Livro 10 Regulacao em Saude Conass PDF

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Copyright 2007 1 Edio Conselho Nacional de Secretrios de Sade - CONASS

permitida a reproduo parcial ou total desta obra, desde que citada a fonte e a autoria.
Coleo Progestores Para entender a gesto do SUS
Programa de Informao e Apoio Tcnico s Equipes Gestoras Estaduais do SUS
Tiragem: 5000
Impresso no Brasil
Brasil. Conselho Nacional de Secretrios de Sade.

Regulao em Sade / Conselho Nacional de Secretrios de Sade.
Braslia : CONASS, 2007.
174 p. (Coleo Progestores Para entender a gesto do SUS, 10)
ISBN 978-85-89545-18-1
9 788589 545181
1. SUS (BR). 2. Organizao de Sistema de Sade. I Ttulo.

NLM WA 525
CDD 20. ed. 362.1068
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Concepo e Coordenao da Coleo

Regina Helena Arroio Nicoletti
Ren Santos
Renilson Rehem
Ricardo F. Scotti
Rita de Cssia Berto Cataneli
Coordenao do Livro
Mrcia Huulak
Edio
Elaborao
Denise Pestana
Adriane Cruz
Vanessa Pinheiro
Iracema Paim
Joana Demarchi
Projeto grfico
Mrcia Huulak
Fernanda Goulart
Reviso
Clarice Scotti
Aquarela capa
Mrio Azevedo
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Diretoria do CONASS - 2006/2007

Presidente
Jurandi Frutuoso Silva
Vice-presidente Regio Norte

Fernando Agostinho Cruz Dourado
Vice-presidente Regio Nordeste

Jos Antnio Rodrigues Alves
Vice-presidente Regio Centro-Oeste

Augustinho Moro
Vice-presidente Regio Sudeste

Luiz Roberto Barradas Barata
Vice-presidente Regio Sul

Cludio Murilo Xavier
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Secretrios Estaduais de Sade

AC - Suely de Souza Mello da Costa
AL - Andr Valente
AP - Abelardo da Silva Vaz
AM - Wilson Duarte Alecrim
BA - Jorge Jos Santos Pereira Solla
CE - Joo Ananias Vasconcelos Neto
DF - Jos Geraldo Maciel
ES - Anselmo Tose
GO - Cairo Alberto de Freitas
MA - Edmundo da Costa Gomes
MT - Augustinho Moro
MS - Beatriz Figueiredo Dobashi
MG - Marcus Vincius Caetano Pestana da Silva
PA - Halmlio Alves Sobral Neto
PB - Geraldo de Almeida Cunha Filho
PR - Cludio Murilo Xavier
PE - Jorge Gomes
PI - Tatiana Vieira Souza Chaves
RJ - Srgio Luis Crtes
RN - Adelmaro Cavalcanti Cunha Jnior
RS - Osmar Terra
RO - Milton Luiz Moreira
RR - Eugnia Glaucy Moura Ferreira
SC - Luiz Eduardo Cherem
SP - Luiz Roberto Barradas Barata
SE - Rogrio Carvalho
TO - Eugnio Pacceli de Freitas Coelho
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Secretrio Executivo
Coordenadorores
Regina Helena Arroio Nicoletti
Ricardo F. Scotti
Ren Santos
Rita de Cssia Berto Cataneli
Assessores Tcnicos
Adriane Cruz, Da Carvalho, Eliana
Dourado, Gisele Bahia, Jlio Mller, Lvia
Costa da Silveira, Lore Lamb, Luciana
Tledo Lopes, Mrcia Huulak, Maria
Jos Evangelista, Maria Lusa Campolina
Ferreira, Ricardo
Rossi, Rodrigo
Fagundes
Souza, e Viviane Rocha de Luiz.
Assessora de Comunicao Social

Vanessa Pinheiro
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Sumrio

Apresentao 11
Regulao sobre sistemas de sade 14

1.1 Introduo 14
1.2 O mercado no setor sade 16
1.3 As razes para a atuao do Estado 19
1.4 Regular o setor sade 23
1.5 Conceitos de regulao 25
1.6 Quem regula? 26
Regulao assistencial 30
2.1 Introduo 30
2.2 Conceitos de regulao assistencial e regulao do acesso 31
2.3 Poltica Nacional de Regulao 33
2.4 Mecanismos e instrumentos de regulao assistencial 38
2.5 Cadastro Nacional de Estabelecimentos de Sade 39
2.6 Carto Nacional de Sade 41
2.7 Implantao dos complexos reguladores nos estados 46
2.8 Sistemas de informao 51
2.9 Central Nacional de Regulao da Alta Complexidade 57
2.10 Proposta de implantao da Cmara Nacional de Compensao de
Alta Complexidade 60
A Contratualizao dos servios de sade 64

3.1 Introduo 64
3.2 Contratao dos servios de sade 65
3.3 Contratualizao 73
3.4 Modalidades de contratao 80
3.5 Tipos de contratos 82
3.6 Plano operativo 84
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Programao Pactuada e Integrada da assistncia sade (PPI)

120
5.1 Introduo 120
5. 2 Programao das aes de sade 124
5.3 Etapas no processo da Programao Pactuada Integrada 127
5.4 Documentos elaborados no processo da PPI 131
Sistema Nacional de Auditoria do SUS (SNA) 138

6.1 Histrico 138
6.2 O Sistema Nacional de Auditoria 139
6.3 Organizao do componente estadual do SNA 148
6.4 Estruturao mnima para o funcionamento do
componente estadual do SNA 149
6.5 Atuao do componente estadual de auditoria 150
6.6 Atividades da auditoria do componente estadual do SNA 152
6.7 Execuo das atividades de auditoria 154
6.8 O componente estadual do SNA e o Pacto pela Sade 157
6.9 Consideraes finais 159
Controle e avaliao 86
4.1 Introduo 86
4.2 Conceitos 90
4.3 Aes de controle e avaliao 94
4.4 Atribuies do gestor estadual no controle e avaliao das aes e
servios de sade 96
4.5 Avaliao 109
4.6 Programa Nacional de Avaliao dos Servios
de Sade (PNASS) 114
4.7 Acreditao hospitalar 117
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Apresentao

A Regulao do Sistema de Sade s recentemente ganhou a relevncia que
o tema requer no SUS. Em parte, pelas dificuldades inerentes compreenso dos
conceitos que a fundamentam, pelas concepes e prticas para o pleno exerccio
dessa macrofuno de gesto, e em parte tambm, pelas inmeras demandas e
vazios assistenciais que ocupam a agenda dos gestores prioritariamente.

O conceito de regulao mais disseminado no SUS est afeito regulao do
acesso dos usurios aos servios de sade. Uma concepo um tanto restrita de
regulao, induzindo a iniciativa de controle do acesso do usurio e de adequao
oferta. Assim como na ltima dcada, a normas do sistema vincularam o processo
e as aes de regulao s formas de gesto estabelecidas.

A partir das negociaes e pactuaes definidas no Pacto pela Sade, os trs
entes federados depararam-se com a necessidade de definir responsabilidades e de
estabelecer a regulao no apenas como um instrumento de garantia do acesso,
mas como uma ferramenta de gesto do sistema de sade.

O CONASS, desde 2003, vem debatendo este tema e reconhece que a Regulao
uma das macrofunes a serem desempenhadas pelo gestor estadual. Com este
objetivo o CONASS elaborou este livro para aprofundar esta discusso, estabelecendo
consensos, contribuindo para o fortalecimento da gesto estadual, incentivando a
incorporao de atividades e aes de regulao, na garantia do direito sade, da
universalidade e integralidade, com eficincia, eficcia e efetividade.
Boa leitura.

Presidente do CONASS
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Coleo Progestores | Para Entender a Gesto do SUS
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Regulao sobre Sistemas de Sade
1.1 Introduo
1.2 O mercado no setor sade
1.3 As razes para a atuao do Estado
1.4 Regular o setor sade
1.5 Conceitos de regulao
1.6 Quem regula?
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Regulao sobre Sistemas de Sade
1.1 Introduo
De modo geral, os sistemas de sade buscam, como objetivos a serem

alcanados, a garantia do acesso universal, a prestao do cuidado efetivo, o
eficiente uso dos recursos disponveis, a qualidade na prestao dos servios e a
capacidade de resposta s necessidades de sade da populao. Embora haja certa
convergncia nos objetivos, os sistemas de sade tm se organizado de formas
distintas para alcan-los.
Existe tambm um dilema inerente ao setor. Por um lado, as mudanas no
perfil demogrfico e epidemiolgico e a constante busca por novas tcnicas de
diagnose e teraputicas geram um forte interesse e uma presso da populao
e dos profissionais de sade para a introduo dessas novas tecnologias e dos
procedimentos que possam melhorar a capacidade de resposta s doenas
prevalentes e atender as necessidades da populao. Por outro lado, tecnologias
e intervenes inadequadamente testadas e avaliadas quanto aos seus benefcios,
alm de no apresentarem os resultados esperados, podem dispender recursos que,
muitas vezes, so insuficientes para atender todas as necessidades de sade de uma
determinada populao. Vale ressaltar que os gastos com a prestao de servios de
sade tm aumentado nas ltimas dcadas e consumido uma grande proporo de
recursos, individualmente ou dos governos.
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A prestao de servios de sade pode ser vista como uma das muitas
variveis que influenciam as condies de sade de uma populao. H uma estreita
correlao entre ambos, o que nos leva a associar que a garantia do acesso a servios
com qualidade pode influenciar nos resultados ou nos indicadores de sade de
determinada populao ou comunidade.1 Contudo, h a necessidade de se conhecer
melhor o impacto da prestao de servios de sade nos indicadores de sade de
uma determinada populao e o seu peso nos resultados alcanados.
Em parte, para garantir sade para uma determinada populao,
necessrio assegurar o acesso aos servios de sade. O Estado visto como tendo a
responsabilidade de garantir isto, comparvel com a funo de afirmar justia para
todos igualmente.2 Essa preocupao em relao garantia do acesso, da qualidade
da assistncia e da organizao da ateno sade demonstram que a proteo do
Estado necessria. Considerando tambm que a prestao dos cuidados de sade
tem especificidades prprias, necessrio que os governos atuem em nome dos seus
cidados para garantir as condies da adequada prestao de servios no setor
sade. E isso requer que os governos assumam seu papel regulador.
Tradicionalmente, o escopo da regulao no setor sade tem sido o de
estabelecer padres de qualidade e segurana para assegurar as condies mnimas
na prestao de servios. Sem dvida, essa uma concepo relevante de regulao,
mas h necessidade de se avanar em uma concepo econmica da regulao, com
o foco no contexto da organizao do sistema de sade, do mercado e dos recursos
necessrios para a prestao de servios no setor.3
De acordo com esses conceitos, surge a compreenso da insero do Estado no
setor sade. Alguns advogam que a prestao de servios de sade deve ser deixada
exclusivamente para a iniciativa privada, pois a mo invisvel do mercado, ou seja,
a lei da oferta e da procura ou, no caso da sade, da necessidade do usurio e da
oferta (prestadores de servios) poder desempenhar a funo sem a necessidade
da interveno estatal.
DOCTEUR; OXLEY, 2003.

GREEN, 1992.
3
KUMARANAYAKE et al., 2000.
1
2
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Por outro lado, h a defesa de que a prestao de servios de sade deve

ser exercida exclusivamente pelo Estado, por meio de seus rgos, pois sem a sua
atuao direta os resultados podem ser comprometidos. Dependendo dos conceitos,
crenas e valores de uma determinada sociedade, a concepo das funes e da
dimenso da atuao estatal pode variar. Portanto, as funes de prestao de
servios de sade, de regulao e de financiamento das aes e servios de sade
podem ser assumidas pelo Estado integral ou parcialmente, da mesma forma que o
peso dado ao desempenho dessas funes pode ser distinto nos diferentes sistemas
de sade.
O CONASS pretende, ao apresentar algumas questes sobre o papel regulador
das Secretarias Estaduais de Sade (SES), promover a reflexo sobre essa importante
macrofuno da gesto estadual de sade, conforme consenso estabelecido pelos
gestores estaduais.4 Alm disso, ao estimular as SES a introduzir ou ampliar as
atividades e estratgias relativas ao desempenho da regulao, pretende fortalecer
a gesto estadual e o sistema de sade como um todo.
1.2 O mercado no setor sade
A economia trata de escolhas, sobre custo de oportunidade, como obter mais

e melhores benefcios para a sociedade com os recursos disponveis. Portanto, o
objetivo a eficincia, extrair o mximo que pudermos do trabalho, terra e capital,
freqentemente com alguma preocupao com eqidade e justia. O objetivo
a sociedade como um todo e no apenas o indivduo ou um grupo especfico de
indivduos.5 Economia pode ser conceituada como o estudo da escassez e da escolha.
O que varia o nvel de escassez dos recursos e quo difceis so as escolhas.6
CONASS, 2003.
MOONEY, 1992.
6
NORMAND; BOWLING, 1993.
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No mundo contemporneo, a forma mais comum de proviso de bens e servios

o mercado. O mercado atua no equilbrio da oferta e da demanda, que permite
a troca de bens e servios entre o consumidor e o produtor sem a necessidade
da interveno do Estado. Quantidade e preo so os mecanismos utilizados pelo
mercado para estabelecer a relao entre consumidores e produtores, a expresso
conhecida como mo invisvel do mercado, criada pelo renomado economista
Adam Smith. Por meio da mo invisvel, consumidores maximizam sua satisfao
adquirindo bens e servios que desejam, livremente, e os produtores maximizam
seus rendimentos vendendo seus produtos.
Para que o mercado atue perfeitamente, ou seja, alcanando o melhor
resultado com o menor custo, so necessrias algumas condies:7
a) Certeza: a hiptese da certeza que o consumidor sabe exatamente o que deseja,
quando e onde pode encontrar.
b) Nenhuma externalidade: externalidades so benefcios ou desvantagens do
consumo ou produo de bens e servios que afetam o indivduo positiva ou
negativamente, sem que este tome parte da deciso de produzir ou consumir
determinado bem ou servio. Um exemplo de externalidade positiva a vacina.
Mesmo o indivduo que no recebe a vacina pode ser beneficiado pela diminuio
da circulao do vrus. Um exemplo de externalidade negativa o rudo excessivo e
poluio causados pelos automveis.
c) Perfeita informao: o consumidor conhece e sabe o que deseja e ganha mais
conhecimento pelo uso regular do servio ou do produto.
d) Soberania do consumidor: significa nenhuma interferncia externa na deciso do
consumidor de adquirir e consumir determinado bem ou servio.
e) No existncia de monoplio: ocorre quando existem muitos provedores.
Restries para o estabelecimento de servios uma forma de monoplio. Embora as
restries tenham conotao de proteo ao indivduo, elas limitam a concorrncia,
e com a oferta limitada h a tendncia do aumento de preo.
DONALDSON; GERARD, 1993.
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Na realidade, as evidncias mostram que o mercado de poucos bens e servios

tem as caractersticas citadas, e no significa que por isso deve ter a interveno
do governo.8 Porm, no setor sade, deve-se considerar o grau de imperfeio do
mercado e de que forma o governo pode assumir suas funes e otimizar os custos,
os benefcios e a eqidade.
A prestao de servios de sade diferente de outros bens e servios, pelo
que os especialistas na rea apontam como falhas do mercado.9 A necessidade por
cuidados com a sade pode no ser percebida pelo indivduo ou difcil de prever,
ou ainda o indivduo pela prpria condio que se encontra pode no perceber a
necessidade de interveno.
O consumidor tem perfeita condio de decidir pela aquisio de muitos bens
e servios, porm, quando se trata de sade, o consumidor ou usurio tem pouca ou
nenhuma condio de decidir a melhor interveno, sua qualidade e sua eficcia.
Ou ainda, decidir pela no interveno. Invariavelmente, a deciso transferida
ao profissional de sade que atua em benefcio do paciente, ou seja, o provedor
da assistncia passa a exercer a funo de demandador. Nesse caso, dependendo
dos incentivos que impulsionem o profissional, este poder solicitar servios
desnecessrios ou at que gerem mais renda para si.
Um dos argumentos contra a atuao do mercado no setor sade a sua
incapacidade de produzir eqidade. O mercado no requer nenhum padro
de distribuio de renda, pelo contrrio, refora o padro existente. O mercado
exacerba as iniqidades, pela alocao de bens e servios de acordo com a capacidade
individual de pagar por eles. Ou seja, no caso da sade, os mais vulnerveis so
excludos. A eqidade tem sido uma preocupao constante e um objetivo a ser
alcanado no sistema de sade, muito embora considerada difcil sua definio e
avaliao.10
DEPPE, 2006.
DONALDSON; GERARD, 1993.
10
MCGUIRE; HENDERSON; MOONEY, 1992.
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1.3 As razes para a atuao do Estado
Alm das falhas do mercado apontadas anteriormente, vrios outros fatores

sugerem que o setor sade necessita de algum grau de interveno estatal. O setor
sade vive em constante evoluo. Novos equipamentos, drogas e instrumentos so
desenvolvidos para melhorar condies de tratamento e curar muitas doenas. As
indstrias farmacutica e de equipamentos tm forte influncia sobre as autoridades
de sade para que sejam adquiridas novas drogas e atualizados os equipamentos.
Embora a implementao de novas tecnologias seja necessria, em muitos
casos ela usada sem critrios. H uma associao fcil que novos equipamentos e
drogas podem promover melhores condies de tratamento.11 Contudo, em pases
em desenvolvimento, de acordo com a OMS, menos da metade dos equipamentos
disponveis est em condies de uso.
O problema do uso inadequado ou da introduo de novas tecnologias sem
critrios no apenas de gastos dispendidos, mas de perda de benefcios que poderiam
ser alcanados se estes recursos fossem aplicados em outras aes e servios. Isso
o que os economistas referem-se como noo de custo de oportunidade, ou
seja, o custo do recurso igual ao benefcio que deveria ser gerado na sua melhor
alternativa de uso.12
Duas razes sugerem a necessidade da atuao do Estado no setor sade, a
eficincia e a eqidade. Vale ressaltar que o Estado tambm pode ser ineficiente
e aumentar as iniqidades. Porm, aqui se destaca o papel inalienvel de gestor
dos recursos pblicos. Esse papel, que dificilmente poder ser exercido pelo setor
privado ou pelo terceiro setor (no governamental), que o de garantir que os
recursos disponveis sejam alocados com eficincia e com eqidade.
Equidade um termo que pode ter diferentes definies e sua conceituao
no setor sade incorpora a noo de justia social. Algumas definies:
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DRUMMOND; MAYNARD, 1988.

NORMAND; BOWLING, 1993.
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igual acesso aos servios de sade;

igual sade;
igual utilizao dos servios de sade;
igual acesso aos servios de sade de acordo com a necessidade;
igual utilizao dos servios de sade de acordo com a necessidade.13
O livro Medindo desigualdades em sade no Brasil: uma proposta de
monitoramento (VIANA, 2001) ressalta em suas concluses que eqidade no
o mesmo que igualdade e que o conceito aplicado no setor sade considera a
discriminao positiva, ou seja, dar mais a quem mais necessita, tratar desigualmente
os desiguais.
Eficincia pode ser definida como a diminuio dos custos da produo de
qualquer bem ou servio e a maximizao de sua utilizao. Ou produo ao menor
custo, obteno do mximo de resultado a um determinado custo.14 Ou ainda, a
obteno do mximo de benefcios dos recursos disponveis. Alguns economistas
argumentam que ao ser eficiente promove-se a eqidade. Os recursos devem ir para
aqueles em piores condies, pois os indivduos em piores condies tm maior
capacidade de se beneficiar.
Os governos, em qualquer instncia, podem atuar em trs reas no setor
sade, objetivando a eqidade e eficincia:
financiamento;
prestao da assistncia;
regulao.
Essas trs funes de governo tm importante interface entre si. A implantao
de mecanismos de regulao na prestao da assistncia estabelece os padres de
qualidade da mesma. No significa que os padres de excelncia sejam garantidos
pela existncia de padres pr-definidos, mas, sem dvida, que a funo reguladora
13
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20
GREEN, 1992.
MILLS, 1995.
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substancial para garantir a qualidade. Da mesma forma, quando o Estado atua

por meio de mecanismos de regulao e/ou define a aplicao dos investimentos
em sade, pode garantir em maior ou menor grau a eqidade na distribuio e na
alocao de bens e servios.
A prestao de servios em sade pode ser vista como uma das funes dos
governos para garantir acesso e qualidade, muito embora haja tambm o argumento
de que o Estado que exera fortemente a funo reguladora pode delegar a execuo
das aes e servios. Obviamente, a questo no o exerccio de uma funo em
detrimento de outra, mas do que considerado funo precpua e inalienvel do
Estado, e que, portanto, a fragilidade ou ausncia da atuao dos governos acarreta
prejuzos sociedade e aos indivduos.
Em tese, se espera que o Estado atue em nome dos cidados, distribuindo bens
e servios de forma a garantir a oferta de acordo com as necessidades da populao,
e no de acordo com o interesse do indivduo, a presso de determinados grupos ou
ainda conduzidos exclusivamente pela demanda. Quanto mais forte for a atuao
do Estado, por meio da introduo de mecanismos de regulao, melhores devem
ser os resultados em termos de qualidade, eqidade e acesso.
Nos ltimos anos, com o processo de descentralizao das aes e servios
de sade institudo pelo SUS, muitas aes e servios que estavam sob gesto do
estado foram transferidos para os municpios. Esse processo provocou a necessidade
da reflexo do novo papel das Secretarias Estaduais de Sade, que assumem as
funes de coordenadoras e articuladoras do sistema de sade e de reguladoras,
especialmente, na organizao das aes e servios, de forma integrada, com base
nos princpios adequados da escala e da qualidade.
Ainda h muitas reas que suscitam dvidas quanto ao papel do gestor
municipal e do gestor estadual, especialmente sobre qual o limite da atuao de cada
um. Porm, em razo das especificidades inerentes ao setor sade, fundamental
que os gestores atuem cooperativamente e exeram sua funo de reguladores do
sistema. Portanto, cabe gesto estadual atuar no sentido de garantir o acesso a
aes e servios de sade, de acordo com as necessidades de sade da populao,
fixando padres de qualidade com eficincia e com base nos princpios de eqidade
e integralidade.
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importante aqui estabelecer a diferena entre necessidade e demanda.

Diferena essa que fundamental para o gestor no processo de organizao do
acesso a servios de sade. Nem toda demanda necessidade, porm requer
respostas. Nem toda necessidade demandada pela populao, porm requer o
discernimento do gestor para o seu enfrentamento. As demandas do usurio so
geradas muitas vezes pelos servios/prestadores, e no pela necessidade. Esses
conceitos precisam ser aprofundados, em virtude da adequada alocao de recursos
com eficincia e eficcia.
a partir da compreenso do papel do Estado como sndico dos interesses
do cidado que os governos devem promover, em todos os setores, a aproximao
com o cidado, tanto do ponto de vista geogrfico, na disponibilizao de aes e
servios com qualidade, quanto do ponto de vista humanitrio, de criar mecanismos
de escuta do usurio.
A prestao de servios, que foi e ainda uma das funes que os gestores
estaduais tm exercido, tem consumido muito das estruturas e dos recursos
disponveis nas Secretarias Estaduais de Sade. Contudo, ao assumir a prestao de
servios, em muitos casos imprescindveis para a garantia do acesso pelo cidado e
da qualidade, algumas secretarias confrontam-se com o dilema de prestar assistncia
e exercer seu papel de coordenador e regulador do sistema de sade.
Desde a criao do SUS, em 1988, pela Constituio Federal, o sistema de
sade foi orientado para um processo de descentralizao das aes e servios de
sade, do gestor federal e estadual para os municpios. Essa diretriz teve que ser
aprimorada considerando as especificidades do pas. Cerca de 75% dos municpios
brasileiros tm menos de 20 mil habitantes, o que apresenta restries no que se
refere organizao da oferta de aes e servios com escala, qualidade e custos
adequados. A necessidade de estabelecer a regionalizao como estratgia de
organizao da rede de ateno sade, a melhoria do acesso e a integralidade fez
com que se avanasse na regulamentao do SUS.
Em 2006, com a publicao do Pacto pela Sade, a regionalizao passou
a ser um princpio que orienta a descentralizao. Nessa nova perspectiva, a
descentralizao, no SUS, deve ser entendida como um processo contnuo de
compartilhamento de atividades mtuas, por meio da participao de todas as
instncias de governo, da sociedade civil organizada e do cidado. A estratgia de
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promover a descentralizao das aes e dos servios de sade por meio de um

processo de regionalizao baseada na escala e na qualidade e com custos adequados
contribuir para o aprimoramento da gesto do SUS e para o estabelecimento dos
limites das funes dos gestores estadual e municipal.
A partir dessas reflexes, constata-se que as Secretarias Estaduais de Sade
passam a desempenhar novas funes essenciais de coordenao, articulao e
regulao do sistema de sade. Funes essas que, se no forem exercidas pelo gestor
estadual, dificilmente podero ser exercidas com a mesma capacidade de articulao
e abrangncia pelos demais entes federados. Assim como pela especificidade e pela
amplitude necessrias para que o sistema de sade brasileiro evolua com um modelo
de ateno baseado no vnculo com o cidado e com a comunidade, comprometido
com a continuidade do cuidado e com os resultados sanitrios.
1.4 Regular o setor sade
Regulao no setor sade uma ao complexa, compreende um considervel

nmero de atividades, instrumentos e estratgias, considerando que o setor
composto por um conjunto de aes, servios e programas de promoo, preveno,
tratamento e reabilitao, que incluem tanto cuidados individuais quanto
coletivos e que requerem a ateno em distintos servios de sade ambulatoriais e
hospitalares.
A aplicao dos instrumentos e estratgias de regulao pode ser separada em
duas dimenses:
1) regulao social e econmica e;
2) regulao gerencial.

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So entendidos como objetivos sociais e econmicos do setor sade a eqidade
e a justia; a eficincia econmica; a proteo da sade e do meio ambiente; a
informao e a educao; assim como assegurar ao indivduo a possibilidade de
escolhas. A segunda dimenso, operacional e voltada para a aplicao de mecanismos
pelos quais se atinge os objetivos citados anteriormente, enfatiza eficincia e efetivo
gerenciamento dos recursos humanos e materiais15 e pode ser organizada da seguinte
forma:
regulao da qualidade e eficincia da ateno: avaliao do custo-benefcio das
intervenes, capacitao dos profissionais de sade, avaliao dos prestadores com
estabelecimento de padres de excelncia;
regulao do acesso: definio de protocolos clnicos e fluxos assistenciais,
monitoramento e avaliao das referncias, integrao das aes e servios;
regulao dos prestadores: definio de contratos, formas de pagamento que
estimule a produo de aes e servios necessrios, distribuio geogrfica
adequada ao acesso da populao s aes e servios de sade;
regulao da oferta de insumos e tecnologias: avaliao de eficincia e efetividade,
definio de elencos e preos;
regulao da fora de trabalho: estabelecimento de regras para a formao,
registros de profissionais e avaliao de desempenho.
A aplicao desses mecanismos pode variar, porm eles devem ser desenvolvidos
equilibradamente, se a pretenso desenvolver um sistema regulatrio coerente e
sustentvel no sistema de sade. As dimenses sociais, econmicas e gerenciais
descrevem a funo de regulao de maneira consistente com os objetivos do setor
sade. A necessidade da ao regulatria do Estado evidenciada pelas falhas do
mercado e pela responsabilidade inalienvel pelo alcance do objetivo buscado, que
melhorar a sade da populao.
Uma grande variedade de atores pode estar envolvidos no processo da
regulao. Desenvolver instrumentos e mecanismos regulatrios envolve aes
junto ao Legislativo, ao Executivo e ao Judicirio. Regulao como macrofuno de
15
24
SALTMAN; BUSSE; MOSSIALOS, 2002.
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governo consiste na elaborao e na aplicao de leis e normas, na implementao,

no monitoramento e na avaliao; no uso de mecanismos para influenciar a
qualidade, a quantidade e os preos dos insumos, drogas e aes e servios de
sade,16 assim como na adequada distribuio da oferta de servios de acordo com
as necessidades de sade da populao.
1.5 Conceitos de regulao
No h um padro para a definio da regulao. Existem inmeras e

diferentes conceituaes, e cada uma reflete diferentes perspectivas da agenda
poltica e valores que esto implcitos por quem as elabora e por quem as utiliza.
Regular tambm tem como significados: sujeitar as regras, dirigir, regrar,
encaminhar conforme a lei, esclarecer e facilitar por meio de disposies,
regulamentar, estabelecer regras para regularizar, estabelecer ordem ou parcimnia
em, acertar, ajustar, conter, moderar, reprimir, conformar, aferir, confrontar,
comparar, dentre outros, de acordo com o dicionrio Aurlio.
A regulao estatal d-se quando o Estado, investido de seu papel de mediador coletivo, exercita um conjunto de diferentes funes para direcionar os sistemas de servios
de sade no sentido do cumprimento de seus objetivos e para definir, implementar e
avaliar as regras do jogo desses sistemas, de forma a regular o comportamento dos
atores sociais em situao e a satisfazer as demandas, necessidades e representaes
da populao.17
Regulao: interveno do governo, por meio de regras, leis e normas, no

mercado prestao de servios de sade ou no sistema de sade.18
Regulao incorpora uma grande variedade de mecanismos, desde atos
legislativos at requisitos e exigncias colocadas administrativamente, alm de
incentivos positivos como subsdios ou negativos como de sanes legais.19
KUMARANAYAKE et al., 2000.
MENDES, 2002.
18
EUROPEAN, 2006.
19
16
17
Regulao em Sade
25
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No sistema de sade h dois tipos de regulao: a regulao sanitria de

bens e servios, e a regulao da assistncia. A primeira se refere aos esforos das
autoridades sanitrias de minimizar os efeitos adversos gerados pelos produtos e
servios por meio da economia, especialmente aqueles associados com a produo
de produtos alimentares e alimentos. A regulao da assistncia se refere s
organizaes com funes de financiamento, proviso e funes de desenvolvimento
de pesquisas. A esse respeito, regulao uma meta funo dirigida s instituies,
por meio de instrumentos tais como acreditaao, certificao e estabelecimento de
ranking.20
Regulao uma tarefa do Estado, de maneira a garantir o interesse da
populao e melhorar o desempenho do sistema de sade. Essa funo regulatria
pode ter vrias formas: definio de arcabouo legal, regulao da competitividade,
parmetros mnimos e de excelncia e, em particular, as vrias formas de incentivo
financeiro.21
Regulao ocorre quando o governo controla ou deliberadamente influencia
determinada atividade pela manipulao de variveis como preo, quantidade e
qualidade. necessrio ter em mente o esprito da regulao, preciso sempre
manter foco no seu objetivo, que assegurar o desempenho do sistema de sade,
ou seja, prestar uma assistncia eficiente e eqitativa e atender as necessidades de
sade da populao.
1.6 Quem regula?

