LAPORAN KASUS

Dengue Hemorragic Fever

Oleh :
Meriana Puspita
Arnanda Putra AGN
Pembimbing :
dr Fadil Rulian, Sp.A

SATUS PEDIATRI

IDENTIFIKASI
Nama : An.V
Umur : 7 tahun 6 bulan
Jenis Kelamin: Perempuan
Nama Ayah : Tn. D
Nama Ibu : Ny. S
Bangsa : Indonesia
Agama : Islam
Alamat : Rt. 18 Kampung Baru Legok
MRS tanggal : 18 desember 2014

ANAMNESA
Diberikan oleh : Ibu pasien
(alloanamnesa)
Tanggal
: 19 desember 2014
Riwayat Penyakit Sekarang
Keluhan utama
:
demam tinggi 4 hari SMRS
Keluhan tambahan
: Nafsu
makan menurun

 Riwayat Perjalanan Penyakit :

4 hr SMRS
3 hr SMRS
1 hr
demam
tinggi
Demam (+), nafsu makan
SMRS
pasien dibawa

mendadak,
ke puskesmas
terus
dan dirawat
menerus,.
selama 2 hari,
menggigil dan
di beri obat
berkeringat (-)
demam pasien
batuk, pilek (-)
sempat turun
Badan lemas,
namun
cepat lelah,
kemudian
sendi terasa
demam naik
pegal
tinggi lagi.
Menurut
pengakuan ibu
pasien, (-),
Nyeri kepala
Menggigil
keluarga
maupun tetangga sekitar
(+)
berkeringst (-)

rumah tidak ada yang mengalami

penyakit yang sama seperti pasien.
Namun, di lingkungan sekolah, terdapat
beberapa teman pasien yang menderita
keluhan seperti ini dan sempat dirawat

,mual dan muntah (+), 3x

berupa air, bening
nyeri perut (+),di ulu hati
dan perut bagian kanan atas
akral teraba dingin sejak 3
jam sebelum masuk Rumah
Sakit.
R/ perdarahan dari hidung,
gusi, saluran cerna, dan
tempat lain (-)
BAK jumlah dan warna biasa
BAB (-) sejak 3 hr smrs
(-) tidak ada perubahan, os
dibawa ke RSUD Raden
Mattaher.

Riwayat Sebelum Masuk Rumah

Sakit
1. Riwayat Kehamilan dan Kelahiran
Masa kehamilan
: Cukup bulan
Partus
: Spontan (pervaginam)
Ditolong oleh
: Bidan
Tanggal
: 02 06 2007
BBL
: 2900 gram
PB
: Lupa

2. Riwayat Makanan
ASI : ASI Sejak lahir sampai 6 bulan
Susu Botol/kaleng : 6 bulan-1 tahun
Bubur Nasi : 1 tahun
Nasi TIM/lembek : + sejak usia 7 bulan 1
tahun
Nasi Biasa : + sejak umur 1 tahun
Daging , Ikan dan telur : 7 bulan
Tempe dan Tahu : 1 tahun
Sayur : 7 tahun
Buah : 1 tahun
Kesan : Sumber nutrisi cukup

3. Riwayat Imunisasi
BCG : +
Polio : +
DPT : +
Campak : +
Hepatitis : +
Kesan : Imunisasi lengkap.

4. Riwayat Keluarga :
Perkawinan : Umur : Pendidikan : SD (kelas 2)
Saudara : Pasien anak pertama dari 2 bersaudara

Riwayat Perkembangan Fisik

Gigi Pertama : Dbn
Berbalik : Dbn
Tengkurap : Dbn
Merangkak: Dbn
Duduk : Dbn
Berdiri: Dbn
Berjalan : Dbn
Berbicara : Dbn
Kesan : Baik
Riwayat Perkembangan Mental
Isap Jempol : Ngompol : +
Sering mimpi: Aktifitas : Cukup Aktif
Membangkang : Ketakutan : -

Status gizi
BB : 20 kg
PB : 115 cm

Gizi : CDC
BB/TB = 20 / 21 x 100 % = 95, 2%
BB/U = 20 / 21 x 100 % = 95,2 %
TB/U = 115/115 x 100% = 100%
Kesan: Gizi baik
Riwayat Penyakit yang pernah di derita
Batuk, pilek

