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NOCARDIOSE

CAROLINE R2 PEDIATRIA
PATRICIA R1

CAMPINAS
2014

INTRODUO
BACTERIA GRAM POSITIVA
PRESENTE NO SOLO, MATERIA VEGETAL
EM DECOMPOSIO, AMBIENTES
AQUATICOS, NO AR POEIRA)
CAPAZ DE CAUSAR INFECO LOCAL OU
SISTEMICA
2/3 DOS PACIENTES =
IMUNOCOMPROMETIDOS

INTRODUO
80 ESPCIES 33 PATOGENICAS
N. ASTEROIDES MAIOR PATOGENICIDADE
N. FARCINICA ALTA VIRULENCIA, COM INFECO
DISSEMINADA E RESISTENCIA A CEFALOSPORINAS
(3)
CARACTERISTICAS IMPORTANTES:
GRANDE CAPACIDADE DE DISSEMINAO PARA
OUTROS ORGAOS (PRINCIPALMENTE SNC)
FACILIDADE DE PROGRESSO E REICIDIVA DA DOENA
MESMO COM ANTIBIOTICOTERAPIA ADEQUADA.

MICROBIOLOGIA
BACTERIA GRAM POSITIVA
ORDEM ACTINOMYCETALES
COCOS OU BACILOS, MORFOLOGICAMENTE
SEMELHANTES A FUNGOS PELA PRESENA DE
FILAMENTOS RAMIFICADOS EM SUA
SUPERFICIE, ACHADO CARACTERISTICO DOS
ACTINOMICETOS
GENETICAMENTE = OUTRAS BACTRIAS

MICROBIOLOGIA
PRESENA DE ACIDO MICLICO NA PAREDE
CELULAR CORAVEL POR ZIEHL-NEELSEN
UNICO ACTINOMICETO QUE CRESCE EM MEIO
AERBIO

MICROBIOLOGIA

EPIDEMIOLOGIA
EUA = 500 1000/ ANO (1970)
AUMENTO POS HIV / TRANSPLANTES
CONTAGIO PULMONAR = INALAO DE
PARTICULAS
TGI = INGESTA DE ALIMENTOS
CONTAMINADOS
PELE = TRAUMA, MORDIDA DE ANIMAIS,
PICADA DE INSETOS, DISSEMINAO
HEMATOGENICA

EPIDEMIOLOGIA
N. abscessus (part of the N. asteroides complex); 7%
N. brevicatena; 9%
N. nova complex ; 34%
N. cyriacigeorgica ( N. asteroides complex); 16%

N. farcinica ; 17%

N. brasiliensis ; 17%

PATOGENESE
DIFERENTES MECANISMOS DE RESISTENCIA
A DEFESA DO HOSPEDEIRO
PRESENA DE FILAMENTOS QUE INIBEM A
FAGOCITOSE
INIBIO DA FUSO DO COMPLEXO
FAGOSSOMO LISOSSOMO
PRODUO DE SUPEROXIDO REDUTASE PELA
MEMBRANA CELULAR CATALASE
RESISTENCIA A NEUTROFILOS

RESPOSTA A INFECO
ATIVAO IMEDIATA: NEUTROFILOS E
MACROFAGOS (INIBEM A INVASAO
BACTERIANA)
RESPOSTA TARDIA: LINFOCITOS T
PROMOVEM A FAGOCITOSE, ESTIMULAM A
RESPOSTA CELULAR E PROMOVEM A
CITOTOXICIDADE CELULAR
RESPOSTA HUMORALAUSENTE

FATORES DE RISCO
64% = IMUNOCOMPROMETIDOS
CORTICOTERAPIA
CANCER (17% DOS CASOS, DESTES 64% TU
HEMATOLGICOS)
TRANSPLANTADOS EM USO DE
IMUNOSSUPRESSORES (0,6%)
HIV (0,2 2%, EM CD4 < 35)
MISCELANIA (DM, ALCOLISMO, DOENA
GRANULOMATOSA CRONICA, DPOC, TB

