Spenektomi Atas Indikasi Ruptur Lien

ec Trauma Tumpul
Dibuat oleh: Zulfia Syafrida,Modifikasi terakhir pada Sat 28 of Aug, 2010 [11:17]

Abstrak
Splenektomi adalah adalah sebuah metode operasi pengangkatan limpa, yang mana
organ ini merupakan bagian dari system getah bening. Splenektomi biasanya
dilakukan pada trauma limpa, penyakit keganasan tertentu pada limpa (hodkin`s
disease dan non-hodkin`s limfoma, limfositis kronik, dan CML), hemolitik jaundice,
idiopatik trombositopenia purpura, atau untuk tumor, kista dan splenomegali. Pada
pasien ini terjadi ruptur lien yang dikarenakan trauma tumpul abdomen merupakan
indikasi relatif untuk dilakukannya splenektomi.
Keywords: Splenektomi, ruptur lien
History
Seorang laki-laki, usia 15 tahun, datang ke rumah sakit dengan keluhan sakit perut
,sesak napas, nyeri dada, sakit pada lengan kirinya. Empat jam sebelum masuk RS,
pasien mengalami kecelakaan sehingga tertimpa sepeda motor.
Pada saat masuk RS, keadaan umum OS lemah, compos mentis, tekanan darah (TD) =
100/50 mmHg, nadi (N) = 110x/menit, respirasi rate (RR) = 32x/menit. Tidak
ditemukan konjungtiva pucat,reflek cahaya positif pada mata kanan dan mata kiri,
thorax dalam batas normal, dinding perut sama dengan dinding dada, tidak ditemukan
darm contour, tidak ditemukan darm steifung, defans muskular, nyeri tekan pada
seluruh lapang perut, perkusi perut timpani, terdengar peristaltik usus. Pemeriksaan
colok dubur menunjukkan tonus dan musculus sfingter ani dalam batas normal,
mukosa licin, ampula tidak kolaps, pada sarung tangan terdapat feses, tapi tidak ada
lendir dan darah. OS dikelola dengan observasi abdominal pain karena suspek
perdarahan intra abdominal ruptur organ intra abdominal .

Riwayat Penyakit Dahulu/ Operasi, riwayat hipertensi dan DM disangkal. .Riwayat

Penyakit Keluarga disangkal.
Pemeriksaan fisik ditemukan KU baik, tanda vital dbn. Palpasi: Defans muskular (+),
nyeri tekan di seluruh lapang abdomen (+), nyeri tekan lepas (+).
.Dilakukan pemeriksaan penunjang berupa laboratorium darah lengkap dengan hasil :
leukositosis. Ro Abdomen: Free peritonial fat line menghilang, Psoas line
menghilang; Ro antebrachii sinistra: Fraktur olekranon sinistra. Diagnosis
Ruptur lien ec trauma tumpul abdomen
Diskusi
Limpa adalah organ pertahanan utama ketika tubuh terinvasi oleh bakteri melalui
darah dan tubuh belum atau sedikit memiliki anti bodi. Kemampuan ini akibat adanya
mikrosirkulasi yang unik pada limpa. Sirkulasi ini memungkinkan aliran yang lambat
sehingga limpa punya waktu untuk memfagosit bakteri, sekalipun opsonisasinya
buruk. Antigen partikulat dibersihkan dengan cara yang mirip oleh efek filter ini Dan
antigen ini merangsang respon anti bodi lg M di centrum germinale. Sel darah merah
juga dieliminasi dengan cara yang sama saat melewati limpa.
Fungsi limpa dibagi menjadi 5 kategori (Trunkey, 1990) :
1.

Filter sel darah merah

2.

Produksi opsonin-tufsin dan properdin

3.

Produksi Imunoglobulin lg M

4.

Produksi hematopoesis in utero

5.