Pemeriksaan fisik umum

Keadaan umum :
Tampak sakit berat
Kesadaran :
compos mentis
Posisi
:
berbaring
BB
: 20 kg
PB
: 115 cm
Gizi
: Baik

Suhu : 38,5 C
Respirasi
: 36 x/
menit
Tipe pernapasan :
Thorakoabdominal
Turgor
: baik
Tekanan darah :
90/60 mmHg
Nadi
: 126x/ i,
kuat angkat, teratur

 Kulit : sawo matang, ptechiae (+)

Rumple Leede (+)
B. PEMERIKSAAN KHUSUS
Kepala : DBN
Muka : DBN
Mata: CA (-/-), pupil isokor, SI (-/-)
edema palpebra (+)
THT : DBN
Leher : DBN

Thorak
Paru : Veskuler /+, wh (-/-), Rh (-/-)
Cor : BJ I, BJ II Reg, G (-/-), M (-/-)
Abdomen
Cembung,nyeri tekan (+), hepar teraba,
defense muskular (+), BU (+) N
Genital
Tidak ada keluhan
Ekstremitas
Akral hangat, sianosis (-), edema (+)

 Pemeriksaan penunjang
DR di IGD
18

Desember Nilai normal

2014
WBC
RBC
HGB
HCT
PLT
PCT
MCV
MCH
MCHC
RDW
MPV
PDW

4.2
6.26
16.8
49.6
120
.091
79
26.9
33.9
13.8
7.6
8.1

3.5- 10.0 103/mm3

3.80- 5.80 106/mm3
11.0- 16.5 g/dl
35.0- 50.0 %
150-390 103/mm3
.100- .500 L%
80-97 m3
26.5- 33.5 pg
31.5- 35.0 g/dl
10.0- 15.0 %
6.5- 11.0 m3
10.0- 18.0 %

 Pemeriksaan Darah Rutin di Bangsal

19
Desember Nilai normal
Anak Jam 07.30
WBC

2014
6.8

3.5- 10.0 103/mm3

RBC

6.11

3.80- 5.80 106/mm3

HGB

16.7

11.0- 16.5 g/dl

HCT

47.5

35.0- 50.0 %

PLT

60

150-390 103/mm3

PCT

.047

.100- .500 L%

MCV

78

80-97 m3

MCH

27.3

26.5- 33.5 pg

MCHC

35.1

31.5- 35.0 g/dl

RDW

13.8

10.0- 15.0 %

MPV

7.9

6.5- 11.0 m3

PDW

9.1

10.0- 18.0 %

 Pemeriksaan Darah Rutin di Bangsal

Anak Jam 12.30
19

Desember Nilai normal

WBC

2014
5.6

3.5- 10.0 103/mm3

RBC
HGB

5.58
14.0

3.80- 5.80 106/mm3

11.0- 16.5 g/dl

HCT
PLT

41.7
49

35.0- 50.0 %
150-390 103/mm3

PCT
MCV

.038
75

.100- .500 L%
80-97 m3

MCH
MCHC
RDW

25.0
33.5
13.4

26.5- 33.5 pg
31.5- 35.0 g/dl
10.0- 15.0 %

MPV
PDW

7.9
6.5

6.5- 11.0 m3
10.0- 18.0 %

 GDS : 133mg/dl
Widal Test :
Salm. Typhi : (-)
Salm. Paratyphi : (-)
Elektrolit :
Natrium (Na) : 124,57 mmol/L (135148)
Kalium (K) : 4,91 mmol/L (3,5-5,3)
Clorida (Ca) : 90,95 mmol/L (98-110)
Calcium (Ca+) : 1,16 mmol/L (1,12-1,23)

PEMERIKSAAN ANJURAN
DDR
DIAGNOSIS DIFFERENTIAL
Demam Berdarah Dengue
Malaria
Demam Thifoid
DIAGNOSIS KERJA
DHF Grade IV

PENATALAKSANAAN
Terapi di IGD
O2 4L/i
IVFD RL cor 20cc/kgBB = 400cc Jam 09.30
Cek TTV setelah rehidrasi cairan
TD : 90/60 mmHg
N : 130 x/i kuat angkat
Cor 200 cc Cek ulang TTV
TD : 110/70 mmHg
N : 120 x/i kuat angkat
RL 12 gtt/i
Inj Ondancentron 3 x 1/2 amp
Paracetamol syrp 3 x1 c
Banyak minum, diet lunak
Cek DR rutin tiap 12 jam