Regulao uma importante macrofunao dos governos, normalmente
introduzida pelo gestor local, regional, estadual e nacional ou por uma agncia
reguladora.22 Para os gestores que querem prover as aes e servios de forma mais
eficiente e efetiva e disponibilizar servios com custos adequados, os instrumentos e
ferramentas da regulao sem dvida podem contribuir para melhorar os resultados
MURRAY; FRENK, 2000.
ERROT; CARRIN; EVANS, 2005.
22
20
21
26
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do setor. uma funo orientada por leis, decretos e protocolos que podem ser
questionados judicialmente. Essas ferramentas so usadas em uma variedade de
estratgias governamentais para induzir ou conter determinada ao. Alm desses
instrumentos e estratgias, so necessrios implementao de mecanismos que
requerem capacidade de gerenciamento e equipe capacitada.
Obviamente, os governos tm uma importante e intransfervel funo de
regular o setor sade em seus vrios aspectos de gesto, prestao da assistncia,
financiamento e administrao. Comumente, seus objetivos so limitar custos,
evitar excesso de oferta e prevenir ou monitorar a m prtica. Estabelecer
padres mnimos para habilitao profissional, para o funcionamento de servios
e da ateno sade so aes normalmente exercidas, porm o problema mais
comum a sua implementao e manuteno. Muitos dos recursos (humanos e
materiais) dispendidos so voltados para a correo de problemas do sistema de
sade. Portanto, o grande desafio dos gestores alm de introduzir mecanismos
de regulao, protocolos e padres de assistncia, monitorar o seu desempenho.
Outro fator preponderante a informao para o usurio, que pode atuar, desde
que bem informado, como um agente regulador.
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28
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2
2.1 Introduo
2.3 Poltica Nacional de Regulao

2.4 Mecanismos e instrumentos
de regulao assistencial
2.5 Cadastro Nacional de Estabelecimentos
de Sade
2.6 Carto Nacional de Sade
Regulao assistencial
2.2 Conceitos de regulao assistencial

e regulao do acesso
2.7 Implantao dos complexos

reguladores nos estados
2.8 Sistemas de informao
2.9 Central Nacional de Regulao
da Alta Complexidade
2.10 Proposta de implantao
da Cmara Nacional de Compensao
de Alta Complexidade
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Regulao Assistencial
2.1 Introduo
Uma das diretrizes fundamentais do SUS a descentralizao de aes e

servios de sade, conforme prev a Lei n. 8.080/90. A gesto descentralizada do
SUS tem desafiado os gestores das trs esferas de governo, no sentido de configurar
uma rede de aes e servios de sade capaz de garantir o acesso, a circulao e o
acompanhamento dos pacientes entre os diversos nveis de ateno, orientados por
um sistema de referncia e contra-referncia municipal e intermunicipal.
Com o processo de descentralizao, ocorreu uma profunda mudana
nas atribuies do gestor estadual. Reconhece-se que o desafio atual da esfera
estadual consiste no exerccio da funo integradora, orientada por viso ampla e
abrangente do sistema, no sentido de organiz-lo e prov-lo em suas lacunas com
presteza e qualidade dos servios requeridos pela populao. Os mecanismos para
que isso ocorra fundamentam-se em um sistema integrado entre as trs esferas de
governo, que garantam o direcionamento e conduo do SUS, conforme estabelece
a Constituio Brasileira.
A funo de gesto do sistema de sade compartilhada pelas trs esferas de
governo tem se caracterizado por modelos distintos nos estados. Porm, muito
se avanou no processo de pactuao das responsabilidades e atribuies da
Unio, estados e municpios. Nesse sentido, h consenso entre os gestores sobre
as atribuies correspondentes a cada esfera de governo nas reas de controle,
avaliao e regulao da assistncia sade.
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Em 2003, no seminrio para construo de consensos do CONASS, os gestores

estaduais definiram que a regulao uma das macrofunes a serem desempenhadas
pelas Secretarias Estaduais de Sade. H necessidade de aprofundar essa discusso,
no sentido de se estabelecer alguns conceitos, contribuir para o fortalecimento da
gesto estadual, incentivar a incorporao de atividades e aes de regulao na
garantia do direito sade, da universalidade e da integralidade e na construo de
redes de ateno sade, com eficincia, eficcia e efetividade.23
2.2 Conceitos de regulao assistencial e regulao do acesso
O termo regulao, aplicado ao setor sade no pas, tem diversos

entendimentos, concepes e prticas. A Noas/SUS 01/2002 disseminou o conceito
de regulao como sinnimo de regulao assistencial, vinculada oferta de servios,
disponibilidade de recursos financeiros e Programao Pactuada Integrada (PPI).
Essa uma concepo restrita de regulao, que induz a iniciativa de controle do
acesso e de adequao oferta. Da mesma forma, a Noas/SUS 01/2002 vinculou o
processo e o exerccio das aes de regulao s modalidades de gesto estabelecidas
por essa norma.
Regulao da ateno sade: tem como objeto a produo de todas as
aes diretas e finais de ateno sade, dirigida ao conjunto de prestadores de
servios de sade pblicos e privados. As aes da regulao da ateno sade
compreendem a contratao, a regulao assistencial, o controle assistencial, a
avaliao da ateno sade, a auditoria assistencial e as regulamentaes da
vigilncia epidemiolgica e sanitria.24
Regulao assistencial: definida no Pacto pela Sade, nas diretrizes do
pacto de gesto, como o conjunto de relaes, saberes, tecnologias e aes que
intermediam a demanda dos usurios por servios de sade e o acesso a eles.
23
24
CONASS, 2003.
BRASIL, 2006.
Regulao em Sade
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Regulao do acesso: estabelecimento de meios e aes para a garantia

do direito constitucional de acesso universal, integral e equnime, independente
de pactuao prvia estabelecida na PPI e/ou da disponibilidade de recursos
financeiros.
Embora os conceitos paream similares, h uma diferena entre os conceitos de
regulao assistencial e regulao do acesso. O primeiro diz respeito a um conjunto
de aes e atividades e inclui a regulao do acesso. A regulao assistencial
prerrogativa do gestor e a regulao do acesso delegada pelo gestor ao regulador.
Ao regular o acesso, com base nos protocolos clnicos, linhas de cuidado e fluxos
assistenciais definidos previamente, a regulao estar exercendo tambm a funo
de orientar os processos de programao da assistncia, assim como o planejamento
e a implementao das aes necessrias para melhorar o acesso. A diferena aqui
estabelecida que ao se estabelecer a regulao do acesso, nos termos citados
anteriormente, a programao assistencial passa a se basear nas necessidades de
sade da populao e no na disponibilidade de oferta.
Os complexos reguladores so considerados uma das estratgias da regulao
de acesso, consistindo na articulao e na integrao de centrais de ateno prhospitalar e urgncias, centrais de internao, centrais de consultas e servios de
apoio diagnstico e teraputico, implantadas sob a orientao de protocolos clnicos
e linhas de cuidado previamente definidos.
Os complexos reguladores compem os sistemas logsticos, um dos
componentes das redes de ateno sade que garantem uma organizao racional
dos fluxos e contrafluxos de informaes, produtos e usurios nas redes de ateno
sade.25
Os complexos reguladores podem ter abrangncia intramunicipal, municipal,
micro ou macrorregional, estadual ou nacional, devendo essa abrangncia e sua
gesto serem pactuadas em processo democrtico e solidrio entre as trs esferas
de gesto do SUS.26
25
26
32
MENDES, 2006.
BRASIL, 2006.
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A auditoria assistencial ou clnica definida como o processo que visa aferir

e induzir a qualidade do atendimento, amparada em procedimentos, protocolos
e instrues de trabalho normatizados e pactuados. Deve acompanhar e analisar
criticamente os histricos clnicos com vistas a verificar a execuo dos procedimentos
e realar as no conformidades.
2.3 Poltica Nacional de Regulao27
As diretrizes operacionais institudas pelo Pacto pela Sade, publicado

pela portaria GM/MS n. 399, de 22 de fevereiro de 2006, contemplaram reas
prioritrias do SUS. Essas diretrizes reafirmam princpios, consolidam processos
como a importncia da regionalizao e dos instrumentos de planejamento e
programao como o Plano Diretor de Regionalizao (PDR), o Plano Diretor de
Investimentos (PDI) e a Programao Pactuada e Integrada (PPI) e possibilitam
a reorganizao dos processos de gesto e de regulao do sistema de sade no
mbito dos estados com vistas a melhorar e qualificar o acesso do cidado s aes
e servios de sade.
Em conformidade com esse processo de descentralizao e aprimoramento da
gesto do SUS, foi elaborada a proposta que contempla as diretrizes nacionais para
a implantao da Poltica Nacional de Regulao em todas as unidades federadas.
2.3.1 Diretrizes da regulao no Pacto pela sade

No Pacto pela Sade como princpios orientadores do processo de regulao,
estabeleceram-se:
cada prestador responde apenas a um gestor;
27
CONASS, 2006.
Regulao em Sade
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a regulao dos prestadores de servios deve ser preferencialmente do municpio,

conforme desenho da rede da assistncia pactuado na Comisso Intergestores
Bipartite (CIB), observando o termo de compromisso de gesto do pacto e os seguintes
princpios:
da descentralizao, municipalizao e comando nico;
da busca da escala adequada e da qualidade;
a complexidade da rede de servios locais;
a efetiva capacidade de regulao;
o desenho da rede estadual da assistncia;
a primazia do interesse e da satisfao do usurio do SUS;
a regulao das referncias intermunicipais responsabilidade do gestor estadual,
expressa na coordenao do processo de construo da programao pactuada e
integrada da ateno em sade, do processo de regionalizao e do desenho das redes;
a operao dos complexos reguladores, no que se refere a referncia intermunicipal,
deve ser pactuada na CIB, podendo ser operada nos seguintes modos:
pelo gestor estadual, que se relacionar com a central municipal que faz a
gesto do prestador;
pelo gestor estadual, que se relacionar diretamente com o prestador quando
este estiver sob gesto estadual;
pelo gestor municipal. com co-gesto do estado e representao dos municpios
da regio.
Conforme explicitado por essas diretrizes, a regulao dos prestadores no
tem um modelo nico para o pas. Cada CIB poder definir o modelo que melhor se
adapte realidade do estado e dos municpios envolvidos.
A regulao assistencial no prerrogativa de uma esfera de governo, exclusivamente.
Porm, vale destacar nessa premissa o papel fundamental das Secretarias Estaduais
de Sade na garantia do acesso do cidado, notadamente nas referncias
intermunicipais.
34
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2.3.2 Responsabilidades do gestor estadual na regulao assistencial

a) Apoiar a identificao dos usurios do SUS no mbito estadual, com vistas
vinculao de clientela e sistematizao da oferta dos servios;
b) manter atualizado o cadastramento no Sistema Nacional de Cadastro de
Estabelecimentos e Profissionais de Sade, bem como coordenar e cooperar com os
municpios nessa atividade;
c) elaborar e pactuar protocolos clnicos e de regulao de acesso, no mbito
estadual, em consonncia com os protocolos e diretrizes nacionais, apoiando os
municpios na implementao dos mesmos;
d) controlar a referncia a ser realizada em outros estados, de acordo com a
programao pactuada e integrada da ateno sade, procedendo solicitao
e/ou autorizao prvia, quando couber;
e) operar a central de regulao estadual, para as referncias interestaduais
pactuadas, em articulao com as centrais de regulao municipais;
f) coordenar e apoiar a implementao da regulao da ateno pr-hospitalar s
urgncias, de acordo com a regionalizao e conforme normas vigentes e pactuaes
estabelecidas;
g) estimular e apoiar a implantao dos complexos reguladores municipais;
h) participar da co-gesto dos complexos reguladores municipais, no que se refere
s referncias intermunicipais;
i) operar os complexos reguladores no que se refere a referncia intermunicipal,
conforme pactuao;
j) monitorar a implementao e a operacionalizao das centrais de regulao.
2.3.4 Implantao da Poltica Nacional de Regulao

A Poltica Nacional de Regulao do SUS prope os seguintes eixos a serem
operacionalizados pelos gestores, em consonncia com o estabelecido nas diretrizes
regulao da ateno sade e regulao assistencial do Pacto de Gesto:
Regulao em Sade
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a) implantao e/ou implementao de complexos reguladores: uma das

estratgias de regulao assistencial, consistindo na articulao e integrao de
centrais de ateno pr-hospitalar e urgncias, centrais de internao, centrais de
consultas e exames, protocolos assistenciais com a contratao, o controle assistencial
e a avaliao, assim como com outras funes da gesto como a programao e a
regionalizao. Os complexos reguladores podem ter abrangncia intramunicipal,
municipal, micro ou macrorregional, estadual ou nacional, devendo esta abrangncia
e respectiva gesto ser pactuadas em processo democrtico e solidrio, entre as trs
esferas de gesto do SUS.
b) implantao de sistemas informatizados de regulao: utilizados para
gerenciar e operacionalizar as funes das centrais de regulao, que possuem os
seguintes objetivos:
distribuir de forma equnime os recursos de sade para a populao prpria
e referenciada;
distribuir os recursos assistenciais disponveis de forma regionalizada e
hierarquizada;
acompanhar dinamicamente a execuo dos tetos pactuados entre as unidades
e municpios;
permitir o referenciamento em todos os nveis de ateno nas redes de
prestadores pblicos e privados;
identificar as reas de desproporo entre a oferta e a demanda;
subsidiar as repactuaes na PPI e o cumprimento dos termos de garantia de
acesso;
permitir o acompanhamento da execuo, por prestador, das programaes
feitas pelo gestor.

As funcionalidades gerais de um sistema de regulao abrangem:

permitir o controle de acesso dos usurios do sistema informatizado;
configurar o perfil do estabelecimento de sade no que se refere sua natureza
(executante e/ou solicitante), oferta e complexidade da mesma;
36
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configurar a PPI para a populao prpria e referenciada, sua validade e o

controle financeiro;
configurar a oferta por estabelecimento, por validade e controle financeiro;
permitir a hierarquizao entre as centrais de regulao;
interagir com outros bancos de dados (CNES, CNS, PPI, SIA e SIH);
gerar arquivos para bases de dados nacionais;
gerar relatrios operacionais e gerenciais.
c) instituio de diretrizes para contratao de servios assistenciais no mbito do
SUS: a contratualizao de todos os prestadores de servio do SUS que ainda no
tm contrato formalizado com o gestor uma das metas do pacto de gesto, com
prazo at 23 de fevereiro de 2007.
d) capacitao e educao permanente das equipes gestoras estaduais e municipais,
bem como dos demais entes envolvidos no processo, para a operacionalizao
das aes de regulao: o Ministrio da Sade, por meio do Departamento de
Regulao, Avaliao e Controle de Sistemas (Drac) e do Departamento Nacional
de Auditoria do SUS (Denasus), realiza, em conjunto com as Secretarias Estaduais
e Municipais, o Curso Bsico de Regulao, Controle, Avaliao e Auditoria do SUS.
O objetivo principal a transformao das prticas nessas reas, incorporando
saberes e adequando-os s atuais necessidades da gesto do SUS, alm da proposta
de multiplicao em larga escala em todo territrio nacional.
O Ministrio da Sade est propondo a efetivao dessa poltica por meio de
duas portarias: a que institui a Poltica Nacional de Regulao, que ser efetivada
mediante a ao de complexos reguladores e estabelece os eixos que orientaram
essa poltica, e a portaria da SAS/MS n. 494, de 30 de junho de 2006, que define
recursos financeiros para todas as UF para implementao e/ou implantao dos
complexos reguladores nos estados e municpios.
Considerando a necessidade de se avanar no processo de regulao dos
prestadores, foram estabelecidas as seguintes metas para o pacto de gesto, que
devem ser alcanadas at 23 de fevereiro de 2007:
Regulao em Sade
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contratualizao de todos os prestadores de servios;

colocao de todos os leitos e servios ambulatoriais contratualizados sob regulao;
extino do pagamento dos servios dos profissionais mdicos por meio do cdigo 7.
A Secretaria de Ateno Sade, por meio do Departamento de Regulao,
Avaliao e Controle de Sistemas, a responsvel no Ministrio da Sade pelo
sistema de regulao.
2.4 Mecanismos e instrumentos de regulao assistencial
A regulao assistencial, como uma das funes de fortalecimento da

capacidade de gesto, institui ao poder pblico o desenvolvimento de sua capacidade
sistemtica em responder s demandas de sade em seus diversos nveis e etapas
do processo de assistncia, de forma a integr-la s necessidades sociais e coletivas.
Nesse sentido, o processo regulatrio, ao atuar positivamente sobre o acesso dos
cidados aos servios, atua tambm sobre a oferta dos mesmos, subsidiando o
controle sobre os prestadores de servios, seja para ampliar ou remanejar a oferta
programada para que seja cumprida a sua funo.
Desse modo, a regulao da assistncia tem como objetivo principal promover
a eqidade do acesso, garantindo a integralidade da assistncia e permitindo ajustar
a oferta assistencial disponvel s necessidades imediatas do cidado, de forma
equnime, ordenada, oportuna e racional, pressupondo:
a realizao prvia, pelo gestor, de um processo de avaliao das necessidades de
sade e de planejamento/programao, que considere os aspectos epidemiolgicos,
os recursos assistenciais disponveis e as condies de acesso s unidades de referncia;
a definio da estratgia de regionalizao que explicite a insero das diversas
unidades na rede assistencial e a responsabilizao dos gestores municipais na rede
de ateno sade;
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a definio das interfaces da estratgia da regulao assistencial com os processo

de planejamento, programao e outros instrumentos de controle e avaliao;
a delegao, pelo gestor competente, de autoridade sanitria ao regulador, quando
se fizer necessrio, para que exera a responsabilidade sobre a regulao do acesso,
instrumentalizada por protocolos clnicos, e as linhas de cuidado previamente definidas.
Para o desempenho das funes de regulao da assistncia necessria a utilizao
de instrumentos de apoio, tais como:
Cadastro Nacional de Estabelecimentos de Sade (CNES);
central de regulao, destinada a anlise e deliberao imediata sobre problemas
de acesso do paciente aos servios de sade;
protocolos clnicos, que definem o elenco de recursos teraputicos mais adequados
para cada situao clnica;
complexos reguladores com centrais de leitos, consultas especializadas e exames,
destinadas ao atendimento da demanda de consultas, exames e internao de
pacientes, permitindo o acompanhamento da PPI e das referncias;
comisses autorizadoras de procedimentos de alta complexidade e de internaes,
para organizar os processos, mecanismos de controle e avaliao e as referncias
desse elenco de procedimentos;
manuais dos sistemas de informao;
indicadores e parmetros assistenciais de necessidade de oferta e de produtividade;
instrumentos de avaliao da qualidade assistencial e da satisfao do usurio.
2.5 Cadastro Nacional de Estabelecimentos de Sade
O Cadastro Nacional de Estabelecimentos de Sade (CNES) determinado

pelas portarias GM/MS n. 1.890, de 18 de dezembro de 1997, e SAS/MS n. 33,
de 24 de maro de 1998, e normatizado pela portaria SAS/MS n. 511, de 29 de
dezembro de 2000. O cadastro compreende o conhecimento dos estabelecimentos
de sade nos aspectos de rea fsica, recursos humanos, equipamentos e servios
ambulatoriais e hospitalares.
Regulao em Sade
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base para o Carto Nacional de Sade dos profissionais que executam aes
e servios de sade pelo SUS.
O CNES proporciona o suporte para operacionalizar os sistemas de informaes
em sade, sendo estes imprescindveis para um gerenciamento eficaz e eficiente.
Propicia tambm, ao gestor, o conhecimento da realidade da rede assistencial existente
e suas potencialidades, visando auxiliar no processo de planejamento, programao,
controle e avaliao da assistncia, assim como o acompanhamento da realizao dos
procedimentos comparado com a capacidade instalada do prestador e a apresentao
da fatura de servios.
O CNES abrange a totalidade dos hospitais existentes no pas, assim como
a totalidade dos estabelecimentos ambulatoriais vinculados ao SUS e, ainda,
estabelecimentos de sade ambulatoriais no vinculados ao SUS. Estes ltimos
devem ser cadastrados em duas etapas. Na primeira, estabelecimentos privados
que executem servios de patologia clnica, radiologia, terapia renal substitutiva,
radioterapia, quimioterapia, hemoterapia, ressonncia magntica, medicina nuclear,
radiologia intervencionista e tomografia computadorizada. Na segunda fase, de
acordo com cronograma estabelecido pelos gestores estaduais e municipais, demais
estabelecimentos ambulatoriais.
Estabelecimentos de Sade (ES) denominao dada a qualquer local
destinado realizao de aes e/ou servios de sade, coletiva ou individual,
qualquer que seja o seu porte ou nvel de complexidade. Para efeito do cadastro, o
Estabelecimento de Sade poder ser tanto um hospital de grande porte, quanto
um consultrio mdico isolado ou, ainda, uma unidade de vigilncia sanitria ou
epidemiolgica.
So previstas as seguintes etapas no processo de cadastramento:
a) o fornecimento da informao por parte do responsvel pelo Estabelecimento
de Sade, por meio de preenchimento de um formulrio disponvel via internet,
em disquetes ou em papel. Essa etapa utilizada de modo opcional pelo gestor
responsvel pelo cadastramento, o qual deve orientar os estabelecimentos localizados
em seu territrio, sobre o seu adequado preenchimento;
b) verificao in loco, de competncia do gestor, para validar as informaes
prestadas pelos Estabelecimentos de Sade;
40
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c) encaminhamento dos dados pelo gestor ao Datasus, que responsvel pela

incluso da unidade no Cadastro Nacional de Estabelecimento de Sade;
d) certificao do processo de cadastramento do estado, sob responsabilidade do
Ministrio da Sade.
As Fichas de Cadastro de Estabelecimentos de Sade (FCES), alm de
serem enviadas ao banco de dados em meio magntico, devem ser arquivadas no
Estabelecimento de Sade e no departamento, servio ou seo de controle e avaliao
dos gestores, devidamente assinadas por funcionrios responsveis pela equipe de
cadastramento, pela unidade e por gestores pblicos ao qual o estabelecimento est
vinculado no sistema de sade, pois so documentos oficiais do Sistema.
Na pgina da Internet do Ministrio da Sade est disponvel o endereo
da Secretaria de Ateno Sade (SAS) www.saude.gov.br/sas onde podem
ser encontradas informaes relativas ao processo de cadastramento. Assim como
pelo e-mail cgsi@saude.gov.br. para esclarecimentos de questes relativas ao
cadastramento, de forma a oferecer maior segurana quanto ao preenchimento dos
formulrios, tanto para os responsveis pelos Estabelecimentos de Sade, quanto
para os gestores.
As atividades de coordenao do Cadastro Nacional de Estabelecimentos de
Sade so de responsabilidade da Coordenao Geral de Sistema de Informao
CGSI/Drac/SAS/MS.
2.6 Carto Nacional de Sade
O Carto Nacional de Sade foi implantando como forma de identificar os

usurios do Sistema nico de Sade (SUS), explicitando ao mesmo tempo sua
vinculao a um gestor e a um conjunto de servios bem definido. O Carto tem uma
numerao nacional, que permite identificar o cidado com o seu sistema (municipal
ou estadual) e agreg-lo ao sistema nacional garantindo seu atendimento em todo
o territrio nacional.28
28
BRASIL, 2000.
Regulao em Sade
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O Carto Nacional de Sade um instrumento que possibilita a vinculao

dos procedimentos executados no mbito do Sistema nico de Sade ao usurio, ao
profissional que os realizou e tambm unidade de sade onde foram realizados.
Para tanto, necessria a construo de cadastros de usurios, de profissionais de
sade e de unidades de sade. A partir desses cadastros, os usurios do SUS e os
profissionais de sade recebem um nmero nacional de identificao.29
A utilizao da base de dados dever ter como finalidade nica a gesto dos
servios de sade pelas diferentes esferas de governo, no podendo sob nenhuma
hiptese servir a fins comerciais ou outros que venham ferir os direitos constitucionais
do cidado. Para tanto, em paralelo a aes de implementao do Carto,
salvaguardas esto sendo elaboradas de maneira a contemplar a normatizao e a
criao de mecanismos de garantia, no apenas desses direitos, como tambm de
questes relativas s diretrizes que se seguem:
em nenhuma circunstncia, o fato de o indivduo possuir ou no o Carto Nacional
de Sade poder ser utilizado como forma de coao ou de obstculo ao seu acesso
aos servios de sade;
quaisquer informaes decorrentes da utilizao do Carto, que sejam
identificadoras ou diretamente correlacionveis com os usurios, sero consideradas
confidenciais e sujeitas s mesmas normas ticas que regulam o acesso aos pronturios
mdicos e ao seu uso, bem como a sanes legais, civis, administrativas e penais se
comprovada a quebra de sigilo;
os aplicativos de software e bases de dados, direta e indiretamente relacionados
ao Carto Nacional de Sade, devero ser administrados pelos gestores pblicos
de sade nas trs esferas de governo e/ou sob sua coordenao e responsabilidade
diretas;
o Carto Nacional de Sade, assim como os aplicativos de software e equipamentos
a ele relacionados, devem ser considerados como estratgia e instrumento de apoio
plena implementao do SUS, o que implica em:
29
42
BRASIL, 2006.
2/21/aaaa 10:28:26
ter seu uso regulamentado em conformidade com as diretrizes definidas

pela Constituio e pela Lei n. 8.080/90, ou seja, respeitando as premissas
de universalidade, eqidade e integralidade do sistema e seus princpios de
descentralizao, regionalizao e hierarquizao da rede de servios;
respeitar os investimentos pblicos j realizados para o aporte de informaes
necessrias gesto do SUS, devendo assim contribuir para a manuteno e
aperfeioamento dos Sistemas de Informaes de Base Nacional e para sua
estruturao administrativa, subsidiando e induzindo a utilizao de sistemas
gerenciais de estabelecimentos de sade e de centrais de regulao de internaes
e de procedimentos ambulatoriais.
2.6.1 Objetivos do Carto

O Carto Nacional de Sade tem como objetivo a modernizao dos
instrumentos de gerenciamento da ateno sade. A utilizao de tecnologias,
conjugando informtica e telecomunicaes, permitir dotar o SUS de uma
rede integrada para a realizao de variada gama de operaes e captura de
informaes.
Sua caracterstica fundamental possibilitar ao SUS a capacidade de
identificao individualizada dos usurios. Para tanto, constitudo o cadastro dos
usurios do SUS e cada cidado ter um carto identificador que facilitar seu
acesso ao SUS. Vale notar que o Carto ser de uso e abrangncia nacional, mas
referido ao municpio de domiclio do usurio.
2.6.2 Diretrizes de implantao

O projeto do sistema do Carto Nacional de Sade tem abrangncia nacional e
envolve o uso de tecnologias da informao, destacando-se os seguintes aspectos:
um projeto de longo prazo, que demanda vrios anos para sua completa
implantao;
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tem requisitos e objetivos que so atualizados constantemente, em razo da

necessidade de revises peridicas coerentes com as demandas no tempo e pelas
mudanas do contexto, muitas delas causadas pela introduo de partes do sistema
em operao;
tem mltiplas funes e/ou objetivos, cada qual demandado por um conjunto
especfico de interessados;
utiliza tecnologias com variados graus de avano ou obsolescncia, em
conseqncia da necessidade de compartilhar novas solues tecnolgicas com
sistemas j existentes, durante seu longo prazo de implantao e evoluo.
2.6.3 Aplicativos desenvolvidos para realizao

do cadastro dos usurios
CADSUS: aplicativo de cadastro e manuteno de usurios do Sistema nico
de Sade e seus domiclios de residncia, destinado as Secretarias Municipais de
Sade.
CADSUS Simplificado: cadastro de usurios destinados s unidades de sade.
Sem informaes de domiclio, mas com obrigatoriedade de motivo de cadastramento
e de nmero provisrio.
CADWEB: tem por finalidade o cadastramento via Internet dos usurios do
Sistema nico de Sade. mais uma ferramenta da metodologia de implantao do
Carto Nacional de Sade em todo o territrio nacional. Seu acesso pode ser feito
pelos endereos www.datasus.gov.br/cadweb e http://cartaonet.datasus.gov.br.
Crtica CADSUS: aplicativo recomendado para municpios ou unidades de
sade que j possuem sistema de informao e desejam apenas enviar o contedo
de suas bases. Permite entrada de dados cadastrais captados em nvel municipal
por aplicativos externos ao sistema CADSUS, para obteno do nmero do Carto
Nacional de Sade.
Centralizador: entrada de dados cadastrais captados em nvel municipal
por aplicativos externos ao sistema CADSUS, para obteno do nmero do Carto
Nacional de Sade. Atualmente, as aes relativas ao Carto Nacional de Sade
esto sob a responsabilidade do Datasus/MS.
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2.6.4 Situao atual do Carto Nacional de Sade

O Cadastro Nacional de Usurios do SUS foi institudo pela portaria n. 17, de
4 de janeiro de 2001. A proposta de expanso do Carto Nacional de Sade tinha
como suporte a probabilidade de contar com recursos do Fundo de Universalizao
dos Servios de Telecomunicao FUST para viabilizar a conectividade e os
equipamentos necessrios para o uso do carto nas unidades de atendimento do
SUS, contudo at o presente momento isto no ocorreu30.
Os estados e municpios aderiram maciamente proposta e realizaram um
amplo trabalho de cadastramento dos usurios, que resultou em dezembro de 2006,
em 121.904.818 de usurios cadastrados, representando 68,92% da populao
brasileira. Destes foram validados cerca de 100 milhes de cadastros e emitidos
pelo Ministrio da Sade cerca de 23 milhes de cartes31. Desta forma, pode-se
afirmar que municpios e estados desempenharam suas atribuies no processo de
implantao e expanso do Carto. Entretanto, os processos de responsabilidade de
execuo por parte do Ministrio da Sade no se efetivaram na mesma velocidade
e amplitude, isto se demonstra na emisso de apenas 27% de cartes dos usurios
cadastrados.
So identificados pelos gestores estaduais e municipais alguns problemas
com relao ao Carto tais como: a manuteno de um modelo centralizado pelo
Ministrio da Sade de cadastramento e emisso de cartes; a no disponibilizao
da base, para municpios que dispem de uma base cadastral adequada e tem
envidado esforos para utilizar a sua identificao; a indefinio de processos para
viabilizar a disponibilidade permanente e sistemtica das bases cadastrais; a falta
de retorno dos dados aos gestores; e indefinio da forma de financiamento.
Considerando a necessidade de se avanar no processo foi constitudo um
grupo de trabalho, com representao tripartite, para analisar e propor ajustes
necessrios tanto do ponto de vista tecnolgico como dos aspectos normativos,
organizacionais, e operacionais, dos processos e fluxos de identificao dos usurios,
definido em um plano de reorientao do Carto SUS.
BRASIL, 2001.
Ministrio da Sade. Relatrio final dos trabalhos da Comisso de Reorientao do Carto Nacional de Sade.
Dez. 2006. BRASIL, 2006.
30
31
Regulao em Sade
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Ao longo da ltima dcada os estados e municpios desempenharam suas

responsabilidades nesse processo, e, portanto reafirmam a relevncia e importncia
da continuidade no processo de identificao dos usurios e do carto nacional de
sade, contudo necessrio que o Ministrio da Sade assuma efetivamente suas
responsabilidades de coordenao dessa poltica de identificao, e do sistema de
informao do cadastro dos usurios. Assim como, garanta apoio tcnico, financeiro
e operacional aos estados e municpios na execuo desse processo.
2.7 Implantao dos complexos reguladores nos estados
Os gestores de sade so solicitados constantemente a atualizarem suas

estruturas e processos s necessidades de sade da populao e a adequarem-se aos
conceitos de gesto pblica para a rea da sade. Isso se d tanto pelas demandas
do prprio cidado por melhorias no setor, como pelas inovaes tecnolgicas atuais
e pela necessidade dos governos de avanarem no seu papel regulador da oferta e
da demanda/necessidade para as aes e servios de sade.
A implantao de complexos reguladores, que pode ser de abrangncia estadual,
regional e/ou municipal, objetiva formar uma rede integrada de informaes
relativas oferta disponvel de servios, para maior agilidade no atendimento
populao, com especial ateno s situaes de risco iminente de vida e, como
resultado de sua aplicao, melhoria do acesso aos servios de sade e controle e
avaliao sobre os servios ofertados.
Como objetivos especficos destacam-se:
organizar e garantir o acesso dos usurios s aes e servios do sistema de sade
mais adequado e oportuno, com base nos protocolos clnicos e linhas de cuidado;
organizar a oferta de aes e servios de sade e adequ-la s necessidades e
demandas da populao;
oferecer a melhor alternativa assistencial disponvel para as demandas dos
usurios, considerando a disponibilidade assistencial do momento;
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otimizar a utilizao dos recursos disponveis;

subsidiar o processo de controle e avaliao;
subsidiar o processo da Programao Pactuada e Integrada (PPI).
A implantao dos complexos reguladores faz parte da reorganizao da
assistncia sade e contempla a implantao de centrais de consultas, de servios
de apoio diagnstico e teraputico, de leitos, e tambm de centrais de regulao
de urgncia e de um processo de regulao assistencial que considere os aspectos
clnicos e os fluxos assistenciais para o acesso. Nesse sentido, o processo regulatrio,
ao atuar positivamente sobre o acesso dos cidados aos servios, atua tambm sobre
a oferta dos mesmos, subsidiando o controle sobre os prestadores de servios, para
ampliar ou remanejar a oferta programada para que seja cumprida a sua funo.
Nesses casos, as centrais introduzem a figura do regulador, que atua sobre
as consultas e servios de apoio diagnstico e teraputico para os quais no h
agenda ou recursos disponveis, porm h a necessidade de garantir o atendimento.
Na central de regulao das internaes, o regulador atua sobre as situaes que
necessitam de internaes de urgncia. Na central de regulao de urgncia,
atua sobre as situaes que requerem interveno imediata, que podem gerar a
necessidade de atendimento ambulatorial ou hospitalar de urgncia.
2.7.1 Regulao das referncias

papel do gestor estadual:
criar mecanismos para a identificao da procedncia dos usurios dos servios
ambulatoriais, enquanto no estiver disponvel o Carto Nacional de Sade,
para permitir o acompanhamento da Programao Pactuada e das referncias
intermunicipais;
monitorar o cumprimento efetivo dos termos de compromisso para garantia de
acesso, por meio de relatrios trimestrais com informaes mensais, acompanhando
os fluxos das referncias;
Regulao em Sade
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identificar pontos de desajuste sistemtico entre a pactuao efetuada e a demanda

efetiva dos usurios;
intermediar o processo regulatrio quando os fluxos pactuados no nvel regional ou
microrregional no forem suficientes para garantir o acesso do usurio aos servios
necessrios, articulando com a central de regulao e intervindo para que haja
disponibilizao de vagas para o usurio no local mais prximo de sua residncia;
prestar apoio tcnico aos gestores municipais para o exerccio das funes de
controle, avaliao e regulao;
intermediar acordos entre municpios em relao s condies estabelecidas para
o encaminhamento de usurios.
2.7.2 Centrais de marcao de consultas e servios

de apoio diagnstico e teraputico
Destinam-se ao gerenciamento das aes de sade ambulatorial que no
tm resolubilidade na ateno primria sade, isto , no encaminhamento do
usurio que necessita de consultas com especialistas, de exames especializados ou
de terapias.
Para garantir aos pacientes a melhor alternativa teraputica, mesmo em
situaes de demanda reprimida ou de escassez de recursos do municpio,
necessria a presena do regulador. O regulador avalia a necessidade do caso pelo
laudo mdico, consulta a disponibilidade assistencial mais adequada nas unidades
de sade mais prximas e autoriza a execuo dos procedimentos necessrios,
baseado nas evidncias clnicas e na Programao Pactuada Integrada (PPI), se o
caso envolver referncias intermunicipais.
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2.7.3 Central de internao hospitalar

Permite o gerenciamento da disponibilidade de oferta e da necessidade de
procedimentos que envolvem a prestao de servios hospitalares, tanto eletivos
como de urgncia. A central de internao hospitalar deve permitir a visualizao
do mapa de leitos das unidades executantes e o registro das altas hospitalares.
2.7.4 Unidade solicitante

O gestor, ao definir o seu complexo regulador, deve estabelecer quais so
as unidades solicitantes do sistema. Uma unidade solicitante pode ser qualquer
tipo de estabelecimento de sade (unidade bsica, especializada ou hospital) que
necessite encaminhar pacientes para internaes, consultas, exames ou terapias
especializadas, por insuficincia ou indisponibilidade da ao requerida.
Uma unidade solicitante pode ser tambm um centro especializado ou um
hospital que trabalhe com procedimentos de alta complexidade e que necessite
encaminhar o usurio a diferentes especialistas, muitas vezes dentro do mesmo
estabelecimento. Nesse caso, comum uma mesma unidade se comportar como
solicitante e executante no sistema.
2.7.5 Unidade executante

