CHIRURGIA VASCOLARE

Trombosi venosa profonda

Consiste nella formazione di trombi nella vena del sistema profondo con
occlusione totale o parziale del lume.
particolarmente importante per tre motivi:
- E la maggiore causa di embolia polmonare
- La diagnosi difficile
- Pu avere come conseguenza la insufficienza venosa cronica
Eziologia
- Immobilizzazione prolungata
- Chirurgia ortopedica
- Gravidanza
- Terapia ormonale sostitutiva
- Scompenso cardiaco
- Infarto cardiaco
- Neoplasie
- Dispositivi o cateteri vascolari
Clinica
Il sintomo pi comune il dolore per pu anche manifestarsi come un
indurimento del tessuto o come dilatazione delle vene superficiali. Inoltre
possiamo avere due quadri clinici:
- Flegmasia cerulea dolens: con cute cianotica, tesa, calda
- Flegmasia alba dolens: con cute pallida
La sede pi frequente di dolore il polpaccio .
Diagnosi
- Ecodoppler
- Angio TC o Angio RM
Sindrome da insufficienza venosa cronica
il risultato finale della insuffficineza valvolare di una vena.
Eziologia
Solitamente dopo una trombosi venosa profonda abbiamo una deformazione
della vena trombosata che comporta una insufficienza delle valvole che
diventeranno incapaci di impedire il flusso retrogrado.
Clinica
- Edema:La pressione idrostatica elevata nel territorio capillare induce la
formazione di un trasudato di liquido con la formazione di edema. Nella
prima fase blando e si riduce sollevando le gambe durante la notte e
aumenta durante il giorno per via dellortostatismo. Progressivamente si
indurisce e diventa irriducibile.
- Pigmentazione ocra cutanea dovuta al deposito di emosiderina per lo
stavaso di eritrociti.
- Ulcere non dolenti o poco dolorose dal bordo umido che si localizzano
prevalentemente a livello del malleolo interno (quella da ischemia
arteriosa invece si localizzano a livello delle dita dei piedi.
Terapia
Prevenzione per la trombosi venosa profonda.
Tenera la gamba elevata durante la notte.
Le ulcere si trattano con riposo e la gamba elevata, bendaggio compressivo ed
eventualmente antibiotici in caso di infezione.
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In casi avanzati si pu ricorrere alla chirurgia tramite o una legatura della vena
insufficiente oppure tramite un bypass safeno femorale.
Arteriopatia obliterante cronica
Condizione clinico patologica caratterizzata dalla presenza di segni e sintomi da
inadeguata perfusione arteriosa stabilitasi alle estremit.
Coinvolge prevalentemente gli individui anzini >65 anni.
Eziologia e fattori di rischio
La causa maggiore la ateroslerosi. I fattori di rischio sono pertanto:
- Diabete
- IPT arteriosa
- Fumo
- Sindrome metabolica
Clinica
Lischemia pu essere assente durante il riposo e comparire solo in seguito ad
esercizio fisico. Viene cos deifinita una ischemia funzionale.
Si manifesta con la claudicatio intermittente:
- Dolore
- Crampi
- Intorpidimento
(intermittente perch si manifesta con lesercizio e sparisce con il riposo).
La diagnosi differenziale va fatta con:
- Dolore muscolare che solitamente migrante
- Dolore articolare che si riproducono anche con la mobilizzazione passiva
delle estremit
- Dolore neurologico che regrediscono in forma lenta e progressiva e
richiedono il sedersi o distendersi da parte del paziente (mentre nella
arteriopatia basta cessare lattivit fisica).
La lesione solitamente si trova a monte rispetto alla zona con claudicatio.
Il pi frequente il dolore del polpaccio per la ostruzione della arteria femorale.
Se il dolore a livello della coscia indica occlusione ilica.
Se il dolore in entrambi i glutei allora locclusione iliaca bilaterale.
Levoluzione della patologia si fa utilizzando la classificazione di Fontaine:
- Stadio I: formicolio, parestesia, crampi, cute pallida
- Stadio II: claudicatio intermittente
o IIa no invalidante per le attivit del paziente
o IIb invalidante per il paziente
- Stadio III: dolore o parestesia a riposo
- Stadio IV: ulcera
Diagnosi
Ecodoppler
Arteriografia
AngioTC
Terapia
Dobbiamo cercare di evitare la progressione della patologia tramite il controllo
del peso, della glicemia e della pressione arteriosa. Lesercizio fisico inoltre pu
aiutare la formazione di una circolazione collaterale. A livello farmacologico si
possono utilizzare le statine o i betabloccanti.

