FORMULARIO PARA AFILIACION DE HIJOS, HIJASTROS Y

HERMANOS HURFANOS

Versin

F. Aprobacin

08/04/2013

Cdigo

FO-MSF-03

FECHA: DD

No. RADICACION:______________________

MM

AA

DATOS DEL TRABAJADOR

Tipo de documento:

C.C.

T.I.

Primer Apellido

C.E.

R.C. No.

Expedida en:

Segundo Apellido

Primer Nombre

Segundo Nombre

DATOS DE LA MADRE (PADRE) DE LOS HIJOS ABAJO RELACIONADOS

Tipo de documento:

C.C.

Primer Apellido

T.I.

C.E.

R.C. No.

Expedida en:

Segundo Apellido

Primer Nombre

Segundo Nombre

Nota: Si va a afiliar a un Hermano hurfano, omita este campo.

DATOS DE HIJOS, HIJASTROS Y/O HERMANOS HUERFANOS
Ord

N Documento
Identificacin

Nombres

Apellidos

Parentesco
Hijo

Htro

Hno

Sexo
M

Fecha Nacimiento Discap.

DD MM AAAA

1
2
3
4
5
6
7

___________________________________
Firma del trabajador

___________________________________
Firma de la madre(padre) o persona a cuyo cuidado se
encuentra el menor

ESPACIO RESERVADO PARA USO EXCLUSIVO DE COMFACOR

NIT EMPLEADOR

CEDULA DEL TRABAJADOR

RAZON SOCIAL

NIT

Fecha Radicacin
DD MM
AAAA

N Radicacin

Nombre del Trabajador

Documentos Recibidos:
Cnyugue: ___________________________________________________________________________________
Hijos e hijastros: _____________________________________________________________________________
Hermanos Hurfanos: _________________________________________________________________________
Padres mayores de 60 aos: ___________________________________________________________________

Firma y sello de recibido

Pg. 1 de 2

RECOMENDACIONES DE DILIGENCIAMIENTO
Diligencie completamente el formulario, en letra imprenta o a mquina, sin tachones ni enmendaduras.
Escriba correctamente el nmero de identificacin del trabajador.
Antes de entregar el formulario, revise cuidadosamente la informacin suministrada y verifique que la documentacin este completa.
DOCUMENTOS QUE DEBE ANEXAR A ESTE FORMULARIO
1.

TRABAJADOR SOLTERO O SEPARADO CON HIJOS

2.

TRABAJADOR CON CONYUGUE E HIJOS DE LA UNION

Documento de identificacin del trabajador

Documento de identificacin del trabajador

Documento de identificacin de la madre o del padre del menor.

Documento de identificacin de la madre o del padre del menor.

Registro civil de nacimiento de los hijos para acreditar parentesco: sin autenticar, legible
y no interesa la vigencia.

Constancia laboral del conyugue

Certificado de estudio a partir de los 12 aos.

Formato Declaracin juramentada del ministerio del trabajo, preferiblemente

firmado por la madre.

Formato Declaracin juramentada del ministerio del trabajo, preferiblemente firmado

por la madre.

Registro civil de nacimiento de los hijos para acreditar parentesco: sin

autenticar, legible y no interesa la vigencia.
Certificado de estudio a partir de los 12 aos.

3.

TRABAJADOR CON CONYUGUE E HIJASTROS

4.

Documento de identificacin del trabajador

Documento de identificacin de la madre o del padre del menor.

TRABAJADOR CON HERMANOS HUERFANOS DE PADRES

Documento de identificacin del trabajador
Formato Declaracin juramentada del ministerio del trabajo.

Constancia laboral del conyugue

Registro civil de nacimiento del trabajador para acreditar parentesco: sin

autenticar, legible y no interesa la vigencia.

Formato Declaracin juramentada del ministerio del trabajo, preferiblemente firmado

por la madre.

Registro civil de nacimiento del hermano para acreditar parentesco y la edad:

sin autenticar, legible y no interesa la vigencia.

Registro civil de nacimiento de los hijos para acreditar parentesco: sin autenticar, legible
y no interesa la vigencia.

Registro civil de defuncin de los padres.

Certificado de estudio a partir de los 12 aos.

Certificado de estudio a partir de los 12 aos.

Custodia emitida por ICBF, comisara de familia juzgado de Familia

NOTA: Casos Especiales
El trabajador tendr derecho a que se le pague doble cuota monetaria por los hijos, hijastros, hermanos hurfanos de padres y madres, sin lmite de edad, cuando presenten
invalidez debidamente certificada por la Junta Regional de Invalidez, por la EPS o por la Administradora del Rgimen Subsidiado y anexar historia clnica que le impide
trabajar o estudiar y demuestre que se encuentran a su cargo y conviven con l.

CAUSALES DE RECHAZO
1.

Formatos y/o documentos:

Mal diligenciados

Ilegibles

Enmendados

Incompletos

tems:

2. Marque los anexos faltantes o inconsistencias presentadas

Copia de registro civil de

que acredite parentesco.

Certificado de escolaridad del presente ao de

Certificado de EPS donde demuestre invalidez
3.

Otro:

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