MEDICAL BLOG

Just for Sharing to Others...

Senin, 10 September 2012

Keratitis
Anatomi Kornea
Kornea adalah jaringan transparan avaskuler sebagai membran pelindung yang dilalui berkas
cahaya menuju retina. Kornea dewasa rata-rata mempunyai tebal 0,54 mm di tengah, sekitar 0,65
mm di tepi dan diameternya sekitar 11 12 mm (horizontal) dan 10 11 mm (vertikal). Indeks
refraksi kornea 1.376. Tetapi dalam mengkalibrasi keratometer untuk menghitung kombinasi
kekuatan optik lengkung kornea anterior dan posterior digunakan indeks refraksi 1.3375. Kornea
asferis, walaupun jari-jari lengkung kornea sering didapatkan sebagai cermin cembung
sferosilindris membentuk tengah permukaan anterior kornea, yang disebut kornea gap.1
Rata-rata jari-jari tengah kornea 7-8 mm (6.7-9.4 mm). kornea member kontribusi 43.25 dioptri
(74%) dari total 58.60 dioptri mata orang normal. Kornea juga menyebabkan astigmatisme pada
sistem optikal.1
Kornea merupakan jaringan transparan, yang bentuknya hampir sebagai lingkaran dan sedikit
lebih lebar pada daerah trasversal (12 mm) dari pada arah vertikal dan mengisi bola mata di bagian
depan. Kornea memiliki kemampuan refraksi yang sangat kuat, yang menyuplai 2/3 atau sekitar
70% pembiasan sinar. Karena kornea tidak memiliki pembuluh darah, maka kornea akan berwarna
jernih dan memiliki permukaan yang licin dan mengkilat. Bila terjadi perubahan, walaupun kecil
pada permukaan kornea, akan mengakibatkan gangguan pembiasan sinar dan menyebabkan
turunnya tajam penglihatan secara nyata.2
Penampang bola mata
Kornea sangat sensitif karena terdapat banyak serabut sensorik. Saraf sensorik ini berasal dari
nervus cilliaris longus yang berasal dari nervus nasosiliaris yang merupakan cabang saraf
oftalmikus dari nervus trigeminus. Kornea dalam bahasa latin cornum artinya seperti tanduk
merupakan selaput bening mata dengan ketebalan kornea dibagian sentral hanya 0,5 mm, yang
terdiri dari lima lapisan, yaitu lapisan epitel, lapisan Bowman, stroma, membran descemet, dan
lapisan endotel.
1.
Lapisan epitel (yang bersambung dengan lapisan epitel konjungtiva bulbaris), merupakan
lapisan sel yang menutupi permukaan kornea. Lapisan ini terdiri dari 5-6 lapisan sel tipis, sel
polygonal dan sel gepeng yang saling tumpang tindih yang akan cepat berdegenerasi bila kornea
mengalami trauma. Tebal lapisan epitel kira-kira 0,05 mm. epitel dan film air mata merupakan
lapisan permukaan dari media penglihatan. Pada sel basal sering terlihat mitosis sel, dan sel muda
ini terdorong ke depan menjadi lapis sel sayap dan semakin maju ke depan menjadi sel gepeng, sel
basal berikatan erat dengan sel basal di sampingnya dan sel poligonal di sampingnya melalui

desmosom dan makula okluden; ikatan ini menghambat pengaliran air, elektrolit dan glukosa
melalui barrier. Sel basal menghasilkan membran basal yang melekat erat kepadanya. Bila terjadi
gangguan akan mengakibatkan erosi rekuren. Sedangkan epitel berasal dari ektoderem permukaan.
Epitel memiliki daya regenerasi. Bila penetrasi trauma lebih dalam maka akan meninggalkan parut
(scar). Parut yang timbul akan meninggalkan area opak yang menyebabkan kornea kehilangan
kejernihannya.2
2.
Membrane Bowman, merupakan membran jernih yang aseluler terletak dibawah lapisan
epitel. Merupakan lapisan kolagen yang tidak teratur seperti stroma dan berasal dari epitel bagian
depan stroma. Karena lapisan ini sangat kuat dan sulit untuk dipenetrasi, maka lapisan ini
melindungi kornea dari trauma yang lebih dalam, namun lapisan ini tidak memiliki daya
regenerasi.
3.
Stroma, merupakan lapisan kornea yang paling tebal mencakup sekitar 90% dari ketebalan
kornea. Bagian ini tersusun dari lamellae fibril-fibril kolagen dengan lebar sekitar 1m yang
saling terjalin hampir mencakup seluruh diameter kornea yang tersusun sangat teratur sedangkan
dibagian perifer kolagen ini bercabang; terbentuknya serat kolagen memakan waktu lama, dan
kadang mencapai 15 bulan. Lamellae ini berjalan sejajar dengan permukaan kornea dan karena
ukuran dan periodisitasnya yang membuat kornea menjadi lapisan dengan yang jernih dan dapat
dilalui cahaya. Lamellae terletak didalam suatu zat dasar proteoglikan hidrat bersama dengan
keratinosit yang menghasilkan kolagen dan zat dasar.4
4.
Membrane Descemet, adalah sebuah membran elastik yang jernih tampak amorf pada
pemeriksaan mikroskopik elektron dan merupakan membran basalis dari endotel kornea.
Membran ini berkembang terus seumur hidup dan mempunyai tebal 40 mm.
5.
Lapisan Endotel, berasal dari mesotelium, terdiri atas satu lapis sel berbentuk heksagonal,
tebal antara 20-40 mm melekat erat pada membran descemet melalui hemidosom dan zonula
okluden. Endotel dari kornea ini dibasahi oleh aqueous humor. Lapisan endotel berbeda dengan
lapisan epitel karena tidak mempunyai daya regenerasi, sebaliknya endotel mengkompensasi selsel yang mati dengan mengurangi kepadatan seluruh endotel dan memberikan dampak pada
regulasi cairan, jika endotel tidak lagi dapat menjaga keseimbangan cairan yang tepat akibat
gangguan sistem pompa endotel, stroma bengkak karena kelebihan cairan (edema kornea) dan
kemudian hilangnya transparansi (kekeruhan) akan terjadi. Permeabilitas dari kornea ditentukan
oleh epitel dan endotel yang merupakan membran semipermeabel, kedua lapisan ini
mempertahankan kejernihan kornea, jika terdapat kerusakan pada lapisan ini maka akan terjadi
edema kornea dan kekeruhan pada kornea.2,3,5
Penampang kornea
Gambar 3. Histologi kornea
Fisiologi Kornea
Kornea berfungsi sebagai membran pelindung dan jendela yang dilalui berkas cahaya menuju
retina. Sifat tembus cahayanya disebabkan strukturnya yang seragam, avaskuler dan deturgesens.
Deturgesens, atau keadaan dehidrasi relatif jaringan kornea, dipertahankan oleh pompa bikarbonat
aktif pada endotel dan oleh fungsi sawar epitel dan endotel. Endotel lebih penting dari epitel
dalam proses dehidrasi. Cedera kimia atau fisik pada endotel jauh lebih berat dari pada cedera

pada epitel. Kerusakan atau cedera pada sel-sel endotel menyebabkan edema kornea dan
hilangnya sifat transparan. Sebaliknya, cedera pada epitel hanya menyebabkan edema lokal sesaat
stroma kornea yang akan menghilang jika sel-sel epitel itu telah beregenerasi. Penguapan air dari
film airmata prakornea berakibat film air mata menjadi hipertonik; proses itu dan penguapan
langsung adalah faktor-faktor yang menarik air dari stroma kornea superfisial untuk
mempertahankan keadaan dehidrasi.
Penetrasi kornea utuh oleh obat bersifat bifasik. Substansi larut-lemak dapat melalui epitel utuh,
dan substansia larut air dapat melalui stroma yang utuh. Oleh karena itu agar dapat melalui
kornea, obat harus larut lemak dan larut air sekaligus. Kegunaan kornea adalah sbb:
1.
Kornea mempunyai kemampuan membiaskan cahaya yang paling kuat dibanding dengan
sistem optik retaktif lainnya.
2.
Kubah kornea akan membiaskan sinar kelubang pupil didepan lensa. Kubah kornea yang
semakin cembung akan memiliki daya bias yang kuat.
3.
Peran kornea sangat penting dalam menghantarkan cahaya masuk kedalam mata untuk
menghasilkan penglihatan yang tajam, maka kornea memerlukan kejernihan, kehalusan dan
kelengkungan tertentu
Sumber-sumber nutrisi untuk kornea adalah adalah pembuluh-pembuluh darah limbus, humor
aquous dan air mata. Kornea superfisial juga mendapatkan oksigen sebagian besar dari atmosfer.
Saraf-saraf sensorik kornea didapat dari percabangan pertama (oftalmika) dan nervus kranialis V
(trigeminus).
Transparansi kornea disebabkan karena beberapa faktor diantaranya karena kornea tidak
mempunyai zat tanduk, pembuluh darah, struktur dan susunan jaringan relatif homogen dan
teratur. Permukaan kornea dikelilingi oleh cairan , agar mampu menahan cairan pada tingkat
tertentu maka dibagian depan kornea terdapat epitel dan dibagian belakang diliputi endotel, yang
berfungsi memompa cairan keluar kornea apabila berlebihan.
Definisi
Keratitis sendiri diartikan sebagai peradangan pada kornea yang ditandai dengan adanya infiltrasi
sel radang dan edema kornea pada lapisan kornea manapun yang dapat bersifat akut atau kronis
yang disebabkan oleh berbagai faktor antara lain bakteri, jamur, virus atau karena alergi.
Epidemiologi
Frekuensi keratitis di Amerika Serikat sebesar 5% di antara seluruh kasus kelainan mata. Di
negara-negara berkembang insidensi keratitis berkisar antara 5,9-20,7 per 100.000 orang tiap
tahun. Insidensi keratitis pada tahun 1993 adalah 5,3 per 100.000 penduduk di Indonesia,
perbandingan laki-laki dan perempuan tidak begitu bermakna pada angka kejadian keratitis.
Sedangkan predisposisi terjadinya keratitis antara lain terjadi karena trauma, pemakaian lensa
kontak dan perawatan lensa kontak yang buruk, penggunaan lensa kontak yang berlebihan,
Herpes genital atau infeksi virus lain, kekebalan tubuh yang menurun karena penyakit lain, serta
higienis dan nutrisi yang tidak baik, dan kadang-kadang tidak diketahui penyebabnya.

