PAUTA DE EVALUACION

DATOS GENERALES:
NOMBRE
Edad:
Actividad actual
Fecha de ingreso al actual trabajo:
Especialidad:
Exigencias del puesto de trabajo
Con quien vive
Integrantes grupo familiar:

DATOS CLINICOS:
Diagnstico/Fecha de accidente:
Tipo de accidente:
Lugar:
Fecha de intervencin (quirrgicas):
Tipo de Intervencin (quirrgicas):
Tratamiento despus de la Intervencin:
Mano preferencial:
EVALUACION FUNCIONAL
Hombro
Codo
Antebrazo
Mueca
Mano

EVALUACION GONIOMETRICA
ROM
HOMBRO

DERECHA DERECHA IZQUIERDA IZQUIERDA

PASIVA
ACTIVA
PASIVA
ACTIVA
FLEXION 0- 180
EXTENSION 0-45
ABD
0180
ADD
ROT INT
0-80
ROT EXT
0 90

CODO
ANTEBRAZO
MUECA

FLEXION
EXTENSION
SUPINACION
PRONACION
FLEXION
EXTENSION
DESV RADIAL
DESV CUB

Mano Izquierda
DEDOS

Indice

Medio

Anular

Meique

Anular

Meique

FLEX MCF
FLEX IFP
FLEX IFD
EXT MCF
EXT IFP
EXT IFD
ABD

Mano Derecha
DEDOS

Indice
FLEX MCF
FLEX IFP
FLEX IFD
EXT MCF
EXT IFP
EXT IFD
ABD

PULGAR

FLEX MCF
FLEX IF
EXT MCF
EXT IF
ABD
OPOSICION

OBSERVACIONES:
Postura de miembro afectado, color de piel, cicatriz

EVALUACION MUSCULAR:
Pruebas Musculares:
Usar prueba segn el segmento correspondiente

medio

DOLOR:
0 1 2 3

5 6 7

10

Localizacin
Tipo de dolor
se acenta en algn momento o circunstancia?

PUO (DPPD)
SENSIBLIDAD:
HIPERESTESIA
HIPOESTESIA
PARESTESIAS.
EDEMA(Cm)
Fuerza de GARRA
DER:

IZQ:

Fuerza de Prehensin Fina:

TERMINO TERMINAL
TERMINO LATERAL
TRIDIGITAL
PRINCIPALES DIFICULTADES EN AUTOCUIDADO
ALIMENTACION
VESTUARIO
HIGIENE
OTROS: tiempo libre, intereses, etc.

OBSERVACION DEL PACIENTE, actitud, estado de nimo.

FECHA DE ENTREVISTA:

NOMBRE DEL EVALUADOR: