ANEXO 1

FORMULRIO PARA SOLICITAO DE INVESTIMENTO

EM PROJETOS CULTURAIS, ESPORTIVOS, SOCIAIS OU AMBIENTAIS.
1-Nome do projeto:

2-Responsvel pela solicitao:

NOME:
ENDEREO:
CIDADE:

ESTADO:

CEP:

TELEFONES PARA CONTATO:

FUNO ASSOCIADA AO PROJETO:

3-Aprovado pela:
OBSERVAO
Lei de Incentivo Rouanet.
Lei de Incentivo Estadual.
Lei de Incentivo Municipal.
Lei de Incentivo ao Esporte.
Fundo Municipal da Criana e
Adolescente
Outros incentivos( descrever)
Sem Lei de Incentivo

PRONAC
ARTIGO
ESTADO
CIDADE

CIDADE

4-rea do projeto:
(Exemplos: Cultura, Meio Ambiente, Esportes, descrever rea, segmento e modalidade: Exemplo:
rea: Musica; Segmento: Musica Instrumental; Modalidade: circulao).

5-Sinopse:

(Sinopse um resumo do que prope o projeto. Mximo: 40 Linhas.)

6-Objetivos:
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A-Objetivo geral:

B-Objetivos especficos:

(Os objetivos so os resultados diretos que o projeto pretende atingir e/ou produtos que sero
gerados com a sua realizao, alm de perodo e local. Maximo: 40 Linhas.).
Exemplo:
Objetivo geral: Abordar o movimento surrealista e suas manifestaes artsticas.
Objetivos especficos:
- Promover uma exposio com obras representativas do movimento em cinco capitais
brasileiras entre julho e dezembro de 2004.
- Promover um ciclo de debates composto de quinze palestras, trs em cada cidade onde
sero realizadas as exposies.

7-Justificativas:
A- Qual a razo para a iniciativa de realizar o projeto?

B Que circunstncias favorecem a sua execuo:

C Qual o diferencial do projeto ? ( Ineditismo, pioneirismo, resgate

histrico, etc...)

8-Resultados/Benefcios esperados:
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(Defina e quantifique na medida do possvel, o lucro esperado como resultado dos investimentos
solicitados.)

9-Estratgia de Ao - metodologia de trabalho:

(Detalhe as etapas que compreendem a realizao do projeto. Enumere e descreva as atividades

necessrias para atingir os objetivos propostos acima explicando como pretende desenvolve-las.
Maximo: 40 Linhas).

10-Pblico alvo a ser beneficiado:

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(Especifique o pblico alvo utilizando critrios de quantidade aproximada de pessoas atingidas, faixas
etrias, camada social, gnero e localizao geogrfica. Maximo: 40 Linhas.)

11-Contrapartidas:
Para o patrocinador:
(Descreva as contrapartidas a serem obtidas pelo patrocinador. Maximo: 40 Linhas.).

Para os beneficiados pelo projeto:

(Descreva as contrapartidas relativas aos pblicos do projeto. Maximo: 40 Linhas.).

12-Equipe do projeto:
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1 - Descreva as funes a serem desempenhadas no projeto e informe o nome das pessoas,

( com CPF e telefone para contato ) que se responsabilizaro por cada uma das funes.
2 Descreva para cada participante do projeto, um resumo da formao e das experincias
adquiridas com projetos de mesma natureza que o projeto em questo.

13-Informaes complementares:
Descreva quaisquer informaes complementares que considere relevantes, para a anlise da
solicitao em questo.

14-Planilha de Custos Detalhada:

A - Anexe uma planilha de custos detalhada e especifique todos os custos inerentes ao projeto,
detalhando de forma cronolgica as etapas e os investimentos necessrios a cada etapa.
B -Detalhe os resultados ( produtos ) a serem apresentados ao final de cada etapa do projeto.

15 - Data e assinatura do solicitante:

Declaro que li e entendi a POLTICA SYNGENTA PARA INVESTIMENTOS EM PROJETOS
CULTURAIS , SOCIAIS E AMBIENTAIS .
Data:
Nome Completo:
CPF:
Assinatura: __________________________________________________

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