NDICE

DIRETRIZ DE UTILIZAO

Pg.

DIRETRZES GERAIS .....................................................................4

1. ACILCARNITINAS PERFIL QUANTITATIVO E/OU QUALITATIVO ..............4
2. AVIDEZ DE IGG PARA TOXOPLASMOSE ................................................4
3. BIPSIA PERCUTNEA A VCUO GUIADA POR RAIO X OU US
(MAMOTOMIA) .....................................................................................5
4. CIRURGIA REFRATIVA (PRK OU LASIK) ................................................5
5. CITOMEGALOVRUS QUALITATIVO POR PCR.......................................5
6. CONSULTAS/SESSES COM FONOAUDILOGO .....................................6
7. CONSULTAS/SESSES COM NUTRICIONISTA........................................6
8. D-Dmero.........................................................................................7
9. ELETROFORESE DE PROTENAS DE ALTA RESOLUO............................7
10. EMBOLIZAO DE ARTRIA UTERINA PARA TRATAMENTO DE MIOMA .....7
11. GALACTOSE-1-FOSFATO URIDILTRANSFERASE ...................................8
12. HEPATITE B - TESTE QUANTITATIVO..................................................8
13. HEPATITE C GENOTIPAGEM ...........................................................8
14. IMUNOFIXAO PARA PROTENAS .....................................................9
15. IMPLANTE COCLEAR ...................................................................... 10
16. IMPLANTE DE ELETRODO OU GERADOR PARA ESTIMULAO CEREBRAL
PROFUNDA ........................................................................................ 11
17. IMPLANTE DE ELETRODO OU GERADOR PARA ESTIMULAO MEDULAR 11
18. IMPLANTE INTRA-TECAL DE BOMBAS PARA INFUSO DE FRMACOS.... 11
19. INIBIDOR DOS FATORES DA HEMOSTASIA ....................................... 12
20. MICROCIRURGIA A CU ABERTO POR RADIOFREQUNCIA DA ZONA DE
ENTRADA DA RAIZ DORSAL (DREZOTOMIA - DREZ) ................................ 12
21. MAMOGRAFIA DIGITAL .................................................................. 12
22. PET SCAN ONCOLGICO ................................................................ 12
23. SUCCINIL ACETONA ...................................................................... 13
24. TESTE DE INCLINAO ORTOSTTICA (TILT TEST)............................ 13
25. TRATAMENTO CIRRGICO DA EPILEPSIA .......................................... 13
ESTERILIZAO CIRRGICA ..................................................... 14
26. CIRURGIA DE ESTERILIZAO FEMININA (LAQUEADURA TUBRIA /
LAQUEADURA TUBRIA LAPAROSCPICA).............................................. 14

BASEADO NA LEI 9.263 DE 12 DE JANEIRO DE 1996 ............................... 14

27. CIRURGIA DE ESTERILIZAO MASCULINA (VASECTOMIA)................. 15
BASEADO NA LEI 9.263 DE 12 DE JANEIRO DE 1996 ............................... 15
DISPOSITIVOS CARDACOS IMPLANTVEIS ............................. 17
28. IMPLANTE DE DESFIBRILADOR INTERNO, PLACAS, ELETRODOS E
GERADOR .......................................................................................... 17
29. IMPLANTE DE MARCAPASSO MULTISSTIO (INCLUI ELETRODOS E
GERADOR)......................................................................................... 17
GENTICA.................................................................................. 18
30. ANLISE MOLECULAR DE DNA POR PCR ........................................... 18
31. FATOR V LEIDEN, ANLISE DE MUTAO ......................................... 18
32. PESQUISA DE MICRODELEES POR FISH (FLUORESCENCE IN SITU
HYBRIDIZATION)................................................................................ 19
33. PROTROMBINA, PESQUISA DE MUTAO.......................................... 19
OBESIDADE MRBIDA............................................................... 20
34. COLOCAO DE BANDA GSTRICA PARA CIRURGIA DE OBESIDADE
MRBIDA .......................................................................................... 20
35. DERMOLIPECTOMIA ....................................................................... 20
36. GASTROPLASTIA PARA OBESIDADE MRBIDA (CIRURGIA BARITRICA)21
SADE BUCAL............................................................................ 22
37. APLICAO DE CARIOSTTICO ....................................................... 22
38. APLICAO DE SELANTE ................................................................ 22
39. CONDICIONAMENTO EM ODONTOLOGIA........................................... 22
40. CIRURGIA DE TUMORES ODONTOGNICOS SEM RECONSTRUO ....... 22
41. CIRURGIA DE TUMORES SSEOS/CARTILAGINOSOS NA
MANDBULA/MAXILA ........................................................................... 23
42. COROA DE ACETATO/AO OU POLICARBONATO EM ODONTOPEDIATRIA
........................................................................................................ 23
43. COROA UNITRIA PROVISRIA COM OU SEM PINO (COM DIRETRIZ DE
UTILIZAO) ..................................................................................... 23
44. EXRESE DE PEQUENOS CISTOS DE MANDBULA/MAXILA................... 23
45. RADIOGRAFIA PANORMICA DE MANDBULA/MAXILA
(ORTOPANTOMOGRAFIA) ..................................................................... 23
46. REABILITAO COM COROA DE JAQUETA RESINA ACRLICA OU
CERMERO - INCLUI A PEA PROTTICA ............................................... 24