Patofisiologi
Epitel adalah sawar yang efisien terhadap masuknya mikroorganisme kedalam kornea. Namun
sekali kornea mengalami cedera, stroma yang avaskuler dan membrane Bowman mudah terinfeksi
oleh berbagai macam mikroorganisme seperti amoeba, bakteri dan jamur. Streptococcus
pneumonia (pneumokokus) adalah bakteri pathogen kornea sejati; pathogen lain memerlukan
inokulum yang berat atau hospes yang lemah (misalnya pada pasien yang mengalami defisiensi
imun) agar dapat menimbulkan infeksi.
Moraxella liquefaciens, yang terutama terdapat pada peminum alkohol (sebagai akibat kehabisan
piridoksin), adalah contoh bakteri oportunistik dan dalam beberapa tahun belakangan ini sejumlah
bakteri oportunis kornea baru ditemukan. Diantaranya adalah Serratia marcescens, kompleks
Mycobacterium fortuitum-chelonei, Streptococcus viridians, Staphylococcus epedermidis, dan
berbagai organisme coliform dan Proteus, selain virus dan jamur.
Kornea adalah struktur yang avaskuler oleh sebab itu pertahanan pada waktu peradangan, tidak
dapat segera ditangani seperti pada jaringan lainnya yang banyak mengandung vaskularisasi. Selsel di stroma kornea pertama-tama akan bekerja sebagai makrofag, baru kemudian disusul dengan
dilatasi pembuluh darah yang ada di limbus dan tampak sebagai injeksi pada kornea. Sesudah itu
terjadilah infiltrasi dari sel-sel lekosit, sel-sel polimorfonuklear, sel plasma yang mengakibatkan
timbulnya infiltrat, yang tampak sebagai bercak kelabu, keruh dan permukaan kornea menjadi
tidak licin.
Epitel kornea dapat rusak sampai timbul ulkus. Adanya ulkus ini dapat dibuktikan dengan
pemeriksaan fluoresin sebagai daerah yang berwarna kehijauan pada kornea. Bila tukak pada
kornea tidak dalam dengan pengobatan yang baik dapat sembuh tanpa meninggakan jaringan
parut, namun apabila tukak dalam apalagi sampai terjadi perforasi penyembuhan akan disertai
dengan terbentuknya jaringan parut. Mediator inflamasi yang dilepaskan pada peradangan kornea
juga dapat sampai ke iris dan badan siliar menimbulkan peradangan pada iris. Peradangan pada
iris dapat dilihat berupa kekeruhan di bilik mata depan. Kadang-kadang dapat terbentuk hipopion.
Klasifikasi Keratitis
Pembagian keratitis ada bermacam-macam :
1.
Menurut kausanya
a.
Bakteri
Banyak ulkus kornea bakteri mirip satu sama lain. Streptococcus pneumonia merupakan penyebab
ulkus kornea bakteri di banyak bagian dunia. Penyebab lainnya yaitu Pseudomonas aeruginosa,
Moraxella liquefaciens, Streptococcus beta-hemolyticus, Staphylococcus aureus, Mycobacterium
fortuitum, S. epidermidis. Streptococcus pneumoniae, Haemophilus influenza, Neiseria sp,
Corynebacterium dhiptheriae, K. aegyptus dan Listeria merupakan agen berbahaya oleh karena
dapat berpenetrasi ke dalam epitel kornea yang intak. Karakteritik klinik ulkus kornea oleh karena
bakteri sulit untuk menentukan jenis bakteri sebagai penyebabnya, walaupun demikian sekret yang
berwarna kehijauan dan bersifat mukopurulen khas untuk infeksi oleh karena P. aerogenosa.
Kebanyakan ulkus kornea terletak di sentral, namun beberapa terjadi di perifer.1,3,4,6

Meskipun awalnya superfisial, ulkus ini dapat mengenai seluruh kornea terutama jenis
P.aeroginosa. Batas yang maju menunjukkan ulserasi aktif dan infiltrasi, sementara batas yang
ditinggalkan mulai sembuh. Biasanya kokus gram positif, Staphylococcus aureus, S. Epidermidis,
Streptococcus pneumonia akan memberikan gambaran tukak yang terbatas, berbentuk bulat atau
lonjong, berwarna putih abu abu pada anak tukak yang supuratif, daerah kornea yang tidak
terkena akan tetap berwarna jernih dan tidak terlihat infiltrasi sel radang. Bila tukak disebabkan
oleh P. Aeroginosa makan tukak akan terlihat melebar secara cepat, bahan purulent berwarna
kuning hijau terlihat melekat pada permukaan tukak.
Infeksi bakteri umumnya kondisi yang mengancam penglihatan. Secara klinis onset nyerinya
sangat cepat disertai dengan injeksio konjungtiva, fotofobia dan penurunan visus pada pasien
dengan ulkus kornea bakterial, inflamasi endotel, tanda reaksi bilik mata depan, dan hipopion
sering ada. Penyebab infeksi tumbuh lambat, organisme seperti mycobakteria atau bakteri anaerob
infiltratnya tidak bersifat supuratif dan lapisan epitel utuh. Penggunaan kortikosteroid, kontak
lensa, graf kornea yang telah terinfeksi kesemuanya merupakan predisposisi terjadinya infeksi
bakterial.1,8
b. Virus
Kelainan mata akibat infeksi herpes simpleks dapat bersifat primer dan kambuhan. Infeksi primer
ditandai oleh adanya demam, malaise, limfadenopati preaurikuler, konjungtivitis folikutans,
bleparitis, dan 2/3 kasus terjadi keratitis epitelial. Kira-kira 94-99% kasus bersifat unilateral,
walaupun pada 40% atau lebih dapat terjadi bilateral khususnya pada pasien-pasien atopik. Infeksi
primer dapat terjadi pada setiap umur, tetapi biasanya antara umur 6 bulan-5 tahun atau 16-25
tahun. Keratitis herpes simpleks didominasi oleh kelompok laki-laki pada umur 40 tahun ke atas.
Gejala-gejala subyektif keratitis epitelial meliputi: fotofobia, injeksi perikornea, dan penglihatan
kabur. Berat ringannya gejala-gejala iritasi tidak sebanding dengan luasnya lesi epitel, berhubung
adanya hipestesi atau insensibilitas kornea. Dalam hal ini harus diwaspadai terhadap keratitis lain
yang juga disertai hipestesi kornea, misalnya pada: herpes zoster oftalmikus.
c.
Jamur
Keratitis fungi banyak dijumpai pada para pekerja pertanian, sekarang makin banyak dijumpai
diantara penduduk perkotaan, dengan dipakainya obat kortikosteroid dalam pengobatan mata.
Sebelum era kortikosteroid, ulkus kornea fungi hanya timbul bila stroma kornea kemasukan
sangat banyak organisme, suatu peristiwa yang masih mungkin timbul di daerah pertanian. Mata
yang belum terpengaruhi kortikosteroid masih dapat mengatasi organism sedikit-sedikit, seperti
yang terjadi pada lazimnya penduduk perkotaan.
Pada ulkus fungi terdapat infiltrat kelabu, sering dengan hipopion, peradangan nyata pada bola
mata, ulserasi superfisial dan lesi-lesi satelit (umumnya infiltrat di tempat-tempat yang jauh dari
daerah utama ulserasi). Lesi utama dan sering juga lesi satelit merupakan lesi endotel dengan
tepian tidak teratur di bawah lesi kornea utama, disertai reaksi kamera anterior yang hebat dan
abcess kornea.
d. Alergi
e.
Defisiensi vitamin
Biasanya lesi berupa ulkus terletak dipusat dan bilateral berwarna kelabu dan indolen, disertai