As unidades executantes so estabelecimentos que executam procedimentos
de mdia e alta complexidade e que possuem profissionais mdicos de diferentes
especialidades clnicas e recursos diagnsticos e teraputicos. Podem ser unidades
executantes: os hospitais, os centros ou as clnicas especializadas.
As unidades executantes recebem usurios encaminhados por unidades
bsicas de sade, de outras unidades especializadas e hospitais e at mesmo por
profissionais do mesmo estabelecimento, (nesse caso, a unidade ao mesmo tempo
solicitante e executante).
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2.7.6 Reguladores
As atividades dos reguladores se situam na interface entre a rotina clnica e
a gesto dos servios, coordenada pela Secretaria Municipal ou Estadual de Sade.
O regulador intervm tanto no agendamento de consultas e exames especializados
(quando a agenda estiver lotada ou quando a oferta disponvel no est prevista em
determinada regio) como tambm em situaes de internaes de urgncia. Sua
funo checar as evidncias clnicas do caso e encaminhar o paciente, mesmo na
ausncia de agenda ou de recursos, a uma unidade executante a fim de garantir a
melhor opo teraputica possvel.
2.7.7 Gestores
Ao implantar um complexo regulador por meio de um sistema informatizado
de regulao do acesso necessrio estabelecer quem deve exercer a gesto, que
pode ser das Secretarias Municipais de Sade ou da Secretaria Estadual de Sade,
ou ainda ambos trabalhando conjuntamente. Esse processo deve ser pactuado na CIB.
2.7.8 Coordenadores
O gestor pode nomear coordenadores para que se dediquem operao
da central de regulao. Os coordenadores so profissionais responsveis pela
administrao dos servios da central, o que inclui desde a negociao com os
prestadores de servio e a relao com os profissionais de sade at aspectos
epidemiolgicos da sua regio.
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2.8 Sistemas de informao32
Considerando a necessidade de estabelecer uma poltica nacional de regulao

assistencial, foi indispensvel desenvolver um sistema informatizado para apoiar
as atividades dos complexos reguladores. Dessa forma, em 2001 a Secretaria de
Ateno Sade, em parceria com o Datasus, desenvolveu o Sisreg, que um
sistema de informao para apoiar os gestores na funo de regulao do acesso.
O Sisreg um sistema de informaes on-line disponibilizado pelo Datasus para
o gerenciamento e operao das centrais de regulao. um programa (software)
que funciona por meio de navegadores instalados em computadores conectados
Internet. O Sisreg composto por dois mdulos independentes: a Central de
Marcao de Consultas (CMC) e a Central de Internao Hospitalar (CIH).
O sistema acessado pelo portal Sisreg, pertencente ao Ministrio da
Sade e cujo endereo http://www.portalsisreg.epm.br/sisreg.php. Esse sistema
informatizado destinado a facilitar a operao, gerenciamento e obteno
de informaes nos complexos reguladores, e foi concebido de forma modular,
permitindo o desenvolvimento e a introduo de solues de parmetros locais.
O primeiro mdulo desenvolvido destinado ao gerenciamento da assistncia
ambulatorial (consultas e exames especializados). Os demais mdulos envolvem a
assistncia hospitalar (controle de leitos).
Esse sistema, de utilizao no obrigatria pelos estados e municpios,
passou a ser implantado nas secretarias que o solicitassem, tendo sua manuteno
assegurada pelo prprio Datasus. A Secretaria de Ateno Sade definiu o Sisreg
como instrumento de referncia para disponibilizao pblica e gratuita e facultou
a utilizao de outros sistemas pelos diversos entes federados, desde que para isso
no houvesse qualquer apoio financeiro do Ministrio da Sade.
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BRASIL, 2006.
Regulao em Sade
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2.8.1 Consideraes sobre os sistemas de informao

para regulao do acesso33
Desde 2004, o CONASS tem discutido na sua Cmara Tcnica de Informao
e Informtica (CTIIS) os sistemas de informao para regulao do acesso, assim
como esses sistemas definidos como prioritrios para atuao no mbito do Grupo
de Trabalho de Informao e Informtica da Comisso Intergestores Tripartite.
Como parte desse trabalho, o CONASS realizou um levantamento nas SES sobre
os sistemas de informao existentes voltados a essa finalidade e as dificuldades
percebidas para o seu desenvolvimento, aperfeioamento e/ou implementao.
Nesse levantamento, trs secretarias declararam no ter nenhum desses
sistemas implantados ou em implantao, duas tinham j implantado o Sisreg e
quatro estavam implantando. Outros sistemas de regulao eram utilizados em
quatro SES e estavam em implantao em outras quatro. Dez Secretarias no
responderam ao questionrio.
Os maiores problemas por elas percebidos foram: 1) escassez de conhecimentos
(inclusive conceituais) sobre regulao em todos os nveis para orientao dos
trabalhos de implantao desses complexos e ausncia de apoio tcnico por parte
do Ministrio da Sade; 2) existncia de sistemas diferentes em municpios plo
e nas SES; 3) insuficincia de recursos humanos capacitados; 4) inexistncia de
rede de conectividade e equipamentos em muitas unidades, municpios e regionais;
5) escassez de recursos de investimento e custeio de complexos reguladores;
6)
inexistncia de protocolos de regulao e normas operacionais nacionais; e 7)
limitaes do Sisreg ou de outros sistemas utilizados e/ou demora do aperfeioamento
do Sisreg.
Em reunio por videoconferncia, comeou a ser encubada a proposta que viria
a ser incorporada Poltica Nacional de Regulao da Assistncia em 2006, ainda
em processo de tramitao no Conselho Nacional de Sade. Alm da elaborao
dessa proposta, no decorrer dos anos de 2004 e de 2005 outros acontecimentos
correlatos mereceram destaque:
33
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CONASS, 2006.
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passaram a ser desenvolvidos, por secretarias municipais de sade (SMS)

selecionadas, outros sistemas de informao para a regulao a partir da cesso do
fonte do Sisreg pelo Datasus (Aracaju, Belo Horizonte, So Paulo e Campinas);
diversas SES e SMS desenvolveram seus sistemas prprios;
novas verses do Sisreg foram desenvolvidas, aperfeioadas e disponibilizadas
pelo Datasus.
Ainda, muitas empresas privadas de processamento de dados que participaram
destes processos incorporaram esse conhecimento e passaram a oferecer seus
produtos s demais SES e SMS. No segundo semestre de 2005, foi discutida na CTIIS
a necessidade de realizao de uma oficina de trabalho que propiciasse um debate
mais extensivo sobre os diversos aspectos envolvidos nesse tema e que pudesse
subsidiar os processos de tomada de deciso dos gestores estaduais. Nessa mesma
poca, a direo do Datasus decidiu interromper as correes, melhoramentos
e implantaes do Sisreg 2, substituindo-o em 2006 por um novo aplicativo,
completamente diferente do anterior, mas ainda assim denominado Sisreg 3.
2.8.2 Pr-requisitos e funcionalidades de um sistema

de informao para regulao34
Como resultado do debate realizado nas reunies da CTIIS do CONASS e
da oficina de trabalho que discutiu o tema, foram definidos alguns aspectos,
configurando-se ora como pr-requisitos, ora como funcionalidades dos sistemas
de regulao:
necessidade de criao ou adoo de conceitos de regulao ou termos relacionados,
para definio de escopo e estratgia de trabalho, por exemplo:
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CONASS, 2006.
Regulao em Sade
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...denominamos complexo regulatrio ao conjunto de iniciativas que visam

articular os instrumentos e tecnologias em processos, facilitando o acesso s
distintas modalidades assistenciais (SMS/Aracaju);
Sua atuao ocorre pr-factum e no ps-factum. Ou seja, a regulao se d
antes da efetivao de determinados procedimentos de ateno, analisando,
luz de protocolos de regulao pactuados, a interveno mais adequada ao
atendimento da demanda (...) Os mdicos reguladores atuam, assim, como
advogados de defesa dos interesses/necessidades dos usurios... (SES/RJ);
adequao s condies do local em que sero implantados, em especial s questes
de escala: consenso a necessidade de definio do territrio em que o sistema
ser implantado, abordando a populao a ser coberta e as caractersticas da rede
assistencial (nmero de estabelecimentos, distribuio por nvel de complexidade e,
no caso das SES, nmero de municpios e regionais);
clareza sobre os objetivos a serem alcanados com a implantao destes sistemas:
observa-se que o teor desses motivos e expectativas varivel entre as experincias
j implantadas, mostrando-se como o mais freqente a sua utilizao como
estratgia para organizao de fluxos de ateno (agilizao e qualificao de fluxos,
conformao de fluxos/linhas de produo do cuidado, viabilizao de referncias
intermunicipais e promoo de equidade de acesso);
necessidade de mapeamento de unidades e fluxos operacionais: necessrio
haver coerncia entre o sistema de regulao e o modelo assistencial adotado e a
estruturao prvia das redes assistenciais, em contraponto com os que acreditam
que o sistema de regulao pode se configurar como estratgia para a estruturao
dessa rede e a construo do modelo assistencial.
necessidade de estabelecimento de protocolos para referenciamento na rede de
servios: a definio de protocolos clnicos e os fluxos assistenciais so a base que
orientam a conformao dos sistemas de informao;
objetos da regulao de acesso: so citadas diversas combinaes entre as reas
pr-hospitalar de urgncia, urgncia hospitalar, leitos hospitalares, consultas
de especialidades e procedimentos ambulatoriais de alta complexidade, sendo
ressaltada a necessidade de integrao entre todas essas reas. Algumas Secretarias
tm sistemas dedicados (s leitos, por exemplo) e entendem ser esse um primeiro
passo para a regulao de toda a rede de ateno;
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planejamento prvio da rede de comunicao (conectividade), do equipamento

necessrio e das opes de abordagem disponveis; em alguns projetos implantados
houve a aquisio de equipamentos para todas as unidades objeto da regulao e
provimento de conectividade. Em outros, ocorreu a negociao e distribuio de
custos entre os interessados e, em outros ainda, foi utilizada a capacidade j instalada;
sobre os custos dos sistemas: na avaliao das SES, so considerados caros o
desenvolvimento, implantao e manuteno destes sistemas. A avaliao de que
o custo de desenvolvimento e de manuteno do software no expressivo em
relao ao total (em torno de 12%), recaindo a maior necessidade de gastos na
aquisio e manuteno de equipamentos e conectividade.
2.8.3 Contornos tecnolgicos para sistemas de regulao

A partir da oficina de trabalho do CONASS realizada sobre sistemas de
informao para a regulao, recomenda-se que:
o Datasus desenvolva aplicativos pblicos de regulao que possam ser utilizados,
de forma opcional, por municpios e estados;
sejam definidos elementos de comunicao e troca de informaes, inclusive em
tempo real, via Internet, entre sistemas heterogneos;
os protocolos clnicos e os protocolos de regulao possam usar regras definidas
de forma independente das tecnologias dos diversos sistemas de regulao;
os sistemas tenham capacidade de interoperar, entre si, ou seja, de realizar operaes
transacionais entre dois ou mais sistemas, em tempo real (existem experincias de
interoperabilidade semelhantes, como o InfoSeg Segurana Pblica e o VisaNet
Comrcio e Finanas);
o acesso, a consulta, a alterao e a incluso bidirecional nas bases de dados
nacionais como CNS, CNES e outras tabelas bsicas, devem estar disponibilizadas
para os sistemas de regulao em tempo real. Prope-se que os estados possam,
de forma no-compulsria, assumir essas bases para seus cadastros, mantendo a
necessria sincronizao com as bases mantidas pelo MS;
sejam asseguradas as condies tcnicas de segurana (sigilo e confidencialidade)
nos sistemas e nas interfaces entre os mesmos;
Regulao em Sade
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as diferentes aplicaes do sistema de regulao devem permitir consultas e

solicitaes de forma automtica entre si, permitindo ao regulador uma maior
capacidade de intervir sobre procedimentos no ofertados pelo sistema em uso;
idealmente, devem ser asseguradas condies tcnicas de cargas automticas de
parmetros operacionais de dados de outros sistemas do SUS.
2.8.4 Propostas
Com relao s bases nacionais CNES e CNS, devero ser definidas interfaces
baseadas em Internet, WebServices e XML;
com relao tabela de procedimentos unificada SUS, esta dever estar publicada
em XML no repositrio pblico;
dever ser feita a padronizao dos protocolos clnicos e de regulao, em formato
XML, a ser disponibilizada em repositrios pblicos (MS, SES, SMS) acessveis por
meio da Internet (FTP e http);
devero ser criados padres de webservices para efetuar transaes de consulta,
incluso e alterao de informaes nas bases CNS e CNES. Esses padres iro
orientar o desenvolvimento destas interfaces pelo Datasus e tambm pelos estados e
municpios que queiram desenvolver solues prprias. Essas interfaces iro garantir
aos estados e municpios a capacidade de gesto de suas bases regionais;
da mesma forma, devero ser criados mecanismos de sincronismo entre as bases de
diferentes instncias, para assegurar a consolidao estadual e federal desses cadastros.
Com base nessas proposies, o CONASS tem buscado aprofundar o debate
em torno das estratgias e aes relativas regulao e aos seus instrumentos,
objetivando apoiar as SES na definio do seu escopo e na escolha das melhores
ferramentas e sistemas para o desempenho da funo de garantir acesso.
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2.9 Central Nacional de Regulao da Alta Complexidade35
Em 19 de dezembro de 2001, o Ministrio da Sade publicou a portaria GM/

MS n. 2.309, que criou a Central Nacional de Regulao da Alta Complexidade
(CNRAC). A Central era uma solicitao dos gestores no sentido de organizar a
porta de entrada do sistema de sade para situaes em que no territrio do estado
no haja disponibilidade do servio para atendimento da necessidade do usurio,
ou quando, embora exista a oferta de servio, esta seja insuficiente para atender a
demanda. Era tambm preocupao dos gestores a necessidade de regular o fluxo dos
pacientes com necessidade de realizao de procedimentos de alta complexidade,
que oneravam os limites financeiros de estados e municpios.
Nesse sentido a CNRAC iniciou um processo de organizar e estabelecer
mecanismos de regulao da referncia interestadual. Foram estabelecidos, pela
portaria SAS/MS n. 589 de 27 de dezembro de 2001, grupos de procedimentos para
incluso de pacientes: cardiologia, neurocirurgia, ortopedia, oncologia e epilepsia.
Dessa forma, o estado ou municpio que recebe pacientes de outros estados passa
a receber, por meio do Fundo de Aes Estratgicas e Compensao (Faec), pelo
procedimento realizado. Alm de regular o fluxo da referncia interestadual de
pacientes que necessitam de assistncia hospitalar de alta complexidade, em carter
eletivo, desde que haja ausncia ou insuficincia comprovada de oferta de servios
em seu estado de residncia, garantindo desta forma o acesso e o financiamento
extra-teto dos procedimentos realizados e contemplados pela CNRAC. A CNRAC
tem contribudo para estabelecer mecanismos de ampliao da oferta de servios e
identificao dos problemas de acesso do usurio ao sistema.
A ao de financiamento por meio do Faec pretende diminuir o impacto no teto
financeiro dos estados e municpios que, historicamente, absorvem grande demanda de
pacientes oriundos de outros estados, principalmente dos municpios limtrofes.
35
BRASIL, 2006.
Regulao em Sade
57
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A CNRAC regula especialidades que no esto disponveis em todo o pas e

funciona como uma estratgia de regulao para disponibilizar e garantir, de forma
equnime e ordenada, o acesso da populao, oriunda de qualquer local do pas, a
essas especialidades. Para avaliar os laudos mdicos, a CNRAC conta com equipes
consultoras em hospitais de referncia nas especialidades reguladas.
Em 6 de fevereiro de 2006, a Secretaria de Ateno Sade, considerando a
necessidade de otimizar o processo de regulao, controle e avaliao no mbito dos
estados e municpios, com nfase no processo de regionalizao e hierarquizao
das aes e servios de sade, e a necessidade de monitorar os recursos financeiros
destinados ao custeio das aes e dos servios de sade executados, publicou a
portaria SAS/MS n. 39, que instituiu a descentralizao para os estados do processo
de autorizao dos procedimentos que fazem parte do elenco da CNRAC, criando as
Centrais Estaduais de Regulao de Alta Complexidade (Cerac).
2.9.1 Central estadual de regulao de alta complexidade

As Cerac interagem diretamente com a CNRAC, estabelecendo o fluxo
regulatrio final. As informaes tramitam integralmente em meio informatizado,
restrito aos agentes do processo estabelecido, contemplando desde o cadastro do
paciente que necessita de um procedimento de alta complexidade inexistente ou
insuficiente em seu estado at o seu deslocamento e a realizao do procedimento
no estado executante. Cabe CNRAC promover a comunicao entre as diversas
Cerac, sejam elas solicitantes ou executantes do procedimento, e relacionar-se
com os hospitais consultores, a fim de estabelecer critrios de incluso, avaliao
de suficincia, pareceres tcnicos e protocolos, que visam otimizar o fluxo de
informaes de pacientes.
A Cerac solicitante a responsvel pelo cadastro do paciente na CNRAC, pela
incluso do laudo mdico no sistema informatizado e tambm pelo deslocamento
do paciente e do acompanhante, se necessrio, garantindo a chegada em tempo
hbil para a realizao do procedimento. Tambm sua responsabilidade o retorno
para o estado de origem, utilizando para isso verba do Tratamento Fora de Domiclio
(TFD), conforme portaria SAS/MS n. 55, de 24 de fevereiro de 1999.
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A Cerac solicitante responsvel, ainda, em proporcionar ao paciente o meio

de transporte mais adequado conforme seu estado clnico. A CNRAC e os hospitais
consultores fazem respectivamente a anlise dos requisitos que estabelecem a
condio do estado solicitante e dos laudos eletrnicos, e indicam a opo assistencial
mais adequada para os pacientes, acionando os estados executores para que seja
providenciado o agendamento dos procedimentos.
A Cerac executante deve receber a solicitao da CNRAC, identificar a unidade
hospitalar que realizar o procedimento e promover o agendamento, repassando
todas as informaes para o sistema informatizado. Portanto, cabe a Cerac
executante buscar, na sua rede de servios, as unidades hospitalares cadastradas
para a realizao do procedimento solicitado e responder no menor perodo de
tempo possvel sobre a possibilidade de atendimento. Quando confirmada a
possibilidade do atendimento pela unidade hospitalar, o agendamento deve ser
registrado imediatamente no sistema (SISCNRAC) para que a central solicitante
providencie o deslocamento do usurio em tempo hbil.
O Departamento de Regulao, Avaliao e Controle de Sistemas (Drac/SAS/
MS), por intermdio da Coordenao-Geral de Regulao e Avaliao, a rea
responsvel por estabelecer os mecanismos que so utilizados para viabilizar o
processo de descentralizao, mediante:
a) adequao de sistema informatizado especfico para execuo do processo;
b) sistematizao da transferncia do processo autorizador para as Centrais Estaduais
de Regulao da Alta Complexidade - Cerac;
c) monitoramento, a cada trs meses, das Autorizaes para Internao Hospitalar
(AIH) e das Autorizaes para Procedimentos de Alta Complexidade (Apac)
faturadas por meio de relatrio formal de anlise da produo, assim como dos
laudos autorizados sem agendamento, para as providncias de atendimento do
paciente.

So consideradas Cerac executantes aquelas SES que assumirem o papel
de consultor/autorizador, disponibilizem rede de prestadores que executem os
procedimentos de alta complexidade contemplados no elenco da CNRAC, possurem
na sua estrutura organizacional equipe tcnica qualificada, com mdico regulador/
Regulao em Sade
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autorizador, para analisar e autorizar os laudos de solicitao e apresentarem

infra-estrutura compatvel que permita a utilizao do sistema informatizado e dos
processos administrativos. responsabilidade da Cerac executante definir a data de
agendamento e o prestador de servio que ir realizar o procedimento solicitado. Na
impossibilidade de execuo do procedimento solicitado, dever informar CNRAC,
que adotar as medidas necessrias ao redirecionamento do laudo de acordo com a
capacidade da oferta nacional.
Somente os estados com ausncia de servios nas especialidades de cardiologia,
oncologia, ortopedia, neurocirurgia e epilepsia podero efetuar solicitao na
CNRAC. Quando da necessidade da utilizao de procedimentos nas especialidades
contempladas na CNRAC cuja oferta seja existente na UF solicitante, mas insuficiente,
a solicitao s ser possvel aps a avaliao tcnica da insuficincia pelo Ministrio
da Sade. O Ministrio da Sade estabelece uma srie numrica de AIH/Apac para
estados e municpios que atendem usurios encaminhados pelas Cerac e pela CNRAC
que permite o ressarcimento de procedimentos por meio do FAEC. obrigatrio o
uso do Carto Nacional de Sade para a solicitao de procedimentos da CNRAC.
2.10 Proposta de implantao da Cmara Nacional

de Compensao de Alta Complexidade
As Secretarias Estaduais de Sade, no desempenho do seu papel fundamental

na garantia do acesso do cidado, com nfase no acompanhamento e viabilizao
das referncias intermunicipais e preocupadas em melhorar o sistema de referncia
e contra-referncia, elaboraram a proposta de implantao de uma Cmara Nacional
de Compensao de Alta Complexidade. Essa
proposta foi apresentada pela

Secretaria Estadual de Sade de So Paulo na 7 Assemblia do CONASS realizada
no dia 24 de maio de 2006 e aprovada pelos Secretrios, sendo ento apresentada,
no dia seguinte, na reunio da Comisso Intergestores Tripartite (CIT).
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2.10.1 Objetivos da proposta

Melhorar o acesso a procedimentos de alta complexidade ambulatoriais e
hospitalares nas especialidades de cardiologia, neurologia, ortopedia e oncologia;
avaliar e organizar o fluxo interestadual de pacientes;
definir e alocar novos recursos para esses procedimentos;
aperfeioar a CNRAC, atual mecanismo do Ministrio da Sade, pois no contempla
todas as necessidades dos usurios e gestores e apresenta algumas dificuldades de
operacionalizao.
2.10.2 Gastos com alguns procedimentos realizados em 2005

Em 2005, foram gastos com alguns procedimentos de alta complexidade
realizados em estados diferentes da procedncia do paciente:
na especialidade de cardiologia, R$52,6 milhes;
com procedimentos da neurologia, R$10,6 milhes;
com a Oncologia, R$31,7 milhes;
com Ortopedia, R$7,7 milhes.
No total, foram informados procedimentos na ordem de R$102,7 milhes/ano.
Os estados que recebem maior quantidade de pacientes na cardiologia so:
em primeiro lugar, So Paulo, com gastos registrados no sistema de informaes
na ordem de R$30,2 milhes, o que representa 57,4% do total de atendimentos
realizados fora do estado de origem do usurio;
em seguida o Paran, com R$7,3 milhes ou 13,9%;
Piau, R$3,9 milhes ou 7,4%;
Gois, R$3,5 milhes ou 6,7%
Distrito Federal, R$2,1 milhes ou 4,0%; e
Pernambuco, R$1,2 milho ou 2,3%.
Regulao em Sade
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Na especialidade de oncologia, os estados que receberam maior quantidade de
pacientes foram:
So Paulo, com gastos de R$14,4 milhes, representando 45,4% do total de
atendimentos registrados realizados em usurios de outros estados;
Piau, com R$6,1 milhes ou 19,2%;
Gois, R$2,6 milhes ou 8,2%;
Pernambuco, R$1,9 milho ou 6,0%; e
Paran, R$1,1 milhes ou 3,5%.
2.10.3 Proposta
Criao de uma Cmara Nacional de Compensao de Procedimentos de Alta
Complexidade nas especialidades de cardiologia, neurologia, oncologia e ortopedia;
garantia de novos recursos federais para o financiamento desses procedimentos;
estabelecimento de estratgias para melhorar e qualificar o acesso;
instituio de mecanismos que estimulem a implantao de novos servios nas
especialidades citadas especialmente nos estados das regies Norte e Nordeste;
manuteno dos recursos financeiros atualmente gastos com o atendimento de
usurios de outros estados, at que se estabeleam servios no estado de origem do
usurio, sempre de acordo com os princpios de acesso, escala e qualidade.
2.10.4 Operacionalizao
Com a implantao do sistema de compensao nacional por meio de uma
srie numrica especfica de AIH e/ou Apac ser possvel avaliar o quantitativo de
encaminhamentos realizados, comparar a capacidade instalada em cada regio e
identificar os fluxos utilizados pelos usurios que devem ser modificados. A partir
dessa avaliao, ser possvel estabelecer as estratgias e os mecanismos gradativos
de correo, alm de identificar as regies do pas que necessitam de maior aporte
de investimentos e custeio de servios para ampliar capacidade instalada, bem como
mecanismos de capacitao e fixao de profissionais especialistas nessas regies.
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A Contratualizao dos Servios de Sade
3.1 Introduo
3.2 Contratao dos servios de sade
3.3 Contratualizao
3.4 Modalidades de contratao
3.5 Tipos de contratos
3.6 Plano operativo
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Contratualizao dos Servios de Sade
3.1 Introduo
Na dcada de 1970, houve uma grande expanso da oferta e da participao

do setor privado na prestao de servios de sade, financiada pelo estado. Em
muitos casos, isso ocorreu de modo desordenado e sem acompanhamento. Essa
participao do setor privado estava pautada na lgica da oferta da rede privada e
no considerava as necessidades da populao. Alm disso, carecia de mecanismos
legais que pudessem legitimar a relao entre as partes.36
Nessa poca, a contratao e o pagamento do setor privado eram centralizados
no Inamps. Com a criao do Sistema nico de Sade houve a descentralizao
progressiva dos recursos para estados e municpios, que passaram a assumir a
gesto dos servios de sade. Atualmente, toda a rede de prestao de servios do
SUS est sob responsabilidade de estados e de alguns municpios e a participao
do Ministrio da Sade nesse processo de apoio tcnico e de repasse dos recursos
para o custeio das aes assistenciais.
A gesto dos prestadores compreende a definio das necessidades de aes e
servios para atender a populao, o estabelecimento dos parmetros de cobertura
assistencial e de qualidade na ateno, a contratao, o acompanhamento, a
avaliao e o pagamento aos prestadores de servios.
36
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BRASIL, 2006.
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A contratao dos servios de sade no Brasil, em muitos locais, por no

ser construda com base no planejamento e na avaliao das reais necessidades
da populao, no define claramente quais servios, e em que quantidade so
necessrios complementao da oferta de aes e servios pela rede pblica. Alm
disso, no se pode desconsiderar que ainda permanecem no SUS muitos prestadores
de servios sem contratos formais com o gestor e acordos de prestao de servios
so feitos pela presso da oferta.
A ausncia da formalizao contratual fere um dos princpios do direito
administrativo. De um total de 44.194 estabelecimentos privados existentes no
pas, cerca de 89% prestam algum tipo de servio ao SUS, sendo que, destes, apenas
12,4% dos estabelecimentos possuem contratos formalizados.37
Para mudar essa situao e adequar-se legislao vigente, o gestor deve
estar munido de informaes suficientes e de instrumentos de regulao e de
avaliao, para realizar uma contratao adequada s necessidades de servios de
sade da populao, definindo quais servios, e em que quantidade, so necessrios
complementao da oferta da rede pblica. Dever, tambm, considerar a
Programao Pactuada e Integrada (PPI), a qual dever identificar os servios que
sero contratados segundo a lgica hierarquizada e regionalizada, obedecer s
diretrizes estabelecidas no Plano Diretor de Regionalizao (PDR) e estabelecer
mecanismos formais para contratao dos servios.
3.2 Contratao dos servios de sade
Contratao o ato ou efeito de contratar; o acordo estabelecido entre o gestor

e o prestador que entre si transferem direito ou se sujeitam a uma obrigao.
Segundo a Constituio Federal de 1988 e a Lei n. 8.080/1990, so consideradas
atribuies, tanto do gestor estadual como do gestor municipal, a gesto e a
execuo de servios pblicos de atendimento sade da populao, podendo eles
37
BRASIL, 2005
Regulao em Sade
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recorrer de forma complementar aos servios ofertados pela rede privada, quando
os servios de sade da rede pblica forem insuficientes para garantir a cobertura
assistencial necessria.
Ainda de acordo com a Lei n. 8.080/1990, a participao da iniciativa privada
dever se dar de acordo com as diretrizes do Sistema nico de Sade e mediante
contrato de direito pblico ou convnio, tendo preferncia as entidades filantrpicas
e as sem fins lucrativos. Compete ao Ministrio da Sade estabelecer diretrizes para
orientar os gestores estaduais e municipais no processo de contratao dos servios
privados contratados de assistncia sade.
A formalizao contratual entre o poder pblico e a iniciativa privada de
suma importncia, pois estabelece de forma clara os direitos e deveres de cada
uma das partes, legtima o repasse de recursos pblicos para o setor privado, define
mecanismos de subordinao do processo de contratao s diretrizes das polticas
de sade do SUS e torna-se um forte instrumento de regulao e de avaliao dos
resultados na prestao de servios.38
Entretanto, deve ser lembrado que, antes da formalizao contratual,
imprescindvel planejar a compra de servios com base no diagnstico das
necessidades de sade da populao e na capacidade de oferta da rede pblica.
A definio do escopo, quantidade, e qualidade dos servios a serem contratados
deve ter como base os protocolos assistenciais e as linhas de cuidado, bem como as
prioridades definidas pelo gestor no seu plano de sade.
As bases legais para formalizao de contratos e convnios so as Leis n.
8.666, de 21 de junho de 1993, e n. 9.648, de 27 de maio de 1998. A Lei n. 8.666
institui as normas para licitao e contratos da administrao pblica e traz, no seu
artigo 55, as clusulas necessrias para compor qualquer contrato firmado entre
o gestor pblico da sade e os prestadores de servios de sade. A Lei n. 9.648,
de 27 de maio de 1998, altera dispositivos da Lei n. 8.666, incluindo a celebrao
de contratos de prestao de servios com as organizaes sociais qualificadas no
mbito das respectivas esferas de governo para as atividades contempladas no
contrato de gesto.
38
66
BRASIL, 2006.
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3.2.1 Regulamentao do processo de contratao

Embora a contratao de servios de sade no SUS, seja preocupao dos
gestores h muito tempo, ainda existem vrios servios sem contratos formalizados
com os gestores. Os gestores, preocupados com a atual situao de informalidade
na prestao de servios complementares ao SUS, e no sentido de aprimorar o
processo de formalizao dos contratos, introduziram, no Pacto de Gesto - 2006, a
meta de contratualizao de todos os prestadores de servio no prazo de um ano e da
colocao de todos os leitos e servios ambulatoriais contratualizados sob regulao.
Para avaliar essa meta, foi definido como indicador o ndice de contratualizao, que
mede o percentual de unidades conveniadas ao SUS (privadas e/ou filantrpicas)
que esto com o contrato regular e a informao da sua publicao.
Em fevereiro de 2006 o Ministrio da Sade, publicou portaria n. 358, que
institua diretrizes para contratao de servios assistenciais no mbito do Sistema
nico de Sade. Porm, como a portaria no foi pactuada entre os gestores estaduais
e municipais, e versava sobre questes de responsabilidade de estados e municpios,
o CONASS solicitou a sua revogao. O Ministrio da Sade concordou com a
revogao da referida portaria mediante sua substituio. Durante o ano de 2006,
houve esforos das representaes dos trs entes federados no sentido de construir
uma nova redao para a portaria, entretanto no houve acordo no detalhamento
do texto.
O CONASS tambm enviou ao Ministrio da Sade argumentos contrrios
sua publicao:
a Lei n. 8.666/1993 j regula todos os acordos e contratos no mbito da
administrao pblica;
a Lei n. 8.080/1990 define que os prestadores filantrpicos tm preferncia na
contratao de servios para o SUS;
os gestores estaduais e municipais esto sujeitos s regras e fiscalizao dos
tribunais de contas dos estados e s podem assinar contratos ou convnios mediante
parecer de suas assessorias jurdicas.
Regulao em Sade
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Portanto, os gestores estaduais entendem que no cabe ao Ministrio da

Sade criar regras na especificidade detalhada na portaria publicada. No entanto,
reconhecem que o Ministrio da Sade deve orientar os gestores por meio de
publicao de manuais de orientaes para a contratualizao ou outro instrumento
orientativo.
O que est em questo no a competncia da Unio para a edio de normas
gerais sobre a sade, no seu papel gestor, claramente definida na Constituio
Federal. O que est sendo examinado a matria abordada na portaria participao
complementar dos servios privados de assistncia sade no mbito do SUS ,
sendo que, atualmente, o gestor federal no tem sob sua gesto servios de sade,
uma vez que todos os servios de sade que prestam atendimentos ao SUS esto sob
gesto de estados e municpios.
A gesto compartilhada do SUS baseada em pactuao de competncia e
responsabilidades sem ferir a autonomia dos entes federados. Cabe legislao
federal revelar apenas as linhas e diretrizes essenciais e gerais do sistema de sade,
enquanto a legislao estadual pode conformar a matria publicada na legislao
federal s caractersticas e exigncias estaduais, estabelecendo normas especficas,
adaptando os princpios, bases e diretrizes gerais a peculiaridades regionais e
locais.
Considerando que as disposies da portaria abordam matria j tratada
na Constituio Federal, na Lei Orgnica da Sade e em demais normas
infraconstitucionais e infralegais (participao complementar dos servios privados
no SUS; preferncia das entidades filantrpicas e sem fins lucrativos; necessidade
de observncia das normas previstas na Lei n. 8.666/1993 para a contratao de
entidades privadas para a complementao dos servios de sade; remunerao dos
servios pela tabela de procedimentos do SUS), o entendimento de que a edio
da portaria em questo se revela desnecessria, inclusive ante a possvel ingerncia
federal na competncia legislativa suplementar do estado.
No entanto, apesar desses argumentos expostos, o Ministrio da Sade,
aps anlise por sua assessoria jurdica, considerou que so pertinentes os artigos
propostos e em 26 de dezembro de 2006, publicou a portaria n. 3277, que dispe
sobre a participao complementar dos servios privados de assistncia sade no
mbito do Sistema nico de Sade, revoga a portaria n. 358, e define:
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a complementao de servios dever considerar a regionalizao, a pactuao, a

programao, os parmetros de cobertura assistencial e a universalidade do acesso,
e deve estar prevista no Plano de Sade ou em outro documento devidamente
aprovado pelo Conselho de Sade;
a participao complementar dos servios privados de assistncia sade no SUS
ser formalizada mediante contrato ou convnio celebrado entre o poder pblico e a
entidade privada, observadas as normas para licitaes e contratos da administrao
pblica e o disposto na portaria;
a necessidade de complementar a rede de servios dever ser comprovada por
meio de plano operativo para as instituies pblicas;
nos instrumentos firmados para fins de contratao de servios de assistncia
sade, celebrados por municpios, estados e pelo Distrito Federal, devero
constar, alm das clusulas necessrias de que trata a legislao, as decorrentes da
especificidade e da relevncia pblica das aes e servios de sade contratados.
A referida portaria estabelece como clusulas necessrias nos contratos e
convnios firmados entre a administrao pblica e o setor privado, com ou sem
fins lucrativos, as seguintes condies:
I - manter registro atualizado no Cadastro Nacional de Estabelecimentos de