Regulasi T dan B limfosit

Limpa dapat secara selektif membersihkan bagian-bagian sel darah merah : dapat
membersihkan sisa sel darah merah normal, Howell-Jolly dan sel siderosit
Pappenheimer. Sel darah merah tua akan kehilangan aktifitas enzimnya dan limpa
mengenali kondisi ini akan menangkap dan menghancurkannya. Pada asplenia kadar
tufsin dan ada dibawah normal. Tufsin adalah sebuah tetra peptida yang melingkupi
sel sel darah putih dan merangsang fagossitosis dari bakteri dan sel-sel darah tua.
Properdin adalah komponen penting dari jalur alternatif aktivasi komplemen, bila

kadarnya dibawah normal akan mengganggu proses opsonisasi bakteri yang

berkapsul seperti meningokokkus, dan pneumokokkus ( Trunkey, 1990 ).
Hipersplenisme adalah filtrasi berlebihan terhadap unsur sel darah oleh limpha.
Ruptur Lien adalah pecahnya lien yang bisa terjadi akibat trauma tajam, trauma
tumpul, trauma iatrogenik maupun spontan. Pada ruptur spontan bisa akibat :
1.

Penyakit infeksi Malaria, mononukleasis infeksiosa

2.

Penyakit hemaotologik jinak, ganas

3.

Bendungan hipertensi portal

Kelainan patologi dikelompokkan menjadi :

I.
II.

Cedera kapsul
Kerusakan parenkim fragmentasi, pole bawah hampir lepas

III.

Kerusakan hillus splenektomi parsial

IV.

Avulsi Limpha splenektomi total

V.

Hematoma subkapsuler

Tanda - tanda ruptur lien gejala yang timbul biasanya :

-

Syok hipovolemi dengan atau tanpa takikardi dan penurunan tekanan darah.

Nyeri perut kiri atas atau punggung kiri

Nyeri pada puncak bahu disebut tanda KEHR

Nyeri alih melalui n.frenikus ke puncak bahu jika rangsangan pada permukaan bawah
peritoneum diafragma
-

Laboratorium leukositosis

Penatalaksanaan
A.

Splenorapy

Bertujuan untuk mempertahankan limpa yang fungsional dengan menjahit limpa yang
mengalami laserasi, tetapi jika perdarahan telah berhenti sebaiknya tidak dilakukan
lagi karena dapat memicu terjadinya perdarahan ulang. Penjahitan dengan benang
poliglycolic acid 0, dilanjutkan dengan ligasi arteri yang mengarah ke pole tersebut.
Jika perdarahan aktif tetap berlangsung, total atau parsial splenektomy(Irving, 1996).

B.

Splenektomy

Splenektomi adalah adalah sebuah metode operasi pengangkatan

limpa, yang mana organ ini merupakan bagian dari system getah
bening. Splenektomi biasanya dilakukan pada trauma limpa,
penyakit keganasan tertentu pada limpa (hodkin`s disease dan
non-hodkin`s limfoma, limfositis kronik, dan CML), hemolitik
jaundice, idiopatik trombositopenia purpura, atau untuk tumor,
kista dan splenomegali. Indikasi lainnya dilakukan splenektomi
ialah pada keadaan luka yang tidak disengaja pada operasi
gaster atau vagotomy dimana melibatkan flexura splenika di
usus.2,7
1 Parsial
Jika fragmen limpa terputus total atau parsial, biasanya di pole atas atau bawah dapat
dilakukan tindakan yang lain. Arteri lienalis utama biasanya bercabang sebelum
menembus limpa. Cabang-cabang ini adalah end arteri yang memungkinkan untuk
dilakukannya tindakan parsial splenektomy.
2 Total
Indikasi mutlak :
-

Tumor primer

Kelainan hematologik dengan hipersplenisme jelas yang tak dapat diatasi

dengan pengobatan lain (anemia hemolitik kongenital)

Indikasi Relatif :
Kelainan hematologik tanpa hipersplenisme jelas, tetapi
plenektomy dapat
memulihkan kelainan hematologik
-

Ruptur limpa

Hipersplenisme pada sirosis hati dengan varises esofagus

Splenomegali yang mengganggu karena besarnya limpa

Sewaktu operasi radikal onkologik di perut bagian atas (lambung,

pankreas)
Metode :
1.

Limpa dibebaskan dari Ligamentum splenorenal dan gastrosplenika

2.
Pedikel dipegang oleh asisten dan ditekan, lalu kauda pankreas dipisahkan
secara tumpul dari hilus dan pembuluh darah dapat diperlihatkan.
3.

Diseksi dekat kekapsul akan menampilkan arteri kutub yang sesuai

4.

Kemudian arteri ini diligasi ganda.