 Terapi di ruangan
Cor :
- RL 20cc/kgBB
- Hess 10/kgBB habis 2 jam
7 cc/kgBB/jam
5 cc/kgBB/jam
3 cc/kgBB/jam
Inj OMZ 2x20 mg
Pantau ketat TTV
Rencana pindah PICU

 PROGNOSIS
Quo ad vitam: Dubia ad bonam
Quo ad functionam: dubia ad bonam

 Post Cont
Jam

RR

Nadi

TD

SpO2

16.00

40

110

90/50

36,9

98

17.00

40

118

90/50

36,8

98

18.00

44

98

90/60

37,5

93

19.00

30

120

90/60

37,9

96

20.00

28

108

100/70

37,6

98

22.00

28

98

90/60

38

98

24.00

40

78

90/60

37,9

96

02.00

40

78

90/70

37,8

97

04.00

40

80

90/70

37,7

96

06.00

36

89

90/60

37,7

98

07.00

36

90

100/60

38

98

10.00

38

100

110/60

36,4

98

11.00

36

110

110/60

37,5

97

12.00

38

110

110/70

37,5

96

13.00

38

110

110/70

37,5

97

14.00

39

110

110/70

37,7

98

15.00

38

110

110/60

37,5

98

Follow up
19-12-2014
S
O

Demam (+), Badan terasa lemas, Nafsu makan menurun

Ku/Ks : Tampak sakit berat / CM
N : 117 x / menit reguler, isi cukup
R : 42 x / menit
S : 38,30 C
Kepala : dbn
Mata

: Ca -/-, Si -/- Rc +/+, edema palpebra +/+

Thorax : Jantung : BJ I-II reguler, G (-), M (-)

Paru

: Vesikuler +/ , Wz -/-, Rh -/-

Abd : Cembung, BU (+) N

Ekst : akral hangat, edema (-)
A
P

Dengue Hemorrage Fever Garade IV

- RL 20cc/kgBB
- Hess 10/kgBB habis 2 jam

7 cc/kgBB/jam

5 cc/kgBB/jam

3 cc/kgBB/jam

Inj OMZ 2x20 mg

Pantau ketat TTV

Rencana pindah PICU

Minum manis banyak

TINJAUAN
PUSTAKA

Definisi
Demam dengue /DD dan demam
berdarh dengue/ DBD (Dengue
Hemoragic Fever) adalah penyakit
demam akut oleh infeksi yang
disebabkan virus dengue

Epidemiologi
Bersifat endemis (perkotaan)
WHO : 50-100 juta kasus/th
Insiden di Indonesia : 6-15 /100000
penduduk
saat KLB : 35 /100000 penduduk
Mortalitas : 2%

ETIOLOGI
Virus dengue serotype DEN-1, DEN-2,
DEN-3,DEN -4
golongan arthropod borne virus
group B (arbovirus)

vektor
Aedes aegepti / Aedes albopictus

Patofisiologi

Manajemen Kasus DBD

Manajemen kasus DBD meliputi beberapa
tahap yakni :
Penilaian:
Riwayat penyakit sekarang, riwayat
pengobatan lalu, dan riwayat keluarga
Pemeriksaan fisik, termasuk fisik umum
dan mental
Investigasi, termasuk laboratorium rutin
dan spesifik-dengue

Anamnesis
Onset
demam/penyakit,
Jumlah intake oral,
Perubahan status
mental/kejang/ketid
aksadaran
Urin output
Riwayat bepergian
ke daerah endemis,

kondisi penyerta
Bepergian ke hutan
dan berenang di air
terjun
Riwayat penggunaan
narkoba dan seks
bebas (HIV
serokonversi akut).
Riwayat keluarga
atau tetangga yang
mengalami DBD

Pemeriksaan fisik

Status mental
Status hidrasi
Status hemodinamik
Takipnoe/pernapasan asidosis/efusi
pleura,
Nyeri abdomen/hepatomegali/asites
Ruam dan manifestasi perdarahan
(ptekie, ekimosis, purpura)
Uji torniquet

