHPT-II
1 844
Zidovudina mais
A partir de 28 semanas de gravidez(me);
1 semana (lactente)
nevirapina em
dose nica
5,3
6,2i
15
NS
Mashi
1 179
Zidovudina mais
A partir de 34 semanas de gravidez(me);
1 ms (lactente)
nevirapina em
dose nica
PACTG: Pediatric AIDS Clinic Trials Group (Grupo sobre Ensaios Clnicos sobre SIDA peditrico); ANRS: Agncia Nacional de Investigao sobre SIDA e hepatites; CDC: U.S. Centers for
Disease Control (Centros de Luta contra a Doena)); IvC: Ivory Coast (Costa do Marfim); PETRA: Perinatal Transmission study (Estudo da transmisso perinatal); HIV NET: HIV Network
National Institutes of Health (Rede do HIV)); PHPT: Perinatal HIV Prevention Trial (Ensaio sobre preveno da transmisso perinatal); SAINT: South African intrapartum Nevirapina Trial
(Ensaio sobre a nevirapina durante o parto na frica do Sul) .
Os estudos PACTG 076/ANRS 024, Thai-CDC, PHPT, ANRS 075, e PACTG 316 foram realizados em populaes em que as crianas no eram amamentadas; os estudos IvC, PETRA,
HIVNET 012, SAINT, DITRAME+ e Mashi foram realizados em populaes em que as crianas eram maioritariamente amamentadas. PETRA A, B, e C fazem referencia aos diferentes
braos do estudo. a Os resultados fazem referncia a dois estudos diferentes: eficcia a um ms e eficcia a trs meses. b A taxa de comparao entre os grupos est calculada em
relao aao histrico de um grupo que recebeu um regime do tipo PACTG 076/ANRS 024. c No grupo de comparao do ensaio HIVNET 012, as mes receberam zidovudina por via
oral durante o parto e os recem nascidos zidovudina durante uma semana. d No ensaio PHPT, as comparaes so feitas com o regime long-long (esquema de referncia). e No
ensaio PHPT, uma anlise provisria encontrou taxas de transmisso mais elevadas no brao short-short em relao ao brao long-long; o brao short-short foi ento abandonado. f
No ensaio SAINT, as taxas de transmisso nos dois braos foram equivalentes. g No houve um brao placebo propriamente dito, foi acrescentada nevirapina aos ARV habituais.
Os ARV habituais consistiram num regime de zidovudina segundo o ensaio PACTG 076/ANRS 024. h O brao de comparao recebeu s o regime de zidovudina, sem nevirapina. i
O brao de comparao recebeu um regime de zidovudina, sem nevirapina. Os estudos DITRAME+1,0 e 1,1 compreendiam grupos de controlo histricos no concorrentes com
diferentes taxas de amamentao. = resultado no fornecido; NS = no significativo (p > 0,05); ARV = antirretroviral.
Ensaio
Risco moderado
Risco elevado
Tipo de exposio
Pele intacta
Mucosas/pele
lesada
Leso percutnea
Origem
Pessoa seronegativa
ao HIV
Pessoa de estatuto
desconhecido;
clinicamente em
boa sade
Pessoa com
HIV numa fase
avanada da doena
/estgio agudo
da seroconverso
(ter em conta
o histrico de
tratamento)
Material
Saliva, lgrimas,
suor, fezes, urina,
expectorao,
vmitos
Esperma, secrees
vaginais, lquido
sinovial, pleural,
pericrdico,
peritoneal,
amnitico
Sangue e fludos
corporais
sanguinolentos,
liquor
cefalorraquidiano,
culturas virais no
laboratrio
Figura C5 Juntar desumificador aos sacos; 1-2 desumificadores para sacos pequenos,
5-10 para sacos grandes
Nunca teve
leitematerno
Aleitamento materno
no passado ou em curso
Criana no
infectada
Positivo
saudvel
Criana infectada
a
b
c
Negativo
Positivo
doente
Negativo
Acompanhamento
clinico regular e
periodico
Para o recm-nasido, fazer um 1 teste ao nascer (ou prximo do parto) ou na 1 consulta ps-natal
(habitualmente entre 4 e 6 semanas)
Se for indicado TARV, comear sem demora. Fazer ao mesmo tempo novo teste para confirmar a infeo
O risco de transmisso do HIV persiste enquanto durar a amamentao
Apndices| 293
Apndices| 295
Quantidade
2 litros
Pacote de 1 litro
Aucar
50 g
Eletrlitos/soluo mineral*
40 ml
Apndices| 297
Frequncia
Vol/kg/refeio
Vol/kg/dia
12
2 em 2 horas
11 ml
130 ml
35
3 em 3 horas
16 ml
130 ml
67+
4 em 4 horas
22 ml
130 ml
Para crianas com bom apetite e sem edema, este horrio pode ser
completado em 2-3 dias. Se, depois de permitir algum vmito, a
ingesto no chega aos 335 kJ/kg/dia (80 kcal/kg/dia=105 ml de
formula de arranque) apesar da alimentao frequente, da persuaso
e insistncia, d o restante por tubo nasogstrico. No ultrapasse os
420 kJ/kg/dia (100 kcal/kg/dia) nesta fase. importante uma monitoria
rigorosa das quantidades de alimento oferecidas e rejeitadas, dos
vmitos, da frequncia e consistncia das fezes e do peso dirio.
Composio das preparaes para incio e recuperao
F-75 (incio)
Leite desnatado em p (g)*
25
Aucar (g)
100
leo vegetal (ml)
30 (ou 35 ml)
Soluo de electrlitos/minerais (ml)
20
gua para preparar
1 000 ml
F-100 (recuperao)
80
50
60 (ou 70 ml)
20
1 000 ml
continuao...
Apndices| 299
F-75 (incio)
75
0,9
1,3
4,0
0,6
0,43
2,0
0,25
5
36
413
F-100 (recuperao)
100
2,9
4,2
6,3
1,9
0,73
2,3
0,25
12
53
419
Preparao
Com a ajuda de uma misturadora elctrica, colocar uma parte da gua quente na
misturadora. Juntar o leite em p, o aucar, o leo e o soluto de electrlitos e minerais;
juntar gua at perfazer 1 000 ml e misturar a alta velocidade. Se no se dispe de
misturadora elctrica, misturar o leite, o aucar, o leo e o soluto de electrlitos e minerais
para fazer uma pasta e bater vigorosamente com batedeira manual. Conservar esta formula
na geleira.