5.
Wedge reseksi dilakukan dengan cutting diathermy. Jahitan matras dengan
benang absorbel seperti polikglaktin 0, dipakai untuk mengontrol rembesan dari tipe
yang terbuka (Irving, 1996).

C.

Spleny Wrapping Procedure

Trauma mayor yang berakibat terlepasnya kapsul limpa, khas ditemukan pada pasien
dengan perdarahan yang lambat. Pada pasien ini sering kali ada hematom subkapsuler
yang besar. Anyaman mesh polygkycolic acid sangat menolong dalam mengamankan
hemostasis pada kasus ini (Irving , 1996)

D.

Ligasi Arteri Lienalis

Masih merupakan suatu kontroversi pada penanganan trauma limpa. Ada satu laporan
yang mendukung teknik ini, Namun pengalaman di San Francisco General Hospital
tidak mendukung prosedur ini sejak 2 kasus ligasi arteri lienalis menimbulkan
nekrosis limpa ( Trunkey, 1990 ).

E.

Autotransplantasi Limpa

Autotransplantasi masih merupakan kontroversi pada penanganan trauma limpa.

Sebaiknya autoransplantasi dilakukan, karena ada beberapa bukti fungsi sebagian
limpa dapat kembali yaitu sebagai penyaring sel darah merah. Produksi opsonin
kemungkinan sedikit sekali atau bahkan tidak ada lagi, tetapi hal ini masih
diperdebatkan.
Terdapat juga bukti bahwa penanaman jaringan limpa secara luas pada peritoneum
atau SPLENOSIS tidak melindungi pasien dari overwhelming infeksi Splenosis dapat
terjadi diseluruh abdomen dan paling sering ditemukan secara kebetulan saat
laparatomy oleh sebab lain. Splenosis berbeda dengan limpa asesoria secara
histologis yakni kehilangan elastisitas dan serabut otot polos pada kapsulnya.
Beberapa fakta menyatakan bahwa limpa hasil implan tidak dapat terjadi bila tidak
tersedia massa jaringan yang baik dan adanya vaskularisasi yang sangat berbeda dari
sirkulasi limpa yang normal (Schwartz, 1997).
Reimplantasi merupakan aurotransplantasi jaringan limpa yang dilakukan setelah
splenektomy. Caranya ialah dengan membungkus irisan parenkim limpa dengan
slices 1-mm (Boone and Peitzman, 1998) diameter 0,5 cm (Schwartz, 1997) dengan
omentum atau menanamnya di pinggang belakang peritoneum (Karnadiharja, 1997).
Viabilitas dari hasil implantasi ditunjukkan dengan kembalinya tuftsin, opsonin
komplemen, dan lg M ke level normal (Schwartz, 1997), radionuclide scan 3-4 bulan
post operasi untuk melihat fungsi, ukuran , dan lokasinya ( Skandalakis, 1995) Fakta
menunjukkan bahwa autotransplantasi jaringan limpa pada omemtum pada akhirnya
fungsi limpa secara imunologis akan baik. Sebuah tinjauan tentang masalah ini
manyimpulkan bahwa studi pada manusia dan binatang yang dilakukan
autotransplantasi limpa relatif aman dan mudah dilakukan yang memulihkan kelevel
dasar beberapa parameter hematologi dan imunologi. Beberapa aspek dari fungsi
reticuloendotelial juga membaik. Studi radiosotop menunjukan pada banyak pasien
autotransplantasi pada omentum majus menghasilkan jaringan yang tumbuh secara
bermakna.

