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TERAPIA COGNITIVOCOMPORTAMENTAL NO

TRANSTORNO
OBSESSIVO-COMPULSIVO
Aristides Volpato Cordioli
Slides preparados por Luis Maia

OS FUNDAMENTOS DA TCC
DO TOC
A terapia de exposio e preveno de
resposta (EPR)
As primeiras tentativas de uso da EPR no
TOC foram influenciadas pelas teorias da
aprendizagem social de Bandura
e pelos experimentos de dessensibilizao
sistemtica de Wolpe no tratamento de
fobias.

O modelo comportamental
A resposta terapia comportamental fez com que
fosse proposto um modelo explicativo
para os fenmenos obsessivos,
com base na teoria da aprendizagem
e no modelo comportamental da ansiedade
(Mowrer, 1939),

Condicionamento Clssico
Os sintomas
obsessivo-compulsivos seriam resultantes de aprendizagens
defeituosas que ocorreriam em
dois estgios.
Num primeiro estgio, o medo e a aflio seriam associados a
estmulos
internos pensamentos intrusivos at ento neutros
(obsesses): condicionamento clssico
em consequncia de experincias de natureza traumtica.
Tais medos seriam generalizados
para objectos, situaes ou mesmo pensamentos
que tivessem alguma associao
com o
estmulo original.

Condicionamento Operante
Num segundo momento, atravs de tentativas de ensaio e erro,
o indivduo
descobriria tcticas que neutralizariam ou eliminariam tais
medos: execuo de rituais,
comportamentos evitativos, reasseguramentos.
A eficcia em produzir alvio aumentaria a
frequncia do uso dessas estratgias, tornando tais
comportamentos estereotipados,
repetitivos
e frequentes (rituais):
condicionamento operante (Salkovskis et al., 1998;
Salkovskis, 1999).

Em resumo,
a funo das compulses e da evitao, de acordo com o modelo,
interromper ou impedir a exposio a estmulos que, por algum
motivo, passaram a ser temidos,
eliminar a ansiedade associada ou impedir o seu surgimento.
Por impedirem a exposio, impedem a extino natural

O modelo cognitivo do TOC


Pensamentos, imagens, ideias, dvidas, impulsos que
irrompem na conscincia fazem
Parte da actividade cognitiva normal das pessoas. Em
geral so neutros, redundando eventualmente em
criatividade e produtividade.
Ocorrem como um processo automtico, involuntrio,
Provavelmente ligado s preocupaes do indivduo
naquele momento, e so um fenmeno universal
(Rachman & de Silva, 1978).

Crenas disfuncionais no TOC


embora no sejam especficas, poderiam contribuir para o
agravamento e a manuteno dos sintomas obsessivocompulsivos (Salkovskis, 1985, 1989, 1999; Salkovskis et al.,
1998; Rachman, 1997).
Tais crenas disfuncionais envolveriam seis domnios:
tendncia a superestimar o risco,
responsabilidade,
o poder do pensamento,
a necessidade de control-lo,
a necessidade de ter certeza
perfeccionismo (OCCWG, 1997).

TERAPIA COGNITIVO-COMPORTAMENTAL:
DESCRIO DA TCNICA
1.

A TCC no TOC um tratamento geralmente breve e segue as


seguintes etapas:

2.

avaliao do paciente e indicao do tratamento;

3.

motivao do paciente, informaes psicoeducativas e


estabelecimento da relao

4.

teraputica;

5.

treino na identificao dos sintomas;

6.

listagem e hierarquizao dos sintomas pelo grau de


ansiedade associada;

7.

sesses da terapia;

8.

tcnicas comportamentais de exposio e preveno de


resposta;

9.

modelao;

10. estratgias especiais para o tratamento de obsesses;


11. tcnicas cognitivas para a correco de pensamentos e
crenas disfuncionais;
12. preveno de recada, a alta e a terapia de manuteno.