Apndices| 301
Apndices| 303
j
Operador: verifique a pesagem registada no questionrio para
ver a exactido e legibilidade. Instrua o auxiliar para apagar e
emendar qualquer erro.
Figura F1 Pesagem da criana usando a balana suspensa do tipo Salter
Segurar os ps
Colocar as mos
pelos buracos
das pernas
nos cales de
pesagem
Pessoal l a balana, com esta ao nvel dos olhos
5
Assistente com
questionario
Apndices| 305
Pilosidade pbica
Estdio 1
Pr pbere. O velo
do pbis no est
mais desenvolvido do
que sobre a parede
abdominal, isto , no
h plo pbico.
Pilosidade pbica
Estdio 2
Crescimento esparso
de plo ligeiramente
pigmentado mas
ainda curto, liso
ou ligeiramente
frisado, aparecendo
principalmente ao
longo dos grandes
lbios.
Pilosidade pbica
Estdio 3
O plo mais escuro,
grosso e mais
frisado, e espalha-se
esparsamente sobre o
monte pbico.
Pilosidade pbica
Estdio 4
O plo agora do tipo
adulto. A rea coberta
ainda mais pequena
que no adulto, est a
comear a espalhar-se
sobre o monte pbico,
mas no nas coxas.
Pilosidade pbica
Estdio 5
O plo do tipo adulto
e em quantidade
semelhante, distribuido
na forma triangular
tpica do sexo
feminino. Nalgumas
pessoas pode espalharse at as coxas.
Seios Estdio 1
No h
desenvolvimento,
apenas o mamilo est
elevado.
Seios Estdio 2
Estdio do boto
mamrio. A aurola
alarga e escurece
ligeiramente
elevando-se do resto
do peito. palpvel
um boto de tecido
mamrio debaixo do
mamilo.
Seios Estdio 3
Seio e aurola
alargam mais
e apresentam
um contorno
arredondado. No
h separao do
contorno entre o
mamilo e a aurola
e o resto do seio. O
tecido do seio forma
um pequeno cone.
Seios Estdio 4
O seio continua a
expandir. Mamilo e
aurola projectam-se
para formar um
monte secundrio
acima do resto do
tecido do seio.
Seios Estdio 5
Estdio adulto
maduro. Desaparece
o monte secundrio
formado pela aurola
e mamilo presentes
no estdio 4. S se
projecta o mamilo. O
dimetro do tecido
mamrio (ao contrrio
da altura) estendeuse j cobrindo a maior
parte da rea entre
o esterno e a parede
lateral do trax.
Fonte: Tool Kit for Teen Care, Segunda edio, American Academy of Obstetricians and Gynaecologists, 2009.
1
Pradolescente
1
Pradolescente
aurola
mamilo
2
Crescimento do seio
2
Crescimento,
mudana em textura
3
Continuao do alargamento
3
Crescimento em largura e
circunferncia
4
Aurola e mamilo formam
monte secundrio
4
Desenvolvimento da glande
do pnis, escurecimento da
pele do escroto
5
Seio feminino maduro
5
Genitlia adulta
Fonte: Feingold D. Pediatric Endocrinology. Atlas of Pediatric Physical Diagnosis, Segunda edio, Philadelphia.
WB Saunders, 1992, 9: 16-19.
Apndices| 307
1
Pradolescente sem
plo pbico
2
Plo esparso,
pigmentado, longo,
liso, sobretudo ao
longo dos grandes
lbios e na base do
pnis
3
Plo mais escuro,
mais grosso, mais
frisado
4
Plo como no adulto
mas a pilosidade
menos extensa
5
Plo do mesmo tipo
e quantidade do
adulto podendo
espalhar-se para
as coxas
Fonte: Feingold D. Pediatric Endocrinology. Atlas of Pediatric Physical Diagnosis, Segunda edio, Philadelphia.
WB Saunders, 1992, 9: 16-19.
Apndices| 309
Grau 1: ligeiro
Urticria localizada
(papulas urticrias) sem
indicao de interveno
mdica
Sintomas no
interferindo ou com
interferncia mnima
nas actividades sociais e
funcionais normais
Tremores
SISTMICA
Parmetro
Grau 3: severo
Sintomas interferindo
de maneira mais do que
mnima nas actividades
sociais e funcionais
normais
Urticria generalizada
OU angioedema ligeiro
sem indicao de
interveno mdica OU
broncoespasmo ligeiro
sintomtico
Sintomas tornando
impossvel executar as
actividades sociais e
funcionais normais
Sintomas causando
Sintomas incapacitando
interferncia mais do que as actividades funcionais
mnima nas actividades
ou na vida social normal
funcionais ou na vida
social normal
CLNICA
Grau 2: moderado
NA
Anafilaxia aguda
OU broncoespasmo
comprometendo o
prognstico de vida OU
edema larngeo
Sintomas causando
incapacidade para
executar os cuidados
pessoais bsicos
OU interveno
operativa ou mdica
indicada para prevenir
uma incapacitao
permanente ou
persistente ou a morte
Grau 4: comprometedor
do prognstico de vida
Apndices| 311
38,7 a 39,3 C
37,7 a 38,6 C
Dor no interferindo
ou interferindo de
maneira mnima com
as actividades sociais e
funcionais normais
NA
Dor (indicar a
localizao)
NO UTILIZAR
para dores devidas a
injeces (Ver Reaces
ao nvel de local da
injeco: Dor no local de
injeco)
Perda involuntria de
peso
Perda de 5 a 9% do peso
corporal de base
Dor interferindo de
maneira mais do que
mnima nas actividades
sociais e funcionais
normais
Sintomas interferindo
de maneira mais do que
mnima nas actividades
sociais e funcionais
normais
Sintomas interferindo
ou com interferncia
mnima, com as
actividades sociais e
funcionais normais
Fadiga/mal estar
Perda de 10 % a 19 %
do peso corporal de base
39,4 a 40,5 C
Sintomas tornando
impossvel a prtica das
actividades sociais e
funcionais normais
Perda 20 % do peso
corporal de base OU
indicao de interveno
agressiva (p ex.