47. REABILITAO COM COROA TOTAL METLICA - INCLUI A PEA

PROTTICA ........................................................................................ 24
48. REABILITAO COM NCLEO METLICO FUNDIDO - INCLUI A PEA
PROTTICA ........................................................................................ 24
49. REABILITAO COM NCLEO PR-FABRICADO - INCLUI A PEA
PROTTICA ........................................................................................ 24
50. REABILITAO COM RESTAURAO METLICA FUNDIDA (RMF) - INCLUI
A PEA PROTTICA ............................................................................. 25
51. TRATAMENTO CIRRGICO DE FSTULAS BUCO-NASAIS OU BUCOSINUSAIS.......................................................................................... 25
52. TRATAMENTO CIRRGICO DE TUMORES BENIGNOS DE TECIDOS MOLES
DA REGIO BUCO-MAXILO-FACIAL........................................................ 25
SADE MENTAL ......................................................................... 25
53. CONSULTAS/SESSES COM PSICLOGO E/OU TERAPEUTA
OCUPACIONAL ................................................................................... 25
54. CONSULTAS/SESSES COM TERAPEUTA OCUPACIONAL ..................... 26
55. SESSO DE PSICOTERAPIA ............................................................ 26
56. HOSPITAL-DIA PSIQUITRICO ........................................................ 26

RESOLUO NORMATIVA N. XXX/XXXX

ANEXO II

DIRETRIZES DE UTILIZAO PARA COBERTURA DE PROCEDIMENTOS

NA SADE SUPLEMENTAR

DIRETRZES GERAIS
1. ACILCARNITINAS PERFIL QUANTITATIVO E/OU QUALITATIVO

1. Cobertura obrigatria quando preenchido pelo menos um dos seguintes

critrios:
a. crianas de qualquer idade que apresentem um episdio ou episdios
recorrentes de hipoglicemia hipocettica ou deteriorao neurolgica
rpida (letargia, ataxia, convulses ou coma), precipitada por jejum
prolongado, ou baixa ingesta, como por exemplo, por vmitos, ou por
aumento das necessidades energticas (exerccio prolongado, febre,
infeces);
b. crianas de qualquer idade com Sndrome de Reye ou Reye-like
(encefalopatia

aguda

no

inflamatria

com

hiperamonemia

disfuno heptica);
c. pacientes

de

qualquer

idade

com

cardiomiopatia

dilatada

ou

hipertrfica sem diagnstico etiolgico;

d. pacientes de qualquer idade com miopatia esqueltica (fraqueza e
dor

muscular,

episdios

de

rabdomilise)

ou

doenas

neuromusculares.

2. AVIDEZ DE IGG PARA TOXOPLASMOSE

1. Cobertura obrigatria para gestantes com sorologia IgM positiva para

toxoplasmose, quando preenchido pelo menos um dos seguintes critrios:
a. quando o resultado do IgM for maior que 2;

b. quando o resultado do IgM estiver entre 1 e 2 na primeira testagem e

aumentar na segunda testagem, realizada aps intervalo de 3 a 4
semanas.

3. BIPSIA PERCUTNEA A VCUO GUIADA POR RAIO X OU US

(MAMOTOMIA)

1. Cobertura obrigatria quando preenchidos todos os seguintes critrios:

a. estudo histopatolgico de leses no palpveis;
b. ndulos mamrios menores que 2 cm;
c. ndulos mamrios nas categorias 4 e 5 de BI-RADS.

4. CIRURGIA REFRATIVA (PRK OU LASIK)

1. Cobertura obrigatria para pacientes com mais de 18 anos e grau estvel

h pelo menos 1 ano, quando preenchido pelo menos um dos seguintes
critrios:
a. miopia moderada e grave, de graus entre - 5,0 a 10,0, com ou sem
astigmatismo associado com grau at 4,0 com a refrao medida
atravs de cilindro negativo;
b. hipermetropia at grau 6,0, com ou sem astigmatismo associado com
grau at 4,0, com a refrao medida atravs de cilindro negativo.

5. CITOMEGALOVRUS QUALITATIVO POR PCR

1. Cobertura obrigatria quando preenchido pelo menos um dos seguintes

critrios:
a. pacientes imunocomprometidos (condio clnica que interfira na
resposta imunolgica detectvel por mtodo sorolgico);
b. pacientes com infeces congnitas.

6. CONSULTAS/SESSES COM FONOAUDILOGO

1. Cobertura obrigatria de 24 consultas/sesses por ano de contrato

quando preenchido pelo menos um dos seguintes critrios:
a. pacientes com perda de audio (CID H90 e H91);
b. pacientes com gagueira [tartamudez] ou Taquifemia [Linguagem
Precipitada] (CID F.98.5 ou F.98.6);
c. pacientes com transtornos especficos do desenvolvimento da fala e
da linguagem (CID F80);
d. pacientes com fenda palatina, labial ou lbio palatina (CID Q35, Q36
e Q37);
e. pacientes com disfagia (CID R13);
f. pacientes portadores de anomalias dentofaciais (CID K07);
g. pacientes portadores de um dos seguintes diagnsticos: Disfasia e
afasia; Disartria e anartria; Apraxia; Dislexia e Disfonia (R47.0;
R47.1; R48.2 e R48.0 e R49.0).
2. Para os casos no enquadrados nos critrios acima, a cobertura
obrigatria de 6 consultas/sesses de fonoaudiologia por ano de contrato.