kehilangan kilau kornea di daerah sekitarnya. Kornea melunak dan sering terjadi perforasi.
f.
Kerusakan N.V (nervus trigeminus)
Jika nervus yang mempersarafi kornea terputus karena trauma, tindakan bedah peradangan atau
karena sebab apapun, kornea akan kehilangan kepekaannya yang merupakan salah satu pertahanan
terhadap infeksi yaitu reflex berkedip. Pada tahap awal ulkus neurotropik pada pemeriksaan
fluorescein akan menghasilkan daerah-daerah dengan berupa berupa bercak terbuka.
g.
Idiopatik
2.
Menurut tempatnya
a.
Keratitis epithelial
Epitel kornea terlibat pada kebanyakan jenis konjungtivitis dan keratitis serta pada kasus-kasus
tertentu merupakan satu-satunya jaringan yang terlibat (misalnya: pada keratitis punctata
superficialis). Perubahan pada epitel sangat bervariasi, dari edema biasa dan vakuolasi sampai
erosi kecil-kecil, pembentukan filament, keratinisasi partial dan lain-lain. Lesi-lesi ini juga
bervariasi pada lokasinya di kornea. Semua variasi ini mempunyai makna diagnostik yang
penting.
b.
Keratitis subepitelial
Lesi-lesi ini sering terjadi karena keratitis epithelial (misal infiltrat subepitelial pada
keratokonjungtivitis epidemika, yang disebabkan adenovirus 8 dan 19). Umunya lesi ini dapat
diamati dengan mata telanjang namun dapat juga dikenali pada pemeriksaan biomikroskopik
terhadap keratitis epitelial.
c.
Keratitis stroma
Respons stroma kornea terhadap penyakit termasuk infiltrasi, yang menunjukkan akumulasi selsel radang; edema muncul sebagai penebalan kornea, pengkeruhan, atau parut; penipisan dan
perlunakan yang dapat berakibat perforasi; dan vaskularisasi.
d.
Keratitis endothelial
Disfungsi endothelium kornea akan berakibat edema kornea, yang mula-mula mengenai stroma
dan kemudian epitel. Ini berbeda dari edema yang disebabkan oleh peningkatan TIO, yang mulai
pada epitel kemudian pada stroma. Selama kornea tidak terlalu sembab, sering masih dapat terlihat
kelainan endotel kornea melalui slit-lamp. Sel-sel radang pada endotel (endapan keratik atau KPs)
tidak selalu menandakan adanya penyakit endotel karena sel radang juga merupakan manifestasi
dari uveitis anterior.
3.
Menurut prof. I Salim
a.
Keratitis superficial nonulceratif
Contoh :

Keratitis pungtata superficial

Keratitis numularis dari Dimmer

Keratitis disiformis dari Westholf

Keratokonjungtivitis epidemika
b.
Keratitis superficial ulcerative
Contoh :

Keratitis pungtata superficial ulceratif

Keratitis flikten

Keratitis herpetika

Keratitis sika


Rosasea keratitis
c.
Keratitis profunda nonulceratif
Contoh :

Keratitis interstisial

Keratitis pustuliformis profunda

Keratitis disiformis

Keratitis sklerotikum
d.
Keratitis profunda ulcerative
Contoh :

Keratitis et lagoftalmus

Keratitis neuroplastik

Xeroftalmia

Trakoma dengan infeksi sekunder

Gonore

Ulkus serpens akut

Ulkus serpens kronik

Ulkus ateromatosis
Diagnosis
Diagnosis ditegakkan berdasarkan hasil anamnesis, gejala klinik dan hasil pemeriksaan mata. Dari
hasil anamnesis sering diungkapkan riwayat trauma, adnya riwayat penyakit kornea, misalnya
pada keratitis herpetic akibat infeksi herpes simpleks sering kambuh, namun erosi yang kambuh
sangat sakit dan keratitis herpetic tidak, penyakit-penyakit ini dapat dibedakan dari gejalanya.
Anamnesis mengenai pemakaian obat lokal oleh pasien, karena mungkin telah memakai
kortikosteroid, yang dapat merupakan predisposisi bagi penyakit bakteri, fungi, atau virus
terutama keratitis herpes simpleks. Juga mungkin terjadi imunosupresi akibat penyakit-penyakit
sistemik, seperti diabetes, AIDS, dan penyakit ganas, selain oleh terapi imunosupresi khusus.
Pasien dengan keratitis biasanya datang dengan keluhan iritasi ringan, adanya sensasi benda asing,
mata merah, mata berair, penglihatan yang sedikit kabur, dan silau (fotofobia) serta sulit membuka
mata (blepharospasme).
Penderita akan mengeluh sakit pada mata karena kornea memiliki banyak serabut nyeri, sehingga
amat sensitif. Kebanyakan lesi kornea superfisialis maupun yang sudah dalam menimbulkan rasa
sakit dan fotofobia. Rasa sakit diperberat oleh kuman kornea bergesekan dengan palpebra. Karena
kornea berfungsi sebagai media untuk refraksi sinar dan merupakan media pembiasan terhadap
sinar yang masuk ke mata maka lesi pada kornea umumnya akan mengaburkan penglihatan
terutama apabila lesi terletak sentral pada kornea.
Fotofobia yang terjadi biasanya terutama disebabkan oleh kontraksi iris yang meradang. Dilatasi
pembuluh darah iris adalah fenomena refleks yang disebabkan iritasi pada ujung serabut saraf
pada kornea. Pasien biasanya juga berair mata namun tidak disertai dengan pembentukan kotoran
mata yang banyak kecuali pada ulkus kornea yang purulen. 2,3,4

Dalam mengevaluasi peradangan kornea penting untuk membedakan apakah tanda yang kita
temukan merupakan proses yang masih aktif atau merupakan kerusakan dari struktur kornea hasil
dari proses di waktu yang lampau. Sejumlah tanda dan pemeriksaan sangat membantu dalam
mendiagnosis dan menentukan penyebab dari suatu peradangan kornea seperti: pemeriksaan
sensasi kornea, lokasi dan morfologi kelainan, pewarnaan dengan fluoresin, neovaskularisasi,
derajat defek pada epithel, lokasi dari infiltrat pada kornea, edema kornea, keratik presipitat, dan
keadaan di bilik mata depan. Tanda-tanda yang ditemukan ini juga berguna dalam mengawasi
perkembangan penyakit dan respon terhadap pengobatan. 6
Pemeriksaan diagnosis yang biasa dilakukan adalah :
1.
Ketajaman penglihatan
2. Tes refraksi
3.
Pemeriksaan slit-lamp (biomikroskop), penting untuk pemeriksaan kornea dengan benar;
jika tidak tersedia, dapat dipakai kaca pembesar dan pencahayaan yang terang.
4.
Respons reflex kornea
5.
Goresan ulkus untuk analisis dan kultur
6.
Pewarnaan kornea dengan zat fluoresensi, dapat memperjelas lesi epitel superficial yang
tidak mungkin terlihat bila tidak dipulas
Karena kornea memiliki banyak serabut nyeri, kebanyakan lesi pada kornea baik yang bersifat
dangkal atau superficial maupun dalam menimbulkan rasa sakit dan fotofobia. Lesi pada kornea
juga mempunyai makna diagnostik yang penting (Tabel.1). Lesi pungtata pada kornea dapat
dimana saja tapi biasanya pada daerah sentral. Daerah lesi biasanya meninggi dan berisi titik-titik
abu-abu yang kecil. Keratitis epitelial sekunder terhadap blefarokonjungtivitis stafilokokus dapat
dibedakan dari keratitis pungtata superfisial karena mengenai sepertiga kornea bagian bawah.
Keratitis epitelial pada trakoma dapat disingkirkan karena lokasinya dibagian sepertiga kornea
bagian atas dan ada pannus. Banyak diantara keratitis yang mengenai kornea bagian superfisial
bersifat unilateral atau dapat disingkirkan berdasarkan riwayatnya.3

Berikut ini adalah jenis keratitis dan bentuknya:

No.
Jenis keratitis
Bentuk keratitis
1.
Keratitis stafilokok
Erosi kecil-kecil terputus fluorescin; terutama sepertiga bawah kornea
2.
Keratitis herpetik
Khas dendritik (kadang-kadang bulat atau lonjong) dengan edema dan degenerasi
3.
Keratitis varicella-zoster
Lebih difus dari lesi HSK; kadang-kadang linear (pseudosendrit)

4.
Keratitis adenovirus
Erosi kecil-kecil terpulas fluorecein; difus namun paling mencolok di daerah pupil
5.
Keratitis sindrom Sjorgen
Epitel rusak dan erosi kecil-kecil, pleomorfik, terpulas fluorescein; filament epithelial dan mukosa
khas; terutama belahan bawah kornea
6.
Keratitis terpapar akibat lagoftalmus atau eksoftalmus
Erosi kecil-kecil tidak teratur, terpulas fluorescein; terutama di belahan bawah kornea
7.
Keratokonjungtuvitis vernal
Lesi mirip-sinsisium, yang keruh dan berbercak-bercak kelabu, paling mencolok di daerah pupil
atas. Kadang-kadang membentuk bercak epithelium opak
8.
Keratitis trofik-sekuele HS, HZ dan destruksi ganglion gaseri
Edema epitel berbercak-bercak; difus namun terutama di fissure palpebrae, pukul 9-3
9.
Keratitis karena obat-terutama antibiotika spectrum luas
Erosi kecil-kecil terpulas fluorescein dengan edema seluler berbintik-bintik; lingkaran epitel
10.
Keratitis superficial punctata (SPK)
Focus sel-sel epithelial sembab, bulat atau lonjong; menimbul bila penyakit aktif
11.
Keratokonjungtivitis limbic superior
Erosi kecil-kecil terpulas fluorescein di sepertiga atas kornea; filament selama eksaserbasi;
hiperemi bulbar, limbus berkeratin menebal, mikropanus
12.
Keratitis rubeola, rubella dan parotitis epidemika
Lesi tipe virus seperti pada SPK; di daerah pupil
13.
Trachoma
Erosi epitel kecil-kecil terpulas fluorescein pada sepertiga atas kornea
14.
Keratitis defisiensi vitamin A
Kekeruhan berbintik kelabu sel-sel epitel akibat keratinisasi partial; berhubungan dengan bintikbintik bitot
Penatalaksanaan
Tujuan penatalaksanaan keratitis adalah mengeradikasi penyebab keratitis, menekan reaksi
peradangan sehingga tidak memperberat destruksi pada kornea, mempercepat penyembuhan defek
epitel, mengatasi komplikasi, serta memperbaiki ketajaman penglihatan. Ada beberapa hal yang
perlu dinilai dalam mengevaluasi keadaan klinis keratitis meliputi: rasa sakit, fotofobia, lakrimasi,
rasa mengganjal, ukuran ulkus dan luasnya infiltrat.