Sade - CNES;
II - submeter-se a avaliaes sistemticas de acordo com o Programa Nacional
de Avaliao de Servios de Sade - PNASS;
III - submeter-se regulao instituda pelo gestor;
IV - obrigar-se a entregar ao usurio ou ao seu responsvel, no ato da sada do
estabelecimento, documento de histrico do atendimento prestado ou resumo de
alta, onde conste, tambm, a inscrio Esta conta foi paga com recursos pblicos
provenientes de seus impostos e contribuies sociais;
V - obrigar-se a apresentar, sempre que solicitado, relatrios de atividades que
demonstrem, quantitativa e qualitativamente, o atendimento do objeto;
VI - manter contrato de trabalho que assegure direitos trabalhistas, sociais e
previdencirios aos seus trabalhadores e prestadores de servios;
Regulao em Sade
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2/21/aaaa 10:28:29
VII - garantir o acesso dos conselhos de sade aos servios contratados no

exerccio de seu poder de fiscalizao; e
VIII - cumprir as diretrizes da Poltica Nacional de Humanizao - PNH.
Define tambm que os estados, o Distrito Federal e os municpios, tero prazo
mximo at 26 de dezembro de 2007, para adaptar seus contratos e convnios ao
disposto na referida portaria. No se admitindo ajustes sem os respectivos termos de
contrato ou convnio. Decorrido o prazo fixado, obrigatrio o preenchimento dos
campos referentes ao contrato no Sistema de Cadastro Nacional de Estabelecimento
de Sade (SCNES).
3.2.2 A contratao dos servios de sade passo a passo

A seguir veremos os passos a serem seguidos para contratao de servios de
sade.
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PRPRIA
FIM DE
PROCESSO
CONTRATO
ADMINISTRATIVO
DISPENSA
NECESSIDADE
COMPLEMENTAR
A REDE
DESENHO
REDE
ASSISTENCIAL
FIM DE
PROCESSO
CHAMAMENTO
PBLICO
INEXIGIBILIDADE
CONVNIO
PRIVADO SEM
FINS LUCRATIVOS
PBLICOS
CAPACIDADE
INSTALADA
CADASTRO (CNES)
CAPACIDADE DE SERVIOS
PROCESSO
LICITATRIO
NECESSIDADES
POPULACIONAIS
CONTRATO
ADMINISTRATIVO
PRIVADAS COM
OU SEM FINS
LUCRATIVOS
LICITAO
LEI N. 8.666/1993
PRIVADOS COM FINS

LUCRATIVOS
TERMO DE
COOPERAO ENTRE
ENTES PBLICOS
PPI
PROTOCOLOS
ASSISTENCIAIS
E LINHAS DE CUIDADO
Fluxograma de Contratao de Servios de Sade
Regulao em Sade
71
2/21/aaaa 10:28:30
3.2.2.1 Fluxograma de contratao de servios de sade39

a) O gestor consulta o Cadastro Nacional de Estabelecimentos de Sade (CNES) e
verifica sua capacidade instalada;
b) de acordo com as necessidades populacionais, devem ser definidos os protocolos
assistenciais e as linhas de cuidado, contendo as aes que devem ser visualizadas
na Programao Pactuada e Integrada (PPI);
c) O prximo passo a elaborao do plano operativo de cada unidade pblica sob
sua gerncia, com a finalidade de identificar a necessidade de complementao de
servios e de organizao da rede;
d) aps a verificao do desenho da rede, caso se constate que a rede prpria
suficiente para atender as necessidades populacionais, no h necessidade de
contratar os prestadores da iniciativa privada;
e) caso se verifique que a rede prpria insuficiente, h necessidade de
complementao: se houver em sua rede instituies pblicas de outra esfera de
governo, dever formalizar-se um acordo para compra de servios destas, por meio
do termo de cooperao entre entes pblicos;
f) caso persista a necessidade de complementao da rede, dever recorrer rede
privada, priorizando as entidades filantrpicas. Deve ser lembrada a necessidade de
sempre fazer uso da Lei n. 8.666/1993 para a realizao de qualquer contrato ou
convnio com particular;
g) nos casos em que o valor total da compra de servios for 10% do valor contido no
artigo 23, inciso II, alnea a, da Lei n. 8.666/1993 ou em que a demora na aquisio
do servio possa trazer prejuzos (artigo 24, inciso IV), h dispensa de licitao;
h) quando houver impossibilidade ou inviabilidade de concorrncia entre os
prestadores haver inexigibilidade de licitao, e nesses casos poder fazer uso do
chamamento pblico;
i) em caso de realizao do procedimento licitatrio, este gerar um contrato
administrativo com as entidades privadas com ou sem fins lucrativos.
39
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CONASS, 2006.
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3.3 Contratualizao40
O momento atual da gesto do SUS tem provocado mudanas na relao

entre gestor e prestador, passando de um processo meramente burocrtico a uma
nova modalidade contratual (contratualizao). Essa modalidade no se restringe
ao ato formal de contratao de servios. Consiste em uma pactuao entre gestor
e prestador de servios, na qual so estabelecidas metas quantitativas e qualitativas
de acordo com as necessidades de sade da populao e do perfil assistencial do
prestador. So especificadas obrigaes e responsabilidades para as partes envolvidas
e estabelecidos critrios para o monitoramento e avaliao de seu desempenho.
O processo de contratao formal, predominante no sistema por muito tempo,
baseava-se na produo de servios levando em conta apenas a capacidade instalada
fsica e de recursos humanos dos prestadores e nos limites financeiros estabelecidos
para o custeio das aes de mdia e alta complexidade ambulatorial e hospitalar.
Alm de que, poucos contratos definiam indicadores de desempenho qualitativo e
quantitativo do servio.
Nesse novo processo, de acordo entre gestor e prestador, est sendo proposta
a oramentao global mista, sendo o pagamento composto por um montante prfixado, ou seja, parte ou a totalidade dos procedimentos de mdia e alta complexidade
tero valores pr-fixados. Pode-se tambm estabelecer que os procedimentos de
mdia complexidade sero pr-fixados e a produo de servios para custeio das
aes de alta complexidade e do FAEC sero pagos mediante a produo realizada.
Independente da forma de pagamento estabelecida, permanece a necessidade
das unidades contratualizadas informarem regularmente os sistemas de informaes
oficiais: o Cadastro Nacional de Estabelecimentos de Sade (CNES), o Sistema de
Informaes Ambulatoriais (SIA), o Sistema de Informaes Hospitalares (SIH) e
outros sistemas de informaes que venham a ser implementados no mbito do SUS
em substituio ou em complementaridade a estes.
40
BRASIL, 2006.
Regulao em Sade
73
2/21/aaaa 10:28:30
O processo de contratualizao estabelece estratgias eficazes para garantir

que os cidados tenham acesso a uma assistncia de qualidade e requer do gestor a
adoo de mecanismos efetivos de monitoramento e avaliao dos servios.
Desde 2003, foram criadas, pelo Ministrio da Sade, polticas e/ou programas
nacionais pautados na lgica da contratualizao, destinados aos hospitais de ensino, e,
mais recentemente, aos hospitais de pequeno porte e aos hospitais filantrpicos.
3.3.1 Hospitais de ensino

No incio do ano de 2003, identificou-se a necessidade urgente da formulao
de uma poltica governamental para atender os hospitais universitrios e de
ensino, considerando as especificidades relativas a essas instituies que, alm da
assistncia, tm o papel de desenvolver ensino e pesquisa em sade. As propostas
visam tambm estabelecer propostas de carter estrutural, organizacional e de
gesto desses estabelecimentos de sade.
Com a necessidade de definir melhor o papel dos hospitais universitrios e
a sua insero no SUS, no mbito de estados e municpios, criou-se uma comisso
interministerial e interinstitucional, com o objetivo de avaliar e diagnosticar a
situao dos hospitais universitrios de ensino e pesquisa e subsidiar a formulao
da poltica nacional.
Em 2004, foi publicada a portaria interministerial MEC/MS n. 1.000, que
estabelece critrios para a certificao e reconhecimento dos hospitais de ensino.
A referida portaria define como hospitais de ensino as instituies hospitalares que
servirem de campo para prticas de atividades curriculares na rea de sade, sejam
estes hospitais gerais e/ou especializados, de propriedade de instituio de ensino
superior, pblica ou privada, ou ainda, formalmente conveniados com instituio de
ensino superior. A portaria interministerial MEC/MS n. 1.005, de 2004, estabelece
detalhadamente os documentos de verificao para certificao.
Em maio de 2004, ocorreu o lanamento do Programa de Reestruturao
dos Hospitais de Ensino do Ministrio da Educao no SUS, objeto da portaria
interministerial n. 1.006, de 27 de maio de 2004.
74
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Essas portarias orientam o gestor para a realizao do processo de certificao

e formalizao dos contratos com os hospitais de ensino. Embora com caractersticas
prprias, os contratos com esses hospitais devem seguir a mesma orientao da
contratualizao, ou seja, estabelecimento de metas e indicadores de avaliao e a
definio de pagamento pr-fixado.
Os recursos para financiamento dessa nova modalidade de contratao
compreendem os recursos financeiros recebidos pela produo de servios (mdia e
alta complexidade), tomando-se como referncia a srie histrica dos ltimos doze
meses, alm de outros incentivos destacados no artigo 4 da portaria interministerial
n. 1.006/2004, tais como a incorporao de recursos do Integrasus, do Fator de
Incentivo para a Assistncia Ambulatorial, Hospitalar e de Apoio Diagnstico a
Populaes Indgenas (Iapi), do Fator de Incentivo ao Desenvolvimento do Ensino
e Pesquisa em Sade (Fideps), de recursos do Programa Interministerial de Reforo
e Manuteno dos Hospitais Universitrios, na parcela referente ao Ministrio
da Sade, e de um valor adicional, referente contratualizao, calculado pelo
Ministrio da Sade. O valor do atual Fideps deve ser incorporado dentro do
contrato, sendo que s tero direito a receber esse fator de incentivo os hospitais
que j tenham sido certificados anteriormente de acordo com a legislao.
Tambm est definido um termo de referncia para contratualizao, que
detalha minuciosamente os pontos a serem observados no contrato. As aes
estratgicas exigidas so:
definio do perfil assistencial, do papel da instituio e de sua insero articulada
e integrada com a rede de servios de sade do SUS;
definio do papel da instituio na pesquisa, no desenvolvimento e na avaliao
de tecnologias em sade e de gesto, de acordo com as necessidades do SUS;
definio do papel dos hospitais de ensino na educao permanente e na formao
de profissionais de sade e qualificao do processo de gesto hospitalar em funo
das necessidades e da insero do hospital na rede do SUS.
Regulao em Sade
75
2/21/aaaa 10:28:30
O gestor deve instituir uma Comisso Permanente de Acompanhamento de

Contratos, que ter a funo de monitorar e analisar os relatrios para avaliar o
cumprimento das metas pactuadas entre o gestor e prestador. As metas podem ser
acompanhadas e atestadas tambm pelo Conselho Gestor da Instituio.
No que concerne ao termo de referncia, este traz as diretrizes para a estratgia
de ateno pactuadas entre hospitais de ensino e gestores do SUS, as metas fsicas e
de qualidade para a gesto hospitalar e os itens relacionados a formao e educao
de recursos humanos, a pesquisa e avaliao tecnolgica em sade e a recursos
financeiros.
Em 27 de maio de 2004, a portaria interministerial n. 1.007 estabeleceu
o montante de recursos financeiros a ser repassado pelo Ministrio da Sade s
instituies federais de ensino superior. Esse novo modelo de financiamento
e alocao de recursos financeiros para a ateno sade, a gesto, o ensino, a
educao e a pesquisa proposto o de oramentao mista do custeio do hospital
de ensino, composta por um componente fixo mensal, um componente com valor
varivel conforme o cumprimento das metas estabelecidas e um componente
correspondente produo de servios de alta complexidade mediante a apresentao
dessa produo.
Posteriormente, a portaria MS/GM n. 1.702, de 17 de agosto de 2004, criou
o Programa de Reestruturao dos Hospitais de Ensino no mbito do Sistema
nico de Sade para os demais hospitais de ensino. As aes estratgicas, a lgica
de contratualizao e a forma de pagamento seguem as mesmas orientaes das
portarias anteriores.
O Ministrio da Sade estabeleceu diretrizes de contratualizao tanto para
os hospitais de ensino superior federais quanto para os demais hospitais de ensino.
As instituies federais de ensino superior foram tratados nas portarias anteriores.
Para regulamentar o repasse dos recursos financeiros de incentivo
contratualizao de hospitais de ensino pblicos e privados, foram criadas as portarias
MS/GM n. 1.703/2004, MS/GM n. 2.352/2004 e MS/GM n. 2.369/2004.
A Portaria GM/MS n. 1.631, de 20 de julho de 2006, prorrogou para maio
de 2007 o prazo para a extino do Fideps. Essa deciso foi em razo de que os
hospitais certificados como de ensino no concluram o processo de contratualizao
76
2/21/aaaa 10:28:30
no mbito do Programa de Reestruturao dos Hospitais de Ensino do Ministrio da

Educao no SUS. Tambm definiu que o valor correspondente ao Fideps, poder,
por deliberao do gestor e homologao da CIB, ser incorporado ao limite financeiro
anual da assistncia dos hospitais de ensino, com ou sem adeso ao Programa de
Reestruturao dos Hospitais de Ensino do Ministrio da Educao no SUS e ao
Programa de Reestruturao dos Hospitais de Ensino no mbito SUS.
3.3.2 Hospitais filantrpicos

O Ministrio da Sade, por meio da portaria GM n. 1.721, de 21 de setembro
de 2005, criou o Programa de Reestruturao e Contratualizao dos Hospitais
Filantrpicos no Sistema nico de Sade. So considerados hospitais filantrpicos
os hospitais privados sem fins lucrativos certificados como Entidade de Fins
Filantrpicos de acordo com o decreto n. 2.536, de 6 de abril de 1998. O Programa de
Reestruturao e Contratualizao dos Hospitais Filantrpicos no SUS pressupe:
definio do perfil assistencial, do papel da instituio e de sua insero articulada
e integrada com a rede de servios de sade do SUS;
definio das responsabilidades dos hospitais e gestores na educao permanente
e na formao de profissionais de sade;
qualificao do processo de gesto hospitalar em razo das necessidades e da
insero do hospital na rede hierarquizada e regionalizada do SUS.

O Programa de Reestruturao e Contratualizao dos Hospitais Filantrpicos
se formaliza mediante processo de contratualizao com estabelecimento de metas
e indicadores, que dever ser aprovado pelas CIBs e homologado pelo Ministrio
da Sade. Foram estabelecidos recursos financeiros destinados implantao do
Programa que compreendem os seguintes componentes:
recursos financeiros recebidos pela produo de servios, tomando como referncia
a srie histrica dos ltimos doze meses;
o impacto dos reajustes dos valores da remunerao de procedimentos ambulatoriais
e hospitalares a partir da data da publicao dessa portaria;
Regulao em Sade
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2/21/aaaa 10:28:30
o incentivo de Integrao ao Sistema nico de Sade (Integrasus);

o Incentivo para a Assistncia Ambulatorial, Hospitalar e de Apoio Diagnstico
Populao Indgena (Iapi);
quaisquer outros incentivos repassados de forma destacada;
os novos recursos por meio do Incentivo de Adeso Contratualizao (IAC),
referentes ao Programa de Reestruturao e Contratualizao dos Hospitais
Filantrpicos no SUS;
os recursos financeiros repassados ao estabelecimento de sade pelos municpios
e ou estados, sejam estes recursos atuais ou futuros;
Os recursos financeiros, conforme explcito nos seis primeiros itens, que
atualmente no estejam includos nos limites financeiros dos estados e municpios
devero incorporar-se aos mesmos a partir da competncia do convnio.
Por sua vez, a Secretaria de Ateno a Sade (SAS) regulamentou o Programa,
por meio da portaria SAS/MS n. 635, de 10 de novembro de 2005, estabelecendo
os aspectos tcnicos que devero ser seguidos, notadamente a elaborao de um
instrumento de contratualizao ali denominado convnio/contrato, com a previso
de metas quantitativas e qualitativas que visem o aprimoramento do processo de
ateno sade e de gesto hospitalar, dentre outros aspectos relevantes.
Os processos de adeso formalizados foram encaminhados ao Ministrio da Sade
at 8 de dezembro de 2005, data limite exigida em portaria para a referida adeso.
Em 26 de janeiro de 2006, o Ministrio da Sade, por meio da portaria
GM n. 172, homologou o processo de adeso ao Programa de Reestruturao e
Contratualizao dos Hospitais Filantrpicos e os respectivos recursos financeiros
relativos a 40% do Incentivo de Adeso a Contratualizao (IAC). Vale ressaltar que
s aps a formalizao do processo de contratualizao, ou seja, aps a assinatura
do contrato, a entidade receber os recursos relativos aos 60% do IAC.
Nessa modalidade de contrato, o Plano Operativo (PO) dever especificar as
metas fsicas e de qualificao para as aes e atividades propostas, bem como os
indicadores que permitam o seu acompanhamento e avaliao. Esses indicadores
so mais detalhados na portaria GM/MS n. 3.123, de 07 de dezembro de 2006,
portaria que sugere um modelo para elaborao do Plano Operativo.
78
2/21/aaaa 10:28:30
O pagamento dessas unidades se far por meio de pagamento pr-fixado

composto de dois componentes: um fixo, que corresponde execuo das metas
quantitativas, e um varivel, que corresponde execuo das metas qualitativas.
3.3.3 Hospitais de pequeno porte

A Poltica Nacional de Hospitais de Pequeno Porte foi instituda pela portaria
ministerial GM n. 1.044, de 1 de junho de 2004, a qual estabelece os critrios
de adeso para os hospitais e municpios. Segundo essa portaria, esto aptos a
aderirem a essa poltica os hospitais pblicos ou privados sem fins lucrativos; que
esto localizados em municpios ou microrregies com at 30.000 habitantes;
que possuem entre 5 e 30 leitos de internao cadastrados no CNES; e que esto
localizados em municpios que apresentam cobertura da estratgia de sade da
famlia igual ou superior a 70%. Esses critrios podero ser adequados por cada
gestor de acordo com a Poltica Estadual de Assistncia Hospitalar.
A portaria GM/MS n. 287, de 28 de junho de 2004, que define a forma de
financiamento, estabelece que nenhum estabelecimento de sade contemplado pela
Poltica Nacional de HPP ter oramentao global inferior ao valor de R$10 mil/
ms. Define, ainda, que os recursos necessrios cobertura do impacto financeiro
da proposta sero divididos igualmente entre o Ministrio da Sade e a respectiva
Secretaria Estadual de Sade e determina que o valor de referncia destinado a cada
estabelecimento de sade, bem como os valores de referncia a serem repassados
s Secretarias Municipais e Estaduais de Sade, constar do teto financeiro global
do respectivo gestor.
A portaria SAS/MS n. 94, de 14 de fevereiro de 2005, define o fluxo operacional.
Aps apresentao e envio do termo de adeso ao MS, no qual o gestor estadual
manifesta o compromisso de assegurar a contrapartida de 50% referente ao impacto
financeiro da implantao da proposta para os HPP, o preenchimento do plano de
trabalho pelos hospitais e a aprovao dos planos de trabalho pelos Conselhos
Municipais de Sade e Comisso Intergestores Bipartite, ocorre a contratualizao
dos estabelecimentos pelo gestor de sade e a homologao do processo pela SAS/MS.
Regulao em Sade
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2/21/aaaa 10:28:31
Segundo o artigo 7 da portaria GM/MS n. 1.044/2004, caber aos estados,

dentre outras responsabilidades, oferecer cooperao e assessoria tcnica aos
municpios para a elaborao do diagnstico e dos planos de trabalho; desenvolver
e implementar projetos estratgicos para a capacitao de gestores municipais e
gerentes das unidades hospitalares de pequeno porte; e estimular o processo de
descentralizao das unidades sob gesto estadual.
3.4 Modalidades de contratao

3.4.1 Processo licitatrio
A licitao uma exigncia constitucional obrigatria para toda a administrao,
prevista no artigo 37, inciso XXI da Constituio Federal de 1998 e estabelecida pela
Lei n. 8.666, de 21 de junho de 1993, que regulamenta a contratao de bens e
servios pela administrao pblica. um procedimento administrativo mediante
o qual a administrao pblica tem a possibilidade de escolha da proposta mais
vantajosa para a contratao de seu interesse, seja no que diz respeito ao melhor
preo ou em relao as diferentes tcnicas empregadas. Desenvolve-se por meio
de uma sucesso de atos que buscam propiciar igualdade a todos os interessados,
atuando como fator de eficincia e moralidade nos negcios jurdicos. Os contratos
firmados entre gestores e prestadores devem ter como referncia a tabela nacional
do SUS para o estabelecimento de preos.
3.4.2 Inexigibilidade
O processo licitatrio para contratao inexigvel quando h inviabilidade
ou impossibilidade de competio entre os prestadores, segundo o artigo 25 da
Lei n. 8.666/1993. Em muitos casos, essa a situao da prestao de servios de
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2/21/aaaa 10:28:31
sade, seja pelo fato de haver em um determinado territrio apenas um prestador

habilitado para fornecer o objeto a ser contratado, seja pelo fato de a tcnica e o
preo do servio a ser contratado terem sido definidas de antemo pelo gestor.
Nesses casos, sugere-se a utilizao do mecanismo de chamamento pblico dos
prestadores de sade.
3.4.3 Chamamento pblico

Em caso de inexigibilidade, o gestor dever realizar um processo pblico para
contratao dos servios de sade, ou seja, a chamada pblica, um procedimento por
meio do qual o gestor pblico por meio de um edital informa, a todos os prestadores
localizados em sua base territorial, o seu interesse de contratar servios de sade com
base nas necessidades complementares de sua rede, pelos valores definidos na tabela
SUS.
3.4.3.1
Procedimentos para a chamada pblica:
formar o processo de inexigibilidade de licitao justificando devidamente os

aspectos que comprovem a impossibilidade de competio entre os prestadores;
fixar os preos utilizando a tabela nacional como valor de referncia a ser
praticado. Considerar as definies contidas na portaria GM/MS n. 1.606, de 11
de setembro de 2001, que estabelece em seu artigo 1 que vedada a utilizao
de recursos federais para o pagamento complementar das diferenas de valores.
Assim, o gestor que adotar preos superiores aos da tabela nacional dever utilizar
recursos prprios para o pagamento da diferena do valor da tabela do SUS. A
adoo de valores diferentes da tabela nacional dever ser submetida apreciao
e aprovao do Conselho Estadual de Sade, publicada em Dirio Oficial do Estado
e anexada ao edital. Dever ser lembrado ao gestor que no permitido praticar
valores diferentes para os mesmos procedimentos;
elaborar e publicar edital de chamada pblica.
Regulao em Sade
81
2/21/aaaa 10:28:31
3.5 Tipos de contratos
3.5.1 Termo de Cooperao entre Entes Pblicos

Instrumento institudo pela Noas 01/2001. Esse termo destinado
formalizao da relao entre gestores quando unidades pblicas prestadoras de
servios, situadas no territrio de um municpio, esto sob gerncia de determinada
esfera e gesto de outra. Deve conter as metas e um plano operativo do acordo.
Segundo a portaria GM/MS n. 699, de 30 de maro de 2006, a transferncia
de recursos, objeto do Termo de Cooperao entre Entes Pblicos, dever ser
feita conforme pactuao e as unidades pblicas prestadoras de servio devem,
preferencialmente, receber os recursos de custeio correspondentes realizao das
metas pactuadas no plano operativo e no por produo.
3.5.2 Convnios
um acordo firmado entre entes pblicos ou entre um ente pblico e
um ente privado sem fins lucrativos que tenham interesses comuns. possvel
firmar convnios nos quais as metas e objetivos so pactuados ou convnios que
estabeleam o cumprimento de uma determinada produo (nesse caso um ajuste
muito semelhante a um contrato de compra de servios).
3.5.3 Contrato de gesto

De acordo com a Lei Federal n. 9.637, de 15 de maio de 1998, entende-se
por contrato de gesto o instrumento firmado entre o poder pblico e a entidade
privada qualificada como organizao social, com vistas a formao de parceria
82
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entre as partes para fomento e execuo de atividades e servios de interesse pblico,

tais como atividades dirigidas ao ensino, pesquisa cientfica, ao desenvolvimento
tecnolgico, proteo e preservao do meio ambiente, cultura e sade.
O contrato de gesto, elaborado de comum acordo entre o rgo ou entidade
supervisora e a organizao social, discriminar as atribuies, responsabilidades e
obrigaes do poder pblico e da organizao social.
Na elaborao do contrato de gesto, devem ser observados os princpios de
legalidade, impessoalidade, moralidade, publicidade, economicidade e, tambm, os
seguintes preceitos:
especificao do programa de trabalho proposto pela organizao social,
estipulao das metas a serem atingidas e dos respectivos prazos de execuo, bem
como previso expressa dos critrios objetivos de avaliao de desempenho a serem
utilizados, mediante indicadores de qualidade e produtividade;
estipulao dos limites e critrios para despesa com remunerao e vantagens
de qualquer natureza a serem percebidas pelos dirigentes e empregados das
organizaes sociais no exerccio de suas funes.
3.5.4 Contrato administrativo

Instrumento firmado entre o poder pblico e entidades privadas com ou sem
fins lucrativos cujo objeto a compra de servios e o pagamento efetivado aps
a comprovao da produo. O teto a ser pago est embasado numa programao
fsica oramentria de acordo com a capacidade instalada da unidade.
Deve ser lembrado que os gestores estaduais esto sujeitos s regras e
fiscalizao dos tribunais de contas dos estados e s assinam contratos ou convnios
mediante parecer de suas assessorias jurdicas.
Regulao em Sade
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2/21/aaaa 10:28:31
3.6 Plano Operativo
O Plano Operativo o instrumento que dever integrar todos os tipos de

contrato entre o poder pblico e o setor privado e dever conter elementos que
demonstrem a utilizao da capacidade instalada necessria ao cumprimento do
objeto do contrato, a definio da oferta e dos fluxos de servios e as metas pactuadas
entre o gestor e o prestador. O Plano Operativo dever ser elaborado por todas as
unidades de sade que prestem servios ao SUS, sejam elas pblicas ou privadas.
um instrumento de suma importncia, no s por apresentar as aes e
atividades serem desenvolvidas pelo prestador, mas tambm por possibilitar a
utilizao de mecanismos mais eficazes de controle e avaliao. Ele dever conter:
identificao da unidade e de seus responsveis;
capacidade instalada e estrutura tecnolgica;
definio do perfil assistencial em funo das necessidades de sade da populao;
definio das metas fsicas das internaes hospitalares, atendimentos
ambulatoriais, atendimentos de urgncia e emergncia e dos servios de apoio
diagnstico e teraputico, com seus quantitativos;
definio das metas de qualidade;
descrio das atividades de aprimoramento e aperfeioamento das metas da gesto
hospitalar em especial daquelas referentes a ateno humanizada, garantia do acesso
mediante complexo regulador, trabalho da equipe multidisciplinar, funcionamento
das comisses hospitalares obrigatrias e implantao de mecanismos eficazes de
referncia e contra-referncia mediante protocolos de encaminhamento;
definio de parmetros e indicadores para avaliao do cumprimento das metas.
84
2/21/aaaa 10:28:31
Controle e avaliao
4.1 Introduo
4.2 Conceitos
4.3 Aes de controle e avaliao
4.4 Atribuies do gestor estadual no
controle e avaliao das aes
e servios de sade
4.5 Avaliao
4.6 Programa Nacional de Avaliao dos
Servios de Sade (PNASS)
4.7 Acreditao hospitalar
2/21/aaaa 10:28:32
Controle e Avaliao
4.1 Introduo
A constituio de instncias de controle e avaliao no extinto Instituto

Nacional de Assistncia Mdica da Previdncia Social (Inamps) se deu concomitante
e atrelada construo dos sistemas de informaes da assistncia sade, o Sistema
de Informaes Hospitalares (SIH) e o Sistema de Informaes Ambulatoriais (SIA),
que, com suas respectivas tabelas de procedimentos, passaram a fomentar uma
grande base histrica de dados da produo ambulatorial e hospitalar e passaram a
ser a base dos credenciamentos e habilitaes no SUS.41
O Inamps estruturou seus sistemas de informaes norteado por uma lgica
contbil, quantitativa e centralizadora e elegendo como evento bsico de interesse
o evento mdico.42
Na dcada de 70, foi criado o Sistema Nacional de Controle e Pagamentos
de Contas Hospitalares que se caracterizava pelo ressarcimento de despesas ato a
ato, mediante a comparao entre a fatura apresentada pelo hospital contratado
e um parmetro que estabelecia o limite mximo, segundo o tipo de nosologia
ou procedimento mdico. Como instrumentos, o sistema dispunha da Guia de
Internao Hospitalar (GIH) e de uma tabela de honorrios mdicos para os atos
profissionais, cujos valores eram expressos em Unidades de Servios (US).
41
42
86
BRASIL, 2006.
MORAES, 1994.
2/21/aaaa 10:28:32
Em 1983, foi implantado o Sistema de Assistncia Mdico-Hospitalar da