LOCAIS DA INFECO
45%
40%
35%
30%
25%
20%
15%
10%
5%
0%

** 44% com envolvimento do SNC

PULMAO
2/3 DOS CASOS =
SITIO PRIMARIO
NO E COLONIZANTE
DE VIA AREA
PODE SER AGUDA,
SUBAGUDA OU
CRONICA,
INDISTINGUIVEL
PELOS SINTOMAS

SINAIS / SINTOMAS

FEBRE
SUDORESE NOTURNA
FADIGA
ANOREXIA
PERDA DE PESO
DISPNEIA
TOSSE
HEMOPTIASE
DOR PLEURITICA

PULMAO
EXACERBAO DE
QUADRO PULMONAR J
EXISTENTE ((PIOR
QUANDO USO DE
CORTICOIDES)
50% DOS CASOS
DISSEMINAM PARA
OUTROS SITIOS,
NORMALMENTE
CEREBRO

COMPLICAES

EMPIEMA
MEDIASTINITE
PERICARDITE
SINDROME DA VEIA
CAVA SUPERIOR

SISTEMA NERVOSO
CENTRAL
TROPISMO PELO SNC
RARO DOENA
PRIMARIA NO
SISTEMA NERVOSO
ABCESSO NO
PARENQUIMA
CEREBRAL
E ASSINTOMATICO
NOS
IMUNOCOMPETENTES

SINAIS / SINTOMAS

FEBRE
DOR DE CABEA
MENINGISMO
CONVULSES E / OU
DFICITS
NEUROLGICOS FOCAIS
EFEITO DE MASSA (AS
VEZES CONFUNDIDO
COM TU)

SISTEMA NERVOSO
CENTRAL
PODE SE
APRESENTAR COMO
MENINGITE
SUBAGUDA OU
CRONICA COM OU
SEM ABSCESSO
FEBRE
MENINGISMO
CEFALEIA

LIQUOR
PLEOCITOSE
NEUTROFILICA
HIPOGLICORRAQUIA
PROTEINORRAQUIA

SISTEMA NERVOSO
CENTRAL

NOCARDIA CUTNEA
FORMAS
PRIMARIA CUTANEA
LINFOCUTANEA
FORMA DISSEMINADA
COM ENVOLVIMENTO
CUTANEO
MICETOMA

FORMA LOCALIZADAS
INVESTIGAO
PARA FORMA
SISTEMICA QUANDO
LESO DE
APARECIMENTO
ESPONTANEO

NOCARDIOSE CUTANEA
FORMA PRIMARIA

HISTORIA DE TRAUMA
ANTERIOR (PICADA,
JARDINAGEM, MORDIDAS,
INOCULAO CIRURGICA
OU CATETERES)

DIFICIL DISTINO DE
OUTRAS BACTERIAS
PIOGENICAS (S. AUREUS E
STREPTO DO GRUPO A).
NORMALMENTE
TRATAMENTO EMPIRICO
-> NO FAZ DX

NOCARDIOSE CUTANEA
FORMA PRIMARIA
QUADRO CLINICO

ULCERAO
PIODERMA
CELULITE
NODULOS
ABCESSO
SUBCUTANEO

NA CELULITE ->
SINAIS CLASSICOS
SEM DRENAGEM DE
SECREO
RARA DISSEMINAO
PARA TECIDOS
ADJACENTES

NOCARDIOSE CUTANEA

LINFOCUTANEO
LESO PAPULAR QUE
POSTERIORMENTE ULCERA
COM SAIDA DE SECREO
CLARA E SEM ODOR.
PORTERIORMENTE LESES
SEMELHANTES AO LONGO
DOS CANAIS LINFATICOS
(LINFANGITE NODULAR)

MANIFESTAO CUTANEA DE
NOCARDIA SISTEMICA

APENAS 2% DOS CASOS


PODE SER O PRIMEIRO
SINAL DA DOENA
LESO SEMELHANTE A
LESO PRIMARIA

NOCARDIOSE CUTANEA

MICETOMA
INOCULAO RESPOSTA
PIOGENICA FORMAO DE UM
NDULO INDOLOR NO LOCAL
DE ENTRADA AUMENTO
NODULAR RESPOSTA
INFLAMATRIA CRNICA
LESES ENDURECIDAS COM
DESENVOLVIMENTO INDOLENTE
FISTULIZADOS COM SECREO
GRANULOSA.

