DSS

RELATRIO INTERNO DE INVESTIGAO DE

ACIDENTE DE TRABALHO

RIAT

DEPARTAMENTO DE SADE E SEGURANA DO TRABALHO

RIAT N_________/____

PREENCHIMENTO PELA MEDICINA DO

TRABALHO

PREENCHIMENTO FEITO PELO LIDER/ GESTOR DIRETO DO ACIDENTADO

NOME:

LOCAL DE TRABALHO/ UO

CARGO/ FUNO:
REGISTRO CET:

DATA DE NASCIMENTO
TEMPO NA FUNO:
anos
meses
TEMPO NA EMPRESA: anos
meses
FEZ HORAS EXTRAS (7 DIAS ANTES DO ACIDENTE):
SIM ( )
NO ( )
QUANTAS:

DATA DE ADMISSO:

DATA DO LTIMO PERIODO DE FRIAS:

DATA DO ACIDENTE:

IDADE:

JORNADA DE TRABALHO:

DIA DA SEMANA:

HORA DO ACIDENTE:

APS QUANTAS HORAS DE

TRABALHO:

ATIVIDADE: ( )INTERNA

( ) EXTERNA

LOCAL DO ACIDENTE:
DESCRIO DO ACIDENTE

ESTAVA ATUANDO EM REA/ ROTA/ PONTO FIXO PR ESTABELECIDO NO DIA DO ACIDENTE?

S ( )
FOI TREINADO PARA ATUAR NESSA REA/ ROTA/ PONTO FIXO ?
S ( )
H QUANTO TEMPO ATUA NESSA REA/ ROTA/ PONTO FIXO? ____dias ______horas
TESTEMUNHAS
OCULAR SIM ( )
NO ( )
NOME:
TEL:
END:
NOME:
TEL:
END:
RESPONSVEL INFORMAO E PELA UO
NOME:
CARGO:
REG.CET DATA
ASSINATURA:
TIPO DO ACIDENTE: ( ) TPICO ( ) TRAJETO
NATUREZA DA LESO:

N ( )
N ( )

( ) DOENA OCUPACIONAL ( ) REABERTURA ( ) AUX. DOENA

PARTE DO CORPO ATINGIDA:

NEXO EPIDEMILOGICO:
HIPOTESE DIAGNSTICA:
TEMPO PREVISTO DE AFASTAMENTO:
DATA:
CARIMBO E ASSINATURA DO MDICO

CID:
RETORNO AO TRABALHO EM:
CARIMBO E ASSINATURA DO MDICO

Assumo total responsabilidade pelas informaes acima descritas, sob pena da Lei (Art. 299, Cdigo Penal Brasileiro)
Nome:
_____________________________________

REG.CET:___________

Assinatura do empregado:
_________________________________________________

Anexar Relatrio de Atendimento Mdico, BAC - Boletim de Atividade de Campo (se executa atividade externa) e BO - Boletim de
Ocorrncia Policial (se houver)

PREENCHIMENTO DO DSS - SEGURANA DO TRABALHO E SUPERVISO DO DEPARTAMENTO

DEPARTAMENTO DE SADE E SEGURANA - DSS

INVESTIGAO DOS FATOS RELATADOS

CAUSAS APURADAS

MEDIDAS PROPOSTAS:

ACOMPANHAMENTO DAS AES PREVENTIVAS CORRETIVAS /OUTROS ENCAMINHAMENTO

AO PREVENTIVA
TIPO:
REA

PRAZO

AGENTE CAUSADOR :
SITUAO GERADORA:
H REGISTRO DE AT ANTERIOR: S ( ) N ( )
OBS:
ACIDENTE COM MOTO DA EMPRESA
MARCA:
CILINDRADA:
CURSO DE DIREO DEFENSIVA: S ( ) N ( )
QUANDO:
RECICLAGEM: S ( ) N ( )
QUANDO:
LTIMA REVISO MECNICA:
DESCRIO DA COMUNICAO DE ACIDENTE DO TRABALHO - CAT (SE CONSTATADO):

ASSINATURAS

TCNICO DE SEGURANA

DATA:

ENGENHEIRO DE SEGURANA

SUPERVISO DSS