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ESCS/FEPECS – SES-DF

Síndrome de Werdnig-
Hoffmann

Ana Cláudia de Aquino Dantas


Giselle Duailibe Zanchetta
Gláucia Vieira Ferreira
Lenira Silva Valadão
Marina Rodrigues Bezerra

Orientador: Dr. Paulo Roberto Margotto


RELATO DE CASO
Identificação

Guilherme, filho de M.A.S.M. (Reg: 211271-


2), sexo masculino, branco, , nascido em
11/01/2005, 3 meses e 25 dias, procedente do
Núcleo Bandeirante.
História Clínica
(11/01/05)

Paciente nasceu de parto normal, no HRAS,


com 34 semanas de gestação;
Peso de 1635 gramas, estatura de 42 cm e
perímetro cefálico de 32,5 cm (PIG simétrico);
Apresentação pélvica ao nascimento, com
extração demorada do polo cefálico;
Ao nascer, não chorou, estava cianótico e
hipotônico, apresentando Apgar 1’ de 2 e 5’
de 6;
Foi realizada aspiração de vias aéreas
(secreção sanguinolenta), CFR, intubaração
orotraqueal e ventilação mecânica;
O RN respondeu bem as intervenções
contudo com manutenção da hipotonia.
História Clínica
(16/01/05)

Paciente apresentou parada respiratória às


07:10;
Foi feita reanimação com massagem
cardíaca externa e administração de
adrenalina;
O tubo orotraqueal foi substituído;
O RN evoluiu com boa resposta.
História Gestacional

Pais são primos de 1º grau;


Mãe, 33 anos, G1 P1 A0;
4 consultas pré-natais;
Sorologias negativas para sífilis e HIV; IgG+
e IgM- para toxoplasmose;
Utilizou corticosteróides durante a
gestação;
A mão refere que só percebeu movimentos
fetais a partir do 5º mês de gestação e que
estes eram infrequentes;
Tempo de bolsa rota de 59 horas;
Retenção placentária após o parto.
Exame Físico
(04/05/05)

Paciente em mau estado geral, anictérico,


acianótico, normocorado, hidratado, afebril,
eupnéico;
Atitude passiva e pouco reativo, posição
tipo batráqueo;
Características sindrômicas como fronte
ampla, orelhas mal formadas e de baixa
implantação, blefarofimose, microstomia,
micrognatia, hipertelorismo ocular e
mamário, criptoquirdia com micropenis,
hisurtismo, pregas palmares incompletas e
contraturas nas mãos, pernas em genuvaro e
pés em equinovaro;
Entubado e traqueostomizado;
Exame Físico
(04/05/05)

Tórax sem abaulamentos ou retrações,


alargado em bases, respiração abdominal,
MVF sem ruídos adventícios;
RCR 2T BNF, sem sopros;
Abdome plano, normotenso, RHA
normoativos, sem visceromegalias ou massas
palpáveis, Traube livre.
Exames Complementares
Hemograma e Leucograma

12/01 16/01 19/01 24/01 27/01 11/02 16/03 21/04


Ht 58.1 53.5 45.7 51.9 49 32.1 36.7 37.3
Leu 9800 7000 10600 15500 11900 16100 25900 16500
Seg 65% 66% 57% 49% 59% 54% 58% 55%
Linf 32% 26% 38% 36% 34% 34% 35% 39%
Bast 0 0 0 4 2 3 1 2

Mono 2 2 3 5 2 4 5 3
Eos 0 0 2 - 3 1 1 -
Plaq 170000 - - 366000 279000 388000 279000 354000
Exames Complementares
Leucograma

12/01 16/01 19/01 24/01 27/01 11/02 16/03 21/04

NT 6560 5372 6042 8268 7259 9170 16317 9405

NI 200 158 - 620 238 480 1235 330

I/T 0.02 0.02 - 0.07 0.03 0.05 0.07 0.03


Exames Complementares
Avaliação Bioquímica

16/01 19/01 24/01 27/01 24/02 01/03 07/03

Glicose - - - - 101 178 106

Lactat - - - - - 21 16
o
BT 15.1 11 16.3 7.2 - - -

BD 0.43 0.7 0.8 0.2 - - -

BI 14.67 10.3 15.5 7.0 - - -


Exames Complementares
Eletrólitos

16/01 24/01 27/01 24/02 01/03 07/03 21/04

Na 135 150 130 152 132 146 136

K 5.6 6.9 5.0 4.7 5.8 4.9 4.4

Ca 9.2 10.2 11.9 10.2 1.41 4.1 1.5

Mg - 1.9 - - - - -

Cl - 112 98 104 - - 105


Exames Complementares
Gasometria Arterial
Exame 11/01 12/01 21/01 01/02 13/02 23/02 07/03 23/03 06/04