CASO OCORRA AUMENTO


DA MASSA, ESTA PODE
ACOMETER MUSCULOS E
OSSOS, TORNANDO
INEFICAZ O TRATAMENTO
ANTIMICROBIANO

NOCARDIOSE SISTEMICA E
BACTEREMIA
INFECO
DISSEMINADA

BACTEREMIA

RARO
2 SITIOS NO CONTIGUOS MAIS COMUM SE ACESSO
VENOSO
EMBORA DISSEMINAO
30% ASSOCIADO A
HEMATOGENICA RARO
OUTRAS INFECES
HEMOCULTURA POSITIVA
BACTERIANAS
CULTIVAR POR 4
ASSOCIADAS (GRAM
SEMANAS
NEGATIVAS)
OUTROS SITIOS: OSSOS; VALVULAS CARDIACAS;
ARTICULAES; RINS

DIAGNOSTICO
ATRASO NO DIAGNSTICO (42
DIAS A 12 MESES)
AMOSTRAS DE MEIOS NO
INVASIVOS INADEQUADA
(INFECES PULMONARES =
44% NECESSRIO MEIOS
INVASIVOS, POSITIVO= 8590% DOS CASOS)
CRESCIMENTO EM 5-21 DIAS
(AVISAR LABORTORIO DA
SUSPEITA PARA NO
DESCARTE DA AMOSTRA)

CULTURAS DE SANGUE DEVE


SER CONSIDERADA PARA
PACIENTES COM DISPOSITIVOS
ENDOVASCULARES QUE
PERMANECEM FEBRIL APESAR
DE TERAPUTICA ADEQUADA
OU TM EVIDNCIA DE
DOENA EMBLICO.
METODO GOLD STANDARD:
REAO EM CADEIA DE
POLIMERASE

TRATAMENTO
SENSVEL

PARCIAL
SENSIBILID
ADE

RESISTENTE

N.
ASTEROIDES
STRICTO
SENSU

SENSVEL A TMP-SMX,
CEFALOSPORINAS DE 3 GERAO
(CEFOTAXIMA E CEFTRIAXONA), E
AMICACINA

IMIPENEM

N. FARCINICA

AMICACINA, TMP-SMX,
MINOCICLINA

N. NOVA

IMIPENEM E AMICACINA

TMP-SMX E
CEFALOSPORINA
S DE
3GERAO

N.
BRASILIENSI
S

TMP-SMX, AMICACINA E
CEFALOSPORINA DE 3 GERAO

IMIPENEM

N.
TRANSVALEN
SIS

TMP-SMX, IMIPENEM E
CEFALOSPORINA DE 3 GERAO

AMINOGLICOSIDEOS

N.

AMICACINA E MINOCICLINA

TMP-SMX

OUTROS
AMINOGLICOSIDOS E
CEFALOSPORINAS DE
3 GERAO

CEFTRIAXONE

TRATAMENTO
CARBAPENEMICOS: ERTAPENEM < MEROPENEM < IMIPENEM
TODAS AS ESPECIES SO SENSVEIS A LINEZOLIDA
ALGUMAS ESPECIES SENSVEIS A AMOXICILINA CLAVULONATO
(USO NAS FORMAS CUTANEAS E IMUNOCOMPETENTES)
CLARITROMICINA: 87-96% DAS ESPCIES SO SUSCEPTIVEIS
PACIENTES IMUNOCOMPETENTES NA FORMA CUTANEA
MONOTERAPIA
FORMAS GRAVES E/OU PACIENTES IMUNOCOMPROMETIDOS
TERAPIA COMBINADA (2 A 3 ANTIMICROBIANOS, DESEJAVEL O
USO DE TMP-SMX)
TRATAMENTO PROLONGADO: 6 12 MESES