Pemeriksaan Penunjang
Pemeriksaan labotorium
- Trombositopeni (hari 3-8
demam)
- Hematokrit meningkat
>20% (hari 3 demam)
- Leukopeni atau
leukositosis
- Limfositosis relatif +
limfosit plasma biru
- Pemeriksaan serologis
IgM, IgG anti-dengue
- Pemeriksaan NS1 (hari 1)

Perubahan metabolik :
Hiponatremia
Asidosis metabolik: syok
Kadar urea nitrogen darah meninggi
Pemeriksaan fungsi hati :
Kadar transaminase sedikit meningkat
Kadar albumin rendah, dapat menjadi
tanda adanya hemokonsentrasi

Kelainan koagulasi :
Masa protrombin memanjang
Masa tromboplastin parsial memanjang
Kadar fibrinogen turun dan
peningkatan penghancuran fibrinogen
merupakan petanda DIC (Disseminated
Intravascular Coagulation)

 Pemeriksaan fungsi ginjal:

Ureum/kreatinin
Elektrolit :parameter pemberian
cairan
Golongan darah dan Cross match (uji
cocok serasi) : bila akan diberikan
tranfusi darah atau komponen darah

 Isolasi virus, pemeriksaan serologi atau

biologi molekular. Di antara tiga jenis uji
etiologi, yang dianggap sebagai baku
emas adalah metode isolasi virus. (1-2
minggu, mahal)
Diagnosis molekuler dengan deteksi
materi genetik virus melalui pemeriksaan
reverse transcriptionpolymerase chain
reaction (RT-PCR).

Pemeriksaan radiologis
Pematauan klinis: pedoman
pemberian cairan.
Efusi pleura posisi right lateral
decubitus(RLD). Efusi pleura bilateral
biasa terjadi pada pasien DSS.

Pemeriksaan penunjang lain:

PEMERIKSAAN SEROLOGIS:
dengue blot : Ig G, Ig M

Diagnosis
Berdasarkan kriteria WHO 1997
diagnosis DBD ditegakkan bila semua
hal dibawah ini terpenuhi :
Demam akut 2-7 hari, bersifat bifasik.
Manifestasi perdarahan yang biasanya
berupa:
Uji tourniquet positif
Petekia, ekimosis, atau purpura
Perdarahan mukosa, saluran cerna,
dan tempat bekas suntikan
Hematemesis atau melena

Trombositopenia <100.00/l.
Kebocoran plasma yang ditandai dengan:
Peningkatan nilai hematrokrit 20 % dari
nilai baku sesuai umur dan jenis kelamin.
Penurunan nilai hematokrit 20 % setelah
pemberian cairan yang adekuat.
Nilai Ht normal diasumsikan sesuai nilai
setelah pemberian cairan.
Efusi pleura, asites, hipoproteinemia.

Diagnosis Banding
1. Pada awal perjalanan penyakit, diagnosa
banding mencakup infeksi bakteri, virus, atau
infeksi seperti demam tifoid, campak,,
demam chikungunya, leptospirosis, dan
malaria. Adanya trombositopenia yang jelas
disertai hemokonsentrasi dapat membedakan
antara DBD dengan penyakit lain.
2. Chikungunya (DC). Pada DC tidak ditemukan
perdarahan gastrointestinal dan syok.
3. Malaria

Manifestasi Klinis

Demam akut 2-7 hari

Cephalgia
Myalgia
Atralgia
Rash
Perdarahan
Nyeri epigastric
Efusi

kurva demam dengue:

Derajat DBD
Derajat I :
Demam
Gejala tidak khas satu-satunya manifestasi
perdarahan : uji torniquet positif.

Derajat II

Derajat I
Perdarahan spontan di kulit dan atau
perdarahan lain (gusi berdarah,
perdarahan gastrointestinal, epistaksis).

 Derajat III :
Ditemukan kegagalan sirkulasi, yaitu nadi cepat
dan lembut,
tekanan nadi menurun (<20 mmHg)
Hipotensi
kulit yang dingin, lembab
penderita menjadi gelisah.

Derajat IV :
Renjatan berat dengan nadi yang tidak dapat
diraba dan tekanan darah yang tidak dapat
diukur.