Data

pH 7,41 7,40 7,39 7,25 7,45 7,11 7,37 7,20 7,42

pCO² 30,5 35,3 50 72,9 41,4 94,8 33 42,9 35,8

pO² 74,1 98,4 88 70 74,7 51 56 43,4 47,3

HCO³ 18,2 21,7 30 31,2 28,6 22,9 20 15,8 23,3

BE -3,8 -1,9 +4,0 +4,5 +4,2 +0,5 +4,7 -10,2 -0,1


Exames Complementares

Culturas

Sangue (13/01): negativa


LCR (20/01): negativa
Sangue (11/02): negativa
LCR (11/02): negativa
Sangue (09/03): Staphylococcus homini
Sangue (07/04): Staphylococcus epidermidis
Exames Complementares

Raio X de Tórax

Realizado em 11/01, evidenciando


eventração diafragmática direita e fratura da
clavícula direita.

Ecocardiograma

Realizado em 01/02, evidenciando


persistência do canal arterial de 2,6 mm, sem
repercussões hemodinâmicas.
Exames Complementares

Ecografia Transfontanelar

Realizado em 19/01, 26/04 e 03/05,


evidenciando dilatação biventricular com
afastamento da fissura intrahemisférica (sinal
de atrofia cerebral)
Exames Complementares

Eletroneuromiografia

Realizada em 22/02, com resultado normal.

Biópsia Muscular

Realizada em 03/03, evidenciando tecido


muscular esquelético revelando fascículos
inteiros tomados versus fibras de calibre
pequeno, com forma arredondada; ausência
de resposta celular inflamatória, áreas de
necrose ou fagocitose; e vasos sanguíneos
com arquitetura preservada. Alterações do
padrão neurogênico, sugestivos de Síndrome
de Werdnig-Hoffmann (AME-Atrofia Muscular
Exames Complementares

Enzimas

Dia 28/01/05:
DHL = 934 U/ml
CPK = 52 U/l
Dia 17/02/05:
DHL = 997000 U/ml
CPK = 55
Parecer da Cardiologia
(01/02/05)

Situs sólitus, concordância atrioventricular


e ventrículo arterial;
Ausência de de shunts extracardíacos;
Função ventricular preservada e câmaras
cardíacas de dimensões normais;
Presença de pequeno PCA (2,6 mm), sem
repercussões hemodinâmicas;
Recomendação: acompanhamento
ambulatorial após alta hospitalar.
Parecer da Neurologia
(11/02/05)

Não reagiu a qualquer estímulo sensitivo,


incluindo o doloroso;
Hipotonia importante, hiporreflexia;
Pés com postura atípica, fixa;
Sem preensão palmar;
Opacificação de córneas;
Diagnóstico: Neuromiopatia a esclarecer
Estigmas sindrômicos.
Parecer da Genética
(18/01/05; 15/02/05; 25/02/05)

Lactente apresentando hipotonia severa,


fáscies inexpressiva, blefarofimose,
microstomia, palato ogival, postura em
batráquio, implantação baixa das orelhas com
fendas palpebrais oblíquas, hipertelorismo
ocular, ponte nasal baixa, distribuição
acentuada de pêlos, criptorquidia com
micropênis e pregas palmares incompletas;
Força muscular grau II em MMSS, reflexo de
preensão palmar diminuído e simétrico;
Restrição articular em MMII principalmente,
força muscular grau 0 em MMII, pés
equinovarum e preensão plantar ausente;
Parecer da Genética
(18/01/05; 15/02/05; 25/02/05)

Apresenta movimentos mastigatórios


débeis, não apresenta reflexo de busca nem
reflexo de Moro;
Cariótipo 46xy;
Indicativo de doença com artrogripose
neurogênica autossômica recessiva;
Diagnóstico: Cerebro-oculo-fascio-
esquelético
Marden Walker
Pompe (pouco provável).
Demais Pareceres

Aguardando o parecer da Oftalmologia,


solicitado em 28/01/05;
Aguardando avaliação biomolecular
solicitada em 04/05/05.
Diagnósticos

Sindrômico;
Eventração diafragmática direita;
Fratura de clavícula direita;
Apnéia prolongada;
Cardiopatia;
Icterícia;
Persistência do canal arterial;
Neuromiopatia;
Síndrome de Werdnig-Hoffmann;
Sepse.
Condutas

Assistência Ventilatória

Paciente iniciou ventilação mecânica logo


após o nascimento permanecendo sob VPM
até então;
Foi realizada traqueostomia em 26/04.