SULFAMETOXAZOL TRIMETROPIM
AUMENTO DA SOBREVIDA EM PACIENTES COM
NOCARDIOSE QUANDO USADO
INDUZ BAIXOS INDICES DE RESISTENCIA
POSSUI AO SINERGICA, MESMO QUANDO RESISTENTE IN
VITRO
PROPORO TMP:SMX : MEDICAMENTO (1:5); SORO E LCR
(1:20); TECIDOS, PUS E ABCESSOS CEREBRAIS (1:7)
PENETRAO ADEQUADA EM TODOS OS
COMPARTIMENTOS E TECIDOS CORPOREOS COM ALTA
CONCENTRAO NO SORO APS ADMINISTRAO ORAL
CONCENTRAO SERICA DESEJADA: 100 150MCG/ML

OUTRAS DROGAS
AMICACINA, IMIPENEM, MEROPENEM, CEFALOSPORINAS
DE TERCEIRA GERAO (CEFTRIAXONA E CEFOTAXIMA),
MINOCICLINA, FLUOROQUINOLONAS DE ESPECTRO
PROLONGADOS (POR EXEMPLO, MOXIFLOXACINA),
LINEZOLIDA, A TIGECICLINA , E DAPSONA SE
MOSTRARAM EFETIVAS QUANDO EM USO COMBINADO
LINEZOLIDA: EFICAZ MESMO EM MONOTERAPIA, MAS
USO LIMITADO A 2 SEMANAS TOXICIDADE
HEMATOLGICA E NEUROLOGICA (TROMBOCITOPENIA,
NEUROPATIA PERIFERICA E SINDROME DA SEROTONINA)

ESQUEMA POR INFECO

INFECO CUTANEA ISOLADA

MICETOMA

MONOTERAPIA ORAL
1 ESCOLHA: TMP-SMX (2,5 A 5 MG /
KG DE TRIMETROPIM VO 2 X/DIA) E,
MENOS PREFERIVELMENTE,
MINOCICLINA (100 MG VO 2X/DIA
4MG/KG/DIA 2X/DIA)
SE SENSIVEL: AMOXICILINACLAVULANATO, DOXICICLINA,
MACROLDEOS E FLUOROQUINOLONAS
3-6 MESES DE TRATAMENTO (1 ANO
SE IMUNODEPRIMIDO)

MONOTERAPIA ORAL
NO INDICADO EXCISO CIRURGICA
TMP-SMX: (5MG/KG DE TMP VO
2X/DIA), AS VEZES ASSOCIADO A
DAPSONA (100MG - 2MG/KG /DIA,
VO 1X/DIA) BAIXO RISCO
DOENA OSSEA OU VICERAL:
IMIPENEM IV COM OU SEM
AMICACINA
6-12 MESES DE TRATAMENTO

ESQUEMA POR INFECO


INFECO GRAVE
TERAPIA IV INICIAL: 2-3
DROGAS ATE ANTIBIOGRAMA
INFECO SEVERA (EXCETO
SNC): TMP-SMX (15 MG / KG
IV DO TMP DIVIDIDO EM 2-4
DOSES) + AMICACINA (7,5 MG
/ KG IV DE 12/12H) OU
IMIPENEM (500 MG IV DE
6/6H) MAIS AMICACINA
PODE-SE ENTRAR TAMBEM
COM CEFLOSPORINA DE 3
GERAO, OU EM
ASSOCIAO COM
MACROLIDIO