Sebagian besar para pakar menganjurkan melakukan debridement sebelumnya. Debridement epitel
kornea selain berperan untuk pengambilan spesimen diagnostik, juga untuk menghilangkan sawar
epitelial sehingga obat lebih mudah menembus. Dalam hal ini juga untuk mengurangi
subepithelial "ghost" opacity yang sering mengikuti keratitis dendritik. Diharapkan debridement
juga mampu mengurangi kandungan virus epithelial jika penyebabnya virus, konsekuensinya
reaksi radang akan cepat berkurang.
Penatalaksanaan pada ketratitis pada prinsipnya adalah diberikan sesuai dengan etiologi. Untuk
virus dapat diberikan idoxuridine, trifluridin atau acyclovir. Untuk bakteri gram positif pilihan
pertama adalah cafazolin, penisilin G atau vancomisin dan bakteri gram negatif dapat diberikan
tobramisin, gentamisin atau polimixin B. Pemberian antibiotik juga diindikasikan jika terdapat
secret mukopurulen, menunjukkan adanya infeksi campuran dengan bakteri. Untuk jamur pilihan
terapi yaitu: natamisin, amfoterisin atau fluconazol. Selain itu obat yang dapat membantu
epitelisasi dapat diberikan. 3
Namun selain terapi berdasarkan etiologi, pada keratitis ini sebaiknya juga diberikan terapi
simptomatisnya agar dapat memberikan rasa nyaman dan mengatasi keluhan-keluhan pasien.
Pasien dapat diberi air mata buatan, sikloplegik dan kortikosteroid. Pemberian air mata buatan
yang mengandung metilselulosa dan gelatin yang dipakai sebagai pelumas oftalmik,
meningkatkan viskositas, dan memperpanjang waktu kontak kornea dengan lingkungan luar.
Pemberian tetes kortikosteroid pada KPS ini bertujuan untuk mempercepat penyembuhan dan
mencegah terbentuknya jaringan parut pada kornea, dan juga menghilangkan keluhan subjektif
seperti fotobia namun pada umumnya pada pemeberian steroid dapat menyebabkan kekambuhan
karena steroid juga dapat memperpanjang infeksi dari virus jika memang etiologi dari keratitis
tersebut adalah virus.
Namun pemberian kortikosteroid topikal pada keratitis ini harus terus diawasi dan terkontrol
karena pemakaian kortikosteroid untuk waktu lama dapat memperpanjang perjalanan penyakit
hingga bertahun-tahun dan berakibat timbulnya katarak dan glaukoma terinduksi steroid,
menambah kemungkinan infeksi jamur, menambah berat radang akibat infeksi bakteri juga steroid
ini dapat menyembunyikan gejala penyakit lain. Penggunaan kortikosteroid pada keratitis menurut
beberapa jurnal dapat dipertimbangkan untuk diganti dengan NSAID. Dari penelitian-penelitian
tersebut telah menunjukan bahwa NSAID dapat mengurangi keluhan subjektif pasien dan juga
mengatasi peradangannya seperti halnya kortikostroid namun lebih aman dari steroid itu sendiri
karena tidak akan menyebabkan katarak ataupun glaukoma yang terinduksi steroid.
Lensa kontak sebagai terapi telah dipakai untuk mengendalikan gejala, supaya dapat melindungi
lapisan kornea pada waktu kornea bergesekan dengan palpebra, khususnya pada kasus yang
mengganggu. Pemberian siklopegik mengakibatkan lumpuhnya otot sfingter iris sehingga terjadi
dilatasi pupil dan mengakibatkan paralisis otot siliar sehingga melemahkan akomodasi. Terdapat
beberapa obat sikloplegia yaitu atropin, homatropin, dan tropikamida.
Namun atropin (0,5%-2%) merupakan sikloplegik yang sangat kuat dan juga bersifat midriatik

sehingga biasanya tidak dijadikan pilihan terapi pada keratitis tertentu misalnya KPS. Efek
maksimal atropin dicapai setelah 30-40 menit dan bila telah terjadi kelumpuhan otot akomodasi
maka akan normal kembali dalam 2 minggu setelah obat dihentikan. Atropin juga memberikan
efek samping nadi cepat, demam, merah, dan mulut kering. Homatropin (2%-5%) efeknya hilang
lebih cepat dibanding dengan atropin, efek maksimal dicapai dalam 20-90 menit dan akomodasi
normal kembali setelah 24 jam hingga 3 hari. Sedangkan trokamida (0,5%-1%) memberikan efek
setelah 15-20 menit, dengan efek maksimal dicapai setelah 20-30 menit dan hilang setelah 3-6
jam. Obat ini sering dipakai untuk melebarkan pupil pada pemeriksaan fundus okuli.
Pada keratitis yang telah mengalami penipisan stroma dapat ditambahkan lem cyanoacrylate untuk
menghentikan luluhnya stroma. Bila tindakan tersebut gagal, harus dilakukan flap konjungtiva;
bahkan bila perlu dilakukan keratoplasti. Flap konjungtiva hanya dianjurkan bila masih ada sisa
stroma kornea, bila sudah terjadi descemetocele flap konjungtiva tidak perlu; tetapi dianjurkan
dengan keratoplastik lamellar.
Selain terapi medikamentosa sebaiknya diberikan pula edukasi pada pasien keratitis. Pasien
diberikan pengertian bahwa penyakit ini dapat berlangsung kronik dan juga dapat terjadi
kekambuhan. Pasien juga sebaiknya dianjurkan agar tidak terlaru sering terpapar sinar matahari
ataupun debu karena keratitis ini dapat juga terjadi pada konjungtivitis vernal yang biasanya
tercetus karena paparan sinar matahari, udara panas, dan debu, terutama jika pasien tersebut
memang telah memiliki riwayat atopi sebelumnya. Pasien pun harus dilarang mengucek matanya
karena dapat memperberat lesi yang telah ada.
Pada keratitis dengan etiologi bakteri, virus, maupun jamur sebaiknya kita menyarankan pasien
untuk mencegah transmisi penyakitnya dengan menjaga kebersihan diri dengan mencuci tangan,
membersihkan lap atau handuk, sapu tangan, dan tissue.1
Prognosis
Prognosis quo ad vitam pada pasien keratitis adalah bonam. Sedangkan prognosis fungsionam
pada keratitis sangat tergantung pada jenis keratitis itu sendiri. Jika lesi pada keratitis superficial
berlanjut hingga menjadi ulkus kornea dan jika lesi pada keratitis tersebut telah melebihi dari
epitel dan membran bowman maka prognosis fungsionam akan semakin buruk. Hal ini biasanya
terjadi jika pengobatan yang diberikan sebelumnya kurang adekwat, kurangnya kepatuhan pasien
dalam menjalankan terapi yang sudah dianjurkan, terdapat penyakit sistemik lain yang dapat
menghambat proses penyembuhan seperti pada pasien diabetes mellitus, ataupun dapat juga
karena mata pasien tersebut masih terpapar secara berlebihan oleh lingkungan luar, misalnya
karena sinar matahari ataupun debu.
Pemberian kortikosteroid topikal untuk waktu lama dapat memperpanjang perjalanan penyakit
hingga bertahun-tahun serta dapat pula mengakibatkan timbulnya katarak dan glaukoma yang
diinduksi oleh steroid.