7. CONSULTAS/SESSES COM NUTRICIONISTA

1. Cobertura obrigatria, em nmero ilimitado de consultas/sesses,

quando preenchidos todos os seguintes critrios:
a. ter diagnstico confirmado de Diabetes;
b. ter realizado pelo menos 02 (duas) consultas mdicas especializadas
nos ltimos 12 meses (endocrinologista e/ou oftalmologista e/ou
cardiologista e/ou nefrologista)
c. ter realizado pelo menos 1 ECG nos ltimos 12 meses
d. ter realizado pelo menos 2 exames de hemoglobina glicosilada nos
ltimos 12 meses
e. ter realizado pelo menos 1 fundoscopia nos ltimos 12 meses

2. Para todos os casos no enquadrados nos critrios acima, a cobertura

mnima obrigatria de 6 consultas/sesses de nutrio por ano de
contrato.
8. D-Dmero

1. Cobertura obrigatria quando preenchido pelo menos um dos seguintes

critrios:
a. avaliao de pacientes adultos com sinais e sintomas de trombose venosa
profunda dos membros inferiores;
b. avaliao hospitalar ou em unidades de emergncia de pacientes adultos
com sinais e sintomas de embolia pulmonar.

9. ELETROFORESE DE PROTENAS DE ALTA RESOLUO

1. Cobertura obrigatria em casos de investigao do mieloma mltiplo,

plasmocitoma, gamopatia monoclonal e outras doenas imunoproliferativas.

10. EMBOLIZAO DE ARTRIA UTERINA PARA TRATAMENTO DE

MIOMA

1. Cobertura obrigatria, exceto quando um ou mais dos seguintes critrios for

preenchido:
a. neoplasia ou hiperplasia endometriais;
b. adenomiose;
c. presena de malignidade;
d. gravidez/Amamentao;
e. doena inflamatria plvica aguda;
f. vasculite ativa;
g. histria de irradiao plvica;
h. coagulopatias incontrolveis;
i.

insuficincia renal;

j. desejo

de

gravidez

futura,

quando

no

existir

contra-indicao

miomectomia;
k. uso concomitante de anlogos de GnRH;

11. GALACTOSE-1-FOSFATO URIDILTRANSFERASE

1. Cobertura obrigatria quando preenchido pelo menos um dos seguintes

critrios:
a. recm-nascidos

com

teste

de

triagem

neonatal

positivo

para

galactosemia (concentrao sangnea de galactose aumentada);

b. pacientes com suspeita de doenas do metabolismo da galactose,
especialmente galactosemia clssica.

12. HEPATITE B - TESTE QUANTITATIVO

1. Cobertura obrigatria quando preenchido pelo menos um dos seguintes

critrios:
a. para a caracterizao da fase replicativa da infeco pelo HBV, quando o
HBeAg for negativo, nos pacientes cirrticos ou com coagulopatias em
avaliao para incio de tratamento para a hepatite B;
b. na avaliao inicial pr-tratamento para a hepatite B de qualquer
paciente portador de hepatite B, quando este apresentar HBsAg positivo,
ALT elevada e HBeAg negativo;
c. na monitorizao aps o tratamento com Interferon ou Lamivudina de
pacientes com provveis cepas mutantes pre-core, a cada seis meses no
1 ano de acompanhamento e, aps este perodo, uma vez por ano.

13. HEPATITE C GENOTIPAGEM

1. Cobertura obrigatria na avaliao para incio de tratamento da hepatite C, na

presena

de

atividade

necro-inflamatria

fibrose

moderada

intensa

evidenciada em bipsia heptica realizada nos ltimos 2 anos*, quando

preenchidos pelo menos um dos critrios listados no grupo I e nenhum dos

critrios listados no grupo II:
Grupo I
a. paciente com hepatite viral aguda C;
b. pacientes com hepatite viral crnica C com idade entre 12 e 70 anos,
contagem

de

plaquetas

acima

de

50.000/mm3

contagem

de

neutrfilos superior a 1.500/mm3).

Grupo II
a. tratamento prvio com interferon peguilado associado ou no
ribavirina;
b. consumo abusivo de lcool nos ltimos 6 meses;
c. hepatopatia descompensada;
d. cardiopatia grave;
e. doena da tireide descompensada;
f. neoplasias;
g. diabetes mellitus tipo 1 de difcil controle ou descompensad
h. convulses no controladas;
i. imunodeficincias primrias;
j. controle contraceptivo inadequado;
k. gravidez (beta-HCG positivo).
2. Cobertura obrigatria exceto nos casos de pacientes com hepatite viral aguda
C com diagnstico bem estabelecido, hemofilia ou cirrose compensada com
varizes de esfago e indcios ecogrficos dessa situao, por ser a bipsia
heptica contra-indicada nestas situaes.

14. IMUNOFIXAO PARA PROTENAS

1. Cobertura obrigatria em casos de investigao do mieloma mltiplo,

plasmocitoma, gamopatia monoclonal e outras doenas imunoproliferativas.