Komplikasi

shock
encephalopathy
convulsi
encephalitis
kerusakan hepar
acute renal failure

Dengue Shock Syndrome

Komplikasi dari DHF
Gejala umum :
nyeri perut,
muntah
Lemas
gejala yang berhubungan dengan
kegagalan sirkulasi

Indikator fase shock :

hari demam ke 4-5
suhu turun, kulit dingin dan lembab
nadi cepat, lemah
anak tampak gelisah
Hipotensi
Tekanan nadi < 20 mmHg
leucopenia < 5000/mm3

Terapi :
1. Kebutuhan cairan rumatan:
Jenis cairan (rekomendasi WHO) :
Kristaloid: RL, Asering, NaCl 0,9%
Koloid : Dekstran 40, Plasma

2. Simptomatik :
Paracetamol 10-15mg/kg BB/x

MASA INKUBASI DBD

Masa inkubasi DBD biasanya 4 7 hari
atau bahkan 3 15 hari sesudah masa
tunas/inkubasi selama 3 15 hari orang
yang tertular dapat mengalami/menderita
penyakit ini dalam salah satu dari 4
bentuk berikut ini :
Bentuk
Abortif,
Penderita
tidak
merasakan suatu gejala apapun.
Dengue Klasik, Penderita mengalami
demam tinggi selama 4 7 hari nyerinyeri pada tulang, diikuti dengan
munculnya bintik-bintik atau bercakbercak pendarahan dibawah kulit.

 Dengue Haemorhagig Fever (Demam Berdarah Dengue/DBD),

Gejalanya sama dengan dengue klasik ditambah dengan
pendarahan dari hidung (Epitaksis/mimisan), mulut, dubur,
dsb.

Dengue Syok Sindrom, Gejalanya sama dengan DBD ditambah

dengan syok/presyok. Bentuk ini sering berujung pada
kematian.

DBD derajat I atau derajat II tanpa peningkatan hematokrit

Pasien masih dapat minum

Pasien tidak dapat minum

- Beri minum banyak 1-2 liter/hari

atau 1 sdm tiap 5 menit
- Jenis minuman: air putih, teh manis,
sirup, jus buah, susu, buah
- Bila suhu > 38,50 C beri parasetamol
- Bila kejang beri antikonvulsif

Pasien muntah terus menerus

- Monitor gejala klinis dan laboratorium

- Perhatikan tanda syok
- Palpasi hati setiap hari
- Ukur diuresis setiap hari
- Awasi perdarahan
- Periksa Hb, Ht, trombosit tiap 6-12 jam

- Pasang infus NaCl 0,9%:

Dekstrosa 5% (1 : 3), teteskan
rumatan sesuai berat badan
- Periksa Hb, Ht, trombosit tiap
6-12 jam

Ht naik atau trombosit turun

Infus ganti ringer laktat tetesan
disesuaikan

Perbaikan klinis dan laboratoris

Pulang (lihat kriteria memulangkan pasien)

Gambar Penatalaksanaan DBD derajat I atau derajat II tanpa peningkatan hematokrit

DBD derajat I dengan peningkatan Ht > 20%

Cairan Awal

RL/NaCl 0,9 % atau RLD5/

NaCl 0.9%+D5,6-7 ml/kg/
BB/jam

Monitor tanda vital/nilai Ht dan trombosit tiap 6 jam

tidak ada
perbaikan

ada
perbaikan

Gelisah
Distres pernapasan
Frekuensi nadi meningkat
Hematokrit tetap tinggi/
meningkat
Tekanan nadi < 20 mmHg
Diuresis kurang/tidak ada

Tidak gelisah
Nadi kuat
Tekanan darah stabil
Diuresis cukup (12 ml/kgBB/jam)
Ht turun (2 kali pemeriksaan)

Tanda vital memburuk

Tetesan dikurangi

Tetesan dinaikkan

Ht meningkat

10-15 ml/kgBB/jam
tetesan dinaikkan bertahap

Perbaikan

5 ml/kgBB/jam

Evaluasi 12-24 jam

Perbaikan

Tanda vital tidak stabil

sesuaikan tetesan

Distres pernapasan
Ht naik

3 ml/kgBB/jam

Ht menurun

Koloid

Transfusi darah segar

20-30 ml/kgBB

10 ml/kgBB

IVFD stop pada 24-48 jam

Bila tanda vital/Ht stabil,
diuresis cukup

Perbaikan

Gambar

Penatalaksanaan DBD derajat I dengan peningkatan Ht > 20%

DBD derajat III & IV

1. Oksigenisasi
2. Penggantian volume (cairan kristaloid isotonis)
Ringer laktat/NaCl 0,9%
20 ml/kgBB secepatnya (bolus dalam 30 menit)

Evaluasi 30 menit, apakah syok teratasi?