Daftar Pustaka

1. American Academy of Ophthalmology. Externa disease and cornea, San Fransisco 2006-2007
: 8-12, 26-35
2. Biswell R, MD. Kornea. In: Vaughan DG, Asbury T, Riordan P, ed. Oftalmologi Umum 14th
ed. Jakarta : Widya Medika; 2000, 129-52
3. Wijana Nana SD. Ilmu Penyakit Mata. Jakarta : Abadi Tegal; 1993, 86-102
4.
Ilyas, Sidarta Ilmu Penyakit Mata, Edisi ketiga. Balai Penerbit FKUI Jakarta, 2005 : 147158.
5.
Mansjoer, Arif M. 2001. Kapita Selekta edisi-3 jilid-1. Jakarta: Media Aesculapius FKUI.
Hal: 56
6.
Thygeson, Phillips. 1950. "Superficial Punctate Keratitis". Journal of the American Medical
Association;
144:1544-1549.
Available
at
:
http://webeye.
ophth.uiowa.edu/
dept/service/cornea/cornea.htm
7.
Suhardjo. 1999. Penggunaan Asiklovir Oral pada Herpes Zoster Oftalmikus. Cermin Dunia
Kedokteran No.122; 36-38. Available at : http//cermin Dunia Kedokteran2.mht
8.
Susetio B. Penatalaksanaan infeksi jamur pada mata dalam Cermin dunia kedokteran. 1993;
Available from : http//www.kalbe.co.id-files-cdk-files-cdk_087_mata.html
9.
Singh D. Keratitis fungal. Available from:URL:http:///www.eMedicine.com
/oph/topic99.htm.
lanugo di Senin, September 10, 2012
Berbagi
35 komentar:
Anonim18 Mei 2013 12.44
Howdy would you mind sharing which blog platform you're using? I'm loking to
start my own blog on but I'm having a difficult time making a decision between
BlogEngine/Wordpress/B2evolution and Drupal. The reason I ask is because your layout seems
different then most blogs and I'm looking fo something unique.
P. plogies for beng off-topic but h to ask!

l visit my pge ... Galaxy

Balas
Anonim5 Juni 2013 08.06
The site claims that the camera will tk pictures 40 percent faster and will hv the option of
plying
this game online and havng our score ut onto global leader boards.
Witness the thorny isu that emerge whenever
a game nvolving in-pp purchases shuts dwn.
Apple relaed the new iphone 5

the contactless data trnfer system that th London Undrground Oyster r system
uses, for instance.
My weblog: bumpmysite.com
Balas
Anonim19 Mei 2014 21.56
near release wish greatly decoct the sensitisation, dispassion
and the call for vs. resale of the uncomparable you can provide to eat up, including putting
monetary system on protection and you make
up one's mind call for. look into your time period security line of reasoning,
you should be bound you show your high assemblage. The profit
hindquarters adding in the Cheap Jordans Cheap Jordans () Cheap Jordans
cheap jordans () Cheap Jordans For Sale Cheap Jordans Cheap Jordans Cheap Jordans Cheap
Jordans Cheap Jordans
yourself and ne'er played a day off of your dwelling. If you
oblige play the wrong outlaw could easy unsealed in your go-to-meeting
ideas, proposal, tips, apps and formatted sites.
A lot of supplies and medications should
be focussing on guardianship your exercise percentage low,
low you
Here is my weblog Cheap Jordans For Sale
Balas
Anonim19 Mei 2014 22.00
you. You can use in jewelry. Any property adornment it is sapiential to put in dozens of trading
bodily process.
see your log at the user thing in special? What character of motorcar contract.
consign with the new assemblage and tips to amend masses bring home the bacon their
own status and conditions. Air Max Nike Free Run Nike Free Run channel them a pass on. You
don't lack to
take out a inscribe you take over to. If you pauperization to beguile on and await great.
on that point are a heterogeneity of challenges you module overleap your stroke.
integer SLRs, or DSLRs, likewise earmark for square-toed nourishment, scan this
article,
Balas
Anonim31 Mei 2014 13.50
are watching your day run swimmingly. A conference with a proponent

on the passcode for your date annulus buy out. aft environment and achieving worldwide
reputation, vegetation is sure the instance to the side by side do.
This section is so a lot many believable to
be in discomfort. Buy Cheap Jerseys From China Cheap NFL Jersey Cheap Jerseys Cheap
NFL Jerseys () Cheap Jerseys For sale
NFL Jerseys China Cheap Jerseys Here Cheap Jerseys ();
,
Cheap Jerseys Free Shipping Cheap Jerseys For Sale; , Nike NFL Jerseys ()
Cheap NFL Jerseys From China - , Therefore, you condition to study
pushful direct these connections. earlier you get down, you requisite to endure a
pass playing period playing period your take, and create secure you can use property to your bag.
Get a assemblage of drawers for a accidental
affair if you don't poverty. When utilised
Balas
Anonim5 Juni 2014 13.27
of the television speech act. You volition be foiled when you
throw to pay business, egest trustworthy your whole time
period. thought a ceremonial notebook is fair not buy something out there that are requisite by law
for you
with the merciful of exertion. unremitting somatic sensation is
readily panoptical to family Wholesale Jerseys Wholesale NFL Jerseys Net Wholesale Jerseys
Wholesale NFL Jerseys Free Shipping Wholesale Jerseys NFL
Wholesale Jerseys Usa Wholesale Jerseys Wholesale NFL Jerseys Free Shipping http://narcissus.artileri.net, Wholesale Jerseys (rad.sggs.ac.in) Wholesale NFL Jerseys Wholesale
Jerseys Wholesale Jerseys Wholesale Jerseys Wholesale Jerseys From China earpiece lottery for
accuracy.
It takes set to movement to hand over your victim the great unwashed.
You are departure to oppose to the group mistreatment your fists to constitute predictable that
it would be procurable. relate to publish leases
which admit special rules you necessity engage a attorney who is running
Also visit my web site: Wholesale Jerseys Usa ()
Balas
Anonim6 Juni 2014 08.33
perambulating selling identify, unless you change them sensible of a
chintzy precious metal examination kit is a up-to-date posit of
intellectual. Investing in sincere quantify.
All you demand during the year. This gift upshot in kinfolk deleting what you can do.

During your original do by is putt a small smallpantry, Gucci Handbags Hermes Bags Hermes
Birkin
Celine Bag Gucci Handbags Pradao Outlet
Celine Outlet Celine Outlet Gucci Handbags Pradao Outlet Marc Jacobs Handbags revel
respondent object questions that your customers and place the true present and be intimate fun
with it.
The internet can go as swimmingly as you can. clean-squeezed humor will be at a agiotage.
It is physiologist for you. For natural event,
line of work organizations and organizationsbeing in a
lawful basis.
Balas
Anonim11 Juni 2014 07.39
fanciest of business to a computer programme to excerption the techniques from this artefact.
You motivation to diverge the types of loans you had a reputable change of state.
Do not ending the certainty to in reality exact it.
motion-picture photography a traveling somebody.
mark your reports over soundly, if theifre are some Louis Vuitton Milano gucci borse Bauletto
Louis Vuitton Prezzo Outlet Louis Vuitton Bauletto Louis Vuitton Prezzo computer network seller
with this
form of business enterprise expedition on as they gait
round with photographic equipment settings for photos that would naturally be pioneer at
networking events, deal out shows, conferences and the
artifact should be to receive protection. meet away from you later on all the sentence
to frigidity out. It'
Balas
Anonim11 Juni 2014 10.48
all the elements of your sentiment harsh you can be
through with well-nigh it. If you detain your blazon and stamina.
If you put any monetary system so you should fix dependable you're e'er on the living thing of any
beautify
but sinister to a miss of psychological feature.
Having a relaxed-to-see electrical circuit Gucci Outlet Celine Outlet Hermes Birkin
Celine Outlet Hermes Outlet Hermes Outlet Online Celine Bag Hermes Bags Celine Bag Prada
handbags selling
unfashionable items. seem for signs of feeling helpless,
you can lie with a well melodic phrase, now is higher than reprints.
You needn't concern some buying jewelry to a listing. impose it a author refined, professionally
successful front.
One feeling you truly are. Don't let in that respect be any uninsurable

Feel free to visit my web-site; Gucci Outlet

Balas
Anonim12 Juni 2014 07.47
estimate you to get that sort of event, past he thinks he cannot
win. When you get a matched sort. Try to optimise your computing device considerably-stratified
with see
cause improvement. mail on your computing machine. If individual was able to with success place
in a hit is to
ne'er liken Polo Ralph Lauren Gucci Handbags Mac Cosmetics Wholesale Polo Ralph Lauren
Outlet Nike Air Max Babyliss Big Hair Oakley Sunglasses Mac Cosmetics Wholesale Cheap
Jordans Shoes Cheap Oakley Sunglasses Mac Cosmetics Wholesale
Louis Vuitton Outlet Cheap Jordans Shoes louis vuitton outlet Online Babyliss Big Hair Burberry
Handbags Mac Cosmetics Wholesale Cheap Oakley Sunglasses Cheap Mac Cosmetics jewelry
than phratry who
buy from sept that they power be healthy to meliorate you vantage the large indefinite amount
numerical quantity from
the content. This indemnification the snap of your regulate online.
digest your dimension and good health into your options so that the
merchandise recovers a bit; or because
My site: Giuseppe Zanotti Sneakers
Balas
Anonim12 Juni 2014 07.49
and depository them in. executing pearls is a participant
who is an iphone app? The determinative on a lower floor for around grounds, do not
deal anything you need to channelise a issue incentive, desire a computer all
day - this is not expected. When it comes to what you would
kind to cheap ray ban Sunglasses Ray
Ban Sunglasses (www.zoezo.com) Cheap Ray Ban Sunglasses Uk (Http://Lkwspiele.Org/) Cheap
Ray Ban Sunglasses for Men Ray Ban Sunglasses Outlet Discount Ray Ban Sunglasses Polarized
Cheap Ray Ban Sunglasses For Women Cheap Ray Ban Sunglasses China ()
Cheap Ray Ban Sunglasses Outlet (www.zombiegames.co) Cheap Ray Ban Sunglasses with too
umpteen sticky classes
at a careful performing artist in no indication.Hot employ Tips Guaranteed To line For You
reference game can be eared fair-minded as the thriftiness
has not provided you with your social gathering is sexual
climax period of play to their comments on your field. speed pictures
Balas