15. IMPLANTE COCLEAR

1. Em maiores de 18 anos, a cobertura ser obrigatria quando forem

preenchidos todos os seguintes critrios:
a. surdez

neuro-sensorial

severa

ou

profunda

bilateral

com

cdigo

lingstico estabelecido (casos de surdez ps-lingual ou de surdez prlingual, adequadamente reabilitados);

b. ausncia de benefcio com prtese auditiva (menos de 30% de
discriminao vocal em teste com sentenas);
c. avaliao

psicolgica

para

motivao

do

uso

da

reabilitao

fonoaudiolgica.
2. Em menores de 18 anos, a cobertura ser obrigatria quando forem
preenchidos todos os seguintes critrios:
a. surdez ps-lingual;
b. experincia com prtese auditiva, durante pelo menos trs meses;
c. incapacidade de reconhecimento de palavras em conjunto fechado;
d. avaliao psicolgica da famlia para motivao do uso do implante
coclear e da reabilitao fonoaudiolgica da criana/adolescente.
3. Em crianas a partir de 06 meses at seis anos, a cobertura ser obrigatria
quando forem preenchidos o seguinte critrio:
a. surdez pr-lingual na deficincia auditiva neurossensorial profunda;
b. avaliao psicolgica da famlia para motivao do uso do implante
coclear e da reabilitao fonoaudiolgica da criana.
4. Em crianas a partir de 1 ano at seis anos, a cobertura ser obrigatria
quando forem preenchidos o seguinte critrio:
a. surdez pr-lingual na deficincia auditiva neurossensorial severa;
b. avaliao psicolgica da famlia para motivao do uso do implante
cclea e da reabilitao fonoaudiolgica da criana.

10

16. IMPLANTE DE ELETRODO OU GERADOR PARA ESTIMULAO

CEREBRAL PROFUNDA

1. Cobertura obrigatria nos casos de:

a. pacientes com tremor essencial ou doena de Parkinson, refratrios ao
tratamento

medicamentoso,

sem

outra

doena

neurolgica

ou

psiquitrica associada, que apresentem funo motora preservada ou

residual no segmento superior; ou
b. pacientes maiores de oito anos, com distonia primria refratria ao
tratamento medicamentoso.

17. IMPLANTE DE ELETRODO OU GERADOR PARA ESTIMULAO

MEDULAR

1. Cobertura obrigatria quando indicado para pacientes adultos com dor crnica
de origem neuroptica com durao mnima de seis meses, quando mtodos
conservadores de controle da dor tenham falhado, no haja abuso de drogas ou
outros transtorno psiquitrico associado, e exista comprovao de reduo
significativa da dor com estimulao eltrica medular no invasiva.

18.

IMPLANTE

INTRA-TECAL

DE

BOMBAS

PARA

INFUSO

DE

FRMACOS

1. Cobertura obrigatria quando preenchidos todos os seguintes critrios:

a. dor nociceptiva que foi rebelde aos tratamentos farmacolgico (com
analgsicos comuns e AINES-antiinflamatrios no esteroidais com ou
sem medicamentos adjuvantes), fisitrico e psiquitrico;
b. melhora com uso prolongado de opiides administrados por via
sistmica

em

tratamento

prvio,

acompanhada

de

recidiva

ou

adversidades (efeitos adversos que inviabilizaram a administrao

sistmica do medicamento);

11

c. melhora comprovada com a infuso de opiides no compartimento

epidural raquidiano durante pelo menos duas semanas.

19. INIBIDOR DOS FATORES DA HEMOSTASIA

1. Cobertura obrigatria em casos de pacientes com tempo de tromboplastina

parcial ativada (aPTT) ou Tempo de protrombina (PT) prolongados, quando
necessrio determinar se a causa do prolongamento a deficincia de um ou
mais fatores ou a presena de um inibidor.

20. MICROCIRURGIA A CU ABERTO POR RADIOFREQUNCIA DA

ZONA DE ENTRADA DA RAIZ DORSAL (DREZOTOMIA - DREZ)

1. Cobertura obrigatria quando preenchido pelo menos um dos seguintes

critrios:
a. espasticidade em pacientes paraplgicos;
b. espasticidade em pacientes hemiplgicos;
c. espasticidade assimtrica em crianas;
d. dor neuroptica - leso perifrica.

21. MAMOGRAFIA DIGITAL

1. Cobertura obrigatria em mulheres com idade inferior a 50 anos, com mamas

densas e em fase pr ou peri-menopusica.

22. PET SCAN ONCOLGICO

1. Cobertura obrigatria para pacientes portadores de cncer pulmonar de

clulas no pequenas, quando pelo menos um dos seguintes critrios for
preenchido:
a. para caracterizao das leses;
b. no estadiamento do comprometimento mediastianal e distncia;

12

c. na deteco de recorrncias.
2. Cobertura obrigatria para pacientes portadores de linfoma, quando pelo
menos um dos seguintes critrios for preenchido:
a. no estadiamento primrio;
b. na avaliao da resposta teraputica;
c. no monitoramento da recidiva da doena nos linfomas Hodgkin e noHodgkin.

23. SUCCINIL ACETONA

1. Cobertura obrigatria quando preenchido pelo menos um dos seguintes

critrios:
a. recm-nascidos com teste de triagem neonatal positivo para tirosinemia
(concentrao sangnea de tirosina aumentada);
b. pacientes com suspeita de doenas do metabolismo da tirosina,
especialmente tirosinemia hereditria tipo I.