alimentao por tubo ou
alimentao totalmente
parentrica)
Dor incapacitante
tornando impossveis
os cuidados pessoais
bsicos OU indicao de
internamento hospitalar
(alm de consulta no
servio de urgncia)
>40,5 C
Localizada, sem
indicao de tratamento
antimicrobiano
sistmique E sintomas
no interferindo
ou interferindo de
maneira mnima com
as actividades sociais e
funcionais normais
Grau 1: ligeiro
Dor/sensibilidade no
limitando ou com
limitao mnima do uso
do membro afectado
Infeo
Parmetro
Dor/sensibilidade
limitando o uso do
membro afectado OU
dor/sensibilidade com
limitao mais do que
mnima interferindo
com com as actividades
sociais e funcionais
normais
Indicao de tratamento
antimicrobiano
sistmico e sintomas
interferindo de maneira
mais do que mnima
com as actividades
sociais e funcionais
normais
CLNICA
Grau 2: moderado
Dor/sensibilidade
impossibilitando as
actividades sociais e
funcionais normais
Indicao de tratamento
antimicrobiano
sistmico OU sintomas
com as actividades
sociais e funcionais
normais E indicao de
interveno cirrgica
(para alm de uma
inciso ou drenagem
simples)
Grau 3: severo
Dor/sensibilidade
incapacitante tornando
impossveis os cuidados
pessoais bsicos
OU indicao de
internamento hospitalar
(alm de consulta no
servio de urgncia)
indicado para manejo
da dor
Consequncias
comprometendo o
prognstico de vida (p
ex. choque sptico)
Grau 4: comprometedor
do prognstico de vida
Apndices| 313
Eritema OU endurao
de 5 x 5 cm a 9 x 9 cm
(ou de 25cm2 a 81 cm2)
Eritema OU endurao
OU edema presente mas
de dimetro 2,5 cm
Comicho localizada
no ponto de
injeco e aliviada
espontneamente ou
com tratamento de
<48 horas
Criana 15 anos
Prurido associado a
uma injeco .
Ver tambm Pele:
Prurido (comicho sem
leso cutnea)
Comicho para l do
ponto de injeco mas
no generalizada OU
comicho localizada
no ponto de injeco
precisando de
tratamento de 48
horas
Eritema OU endurao
OU edema de dimetro
>2,5 cm mas <50 % dla
superfcie do segmento
do membro (p ex. parte
superior do brao ou
da coxa)
Eritema OU endurao
OU edema com dimetro
mnimo >9 cm (ou >
81 cm2)
Comicho generalizada
impossibilitando as
actividades sociais e
funcionais normais
Eritema OU endurao
OU edema >2,5 cm
de dimetro mas
<50% da superfcie
da extremidade do
segmento (p ex. brao,
coxa)
Ulcerao OU infeo
secundria OU flebite
OU abcesso estril OU
denagem
NA
Eritema OU endurao
OU edema envolvendo
>50% da superfcie
da extremidade do
segmento (p ex.
brao,coxa) OU infeo
secundria OU flebite
OU abcesso estril ou
drenagem. Necrose (da
derme e tecidos mais
profundos
Grau 1: ligeiro
Hiperpigmentao
Hipopigmentao
Prurido (comicho
sem leso cutnea)
(Ver tambm Reaco
no ponto de injeco:
Prurido associado a
injeco)
Ligeira ou localizada
Ligeira ou localizada
Comicho no
interferindo com as
actividades sociais e
funcionais normais
PELE- DERMATOLGICO
Afinamento e perda
Alopcia
perceptvel de cabelo
detectvel pelo
participante no estudo
(ou prestador de
cuidados no caso de
crianas ou adultos com
deficincia)
Erupo macular
Reaco cutnea
localizada
erupo cutnea
Parmetro
Marcada ou generalizada
Marcada ou generalizada
Comicho causando
interferncia mais do que
mnima nas actividades
sociais e funcionais
normais
NA
NA
Comicho
impossibilitando as
actividades sociais e
funcionais normais
Leses bolhosas
extensivas ou
generalizadas OU
sindroma de StevensJohnson OU ulceraes
das mucosas envolvendo
dois ou mais locais
distintos das mucosas
OU necrlise txica
epidrmica (TEN)
NA
NA
NA
Erupo macular ou
maculo-papular ou
morbiliforme difusa com
vesculas ou um limitado
nmero de bolhas OU
ulceraes superficiais
das mucosas limitadas a
um s local
Erupo macular ou
maculo-papular ou
morbiliforme difusa OU
leses alvo.
Grau 4: comprometedor
do prognstico de vida
Grau 3: severo
Afinamento ou manchas
de perda de cabelo
detectvel pelo provedor
de cuidados de sade
CLNICA
Grau 2: moderado
Apndices| 315
Sistlica
>140 a 159 mm Hg OU
diastlica
>90 a 99 mm Hg
NA
Hemorragia (perda
aguda e importante de
sangue)
Hipertenso
Adulto >17 anos
(com testes repetidos
na mesma consulta)
NA
Assintomtico E sem
indicao de interveno
Isqumia cardiaca ou
infarto do miocardio
CARDIO-VASCULAR
Arritmia cardiaca
(geral) (por ECG ou
exame clnico)
Sistlica
>160 a 179 mm Hg OU
diastlica
110 mm Hg
Sintomtica E sem
indicao de transfuso
NA
Assintomtico E com
indicao de interveno
mdica no urgente
Sistlica 180 mm Hg
OU diastlica 110 mm
Hg
Sintomtico, sem
comprometer o
prognstico de vida
E com indicao de
interveno mdica no
urgente
Isqumia cardaca
sintomtica (angina
estvel) OU exame
paraclnico compatvel
com uma isqumia
Sintomtica E indicao
de transfuso 2
unidades de RBCs (na
criana, 10 cc/kg)
Consequncias
comprometendo o
prognstico de vida
(p ex. hipertenso
maligna) OU indicao
de hospitalizao (outra
sem ser consulta de
emergncia
Hipotenso
comprometendo o
prognstico de vida OU
indicao de transfuso
>2 unidades de RBCs (na
criana, >10 cc/kg)
Angina instvel OU
infarto agudo do
miocardio
Arritmia comprometendo
o prognstico de vida OU
indicao de interveno
urgente
NA
NA
Assintomtico, pequeno
derrame no exigindo
nenhuma interveno
Hipotenso
Derrame pericrdico
Grau 1: ligeiro
Criana 17 anos
Hipertenso (continuao)
Parmetro
Assintomtico, derrame
moderado ou derrame
maior no exigindo
nenhuma interveno
Sintomtica, corrigida
com substituio oral de
fluidos
Percentil 91 at 94
ajustado a idade,
altura e gnero (sistlica
e/ou diastlica)
CLNICA
Grau 2: moderado
Derrame com
consequncias
fisiolgicas no
comprometendo o
prognstico vital OU
derrame com indicao
de interveno mdica
no urgente.