Previdncia Social, que se caracterizava por ser um sistema de remunerao fixa
por procedimento, baseado no conceito de valores mdios globais atribudos aos
procedimentos aceitos normativamente como realizveis pela rede hospitalar. Como
principais instrumentos, ele dispunha de uma tabela de procedimentos, com valores
discriminados (fixados pelo MPAS) para pagamentos dos servios profissionais,
servios hospitalares, materiais, medicamentos e servios de apoio diagnstico e
teraputico e de um formulrio padro a Autorizao de Internao - AIH.
Em 1990, ocorreu a transferncia do Sistema de Informaes Hospitalares
(SIH) do Inamps para o Ministrio da Sade, sem sofrer modificaes significativas
alm da extenso do sistema para os hospitais pblicos municipais, estaduais e
federais.
A partir de 1994, a descentralizao do sistema ganhou um novo ritmo quando
a AIH em disquete foi efetivamente implementada em todo o territrio nacional.
Em lugar do formulrio impresso pr-numerado, o Ministrio da Sade passou
a distribuir apenas a srie numrica a ser utilizada e um software previamente
entregue a todas as unidades.43
Para o controle dos gastos com a ateno ambulatorial, o Inamps utilizava
as guias de pagamentos globais dos servios prestados, como a autorizao de
pagamentos e, de 1984 a 1998, a Guia de Autorizao de Pagamento (GAP) ao
prestador. Esses eram instrumentos de ordenao do pagamento desses servios,
viabilizando como informao aos gestores apenas o gasto por natureza jurdica do
prestador. Os nmeros de consultas e exames realizados eram aportados por outro
sistema de informaes, esse com finalidade puramente estatstica.
Tais formas de controle da produo ambulatorial foram substitudas por um
novo sistema de informaes, baseado no registro e no pagamento de procedimentos,
denominado Sistema de Informaes Ambulatoriais (SIA).
43
CARVALHO, 1997.
Regulao em Sade
87
2/21/aaaa 10:28:32
Diferente do SIH, o SIA no exigia dados dos usurios, mas registros dos
quantitativos mensais de procedimentos por nveis de complexidade ou especialidade,
realizados em cada estabelecimento e informados por meio de Boletim de Produo
Ambulatorial (BPA).44
As Secretarias Estaduais de Sade comearam a incorporar, a partir de 1987,
alguns procedimentos do Inamps em relao ao controle da compra de servios
do setor privado, copiando para o interior da secretarias as prticas de controle e
avaliao da cultura inampsiana. Alm disso, a presena de atividades de controle
exclusivamente no que se refere aos servios complementares comprados da rede
privada ajudava em perpetuar a dicotomia entre as atividades de prestao de
assistncia mdica e as atividades de vigilncia sade.45
Com a criao do SUS, a Lei n. 8.080/1990 estabelece que o controle e a
avaliao do SUS so competncias comuns das trs esferas de governo e, portanto,
devem envolver diversas instncias do SUS, tais como os Conselhos de Sade,
Comisses Intergestores, Sistema Nacional de Auditoria, entre outros. Inojosa
aponta para o fato de que o SUS traz uma perspectiva nova para a avaliao e para
o controle, medida que envolve a ampliao do seu objeto e a incorporao, no
processo de avaliao, de novos atores sociais.46
No entanto, essas funes de controle passaram a ser assumida pelos estados
e municpios a partir da NOB 93, que apesar de manter o financiamento das aes e
servios de sade por meio da remunerao por produo de servios apresentados,
instituiu a transferncia fundo a fundo para os municpios habilitados na gesto
semiplena, regulamentada em 1994.
Para a habilitao nas condies de gesto parcial e semiplena, os estados e
municpios tinham que comprovar, entre outros pr-requisitos, a constituio de
servios de controle, avaliao e auditoria, com profissionais mdicos designados
BRASIL, 2006.
INOJOSA, 1996.
46
CASTRO, 2004.
44
45
88
2/21/aaaa 10:28:32
para a Autorizao da Internao Hospitalar (AIH), e de procedimentos ambulatoriais

de alto custo, e a capacidade tcnica de operar o SIA, o SIH e a central de controle
de leitos.
Essas exigncias foram reafirmadas pela NOB 96 e pela Noas 01/2002, como
pr-requisitos habilitao na condio de gesto plena do sistema municipal e
estadual.
De modo sinttico, pode-se afirmar que, na histria do SUS, de 1990 a 1993,
as atividades de controle e avaliao eram desenvolvidas de forma centralizada pela
esfera federal, por meio do Inamps, caracterizando-se pela ausncia das demais
esferas de gesto do SUS nessa atividade. S a partir da NOB 93, na medida da
assuno da condio de gesto semiplena, e depois com a NOB 96 e NOAS 2002,
da condio plena do sistema, que estados e municpios passaram a implantar e
desenvolver aes de controle contbil, financeiro e assistencial dos prestadores de
servios de sade sob sua gesto.
Atualmente, um dos maiores desafios do Sistema nico de Sade consiste no
desenvolvimento e no aperfeioamento das prticas, estruturas e instrumentos de
controle e avaliao das aes de sade.
Mais recentemente, o Pacto de Gesto do SUS estabelece as responsabilidades
de cada ente federado e radicaliza a descentralizao de atribuies do Ministrio
da Sade para os estados e para os municpios, promovendo um choque de
descentralizao, acompanhado da desburocratizao dos processos normativos.
Refora a territorializao da sade como base para a organizao dos sistemas,
reitera a importncia da participao e do controle social e explicita as diretrizes
para o sistema de financiamento pblico tripartite.45
Dessa forma, o Pacto de Gesto do SUS estabelece as responsabilidades do
gestor municipal e estadual no controle e avaliao das aes e servios de sade e
define indicadores de monitoramento e avaliao do desempenho dessa funo.
47
BRASIL, 2006.
Regulao em Sade
89
2/21/aaaa 10:28:32
4.2 Conceitos
O controle, de acordo com os dicionrios da lngua portuguesa, definido

como a fiscalizao exercida sobre as atividades de pessoas, rgos e departamentos
ou sobre produtos, etc., para que tais atividades ou produtos no se desviem das
normas pr-estabelecidas.
O Ministrio da Sade entende de forma semelhante quando refere que o
controle pode ser entendido como a superviso contnua que se faz para verificar
se o processo de execuo de uma ao est em conformidade com o que foi
regulamentado, para verificar se algo est sendo cumprido conforme um parmetro,
prximo de um limite pr-fixado, se esto ou no ocorrendo extrapolaes. Refere
ainda que o controle pode se dar de forma antecipada, concomitante ou subseqente
ao processo de execuo das atividades.48
Outra definio que o controle a vigilncia contnua e peridica da
implementao de uma atividade e seus distintos componentes a fim de assegurar
que a entrada (input), o processo de trabalho e produo prevista (output) e outras
aes necessrias funcionem conforme planejado.49
Segundo AGUILAR e ANDER-EGG, o segmento [ou monitoramento] um
processo analtico que, mediante um conjunto de atividades, permite registrar,
compilar, medir, processar e analisar uma srie de informaes que revelam o curso
ou desenvolvimento de uma atividade programada.50
J a avaliao consiste fundamentalmente em fazer um julgamento de valor
a respeito de uma interveno ou sobre qualquer um de seus componentes, com o
objetivo de ajudar na tomada de decises. Esse julgamento pode ser resultado da
aplicao de critrios e normas (avaliao normativa) ou se elaborar a partir de um
procedimento cientfico (pesquisa avaliativa).51
BRASIL, 2002.
SILVER, 1992.
50
AGUILAR; ANDER-EGG, 1995.
51
CONTANDRIOPOULOS et al, 1997.
48
49
90
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Nessa definio, a interveno entendida como o conjunto dos meios (fsicos,

humanos, financeiros, simblicos) organizados em um contexto especfico, em um
dado momento, para produzir bens ou servios com o objetivo de modificar uma
situao problemtica.
A avaliao tem como objetivos:
ajudar no planejamento e na elaborao de uma interveno;
fornecer informao para melhorar a interveno no seu decorrer;
determinar os efeitos de uma interveno para decidir se ela deve ser mantida,
transformada de forma importante ou interrompida;
contribuir para o progresso dos conhecimentos e para a elaborao terica.
A avaliao normativa a atividade que consiste em fazer julgamento
sobre uma interveno, comparando os recursos empregados e sua organizao
(estrutura), os servios ou bens produzidos (processo) e os resultados obtidos, com
critrios e normas.
Na apreciao da estrutura busca-se comparar os recursos disponveis com
critrios e normas correspondentes, verificando-se, dessa forma, se so suficientes
para atingir os resultados esperados. nessa modalidade que so abordados a
competncia do pessoal, a organizao administrativa, a quantidade de recursos
disponveis e sua adequao.
Na apreciao do processo comparam-se os servios decorrentes da
implantao do programa ou interveno com critrios e normas predeterminados,
tendo em vista os resultados esperados. Ela tem uma dimenso tcnica que aprecia
a adequao dos servios em funo das necessidades dos usurios e sua qualidade
definida a partir de critrios e normas profissionais.
A apreciao do processo tem ainda a dimenso das relaes interpessoais
que aborda a interao entre usurios e produtores de cuidados e envolve o apoio,
a cortesia e o respeito dos produtores de cuidados, bem como a satisfao do
usurio.
Regulao em Sade
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2/21/aaaa 10:28:32
Na dimenso organizacional da apreciao do processo so focalizados: a

acessibilidade aos servios, a cobertura e a continuidade dos cuidados. Ela envolve
o carter multiprofissional e a relao entre as organizaes de cuidados.
A apreciao dos resultados a comparao entre os resultados observados e
os resultados esperados, tambm utilizando normas e critrios. Contandriopoulos
et al consideram esse tipo de abordagem insuficiente para realizar um julgamento.
Para eles, a pesquisa avaliativa mais adequada para a abordagem dos resultados.52
Alm da avaliao normativa, CONTANDRIOPOULOS et al. apontam ainda
a pesquisa avaliativa como uma forma de julgamento sobre os resultados de um
projeto/programa, com o objetivo de ajudar na tomada de deciso. Trata-se de
um procedimento realizado aps a ocorrncia de uma interveno que analisa
aspectos como a pertinncia, os fundamentos tericos, a produtividade, os efeitos e
o rendimento de uma interveno.
A pesquisa avaliativa composta por seis tipos de anlise que so realizadas
isoladamente ou no seu conjunto. O primeiro tipo a anlise estratgica que aborda
a pertinncia da interveno, ou seja, a adequao entre a interveno proposta e o
problema que lhe deu origem. Portanto, ela questiona se o problema pertinente e
se a interveno a mais adequada, considerando todos os problemas existentes.
O segundo tipo de pesquisa avaliativa a anlise da interveno, que consiste
no estudo da relao entre os objetivos da interveno e os meios utilizados. Analisase a adequao da teoria que embasa a interveno, se os recursos e atividades so
suficientes e se sua organizao a mais apropriada para alcanar os objetivos.
A anlise da produtividade o terceiro tipo de pesquisa avaliativa e procura
estudar a aplicao dos recursos com o intuito de verificar a possibilidade de
produo de maior quantidade de servios com os mesmos recursos ou a mesma
quantidade com menos recursos. nesse tipo que se problematiza a produtividade
de servios de suporte como manuteno ou alimentao e servios clnicos como
recursos laboratoriais ou radiolgicos.
52
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No quarto tipo de pesquisa avaliativa, aborda-se a influncia dos servios

sobre a sade da populao. Chamada de anlise dos efeitos, esse tipo de pesquisa
tambm procura identificar os efeitos no desejados da interveno e, quando
possvel, os efeitos de curto e longo prazo.
O quinto tipo a anlise do rendimento, cujo mbito o estudo dos custos,
ponderando as vantagens da interveno com seu custo.
O ltimo tipo , ento, a anlise da implantao, que tem como objeto o grau
de implantao da interveno e seus efeitos, bem como a influncia do contexto no
funcionamento do programa/projeto.
A avaliao normativa tem com finalidade principal ajudar os gestores no
desenvolvimento de suas funes. Ela realizada normalmente pelos responsveis
pelo funcionamento e pela gesto da interveno proposta. J a pesquisa avaliativa
exige rigor cientfico no embasamento terico e na aplicao metodolgica e
freqentemente realizada por pesquisadores exteriores interveno.
necessrio ainda delimitar conceitos muito utilizados quando se fala em
qualidade dos servios de sade. O primeiro deles a definio de eficcia,
que consiste na capacidade de uma determinada tecnologia de produzir o efeito
desejado em condies ideais. Dessa forma, podemos afirmar, por exemplo, que
o acompanhamento pr-natal eficaz em reduzir a morbi-mortalidade infantil e
materna em uma populao.
A efetividade, por seu turno, a capacidade de produzir o efeito desejado em
condies reais. Ainda no nosso exemplo, o acompanhamento pr-natal ser efetivo
na reduo da morbi-mortalidade de uma populao somente se houver cobertura
e qualidade adequada na sua realizao. O terceiro conceito o da eficincia. A
eficincia pondera a relao entre o impacto real e os custos das aes. Assim
que o mapeamento gentico realizado de rotina no pr-natal para diagnsticos de
sndromes genticas tem uma baixa eficincia, pois tem um alto custo para detectar
pouqussimos casos. Alm do que, o diagnstico das sndromes genticas durante a
gestao no se traduz em reduo da morbi-mortalidade.53
53
CONASS, 2003.
Regulao em Sade
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4.3 Aes de controle e avaliao
Antes da abordagem sobre as aes de controle e avaliao a serem

desencadeadas pelo gestor, deve-se atentar para alguns pontos. As funes de
controle e avaliao devem ser coerentes com os processos de planejamento,
programao e alocao de recursos em sade, tendo em vista sua importncia
para a reviso de prioridades e diretrizes, contribuindo para o alcance de melhores
resultados em termos de impacto na sade da populao.54
De acordo com o artigo 198 da Constituio Federal, so de relevncia
pblica as aes e servios de sade, cabendo ao poder pblico dispor, nos termos
da lei, sobre sua regulamentao, fiscalizao e controle, devendo sua execuo ser
feita diretamente ou atravs de terceiros e, tambm, por pessoa fsica ou jurdica de
direito privado.
A Lei n. 8.080, em seu artigo 18, inciso I, diz que compete direo municipal
do SUS planejar, organizar, controlar e avaliar as aes e os servios de sade e
gerir e executar os servios pblicos de sade. J no seu artigo 15, inciso I, define
como atribuio comum da Unio, dos estados, do Distrito Federal e dos municpios
a definio das instncias e mecanismos de controle, avaliao e fiscalizao das
aes e servios de sade.
Segundo definio emanada da Noas 01/2002, o controle e a avaliao a
serem exercidos pelos gestores do SUS compreendem o conhecimento global
dos estabelecimentos de sade localizados em seu territrio, o cadastramento de
servios, a conduo de processos de compra e contratualizao de servios de
acordo com as necessidades identificadas e legislao especfica, o acompanhamento
do faturamento, quantidade e qualidade dos servios prestados, entre outras
atribuies.
Ainda segundo a NOAS 01/2002, o fortalecimento do controle e da avaliao
deve se dar principalmente em quatro dimenses:
54
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CONASS, 2003.
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a) avaliao da organizao do sistema e modelo de gesto;

b) relao com os prestadores de servios;
c) qualidade da assistncia e satisfao dos usurios;
d) resultados e impacto sobre a sade da populao.
A descentralizao das funes de execuo e, portanto, de controle, regulao
e avaliao impe aos gestores a superao de mtodos que se referenciam
principalmente ao controle de faturas (reviso) e de instrumentos de avaliao
com enfoque estrutural (vistorias) e de processo (procedimentos mdicos). Sem
subestimar a importncia desses instrumentos, que devem continuar a ser usados,
a construo do SUS implica em mudanas estruturais e de postura gerencial, com
elaborao e desenvolvimento de novos mtodos e instrumentos que priorizem a
avaliao dos resultados e da satisfao do usurio.
Para o desempenho da funo de controle e avaliao, o gestor dever
conhecer alguns instrumentos que iro nortear suas aes e servir como base para
o acompanhamento e fiscalizao da implementao das polticas do setor pelos
respectivos conselhos de sade e pelas instncias formais de controle e avaliao.
Esses instrumentos so:
Planos de Sade e Relatrios de Gesto aprovados pelos Conselhos;
Plano Diretor de Regionalizao - PDR;
Plano Diretor de Investimentos - PDI;
Programao Pactuada e Integrada - PPI;
Pactos de Indicadores;
Termos de Garantia de Acesso e de Cooperao entre Entes Pblicos existentes
no territrio;
outros instrumentos existentes.
Regulao em Sade
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4.4 Atribuies do gestor estadual no controle e avaliao

das aes e servios de sade
No Termo de Compromisso de Gesto Estadual, de acordo com a portaria GM/

MS n. 699, de 30 de maro de 2006, devero estar contempladas, dentre outras,
as seguintes responsabilidades das Secretarias Estaduais de Sade em relao ao
controle e avaliao das aes de sade:
estruturar os rgos de controle e avaliao;
elaborar normas tcnicas complementares s da esfera federal para o seu
territrio;
manter atualizado o cadastramento no sistema nacional de cadastro de
estabelecimentos e profissionais de sade;
credenciar/habilitar os prestadores de acordo com as normas vigentes e com a
regionalizao, devendo coordenar este processo em relao aos municpios;
monitorar e fiscalizar o cumprimento dos critrios nacionais e estaduais de
credenciamento de servios pelos prestadores;
elaborar contratos com os prestadores de acordo com a poltica nacional
de contratao de servios de sade em conformidade com o planejamento e a
programao da ateno;
monitorar e fiscalizar contratos e convnios com os prestadores, incluindo as
unidades pblicas;
estabelecer a programao fsico-oramentria por estabelecimento;
monitorar o cumprimento, pelos municpios, das programaes fsico-financeiras
definidas na Programao Pactuada e Integrada da ateno sade;
cooperar tecnicamente com os municpios para a qualificao das atividades de
cadastramento, contratao, controle, avaliao e pagamento aos prestadores dos
servios localizados no territrio municipal e vinculados ao SUS;
fiscalizar e monitorar o cumprimento, pelos municpios, das normas de solicitao
de autorizao das internaes e dos procedimentos especializados e de alta
complexidade;
alimentar regularmente os bancos de dados dos sistemas de informaes;
monitorar a execuo das aes e servios de sade;
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monitorar o cumprimento, pelos municpios, dos planos de sade, dos relatrios

de gesto, indicadores e metas do pacto de gesto e da constituio dos servios de
controle e avaliao ;
supervisionar os estabelecimentos de sade;
processar a produo dos estabelecimentos de sade prprios e contratados e
desenvolver mecanismos de controle da regularidade dos pagamentos efetuados
aos prestadores de servios de sade;
implementar avaliao das aes de sade nos estabelecimentos e nos sistemas
de sade municipais.
A seguir, sero descritas de forma detalhada algumas dessas atribuies.
4.4.1 Estruturao dos rgos de controle e avaliao

A Secretaria Estadual de Sade dever dotar o rgo de controle e avaliao de
estrutura administrativa, rea fsica, recursos humanos e equipamentos, dispondo
de acesso a linhas telefnicas e Internet. A equipe dever ser multiprofissional e
constantemente capacitada.
4.4.2 Elaborao de normas tcnicas complementares s da esfera

federal para o seu territrio
Devero ser utilizadas as normas nacionais de controle e avaliao, sendo que
cada estado pode estabelecer normas complementares. Os instrumentos de controle
e avaliao nacionais j utilizados so:
Cadastro Nacional dos Estabelecimentos de Sade (CNES);
Carto Nacional de Sade;
comisses autorizadoras/mdicos autorizadores;
indicadores de parmetros assistenciais de cobertura e produtividade;
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manuais do Sistema de Informaes Hospitalares (SIH) e do Sistema de Informaes

Ambulatoriais (SIA);
manuais de orientao disponibilizados aos gestores no site do Ministrio da
Sade www.saude.gov.br;
mecanismos de acompanhamento da PPI e da Programao dos Estabelecimentos;
portarias tcnicas especficas;
sistemas de oramentos pblicos em sade;
instrumentos de avaliao da qualidade assistencial e da satisfao dos usurios;
Programa Nacional de Avaliao dos Servios Hospitalares (PNASH);
Servio de Atendimento Demanda (Sade) e o Disque Sade;
Programa Nacional de Avaliao de Servios de Sade (PNASS).
4.4.3 Cadastramento dos estabelecimentos e profissionais de sade

Cadastramento o ato de o gestor incluir no CNES o estabelecimento de sade
de qualquer esfera administrativa, prestador ou no do SUS, existente em seu
territrio e sob sua gesto.55
4.4.4 Credenciamento/habilitao dos prestadores

Credenciamento o ato do gestor municipal ou estadual certificar um
estabelecimento de sade para a realizao de procedimentos constantes nas tabelas
do SUS, que pode necessitar ou no de ratificao do gestor federal (habilitao)
conforme normas vigentes. Vale salientar que o credenciamento deve estar em
consonncia com o processo de regionalizao e cabe ao estado coordenar este
processo em relao aos municpios. Para maiores informaes consulte o livro de
Assistncia de Mdia e Alta Complexidade no SUS coleo Para Entender a Gesto
do SUS, CONASS/Progestores.
55
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4.4.5 Elaborao de contratos com os prestadores

O processo de compra dos servios da rede privada complementar, quando
a rede pblica oferecer atendimento insuficiente, dever obedecer s necessidades
populacionais, aos preceitos da legislao e normas que orientam a administrao.
Esse item abordado no captulo que trata sobre a contratualizao.
4.4.6 Elaborao da programao fsico-oramentria por

estabelecimento
A Ficha de Programao Fsico-Oramentria (FPO) o instrumento que
possibilita registrar a programao fsica e oramentria ambulatorial da unidade.
Essa programao toma como base a capacidade instalada constante no CNES
e deve estar compatvel com o desenho da rede e com a Programao Pactuada
Integrada.
A capacidade instalada (fsica e de recursos materiais e humanos) define o
potencial de produo de cada estabelecimento. Para programar a contratao de
servios pelo gestor, essa produo deve ser ajustada disponibilidade oramentria
e financeira. Os parmetros utilizados para a programao dos servios esto
contidos na portaria SAS n. 1.101, de 12 de junho de 2002, em portarias especficas
de cada rea e nos manuais do SIA.
Em junho de 2006, o Ministrio da Sade publicou a portaria SAS/MS n.
496, que cria a FPO magntica com o objetivo de flexibilizar a programao fsicooramentria no Sistema de Informao Ambulatorial (SIA/SUS), possibilitando ao
gestor efetuar a programao dos estabelecimentos de sade por grupo, subgrupo,
nvel de organizao e/ou procedimento.
Esse processo visa tambm:
integrar a programao fsico-oramentria do Sistema de Informao Ambulatorial
Programao Pactuada da Assistncia;
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descentralizar a programao fsico-oramentria, possibilitando a elaborao

por vrios tcnicos do mesmo setor, nas regionais, municpios, distritos sanitrios e
estabelecimentos, se assim o gestor definir, com importao e exportao em meio
magntico;
possibilitar ao gestor definir mais de um nvel de apurao (grupo, subgrupo, nvel
de organizao e/ou procedimento) para um mesmo estabelecimento de sade.
No caso da programao agregada por grupo, subgrupo ou nvel de organizao,
o gestor definir um valor mdio, portanto, o SIA far a apurao da produo pelo
valor total programado. Quando a programao for desagregada, ou seja, realizada
por procedimento, o SIA/SUS far o clculo da meta fsica programada pelo valor
unitrio do procedimento. Os procedimentos Faec s podero ser programados por
procedimento.56
Nos estabelecimentos de sade com contrato de gesto/metas, os gestores
devem manter a FPO, devendo o SIA/SUS emitir relatrios com valores de produo
sem gerar informaes para crdito no sistema financeiro SGIF, ou outro que o
gestor estadual disponha.
4.4.7 Cooperao tcnica

As Secretarias Estaduais devem cooperar tcnica e financeiramente com
os municpios para a qualificao das atividades de cadastramento, contratao,
controle, avaliao, auditoria e pagamentos aos prestadores de servios localizados
no territrio municipal e vinculados ao SUS.
56
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4.4.8 Autorizao de internaes e procedimentos especializados

e de alta complexidade
A Autorizao de Internao Hospitalar (AIH) o documento hbil para
identificar o paciente e os servios a ele prestados sob regime de internao
hospitalar e fornecer informaes para gerenciamento do sistema. A AIH apresenta
a estrutura composta por 13 dgitos, possibilitando a emisso de at 9.999.999
documentos de autorizao de internao/ano (portaria SAS/MS n. 567, de 13 de
outubro de 2005). Por meio de sua codificao, pode-se identificar, entre outros
dados, a Unidade Federada a que pertence e o ano de utilizao.
As sries numricas de AIH para os procedimentos regulados pela CNRAC e
para os procedimentos do Projeto de Cirurgias Eletivas de Mdia Complexidade,
constantes do anexo I da portaria GM/MS n. 252/2006, so definidas pelo Ministrio
da Sade. A srie numrica de AIH de uso geral definida pelos gestores estaduais
e do Distrito Federal, obedecida a composio estabelecida na portaria SAS /MS n.
567/2005.57
Caber aos gestores estaduais distribuir as AIH aos municpios, por faixa
numrica, com base na Programao Pactuada e Integrada. O Ministrio da
Sade recomenda que as Secretarias Estaduais de Sade adotem a sistemtica de
distribuio das AIH por meio eletrnico. A gerao de AIH por meio eletrnico
possvel a partir do mdulo autorizador disponvel no site do Datasus www.
datasus.gov.br, ou a partir de sistema desenvolvido pela prpria secretaria de sade,
de acordo com a portaria GM/MS n. 23/2004.
O mdulo autorizador, parte integrante do Sistema de Informaes
Hospitalares Descentralizado (SIHD), um aplicativo que permite o cadastramento
do rgo emissor/autorizador de procedimentos ambulatoriais e hospitalares e o
controle da numerao das autorizaes com gerao automtica, de acordo com a
srie numrica vlida para a Unidade da Federao. composto dos seguintes itens:
cadastro do rgo emissor, cadastro dos autorizadores, gerao informatizada do
nmero da autorizao, crticas de compatibilidade de procedimentos, validao
das autorizaes e importao para o Sistema Gerencial de AIH (SGAIH).
57
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O cdigo de rgo emissor elemento indispensvel para o controle efetivo de

todas AIH emitidas pelo gestor, sendo obrigatrio o seu preenchimento no SIHSISAIH-01, conforme portaria SAS n. 510, de 30 de setembro de 2005.
O fluxo para autorizao das internaes hospitalares o seguinte: nos
procedimentos realizados em carter eletivo, o fluxo inicia-se com a consulta no
estabelecimento de sade prestador de servio para SUS na modalidade ambulatorial
(consultrio mdico, unidade ambulatorial) onde o profissional assistente emite o
laudo; nos procedimentos realizados em carter de urgncia o fluxo inicia-se com
o atendimento de urgncia que pode ser no prprio estabelecimento ou em outro
estabelecimento nesse caso encaminhado pela central de regulao.
O profissional (mdico, cirurgio-dentista ou enfermeiro) que realizou
a consulta/atendimento solicitar a AIH, por meio do laudo para solicitao de
Autorizao de Internao Hospitalar, de acordo com a portaria SAS/MS n.
743/2005.
O laudo para solicitao/autorizao de internao hospitalar dever ser
encaminhado unidade gestora local, onde o profissional responsvel pela emisso
de AIH analisa os dados contidos nesse documento. A partir dessa anlise, ou ele
considera as informaes insuficientes para uma deciso e solicita dados adicionais,
ou considera as informaes procedentes, aprova a internao e autoriza a emisso
da AIH. Autorizada a internao, o rgo emissor preenche no campo especifico do
laudo para solicitao/autorizao de internao hospitalar o nmero da AIH do
paciente e a identificao do autorizador.58
Para maiores informaes sobre o Sistema de Informaes Hospitalares e o
mdulo autorizador, devero ser consultados o Manual de SIH/SUS do Ministrio
da Sade e as portarias especficas.
A Apac o instrumento criado em virtude da necessidade de acompanhar,
controlar e individualizar os procedimentos de alta complexidade/custo realizados
em nvel ambulatorial, bem como a cobrana desses procedimentos. Existe um laudo
especfico para emisso de Apac, e ela pode ser autorizada para procedimentos de
tratamento contnuo tais como: terapia renal substitutiva, oncologia, medicamentos
58
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de dispensao em carter excepcional. A autorizao para a emisso de Apac ocorre

antes da execuo dos procedimentos e, assim como a AIH, envolve a anlise do
laudo e a compatibilizao com as normas vigentes.
A partir de maro de 2007, sero extintos todos os modelos de laudos para
solicitao de Apac e utilizados os novos modelos definidos pela portaria MS/SAS
n. 768, de 26 de outubro de 2006.
4.4.9 Alimentao regular dos bancos de dados dos sistemas de

informaes
De acordo com a portaria SAS/MS n. 586, de 24 outubro de 2005, as Secretarias
Estaduais tm como responsabilidades a consolidao do banco de dados do SIA/
SUS e do SIH/SUS e a atualizao do banco de dados nacional do CNES e dos
estabelecimentos sob gesto estadual. Devero tambm receber cpia dos bancos
de dados enviados ao Datasus pelos municpios habilitados na condio de gesto
plena de sistema.
Em julho de 2005, com a portaria GM/MS n. 1.160, o Ministrio da Sade
instituiu um grupo de trabalho para o desenvolvimento e a consolidao da
unificao das tabelas de procedimentos ambulatoriais e hospitalares no mbito
do Sistema nico de Sade. A Tabela Unificada de Procedimentos, Medicamentos
e Insumos Estratgicos do SUS, com previso de implantao em 2007, substituir
as respectivas tabelas de procedimentos dos sistemas SIA e SIH/SUS e tem como
objetivo principal a integrao das bases de informaes do SUS (SIA/SIH) e a
construo do Sistema de Informaes de Ateno a Sade (SIAS).
A tabela unificada vai integrar as bases de informaes dos sistemas do SUS
(SIA e SIH), facilitando a identificao do procedimento e do registro da informao,
aumentando a confiabilidade do dado e, dessa forma, permitindo que o mesmo
sirva de subsdio para o planejamento, a programao, a regulao, a avaliao,
o controle e a auditoria. Essa tabela ter sua estrutura formada por oito grupos,
que se subdividiro em subgrupos, que por sua vez se subdividiro em formas de
organizao que contero os procedimentos.
Regulao em Sade
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Os oito grupos que compem a tabela unificada so: promoo e preveno,

procedimentos com finalidade diagnstica, procedimentos clnicos, procedimentos
cirrgicos, transplantes de rgos e tecidos, medicamentos e insumos teraputicos,
fornecimento de rteses, prteses e materiais especiais e aes complementares da
ateno sade.
4.4.10 Monitoramento das aes e servios de sade

Em relao ao monitoramento da execuo dos procedimentos realizados, o
gestor dever analisar e utilizar a informao resultante da produo dos servios,
pois ela retroalimenta o planejamento, indica auditorias e fornece indicadores para
o controle, a avaliao e a melhoria da ateno sade.
Tanto o SIH quanto o SIA produzem relatrios de sada cujas anlises devem
ser utilizadas para monitorar os servios de sade. Dentre os relatrios de sada do
SIH/SUS, temos:
relatrio de dados cadastrais do hospital;
relatrio demonstrativo de AIH pagas no processamento;
relatrio comparativo entre procedimento solicitado e procedimento realizado;
relatrio de freqncia de procedimentos;
relatrios de AIH pagas;
relatrios de procedimentos especiais.

Dentre os relatrios de sada do SIA/SUS, temos:
situao cadastral da unidade;

relatrio de acompanhamento da programao fsico-oramentria;
relatrio sntese da produo ambulatorial;
relatrio de freqncia de procedimentos (TAB);
relatrio sntese da produo da Apac;
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relatrio demonstrativo das Apac apresentadas;

Cadastro Nacional de Estabelecimentos de Sade (CNES);
discriminativo de pagamentos de servios;
relatrio da situao da produo.
4.4.11 Fiscalizao da execuo dos procedimentos realizados em

cada estabelecimento por meio de aes da superviso
A superviso uma atividade de acompanhamento da produo de servios
que realizada in loco e de forma sistemtica, durante a execuo dos servios.
Nessa ao, so observados o funcionamento do estabelecimento e o andamento dos
servios, possibilitando interveno e ajuste algumas vezes antes do processamento
e do pagamento.
A abrangncia das atividades da superviso hospitalar depende da existncia
ou no do processo regulatrio. A superviso ambulatorial ainda uma atividade
incipiente no mbito das aes de controle.59
Processamento da produo dos estabelecimentos de sade prprios e
contratados e desenvolvimento de mecanismos de controle da regularidade dos
pagamentos efetuados aos prestadores de servios de sade. O processamento
da produo ambulatorial feito por meio do SIA/SUS para os procedimentos
da ateno bsica, de mdia e de alta complexidade e deve seguir os seguintes
passos:
atualizaes de Cadastro e da Programao Fsico Oramentria (FPO);
atualizao de competncia e da verso do SIA;
consistncia de tabela de valores;
insero e alterao de faixas numricas das Apac;
importao do Boletim de Produo Ambulatorial (BPA);
importao de Apac;
importao de Siscolo;
importao de Sisprenatal;
59
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compatibilizao com o CNES, por meio do de para;

gerao de relatrios de erros;
conferncia de relatrios de importao de Apac e BPA;
verificao de possveis correes (re-importaes de Apac);
verificao de rejeio e falta de oramento e ajuste da FPO, se for o caso;
gerao de Boletim de Diferena de Pagamento (BDP), que permite ao sistema,
em virtude de correes tecno-administrativas, efetivar descontos de valores pagos
a mais ao estabelecimento de sade;
fechamento de crdito (conferir sempre a verso, antes de fechar o crdito);
alimentao de base para o Versia;
gerao de arquivo para o setor de pagamento;
impresso do relatrio de crdito;
confirmao dos dados bancrios;
impresso do relatrio de acompanhamento dos disquetes;
impresso dos relatrios de acompanhamento para conferncia de valores
programados, aprovados e apresentados.60
O processamento da produo hospitalar feito por meio do SIH/SUS. O
prestador do servio realiza a entrada da AIH referente ao seu movimento hospitalar
daquela competncia no SIS-AIH-01. Os dados so enviados ao gestor, que os critica,
valida e consolida. Em situaes especficas, pode ser feito o bloqueio antes do
fechamento do processamento.
No final do ms, em data estabelecida pelo gestor, haver encaminhamento
em disquete das AIH liberadas para proceder ao processamento (SISAIH 02) e gerar
os vrios relatrios do Sistema de Gerenciamento de AIH (SGAIH).
A partir da portaria GM/MS n. 821, de 4 de maio de 2004, foi lanado o
projeto da descentralizao do SIH, que visava desenvolver um sistema para
microcomputadores a ser utilizado pelas Secretarias Municipais e Estaduais, cabendo
ao nvel federal apenas receber e manter atualizado o banco de dados nacional, a
exemplo do que acontece no SIA/SUS.
60
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Os objetivos do Sistema de Informaes Hospitalares Descentralizado (SIHD)

so:
garantir maior autonomia ao gestor local no processamento das informaes
relativas a internaes hospitalares, desde o cadastramento at o pagamento das
Autorizaes de Internaes Hospitalares (AIH) em cada competncia;
facilitar a gesto local no tocante ao controle dos seus tetos financeiros de
assistncia mensais;
facilitar a relao gestor/prestador;
disponibilizar aos gestores estaduais e municipais instrumentos tecnologicamente
atualizados que contribuam para as atividades de planejamento, acompanhamento,
regulao, controle e avaliao;
permitir aos gestores, prestadores e profissionais envolvidos na prestao de
assistncia hospitalar aos usurios do SUS amplo conhecimento das regras do sistema,
possibilitando interferir e interpretar o processamento da produo mensal;
implantar um sistema que seja capaz de absorver gradativamente os procedimentos
ambulatoriais.61
Dessa forma, o SIHD traz uma srie de vantagens para o gestor exercer sua
funo, pois facilita o acompanhamento da programao, cruzando com o que foi
realizado, facilita a anlise das duplicidades, estimula a anlise das crticas que
foram liberadas no prestador e permite que sejam realizados vrios processamentos
e anlises dos dados at o definitivo encerramento da competncia.
O SIHD composto pelos seguintes mdulos: mdulo de captao do
atendimento, mdulo de controle de autorizao e mdulo de processamento.
As alteraes mais significativas em relao ao SIH centralizado so:
alterao da numerao da AIH, que passou a ser gerada no prprio estado;
mudana no clculo do nmero mximo de dirias disponveis por especialidade,
que passa a ser calculado por nmero de leitos contratados e no de leitos existentes;
61
LUCAS, 2004.
Regulao em Sade
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atualizao mensal do mdulo de cadastramento pelo Datasus e transferncia

para as Secretarias Estaduais dos arquivos Terceiro Brasil e Estabelecimentos
Habilitados;
registro em campo prprio do teto financeiro definido pelo gestor para cada
estabelecimento. Em um primeiro momento, esse registro no ser utilizado para
efetuar glosa no caso de estouro de teto;
ampliao do campo mdico auditor de 5 para 10 linhas, para evitar a emisso de
nova AIH por insuficincia de espao. Procedimentos especiais devero ser lanados
em um novo campo denominado atos profissionais e outros procedimentos;
bloqueio das AIH em que apaream diagnstico de doenas de notificao
compulsria. Um relatrio ser emitido para conferncia pela rea de vigilncia
epidemiolgica e recomenda-se que o desbloqueio s seja feito aps liberao pela
rea tcnica competente;
gerao de comprovantes de pagamentos e outros encargos financeiros pelos
estados, que podem, para tanto, utilizar o sistema disponvel para toda a sua rea
administrativa.62
Uma outra questo que o gestor deve estar atento em relao pactuao
atual de extino do pagamento a profissionais autnomos, ou seja a extino do
cdigo 7. Com a publicao da portaria SAS n. 158/2004, os profissionais tipo 7
passaram a ser denominados profissionais autnomos com cesso de crdito, cujos
pagamentos eram efetuados diretamente em suas contas pelo gestor. Foi includo
no SIH o tipo 45 para profissionais autnomos sem cesso de crdito, cujo CPF
deve ser informado na AIH para que o crdito relativo aos servios profissionais seja
calculado em separado, mas computado no CNPJ do estabelecimento de sade e
depositado na conta do hospital com o qual o profissional tem relao de trabalho.
Ou seja, o gestor paga ao hospital, que repassa os honorrios para o profissional.
As Secretarias Estaduais ou Municipais de Sade que realizam o pagamento,
na conta bancria informada no Cadastro Nacional de Estabelecimentos de Sade,
aps efetuar os descontos previstos em lei que incidem sobre valores decorrentes de
servios prestados.63 Entretanto, os gestores estaduais e municipais, quando realizam
contratos com as instituies hospitalares, o fazem considerando a capacidade
62
63
108
CONASS, 2005.
CONASS, 2004.
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de oferta que est disponvel na instituio. Portanto, responsabilidade dessas

instituies estabelecer a forma de vnculo com seus profissionais e arcar com as
obrigaes trabalhistas decorrentes dessa opo.
O novo sistema prev apenas a hiptese de contratao da pessoa jurdica,
isto , o vnculo forma-se apenas entre pessoas jurdicas. Alguns estados, tais como,
So Paulo, Paran, Minas Gerais e Bahia, j adotaram essa estratgia e extinguiram
o pagamento do profissional por meio do cdigo 7. Esse procedimento dever ser
adotado pelos demais estados, tendo em vista que o Pacto pela Sade 2006, mais
especificamente o Pacto de Gesto, traz entre suas metas a extino do pagamento
pelo gestor dos servios dos profissionais mdicos por meio do cdigo 7 no prazo
de um ano.
4.5 Avaliao
Apesar da importncia do controle e da avaliao para a gerao de informao

e para a gesto em sade, por suas inter-relaes com as variadas reas que a
integram, do planejamento ao replanejamento e auditoria do sistema, at hoje as
aes tm sido muito mais focadas no controle e muito pouco em avaliao.
De acordo com o Pacto de Gesto, no tocante avaliao, compete a Secretaria
Estadual de Sade:
implementar a avaliao das aes de sade nos estabelecimentos por meio de
anlise de dados e indicadores e verificao dos padres de conformidade;
avaliar as aes de vigilncia em sade realizadas pelos municpios e pelo prprio
estado;
Avaliar os sistemas municipais de sade.
Regulao em Sade
109
2/21/aaaa 10:28:34
A avaliao pode ser entendida como um processo por meio do qual se

determina o valor de algo. Ou seja, trata-se de determinar se um certo objeto,
descrito e especificado, ao qual se ape uma definio prvia sobre como deveria
ser, bom, mau, correto, incorreto, vale ou no a pena, est sendo realizado da
maneira mais eficiente ou mais eficaz.64
A avaliao pode ser realizada para programas, servios assistenciais,
tecnologias, etc. No caso especfico da contratao de servios de mdia e alta
complexidade, necessrio avaliar se as aes realizadas pelos servios so aquelas
esperadas, tanto em quantidade, como em qualidade e resultados.
As equipes gestoras devem exercer o controle das aes contratadas por meio
de diversas aes, tais como:
autorizar a emisso da AIH;
verificar o perfil das internaes realizadas (principais causas) e a adequao das
internaes (tipo de patologia) com a situao de sade existente e com as tecnologias
praticadas (internaes evitveis, indicaes de procedimentos adequados, etc);
analisar a mudana de procedimentos durante a internao que precede de
autorizao do diretor clnico do hospital, que deve constar do pronturio do
paciente (por exemplo, dirias de UTI e procedimentos especiais);
autorizar realizao de exames de alta complexidade (Apac);
analisar a fatura apresentada (BPA) e compar-la ao relatrio da fatura processada
e ao montante fsico programado para o atendimento ambulatorial;
analisar os relatrios dos sistemas ambulatorial e hospitalar (SIA e SIH);
verificar os indicadores e taxas de qualidade dos servios (infeco, mortalidade,
utilizao, etc.);
controlar o cumprimento das normas emanadas do MS, da SES e da Secretaria
Municipal da Sade;
acolher denncias de usurios, prestadores, gestores ou profissionais de sade;
acionar a realizao de auditorias e de inspees sanitrias, para esclarecer
distores e problemas na assistncia;
64
110
MALIK; SCHIESARI, 1998.
2/21/aaaa 10:28:34
exigir o preenchimento do nmero do Carto Nacional do SUS, que obrigatrio

para alguns procedimentos da AIH (por exemplo, transplantes e cirurgias de alta
complexidade) e do SIA/SUS (por exemplo, dilise, medicamentos excepcionais,
radioterapia e quimioterapia).
Para a realizao das atividades de controle, lembramos a necessidade do uso
contnuo das informaes disponibilizadas pelos sistemas do SUS.
4.5.1 Avaliao de gesto