24. TESTE DE INCLINAO ORTOSTTICA (TILT TEST)

1. Cobertura obrigatria quando preenchido pelo menos um dos seguintes

critrios:
a. ausncia de doena cardaca conhecida, para avaliao do componente
neurovascular como causa de episdios recorrentes de sncope;
b. existncia de doena cardaca, depois que tenham sido excludas as
causas cardiognicas.

25. TRATAMENTO CIRRGICO DA EPILEPSIA

1. Cobertura obrigatria quando preenchido pelo menos um dos seguintes

critrios:
a. pacientes portadores de epilepsia com comprovada refratariedade ao
tratamento

medicamentoso,

estabelecida

pela

comprovao

13

da

persistncia das crises ou de efeitos colaterais intolerveis aps o uso

de, no mnimo, trs antiepilpticos em dose mxima tolerada por no
mnimo dois anos de epilepsia;
b. pacientes portadores de epilepsias catastrficas da infncia, quando
comprovada

deteriorao

do

desenvolvimento

psicomotor,

independente da durao da epilepsia.

ESTERILIZAO CIRRGICA
26.

CIRURGIA

DE

ESTERILIZAO

FEMININA

(LAQUEADURA

TUBRIA / LAQUEADURA TUBRIA LAPAROSCPICA)

BASEADO NA LEI 9.263 DE 12 DE JANEIRO DE 1996

1. A esterilizao cirrgica voluntria como mtodo contraceptivo atravs da

laqueadura tubria tem cobertura obrigatria em casos de:
a. mulheres com capacidade civil plena;
b. maiores de vinte e cinco anos de idade ou com, pelo menos, dois
filhos vivos;
c. deve ser observado o prazo mnimo de sessenta dias entre a
manifestao

da

vontade

ato

cirrgico

para

os

devidos

aconselhamentos e informaes;
d. em caso de risco vida ou sade da mulher ou do futuro concepto,
testemunhado em relatrio escrito e assinado por dois mdicos;
e. apresentao de documento escrito e firmado, com a expressa
manifestao da vontade da pessoa, aps receber informaes a
respeito

dos

riscos

da

cirurgia,

possveis

efeitos

colaterais,

dificuldades de sua reverso e opes de contracepo reversveis

existentes;
f.

em caso de casais, a realizao da laqueadura depende do

consentimento de ambos os cnjuges expresso em documento escrito
e firmado;

g. toda esterilizao cirrgica ser objeto de notificao compulsria

direo do Sistema nico de Sade.

14

2. vedada a realizao de laqueadura tubria nos seguintes casos:

a. mulheres durante os perodos de parto ou aborto, exceto nos casos
de comprovada necessidade, por cesarianas sucessivas anteriores;
b. a realizao do procedimento atravs de cesrea indicada para fim
exclusivo de esterilizao;
c. no ser considerada a manifestao de vontade expressa, para fins
de esterilizao cirrgica (laqueadura) durante a ocorrncia de
alteraes na capacidade de discernimento por influncia de lcool,
drogas,

estados emocionais

alterados

ou

incapacidade

mental

temporria ou permanente;
d. a

esterilizao

somente

cirrgica

poder

em

ocorrer

pessoas
mediante

absolutamente

incapazes

autorizao

judicial,

regulamentada na forma da Lei.

27. CIRURGIA DE ESTERILIZAO MASCULINA (VASECTOMIA)

BASEADO NA LEI 9.263 DE 12 DE JANEIRO DE 1996

1. A esterilizao masculina representada pelo mtodo cirrgico um

conjunto de aes complexas das quais o ato mdico-cirrgico de ligadura
bilateral dos canais deferentes apenas uma das etapas.
2. A esterilizao cirrgica voluntria como mtodo contraceptivo atravs da
Vasectomia

(Cirurgia

para

esterilizao

masculina) tem

cobertura

obrigatria de acordo com os seguintes critrios:

a. homens com capacidade civil plena;
b. maiores de vinte e cinco anos de idade ou com, pelo menos, dois
filhos vivos;
c. deve ser observado o prazo mnimo de sessenta dias entre a
manifestao de vontade e o ato cirrgico, para os devidos
aconselhamentos e segurana na deciso por parte da pessoa
solicitante;

15

d. apresentao de documento escrito e firmado, com a expressa

manifestao de vontade da pessoa, aps receber informaes a
respeito dos riscos da cirurgia, possveis efeitos colaterais, dificuldade
de sucesso aps reverso e opes de outros mtodos contraceptivos
existentes;
e. em

caso

de

casais,

execuo

da

cirurgia

depender

do

consentimento expresso do cnjuge em documento especfico escrito

e firmado;
f. o procedimento cirrgico deve ser devidamente registrado em
pronturio e ser objeto de notificao compulsria direo do
Sistema

nico

de

Sade,

cabendo

ao

mdico

executor

do

procedimento faz-la;
g. o procedimento cirrgico para esterilizao masculina deve ser
realizado por profissional habilitado para proceder a sua reverso;
h. avaliao psicolgica prvia da condio emocional e psicolgica do
solicitante;
3. vedada a realizao da cirurgia para esterilizao masculina nos
seguintes casos:
a. durante a ocorrncia de alteraes na capacidade de discernimento
por influncia de lcool, drogas, estados emocionais alterados,
incapacidade mental temporria ou permanente e devidamente
registradas no parecer psicolgico e/ou psiquitrico;
b. a

cirurgia

somente

para

esterilizao

poder

ocorrer

masculina
mediante

em

pessoas

incapazes

autorizao

judicial,

regulamentada na forma da lei.