Pantau tanda vital tiap 10 menit
Catat balans cairan intravena

Syok teratasi
Kesadaran membaik
Nadi teraba kuat
Tekanan nadi > 20 mmHg
Tidak sesak napas/sianosis
Ekstremitas hangat
Diuresis cukup 1 ml/kgBB/jam

Syok tidak teratasi

Kesadaran menurun
Nadi lembut/tidak teraba
Tekanan nadi < 20 mmHg
Distres pernapasan/sianosis
Kulit dingin dan lembab
Ekstremitas dingin
Periksa kadar gula darah

Cairan dan tetesan disesuaikan

Lanjutkan cairan

10 ml/kgBB/jam

20 ml/kgBB/jam

Evaluasi ketat

Tambahkan koloid/plasma
Dekstran/FPP
10-20 (max 30) ml/kgBB/jam

Tanda vital
Tanda perdarahan
Diuresis
Hb, Ht, trombosit

Koreksi asidosis
Evaluasi 1 jam

Stabil dalam 24 jam

Tetesan 5 ml/kgBB/jam

Tetesan 3 ml/kgBB/jam

Infus stop tidak melebihi 48 jam

setelah syok teratasi

Gambar Penatalaksanaan DBD derajat III & IV

Syok teratasi

Syok belum teratasi

Ht turun

Ht tetap tinggi/naik

Transfusi darah segar 10

ml/kgBB diulang sesuai
kebutuhan

Koloid 20 ml/kgBB

Kriteria rawat inap dan pulang

kasus DBD
Kriteria rawat inap

kedaruratan:
Syok
Muntah terus menerus
Kejang
Kesadaran turun
Muntah darah
Berak hitam
Hematokrit cenderung meningkat
setelah 2 kali pemeriksaan berturutturut
Hemokonsentrasi (Ht meningkat =
20%)

Kriteria memulangkan pasien

Tidak demam selama 24 jam tanpa

antipiretik
Nafsu makan membaik
secara klinis tampak perbaikan
Hematokrit stabil
Tiga hari setelah syok teratasi
Trombosit > 50.000/uL
Tidak dijumpai distres pernafasan

PENCEGAHAN
Tidak ada vaksin yang tersedia secara komersial
untuk penyakit DBD, pencegahan utama demam
berdarah
terletak
pada
menghapuskan
atau
mengurangi vektor nyamuk DBD.
Pemberantasan sarang nyamuk DBD adalah kegiatan
membrantas telur, jentik dan kepompong nyamuk
DBD di tempat-tempat pembiakannya.
Pemberdayaan masyarakat

PEMBERANTASAN
Cara Pemberantasan Sarang Nyamuk DBD dilakukan dengan cara
3M yaitu :
1. Menguras dan menyikat tempat-tempat penampungan air,
seperti : Bak mandi/WC, drum, dll. (M1)
2. Menutup rapat-rapat tempat penampungan air, seperti :
Gentong Air, Tempayan, dll (M2).
3. Mengubur atau menyingkirkan barang-barang bekas yang
dapat menampung air hujan (M3).

SELAIN ITU DITAMBAH DENGAN CARA LAIN YANG

DISEBUT
3M PLUS
a.
Mengganti air vas bunga, tempat minum burung atau tempat lainnya
b.
c.
d.
e.
f.
g.
h.
i.

yang sejenis seminggu sekali.

Memperbaiki saluran dan talang air yang tidak lancar / rusak.
Menutup lubang pada potongan bambu / pohon dengan tanah.
Menaburkan bubuk Larvasida.
Memelihara ikan pemakan jentik di kolam / bak penampung air.
Memasang kawat kasa.
Menghindari kebiasaan menggantung pakaian dalam kamar.
Menggunakan kelambu.
Memakai obat yang dapat mencegah gigitan nyamuk.

 TERIMA
KASIH