SE SNC: TMP-SMX (15 MG / KG


IV DO TMP/ DIA DIVIDIDO EM
2-4 DOSES) + IMIPENEM (500
MG IV DE 6/6H)
USO UNICO DE TMP-SMX ->
50% MORTALIDADE
SE SNC + MULTIPLOS ORGOS:
ASSOCIAR AMICACINA
TRATAMENTO IV POR 3-6
SEMANAS + MELHORA CLINICA
SE ACOMETIMENTO DO SNC
TRATAMENTO IV ATE O FINAL

ESQUEMA POR INFECO


INFECO GRAVE
SE ALERGIA A SULFAS
TERAPIA ORAL:
MONOTERAPIA EM
PACIENTES SEM
ACOMETIMENTO DE SNC
ASSOCIAO EM D. DO SNC
/ MULTIPLOS ORGOS
TMP-SMX DE 10 MG / KG DO
TMP/ DIA EM 2-3 TOMADAS)
E / OU
AMINOCICLINA (100 MG
2X/DIA ) E / OU
AMOXICILINA-CLAVULANATO
(750 MG 2X/DIA)

ASSOCIAR IMIPENEM A
AMICACINA
DURAO DO
TRATAMENTO:
INFECO PULMONAR E
SNC: 6-12 MESES (SE
IMUNOCOMPROMETIDO
MAIS DE 1 ANO OU
ENQUANTO DURAR A
TERAPIA
IMUNOSSUPRESSORA)
AVALIAR TEMPO DE
TERAPIA SEGUNDO
RESPOSTA CLINICA

PROGNOSTICO
RELAO DIRETA COM TEMPO DE
DIAGNOSTICO E SUSPENSO
PRECOCE DO TRATAMENTO
QUANDO INSTITUIDO
PRECOCEMENTE TAXA DE
SUCESSO DE 89%
REALIZAR EXAMES DE IMAGEM DE
CONTROLE COM 1, 3, 6 E 12
MESES DE TRATAMENTO
SE TERMINO DO TRATAMENTO
(TEMPO + RADIOLOGICO +
CLINICA) PROFILAXIA E NOVOS
EXAMES EM 6 E 12 MESES POS
TRATAMENTO

FALHA DO TRATAMENTO:
NO RESPOSTA APS 2 SEMANAS DE
TRATAMENTO
REICIDIVA
PENSAR EM RESISTENCIA, BAIXA
PENETRAO NOS TECIDOS OU
ABCESSO

INDICAO CIRURGICA:
ABCESSO NO RESPONSIVO AO
ANTIMICROBIANO
COLEES MEDIASTINAIS E EMPIEMA
NOCARDIA PULMONAR COMPLICADA
COM PERICARDITE
SNC NO RESPONSIVO
CRANIOTOMIA COM ASPIRAO

PACIENTES EM TERAPIA
IMUNOSSUPRESSORA
TENTAR SUSPEDER
DURANTE O PERIODO DA
INFECO, EM CASOS QUE
NO SO POSSIVEIS,
REDUZIR DOSE E
POTENCIA.
REALIZAR PROFILAXIA
APS CURA DOSE
NICA DIRIA DE TMP-SMX
/ DOXICILINA 100MG/DIA

REFERENCIAS
BIBLIOGRFICAS
Atzori L, Pinna AL, Pau M (2014) Cutaneous
Nocardiosis. SOJ Microbiol Infect Dis 2(1): 8. DOI:
http://dx.doi.org/10.15226/ sojmid.2014.00110
Rodrigues C, Costa T, Martins V, Matos F (2009)
Nocardiose Toracica. Revista Portuguesa de
Pneumologia. 15(6) nov/dez (1199-1204).
www.uptodate.com/contentes/clinical-manifestat
ions-and-diagnosis-of-nocardiosis
www.uptodate.com/contentes/microbiology-epide
miology-and-pathogenesis-of-nocardiosis
www.uptodate.com/contentes/tratament-of-nocar