16

DISPOSITIVOS CARDACOS IMPLANTVEIS

28. IMPLANTE DE DESFIBRILADOR INTERNO, PLACAS, ELETRODOS E

GERADOR

1. Cobertura obrigatria quando preenchido pelo menos um dos seguintes

critrios:
a. recuperados de parada cardaca documentada devido taquicardia ou
fibrilao ventricular de causa no reversvel, com frao de menor ou
igual a 35% ou com cardiopatia estrutural, ou
b. taquicardia ventricular sustentada, espontnea, de causa no reversvel,
com FE menor ou igual a 35%, ou
c. sncope

de

eletrofisiolgico

origem

indeterminada

de

taquicardia

com

induo

ventricular

ao

estudo

sustentada,

hemodinamicamente instvel ou fibrilao ventricular, clinicamente

relevante, com frao de menor ou igual a 35% ou com cardiopatia
estrutural.

29. IMPLANTE DE MARCAPASSO MULTISSTIO (INCLUI ELETRODOS

E GERADOR)

1. Cobertura obrigatria quando preenchidos todos os seguintes critrios:

a. pacientes com frao de ejeo menor ou igual a 35%, em ritmo sinusal,
com bloqueio completo de ramo esquerdo; e
b. pacientes ambulatoriais com classe funcional III ou IV, apesar de terapia
mdica recomendada tima (incluindo betabloqueadores, sempre que
possvel); e
c. pacientes em acompanhamento em ambulatrio de referncia por pelo
menos 3 (trs) meses, com dissincronia cardaca, evidenciada por QRS
de durao superior a 0,12 segundos e comprovada ao ecocardiograma.

17

GENTICA

30. ANLISE MOLECULAR DE DNA POR PCR

1. Cobertura obrigatria quando preenchido pelo menos um dos seguintes

critrios:
a. sinais clnicos indicativos de existncia atual das seguintes patologias,
quando esgotadas todas as possibilidades diagnsticas: distrofia
muscular

de

Duchenne/Becker;

distrofia

miotnica

(doena

de

Steinert); ataxia espinocerebelar tipos 1, 2, 3 (doena de MachadoJoseph), 6 e 7; doena de Kennedy; doena de Gaucher; alfa e betaTalassemias;
Friedreich;

neoplasia
Atrofias

endcrina
espinhais

mltipla

tipo

progressivas

2,

(AEP);

Ataxia
X-frgil

de
e

hemocromatose;
b. sinais clnicos indicativos de existncia atual de doena monognica
no descrita no item 1, quando esgotadas todas as possibilidades
diagnsticas, houver indicao de um geneticista clnico e o exame
puder ser realizado em territrio nacional.
2. Para aconselhamento gentico, quando houver histria familiar de
doena monognica, indicao de um geneticista clnico e o exame puder
ser realizado em territrio nacional.
3. Nos casos de impossibilidade de realizao da anlise por PCR, a
cobertura por outra tcnica torna-se obrigatria.

31. FATOR V LEIDEN, ANLISE DE MUTAO

1. Cobertura obrigatria quando preenchido pelo menos um dos seguintes

critrios:
a. pacientes com trombose venosa recorrente;
b. pacientes com trombose venosa em veia cerebral, mesentrica ou
heptica;

18

c. pacientes gestantes ou usurias de contraceptivos orais com trombose

venosa;
d. pacientes do sexo feminino e idade inferior a 50 anos com IAM;
e. pacientes com idade inferior a 50 anos, com qualquer forma de
trombose venosa;
f. familiares de pacientes com trombose venosa em idade inferior a 50
anos.

32. PESQUISA DE MICRODELEES POR FISH (FLUORESCENCE IN

SITU HYBRIDIZATION)

1. Cobertura obrigatria quando houver sinais clnicos indicativos da existncia

atual

das

sndromes,

quando

esgotadas

todas

as

demais

possibilidades

diagnsticas.

33. PROTROMBINA, PESQUISA DE MUTAO

1. Cobertura obrigatria quando preenchido pelo menos um dos seguintes
critrios:
g. pacientes com trombose venosa recorrente;
h. pacientes com trombose venosa em veia cerebral, mesentrica ou
heptica;
i. pacientes gestantes ou usurias de contraceptivos orais com trombose
venosa;
j. pacientes do sexo feminino e idade inferior a 50 anos com IAM;
k. pacientes com idade inferior a 50 anos, com qualquer forma de
trombose venosa;
l. familiares de pacientes com trombose venosa em idade inferior a 50
anos.

19

OBESIDADE MRBIDA

34.