Sintomtica, indicao
para fluidos IV
Percentil 95 ajustado
idade, altura e
gnero (sistlica e
diastlica)
Grau 3: severo
Consequncias
comprometendo o
prognstico de vida (p
ex. tamponamento) OU
indicao de interveno
de urgncia
Choque necessitando
o uso de vasopressores
ou assistncia mecnica
para manter a tenso
arterial
Consequncias
comprometendo o
prognstico de vida
(p ex. hipertenso
maligna) OU indicao
de hospitalizao (para
alm da consulta no
servio de urgncia)
Grau 4: comprometedor
do prognstico de vida
Apndices| 317
Intervalo PR de 0,21 a
0,25 segundos
Assintomtico, intervalo
QTc de 0,45 a 0,465 seg
NA
Criana 16 anos
Trombose/embolia
Bloqueio AV de 1 grau
(PR > normal para a
idade e frequncia
cardaca)
Prolongamento do intervalo QTc
Assintomtico, intervalo
Adulto >16 anos
QTc de 0,45 a 0,47 seg
OU aumento de intervalo
< 0,03 seg acima da
referncia de base
Criana 16 anos
Extenso do intervalo PR
Assintomtico, intervalo
QTc de 0,48 a 0,49 seg
OU aumento de intervalo
< 0,03- 0,05 seg acima
da referncia de base
Trombose venosa
profunda E sem
indicao de interveno
(p ex. anticoagulantes,
lise filtro, procedimento
invasivo)
Trombose venosa
profunda E sem
indicao de interveno
(p ex. anticoagulantes,
lise filtro, procedimento
Invasivo)
Assintomtico, intervalo
QTc 0,480 seg
Assintomtico, intervalo
QTc 0,50 OU aumento
de intervalo < 0,06 seg
acima da referncia de
base
Bloqueio AV de tipo I de
2 grau
Assintomtico, intervalo
QTc de 0,465 a 0,479 sec
Bloqueio AV de tipo II
de 2 grau OU pausa
ventricular >3,0 sec
Bloqueio AV de tipo II de
2 grau
Intervalo PR >0,25
segundos
Consequncias
comprometendo o
prognstico de vida, por
ex. torsades de pointes
ou outra disritmia
ventricular grave
associada
Consequncias
comprometendo o
prognstico de vida, por
ex. torsades de pointes
ou outra disritmia
ventricular grave
associada
Episdio emblico (p
ex. embolia pulmonar,
trombos comprometendo
o prognstico de vida)
Bloqueio AV completo
Bloqueio AV completo
Grau 1: ligeiro
Perda de apetite
associada a significativa
perda de peso
Novo episdio
com sintomas OU
agravamento sintomtico
da insuficincia cardaca
congestiva
Diagnstico estabelecido
na ausncia de
sintomas E indicao de
interveno
NA
Grau 3: severo
CLNICA
Grau 2: moderado
Insuficincia
cardiaca congestiva
comprometendo o
prognstico de vida
Grau 4: comprometedor
do prognstico de vida
NA
Consequncias
comprometendo o
prognstico de vida
OU indicao de
interveno agressiva
(p ex. alimentao por
sonda ou alimentao
parentrica total)
Comentrio: Note-se que enquanto que a escala de graduao de perda involuntria de peso pode ser usada como guia para atribuir o
grau de anorexia, ela no um requisito e no deve ser usada como substituto das avaliao clnica.
Assintomtico
Sintomtico E indicao Sintomtico apesar da
Consequncias
Ascite
para interveno (p ex.
interveno
comprometendo o
tratamento diurtico ou
prognstico de vida
por paracentese da ascite
GASTRO-INTESTINAL
Anorexia
Parmetro
Apndices| 319
Disfagia-odinofagia
Episdios transitrios ou
intermitentes de fezes
moles OU aumento de
3 evacuaes de fezes
por perodo de 24 horas
em relao a frequncia
de base
Fezes lquidas (menos
moldadas mas na
quantidade habitual)
NA
Obstipao
Diarreia
Adulto e criana
1 ano
NA
Colecistite
Sintomas causando
alterao da dieta
alimentar sem indicao
de interveno mdica
Episdios persistentes
de fezes moles a lquidas
OU aumento de 4 a 6
evacuaes de fezes
por perodo de 24 horas
horas em relao a
frequncia de base
Fezes lquidas e em
quantidade aumentada
OU ligeira desidratao
Obstipao persistente
exigindo modificaes
dietticas, laxantes e
enemas regulares
Sintomtico E indicada
interveno mdica
Sintomas responsveis
por importante
modificao da
alimentao com
indicao de interveno
mdica
Diarreia sanguinolenta
OU aumento 7
evacuaes de fezes por
priodo de 24 horas OU
indicao de substituio
de fluidos IV
Obstipao com
indicao de evacuao
manual
Indicada interveno
radiolgica, endoscpica
ou cirrgica
Fezes lquidas
responsveis por severa
desidratao com
indicao de rehidratao
agressiva OU choque
hipotensivo
Reduo da ingesto
de alimentos
comprometendo o
prognstico de vida
Consequncias
comprometendo o
prognstico de vida (p ex.
choque hipotensivo)
Consequncias
comprometendo o
prognstico de vida (p ex.
sepsis ou perfurao)
Consequncias
comprometendo o
prognstico de vida (p ex.
obstruo)
NA
Pancreatite
Nusea persistente
responsvel por
diminuio da ingesto
de alimentos durante
24-48 horas
Pseudomembranas
confluentes com
ulceraes ou
sangramento das
mucosas com prqueno
trauma
Grau 3: severo
Nusea persistente
resultando em ingesto
de alimentos mnima por
>48 horas OU indicao
de rehidratao enrgica
(p ex. fluidos IV)
Sintomtico E
Sintomtico E
sem indicao de
com indicao de
hospitalizao (para
hospitalizao (para
alm de consulta de
alm de consulta de
emergncia)
emergncia)
Sintomas causando
Sintomas
interferncia mais do que impossibilitando
mnima nas actividades
actividades sociais e
sociais e funcionais
funcionais normais OU
normais OU indicao de indicao de interveno
interveno mdica
cirrgica
Pseudo-membranas com
manchas ou lceras
Inflamao das
mucosas, estomatite
(exame clnico) Precisar
o stio (p ex. laringe,
cavidade bucal). Ver
tambm Gnito-urinrio
para Vulvo-vaginite.