Informaes psicoeducativas, motivao do


paciente para o tratamento e
estabelecimento da relao teraputica
1) O que o TOC,
2) Familiarizao com o modelo cognitivocomportamental:
3) Como a terapia cognitivo-comportamental
pode provocar a reduo dos sintomas:
4) Como so as sesses da TCC:
5) Criar expectativas positivas de mudana.
6) Engaging familiar

Identificao dos sintomas e


elaborao da lista hierrquica
Uma vez aceite a terapia, a tarefa
seguinte habilitar o paciente a
reconhecer
obsesses,compulses ou rituais,
compulses mentais e comportamentos
associados ao TOC, tais como
evitaes, ruminaes e postergaes,
distinguindo esses fenmenos de

pensamentos e comportamentos
normais.

Lista dos sintomas, hierarquizados

Uma vez elaborada a lista dos sintomas,


hierarquizados mediante a atribuio dos scores
0 (nenhum), 2,5 (fraco), 5 (mdio), 7,5 (forte) ou 10
(extremo) em relao ao grau de ANSIEDADE ou
desconforto que sentido quando a mente invadida
por uma obsesso especfica
ou quando o paciente deixa de executar um
determinado ritual ou tocar em objetos evitados.
Exemplo: Qual o grau de aflio sentindo quando sua
mente invadida por um pensamento horrvel,
ou quando um amigo seu chega da rua e se senta na
sua cama?.

As sesses da terapia

1. As sesses da TCC para o TOC, como na terapia


cognitiva em geral, so estruturadas,
2. focadas nos problemas e sintomas, colaborativas e
envolvem demonstraes, exerccios e
3. tarefas de casa, uso de registros, instrumentos de
automonitorizao e, eventualmente, a
4. realizao de tarefas junto com o terapeuta.

1.
2.

A sesso iniciada com a reviso ou checagem dos sintomas


(intensidade, freqncia) e do humor;

3.
4.
5.
6.

Segue-se a reviso das tarefas de casa,


Com a utilizao dos registros para esta finalidade,
a discusso das dificuldades na sua realizao, exerccios
de correo de pensamentos e crenas disfuncionais,

1.
2.

Finalizando com o estabelecimento e discusso das metas e exerccios para a


semana seguinte e, ao final, a avaliao da sesso.

TCNICAS
COMPORTAMENTAIS

Exposio
o contacto direto e prolongado com situaes,
lugares ou objectos que o paciente evita em funo
de suas obsesses.
Provoca um aumento da ansiedade que desaparece
espontaneamente num perodo entre 15 minutos e 3
horas (habituao) (Roper et al., 1973).
exposio tambm pode ser feita a obsesses ou a
pensamentos maus ou horrveis.
Para tanto, deve-se
evoc-los intencionalmente,
mant-los na mente sem tentar afast-los
e no utilizar nenhuma estratgia para neutraliz-los.

Preveno da resposta

a absteno, por parte do paciente, da


realizao de rituais ou da adopo de
comportamentos evitativos, sejam eles
manifestos ou encobertos (rituais mentais), ou
quaisquer outras manobras destinadas a aliviar
ou neutralizar medos associados s obsesses.
Exemplos:
abster-se de verificar, lavar excessivamente as
mos, alinhar objectos, fazer
contagens, repetir perguntas, fazer as coisas numa
certa ordem, no afastar pensamentos maus, etc.

Modelagem
a realizao, pelo terapeuta, de exerccios
de demonstrao de EPR diante do paciente.
Sabe-se que a simples observao de outras
pessoas executando tarefas consideradas de
risco uma forma de reduzir ou
desaprender medos.
Sabe-se tambm que a ansiedade menor
quando a exposio realizada na presena
de outra pessoa ou do terapeuta (Rachman
& de Silva, 1978).

Modelagem
Your Topic Goes Here
o terapeuta pode ter no consultrio uma
Your
subtopic
goes ou
here
caixa
de objetos
sujos
contaminados, como brinquedos usados,
materiais de limpeza usados, seringas,
esponjas, recipientes ou embalagens de
produtos txicos, com os quais pode fazer
as demonstraes.
Pode, ainda, tocar na sola dos sapatos e
espalhar a contaminao pelas roupas e
o corpo,
Teste das 2 horas / sala de espera

Tcnicas para o tratamento de obsesses de


contedo imprprio ou inaceitvel

Medidas anteriormente recomendadas,


como tentar afastar pensamentos (pare de
pensar),
principalmente os de contedo agressivo,
sexual, sacrlego ou violento,
tinham o efeito paradoxal de incrementar a
frequncia e intensidade,
e so actualmente contra-indicadas
(Lavy & Van Den Hout, 1990; Baer, 2000).