A avaliao para a gesto deve produzir informao e conhecimento que
serviro como fator orientador de deciso dos gestores do SUS. A avaliao permite
identificar os pontos fortes e as oportunidades de melhoria, devendo ser realizada
de forma sistemtica, retroalimentando o processo de planejamento e contribuindo
com a transformao da gesto.
Trata-se da anlise da estrutura, dos processos e dos resultados das aes,
servios e sistemas de sade, com o objetivo de verificar sua adequao aos critrios
e parmetros de eficcia (grau de atingimento de metas), eficincia (recursos
envolvidos) e efetividade (impacto) estabelecidos para o sistema de sade.
fundamental a implementao de indicadores objetivos baseados em critrios
tcnicos, como a adoo de instrumentos de avaliao da satisfao dos usurios do
sistema, que considerem acessibilidade, integralidade da ateno, resolubilidade e
a qualidade dos servios prestados.65
MEDINA, AQUINO e CARVALHO66 apontam que, na prtica, nem sempre
fcil distinguir estrutura, processo e resultado, pois que a organizao dos servios
de sade complexa e os diversos pontos de vista dos atores focalizam aspectos
diferentes na sua definio. Outra crtica a de que uma boa estrutura nem sempre
65
66
BRASIL, 2006.
MEDINA; AQUINO; CARVALHO, 2000.
Regulao em Sade
111
2/21/aaaa 10:28:34
est relacionada com um bom processo e com bons resultados. Os resultados em

sade, por sua vez, esto relacionados com a multideterminao, sendo a qualidade
dos servios e sistemas apenas um dos fatores das condies de sade.67
A avaliao pode ser direta, por meio da observao e da coleta dados
primrios, ou indireta, por meio da anlise de indicadores. Os indicadores podem
ser de gesto dos sistemas de sade ou podem traduzir especificamente os servios
de sade. Um indicador ser, portanto, uma representao, numrica ou no, que,
considerando as nossas referncias e critrios, nos permite, a partir da preferncia
que damos a determinados eventos (atividades realizadas, ocorrncia de doenas,
etc.), produzir informaes visando elaborar um conhecimento quantitativo ou
qualitativo sobre uma determinada situao, com o propsito de tomar decises e
agir para transformar a realidade compreendida no espao indicado. Dessa forma, o
processo de produo de informaes, alm de contnuo, deve ser suficientemente
sensvel para captar as transformaes que ocorrem numa situao de sade.
Basicamente, um sistema de informao deve produzir indicadores que
sejam capazes de medir a eficincia na utilizao dos recursos disponveis da
melhor maneira possvel, evitando desperdcios, a eficcia das aes produzidas no
sentido do alcance dos melhores resultados possveis, principalmente com relao
cobertura (nmero de pessoas atingidas) e concentrao (nmero de aes
oferecidas a cada pessoa) e a efetividade no alcance de transformaes concretas da
situao de sade, coerentes com os objetivos propostos pela gesto.68
Com certeza no existem indicadores que, isoladamente, sejam capazes
de contemplar todos os atributos de qualidade listados. Portanto, necessria a
escolha de um conjunto de indicadores, e essa escolha deve decorrer das perguntas
que buscamos responder e do tipo de deciso que se quer apoiar.
Quando se trata de avaliao de gesto, deve ser observado o cumprimento
dos planos de sade expressos nos relatrios de gesto e os Termos de Compromisso
de Gesto. Este ltimo expressa as responsabilidades sanitrias e as atribuies do
67
68
112
BRASIL, 2006.
CONASS, 2003.
2/21/aaaa 10:28:34
respectivo gestor, as metas e os objetivos do pacto pela vida, as prioridades dos trs
gestores e os indicadores de monitoramento que integram os diversos processos de
pactuao dos indicadores existentes.
Nesse sentido, a avaliao dos Termos de Compromisso de Gesto deve ser
um processo permanente no mbito de cada esfera de governo e ser orientada pelos
indicadores, objetivos, metas e responsabilidades que compem o referido Termo.
Alm disso, deve ser englobado o monitoramento dos cronogramas pactuados nas
situaes em que os gestores no tenham condies de assumir plenamente suas
responsabilidades no momento da assinatura do termo de compromisso.
4.5.2 Avaliao de sistemas de sade

As definies, conceitos e categorias analticas usadas para definir ou analisar
os sistemas de sade variam segundo valores, princpios e concepes existentes
sobre o que sade e qual o papel do estado em relao da populao que vive em
seu territrio.
Sistema de sade no entendido apenas como uma rede prestadora
de servios, mas como uma complexa e organizada resposta social e poltica s
necessidades, s demandas e aos direitos em sade, em determinada sociedade e
poca, pressupondo a prestao de servios individuais e coletivos, assim como a
participao em aes intersetoriais que visem melhorar a sade da populao.
Avaliar os sistemas de sade consiste em emitir um juzo de valor ao sistema
encontrado, numa comparao com o esperado (preceito legal, timo, padro, meta,
etc.), consistindo, assim, numa medida de aprovao ou desaprovao daquele
sistema de sade em relao a um outro (ideal ou real) ou a ele mesmo no tempo.
A avaliao do sistema de sade deve verificar a pertinncia das aes de
sade que foram priorizadas no Plano de Sade, consoante ao perfil de mortalidade
e morbidade nos servios oferecidos.
Regulao em Sade
113
2/21/aaaa 10:28:35
Avaliar um sistema de sade avaliar se as competncias de cada esfera de

governo esto sendo exercidas, do mesmo modo que avaliamos a resolutividade de
cada nvel de ateno sade na descentralizao.
Avaliar sistemas de sade deve ser atividade contnua do planejamento, todavia,
mais do que nunca, a busca do resultado deve ser elemento que disponha para a
comunidade do saber em sade para que ela direcione sua transformao.69
A avaliao dos sistemas de sade deve ter pelo menos trs componentes: a
avaliao dos resultados das condies de sade da populao, a avaliao da poltica
de sade consoante aos princpios do SUS e a avaliao dos recursos utilizados.70
4.6 Programa Nacional de Avaliao dos Servios

de Sade (PNASS)
Em 1998, o Ministrio da Sade desenvolveu o Programa Nacional de

Avaliao de Servios Hospitalares (PNASH), que se caracterizou por uma
pesquisa de satisfao dos usurios nas unidades de pronto-socorro, ambulatrio
e internao, alm da aplicao de um roteiro tcnico de avaliao realizado pelos
gestores estaduais e municipais em hospitais pblicos e privados vinculados ao SUS,
levando em conta a estrutura existente e os processos prioritrios.
A Secretaria de Ateno Sade do Ministrio da Sade optou por reformular
o PNASH, com o objetivo de torn-lo mais amplo, para que pudesse ser aplicado
nas diversas complexidades dos servios de sade. Assim, a partir de 2004 passou a
denomin-lo Programa Nacional de Avaliao dos Servios de Sade (PNASS).
O objetivo do PNASS avaliar os servios de sade do Sistema nico de
Sade, buscando a apreenso mais completa e abrangente possvel da realidade
dos mesmos, em suas diferentes dimenses. Foi definido pelo MS que essa avaliao
ocorreria a cada dois anos.
69
70
114
BRASIL, 2006.
BRASIL, 2005.
2/21/aaaa 10:28:35
O instrumento desenvolvido no PNASS possui quatro dimenses avaliativas:

roteiro de padres de conformidade;
indicadores de produo;
pesquisa de satisfao dos usurios;
pesquisa das condies e relaes de trabalho.
No roteiro de padres de conformidade foram definidos vinte e dois critrios,
divididos em trs blocos. conforme tabela abaixo:
BLOCOS
CRITRIOS
1. Liderana e organizao
1) GESTO
2. Demanda, usurios e sociedade
ORGANIZACIONAL
3. Gesto da informao
4. Gesto de pessoas
5. Gerenciamento de risco
6. Gesto de infra-estrutura fsica
7. Gesto de equipamentos
2) APOIO TCNICO E
8. Gesto de materiais
LOGSTICO
9. Higiene do ambiente e processamento de roupas

10. Alimentao e nutrio
11. Servios Auxiliares de Diagnose e Terapia (SADT)
12. Servios de hemoterapia
13. Humanizao da ateno
14. Ateno imediata urgncia/emergncia
15. Ateno em regime ambulatorial de especialidades*
16. Ateno em regime de internao
3) GESTO DA ATENO
SADE
17. Ateno em regime de terapia intensiva

18. Ateno cirrgica e anestsica
19. Ateno materno-infantil*
20. Ateno radioterpica*
21. Ateno quimioterpica*
22. Ateno ao renal crnico Terapia Renal Substitutiva*
* inclusive servios isolados

Regulao em Sade
115
2/21/aaaa 10:28:35
O fluxo das informaes de entrada e sada de dados gerenciado pelo

sistema de informao do PNASS, o SIPNASS, disponvel na Internet pelo endereo
http://pnass.datasus.gov.br. O fluxo se inicia com a insero de uma senha de
acesso especfica para cada gestor. A partir da, so disponibilizadas as informaes
dos estabelecimentos de sade, amostra das pesquisas e indicadores.
Para avaliao dos critrios, foram definidos padres de conformidade
sentinelas, ou seja, itens que sinalizam risco ou qualidade, classificados como
imprescindveis (I), necessrios (N) e recomendveis (R). Em cada critrio, h dois
itens para cada classificao, totalizando seis itens por critrio.
Os padres classificados como imprescindveis so exigidos em normas e seu
no cumprimento acarreta riscos imediatos sade. Nesse momento, identificada
a necessidade de interveno urgente. Os padres classificados como necessrios
tambm so exigidos em normas e seu no cumprimento acarreta riscos, mas
riscos mediatos. Uma vez que o padro no cumprido pelo servio, definido um
prazo para adequao. Os padres recomendveis no esto descritos em normas e
determinam um diferencial de qualidade na prestao do servio.
A anlise de indicadores uma das dimenses avaliativas do PNASS. A base
de dados utilizada a do CNES, do SIA, do SIH e da Apac e os indicadores utilizados
so os tradicionais de avaliao, descritos em base normativa do Ministrio da
Sade. Ser analisada a adequao mediante parmetros estabelecidos pela mdia
regional e nacional de grupos de diferentes tipologias de servios (considerando
grupos mais homogneos que permitam maior comparabilidade) e tendncias.
Para a pesquisa de satisfao dos usurios, os itens a serem verificados so os
seguintes:
agilidade no agendamento da consulta;
agilidade no atendimento;
acolhimento;
confiana;
ambincia (conforto, limpeza, sinalizao, rudo);
roupas;
alimentao;
marcas da humanizao;
116
2/21/aaaa 10:28:35
gratuidade;
expectativa sobre o servio.
A pesquisa das condies e relaes de trabalho realizada por meio de
questionrio de autopreenchimento pelos profissionais de sade das classes mdica,
de enfermagem (tcnico e auxiliar) e administrativa (auxiliar), avaliando o clima
organizacional e a percepo frente qualidade dos servios prestados.71 O clculo
amostral para a quantidade de entrevistas da pesquisa das relaes e condies de
trabalho feito de acordo com o nmero de trabalhadores descritos no Cadastro
Nacional de Estabelecimentos de Sade (CNES).
4.7 Acreditao hospitalar
A acreditao um processo de avaliao externa de carter voluntrio, por

meio do qual uma organizao, em geral no governamental, avalia periodicamente
as instituies de sade para determinar se as mesmas atendem a um conjunto de
padres previamente estabelecidos que visam melhorar a qualidade do cuidado ao
paciente.
A acreditao comeou a ser discutida no mbito do Ministrio da Sade
em 1995, com a criao do Programa de Garantia e Aprimoramento da Qualidade
em Sade (PGAQS). A partir da, foi formada a Comisso Nacional de Qualidade
e Produtividade e, em 1998, foi lanado o Manual Brasileiro de Acreditao
Hospitalar.
Em maio de 2006, a RDC (Anvisa) n. 93 aprovou o novo Manual Brasileiro de
Acreditao de Organizaes Prestadoras de Servios de Sade e as normas para o
processo de avaliao. Mais informaes sobre o assunto esto disponveis nos sites
da Agncia Nacional de Vigilncia Sanitria www.anvisa.gov.br, da Organizao
Nacional de Acreditao www.ona.org.br e do Consrcio Brasileiro de Acreditao
www.cba.org.br ou www.farmaceuticovirtual.com.br.
71
BRASIL, 2004.
Regulao em Sade
117
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118
2/21/aaaa 10:28:36
Programao Pactuada e Integrada da

Assistncia Sade (PPI)
5.1 Introduo
5. 2 Programao das aes de sade
5.3 Etapas no processo da Programao
Pactuada Integrada
5.4 Documentos elaborados no
processo da PPI
2/21/aaaa 10:28:36
Programao Pactuada e Integrada

da Assistncia Sade (PPI)
5.1 Introduo
A Constituio Federal de 1988, ao criar o Sistema nico de Sade, prope

profundas mudanas na rea da sade no pas. Alm de definir, no seu artigo 196,
que a sade direito de todos e dever do estado..., define, no seu artigo 198,
que as aes e servios pblicos de sade integram uma rede regionalizada e
hierarquizada.
Em 1990, por meio da Lei n. 8.080, foi institudo que a combinao de alguns
critrios seria a base para o estabelecimento de valores a serem repassados para
os estados, o Distrito Federal e os municpios. Dentre outros, define como critrios
o perfil epidemiolgico da populao, o perfil demogrfico da regio e a rede de
sade da rea.72
Durante a dcada de 1990, at o ano de 2001, o processo de construo do
Sistema nico de Sade foi implementado a partir de normas estabelecidas pelo
Ministrio da Sade, tendo como documentos norteadores as Normas Operacionais
Bsicas do SUS (NOB), que representaram importantes instrumentos de consolidao
do mesmo no pas. Uma delas, a NOB 01/1996, teve um importante significado
para a programao das aes de sade, no momento que instituiu, alm de uma
significativa mudana na lgica do repasse dos recursos federais para os estados
72
120
BRASIL, 1990.
2/21/aaaa 10:28:36
e municpios, por meio do estabelecimento do Piso Assistencial Bsico (PAB), um

valor per capita nacional para o custeio de procedimentos e aes de assistncia da
ateno bsica, a Programao Pactuada Integrada (PPI), como um instrumento
essencial para a programao e a alocao dos recursos destinados ao custeio das
aes, consideradas como de mdia e alta complexidade.73
No entanto, apesar dos avanos, persistiu, ainda, a lgica de pagamento por
produo de servios ou a definio de tetos financeiros municipais que, em geral,
tinham como base o potencial de oferta existente no territrio municipal. Isso
significou, em muitas situaes, uma concentrao de recursos ou em cidades mais
desenvolvidas, ou numa lgica de servios ofertados.
Contudo, sempre buscando o aperfeioamento e a consolidao do processo
de implantao do SUS, os debates e negociaes entre o Ministrio da Sade,
o CONASS e o Conasems continuaram, culminando com a elaborao de uma
nova Norma Ministerial, editada em 2001 e denominada de Norma Operacional
da Assistncia, a Noas 01/2001. No seu contexto, estabelece o processo de
regionalizao como estratgia de hierarquizao dos servios de sade e de busca
de maior eqidade, instituindo como instrumento ordenador desse processo o Plano
Diretor de Regionalizao (PDR). No captulo I, item 4, define que, dependendo
do modelo de regionalizao adotado, um estado pode ser subdividido em regies
e/ou microrregies, alm dos mdulos assistenciais.74
Logo no ano seguinte, em 27 de fevereiro de 2002, essa norma reeditada
e publicada em forma de portaria ministerial, denominada de Noas 01/2002,
contemplando no seu contexto alteraes em relao proposta do comando nico
sobre os prestadores de servios do SUS, mantendo a proposta de hierarquizao
e a regionalizao dos servios numa perspectiva de reorganizao da sade, com
vistas a garantir o acesso da populao, de forma integrada e equnime.75
BRASIL, 1996.
BRASIL, 2001.
75
BRASIL, 2002.
73
74
Regulao em Sade
121
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Em consonncia com as orientaes da Noas, objetivando a reduo das

desigualdades de oferta e acesso e a melhoria da qualidade de vida da sua populao,
os estados elaboraram seus respectivos Planos Diretores de Regionalizao (PDR),
definindo assim desenhos territoriais que deveriam ser as novas bases para o
planejamento e programao das aes de sade.
Embora j instituda na NOB 01/1996, a Programao Pactuada Integrada foi
definida pela Noas 01/2002 como um instrumento fundamental de planejamento
das aes e servios de sade, em busca da integralidade da ateno e da eqidade
na distribuio dos recursos.
Nesse contexto, a coordenao do processo de elaborao da programao das
aes de sade passa a ser de responsabilidade das Secretarias Estaduais de Sade.
Prope-se que os gestores estaduais definam e aprovem, nas respectivas Comisses
Intergestores Bipartite (CIB), a macro alocao do recurso financeiro federal do
SUS destinado ao financiamento dos procedimentos, em nvel ambulatorial e
de internao, bem como os parmetros e a metodologia a serem utilizados na
Programao Pactuada e Integrada.
Entre 2001 e 2005, as Secretarias Estaduais de Sade buscaram, por meio de
diferentes metodologias de programaes, assegurar a integralidade da ateno
sade e garantir o acesso da populao aos diferentes servios de sade. Alm disso,
de acordo com as orientaes contidas nessa norma, para toda e qualquer alterao
dos limites financeiros estaduais e/ou municipais, de competncia dos estados
manter o Ministrio da Sade atualizado, por meio das planilhas preconizadas.
Os recursos federais destinados assistncia para cada estado compem o Limite
Financeiro da Assistncia, integrado por recursos da ateno bsica e da assistncia
de mdia e alta complexidade ambulatorial e hospitalar.
Nesse perodo ocorreram muitos avanos considerados importantes para
consolidao do SUS. As programaes pautadas nas diretrizes da descentralizao e
da regionalizao, sob coordenao dos estados, proporcionaram negociaes entre
os gestores municipais para pactuaes das referncias intermunicipais, assim como
apoiaram os municpios na elaborao das programaes e pactos dos indicadores da
ateno bsica. Essa proposta permitiu maior transparncia alocao dos recursos,
122
2/21/aaaa 10:28:36
por meio das publicaes dos limites financeiros dos estados e dos municpios, com
definies das parcelas destinadas ao atendimento da populao prpria e da populao
referenciada.
No entanto, mesmo tendo sido a PPI uma das recomendaes institudas
pela Noas que, com maior ou menor intensidade, tenha se efetivado em todas as
Unidades Federadas, o processo ainda demonstrava vrias fragilidades, apontando,
dentre outras, a necessidade de se continuar buscando modelos que superem a
fragmentao das polticas e dos programas de sade, que promovam maior
integrao das vrias reas da ateno sade, que respeitem as diferenas locoregionais, que busquem a configurao de redes assistenciais e que implementem o
sistema de controle, regulao e avaliao.
Em 2003, com base nos consensos firmados na Carta de Sergipe, elaborada
no 1 Seminrio para Construo de Consensos, com participao dos Secretrios
Estaduais de Sade das 27 Unidades Federadas, os gestores estaduais propuseram
ao Ministrio da Sade a reviso do processo normativo do SUS, entendendo
que o mesmo deveria integrar aes de promoo sade, ateno primria,
assistncia de mdia e alta complexidade, epidemiologia, ao controle das doenas
e vigilncia sanitria e ambiental, alm de contribuir para um modelo de ateno
a ser construdo sob a gide da responsabilidade sanitria, em sintonia com os
princpios do SUS e adequado realidade das diferentes regies do pas.76
Em fevereiro de 2006, foi publicada a portaria GM/MS n. 399, com a definio
das diretrizes operacionais do Pacto pela Sade, contemplando o pacto firmado
entre os gestores do SUS em suas trs dimenses: pela Vida, em Defesa do SUS e
de Gesto. No seu contexto, o Pacto institui o Termo de Compromisso de Gesto
estadual e municipal, como instrumento que dever formalizar as responsabilidades
dos trs entes federados.
Em 22 de maio de 2006, ainda sobre a Programao Pactuada e Integrada,
o Ministrio da Sade publicou a portaria n. 1.097, e, no volume 5 da srie Pactos
pela Sade, publicou as diretrizes sobre a Programao Pactuada e Integrada da
Assistncia Sade, contendo parmetros assistenciais como subsdios para orientar
os gestores na elaborao da PPI.
76
CONASS, 2003.
Regulao em Sade
123
2/21/aaaa 10:28:36
5. 2 Programao das aes de sade

5.2.1 Consideraes gerais
A Programao Pactuada e Integrada (PPI) representa um importante
instrumento para a alocao dos recursos financeiros destinados assistncia, e,
fundamentalmente, para a explicitao das responsabilidades de cada gestor na
organizao das aes de sade. um dos momentos do processo de planejamento
que, considerando os princpios do SUS, visa garantir o acesso da populao a todos
os nveis do sistema, de forma equnime, buscando a integralidade da ateno.
Alm de conferir transparncia na distribuio dos recursos, dos critrios e dos
parmetros adotados, ela subsidia os sistemas de controle, acompanhamento,
regulao e avaliao.
O Pacto pela Sade prev que as aes de ateno bsica sejam de
responsabilidade de cada municpio, portanto, no instrumento de programao
no prevista a referncia dessas aes, embora, na prtica, alguns municpios
brasileiros ainda no realizem todas as aes e procedimentos considerados na
ateno bsica. Logo, considerando as especificidades de cada estado, a SES deve
considerar essas situaes no momento da elaborao da programao, assim como
discutir formas para que esse processo seja assumido integralmente pelo gestor
municipal, por meio de cooperao tcnica e financeira. Com relao programao
das aes de mdia e alta complexidade, a diretriz prev que, quando o servio
necessrio estiver localizado em um outro municpio, o gestor estadual coordene o
processo de pactuao entre os gestores municipais para a garantia do atendimento
de seus muncipes, em fruns legitimados, e que essas negociaes sejam apreciadas
e aprovadas pelas CIB e pelos Colegiados de Gesto Regionais.
Uma das diretrizes explicitada no Pacto de Gesto, que norteia o processo de
PPI, a de que a programao deve ser realizada de forma ascendente, partindo das
aes de ateno bsica, de forma que contemple as necessidades de sade a partir
da ateno primria. Alm das reas prioritrias definidas no Pacto pela Vida, os
gestores estaduais e municipais devem contemplar, nas suas programaes, outras
reas e/ou aes de sade, em consonncia com seus planos de governo.
124
2/21/aaaa 10:28:36
Para que esses mecanismos sejam efetivados, prope-se um modelo de

conformao de redes de ateno sade regionalizadas e hierarquizadas, tendo
com eixo norteador o Plano Diretor de Regionalizao de cada uma das Unidades
Federadas, considerando a regionalizao como uma diretriz do SUS e um eixo
estruturante do Pacto de Gesto. Alm disso, as formulaes das propostas devem
ser negociadas passo a passo nas CIB, tanto estaduais quanto regionais, em coerncia
com as prioridades estabelecidas nos Planos de Sade e nos pactos estabelecidos,
respeitando-se as realidades loco-regionais e considerando os recursos financeiros
existentes.
Os gestores, ao definir os critrios e parmetros a serem utilizados para iniciar
o processo de programao de aes e servios, devem avaliar as necessidades,
as demandas e a disponibilidade de recursos fsicos e financeiros. O que no se
pode perder de vista so as metas e os objetivos e a serem atingidos a partir das
programaes das aes, sejam eles os pactuados em nvel nacional, regional ou
municipal.
Nesse sentido, para estabelecimento dos critrios e parmetros das
programaes, mesmo podendo sofrer adequaes regionais ou locais, existem
recomendaes que se constituem como orientaes aos gestores. Uma delas,
publicada em 12 de junho de 2002, e que permanece em vigncia, a portaria
GM n. 1.101, que contm parmetros de programao relacionados s aes e
aos procedimentos ambulatoriais e de internaes. Existem, tambm, portarias
ministeriais especficas que dispem sobre os parmetros para a organizao e a
implantao de reas especificas, a exemplo do caso de oncologia, da ateno aos
pacientes com transtornos mentais, do atendimento s urgncias e emergncias,
e de outras, que esto disponibilizadas no site do CONASS www.conass.org.br,
no do Ministrio da Sade/Secretaria da Ateno/Portarias, ou no Dirio Oficial
da Unio www.in.gov.br. Os gestores podem tambm, com base nos protocolos
clnicos e linhas de cuidados definidas para a ateno a grupos prioritrios e agravos
prevalentes, elaborar a programao das aes e servios.
Uma importante mudana instituda pelo Pacto pela Sade a ser considerada
na proposta da Programao Pactuada e Integrada a alocao de recursos em
cinco blocos, sendo um deles relativo ao financiamento dos procedimentos de
mdia e alta complexidade. Outro aspecto relacionado programao que merece
Regulao em Sade
125
2/21/aaaa 10:28:37
destaque, por ser mais uma das mudanas institudas pelo Pacto pela Sade, a
incorporao, na PPI, das aes financiadas pelo Fundo de Aes Estratgicas e
Compensao (Faec).
O CONASS tem estimulado e apoiado as equipes das SES a desenvolverem
atividades para a integrao das programaes da assistncia e de vigilncia
sade, mas, ainda que possam ter ocorrido alguns avanos no decorrer dos ltimos
anos, esse um desafio ainda a ser vencido. necessrio que se avance no sentido
de integrar essas programaes, ainda dispersas no Pacto de Indicadores da Ateno
Bsica, na PPI das Aes de Mdia e Alta Complexidade, na PPI da Vigilncia a
Sade e no Termo de Ajuste e Metas da Vigilncia Sanitria.
5.2.2 Periodicidade da PPI

O Pacto de Gesto, dentre as diretrizes norteadoras para o processo, no
que tange periodicidade da Programao Pactuada Integrada, estabelece que a
realizao da mesma deve ocorrer a cada mudana da gesto estadual, considerando
que a Secretaria Estadual de Sade que coordena esse processo. Obviamente,
devem ocorrer revises peridicas sempre que necessrias, seja em decorrncia
de alteraes de fluxo no atendimento da populao, seja em funo da oferta de
servios (implantao e/ou ampliao de servios, desativao de servios e /ou de
unidades de sade, etc.), ou ainda por mudanas na tabela de procedimentos do
SUS ou alteraes nos limites financeiros.
5.2.3 Monitoramento da PPI

Outro aspecto de fundamental importncia a adoo do processo de
monitoramento e avaliao da PPI, funo a ser realizada pelas Secretarias Estaduais
de Sade. O processo deve ser permanente, por meio de anlises comparativas no
somente entre as aes programadas e realizadas, ou entre valores produzidos e valores
programados, mas tambm de outras que possam auxiliar na reviso da PPI ou dos
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parmetros adotados, a exemplo, dentre outros, dos fluxos pactuados e ocorridos, dos
percentuais de internaes adotados e realizados (total e por clnica) e dos valores
mdios adotados.
5.3 Etapas no processo da Programao Pactuada Integrada
A conduo da Programao Pactuada Integrada, constituda de vrias

etapas, de responsabilidade dos gestores estaduais. No entanto, para o xito e a
consolidao da proposta, necessrio que haja a participao de todos os gestores
municipais de sade durante o processo.
Toda a proposta deve ser pautada nas necessidades e nas prioridades que sero
contempladas pela programao e pactuada no mbito das Comisses Intergestores
Bipartite e dos Colegiados de Gesto Microrregionais e/ou Macrorregionais.
Igualmente, importante para a conduo do processo que seja institudo um grupo
de trabalho, com representao da SES e do Conselho de Secretrios Municipais
de Sade (Cosems), para definio e pactuao das diretrizes gerais para a
programao, contemplando, alm dos parmetros, a metodologia a ser utilizada,
o sistema de informaes que ser utilizado (o MS disponibiliza o SISPPI), o prazo
e o local.
5.3.1 Macro-alocao dos recursos

Como primeira etapa, cabe aos gestores estaduais de sade a elaborao de
estudos para definio da macro-alocao dos recursos financeiros disponibilizados
(federal e estadual, quando couber) para a programao das aes e servios de
sade. A proposta deve contemplar, separadamente, o volume de recursos a ser
utilizado para:
Regulao em Sade
127
2/21/aaaa 10:28:37
a) o financiamento dos procedimentos ambulatoriais;

b) o financiamento dos procedimentos de alta complexidade;
c) o financiamento das internaes hospitalares de mdia complexidade;
d) o financiamento das internaes hospitalares de alta complexidade;
e) reserva tcnica, a ser alocado aps a consolidao da PPI;
f) tambm devem aqui ser definidos, os incentivos permanentes que envolvam
recursos de custeio.
5.3.2 Levantamento da capacidade instalada dos municpios

O levantamento prvio da capacidade instalada, existente nos municpios,
de acordo com as regies de sade e com base nos dados atualizados do sistema
de Cadastro Nacional de Estabelecimentos de Sade (CNES), tambm pode se
caracterizar como uma etapa preliminar que subsidiar a programao e que pode
ser realizada pelas SES ou pelo grupo de trabalho anteriormente citado.
5.3.3 Definio dos parmetros