Il trattamento chirurgico di rivascolarizzazione riservato a pazienti con

sintomi progressivi, gravi e invalidanti o con ischemia a riposo. Si pu fare
bypass anatomico o bypass extra anatomico.
Ischemia acuta periferica
Occlusione arteriosa acuta che produce una interruzione del flusso arterioso in
un territorio.
La gravit dipende dalla velocit della instaurazione del quadro e dalla capacit
della circlaizone collaterale.
Eziologia
Ci sono due meccanismi principali:
- Embolia (che il meccanismo pi frequente), che solitamente si origina
nel cuore per:
o Fibrillazione atriale
o Stenosi mitralica
o Infarto miocardico
o Cardiomiopatie
o E tendono a localizzarsi a livello della biforcazione delle arterie
principali per la diminuzione del calibro in questi punti.
- Trombosi che solitamente derivano da:
o Pazienti con ischemia arteriosa cronica
o Protesi endovascolari
o Manovre vascolari
Clinica
La clinica segue la regola delle 5 P (inglesi):
- Pain
- Parestesia le terminazioni nervose periferiche sono molto sensibili
allanossia
- Pallore per diminuizione della circolazione
- Pulselessness
- Paralisi
Diagnosi
Il quadro clinico gi abbastanza suggestivo. Si sospetta embolia quando
abbiamo sintomi con una possibile fonte cardiaca potenziale e quindi si far l
ECG.
I polsi diminuiscono in una estremit mentre rimangono conservati in quella
contro laterale.
La localizzazione si fa il il Doppler e con la angiografia.
Terapia
Eparina endovenosa.
In caso di ischemia grave embolectomia.
Ipertensione arteriosa associata a malattia vascolare renale.
Ipertensione nefrovascolare.
Una disfunzione renale una causa di ipertensione come lipertensione una
causa di ipertensione.
Una ipoperfusione renale produce un aumento della renina che aumenta la
produzione di angiotensina e aldosterone con laumento del riassorbimento di
sodio e acqua.
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Eziologia
- Displasia fibromuscolare
- Aterosclerosi dellarteria renale
- Arterite di Takayasu e pan arterite nodosa
- Dissezione aortica
- Aneurisma dellarteria renale

Clinica
- Ipertensione arteriosa a esordio brusco senza storia familiare
- Et di insorgenza inferiore ai 35 anni
- Deterioramento della funzionalit renale
- Presenza di soffi addominali
- Asimmetria delle dimensioni renali
Diagnosi
Arteriografia
Ecodoppler
AngioTC
Terapia
Lobbiettivo del trattamento :
- Protezione della funzione renale
- Rallentamento della progressione del danno renale
- Controllo della tensione arteriosa
Abbiamo due opzioni per il trattamento:
Rivascolarizzazione: si fa solo nei casi clinici gravi con presenza di IPT grave e
refrattaria alla terapia, insufficienza renale stenosi maggiore del 75%. Si fa
Angioplastica percutanea.
Farmacologico si utilizza per le stenosi inferiori al 60% in assenza di quadri in
progressione.
Ischemia mesenterica
Si definisce ischemia mesenterica la diminuzione del flusso sanguigno
splacnico. La classificazione pu essere fatta su vari criteri:
- Tempo di insorgenza
o Acuta
o Cronica
- Localizzazione
o Intestino tenue
o Colon
Ischemia mesenterica acuta
Si produce una ischemia della mucosa intestinale che inizialmente interessa i
microvilli alterando lassorbimento e poi successivamente tutta la parete
intestinale creando un infarto.
Eziologia
- Embolo: aritmia; valvulopatia solitamente hanno un esordio brusco
- Cause non occlusive: Shock ipovolemico; cocaina e digossina
- Trombosi arteriosa solitamente lesordio insidioso

Trombosi venosa: da ipercoagulabilit o da ipertensione portale dolore

colico con distensione addominale senza peritonite.
Clinica
Abbiamo un dolore addominale che sproporzionato rispetto agli altri segni
clinici e la mancanza di risposta alla terapia analgesica. Inizialmente colico in
epigastrio o mesogastrio poi diffuso a tutta la parete.
Negli stadi iniziali non appare rigidit addominale che appare invece nelle fasi
avanzate.
Diagnosi
Laboratorio: leucocitosi, acidosi metabolica.
Radiologia: mostra un intestino dilatata e ileo adinamico
Angio TC che va sempre realizzata in urgenza
Arteriografia mesenterica: segno del menisco; segno della corda di salsiccia
Terapia
Se il paziente instabile facciamo laparotomia urgente con resezione
intestinale se c evidenza di infarto o con riparazione della ostruzione del
vaso.
Se il paziente stabile:
- Occlusione arteriosa: completa chirurgia; incompletatrombolisi
- Trombosi venosa: trattamento medico anticoagulantetrattamento
ipotensivo e della condizione scantenantechirurgia
- Non occlusiva: vaso dilatantitrattamento condizione
scatenantechirurgia
Tutte le volte che abbiamo un quadro di peritonite si passa alla chirurgia.
Ischemia mesenterica cronica
Spesso associata a:
- Donne
- Fumatori
- IPT
- Coronaropatia
- Malattie vasi cerebrali
- Aterosclerosi di almeno due delle principali arterie mesenteriche
Clinica
Dolore che insorge dopo 15-30 minuti dalla fine del pasto e persiste per varie
ore
- Sordo
- Colico
- Periombelicale o ipogastrico
Diagnosi e terapia
Il migliore metodo diagnostico la arteriografia mentre il trattamento il
bypass. Nella maggior parte dei casi comunque si forma una circolazione
collaterale efficace. Quindi si manifesta solo quando c un ampia richiesta di
flusso sanguigno e per questo prende anche il nome di angina intestinale.