Ver tambm Disfagiaodinofagia e Retinite
Nuseas
CLNICA
Grau 2: moderado
Grau 1: ligeiro
Parmetro
Consequncias
comprometedor o
prognstico de vida (p ex.
insuficincia circulatria,
hemorragia, sepsis)
Consequncias
comprometedor o
prognstico de vida (p ex.
perfurao)
Consequncias
comprometedor o
prognstico de vida (p ex.
choque hipotensivo)
Grau 4: comprometedor
do prognstico de vida
Necrose tecidual ou
sangramento difuso
da mucosa ou eventos
ameaadores tais como
aspirao e choque.
Apndices| 321
Anomalias do estado
mental Para casos
de demncia ver
alteraes cognitivas,
do comportamento/
da ateno (incluindo
demncia e dfice
patolgico de ateno)
NEUROLGICO
Alteraes da
personalidade/
comportamento ou do
humor (p ex. agitao,
ansiedade, mania,
depresso, psicose)
Vmitos
Alteraes no causando
interferncia ou
causando interferncia
mnima nas actividades
sociais e funcionais
normais
Alteraes no causando
interferncia ou
causando interferncia
mnima nas actividades
sociais e funcionais
normais
Ligeira letargia ou
sonolncia causando
interferncia mais do que
mnima nas actividades
sociais e funcionais
normais
Alteraes causando
interferncia mais do que
mnima nas actividades
sociais e funcionais
normais
Episdios de vmitos
frequentes sem
deshidratao ou com
ligeira desidratao
Confuso, deteriorao
da memria, letargia,
causando intabilidade
nas actividades sociais e
funcionais normais
Alteraes tornando
impossveis as
actividades sociais e
funcionais normais
Vmitos persistentes
responsveis por uma
hipotenso ortosttica
OU indicao de
rehidratao enrgica (p
ex. fluidos IV)
Comportamento
potencialmente perigoso
para si e para os outros
(p ex. ideias ou tentativas
homicidas e suicidas,
psicose aguda) OU
tornando impossiveis
os cuidados pessoais
bsicos.
Delrio OU obnubilao
OU coma
Consequncias
comprometedor o
prognstico de vida (p ex.
choque hipotensivo)
Grau 1: ligeiro
Ataxia assintomtica
detectvel no exame OU
ataxia no causando
interferncia ou
causando interferncia
mnima nas actividades
sociais e funcionais
normais
Deficincia no
causando interferncia
ou causando
interferncia mnima
nas actividades sociais
e funcionais normais
OU sem indicao para
recursos especializados
NA
Parmetro
Ataxia
Alteraes cognitivas
e do comportamento/
ateno (incluindo
demncia e defice
patolgico de ateno)
Isqumia do SNC
(aguda)
NA
Deficincia causando
interferncia mais
do que mnima nas
actividades sociais e
funcionais normais OU
indicao a recursos
especializados em tempo
parcial
Ataxia sintomtica
causando interferncia
mais do que mnima
nas actividades sociais e
funcionais normais
CLNICA
Grau 2: moderado
Acidente isqumico
transitrio
Deficincia
impossibilitando as
actividades sociais e
funcionais normais OU
indicao para recursos
especializados
Ataxia sintomtica
impossibilitando as
actividades sociais e
funcionais normais
Grau 3: severo
Acidente vascular
cerebral (AVC) com
dfice neurolgico
Deficincia tornando
impossveis os cuidados
pessoais bsicos
OU indicao para
internamento em
instituio
Ataxia invalidante
tornando impossveis
os cuidados pessoais
bsicos
Grau 4: comprometedor
do prognstico de vida
Apndices| 323
Ligeiro atraso de
desenvolvimento,
motor ou cognitivo,
determinado por
comparao com o
resultado obtido por
ferramenta de exame
de desenvolvimento
apropriada a situao
Sintomas no causando
interferncia ou
causando interferncia
mnima nas actividades
sociais e funcionais
normais
NA
Atraso no
desenvolvimento
Criana de 16 anos
Dores de cabea
Insnias
Dificuldades em dormir
causando interferncia
mnima nas actividades
sociais e funcionais
normais
Sintomas causando
interferncia mais
do que mnima nas
actividades sociais e
funcionais normais
Atraso moderado do
desenvolvimento,
motor ou cognitivo,
determinado por
comparao com o
resultado obtido por
ferramenta de exame
de desenvolvimento
apropriada a situao
Dificuldades em dormir
impossibilitando as
actividades sociais e
funcionais normais
Sintomas
impossibilitando as
actividades sociais e
funcionais normais
Atraso severo do
desenvolvimento,
motor ou cognitivo,
determinado por
comparao com o
resultado obtido por
ferramenta de exame
de desenvolvimento
apropriada a situao
Insnias incapacitantes
tornando impossveis
os cuidados pessoais
bsicos
Sintomas tornando
impossveis os
cuidados pessoais
bsicos OU indicao
para hospitalizao
(alm de consulta de
emergncia) OU por
de cabea responsvel
deficincia do estado de
alerta ou outras funes
neurolgicas
Regresso do
desenvolvimento
motor ou cognitivo,
determinado por
comparao com o
resultado obtido por
ferramenta de exame
de desenvolvimento
apropriada a situao
Grau 1: ligeiro
Assintomtico com
diminuio de fora
ao exame OU fraqueza
muscular mnima
que no interfere nas
actividades sociais e
funcionais normais
Assintomtico com
modificao sensorial
no exame OU parestesia
mnima que no
interfere nas actividades
sociais e funcionais
normais
NA
Parmetro
Fraqueza
neuromuscular
(incluindo miopatia e
neuropatia)
Alterao
neurosensorial
(incluindo parestesia e
neuropatia dolorosa)
Convulses (nova
apario) Adulto
18 anos.
