FICHA DE AVALIAO DE ROSTO

N. CLIENTE

DATA

II

FOTOTIPO DE PELE
III
IV

ALTERAES VASCULARES
Edemas
Couperose
Angiomas
palpebrais

Telangiectasia
s

VI

DESIDRATAO
Superficial
Profunda

ESPESSURA

Fina

Grossa

OBSERVAES

Nasogenia
nas

Peribucai
s

ENVELHECIMENTO CUTNEO
Glabelar
Rugas
Rdulas
es

Outras

Manchas
senis

Outras

PLANO DE TRATAMENTO
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QUADRO DE TRATAMENTOS
N.
sesso

Normal

Seca

Mculas

Ppulas

TIPO DE PELE
Seca
Oleosa
desidratad
a

Oleosa
desidratad
a

Asfxia

ALTERAES
Comedo
Pstulas
Quistos
ns

Ndulos

ALTERAES NA PIGMENTAO
Cloasmas

Vitiligem

ALTERAES NA QUERATINIZAO
Millium
Eczemas

Estetici
sta

Limpez
a

Aparatol
ogia

Princpi
os
activos

Mscar
as
especf
cas

ACONSELHAMENTO DOMICILIRIO
Poros
dilatados

Eflides

Psorase

Data

Outras

Desmaquilhante
de olhos
Limpeza
Tnico
Srum/Ampola
Creme de olhos
Creme de rosto
(dia)
Creme de rosto
(noite)
Protector solar

Tratamento semanal
Peeling
Mscara
Outros (em gabinete)

Marcas