A PPI deve refletir as necessidades de realizao de aes e procedimentos
para a melhoria de sade de uma determinada populao, portanto, os parmetros
utilizados para sua elaborao devem considerar as prioridades estabelecidas
nos Planos de Sade, com base no perfil epidemiolgico e demogrfico, na
disponibilidade de servios e dos recursos financeiros para sua execuo. Pode-se
definir parmetros baseados em valores per capita por procedimento, por populao,
por reas programticas (mulher, criana, idoso, adolescente), ou ainda por linhas
de cuidado (ateno materno-infantil, hipertenso, diabetes, cncer de colo uterino
e de mama).
Para dar consistncia programao, importante que se estabeleam linhas
de cuidado que so recomendaes sistematicamente desenvolvidas com o objetivo
de prestar a ateno sade apropriada em relao a uma determinada condio
128
2/21/aaaa 10:28:37
ou patologia, realizadas de modo a normatizar todo o processo, ao longo de sua

histria natural, cobrindo, portanto, as aes de preveno primria, secundria e
terciria, e por todos os pontos de ateno de uma rede de ateno sade.
Portanto, ao construir as linhas de cuidado, se contemplam todas as aes
e servios necessrios para atender determinada condio e se definem todos os
procedimentos, que se expressam na programao em todos os pontos de ateno
necessrios. As linhas guias devem ser orientadas por protocolos clnicos. Os
protocolos clnicos so recomendaes sistematicamente desenvolvidas com o
objetivo de prestar a ateno sade apropriada em relao a partes do processo
da condio ou da patologia e em um ponto de ateno especfico.77
Para a programao das aes de alta complexidade, o MS prope a utilizao
de parmetros estabelecidos nas portarias ministeriais especficas, que se traduzem
em percentuais relacionados ao nmero de consultas especializadas ou com base
populacional.
Os parmetros adotados pelos gestores para programao das internaes
hospitalares podem variar de acordo com o perfil epidemiolgico ou o uso de
tecnologias e tcnicas ambulatoriais. Porm, o MS estabeleceu, na portaria n. 1.101,
o percentual mximo de 8% de internaes por habitante por ano.
5.3.4 Negociao entre os gestores municipais de sade

Em primeira instncia, importante que cada gestor municipal realize a
programao local das aes de ateno bsica. Tendo como base os quantitativos de
procedimentos e/ou os valores definidos para financiamento das aes referentes
populao residente nos seus territrios, os gestores municipais devem efetivar suas
programaes das aes de mdia e alta complexidade. Quando o servio no existir
em territrio prprio, os encaminhamentos intermunicipais e/ou interestaduais
devem ser pactuados entre os gestores (de origem e de destino), sob a coordenao
do gestor estadual, obedecendo aos parmetros e critrios pr-estabelecidos e
pactuados nas CIB.
77
CONASS, 2003.
Regulao em Sade
129
2/21/aaaa 10:28:37
5.3.5 Consolidao das programaes e definio dos limites

financeiros municipais
Concludas as programaes municipais, as Secretarias Estaduais de Sade ou
a equipe de trabalho formada com tcnicos da SES e do Cosems devem consolidar
o processo e compor as planilhas especificadas no anexo II da portaria GM/MS n.
1.097, de 22 de maio de 2006. A partir dessas consolidaes, sero definidos os
limites financeiros de cada um dos municpios, contemplando a parcela referente
ao atendimento da populao prpria e da populao referenciada, resultante
das negociaes intermunicipais ou interestaduais. Quando couber, os tetos sero
acrescidos dos valores definidos como fundo de reserva e como incentivos de custeio.
O Ministrio da Sade disponibiliza um sistema de informao para o
desenvolvimento e acompanhamento da PPI, o SISPPI, que pode ser acessado
pelo endereo http://saude.gov.br/sas. Para instalar os aplicativos (programas)
SisPPIEstadual.exe e SisPPiMunicipal.exe necessrio fazer o download dos
arquivos de instalao dos mesmos, ou seja, copiar o arquivo da Internet para
o computador em que o programa ser instalado. Os estados que fizerem opo
pela no utilizao do SISPPI devem adotar sistemas de informao que gerem as
informaes definidas pela referida portaria.
5.3.6 Divulgao e encaminhamento dos limites financeiros

Uma vez aprovados pela CIB, os limites financeiros de Mdia e Alta
Complexidade (MAC) devem ser publicados em rgo oficial nos estados e
encaminhados ao Ministrio da Sade at o dia 25 do ms anterior competncia
em que vigorar o novo limite. importante que as Secretarias Estaduais de Sade
acompanhem o recebimento e a publicao dos recursos estabelecidos no Dirio
Oficial da Unio, por parte do Ministrio.
130
2/21/aaaa 10:28:37
5.3.7 Alteraes dos limites financeiros

Para proceder quaisquer alteraes dos limites financeiros em vigor, sejam
elas referentes ao estado ou a um, alguns, ou a totalidade dos municpios, as
Secretarias Estaduais de Sade devem preencher os quadros anexos portaria n.
1.097, e encaminh-los Secretaria de Ateno Sade, do Ministrio da Sade, at
o dia 25 do ms anterior competncia em que vigorar o novo limite financeiro.
Essas orientaes tambm se aplicam s modificaes em razo de publicaes de
portarias que incorporam recursos financeiros, inclusive os incentivos como Samu,
CEO, Caps e Sade do Trabalhador, entre outros. De acordo com o artigo 12 da
referida portaria, excetuando os casos excepcionais, devidamente justificados pelas
CIB estaduais e analisados pela SAS, as alteraes no tero efeitos retroativos.
5.4 Documentos elaborados no processo da PPI

5.4.1 Termo de Garantia de Acesso
De acordo com o anexo I da portaria GM/MS n. 1.097, de 22 de maio de
2006, o Termo de Garantia de Acesso o documento que expressa o compromisso
de um determinado gestor municipal de sade em realizar atendimento a usurios
do SUS procedentes de outro(s) municpio(s). Com base na PPI, deve conter, alm
da relao dos municpios que pactuaram referenciar populao, as metas fsicas e
oramentrias das aes a serem ofertadas em seu territrio.
Regulao em Sade
131
2/21/aaaa 10:28:37
5.4.2 Quadros com os limites financeiros da assistncia de

mdia e alta complexidade
Os quadros, que sero detalhados em seguida, bem como o ofcio de
encaminhamento dos mesmos ao Ministrio da Sade, devem ser devidamente
assinados pelos coordenadores estadual e municipal das respectivas CIB estaduais.
Em anexo, deve constar a cpia da resoluo da CIB que aprova e justifica as
referidas alteraes. Os quadros tambm devem ser encaminhados ao Departamento
de Regulao, Avaliao e Controle de Sistema por meio do endereo eletrnico
ppiassistencia@saude.gov.br.
importante que os dados finais, tanto referentes s programaes municipais,
quanto aos limites financeiros, estaduais e municipais, sejam disponibilizados para os
municpios e os Cosems, dentre outros interessados, como por exemplo, as Centrais
de Regulao. Para tanto, as Secretarias Estaduais de Sade devem estabelecer
mecanismos para divulgao dos mesmos. Os quadros detalhados a seguir devem
explicitar os limites financeiros anuais estabelecidos para o financiamento da
assistncia de mdia e alta complexidade (MAC), ambulatorial e hospitalar, do
estado e dos seus respectivos municpios.
Quadro 1 Detalhamento da PPI em todos os municpios da Unidade Federada

Aqui devem ser apresentados os valores anuais destinados assistncia
ambulatorial e hospitalar, por municpio, explicitando o total a ser utilizado para
o atendimento da populao prpria (muncipes) e o total a ser utilizado para
atendimento de populao referenciada, oriunda de outro(s) municpios(s), de
acordo com a PPI.
Na coluna Incentivos permanentes de custeio devem ser registrados, por
municpio, os valores anuais definidos para o custeio dos Centros de Referncia
do Trabalhador, do Samu, do Integrasus, do Iapi e do Fideps, bem como dos
50% do impacto dos Hospitais de Pequeno Porte (HPP) e do incentivo de adeso
contratualizao dos hospitais filantrpicos. So valores anuais que devem ser
pactuados nas CIB e publicados em portarias ministeriais. Os valores referentes ao
custeio dos Centros de Especialidades Odontolgicas (CEO) devem ser inseridos
nas colunas de populao prpria e referenciada.
132
2/21/aaaa 10:28:37
Se for o caso, podem-se registrar os valores pactuados por municpio, para

atendimento de populao prpria em outros estados, bem como os valores
pactuados para atender usurios do SUS oriundos de outros estados.
Na coluna Ajustes devem ser registrados, por municpio, os valores que, em
geral, so definidos previamente pela CIB, quando da definio da macro-alocao,
para situaes que extrapolam o processo de negociao entre os gestores (por
exemplo, o aporte de recursos para cidades plo, para cidades tursticas, para
populao flutuante, etc.) e/ou valores que se referem publicao de portarias
que do aportes de recursos que ainda no tiveram definio quanto ao total para
ambulatrio, internao, populao prpria ou referenciada, a exemplo de impactos
de tabela.
Quadro 2 Detalhamento dos valores programados nas SES

Destina-se ao registro dos valores definidos pelas SES e aprovados nas CIB
para custeio de reas especificas (hemorrede, tratamento fora de domicilio, etc.),
que no foram para programao municipal.
Quadro 3 Detalhamento
dos valores encaminhados a municpios de outras
regies interestaduais
Se houver interesse e pactuao interestadual, o quadro permite o registro dos

valores destinados para atendimentos em outras Unidades Federadas, totalizados
por estado, que devem ser identificados se esto sob gesto estadual ou municipal.
Quadro 4 Detalhamento dos valores a serem descontados da PPI

municpios em funo de TCEP entre os gestores estadual e municipal
dos
O Termo de Cooperao entre Entes Pblicos (TCEP) destina-se a formalizar

a contratao dos servios de sade ofertados e a respectiva forma de pagamento
de unidades sob gesto de uma esfera de governo e gerncia de outra. A gerncia
pode ser estadual e gesto municipal ou gesto estadual e gerncia municipal. O
termo deve estabelecer o papel da unidade no sistema de acordo com a abrangncia
Regulao em Sade
133
2/21/aaaa 10:28:37
e o perfil dos servios a serem oferecidos, em funo das necessidades de sade da

populao, determinando as metas fsicas a serem cumpridas, o volume de prestao
de servios e o grau de envolvimento na rede estadual de referncia.
No termo, so definidos os valores de repasse firmados por unidade de sade.
Mensalmente, o recurso (1/12 do valor anual informado) ser descontado do limite
do municpio ou estado pelo Fundo Nacional de Sade, e transferido diretamente
ao Fundo de Sade do estado ou municpio. Atentar que se faz necessrio o nmero
do cdigo da unidade, em conformidade com o CNES, bem como o nmero do
termo e a data de publicao do seu extrato.
dos valores a serem descontados da
PPI
dos
municpios em funo de estabelecimentos sob gesto estadual
No caso de unidades de sade sob gesto estadual, devem ser registrados neste
quadro os valores que correspondem aos servios que ficaro sob gesto estadual
em cada municpio. So valores a serem descontados do quadro 1 para transferncia
direta aos Fundos Estaduais de Sade.
dos valores a serem descontados da
municpios para reteno dos recursos pelo
FNS
PPI
dos
e transferncia direta s
unidades prestadoras universitrias federais
Destina-se ao registro dos valores firmados nos termos de contratos entre

o gestor estadual ou municipal e a unidade prestadora universitria federal.
Mensalmente, o recurso (1/12 do valor anual informado) ser descontado do teto
do municpio ou do estado, pelo Fundo Nacional de Sade, e transferido diretamente
ao prestador. Quando a unidade estiver sob gesto municipal, as informaes devem
ser inseridas na primeira parte do quadro, quando estiver sob gesto estadual, na
segunda parte do quadro. Atentar que se faz necessrio o nmero do cdigo da
unidade, em conformidade com o CNES, bem como o nmero do termo e a data de
publicao do extrato.
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Quadro 7 Valores de repasse aos Fundos Municipais de Sade

So valores extrados de quadros anteriores que, ao final, demonstraro o valor
final a ser repassado ao Fundo Municipal de Sade de cada municpio. Referem-se a
totais obtidos nos quadros 1, 4, 5 e na primeira parte do quadro 6.
Quadro 8 Valores de repasse ao Fundo Estadual de Sade

So valores extrados de quadros anteriores que, ao final, demonstraro o
valor final a ser repassado ao Fundo Estadual de Sade. Referem-se a totais obtidos
nos quadros 2, 4, 5 e na segunda parte do quadro 6.
Quadro 9 Consolidado da programao

So valores extrados de quadros anteriores que, ao final, demonstraro o
valor final da programao. Referem-se a totais obtidos nos quadros 6, 7 e 8.
Regulao em Sade
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136
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Sistema Nacional de Auditoria do SUS (SNA)
6.2 O Sistema Nacional de Auditoria

6.3 Organizao do componente
estadual do SNA
6.4 Estruturao mnima para o
funcionamento do componente
estadual do SNA
6.5 Atuao do componente estadual
de auditoria
6.6 Atividades da auditoria do
componente estadual do SNA
6.7 Execuo das atividades de auditoria
6.8 O componente estadual do SNA
e o Pacto pela Sade
6.9 Consideraes finais
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Sistema Nacional de Auditoria do SUS (SNA)
6.1 Histrico
At o ano de 1976, as atividades de controle na sade, institudas pelo

ento Instituto Nacional de Previdncia Social (INPS), eram desempenhadas pelos
chamados supervisores, que atuavam por meio de apuraes em pronturios
de pacientes e, principalmente, em contas hospitalares. Nessa poca, no havia
auditorias diretas em hospitais, sendo as atividades desempenhadas apenas como
um controle formal e tcnico. Nesse mesmo ano, as chamadas contas hospitalares
foram transformadas em Guias de Internao Hospitalar (GIH).
A partir de 1977, j nessa nova estrutura, foi criado o Sistema Nacional de
Controle e Pagamentos de Contas Hospitalares, que buscava um controle mais
efetivo da produo e dos gastos na assistncia mdica, na tentativa de influenciar
na diminuio de fraudes e irregularidades, pois a lgica em que foi desenvolvido o
sistema de pagamento dos hospitais, quanto mais se faz, mais se paga, estimulava
o faturamento de procedimentos pelos prestadores de servios.
No ano de 1978 foi criada a Secretaria de Assistncia Mdica, subordinada
ao Instituto Nacional de Assistncia Mdica da Previdncia Social (Inamps). Entre
as suas aes, foi verificada a necessidade de se aperfeioar a GIH. Em 1981, a
Autorizao de Internao Hospitalar (AIH) substituiu a GIH no Sistema de Assistncia
Mdico-Hospitalar da Previdncia Social. Em 1983, o cargo de mdico-auditor foi
reconhecido e a auditoria passou a ser feita diretamente nos hospitais.78
78
138
DENASUS, 2006.
2/21/aaaa 10:28:38
Assim, a primeira normatizao de auditoria na rea do atendimento da

sade foi instituda pelo extinto Inamps pela resoluo n. 45, de 12 de junho de
1984, referindo-se Auditoria Mdica, definida como um conjunto de aes
administrativas, tcnicas e observacionais, que buscavam a caracterizao do
desempenho assistencial referenciado s unidades mdico-assistenciais prprias,
contratadas, conveniadas e em regime de co-gesto, com o propsito de preservar
o adequado cumprimento das normas, ndices e parmetros regulamentares, para
o alcance do objetivo da melhoria progressiva da qualidade mdico-assistencial,
da produtividade e os ajustes operacionais devidos, sob a garantia dos princpios
ticos.79
O objeto de trabalho da auditoria, no contexto do antigo Inamps, era
reduzido e simplificado, constituindo-se, basicamente, em realizar auditoria sobre
o procedimento mdico-hospitalar, direcionando seu objetivo, naquela ocasio,
para dar visibilidade compra de servios, pois a instituio atravessava uma crise
de financiamento gerada por uma srie de distores e fraudes nos pagamentos
de procedimentos iniciativa privada, em razo da existncia de grandes arranjos
poltico-clientelistas entre o setor privado contratado e a tecnoburocracia da esfera
federal.80
6.2 O Sistema Nacional de Auditoria
A Constituio de 1988 concebeu o Sistema nico de Sade (SUS), que

estabeleceu o acesso universal como um direito de todo o cidado brasileiro. A Lei
Orgnica n. 8.080/1990, que regulamenta o SUS, estabelece como competncia
comum das trs esferas de governo a definio das instncias e mecanismos de
controle, de avaliao e de fiscalizao das aes e servios de sade no SUS.
79
80
BRASIL, 1984.
RIBEIRO, 2001 e CONASS, 1997.
Regulao em Sade
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2/21/aaaa 10:28:39
Essa lei, em seu artigo 16, inciso XIX, prev a criao do Sistema Nacional de
Auditoria (SNA) e institui como competncia da direo nacional do SUS estabelecer
o Sistema Nacional de Auditoria e coordenar a avaliao tcnica e financeira do SUS
em todo o territrio nacional, em cooperao tcnica com os estados, os municpios
e o Distrito Federal. No artigo 33, pargrafo 4, ainda estabelece que o Ministrio
da Sade acompanhar, atravs de seu sistema de auditoria, a conformidade
da programao dos recursos repassados a estados e municpios. Constatada a
malversao, desvio ou no aplicao dos recursos, caber ao Ministrio da Sade
aplicar as medidas previstas em lei.
A Lei n. 8.689, de 27 de julho de 1993, que trata da extino do Inamps,
institui, no seu artigo 6, o Sistema Nacional de Auditoria, no mbito do Ministrio
da Sade, ao qual compete a avaliao tcnico-cientfica, contbil, financeira e
patrimonial do SUS, a ser realizada de forma descentralizada, por meio dos rgos
estaduais e municipais e de representao do Ministrio da Sade em cada estado
e no Distrito Federal.
Em 6 de abril de 1994, foi editado o decreto n. 1.105, que dispunha sobre
o Sistema Nacional de Auditoria. Entretanto, o mesmo foi revogado em 1995, o
que foi atribudo ao seu carter centralizador, incompatvel com processo de
descentralizao em andamento.
Finalmente, o decreto n. 1.651, de 28 de setembro de 1995, regulamenta o
Sistema Nacional de Auditoria, estabelecendo que todas as esferas de governo devem
organizar e implantar seus componentes do SNA, sob a superviso da respectiva
direo do SUS. Esse sistema nacional exercer, conforme o artigo 2, as seguintes
atividades sobre as aes e servios desenvolvidos no mbito do SUS:
controle da execuo, para verificar a regularidade dos padres estabelecidos ou
detectar situaes que exijam maior aprofundamento;
avaliao da estrutura, dos processos e dos resultados, para aferir a adequao
aos critrios de eficincia, eficcia e efetividade;
auditoria da regularidade dos procedimentos praticados.
140
2/21/aaaa 10:28:39
Fica ainda estabelecido, nesse mesmo artigo, que, sem embargo das medidas
corretivas, as concluses obtidas com o exerccio das atividades sero consideradas
na formulao do planejamento e na execuo das aes e servios de sade.
Segundo o artigo 4, pargrafo 2 desse decreto, integra ainda o Sistema Nacional
de Auditoria do SUS uma Comisso Corregedora Tripartite, designada pelo Ministro
da Sade, para funcionar junto ao componente federal do SNA/Denasus. Essa
Comisso Corregedora composta de trs membros de cada esfera de governo,
Ministrio da Sade, estados e municpios, que tm como competncia:
velar pelo funcionamento harmnico e ordenado do SNA;
identificar distores no SNA e propor direo correspondente do SUS a sua
correo;
resolver os impasses surgidos no mbito do SNA;
requerer dos rgos competentes providncias para a apurao de denncias de
irregularidades,que julgue procedente;
aprovar a realizao de atividades de controle, avaliao e auditoria pelo nvel
federal ou estadual do SNA, conforme o caso, em estados ou municpios, quando o
rgo competente mostrar-se omisso ou sem condies de execut-las.
At o momento, no foi implantada a Comisso Corregedora Tripartite no
mbito do SNA. Convm destacar que a sua implantao fundamental como
instncia de harmonizao do funcionamento do SNA, alm do que, considerando
a implementao do Pacto pela Sade, a Comisso poder contribuir na discusso
no novo enfoque do papel da auditoria para a consolidao e avano do Pacto pela
Sade no SUS.
Segundo CALEMAN et al., tanto a Lei n. 8.689/1993, como o decreto n.
1.651/1995 foram resultado de um processo de discusso intensa entre as trs
esferas de governo, a fim de preservar ao mximo, os preceitos contidos nas Leis
n. 8.080/1990 e n. 8.142/1990 e na Constituio Federal. Nesse sentido, cabe
apontar o empenho do CONASS, desde 1993 para a implantao do SNA de forma
descentralizada, adequado realidade do SUS. Em decorrncia dessa ao foi
elaborada, com a participao do CONASS, do Conselho Nacional de Secretarias
Municipais de Sade (Conasems) e de um representante da Secretaria de Assistncia
Regulao em Sade
141
2/21/aaaa 10:28:39
Sade (SAS) do Ministrio da Sade, a primeira minuta do decreto dispondo

sobre o SNA, apresentada na reunio plenria do CONASS, ocorrida em setembro
de 1993, em Foz do Iguau, Paran.81
A partir desse contexto, o Sistema Nacional de Auditoria foi concebido de
acordo com os princpios e diretrizes do SUS. A estrutura proposta obedece
diviso de atribuies entre as esferas definidas na Lei n. 8.080/1990, com a Unio
assumindo as atividades de coordenao, normatizao, superviso e avaliao dos
macroprocessos e os estados e municpios atuando em sua esfera especfica. De
acordo com esse desenho, pode-se entender que so rgos integrantes da estrutura
do SNA:
Ministrio da Sade, por meio do Departamento Nacional de Auditoria do SUS
(Denasus);
Secretarias Estaduais de Sade, por meio do Componente Estadual do SNA;
Secretarias Municipais de Sade, por meio do Componente Municipal do SNA.
O Sistema Nacional de Auditoria integra o sistema de auditoria e controle
da administrao pblica. Nesse sentido, o SNA uma instncia regulatria do
SUS que atua nas trs esferas de governo (federal, estadual e municipal), tem
autoridade pblica, apresenta modelo diferenciado de controle dos servios e aes
desempenhadas pelo sistema pblico, auditando o sistema quanto aos repasses de
recursos e procurando associar as funes tpicas de auditagem com a avaliao da
qualidade da gesto.82 As principais caractersticas do SNA so83:
capilaridade, descentralizao e integrao vertical, para garantir a atuao em
todo o territrio nacional, com diviso e definio de tarefas especficas de cada
nvel de gesto do SUS;
SANTOS, 1996.
RIBEIRO, 2001.
83
Modificado do Curso Bsico de Regulao, Controle, Avaliao e Auditoria/Ministrio da Sade
(Brasil,2006).
81
82
142
2/21/aaaa 10:28:39
integrao horizontal com outros rgos das estruturas gestoras, como

planejamento, controle e avaliao, regulao, vigilncia em sade e com outros
rgos pblicos, tais como, o Ministrio Pblico, a Controladoria Geral da Unio
(CGU) e os Tribunais de Contas;
foco no padro de conformidade das aes e servios ofertados no mbito do SUS
e respectiva aplicao de recursos com nfase na qualidade das aes e servios e
satisfao do usurio.84
Antes de 1999, as atividades de auditoria e de controle e avaliao estavam
organizadas no mesmo departamento no Ministrio da Sade. A portaria GM/MS
n. 1.069. de 19 de agosto de 1999, estabelece nova organizao, separando as
atividades do controle e avaliao do SUS e as atividades de auditoria. Assim, em
1 de junho de 2000, o decreto federal n. 3.496, criou o Departamento Nacional
de Auditoria do SUS (Denasus), representado em todos os estados da Federao
e no Distrito Federal, enquanto as atividades de controle e avaliao ficam sob a
responsabilidade da Secretaria de Assistncia Sade (SAS). Foi a partir dessa
diviso que o Ministrio da Sade definiu que as atividades de controle, avaliao e
auditoria no mbito do Ministrio ficariam organizadas da seguinte forma:
I) o Departamento Nacional de Auditoria do SUS atua no acompanhamento da
programao aprovada da aplicao dos recursos repassados a estados, municpios
e ao Distrito Federal e na verificao da regularidade dos procedimentos praticados
por pessoas fsicas e jurdicas, mediante exame analtico, verificao in loco e pericial; e
II) o Departamento de Regulao, Avaliao e Controle de Sistemas atua na
implementao das atividades de controle e avaliao, mediante acompanhamento
e monitoramento contnuo das aes e servios desenvolvidos no mbito do SUS,
sem prejuzo das atividades de controle e avaliao pertinentes a cada rgo ou
entidade do Ministrio.
As atividades do SNA do SUS referentes ao componente federal so
desenvolvidas pelo Denasus, rgo atualmente inserido na Secretaria de Gesto
Estratgica e Participativa do Ministrio da Sade. Essa mudana foi recente e
84
Modificado de BRASIL, 2006.
Regulao em Sade
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implantada pelo decreto n. 5.841, de 13 de julho de 2006. A estrutura atual do

Denasus composta de uma direo e trs coordenaes gerais: Coordenao Geral
de Auditoria, Coordenao Geral de Desenvolvimento, Normatizao e Cooperao
Tcnica e Coordenao Geral de Infra-estrutura e Logstica.
O Sistema Nacional de Auditoria (SNA) tem como misso exercer aes de
auditoria no mbito do SUS para a melhoria da qualidade da ateno sade e
compete verificar por intermdio dos rgos que o integram nos trs nveis, compete
ao SNA:
NO PLANO FEDERAL
NO PLANO ESTADUAL
NO PLANO MUNICIPAL
auditar a regularidade dos procedimentos
verificar aplicao dos
verificar as aes e servios
tecno-cientficos, contbeis, financeiros e
recursos estaduais
estabelecidos no Plano
patrimoniais praticados por pessoas
repassados aos
Municipal de Sade;
fsicas e jurdicas no mbito do SUS
municpios, em
conformidade com a
legislao especfica de
cada UF;
verificar a adequao, a resolubilidade e
verificar as aes e
verificar os servios de
a qualidade dos procedimentos e
servios previstos no Plano
sade sob sua gesto, sejam
servios de sade disponibilizados
Estadual de Sade
pblicos ou privados,
populao;
contratados ou conveniados
estabelecer diretrizes, normas e
verificar os servios de
verificar as aes e servios
procedimentos para a sistematizao
sade sob sua gesto
desenvolvidos por consrcio
padronizao das aes de auditoria no
sejam pblicos ou
intermunicipal ao qual o
mbito do SUS
privados, contratados
municpio esteja associado
ou conveniados.
144
promover o desenvolvimento, a interao
verificar os sistemas
e a integrao das aes e
municipais de sade e os
procedimentos de auditoria entre os trs
consrcios intermunicipais
nveis de gesto do SUS
de sade;
promover cooperao tcnica com vistas
verificar as aes, mtodos
integrao das aes dos rgos que
e instrumentos
compem o SNA com os rgos
implementados pelos
integrantes dos sistemas de controle
rgos municipais de
interno e externo
auditoria.
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NO PLANO FEDERAL
NO PLANO ESTADUAL
NO PLANO MUNICIPAL
emitir parecer conclusivo

e relatrios gerenciais para instruir processos
de ressarcimento ao Fundo Nacional de
Sade de valores apurados nas aes de
auditoria e informar autoridade superior
sobre os resultados obtidos por meio das
atividades de auditoria desenvolvidas
pelos rgos integrantes do SNA;
orientar, coordenar e supervisionar,
tcnica e administrativamente, a
execuo das atividades de auditoria
realizadas pelos ncleos estaduais;
viabilizar e coordenar a realizao de
estudos e pesquisas visando a produo
do conhecimento no campo da auditoria
no SUS.
Fonte: Decreto Federal n. 1.651, de 28/09/1995, Decreto Federal n. 5.841, de 13107/2006 e Brasil (2006a)
Essa natureza sistmica da auditoria do SUS assegura o desenvolvimento

de aes integradas e subordinadas s competncias e atribuies perfeitamente
definidas nas esferas de governo, delineando uma estratgia de cooperao tcnica
entre os gestores, respeitada a autonomia de cada esfera de gesto, compatibilizada
com os requisitos de presteza e agilidade administrativa.85
A transferncia de competncias um processo construdo, tanto por quem
recebe quanto de quem transfere. Dessa forma, o Ministrio da Sade e as Secretarias
Estaduais de Sade, principalmente, devem promover o acompanhamento
dos sistemas municipais de sade, realizar avaliao criteriosa dos servios e
proporcionar, em cooperao tcnica, o treinamento e a capacitao de gestores,
gerentes, auditores e administradores, para que possam melhorar a gesto do
sistema, a qualidade dos servios e o atendimento ao cidado.86
85
86
CONASS, 1997 e 2002.

YUNES, 1998.
Regulao em Sade
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Cabe registrar tambm o entendimento de que esse sistema nacional se

reveste das atividades de auditoria, suplementando outras instncias de controle,
subsidiando o processo de planejamento das aes de sade, sua execuo, gerncia
tcnica e avaliao qualitativa dos resultados obtidos.87
No se pode perder de vista que a auditoria um instrumento de gesto
do SUS, assim como o planejamento, a regulao, o controle e a avaliao, e est
inserida nas Funes Essenciais de Sade Pblica (FESP). Cabe ressaltar que as
FESP so entendidas como atribuies indispensveis a serem exercidas pelos rgos
gestores da sade, a fim de melhorar o desempenho das prticas de sade por meio
do fortalecimento das suas capacidades institucionais. A Funo Essencial n. 6
a capacidade de regulamentao, fiscalizao, controle e auditoria em sade.88
Como conceito da auditoria do SUS, pode-se entender que:
(...) consiste no exame sistemtico e independente de uma atividade, elemento ou sistema, para verificar se as aes de sade e seus resultados esto de acordo com as
disposies planejadas e com as normas e a legislao vigentes. 89
Nesse sentido, a auditoria no contexto do SUS tem conceito mais abrangente,

incluindo aspectos de avaliao tcnica, de apurao de resultados e de comprovao
de qualidade, que precisam ser levados em conta para o xito do controle
financeiro.90 Vale destacar que a auditoria tem como objeto no somente o conjunto
de procedimentos mdico-assistenciais e o controle de contas, mas o sistema de
sade. A avaliao desse sistema deve ser mais abrangente, concebendo a sade no
seu sentido mais amplo, resultante de uma srie de determinaes sistmicas como
renda, cultura, habitao, saneamento, entre outros.91
BRASIL, 1998.
CONASS, 2006.
89
BRASIL, 1998.
90
SANTOS, 1996.
91
CONASS, 1997.
87
88
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O objetivo maior da auditoria propiciar alta administrao informaes

necessrias ao exerccio de um controle efetivo sobre a organizao ou sistema,
contribuindo para o planejamento e o replanejamento das aes de sade, para o
aperfeioamento do sistema e a melhoria da qualidade da ateno sade no SUS.
Portanto, uma ferramenta para o aprimoramento do sistema de sade, medida
em que propicia subsdios para a tomada de decises.92
O fato que, apesar de existir por um preceito legal e embora seja
integrante do SUS, o Sistema Nacional de Auditoria no dispe, ainda, de uma
estrutura organizacional definida em todos os estados. O Ministrio da Sade vem
demonstrando empenho no sentido de assegurar uma ao voltada no somente
para o objeto da atuao do SNA no SUS, como tambm, buscando formas de
tornar sua atuao mais eficiente e eficaz, mediante a introduo de metodologias
modernas de avaliao, permeadas pela gesto da qualidade dentro de um processo
de melhoria contnua.93
6.3 Organizao do componente estadual do SNA94
A partir da NOB 01/199695 e da Noas 01/200296, ficou estabelecido como

requisito comum para habilitao dos estados, nas duas condies de gesto, a
comprovao da estruturao do componente estadual do SNA. Como instrumento
de comprovao foi prevista a existncia do ato legal de criao do componente
estadual do SNA e a comprovao do funcionamento por meio de relatrios
especficos e da realizao de auditorias das aes e servios de sade.
Esse processo estimulou as Secretarias Estaduais de Sade a desenvolverem
aes nessa rea, porm, ainda h necessidade de ampliar e aprofundar essa funo
nos estados. Como o SNA estrutura-se na forma descentralizada nas trs instncias de
BRASIL, 1998.
CONASS, 1997
94
CASTRO,2004.
95
Norma Operacional Bsica NOB SUS 01/96. Portaria MS n 2.203, de 06/11/1996.
96
Norma de Assistncia Sade NOAS SUS 01/2002. Portaria SAS n 373, de 27/02/2002.
92
93
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gesto, o componente estadual de auditoria deve se conformar ao sistema nacional,

conforme legislao do SUS, ocupando um lugar formal na estrutura organizacional
da Secretaria Estadual de Sade. Assim, necessrio que a auditoria estadual:
seja regulamentada por lei ou decreto do chefe do Poder Executivo e que tenha
tambm um responsvel legal, como por exemplo, um gerente, coordenador ou
diretor, conforme organograma da Secretaria Estadual de Sade.
regulamente o cargo de auditor do SUS por uma lei de criao do cargo e que o
gestor designe, por meio de ato prprio (portaria ou decreto), o corpo de auditores,
auferindo assim um carter de legalidade aos trabalhos de auditoria desenvolvidos
pela equipe designada.
Para contribuir para uma melhor organizao da auditoria e de sua respectiva
base legal, recomenda-se tambm elaborar o seu prprio regulamento, especificando
os objetivos, competncias, atividades e composio da equipe, assim como
outros itens considerados importantes para o efetivo funcionamento da auditoria
estadual.
Atualmente, j existem componentes estaduais do SNA que consolidaram um
nvel de organizao mais avanado no seu sistema de auditoria, inclusive com a
estruturao legal da carreira de auditor do SUS e o ingresso do corpo de auditores
via concurso pblico, como tambm, a existncia de legislao normativa da
prpria auditoria estadual, para atuao em reas especficas, tais como instrues
normativas para realizao de apurao de denncias ou estabelecimento de fluxos
administrativos de processos ou para ordem de recolhimento e ressarcimento ao SUS.
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6.4 Estruturao mnima para o funcionamento do componente