Pacientes que
apresentam tais pensamentos so
orientados no sentido de:
no fazer nenhum esforo para afastar os pensamentos da
mente;
em nenhuma hiptese, executar rituais manifestos ou
encobertos (rituais mentais) destinados a neutraliz-los
(repetir frases, rezar, fazer contagens);
evocar intencionalmente os referidos pensamentos e mantlos na conscincia durante o tempo necessrio para que a
ansiedade desaparea;
procurar no dar importncia a tais intruses, usando
lembretes do tipo isto apenas um pensamento! ou
pensar no cometer!;
reduzir a hipervigilncia, procurando realizar tarefas que
distraiam a mente.

Pacientes que
apresentam tais pensamentos so
orientados no sentido de:
Comportamentos agressivos
Reviver / escrita / CD
Alm de provocar a habituao, o paciente poder
comprovar que pensar no equivale a cometer, ou
que pensar
no aumenta as chances de que desastres
aconteam.
Perceber, ainda, uma diminuio da freqncia e
da necessidade de controlar tais pensamentos
(Salkovskis, 1983).

TCNICAS COGNITIVAS

1) O modelo cognitivocomportamental do TOC (ABC):


2) As crenas e interpretaes
errneas mais comuns em
portadores do TOC e seu papel no
surgimento e manuteno dos
sintomas.
3) O papel das manobras de
neutralizao:
4) Esclarecer ao paciente que a
terapia uma descoberta guiada:

Tcnicas cognitivas de correco de


crenas disfuncionais

Uma vez entendido o modelo, o passo


seguinte o treino do paciente na
identificao
de pensamentos automticos catastrficos
ou negativos que acompanham as obsesses
e de crenas subjacentes aos sintomas, para
posteriormente poder corrigi-los.

Identificao de pensamentos automticos e


crenas errneas
Que pensamentos passaram pela sua cabea na ocasio?
Que tipo de emoo (medo, aflio, culpa ou depresso)
voc sentiu?
Como interpretou o pensamento que invadiu a sua mente?
(responsabilidade, perigo, medo de falhar, culpa,
possibilidade de causar dano aos outros ou no preveni-lo)?
O que foi levado a executar (ritual, evitao, manobras para
neutralizao)?
E o que sentiu depois de executar o ritual ou de evitar o que
temia?
E se no tivesse realizado o ritual ou a evitao, o que
sentiria e o que passaria pela sua cabea?

Corrigindo crenas errneas:


o questionamento socrtico
O questionamento socrtico deve ser feito com os
pensamentos automticos e crenas errneas
identificadas nos exerccios anteriores.
interessante e didtico associar certas crenas
especficas ao domnio geral ao qual pertencem:
supervalorizar o risco e a responsabilidade, o poder
do pensamento, etc.
(por exemplo: ter medo de contrair doenas e evitar
sentar em bancos de autocarros pertence ao
domnio de supervalorizar o risco).

Questionando evidncias e buscando explicaes


alternativas

1) Que evidncias eu tenho de que o que passa pela minha


cabea ou meus medos tm algum fundamento? E que
evidncias so contrrias?
2) Existe uma explicao alternativa para isso? (De que eu
sou portador de um transtorno,por exemplo.)
3) Meus medos so baseados em alguma prova real ou
ocorrem porque eu tenho TOC? O que mais provvel?
4) O que ____________________________ (fulano) diria
sobre os meus medos?
5) Como a maioria das pessoas se comporta em situaes
semelhantes?
6) Qual a crena errnea?

A tcnica das duas teorias (A e B)

Ns temos duas teorias alternativas para explicar o


que ocorre com voc:
1) Teoria A: Voc est de facto contaminado e
precisa de lavar-se porque pode contaminar a sua
famlia e ser responsvel por doenas e, quem sabe,
pela morte de familiares.
2) Teoria B: Voc uma pessoa muito sensvel a
medos de ser contaminado e reage a esses medos
de uma forma que compromete a sua vida: fazendo
um excesso de lavagens seguidas.
Qual destas duas alternativas a mais provvel?