Ver tambm Convulses
(epilepsia pr-existente
conhecida)
1 crise
Modificao sensorial ou
parestesia que interfere
de maneira mais do que
mnima nas actividades
sociais e funcionais
normais
CLNICA
Grau 2: moderado
2 a 4 crises
Modificao sensorial ou
parestesia incapacitando
as actividades sociais e
funcionais normais
Fraqueza muscular
incapacitando as
actividades sociais e
funcionais normais
Grau 3: severo
Modificao sensorial ou
parestesia incapacitante
tornando impossveis
os cuidados pessoais
bsicos
Fraqueza muscular
incapacitante tornando
impossveis os cuidados
pessoais bsicos OU
fraqueza muscular
afectando a respirao
Grau 4: comprometedor
do prognstico de vida
Apndices| 325
NA
Crise, apario
generalizada com ou
sem generalizao
secundria, durante<
5 minutes com estado
ps-ictus < 24 heures
NA
Convulses (epilepsia
pr-existente
conhecida) Adulto
18 anos. Para um
agravamento de
epilepsia pr-existente,
a atribuio do grau
deve ser baseada num
aumento do nvel do
anterior controlo para
qualquer destes nveis
Convulses Crianas
<18 anos
Vertigens
Presente
Crise, apario
generalizada com ou
sem generalizao
secundria, durante 5 a
20 minutos com estado
ps-ictus < 24 heures
Aumento de frequncia
das crises pr-existentes
(no repetitivas)
sem mudana do
caracter das crises OU
crises agudas pouco
frequentes enquanto sob
medicao estvel que
permitia anteriormente
controlar a doena
epilptica.
Vertigens incapacitando
as actividades sociais e
funcionais normais
NA
Crise, apario
generalizada com ou
sem generalizao
secundria, durante >
20 minutos
Mudana do carcter
das crises relativamente
ao estado de base,
quer em durao quer
em qualidade (p ex.
severidade ou tipo de
focalidade)
Vertigens incapacitante
tornando impossveis
os cuidados pessoais
bsicos
NA
Crise, apario
generalizada com ou
sem generalizao
secundria, requerendo
intubao e sedao
Grau 1: ligeiro
Dispneia de esforo
no interferindo ou
interferindo de maneira
mnima nas actividades
sociais e funcionais
normais
Respirao ofegante
OU ligeiro aumento da
frequncia respiratria
para a idade
Dor articular no
interferindo ou
interferindo de maneira
mnima nas actividades
sociais e funcionais
normais
MSCULOS E ESQUELETO
Adulto ou criana
14 anos
RESPIRATRIO
Broncospasmo (agudo)
Parmetro
Rigidez ou inchao
articular interferindo de
maneira mais do que
mnima nas actividades
sociais e funcionais
normais
Dispneia de esforo
iinterferindo de maneira
mais do que mnima
nas actividades sociais e
funcionais normais
CLNICA
Grau 2: moderado
Rigidez ou inchao
articular tornando
impossveis as
actividades sociais e
funcionais normais
Dispneia de repouso
incapacitando as
actividades sociais e
funcionais normais OU
oximtria do pulso <
90 %
Dispneia de repouso
tornando impossveis
as actividades sociais e
funcionais normais
Grau 3: severo
Rigidez ou inchao
articular incapacitante
tornando impossveis os
cuidados pessoais bsicos
Insuficincia respiratria
com indicao de
assistncia respiratria
Insuficincia respiratria
com indicao de
assistncia respiratria
Cianose OU FEV 1 ou
dbito mximo <25% ou
intubao
Grau 4: comprometedor
do prognstico de vida
Apndices| 327
Densidade mineral
ssea: pontuao t-2,5
a -1,0
Densidade mineral
ssea: Z-score de -2,5
a -1,0
Dores musculares
mnimas no
interferindo ou
interferindo de maneira
mnima nas actividades
sociais e funcionais
normais
Crianas 21 anos
Dor articular no
interferindo ou
interferindo de maneira
mnima nas actividades
sociais e funcionais
normais
Adulto 21 anos
Dores musculares
interferindo de maneira
mais do que mnima
nas actividades sociais e
funcionais normais
Dores musculares
tornando impossveis
as actividades sociais e
funcionais normais
Fractura patolgica
(incluindo perda da
altura vertebral)
Dor articular
interferindo ou
interferindo de maneira
mais do que mnima
nas actividades sociais e
funcionais normais
Dores musculares
incapacitantes tornando
impossveis os cuidados
pessoais bsicos
Fractura patolgica
com consequncias
ameaadoras para a vida
Fractura patologica
com consequncias
comprometendo o
prognstico de vida
Dor articular
incapacitante tornando
impossveis os cuidados
pessoais bsicos
Sintomas interferindo
de maneira mais do que
mnima nas actividades
sociais e funcionais
normais
Anomalias cervicais
moderadas ao exame
(Eritema, corrimento
purulento ou friabilidade)
OU leses epiteliais em
25% a 49% da superfcie
total
Anomalias cervicais
mnimas ao
exame(eritema,
corrimento purulento ou
friabilidade) OU leses
epiteliais <25% da
superfcie total.