PERAWATAN PASCA SPLENEKTOMY

Banyak pasien yang tidak mengalami komplikasi post splenektomy. Pada umumnya
jumlah trombosit meningkat sangat tajam sampai 2 juta per mm3 dan tidak
diperlukan terapi khusus selain hidrasi yang cukup. Jika diperlukan dapat diberikan
obat pencegah agregasi platelet seperti asam salisilat, dipridamol, dekstran atau jika
pasien resiko tinggi dipakai heparin (trunkey, 1990; Schwartz, 1997). Penulis lain
mengatakan bahwa jika jumlah trombosit lebih dari 1 juta mm3 sebaiknya deberikan
aspirin dosis rendah atau heparin (Danne, 1999; Irving, 1996). Pasien yang
mengalami efusi dan kolapnya lobus bawah paru kiri biasanya memberikan respon
yang baik dengan fisioterapi.
Peningkatan insidensi sepsis umumnya disebabkan oleh H influenza, pnemokokkus,
meningikokkus, Stapilokokkus dan H influenza pada anak perlu diberikan antibiotika
propilaksi melawan H influenza sampai dewasa (Schwartz, 1997). Amoksilin 250 mg
perhari atau penoksimetilpenisilin 250 mg 2 kali sehari dapat diberikan, walaupun
belum ada kesepakatan apakah obat ini akan diberikan selama hidup atau 5 tahun
saja. Waktu pemberian vaksinasi masih kontroversi. Beberapa penulis
merekomendasikan anatara 3 sampai 4 minggu pasca operasi. Dan setelah 5 tahun
dilakukan vaksinasi ulang pnemovax (Boone and Peitzman, 1998).

Komplikasi splenektomy
Komplikasi sewaktu operasi5,6

I.

A. Trauma pada usus.

1.

Usus.
Karena flexura splenika letaknya tertutup dan dekat dengan usus pada lubang
bagian bawah dari limpa, ini memungkinkan usus terluka saat melakukan

2.

operasi.
Lambung.
Perlukaan pada gaster dapat terjadi sebagai trauma langsung atau sebagai akibat

dari devascularisasi ketika pembuuh darah pendek gaster dilepas.

B. Perlukaan vaskular

adalah komplikasi yang paling sering pada saat melakukan operasi. Dapat
terjadi sewaktu melakukan hilar diseksi atau penjepitan capsular pada saat dilakukan
retraksi limpa.
C. Trauma pancreas
Pada penelitian terjadi pada 1%-3% dari splenektomi dengan melihat tingkat
enzim amylase. Gejala yang paling sering muncul adalah hiperamilase ringan, tetapi
tidak berkembang menjadi pankreatitis fistula pankeas, dan pengumpulan cairan
dipankreas.
D. Trauma pada diafragma.
Telah digambarkan selama melakukan pada lubang superior tidak menimbulkan
kesan langsung jika diperbaiki. Pada laparoskopi splenektomi, mungkin lebih sulit
untuk melihat luka yang ada di pneomoperitoneum. Ruang pleura meruapakan hal
utama dan harus berada dalam tekanan ventilasi positf untuk mengurangi terjadinya
pneumotoraks.
II.

Komplikasi yang terjadi segera setelah operasi5,6

A. Komplikasi pulmonal
Hampir terjadi pada 10% pasien setelah dilakukan open splenektomi,
termasuk didalamnya atelektasis, pneumonia dan efusi pleura.
B. Abses subfrenika
Terjadi pada 2-3% pasien setelah dilakukan open splenektomi. Tetapi ini
sangat jarang terjadi pada laparoskopi splenektomi (0,7%). Terapi biasanya dengan
memasang drain di bawak kulit dan pemkaian antibiotic intravena. Jika pada 24 jam
pertama ada manifestasi perdarahan lebih dari 1 atau 2 unit maka ada indikasi
untuk operasi ulang untuk mengontrol sumber perdarahan dan evakuasi hematom
untuk mencegah timbulnya abses subfrenik (Trunkey, 1990).
Atelektase lobus inferior kiri
Trombosis vena dalam (dvt).
Emboli paru.