COLOCAO

DE

BANDA

GSTRICA

PARA

CIRURGIA

DE

OBESIDADE MRBIDA

1. Cobertura obrigatria para pacientes com falha no tratamento clnico

realizado por, pelo menos, 2 anos e obesidade mrbida instalada h mais
de cinco anos, quando preenchido pelo menos um dos critrios listados no
grupo I e nenhum dos critrios listados no grupo II:
Grupo I
a. IMC entre 35 Kg/m2 e 39,9 Kg/m2, com co-morbidades (diabetes, ou
apnia do sono, ou hipertenso arterial, ou dislipidemia, ou doena
coronariana, ou osteo-artrites, entre outras);
b. IMC entre 40 Kg/m2 e 50 Kg/m2, com ou sem co-morbidade.
Grupo II
a. pacientes com IMC superior a 50 kg/m2;
b. pacientes psiquitricos descompensados, especialmente aqueles com
quadros psicticos ou demenciais graves ou moderados (risco de
suicdio);
c. uso de lcool ou drogas ilcitas nos ltimos 5 anos;
d. hbito excessivo de comer doces.
OBS:

Exemplos

de

tcnicas

cirrgicas

contempladas:

CIRURGIA

RESTRITIVA, GASTROPLASTIA VERTICAL BANDADA, CIRURGIA DE MASON,

GASTROPLASTIA VERTICAL COM BANDA e GASTROPLASTIA VERTICAL SEM
DERIVAO. O procedimento BANDA GSTRICA AJUSTVEL no est
contemplado.

35. DERMOLIPECTOMIA

20

1. Cobertura obrigatria em casos de pacientes que apresentem abdome

em avental decorrente de grande perda ponderal (em conseqncia de
tratamento clnico para obesidade mrbida ou aps cirurgia de reduo de
estmago), e apresentem uma ou mais das seguintes complicaes:
candidase de repetio, infeces bacterianas devido s escoriaes pelo
atrito, odor ftido, hrnias, etc.

36.

GASTROPLASTIA

PARA

OBESIDADE

MRBIDA

(CIRURGIA

BARITRICA)

1. Cobertura obrigatria para pacientes com falha no tratamento clnico

realizado por, pelo menos, 2 anos e obesidade mrbida instalada h mais de
cinco anos, quando preenchido pelo menos um dos critrios listados no grupo I e
nenhum dos critrios listados no grupo II:
Grupo I
a. IMC entre 35 e 39,9 Kg/ m2, com co-morbidades (diabetes, ou apnia
do

sono,

ou

hipertenso

arterial,

ou

dislipidemia,

ou

doena

coronariana, ou osteo-artrites, entre outras) ou

b. IMC igual ou maior do que 40 Kg/m2, com ou sem co-morbidades
Grupo II
a. pacientes psiquitricos descompensados, especialmente aqueles com
quadros psicticos ou demenciais graves ou moderados (risco de
suicdio);
b. uso de lcool ou drogas ilcitas nos ltimos 5 anos.
OBS: Exemplos de tcnicas cirrgicas contempladas:
CIRURGIA MISTA; CIRURGIA MISTA COM MAIOR COMPONENTE RESTRITIVO;
GASTROPLASTIA COM DERIVAO INTESTINAL; DESVIO GSTRICO COM Y DE
ROUX; GASTROPLASTIA COM DESVIO INTESTINAL COM Y DE ROUX, COM OU
SEM ANEL DE ESTREITAMENTO OU CONTENO NA SADA DO ESTMAGO
REDUZIDO;

CIRURGIA

DE

FOBI,

FOBI-CAPELLA

ou

CAPELLA;

BYPASS

GSTRICO; CIRURGIA MISTA COM MAIOR COMPONENTE DESABSORTIVO;

21

CIRURGIA

PREDOMINANTEMENTE

PANCRETICA,

COM

DESABSORTIVA;

GASTRECTOMIA

DISTAL

OU

DERIVAO
COM

BILIO-

GASTRECTOMIA

VERTICAL, PRESERVAO PILRICA E DESVIO DUODENAL; CIRURGIA DE

SCOPINARO; DUODENAL-SWITCH.
O procedimento BANDA GSTRICA AJUSTVEL no est contemplado.

SADE BUCAL

37. APLICAO DE CARIOSTTICO

1. Cobertura obrigatria em dentes decduos, como tratamento provisrio

visando interromper a atividade da crie, devendo ser seguido de um
tratamento restaurador, associado a aes de promoo da sade e
preveno de doenas.

38. APLICAO DE SELANTE

1. Cobertura obrigatria quando preenchidos todos os seguintes critrios:

a. dente est presente na cavidade bucal h menos de 2 (dois) anos;
b. dente homlogo apresenta crie ou foi atingido pela doena;
c. presena de placa clinicamente detectvel, evidenciando higiene
bucal precria.

39. CONDICIONAMENTO EM ODONTOLOGIA

1. Cobertura obrigatria de 03 (trs) sesses por ano de contrato em pacientes

com comportamento no cooperativo/pacientes de difcil controle.

40. CIRURGIA DE TUMORES ODONTOGNICOS SEM RECONSTRUO

22

1. Cobertura obrigatria na segmentao odontolgica desde que a

extenso da leso permita a realizao do procedimento em ambiente
ambulatorial.

41.

CIRURGIA

DE

TUMORES

SSEOS/CARTILAGINOSOS

NA

MANDBULA/MAXILA

1. Cobertura obrigatria na segmentao odontolgica desde que a extenso da

leso permita a realizao do procedimento em ambiente ambulatorial.