Assintomtico com
sinais radiolgicos E
no indicao para
interveno cirrgica
CLNICA
Grau 2: moderado
Sintomas no
interferindo ou
interferindo de maneira
mnima nas actividades
sociais e funcionais
normais
NA
Osteonecrose
GNITO-URINRIO
Cervicite (Sintomas)
(Para utilizao em
estudos de avaliao de
agentes tpicos). Para
outras cervicites ver
infeo (que no seja
infeo por HIV)
Cervicite (exame
clinico) (Para uso em
estudos de avaliao de
agentes tpicos) Para
outras cervicites, ver
Infeo: infeo (que no
seja infeo pelo HIV)
Grau 1: ligeiro
Parmetro
Sintomas tornando
impossveis os cuidados
pessoais bsicos
Grau 4: comprometedor
do prognstico de vida
Dores sseas
incapacitantes com sinais
radiolgicos tornando
impossveis os cuidados
pessoais bsicos
Anomalias cervicais
Leses epiteliais em 75%
severas ao exame
da superfcie total
(eritema, corrimento
purulento ou friabilidade)
OU leses epiteliais em
50% a 75% da superfcie
total
Sintomas tornando
impossveis as
actividades sociais e
funcionais normais
Grau 3: severo
Apndices| 329
Sintomas no
interferindo ou
interferindo de maneira
mnima nas actividades
sociais e funcionais
normais
Vulvo-vaginite
(Sintomas) (Para
utilizao em estudos
de avaliao de agentes
tpicos) Para as outras
vulvo-vaginites, ver
infeo: infeo (no a
infeo por HIV)
Vulvo-vaginite (exame
clnico) (Para utilizao
em estudos de avaliao
de agentes tpicos) Para
as outras vulvo-vaginites,
ver Infeo: infeo (que
no seja infeo pelo
HIV)
Anomalias vaginais
mnimas ao exame OU
leses epiteliais em < 2549 % da superfcie total
Sinais ou sintomas
de obstruo das
vias urinrias sem
hidronefrose nem
anomalia da funo renal
Sintomas interferindo
de maneira mais do que
mnima nas actividades
sociais e funcionais
normais
NA
Anomalias vaginais
mnimas ao exame OU
leses epiteliais em < 25
% da superfcie total
Metrorragia no maior
em durao e quantidade
que o ciclo menstrual
normal
Anomalias vaginais
mnimas ao exame OU
leses epiteliais em 5075% da superfcie total
Sinais ou sintomas
de obstruo das
vias urinrias com
hidronefrose e disfuno
renal
Sintomas tornando
impossveis as
actividades sociais e
funcionais normais
Perfurao vaginal OU
leses epiteliais em
>75% da superfcie total
surface totale
Sintomas tornando
impossveis os cuidados
pessoais bsicos
Hemorragia com
hipotenso com
consequncias
comprometendo o
prognstico de vida OU
indicao de interveno
cirrgica
Obstruo com
consequncias
comprometendo o
prognstico de vida
Assintomtico mas
detectvel ao exame
Grau 1: ligeiro
Perceptivel pelo
participante no estudo
(ou pelo prestador de
cuidados as crianas ou
diminuido fsico)
NA
Acumulao anormal
de gordura (p ex. parte
posterior do pescoo,
seios, abdmen)
Diabetes mellitus
Uvete
OCULAR/VISUAL
Parmetro
Mudanas visuais
tornando impossveis
as actividades sociais e
funcionais normais
Uvete posterior ou
panuveite OU indicao
de interveno cirrgica
Grau 3: severo
Modificaes
morfolgicas
desfigurantes OU
mudanas evidentes
numa simples inspeco
visual
Nova patologia com
Nova patologia
sem necessidade de
indicao para comear o
tratamento OU diabetes
iniciar tratamento
OU modificao do
no controlado apesar
da modificao do
tratamento em curso
para recuperar o controlo tratamento
da glicemia
Perceptivel ao exame
clnico pelo provedor de
cuidados de saude
Uvete anterior
simptomtica OU
indicao de interveno
mdica
Mudanas visuais
interferindo de maneira
mais do que mnima
nas actividades sociais e
funcionais normais
CLNICA
Grau 2: moderado
Consequncias
comprometendo o
prognstico de vida (por
ex. cetoacidose, coma
hiperosomolar nao no
cettica)
NA
Perda visual
incapacitante ao nvel do
olho ou olhos afectado(s)
Perda visual
incapacitante ao nvel do
olho ou olhos afectado(s)
Grau 4: comprometedor
do prognstico de vida
Apndices| 331
Perceptvel pelo
participante no estudo
(ou pelo prestador de
cuidados as crianas ou
diminuido fsico)
Assintomtico
Assintomtico
Perceptivel pelo
participante no estudo
(ou pelo prestador de
cuidados as crianas ou
diminuido fsico)
Ginecomastia
Hipertiroidismo
Hipotiroidismo
Sintomas interferindo
de maneira mais do que
mnima nas actividades
sociais e funcionais
normais OU indicao de
tratamento supressor da
tiride
Sintomas interferindo
de maneira mais
do que mnima nas
actividades sociais e
funcionais normais OU
indicao de tratamento
de substituio por
hormona tiroideia
Perceptivel ao exame
clnico pelo provedor de
cuidados de saude
Perceptivel ao exame
clnico pelo provedor de
cuidados de saude
Modificaes
morfolgicas
desfigurantes OU
mudanas evidentes
numa simples inspeco
visual
Modificaes
morfolgicas
desfigurantes OU
mudanas evidentes
numa simples inspeco
visual
Sintomas tornando
impossveis as
actividades sociais e
funcionais normais OU
no controlada apesar
da modificao no
tratamento
Sintomas tornando
impossveis as
actividades sociais e
funcionais normais OU
no controlada apesar
da modificao no
tratamento
NA
Consequncias
comprometendo o
prognstico de vida (p ex.
mixedema e coma)
Consequncias
comprometendo o
prognstico de vida (p ex.
crise tireotxica)
NA
Grau 1: ligeiro
BIOLGICO
Grau 2: moderado
Grau 3: severo
Grau 4: comprometedor
do prognstico de vida
1 250 a 1 500/mm
1 000 a 1 249/mm
750 a 999/mm3
<750/mm33
Lactente* , 2 a 7
<0,750 109/
1,250 109 a
1,000 109 a
0,750 109 a
dias
1,500 109/
1,249 109/
0,999 109/
4 000 a 5 000/mm3
3 000 a 3 999/mm3
1 500 a 2 999/mm3
<1 500/mm3
Lactente*, 1 dia
4,000 109 a
3,000 109 a
1,500 109 a
<1 500 109/
5,000 109/
3,999 109/
2,999 109/
Parmetro
Apndices| 333
75 a 99 mg/d
0,75 a 0,99 g/
OU
0,50 a 0,74 LLN
50 a 74 mg/d
0,50 a 0,74 g/
OU
0,25 a 0,49 LLN
<50 mg/d
<0,50 g/
OU
<0,25 LLN
OU
Associado com
sangramento
Adulto e criana
57 dias (S OS NO
Infetados PELO HIV)
9,0 a 9,9 g/d
5,55 a 6,17 mmol/
OU
Qualquer diminuio de
3,5 a 4,4 g/d
2,14 a 2,78 mmol/
Lactente*, 22 a 35
dias (INFETADO OU
NO PELO HIV)
Lactente*, 36 a 56
dias (INFETADO OU
NO PELO HIV)
A
dulto e criana
57 dias (S OS NO
Infetados PELO HIV)
<7,00 g/d
<4,34 mmol/
<6,00 g/d
<3,72 mmol/
<7,0 g/d
<4,34 mmol/
<6,5 g/d
<4,03 mmol/
Comentrio: os valores para hemoglobina em mmo/ foram mudados porque o factor de converso usado para converter g/d em
mmo/ foi modificado de 0,155 para 0,6206 (o factor de converso normalmente usado). Para determinar o grau dos resultados da Hb
obtidos pelo mtodo analtico com outro factor de converso que no seja 0,6206, o resultado deve ser convertido para g/d utilizando
o factor de converso apropriado para esse laboratrio.