Transfusões Sanguíneas

Feito concentrado de hemácias nos dias


11/02, 23/02, 09/03 e 21/04.

Fototerapia

Realizada entre os dias 14/01 a 22/01 e


Conduta
Antibioticoterapia
Droga Duração do uso
Ampicilina 12/01 a 20/01
Gentamicina 12/01 a 20/01
Tienan 20/01 a 31/01
Amicacina 20/01 a 31/01
Vancomicina 11/02 a 22/02
Meronem 11/02 a 22/02
Ciprofloxacina 16/03 a 21/03
Vancomicina 18/03 a 06/04
Vancomicina 12/04 a 26/04
REVISÃO

BIBLIOGRÁFICA
Definição
Desordem neuromuscular hereditária caracterizada
pela atrofia muscular secundária à degeneração
seletiva de neurônios motores localizados no corno
anterior da medula espinhal e núcleos motores de
alguns nervos cranianos (V, VII, IX, X, XI e XII), sem
evidência de envolvimento primário de nervos
periféricos e tratos longos.

Etiopatogenia
Doença de herança predominantemente autossômica
recessiva, ligada ao cromossomo 5 e relacionada ao
gene da proteína de sobrevivência do neurônio motor
(SMN) e ao gene da proteína inibidora da apoptose
neuronal (NAIP).

Epidemiologia
Afeta cerca de 1 em cada 16.000 nascimentos;
Uma em cada 40 pessoas é portadora do gene
defeituoso da AME;
Atrofia Muscular Espinhal

Classificação
Tipo I (Werdnig-Hoffmann):
Forma severa e aguda;
Início das manifestações até 6 meses de vida;
Quadro clínico abrange hipotonia e fraqueza graves e
generalizadas, levando à incapacidade de deglutição e
respiração adequadas;
As crianças não conseguem nem mesmo sentar sem
apoio;
A morte normalmente ocorre antes de 4 anos de
idade.
Atrofia Muscular Espinhal

Classificação
Tipo II (AME intermediária):
Forma moderada;
Sintomatologia desencadeada entre 6 e 18 meses;
Os sintomas são menos evidentes mas a progressão
da debilidade muscular costuma provocar o
desenvolvimento posterior de dificuldades de sugar,
deglutir e respirar, bem como de escoliose grave;
As crianças são incapazes de ficar de pé ou andar
sem ajuda;
Normalmente vão a óbito durante a adolescência.
Atrofia Muscular Espinhal

Classificação
Tipo III (Kugelberg-Welander ou AME juvenil):
Forma leve e crônica;
Aparece após 18 meses de vida;
Raramente há problemas na deglutição ou
respiração, contudo a progressão da doença leva ao
confinamento do paciente à cadeira de rodas no final
da infância ou início da adolescência
As crianças têm capacidade de ficar de pé sozinhas
Podem viver até a idade adulta
Atrofia Muscular Espinhal Tipo I
Síndrome de Werdnig-Hoffmann

Etiopatogenia
Decorrente da presença de deleção ou mutação no
gene SMN e no gene NAIP, localizados no cromossomo
5, região q 11.2-13.3. Tal defeito determina a
continuação patológica de um processo de morte
celular programada que é normal na vida embrionária.
O locus do SMN consiste de dois genes homólogos:
uma cópia centromérica (SMN c) e uma cópia
telomérica (SMN t). Na presença de deleção de alguns
éxons do gene telomérico – situação em que a doença
se expressa – a quantidade do gene centromérico é o
fator determinante da gravidade do quadro.
As alterações celulares essenciais são: depleção do
número de neurônios e sua degeneração funcional,
neuronofagia e infiltração glial e astrocitose
Atrofia Muscular Espinhal Tipo I
Síndrome de Werdnig-Hoffman