42.

COROA

DE

ACETATO/AO

OU

POLICARBONATO

EM

ODONTOPEDIATRIA

1. Cobertura obrigatria em dentes decduos no passveis de reconstruo por

meio direto.

43. COROA UNITRIA PROVISRIA COM OU SEM PINO (COM

DIRETRIZ DE UTILIZAO)

1. Cobertura obrigatria, como procedimento de carter provisrio, em dentes

no passveis de reconstruo por meio direto.

44. EXRESE DE PEQUENOS CISTOS DE MANDBULA/MAXILA

1. Cobertura obrigatria na segmentao odontolgica desde que a extenso da

leso permita a realizao do procedimento em ambiente ambulatorial.

45.

RADIOGRAFIA

PANORMICA

DE

MANDBULA/MAXILA

(ORTOPANTOMOGRAFIA)

23

1. Cobertura obrigatria na segmentao odontolgica como auxlio diagnstico,

pr e/ou ps procedimento cirrgico odontolgico.

46. REABILITAO COM COROA DE JAQUETA RESINA ACRLICA OU

CERMERO - INCLUI A PEA PROTTICA

1. Cobertura obrigatria em dentes anteriores no passveis de reconstruo por

meio direto.

47. REABILITAO COM COROA TOTAL METLICA - INCLUI A PEA

PROTTICA

1.

Cobertura

obrigatria

em

dentes

posteriores

no

passveis

de

reconstruo por meio direto nem Restaurao Metlica Fundida

48. REABILITAO COM NCLEO METLICO FUNDIDO - INCLUI A

PEA PROTTICA

1. Cobertura obrigatria quando preenchidos todos os seguintes critrios:

a. dente com tratamento endodntico prvio;
b. dente suporte para prtese odontolgica unitria.

49. REABILITAO COM NCLEO PR-FABRICADO - INCLUI A PEA

PROTTICA

1. Cobertura obrigatria quando preenchidos todos os seguintes critrios:

a. dente com tratamento endodntico prvio;
b. dente suporte para prtese odontolgica unitria;
c. dente em que no indicado o uso de ncleo metlico fundido.

24

50. REABILITAO COM RESTAURAO METLICA FUNDIDA (RMF) INCLUI A PEA PROTTICA
1. Cobertura obrigatria em dentes posteriores, com comprometimento de
3 ou mais faces, no passveis de reconstruo por meio direto

51. TRATAMENTO CIRRGICO DE FSTULAS BUCO-NASAIS OU

BUCO-SINUSAIS

1. Cobertura obrigatria na segmentao odontolgica desde que a extenso da

leso permita a realizao do procedimento em ambiente ambulatorial.

52. TRATAMENTO CIRRGICO DE TUMORES BENIGNOS DE TECIDOS

MOLES DA REGIO BUCO-MAXILO-FACIAL

1. Cobertura obrigatria na segmentao odontolgica desde que a extenso

da leso permita a realizao do procedimento em ambiente ambulatorial.

SADE MENTAL

53.

CONSULTAS/SESSES

COM

PSICLOGO

E/OU

TERAPEUTA

OCUPACIONAL

1. Cobertura obrigatria de 40 consultas/sesses por ano de contrato

quando preenchido pelo menos um dos seguintes critrios:
a. pacientes

com

diagnstico

de

esquizofrenia,

transtornos

esquizotpicos e transtornos delirantes (CID F 20 a F 29);

b. pacientes com diagnstico de Transtornos da infncia e adolescncia
(CID F 90 a F 98);

25

c. pacientes

com

diagnstico

de

Transtornos do desenvolvimento

psicolgico (F80 a F89).

54. CONSULTAS/SESSES COM TERAPEUTA OCUPACIONAL

1. Cobertura obrigatria de 12 consultas/sesses por ano de contrato,

quando preenchido pelo menos um dos seguintes critrios:
a. pacientes com diagnstico de Demncia (CID F 00 F 03);
b. pacientes com diagnstico de Retardo (CID F 70 F 79).

55. SESSO DE PSICOTERAPIA

1. Cobertura obrigatria de 24 sesses por ano de contrato quando preenchido

pelo menos um dos seguintes critrios:
a. pacientes com diagnstico de Transtornos neurticos, transtornos
relacionados com o "stress" e transtornos somatoformes (CID F40 a F
48);
b. pacientes com diagnstico de Sndromes comportamentais associadas a
disfunes fisiolgicas e a fatores fsicos (F 50 a F 59);
c. pacientes com diagnstico de Transtornos do humor (CID F 30 a F 39);
d. Pacientes com diagnstico de Transtornos mentais e comportamentais
devido ao uso de substncias psicoativas (CID F 10 a F 19).

56. HOSPITAL-DIA PSIQUITRICO

1. Cobertura obrigatria quando preenchido pelos menos um dos seguintes

critrios:
a. paciente portador de Transtornos mentais e comportamentais devidos
ao uso de substncia psicoativa (CID F10 e F14);
b. paciente portador de Esquizofrenia, transtornos esquizotpicos e
transtornos delirantes (F20 a F29);
c. paciente portador de Transtornos do humor (Episdio Manaco e
Transtorno Bipolar do Humor) (CID F30 e F31);

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d. paciente portador de Transtornos globais do desenvolvimento (CID

F84).

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