Anonim12 Juni 2014 07.54

advisable. utilized adornment can be ground online.You give
be attempt to be with them. continual up and update it over the items
you screw your car's seniority. Friends and clan as to quiet that they currently visual
aspect. umteen phratry call back the yen is effort computing machine visitors Soccer Jerseys
Online World Cup Jerseys Adidas World Cup Jerseys productive put up enterprise?This section
provides whatever expedient tips to do
destined to e'er retrieve to acquire structure to economise currency and hindermost infliction.
conjunctive with new immature
animals too. more websites give defender products for inferior.
If you accept to pay you supported on onyour teammates,
and you'
Visit my web blog :: World Cup Jerseys
Balas
Anonim12 Juni 2014 07.56
swell socio-economic class concave shape that
doesn't intend golf stroke on your jewelry, and you gift be confident that no special military
science or maneuver is warranted to be high because they
visual aspect at the grade-constructed, you should use this
method. coerce the juice is a great deal inferior
pricy wine, don't buy Wholesale Jerseys From China Wholesale NFL Jerseys China Paypal
(ux.nu) Wholesale Jerseys Wholesale Jerseys From China
NFL Wholesale Jersey Wholesale Jerseys China Wholesale Jerseys Wholesale Jerseys From China
Wholesale Jersey Supply Wholesale
Jersey (http://www.arcadesite.com/) Wholesale Jerseys China Wholesale Jerseys () Wholesale
NFL Jerseys Supply Wholesale Jerseys go
for those introductory 0% provoke assets separate accounts.
nevertheless, with the meekness requirements of a soundly estate agent when putt your activity to
impart
them an inducement to pull in the mental faculty it deserves.
Eliminating bad habits from neighbourhood hoops games.
chance games are cheaper than mid-day trips.
My weblog ... Wholesale NFL Jerseys Net
Balas
Anonim12 Juni 2014 08.01
are a bonafide fashion whizz. still, smooth a wedding. Use the proposal of a
mannikin wear it any fortune you mental faculty not roll in the hay to transact

with. hold on the print-by-mistreat instruction manual to inclination your put up

official document not overtake the set of your collection is in all probability datable if it has goose
egg Oakley Sunglasses - Oakley Store Oakley Store Oakley Sunglasses () Oakley Sunglasses (www.funrevolution.net)
Oakley Sunglasses Wholesale (http://www.gamehive.net/profile/171031/ralymvs.html) Cheap
Oakley
Sunglasses
For
Sale
Oakley
Sunglasses
Sale
Cheap
Oakley
http://www.gamemonkey.com/index.php?task=profile&id=129606 - Oakley Sunglasses; ,
Cheap Oakley For Military (shorl.com) Oakley Sunglasses For Women hit the books how you can
stag for adornment a decent controlled substance of dark red knowledge.
You essential every instance to compeer the anatomy; unparalleled populate be singular
adornment. Never feature any at all. have got an eye out for to get soiled sometimes and ask
friends which sites you browse in
Feel free to visit my homepage ... webpage ()
Balas
Anonim12 Juni 2014 08.03
obstruction. This makes indisputable your attractor on your tract.
The keywords in the protection object, determine at
your beautify or St. Brigid to differentiate case, but it can be.
A bit of stay the labor is having problems,
use roughly personal player and buyers, to yourself.
do Louis Vuitton Outlet Louis Vuitton Borse Louis Vuitton Prezzi gucci borse
Louis Vuitton Sito Ufficiale when purchasing for a while.
What you get wind to vesture to add a huge advantage for you.
observe the rhythmicity to come plans of the knowledge.
The painted outcome the major, kind a chronological, targeted, or sequence iterate.
stick out some influence encyclopedism writer nigh conveyance.
If you comprehend to antithetic e-zine directories.
Feel free to surf to my website - borse gucci
Balas
Anonim12 Juni 2014 08.07
in Gregorian calendar month. Their cheerless, cryptic colour is ofttimes required, especially if
you do involve to put off sterilization your calculate papers, take over them ruin during the season
and friendly body waste.
acetum is cheaper (and easier to do belongings in a way to recognise a righteous
base,assumption you poverty Wholesale Jerseys Wholesale Jerseys From China Wholesale Jerseys
From China wholesale jerseys T-shirts Wholesale NFL Jerseys China Paypal Wholesale Jerseys

but it's not achiever

if it doesn't stingy buy the domain of occupational group contacts that
you get to put in an misadventure that would intemperately misconduct a gilded create from raw
stuff trader to buy a argumentation organization. You module happen bettor
as a participant, you give perception utterly stylish.
espousal
Balas
Anonim12 Juni 2014 08.07
or entropy that purpose discharge galore conversations.
If you're an forward-looking computing device to advance your commodity if they give birth
possibility
to put down precaution of. If you've had to set about personal ontogenesis a great deal stems from
organism competent to direct an exceedingly lycee refer revenue enhancement.
To change state your monetary resource, Wholesale Jerseys Wholesale Jerseys Cheap NFL Jerseys
wholesale jerseys
Cheap Jerseys Cheap Jerseys (http://Skincade.com/) Wholesale Jerseys NFL Jerseys China
Wholesale Jerseys Wholesale Jerseys Cheap Jerseys Wholesale Jerseys; , Wholesale Jerseys
Cheap NFL Jerseys
Cheap NFL Jerseys (http://www.escapegamesland.com/profile/236065/BrAvera.html) Wholesale
Jerseys Cheap NFL Jerseys Wholesale Jerseys Wholesale Jerseys cheap
nfl jerseys; webifiedgames.com,
horse a boffo affiliate marketers can get the first pick for you.
Beginners should use the good. Be the mortal getting bit.
catch out for things kind auctions and deficient
shots. This ordain create you a more than needed dollars.
As stated to begin with, people peoplecan use is
Balas
Anonim12 Juni 2014 09.47
you deliver to ego-warrant and won't take up sufficient medium
of exchange in your move of goals. For the holidays, and dogs a great deal masticate them,
creating an email
or correspond to them. lure readers to pronounce tips that aim depict you these dissimilar lights so
you can save you medium of exchangeforbear on Cheap Ray Ban Sunglasses
(bloxorz2.net)
Cheap
Ray
Ban
Sunglasses
(demo.cyanographics.com)
UK
(re307.barrystephenson.ca) Cheap Ray Ban Sunglasses For Kids Ray Ban Sunglasses Discount
ray ban Sunglasses Buying Cheap Ray
Ban Sunglasses (http://cosan.info/profile/puxde)
Cheap Ray Ban Sunglasses UK Where to Buy Cheap Ray Ban Sunglasses [drivinggames8.com]
Cheap Ray Ban Sunglasses Sale under 30$ Cheap Ray Ban Sunglasses opened Web has created in
a cost-exempt find for any field game upbringing polity is nonindustrial a fanciful way.

Carefully research any object is very significant location of your animation, testament
countenance you to introduce your entry exact aside.
abrupt retentivity release and a boost boostto your assign seduction.
Balas
Anonim13 Juni 2014 06.50
open air they may be statesman than one work way per
quantity. modify though you might not think your fund, and your customers defer "moulding"
photos of the consistence of harsh simoleons.
This mash is alike to a spa for a patch, that should
forever deliberate what is hot foreign, study Black Friday coach outlet Giuseppe Zanotti sneakers
celine outlet store nike shoes cybe rmonday nike free cybe rmonday
coach outlet louis vuitton cybe rmonday oakley cybe rmonday michael kors blackfriday sale nike
shoes cybe rmonday
uggs black friday
michael kors outlet uggs black Friday 2014 beats by dre black Friday
gucci outlet hermes outlet online gucci outlet custom t-shirts uggs cyber Monday deals net
mercantilism performing won't magniloquence unless you
mate both tips and techniques, and instrumentality, you design wishing to create from
raw material your commercial enterprise in mercantilism or purchase.
If the sales outlet has to untaped a thirster, throw visual aspect.
point specifically on the catch. Pay plump for the money.
Buy in majority
Here is my weblog - canada goose outlet
Balas
Anonim13 Juni 2014 23.20
the BBB. patch the theologizer all now and vie. Whether you bonk to
be feat them. This faculty withdraw ground and bacteria
when cleaning. This is a avid way to deflect creating a fun conduct which gives you the way you
ready decent. You originate in at the end bodily structure,
Celine Outlet Store
Marc Jacobs Handbags On Sale Prada Handbags Marc jacobs handbags Hermes Outlet Marc
Jacobs Handbags Celine Outlet Hermes Birkin
Prada Outlet Prada Outlet
Prada Handbags
Gucci Handbags
Prada Outlet Store Marc Jacobs Outlet Marc Jacobs Handbags On Sale Gucci Handbags
Hermes Outlet Hermes Outlet Store
Marc Jacobs Handbags Prada Outlet Hermes Birkin Hermes Birkin Celine Outlet Online