estadual do SNA
recomendado que a auditoria estadual tenha uma estrutura mnima

compatvel com as atividades a serem desenvolvidas pelo componente estadual do
SNA, considerando-se o perfil e a complexidade da rede de servios, inclusive o
volume de produo de servios e quantitativo de contratos firmados com a rede
complementar. Desse modo, recomendvel que o componente estadual seja dotado
de alguns recursos, tais como:
rea fsica adequada;
disponibilidade de equipamentos de informtica (computador e impressora) e de
apoio;
linha telefnica e acesso Internet;
disponibilidade de meios de transporte para a execuo de aes in loco;
recursos humanos para o desempenho das aes operacionais e administrativas.
Em relao equipe de auditoria, tendo em vista a complexidade do
sistema estadual de sade, recomendvel que seja uma equipe multidisciplinar
e quantitativamente adequada para atingir os objetivos propostos e as atribuies
estabelecidas, a exemplo de profissionais mdicos, odontlogos, enfermeiros,
farmacuticos e contbeis. Alm disso, necessrio que a equipe tenha conhecimento
tcnico para executar as aes de auditoria, estando, se possvel, capacitados na
rea da sade coletiva ou auditoria em sade publica. Por isso, o treinamento
desses profissionais deveria contemplar, de fato, as necessidades de capacitao
em epidemiologia, economia em sade, administrao sanitria, entre outras.97
Os auditores so responsveis no s perante a instituio pblica que prestam
servio, mas tambm perante os usurios do SUS. Desse modo, podemos considerar
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como princpios bsicos relativos ao auditor no exerccio das suas atividades, a

independncia, a soberania, a imparcialidade e o comportamento tico, entre
outros.98
No existem diferenas significativas entre as atribuies distribudas aos
membros da equipe multiprofissional que desempenha tarefas de auditoria, j
que todos os membros da equipe esto obrigados a respeitar os preceitos da tica
e os cdigos de conduta de referncia a sua categoria, preservando o sigilo das
informaes que so disponibilizadas no exerccio de suas funes.
Destaca-se tambm o previsto no decreto n. 1.651/1995, em relao ao

impedimento do auditor para o exerccio de atividades vinculadas ao SNA.
Conforme explicitado no artigo 8, vedado aos dirigentes e servidores dos rgos
que compem o SNA e os membros da Comisso Corregedora serem proprietrios,
dirigentes, acionistas ou scios-cotistas de entidades que prestem servios de sade
no mbito do SUS.
6.5 Atuao do componente estadual de auditoria
A auditoria estadual do SUS atua no sistema de sade por meio de demandas

internas e externas Secretaria Estadual de Sade e ao prprio sistema estadual
de sade. Ou seja, o SNA atua em parceria tanto com setores da prpria Secretaria
Estadual de Sade, quanto com instncias externas a ela.
Para um melhor entendimento, consideram-se:
a) demandas internas: aquelas oriundas da prpria Secretaria Estadual de Sade,
ou seja, auditorias desencadeadas por solicitaes:
98
150
SILVA; BORINI; PIEPER, 1996 e BRASIL, 1998.
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do Secretrio Estadual de Sade;

de setores diversos da Secretaria, tais como regulao, controle e avaliao,
planejamento, vigilncia a sade (sanitria, epidemiolgica ou ambiental),
ouvidoria (denncias) e outros.
b) demandas externas: aquelas oriundas de instncias externas Secretaria Estadual
de Sade, a saber:
cidado/usurio do SUS;
Conselho Estadual de Sade (CES);
Comisso Intergestores Bipartite (CIB);
Secretarias Municipais de Sade;
Ministrio Pblico Federal;
Ministrio Pblico Estadual;
Ministrio da Sade (Denasus ou Ouvidoria);
Comisso Intergestores Tripartite (CIT);
Controladoria Geral da Unio (CGU);
imprensa e outros.
Conforme o exposto, a auditoria deve manter uma relao permanente entre os
setores da prpria gesto, mantendo fluxos de informaes de rotina, especialmente,
com a regulao, o controle e avaliao, o planejamento e a ouvidoria. Alm disso,
necessrio estabelecer uma parceria sistemtica com outras instncias de controle,
a exemplo do Ministrio Pblico.99
6.6 Atividades da auditoria do componente estadual do SNA
Tendo como objeto o sistema estadual de sade, as atividades de auditoria

desempenhadas pela equipe podem envolver:
99
CASTRO, 2004.
Regulao em Sade
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a) auditorias especiais ou extraordinrias: realizada para atender a apurao de

denncias, indcios de irregularidades ou demanda especfica;
b) auditorias programadas: tambm chamadas regulares ou ordinrias, so realizadas
em carter de rotina, sendo peridicas, sistemticas e previamente programadas
pela equipe de auditoria.100
As principais atividades desenvolvidas pela auditoria estadual podem ser
sistematizadas em:
Apurao de denncias: as denncias podem ser encaminhadas para serem
apuradas por determinao do prprio Secretrio de Sade do Estado ou por
solicitao do Ministrio Pblico ou outras autoridades com por exemplo a ouvidoria
do Ministrio da Sade, a ouvidoria estadual, o Conselho Estadual de Sade, a CIB,
a imprensa ou outros. A apurao pode envolver denncias diversas ou indcios de
irregularidades, a exemplo de cobrana a usurios do SUS, mau atendimento por
parte dos prestadores de servios ou profissionais de sade, gesto inadequada de
recursos pblicos ou da sade pblica, etc. Recomenda-se a apurao de todas as
denncias que cheguem ao conhecimento da auditoria estadual.
Auditoria de servios na rea ambulatorial ou hospitalar: sob gesto
estadual, sejam pblicos ou privados (com ou sem fins lucrativos ou filantrpicos),
de mdia ou alta complexidade. As auditorias de servios tambm so constitudas
pelas chamadas auditorias clnicas ou auditorias assistenciais, conforme conceito
do Pacto pela Sade101, e so caracterizadas como um processo regular que visa
aferir e induzir qualidade do atendimento amparado em procedimentos, protocolos
e instrues de trabalho normatizados e pactuados.
Tm como objeto o acompanhamento e a anlise crtica dos histricos
clnicos (fichas clinicas e/ou pronturios) e dos procedimentos gerados no
sistema de informaes nacionais do SUS, com vistas a verificar, periodicamente,
os procedimentos informados e os efetivamente executados e realar as no
conformidades, buscando avaliar a qualidade dos servios ofertados aos pacientes e
a correta aplicao dos recursos do SUS.
100
101
152
BRASIL, 1998.
BRASIL, 2006.
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Auditoria dos sistemas municipais de sade ou auditoria de gesto:

abrange o Sistema de Sade como um todo ou parte dele, e deve verificar:
a) a estrutura organizacional da Secretaria de Sade;
b) o Plano Municipal de Sade e o relatrio de gesto;
c) a aplicao dos recursos transferidos para o Fundo Municipal de Sade (FMS);
d) o Conselho Municipal de Sade;
e) a oferta de servios de sade (ambulatorial e hospitalar) e a cobertura assistencial
do SUS (ateno bsica, mdia e alta complexidade);
f) a organizao dos servios de sade com base na regionalizao da sade do
estado;
g) os servios pblicos e os servios privados conveniados ou contratados sob gesto
municipal;
h) o cumprimento da pactuao e de metas estabelecidas por:
Termo de Compromisso de Gesto (Pacto pela Sade);
Programao Pactuada Integrada (PPI) da ateno sade;
i) o componente municipal do SNA;
j) a regulao e o controle e avaliao (cadastro, rgo emissor, central de regulao,
licitaes, contratos e convnios);
k) a ouvidoria; e
l) a vigilncia sade.
Cooperaes tcnicas com os componentes municipais do SNA: outra atividade
importante, tem o objetivo de colaborar na implantao e no fortalecimento dos
componentes municipais do SNA. Nesse sentido, deve-se manter uma articulao
permanente entre os componentes do SNA no que diz respeito a objetivos, tcnicas
e instrumentos, incluindo capacitaes tcnicas especficas para os auditores
municipais, bem como as auditorias integradas entre os componentes estadual e
municipal do SNA.102
Essa cooperao tcnica tambm pode ser realizada em parceria com o
componente federal do SNA.
102
CASTRO, 2004.
Regulao em Sade
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6.7 Execuo das atividades de auditoria
Para a realizao adequada de uma ao de auditoria, devem ser executados

dois tipos de procedimentos ou fases, que so conhecidos como:
analtico: conjunto de procedimentos especializados, que consiste na anlise de
relatrios do sistema de informaes, processos existentes e documentos diversos,
com a finalidade de avaliar se os servios e os sistemas de sade atendem as normas
e padres previamente definidos, delineando o perfil da assistncia sade e seus
controles;
operativo: conjunto de procedimentos especializados que consiste na verificao
in loco do atendimento aos requisitos legais ou normativos, que regulamentam os
sistemas, servios ou atividades relativas rea da sade, por meio do exame direto
de fatos, documentos e situaes.103
Para a execuo dessas fases, vrias tecnologias so utilizadas no processo
de trabalho do auditor, constituindo-se como instrumentos essenciais que devem
sempre subsidiar as suas atividades, variando apenas de acordo com o objeto a ser
auditado. So elas:
informaes de sade: estatsticas vitais, informaes epidemiolgicas e dados de
morbidade, indicadores de sade e informaes demogrficas e scio-econmicas
disponibilizas pelo Datasus e que podero servir de subsdios para a anlise objetiva
da situao de sade;
legislao atualizada: leis, decretos, portarias, normas, resolues;
orientaes tcnicas: roteiros, manuais, protocolos clnicos e operacionais;
sistemas informatizados e relatrios dos sistemas de informaes nacionais
do SUS: SIA, SIH, Siab, SIM, Apac, CNES, Hiperdia, Sisprenatal, Siops e outros,
disponibilizados pelo Datasus;
103
154
BRASIL, 1998.
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tabelas de procedimentos do SUS: listagem de procedimentos ambulatoriais e

hospitalares do SUS e seus respectivos valores;
informaes provindas do processo de gesto do sistema municipal de sade,
tais como plano municipal de sade, relatrio de gesto, Programao Pactuada
Integrada da ateno a sade (PPI), recursos disponveis para a sade, gastos no
setor sade, os contratos/convnios de prestadores de servios, informaes dos
diversos setores da Secretaria Municipal de Sade, as quais constituem instrumentos
essenciais ao exerccio das funes de auditoria.104
Consultas na legislao, download dos roteiros, manuais, tabelas e acesso aos
sistemas de informaes nacionais podero ser realizados por meio dos seguintes
endereos eletrnicos:
Secretaria de Ateno Sade: www.saude.gov.br/sas
Denasus: sna.sade.gov.br
Datasus: www.datasus.gov.br
Outros sites interessantes e teis para consulta so:
Ministrio da Sade: www. sade.gov.br
CONASS: www.conass.org.br
Conasems: www.conasems.org.br
Anvisa: www.anvisa.gov.br
Conselho Nacional de Sade: www.conselho.saude.gov.br
104
CASTRO, 2004 e CONASS, 1997.
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Destaque-se que toda atividade de auditoria desenvolvida e concluda pelo

componente estadual do SNA deve resultar em relatrios especficos e processos
formalmente institudos no mbito da Secretaria Estadual de Sade.
Caso seja verificada qualquer irregularidade na entidade auditada, sempre
deve ser assegurado o direito de defesa. No caso de ter sido constatada a prtica de
crime, o relatrio deve ser encaminhado para apreciao do Ministrio Pblico.105
necessrio destacar que, no exerccio da atividade de auditoria, os rgos
do SUS e as entidades privadas que dele participarem de forma complementar
ficam obrigados a prestar, quando exigida, ao pessoal em exerccio no SNA e
Comisso Corregedora, toda informao necessria ao desempenho de suas
atividades, facilitando-lhes o acesso a documentos, pessoas e instalaes, conforme
estabelecido no decreto federal n. 1.651/1995106.
6.8 O componente estadual do SNA e o Pacto pela Sade
A implantao do Pacto pela Sade em 2006, nos seus trs componentes

Pacto pela Vida, Pacto em Defesa do SUS e Pacto de Gesto , promove inovaes
nos processos e instrumentos de gesto e redefine responsabilidades coletivas por
resultados sanitrios em funo das necessidades de sade da populao.107
As responsabilidades sanitrias e atribuies dos gestores do SUS devem ser
construdas de forma compartilhada, cabendo aos estados coordenar, acompanhar
e avaliar, no mbito estadual, a implementao dos pactos pela Vida e de Gesto.
Nesse contexto, o Termo de Compromisso de Gesto foi institudo como um
instrumento de formalizao do pacto, sendo a sua assinatura a declarao pblica
dos compromissos assumidos pelo gestor perante os outros gestores e perante a
BRASIL, 1995.
BRASIL, 1995.
107
BRASIL, 2006.
105
106
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populao sob sua responsabilidade, devendo ser avaliado, anualmente, em relao

ao cumprimento das responsabilidades e atribuies dos gestores relativos gesto
e os indicadores e metas do pacto.
Ao mesmo tempo, o Termo de Compromisso estabelece que o no cumprimento
do que foi pactuado poder implicar em alterao ou suspenso dos recursos
repassados pelo Ministrio da Sade para estados e municpios, em situaes
especficas, sendo uma delas a indicao de suspenso de recursos decorrente de
relatrio da auditoria realizada pelos componentes estadual ou federal, respeitado
o prazo de defesa do gestor envolvido.
No Termo de Compromisso esto definidas as atribuies e responsabilidades
sanitrias dos trs gestores em determinados setores da gesto, a exemplo da
regulao, controle, avaliao e auditoria. Destacam-se, a seguir, aquelas referentes
auditoria estadual do SUS.
6.8.1 Responsabilidades dos estados na auditoria do SUS

A auditoria estadual deve:
realizar auditoria nos sistemas municipais de sade;
implementar auditoria sobre toda a produo de servios de sade, pblica ou
privada, sob sua gesto, e em articulao com as aes de controle, avaliao e
regulao;
realizar auditoria assistencial da produo de servios de sade, pblicos e
privados, sob sua gesto.
Considerando o desenvolvimento das atividades do componente estadual do
SNA, foram destacadas abaixo aquelas relacionadas sua atuao no mbito da
gesto municipal, conforme estabelecido nas responsabilidades e atribuies do
Termo de Compromisso de Gesto Estadual:
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1) Verificar o cumprimento, pelos municpios:

do Plano Municipal de Sade e do relatrio de gesto;
da operacionalizao do Fundo Municipal de Sade;
dos indicadores e metas estabelecidas no Pacto pela Vida e no Pacto de
Gesto;
da constituio dos servios de regulao, controle avaliao e de auditoria;
da Programao Pactuada Integrada da ateno sade entre os municpios e
respectivas referncias intermunicipais;
da atualizao do cadastramento no Sistema Nacional de Cadastro de
Estabelecimentos e Profissionais de Sade;
das normas de solicitao e autorizao das internaes e dos procedimentos
ambulatoriais especializados.
2) Fiscalizar:
a aplicao dos recursos financeiros transferidos aos Fundos Municipais de
Sade e por convnios;
os contratos e convnios com prestadores contratados e conveniados, bem
como das unidades pblicas;
o cumprimento dos critrios estaduais e nacionais de credenciamento de
servios pelos prestadores;
a conformidade do pagamento aos prestadores de servios pblicos ou
privados, hospitalares ou ambulatoriais;
3) Cooperar tecnicamente com os municpios para a qualificao das atividades de
auditoria.
No Pacto pela Sade, referente ao componente Pacto em Defesa do SUS, um
destaque tambm deve ser dado Carta dos Direitos dos Usurios da Sade,108 que
define no seu quarto princpio (inciso XIII), que o respeito cidadania no sistema de
sade deve garantir o acesso do paciente a mecanismos de escuta para apresentar
108
158
BRASIL, 2006.
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sugestes, reclamaes e denncias aos gestores, s gerncias das unidades

prestadoras de servios de sade e s ouvidorias, sendo respeitada a privacidade, o
sigilo e a confiabilidade.
6.9 Consideraes finais
O processo de reorientao do modelo de ateno e de consolidao do SUS

requer o aperfeioamento e a disseminao dos instrumentos e tcnicas de avaliao
de resultados. Nesse sentido, cabe ao SNA implantar metodologias capazes de
avaliar o impacto das aes e servios e do sistema de sade sobre as condies de
sade da populao, priorizando o enfoque epidemiolgico e a permanente seleo
das prioridades na alocao de recursos.109
Destaque-se que a auditoria no SUS, institucionalizada e em processo de
implementao no pas, assume contornos mais definidos com a ampliao do seu
objeto, inicialmente restrito assistncia mdico-hospitalar, e seus custos para
a avaliao do sistema de sade e seus diversos componentes. Nesse sentido, a
ampliao do objeto de auditoria teve a funo de extrapolar o mbito do controle
burocrtico dos prestadores privados para alcanar a avaliao dos resultados da
prestao de servios, das polticas e das condies de sade da populao, com o
objetivo de impactar o planejamento e a tomada de decises.110
Nessa perspectiva, surge a necessidade de os gestores estaduais organizarem
as aes de auditoria de forma a contribuir para o bom desempenho do sistema
de sade, como uma ao de gesto e no apenas como uma atividade prevista na
legislao do SUS ou com a lgica de um controle simplesmente burocrtico.
109
110
CONASS, 1997.
CASTRO, 2004.
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A auditoria do SUS deve ser implementada e consolidada como um importante

instrumento de gesto do sistema estadual de sade, com a finalidade de produzir
informaes para subsidiar o planejamento e o replanejamento das aes de sade,
colaborar com o gestor e com a gesto e contribuir para o aperfeioamento do SUS,
favorecendo a melhoria da qualidade do sistema de sade, a correta aplicao dos
recursos e a satisfao do usurio do SUS.111
111
160
CONASS, 1997.
2/21/aaaa 10:28:42
Referncias bibliogrficas
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Gratificadas do Ministrio da Sade, e d outras providncias. Publicado no D.O.U.
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Regimental e o Quadro Demonstrativo dos Cargos em Comisso e das Funes
Gratificadas do Ministrio da Sade, e d outras providncias. Publicado no D.O.U.
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sade, Vol. 4. Braslia, 2006.
______. Ministrio da Sade. Portaria conjunta n. 23 SE/MS, 21 maio 2004. Disponibiliza o Mdulo Autorizador para os gestores locais.
______. Ministrio da Sade. Portaria MS/GM n. 1.069, 19 ago. 1999. Dispe sobre
proposta de reorganizao das atividades de controle e avaliao e de auditoria no
mbito do Ministrio da Sade.
______. Ministrio da Sade. Portaria MS/GM n. 1.097, 22 maio 2006. Define o
processo da Programao Pactuada e Integrada da Assistncia em Sade seja um
processo institudo no mbito do Sistema nico de Sade.
______. Ministrio da Sade. Portaria MS/GM n. 1.606, 11 set. 2001. Definir
que os estados, Distrito Federal e municpios que adotarem tabela diferenciada para
remunerao de servios assistenciais de sade devero, para efeito de complementao
financeira, empregar recursos prprios estaduais e/ou municipais, sendo vedada a
utilizao de recursos federais para esta finalidade.
______. Ministrio da Sade. Portaria MS/GM n. 1.631, 20 jul. 2006. Prorroga o
prazo para a extino do Fator de Incentivo ao Desenvolvimento do Ensino e Pesquisa
em Sade (FIDEPS). DOU n 139 de 21 de julho de 2006.
______. Ministrio da Sade. Portaria MS/GM n. 1.702, 17 ago. 2004. Cria o
Programa de Reestruturao dos Hospitais de Ensino no mbito do Sistema nico de
Sade - SUS, e d outras providncias.
______. Ministrio da Sade. Portaria MS/GM n. 1.703, 17 ago. 2004. Destina
recurso de incentivo contratualizao de Hospitais de Ensino Pblicos e Privados, e
d outras providncias.
______. Ministrio da Sade. Portaria MS/GM n. 1.721, 21 set. 2005. Cria o Programa
de Reestruturao e Contratualizao dos Hospitais Filantrpicos no Sistema nico de
Sade - SUS.
Regulao em Sade
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______. Ministrio da Sade. Portaria MS/GM n. 172, 26 jan. 2006. Homologa

processo de adeso ao Programa de Reestruturao e Contratualizao dos Hospitais
Filantrpicos no Sistema nico de Sade - SUS. D.O.U. n 20 de 27 de janeiro de
2006.
______. Ministrio da Sade. Portaria MS/GM n. 2.309, 19 dez. 2001. Instituir, no
mbito da Secretaria de Assistncia Sade/SAS, a Central Nacional de Regulao de
Alta Complexidade/CNRAC, com o objetivo de coordenar a referncia interestadual de
pacientes que necessitem de assistncia hospitalar de alta complexidade.
______. Ministrio da Sade. Portaria MS/GM n. 2.352, 26 out. 2004. Regulamenta a
alocao dos recursos financeiros destinados ao processo de contratualizao constante
do Programa de Reestruturao dos Hospitais de Ensino do Ministrio da Educao no
Sistema nico de Sade SUS, e d outras providncias.
______. Ministrio da Sade. Portaria MS/GM n. 2.369, 27 out. 2004. Define recurso
de incentivo contratualizao de Hospitais de Ensino do Ministrio da Educao no
Sistema nico de Sade - SUS, e d outras providncias.
______. Ministrio da Sade. Portaria MS/GM n. 3.123, 07 dez. 2006. Homologa o
processo de adeso ao Programa de Reestruturao e Contratualizao dos Hospitais
Filantrpicos no SUS. D.O.U. n. 235 de 08 de dezembro de 2006
______. Ministrio da Sade. Portaria MS/GM n. 287, 28 jun. 2004. Instituir o
valor de R$ 1.473,00/leito/ms (hum mil, quatrocentos e setenta e trs reais) para o
clculo do Oramento Global para os estabelecimentos hospitalares de pequeno porte
que cumpram os critrios e requisitos que constam da Portaria GM/MS n 1.044, de
01 de junho de 2004, e tiverem seus projetos homologados pela Comisso Intergestores
Tripartite CIT.
______. Ministrio da Sade. Portaria MS/GM n. 358, 22 fev. 2006. Institui diretrizes
para contratao de servios assistenciais no mbito do Sistema nico de Sade.
Publicada no D.O.U. n 39 de 23 de fevereiro de 2006.
______. Ministrio da Sade. Portaria MS/GM n. 399, 22 fev. 2006. Divulga o Pacto
pela Sade 2006 - Consolidao do SUS e aprova as Diretrizes Operacionais do referido
Pacto. Publicada no D.O.U. n 39 de 23 de fevereiro de 2006.
______. Ministrio da Sade. Portaria MS/GM n. 3.277, 22 dez. 2006. Dispe sobre
a participao complementar dos servios privados de assistncia sade no mbito do
SUS. D.O.U. n. 245 de 26 de dez. de 2006.
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______. Ministrio da Sade. Portaria MS/GM n. 204, 29 jan. 2007. Regulamenta

o financimento e a transferncia dos recursos federais para as aes e servios de
sade, na forma de blocos de financimento, com o respectivo monitoramento e
controle. D.O.U. n. 22 de 31 de jan. de 2007.
______. Ministrio da Sade. Portaria MS/GM n. 699, 30 mar. 2006. Regulamenta
as Diretrizes Operacionais dos Pactos Pela Vida e de Gesto. Publicada no D.O.U. n 64
de 03 de abril de 2006.
______. Ministrio da Sade. Portaria MS/GM n. 821, 4 maio 2004. Determina a
implantao gradativa da descentralizao do processamento do Sistema de Informao
Hospitalar - SIH, facilitando o controle do teto financeiro da assistncia pelos gestores
estaduais/municipais, conforme estabelecido na Programao Pactuada Integrada PPI, aprovada e monitorada pelas Comisses Intergestores Bipartite CIB.
______. Ministrio da Sade. Portaria MS/SAS n 635, 10 de nov. 2005. Publica
o Regulamento Tcnico para a implantao e operacionalizao do Programa de
Reestruturao e Contratualizao dos Hospitais Filantrpicos no Sistema nico de
Sade SUS, na forma dos Anexos I, II e III desta Portaria.
______. Ministrio da Sade. Portaria MS/SAS n. 158, 5 maio 2004. Inclui, no Sistema
de Informaes Hospitalares do Sistema nico de Sade SIH/SUS, a codificao de
tipo 45 para profissionais autnomos sem cesso de crdito.
______. Ministrio da Sade. Portaria MS/SAS n. 33, 24 mar. 1998. Publica o modelo
padronizado de Ficha de Cadastro de Estabelecimentos de Sade FCES Mdulos
Bsicos (anexo I), Manual de Instrues (anexo 2).
______. Ministrio da Sade. Portaria MS/SAS n. 39, 06 fev. 2006. Institui a
descentralizao do processo de autorizao de procedimentos que fazem parte do
elenco da Central Nacional de Regulao de Alta Complexidade - CNRAC. Publica no
D.O.U .n 27 de 07 de fevereiro de 2006.
______. Ministrio da Sade. Portaria MS/SAS n. 494, 30 jun. 2006. Estabelece
incentivo financeiro destinado implantao e/ou implementao de Complexos
Reguladores, que ser repassado s Secretarias de Sade e destinado, exclusivamente,
finalidade de que trata este artigo, nos montantes previstos no Anexo I desta Portaria.
Publicada no D.O.U. n 125 de 03 de julho de 2006.
Regulao em Sade
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______. Ministrio da Sade. Portaria MS/SAS n. 496, 30 jun. 2006. Flexibiliza

a Programao Fsico-oramentria - FPO do Sistema de Informao Ambulatorial
- SIA/SUS, conforme modelo constante do Anexo I desta Portaria, possibilitando ao
Gestor efetuar a programao dos estabelecimentos de sade, por grupo, subgrupo,
nvel de organizao e/ou procedimento, a partir da competncia setembro de 2006.
______. Ministrio da Sade. Portaria MS/SAS n. 510, 30 set. 2005. Estabelece a
implantao do processamento descentralizado do Sistema de Informao Hospitalar
SIH, na competncia novembro de 2005 (apresentao em dezembro/05), para os
Estados, Distrito Federal e Municpios em Gesto Plena do Sistema.
______. Ministrio da Sade. Portaria MS/SAS n. 511, 29 dez. 2000. Aprova a
Ficha Cadastral dos Estabelecimentos de Sade - FCES, o manual de preenchimento
e a planilha de dados profissionais contantes nos anexos I, II e III dessa portaria, bem
como a criao Banco de Dados nacional de Estabelecimentos de Sade.
______. Ministrio da Sade. Portaria MS/SAS n. 55, 24 fev. 1999. Estabelece que as
despesas relativas ao deslocamento de usurios do Sistema nico de Sade - SUS para
tratamento fora do municpio de residncia possam ser cobrados por intermdio do
sistema de informaes ambulatoriais - SIA/SUS, observado o teto financeiro definido
para cada municpio/estado.
______. Ministrio da Sade. Portaria MS/SAS n. 552, 24 jul. 2006. Prorrogar, at 28
de fevereiro de 2007, o prazo definido no Artigo 5 da Portaria SAS/MS n 635, de 10
de novembro de 2005, para entrega, ao Ministrio da Sade, dos contratos resultantes
do processo de contratualizao aprovado pela Comisso Intergestores Bipartite - CIB,
sob pena da perda do incentivo residual (60%) referente segunda etapa do Programa.
______. Ministrio da Sade. Portaria MS/SAS n. 768, 26 out. 2006. Extinguir, a
partir da competncia maro de 2007, todos os modelos, at ento vigentes, de laudos
para Solicitao de Autorizao de Procedimentos Ambulatoriais de Alta Complexidade/
Custo - APAC e os formulrios da APAC, implantados por portarias especficas. Publicada
no D.O.U. n 207 de 27 de outubro de 2006.
______. Ministrio da Sade. Portaria MS/SAS n. 94, 14 fev. 2005. Definir que a
operacionalizao da Poltica Nacional para os Hospitais de Pequeno Porte se d pela
apresentao de Termo de Adeso e de Plano de Trabalho, conforme fluxo definido no
anexo desta Portaria.
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______. Ministrio da Sade. Portaria MS/GM n. 1.101, 12 jun. 2002. Estabelece, na

forma do Anexo desta Portaria, os parmetros de cobertura assistencial no mbito do
Sistema nico de Sade - SUS.
______. Ministrio da Sade. Portaria MS/SAS n. 567, 13 out. 2005. Estabelecer
que a partir da competncia janeiro 2006, a definio da srie numrica para as
autorizaes de internaes hospitalares - AIH, dever ser de responsabilidade dos
gestores estaduais e do Distrito Federal.
______. Ministrio da Sade. Portaria MS/SAS n. 586, 24 out. 2005. Determinar que
as Secretarias Estaduais, o Distrito Federal e os Municpios habilitados em Gesto Plena
do Sistema encaminhem o banco de dados do SCNES, SIA e do SIH/SUS diretamente ao
Departamento de Informtica do SUS - DATASUS.
______. Ministrio da Sade. Portaria MS/SAS n. 589, 27 dez. 2001. Implementar a
Central Nacional de Regulao de Alta Complexidade - CNRAC, com objetivo de organizar
a referncia Interestadual de Pacientes que necessitem de assistncia hospitalar de alta
complexidade.
______. Ministrio da Sade. Portaria MS/GM n. 598, 24 mar. 2006. Define que os
processos administrativos relativos gesto do SUS sejam definidos e pactuados no
mbito das Comisses Intergestores Bipartite.
______. Ministrio da Sade. Portaria MS/SAS n. 743, 23 dez. 2005. Excluir, a
partir da competncia agosto de 2006, os modelos vigentes de laudos para Emisso/
autorizao de internao hospitalar.
______. Ministrio da Sade. Portaria MS/GM n. 1.890, 18 dez. 1997. Determina a
atualizao do cadastro de unidades hospitalares, ambulatoriais e servios de diagnose
e terapia do Sistema nico de Sade, a partir de 03 de fevereiro de 1998.
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Assistncia Mdica da Previdncia Social (Inamps) e d outras providncias. Publicada
no D.O.U. de 28.7.93
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organizaes sociais, a criao do Programa Nacional de Publicizao, a extino dos
rgos e entidades que menciona e a absoro de suas atividades por organizaes
sociais, e d outras providncias. Publicada no D.O.U. de 18.5.98 e Retificada em
25.5.98.
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abril de 1961, no 8.666, de 21 de junho de 1993, no 8.987, de 13 de fevereiro de 1995,
no 9.074, de 7 de julho de 1995, no 9.427, de 26 de dezembro de 1996, e autoriza
o Poder Executivo a promover a reestruturao da Centrais Eltricas Brasileiras ELETROBRS e de suas subsidirias e d outras providncias. Publicada no D.O.U. de
28.5.98
______. Lei Orgnica da Sade, n. 8.080, 19 set. 1990. Dispe sobre as condies
para a promoo, proteo e recuperao da sade, a organizao e o funcionamento
dos servios correspondentes e d outras providncias.
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da comunidade na gesto do Sistema nico de Sade - SUS e sobre as transferncias
intergovernamentais de recursos financeiros na rea da sade e d outras
providncias.
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para certificao de hospitais de ensino.
______. Portaria Interministerial MEC/MS n. 1.005, 27 maio 2004. Define os
documentos para verificao do cumprimento dos requisitos obrigatrios relacionados
aos incisos I a XVII do artigo 6 da Portaria Interministerial MEC/MS n 1000, de 15
de abril de 2004.
______. Portaria Interministerial MEC/MS n. 1.006, 27 maio 2004. Cria o Programa
de Reestruturao dos Hospitais de Ensino do Ministrio da Educao no Sistema nico
de Sade - SUS.
______. Portaria Interministerial MEC/MS n. 1.007, 27 maio 2004. Estabelece
montante de recursos financeiros, no valor de R$50.000.000,00 (cinqenta milhes
de reais), a ser repassado pelo Ministrio da Sade s Instituies Federais de Ensino
Superior, conforme detalhado no anexo desta portaria.
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Brasil. Conselho Nacional de Secretrios de Sade.

1. SUS (BR). 2. Organizao de Sistema de Sade. I Ttulo.

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Concepo e Coordenao da Coleo

Diretoria do CONASS - 2006/2007

Vice-presidente Regio Norte

Vice-presidente Regio Nordeste

Vice-presidente Regio Centro-Oeste

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Vice-presidente Regio Sul

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De modo geral, os sistemas de sade buscam, como objetivos a serem

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DOCTEUR; OXLEY, 2003.

Por outro lado, h a defesa de que a prestao de servios de sade deve

1.2 O mercado no setor sade

A economia trata de escolhas, sobre custo de oportunidade, como obter mais

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No mundo contemporneo, a forma mais comum de proviso de bens e servios

DONALDSON; GERARD, 1993.

Na realidade, as evidncias mostram que o mercado de poucos bens e servios

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1.3 As razes para a atuao do Estado

Alm das falhas do mercado apontadas anteriormente, vrios outros fatores

DRUMMOND; MAYNARD, 1988.

igual acesso aos servios de sade;

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substancial para garantir a qualidade. Da mesma forma, quando o Estado atua

importante aqui estabelecer a diferena entre necessidade e demanda.

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promover a descentralizao das aes e dos servios de sade por meio de um

1.4 Regular o setor sade

Regulao no setor sade uma ao complexa, compreende um considervel

SALTMAN; BUSSE; MOSSIALOS, 2002.

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governo consiste na elaborao e na aplicao de leis e normas, na implementao,

1.5 Conceitos de regulao

No h um padro para a definio da regulao. Existem inmeras e

Regulao: interveno do governo, por meio de regras, leis e normas, no

No sistema de sade h dois tipos de regulao: a regulao sanitria de

1.6 Quem regula?

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2.3 Poltica Nacional de Regulao

2.2 Conceitos de regulao assistencial

2.7 Implantao dos complexos

Uma das diretrizes fundamentais do SUS a descentralizao de aes e

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Em 2003, no seminrio para construo de consensos do CONASS, os gestores

2.2 Conceitos de regulao assistencial e regulao do acesso

O termo regulao, aplicado ao setor sade no pas, tem diversos

Regulao do acesso: estabelecimento de meios e aes para a garantia