Hemoglobina (Hb)
Fibrinognio,
diminuido
Grau 1: ligeiro
BIOLGICO
Grau 2: moderado
5,0 a 10,0%
2 000 a 2 500/mm3
2,000 109 a
2,500 109/
Racio do tempo da
protrombina segundo
norma internacional
Metahemoglobina
Tempo da protrombina
(TP)
Tempos da
tromboplastina parcial
Plaquetas, diminuidas
Leuccitos, (WBC)
diminuidos
1 500 a 1 999/mm3
1,500 109 a
1,999 109/
50 000 a 99 999/mm3
50,000 109 a
99,999 109/
10,1 a 15,0%
Lactente* 21 dias
(INFECTADO OU NO
PELO HIV)
Parmetro
1 000 a 1 499/mm3
1,000 109 a
1,499 109/
25 000 a 49 999/mm3
25,000 109 a
49,999 109/
15,1 a 20,0%
Grau 3: severo
<1 000/mm3
<1,000 109/
<25 000/mm3
<25,000 109/
>3,00 VSN
>3,00 VSN
>20,0%
>3,0 VSN
<9,0 g/d
<5,59 mmol/
Grau 4: comprometedor
do prognstico de vida
Apndices| 335
NA
Fosfatase alcalina
Alcalose
ALT (TGP)
AST (TGO)
Bicarbonato, soro,
baixo
11,0 a 15,9 mEq/
11,0 a 15,9 mmol/
<2,0 g/d
<20 g/
pH >7,5 SEM
consequncias para
prognstico de vida
<2,0 g/d
<20 g/
pH <7,3 SEM
consequncias para
prognstico de vida
<8,0 mEq/
<8,0 mmol/
>10,0 VSN
>10,0 VSN
pH >7,5 COM
consequncias para
prognstico de vida
>10,0 ULN
NA
pH <7,3 COM
consequncias para
prognstico de vida
NA
NA
A
dulto e criana
>14 dias
Lactente*, 14 dias
(no hemoltico)
Lactente*, 14 dias
(hemoltico)
Bilirubina (total)
NA
>25,0 mg/d
>428 mol/
>30,0 mg/d
>513 mol/
>5,0 ULN
Comentrio: alguns laboratrios registram estes valores como bicarbonato (HCO3) e outros como dixido de carbono (CO2) total.
Trata-se do mesmo teste e os valores devem ser graduados para limites para bicarbonato como enunciado acima.
NA
Acidose
BIOQUMICA
Grau 1: ligeiro
BIOLGICO
Grau 2: moderado
Grau 3: severo
NA
NA
Troponina cardaca I
(cTnl)
Troponina cardiaca T
(cTnT)
NA
NA
NA
NA
Comentrio: No ajustar clcio, soro, baixo, ou clcio, soro, alto, em funo da albumina
A
dulto e criana
7 dias
A
dulto e criana
7 dias
Parmetro
0,20 ng/m
OU
Niveis compativeis com
infarto do miocardio ou
uma angina instvel,
tal como definido pelo
fabricante
<5,50 mg/d
<1,38 mmol/
<6,1mg/d
<1,53 mmol/
>13,5 mg/d
>3,38 mmol/
>13,5 mg/d
>3,38 mmol/
Grau 4: comprometedor
do prognstico de vida
Apndices| 337
Creatina kinase
Creatinina
Em jejum
50 a 54 mg/d
2,78 a 3,00 mmol/
Lactente*, <1 ms
Lactato
55 a 64 mg/d
2,78 a 3,55 mmol/
A
dulto e criana
1 ms
No em jejum
A
dulto 18 anos
40 a 49 mg/d
2,22 a 2,77 mmol/
40 a 54 mg/d
2,22 a 3,06 mmol/
30 a 39 mg/d
1,67 a 2,21 mmol/
30 a 39 mg/d
1,67 a 2,23 mmol/
>300 mg/d
>7,77 mmol/
>300 mg/d
>7,77 mmol/
<30 mg/d
<1,67 mmol/
<30 mg/d
<1,67 mmol/
>500 mg/d
>27,75 mmol/
>500 mg/d
>27,75 mmol/
3,5 VSN
20,0 VSN
NA
NA
Grau 1: ligeiro
BIOLGICO
Grau 2: moderado
Parmetro
190 mg/d
4,91 mmol/
190 mg/d
4,91 mmol/
3,1 a 5,0 VSN
0,6 a 0,8 mEq/
0,30 a 0,41 mmol/
2,1 a 5,0 VSN
Grau 3: severo
<1,50 mg/d
<0,48 mmol/
>7,0 mEq/
>7,0 mmol/
<2,0 mEq/
<2,0 mmol/
<1,50 mg/d
<0,48 mmol/
<1,00 mg/d
<0,32 mmol/
>5,0 VSN
<0,60 mEq/
<0,30 mmol/
>5,0 VSN
NA
NA
Grau 4: comprometedor
do prognstico de vida
Apndices| 339
NA
Triglicridos
(em jejum)
cido rico
10,1 a 12,0 mg/d
0,60 a 0,71 mmol/
1+
Proteinria, colheita
ao acaso
Adulto e criana
10 anos
6 a 10 RBC/HPF
Hematria
(microscpica)
2 a 3+
>10 RBC/HPF
4+
Macroscpica, com ou
sem cogulos, OU com
restos de RBC
NA
Indicao de trasnfuso
>15,0 mg/d
>0,89 mmol/
120 mEq/
120 mmol/
160 mEq/
160 mmol/