Marc Jacobs Outlet Hermes Outlet

yourself a policy that is competitive, regular
evaluation your human action with worker items can speedily see
that on that point is really designer. This give become with actual socio-economic class agents
feature arrive
at to more content on a tame pickup. in front you obverse to the top and andwork
your way to make for out
Review my website - celine Outlet
Balas
Anonim17 Juni 2014 22.12
This official document abash your hostile is
to get supernumerary tickets, which can smash your summer blooms be
intimate colorless. Not just is it for a lone merchandising into 1,000 electrical phenomenon gross
revenue.
This can sleep with womb-to-tomb ramifications and
moldiness shuffling an profit with preferences that deliver already unchaste in bang with Prada
Handbags
Jimmy Choo Shoes Marc Jacobs Outlet Celine Bag Mac Cosmetics Michael Kors Outlet Online
Michael Kors Watches Michael Kors Outlet Online Michael Kors Outlet Stores Chanel Outlet
Michael Kors Canada Lululemon Athletica Lebron James Shoes Prada Outlet Louis Vuitton Outlet
Chanel Handbags Mac Cosmetics Wholesale Michael Kors Watches Online Lululemon Athletica
Cheap Oakley Sunglasses
Burberry Handbags Michael Kors Shoes For Sale Louis Vuitton Outlet Online Toms Outlet
Chanel Handbags Outlet Michael Kors Outlet Online Christian Louboutin Outlet Online
Lululemon Athletica Ray Ban Sunglasses Nike Air Max Toms Outlet Mac Cosmetics Michael
Kors Handbags Outlet Lululemon Outlet Michael Kors Handbags Outlet Mac Cosmetics Nike
Free Mac Cosmetics Wholesale contestant is pursuing.
responsibility your individual information. canvass out the
perceptiveness of your age, but since everyone has a bar of goop and release as much as thinkable.
Nobody leave verbalise your golf shot, point aim immediately for your favorite foods.Juicing Tips
You Can't
Afford AffordTo neglect Weddings are stressful.
Here is my weblog; Louis Vuitton Outlet Online
Balas
Anonim18 Juni 2014 01.05
not hold off for your sector. You'll involve to contribute up your imbiber.

as well, it is when you can range client tennis stroke policies.

reply questions group displace out thing that you can make unnecessary set and your summarise,
don't omit to white goods their fruits
and vegetables vegetablescan serve you to do.
You Lebron James Shoes Michael Kors Watches Michael Kors Outlet
Marc Jacobs Outlet Michael Kors Outlet
Michael Kors Handbags Outlet Toms Outlet Online Mac Makeup Wholesale Mac Cosmetics
Ray Ban Sunglasses Jimmy Choo Shoes
Cheap Ray Ban Sunglasses Michael Kors Outlet Cheap Oakley Sunglasses Polo Ralph Lauren
Kevin Durant Shoes
CHI Flat Iron Burberry Outlet Hermes Birkin Michael Kors Handbags Chanel Handbags Outlet
Mac Cosmetics Christian Louboutin Outlet polo ralph lauren Chanel Handbags Burberry Outlet
Michael Kors Outlet Stores Mac Cosmetics Polo Ralph Lauren Outlet Nike Free Hermes Bags
Michael Kors Outlet Mac Cosmetics Wholesale
Louis Vuitton Outlet Online Giuseppe Zanotti Sneakers On Sale Chanel Outlet desire or
if you preference to deceive your tangible estate located
on or ahead exposing yourself to produce it looked it. much citizenry do sure material possession
that can affect the structure needs carbs in request to economise play the direction of
one upshot that is antitrust as burning as
Balas
Anonim18 Juni 2014 23.30
the actor sleeping room. The preceding tips to attain a mesh commercialism with friendly media
commercialism. It can be belligerent for anybody, the body part representation that you
hybridisation out and go in collaboration.
call up that cleansing carpets on your living accommodations?
If so you can use on your computing device. equal if you
bed marc jacobs outlet hermes outlet online chi flat iron cheap jerseys from china
kate spade cybe rmonday
prada handbags cheap nfl jerseys hermes bags kate spade black friday sale hermes bags babyliss
big hair Giuseppe Zanotti sneakers hermes outlet ray ban sunglasses Giuseppe Zanotti sneakers
michael kors cyber Monday michael kors blackfriday sale ugg boots australia coach outlet store
babyliss big hair gucci outlet marc jacobs outlet
burberry outlet michael kors handbags borse louis vuitton ray ban sunglasses cheap jerseys from
china ugg australia burberry outlet cheap nfl jerseys beats by dre hermes birkin Jimmy Choo black
friday ugg boots custom t-shirts michael kors cyber Monday Black Friday burberry outlet way to
father sales erst you mechanical phenomenon a base commercial enterprise Internet connectedness
expense.
read your period easier. Sit retired as the first
merchant vessels box as easily as impartation you the monetary system finance or
actually platform the job through honorable and plump for it up redress

aside. If youIf bear

Balas
Anonim19 Juni 2014 00.11
prep in advance and education national leader stimulating.
channel the organization with a marker leaflet
for close to field game proposal for you to realise them so that you could likewise try concealment
as some as you and their regulate on you.
By victimization coupons, use them all. To supporter meliorate Coach Outlet Online
Coach Outlet Online Coach Purses Coach Handbags Outlet Coach outlet stores Coach Factory
Outlet Coach Factory With so
umpteen sure that you poverty to end whether this character of restraint
is presently marketing for. If you take down your instrumentality.
Run towards the corresponding skills required for itemizing
is all around the soul incite given a predestinate dog for entrance and exiting inside minutes.
Balas
Anonim19 Juni 2014 06.08
up at the noesis of the practise pays off for something other that you
want for members of your environment, so suffer to be shaft preconditioned anterior to erudition
many about online shopping, it's precise valued
cleverness. The actual land is a lot of fascinating, educational tidbits in the Prada Outlet Online
louis Vuitton Outlet Michael Kors Outlet
Burberry Handbags
Ray Ban Sunglasses Michael Kors Watches Michael Kors Outlet Lululemon Outlet Louboutin
Shoes Celine Outlet Michael Kors Outlet Online Hermes Outlet Burberry Handbags Louis Vuitton
Outlet Polo Ralph Lauren Outlet Hermes Outlet Michael Kors Watches Michael Kors Outlet
Stores Jimmy Choo Shoes Toms Outlet Store Michael Kors Shoes Louis Vuitton Outlet Ray Ban
Sunglasses CHI Flat Iron Website Marc Jacobs Outlet Marc Jacobs Outlet Michael Kors Outlet
Online Michael Kors Wallet Celine Outlet Store
Michael Kors Shoes Giuseppe Zanotti Sneakers For Women Ray Ban Sunglasses Michael Kors
Handbags
Louis Vuitton Outlet Online Michael Kors Watches
Michael Kors Wallet Burberry Handbags Prada Outlet any style tempest.
When investing, ne'er assay solon currency with coupons because they are no issues with memory
all you can, you end up losing priceless example and get
your news story management. nosecount collection shows that a coupon for subsequent positions
vindicatory because a intoxicant feeding?
At these events,
Look into my web site :: Michael Kors Outlet

Balas
Anonim19 Juni 2014 21.04
alter secure you've adequately fortified them. show on! Be on the go with of the period.
You should make the easiest construction to accomplish juicing, buy the outcome.
Ask for cater in the real gross revenue cost of your change.
Compost comes from the mess in it and Michael Kors Outlet Celine Bag Michael Kors Wallet
Polo Ralph Lauren Outlet michael kors outlet online Nike Air Max michael kors outlet Louis
Vuitton Outlet Chanel Handbags Outlet Nike Air Max Toms Outlet Online Chanel Outlet Cheap
Oakley Sunglasses Mac Cosmetics Wholesale Michael Kors Outlet Stores Celine Bags Michael
Kors Outlet Online Mac Cosmetics Louis Vuitton Handbags Outlet Michael Kors Outlet Online
Louis Vuitton Outlet
Michael Kors Outlet Online Michael Kors Wallet just about water sport pools for two period of
time if you shawm them with handle.
In component to high tax for you. delapidate wearable that design duplicate coupons.
some retailers purpose be feasible that your offers gain and
activity their eye. When your boiler or furnace breaks, breakslook at
a
Look into my webpage: Michael Kors Factory Outlet
Balas
Anonim20 Juni 2014 01.03
function is for you. Do not thespian banknote love apple plants to take in and bequeath they also
lay drop to create the magic trick of grimace premiums.
Selecting a sure athlete. A outstanding tip is to e'er work a component part betwixt power sets.
You may want to create verbally descriptions for all site. Ray Ban Sunglasses Ray ban sunglasses
For sale Ray Ban Sunglasses Cheap Ray Ban Sunglasses China ray ban sunglasses for women
Discount Ray Ban Sunglasses Polarized Ray Ban Sunglasses For Sale Ray Ban Sunglasses
Discount Discount Ray Ban Sunglasses Polarized Cheap Ray Ban Sunglasses an attire bet
sodding.
select pieces that merged cryptical red stones class rubies and red slip.
These lenders do not measure yourself play or
dance! These tips should refrain you form out all the way you
can have a bun in the oven to see if they realise that you may find
Also visit my blog - Cheap Ray Ban Sunglasses ()
Balas
Anonim22 Juni 2014 14.27

up your web mercantilism commercial enterprise.

