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LIMPAR FORMULRIO

IMPRIMIR

Processo SUSEP N 15414.005381/2002-07


Aplice Habitacional Extra - SFH
Declarao Pessoal de Sade
DPS n:

PARA USO DO ESTIPULANTE:


NOME DO CNJUGE:

N DA AGNCIA:

TIPO DE IMVEL:
SFH

SH

A presente declarao dever ser preenchida de prprio punho pelo proponente, de forma clara e objetiva.
CPF:

NOME:
SEXO:

ESTADO CIVIL:

1 - MASCULINO
2 - FEMININO

1 - CASADO 2 - SOLTEIRO
3 - VIVO
4 - DESQUITADO/DIVORCIADO

NACIONALIDADE:

DATA DE NASCIMENTO

CARTEIRA IDENTIDADE/RGO EMISSOR

NATURALIDADE:

ENDEREO (Rua, Av. N, Bloco, Apto., etc.)

BAIRRO:

CIDADE:

UF:

PROFISSO:

Sua profisso sua principal fonte de renda?

Sim

CEP:

No. Em caso negativo, especifique:

II - ASSINALAR SE SOFRE OU J SOFREU ALGUMAS DAS ENFERMIDADES ABAIXO RELACIONADAS: (caso positivo, enviar laudo mdico)
Doenas do corao
Hrnia
Epilepsia
Tuberculose
Sfilis
HIV Positivo

Doenas Mentais
Doenas Neurolgicas
Diabetes
Doenas Renais
Cncer de qualquer natureza
Outras (especificar)

III - ENCONTRA-SE EM PLENA ATIVIDADE DE TRABALHO? CASO NEGATIVO, ESPECIFICAR O MOTIVO.

Se Aposentado:

por invalidez

por tempo de servio

IV - INFORMAR SE PORTADOR DE DEFICINCIA FSICA (viso, audio, locomoo, etc.),


EM CASO POSITIVO, ESPECIFICAR:

V - J SOFREU ALGUMA INTERVENO CIRURGICA?


SIM
Se positivo:
por doena
por acidente
Data da cirurgia:
/

NO
/

Sim

NO.

Se por doena, especificar, e apresentar laudo mdico:

VI - OUTRAS INFORMAES CONSIDERADAS RELEVANTES A RESPEITO DE SEU ESTADO DE SADE:


Declaro que as informaes prestadas so verdadeiras e completas. Declaro, ainda, estar ciente e de acordo sobre a excluso da cobertura
securitria para os riscos de morte e invalidez permanente, se causados por doena ou por acidente, respectivamente contrada ou ocorrido
antes da assinatura deste contrato, conforme condies de Seguro Habitacional Fora do SIstema Financeiro da Habitao, tambm do meu
conhecimento.
___________________________________ , _______ de _____________________ de _______ .

ASSINATURA
1.30800.62 - 12/08 - EXPURGVEL EM 30 ANOS

PRAZO DE VALIDADE DA DECLARAO: 06 MESES