 Trombosis vena splenika dengan perluasan ke vena porta dan vena mesenterika
superior jarang terjadi. Umumnya pada pasien dengan kelainan mieproliperasi atau
sepsis yang mengakibatkan abses intra abdomen (Scwartz, 1997).
Trauma pada pankreas akibat truma murni atau akibat tindakan splenektomy dapat
menimbulkan pankreatitis post operasi.
C. Akibat luka
Seperti hematoma, seroma dan infeksi pada luka yang sering terjadi setelah
dilakukan open splenektomi adanya gangguan darah pada 4-5% pasien. Komplikasi
akibat luka pada laparoskpoi splenektomi biasanya lebih sedikit (1,5% pasien).
D. Komplikasi tromsbositosis dan dan trombotik.
Dapat terjadi setelah dilakukan laparoskopt splenektomi.
E. Ileus
Dapat terjadi setelah dilakukan open splenektomi, juga pada berbagai jenis
operas intra-abdominal lainnya.
III. Komplikasi yang lambat terjadi setelah opeasi4,5,6
A. Infeksi pasca splenektomi (Overwhelming Post Splenektomy Infection/OPSI)
adalah komplikasi yang lambat terjadi pada pasien splenektomi dan bisa terjadi
kapan saja selama hidupnya. Pasien akan merasakan flu ringan yang tidak spesifik,
dan sangat cepat berubah menjadi sepsis yang mengancam, koagulopati konsumtif,
bekateremia, dan pada akhirnya dapat meninggal pada 12-48 jam pada individu yang
tak mempunyai limpa lagi atau limpanya sudah kecil. Kasus ini sering ditemukan
pada waktu 2 tahun setelah splenektomi.
B. Splenosis
terlihat adanya jaringan limpa dalam abdomen yang biasanya terjadi pada
setelah trauma limpa.
C. Pancreatitis dan atelectasis.

Beberapa yang menjadi faktor resiko terjadinya komplikasi akibat spelenektomi8 :

- Obesitas
- Merokok
- Gizi yang buruk
- Penyakit kronik
- Diabetes
- Lanjut Usia
- Penyakit jantung dan paru yang telah ada sebelumnya.

Perdarahan awal post operasi harus dimonitor secara teliti, terutama pasien dengan
trombositopenia atau kelainan mieloproliperasi. Perdarahan umumnya berasal dari
vasa gastrika brevis atau kauda pankreas.
Splenektomy mengakibatkan berbagai defek imunologi termasuk respon antibodi
yang buruk terhadap imunisasi, defisiensi tuftsin dan penurunan level serum Ig M,
Properdin, Opsonin. Walaupun studi pada hewan menunukan bahwa 25 % dari
jaringan limpa sudah cukup untuk berfungsi sebagai pertahanan melawan bakteri

Komplikasi splenektomy (Trunkey, 1990) :

1.

Perdarahan intra peritoneal persisten

2.

Pankreatitis post operasi

3.

Devaskularisasi lambung

Fistula gaster

Abses subfrenik

Peritonitis

4.

Komplikasi tromboemboli

Trombosis vena suprarenalis

Trombosis vena dalam (DVT)

Emboli paru

5.

Infeksi

Akut post operasi

Bahaya yang timbul belakangan

Kesimpulan
Pada kasus rupture lien harus dicermati indikasi splenektomi pada pasien.
Splenektomi adalah adalah sebuah metode operasi pengangkatan limpa, yang mana
organ ini merupakan bagian dari system getah bening. Splenektomi biasanya
dilakukan pada trauma limpa, penyakit keganasan tertentu pada limpa (hodkin`s
disease dan non-hodkin`s limfoma, limfositis kronik, dan CML), hemolitik jaundice,
idiopatik trombositopenia purpura, atau untuk tumor, kista dan splenomegali.
Komplikasi dapat terjadi selama dan setelah operasi dilakukan dan yang lambat
terjadi pada pasien splenektomi bisa terjadi kapan saja selama hidupnya.

Referensi
DAFTAR PUSTAKA

1. Morris, Peter J. Oxford Tetbook of Surgery 2nd Edition. Oxford Press. 2000
2. Rothrock K, J C. DNSc, CNOR, FAAN. Alexanders : Care of The Patient Surgery.
3. Sjamsuhidajat R, Wim de Jong. Buku Ajar Ilmu Bedah. Penerbit Buku Kedoktera
EGC. 1996

4. Way, Lawrence . W. Current Surgical Diagnosis and Treatment, 11th Edition.

McGraww Hill and Lange. 2003.
5. Winslow, Emily R. The Washington Manual of Surgery. Washington. 2004
6. Anonim. www.google.com search : splenectomy. Lifespan. Accessed on December,
8th 2008.
7. Anonim. www.google.com. Search : Splenectomy. Health Atoz. Accessed on
December, 8th 2008.
8. Anonim. www.google.com search : splenectomy. UT Medical Group. Accessed on
December, 8th 2008.
9. Anonim . www.bedahugm.net .Accessed on December, 8th 2008.
Penulis
Zulfia Syafrida, Bagian Ilmu Bedah, RSUD Saras Husada, Kab. Purworejo, Jawa
Tengah