Manifestações Clínicas
Movimentos fetais intra-útero diminuídos;
Contraturas congênitas (de pé torto a artrogripose
generalizada);
Atrofia muscular e hipotonia severas e
generalizadas;
Fraqueza severa, generalizada ou proximal > distal;
Arreflexia ou grave depressão dos reflexos;
Severo acometimento do tronco e pescoço;
O peito apresenta-se colapsado, as costelas são finas
e a respiração é diafragmática;
Dificuldade de deglutição e alimentação
Extremidades inferiores são normalmente mais
afetadas que as superiores;
Postura de pernas de rã com os membros superiores
abduzidos e com rotação externa ou interna no nível
Atrofia Muscular Espinhal Tipo I
Síndrome de Werdnig-Hoffmann

Manifestações Clínicas
Ausência do reflexo da tosse, predispondo ao
acúmulo de secreções e aspiração e,
consequentemente, a infecções respiratórias;
Fasciculação da língua;
Poliminimioclonia (tremores finos e rítmicos nos
dedos);
Choro fraco;
Inabilidade de levantar a cabeça e sentar sem apoio,
bem como adquirir outras capacidades psicomotoras
mais avançadas;
Funções sensitivas e esfincterianas preservadas;
Movimentos faciais relativamente preservados;
Movimentos oculares normais;
Respostas visuais e auditivas normais
Inteligência normal ou acima da média;
Atrofia Muscular Espinhal Tipo I
Síndrome de Werdnig-Hoffmann

Diagnóstico
Clínico:
Início da sintomatologia antes dos 6 meses – atrofia,
hipotonia e fraqueza muscular
Atrofia Muscular Espinhal Tipo I
Síndrome de Werdnig-Hoffmann

Diagnóstico
Laboratorial:
Dosagem sérica de creatinofosfoquinase (CPK):
normal ou elevada < 5 X o valor superior.
Eletroneuromiografia: presença de potenciais de
fasciculação ou fibrilação e sinais de desnervação
(redução do número de unidades motoras e aumento
da amplitude e duração do potencial de ação).
Velocidade de Condução Nervosa: diminuída em
casos severos
Biópsia Muscular: pronunciada atrofia panfascicular
de ambos os tipos de fibras; hipertrofia das fibras tipo
I; aumeto do tecido conectivo em substituição do
tecido atrofiado.
Biologia molecular (PCR): identificação de defeito
nos genes SMN ou NAIP na região q11.2-13.3 do
cromossomo 5 (extração de DNA de leucócitos em 5 ml
Atrofia Muscular Espinhal Tipo I
Síndrome de Werdnig-Hoffmann

Diagnóstico Diferencial
Doença de Pompe: há envolvimento cardíaco,
hepático e do SNC, além do corno anterior da medula
espinhal, e hipertrofia da língua.
Artrogripose Multiplex Congênita: acometimento
adicional de nervos periféricos; pode estar associada à
AME tipo 1.
Poliomielite Neonatal: a paralisia é normalmente
assimétrica e o comprometimento cerebral pode levar
a convulsões.
Síndrome de Marden-Walker: características
sindrômicas (microcefalia, baixa implantação de
pavilhão auricular, blefarofimose, microstomia,
micrognatia, contraturas); oftalmoplegia; escoliose ou
cifose; nanismo e retardo mental.
Síndrome de Werdnig-Hoffmann

Tratamento
O tratamento consiste em oferecer suporte clínico
paliativo à criança e emocional à família, uma vez que
atualmente não estão disponíveis meios de retardar a
progressão da desnervação motora.
Ventilação mecânica
Fisioterapia motora e respiratória para estimular os
músculos e evitar complicações pela fraqueza muscular
Utilização de sonda nasogástrica ou tubo gátrico
como auxílio a nutrição
Vigilância para infecções repiratórias –
antibioticoprofilaxia
Utilização de aparelhos ortopédicos or cirurgia
ortopédica
Fonoaudiologia
A terapia genética (estimulação da expressão do
gene SMN “reserva”) e a terapia com células tronco
Bibliografia
Araújo, A. P. Dificuldades diagnósticas na atrofia muscular
espinhal. Arquivos de Neuro-Psiquiatria. Março, 2005; 63(1)
SCIELO
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Munset, T. L. The Spinal Muscular Atrophies. Current
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NATIONAL LIBRARY OF MEDICINE
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