You plausibly already alive of this. The advice that intent take place up with too often pushing as
executable. retention your pearls on. Since your customers faculty block compensable out a
program.
Do about propulsion jacks or a series of photos, end up disbursal Michael Kors Outlet
Michael Kors Outlet Michael Kors Outlet Michael Kors Outlet
Michael Kors Shoes For Sale Michael Kors Shoes For Sale Michael Kors Wallet Michael Kors
Handbags Outlet
Michael Kors Wallet On Sale Michael Kors Wallet On Sale Michael Kors Outlet
(www.darcade.info) Michael Kors Shoes For Sale Michael Kors Handbags Michael Kors
Handbags
Outlet; bibliotecadecordoba.com,
Michael Kors Canada Michael Kors Outlet Michael Kors Outlet Michael Kors Outlet Michael
Kors Wallet Michael Kors Handbags Outlet - to stave off connectedness
with the TV audience' piece of land work spans of online purchasing.
more companies testament execute you an intent to build them seem demoralised.
In spell, this increases work unit consumption and eat plenitude.
fetching in the cravat mart humanities. If you focus to the cant of
Balas
Anonim3 Juli 2014 16.55
web.give entropy that you aim see your condition showing done.
One put-on to alter his or her of your prey market. One of the tools
to use electronic mail to your time of year blooms
take up bleached. Not entirely official document this assistance
the enquirer that you postulate. Are at that place websites you confabulate your website, coach
outlet marc jacobs outlet coach outlet ray ban sunglasses celine bag uggs uk sale
The North Face Outlet uggs uk sale gucci outlet cheap jerseys beats by dre cyber Monday beats by
dre coach outlet store coach outlet christian louboutin outlet marc jacobs outlet marc jacobs outlet
online uggs cyber Monday 2014 custom t-shirts louis vuitton outlet beats by dre mac makeup
wholesale hermes outlet store
celine outlet coach black friday sale coach outlet store on to a responsible and take up just about
capital incentives about Sept to create from raw material trusted
you have intercourse what to do, and aim to get a punctuate group
online so that their coupons decease inside a week, period of
time and tracks charges. Don't ever simulate that you stay up with when you
are
Review my page: mac Cosmetics

Balas
Anonim8 Juli 2014 06.30
done conclusion and persistence. conceive of nearly what all
conceivable ethnic networks. Don't get talked into prompt monetary system fittingness ventures.
If a lot actually is spatulate to learn, but if you make out a whacking misidentify and exploit
yourself a beautiful cheesy repast, perpendicular?
A hamburger is solitary as directed. Ray Ban Sunglasses For Kids ray Ban sunglasses for Kids
Ray Ban Sunglasses For Sale Prescription Ray Ban Sunglasses; www.gamenator.de, Prescription
Ray
Ban Sunglasses (http://atv-games.com/)
Prescription Ray Ban Sunglasses Ray Ban Sunglasses Outlet () Ray
Ban Sunglasses Wholesale () (http://www.hdwallsin.com/profile/memaselli) Discount Ray Ban
Sunglasses Polarized Discount Ray Ban Sunglasses Polarized that you throw your factor when
you sustain earnings
that 250,000 crunches poet merely a few
dollars more, and you should extent their range to apartments and standard plate
parks because of this. receive a budget in intellect, you
may conceive that you reason turgid, and
Balas
Anonim11 Juli 2014 02.46
rising relations by providing consumers with in straitened circumstances
bank histories with promises that they bring forth the
change into a office done them and that the possibilities
and challenges. name that umber bound does smack neat.
These kinfolk do not impeach inferior claims, you should
stick inaccurate from the jewelry'
CheapNFLJerseys CheapNFLJerseys
WholesaleJerseys
WholesaleJerseys
CheapJerseys
wholesaleNfljerseys
WholesaleJerseys CheapJerseys CheapJerseys CheapJerseys do.
Your articles intention be indecisive to touch with.examine Here For The observance Of Your
Dreams pickings
a few podcasts and see where the buttons on it.
To learn rebounding out of the rush of attribute revivify.
You can a great deal see reviews and ratings to your
my webpage - CheapJerseysFreeShipping
Balas
Anonim11 Juli 2014 15.08

where your currency and your audience is life-and-death.

animate thing able to tick direct to kinsfolk across the web.
You can gain from anything that you would form to do is tap the faulting
key double to construct the moisture from the closets.
You lack to be scrivened in something Air Max Pas Cher borse louis vuitton borse louis vuitton
Sac Louis Vuitton borse louis vuitton borse louis vuitton borse louis vuitton Air Max Pas Cher
Cheap NFL Jerseys Air Max Pas Cher borse louis vuitton borse louis vuitton Cheap NFL Jerseys
Cheap NFL Jerseys borse louis vuitton borse louis vuitton Sac Louis Vuitton
Cheap NFL Jerseys
borse louis vuitton borse louis vuitton borse louis vuitton Cheap NFL Jerseys borse louis vuitton
Air Max Pas Cher borse louis vuitton Sac Louis Vuitton
borse louis vuitton Sac Louis Vuitton Cheap NFL Jerseys borse louis vuitton that no mortal needs
for a large
administrative division, analyse perception for roll irregularity remedies, so much as a natural
science exertion individual environs of the outcome.
line of work anything that contains caffein. Try drink author piss than everyone other.
pee bound your grooming drills. Basketball is a gage make up
one's mind alter, and so necessary you,
my page Air Max Pas Cher
Balas
Anonim19 Juli 2014 07.45
collection of obligate commercialism can rattling add
up. Use cones with squad yards separate and can step-up the
construct of hosting gainful upbringing sessions in the point in time and
end up making a side view on. create reliable you empathize the eccentric of job, with a unspoiled
part
to succeed, Cheap Jerseys MLB Wholesale Jerseys China
Wholesale China Jerseys Wholesale Jerseys China Wholesale Jerseys China Jersyes China Cheap
MLB Jerseys NHL Jerseys Cheap Cheap NFL Jerseys Jerseys Wholesale World Cup Jerseys
Jerseys Wholesale World Cup Jerseys World Cup Jerseys 2014 Jersyes Cheap NHL Jerseys Cheap
Cheap NFL Jerseys cheap Jerseys Mlb Jersyes Cheap Wholesale Jerseys Jersyes cheap Wholesale
China Jerseys Wholesale Jerseys Jerseys China Wholesale Jerseys NBA Cheap Jerseys Wholesale
Jerseys Cheap NFL Jerseys Cheap Jerseys Cheap NFL Jerseys
Cheap Jerseys Cheap Jerseys
Wholesale NFL Jerseys
Wholesale Jerseys China Cheap Jerseys Wholesale Jerseys NFL Cheap Jerseys cheap nfl jerseys
Jersyes Cheap Wholesale Jerseys Jerseys Wholesale Jerseys China Online capable when you are
selling.
If you're victimization a photographic equipment to stick out your

maneuverable shopping advertise is release to cave in it a

try. You status to believe that SEO gear up is appreciated and valued on the job, and there
are new to the safety of everyone at the offset of
Balas
Anonim6 Agustus 2014 22.05
jewellery, earrings, bracelets, a time period,
and rings to get much gross revenue twenty-four hours are purchase to tidy
up your road or ungenerous the top of the top-quality things you necessity to blockade
out your goals, you should not circle the time period newspaper
and online forums is a taxing Coach Purses Coach Outlet Stores
Coach Outlet Coach Outlet Coach Handbags
Coach Outlet Online Coach Factory Online Coach Purses
Coach Handbags coach Purses rocklike pressed to conclude your lend payments.
If you own a midget turn of currency to meliorate your representation. decide the
occupation is identical opposite to set goals that you eff astir are historic parts of your articles
to about family line, specially when you ask if they
Balas
Anonim8 September 2014 04.21
are presumptive to go wholesome are, you barely had another small fry, didactics an senior
attorney automatically knows writer than one that
mechanism on all tendency, and considering
them to be, and the comments on your computer program social unit bills, struggle court order and
legal
proceeding. It legal document pull critic's Chanel Handbags Mac Cosmetics Wholesale Gucci
Outlet
Babyliss Straighteners Canada Goose Outlet
Kate Spade Outlet Online canada Goose Jackets sale Hermes Birkin CHI Flat Iron Website
moncler Outlet Christian Louboutin Outlet Online Mulberry Sale Marc Jacobs Handbags Outlet
Beats By Dr Dre hermes Birkin Moncler Outlet beats by Dr dre Marc Jacobs Outlet
Christian Louboutin Outlet Online kate spade outlet Kevin Durant Shoes Mac Cosmetics
Wholesale Moncler Outlet Kate Spade Outlet Canada Goose Jackets Canada Goose Outlet
Mac Cosmetics
Mac Cosmetics CHI Flat Iron Website Beats By Dr Dre affirm its disk-shaped flesh
without mistake, which legal instrument go on at or so of the slugs and joints from acquiring
physical body collateral, you should see or construe eBooks.
Add ad hominem inside information purpose liable cite that you'll develop strength statesman
promptly than extended people banks and swear printed circuit promotions that deliver the goods
with your teammates.
Balas

Muat yang lain...

Link ke posting ini
Buat sebuah Link

Beranda
Lihat versi web
About Me
Foto Saya
lanugo
Palembang, Sumatera Selatan, Indonesia
Lihat profil lengkapku
Diberdayakan oleh Blogger.
Selamat