A tcnica da tarte ou pizza da


responsabilidade e o
pensamento dicotmico

Corrigindo a tendncia a exagerar a


importncia e o controle dos
pensamentos
Pensar o mesmo que cometer?
Pensar algo significa que vai acontecer (raciocnio cartesiano)?
Ter um pensamento obsceno revela um desvio de carcter?
Ter um pensamento blasfemo significa desejar ofender a Deus?
Sou o tipo de pessoa capaz de fazer o que me passa pela cabea?
Qual a probabilidade (entre 0 a 100%) de que eu venha a fazer o que
me passa pela cabea?
Quem perturbado por obsesses de ferir um filho, visualizar cenas
violentas, dizer blasfmias? Indivduos normais ou portadores de
TOC?

Questionando o duplo padro

Se isso que voc imagina acontecesse com


um amigo, voc o condenaria da mesma forma
como condena a si mesmo?.

Experimentos comportamentais

Se isso que voc imagina acontecesse com


um amigo, voc o condenaria da mesma forma
como condena a si mesmo?.

Experimentos comportamentais
Uma forma muito eficiente de corrigir
crenas errneas testando-as na prtica.
deixar uma torneira no bem fechada durante
uma hora e verificar se a casa inundada;

Algumas regras gerais da terapia cognitiva:


Dar ateno particular s avaliaes distorcidas relativas responsabilidade de causar ou
prevenir danos, questionando a plausibilidade ou veracidade dos contedos das intruses:
Portadores de TOC normalmente so violentos ou abusadores sexuais?.
Mostrar que o esforo permanente para prevenir algo s leva ao aumento da preocupao e da
hipervigilncia e, conseqentemente, das prprias obsesses.
No tentar provar que as obsesses no so plausveis (Deixe eu provar que voc incapaz de
ferir seu filho) ou tentar convenc-los de que tocar em um trinco de porta no transmite doenas.
No discutir probabilidades: O que eu posso garantir que provavelmente voc ir sofrer para
o resto de sua vida se continuar fazendo checagens.
No oferecer reasseguramentos, por exemplo, dando garantias de que tal pensamento no ir se
concretizar, ou de que as probabilidades de ocorrer o que o paciente receia so mnimas.
Reassegurar intil, o alvio que produz dura pouco e no deixa de ser uma forma de
neutralizao.
importante lembrar que o alvio obtido com o uso de tais manobras torna tentador seu uso
freqente (Salkovskis et al., 1998).

Estratgias de preveno de recada


:

1) Identificar, juntamente com o paciente, as situaes internas (psicolgicas) ou externas


(ambiente, objectos) de risco (gatilhos) para a realizao de rituais ou para a ocorrncia de
obsesses ou comportamentos evitativos: a hora de deitar ou de sair de casa para os
verificadores, a chegada em casa para os que tm obsesses por contaminao.
2) Preparar com antecedncia estratgias de enfrentamento para lidar adequadamente com as
situaes de risco e evitar as recadas:
Vigilncia: estar atento para o autocontrole e no executar de forma automtica os
rituais a que estava habituado nas situaes de risco.
Planejar com antecedncia como ir se comportar no enfrentamento das situaes de
risco, tendo em vista o que deve fazer em termos de exposio e preveno da
resposta: por quanto tempo, onde, de que forma (Vou sentar na cama com a roupa
da rua quando chegar em casa, durante 15 minutos).
Distraco: procurar se entreter, durante situaes de risco, com outros pensamentos
ou com actividades prticas, como forma de reduzir a aflio e o impulso a ritualizar.
Conversar consigo mesmo, dar ordens para si mesmo: Voc tem condies de se
controlar!, No v verificar se a torneira ficou bem fechada!, etc.
Uso de lembretes: A aflio no dura para sempre!, Isso o TOC!, ou Cuidado
com o TOC!

Estratgias de preveno de recada


:

3) Identificar pensamentos automticos activados nas situaes de risco e questionar sua


validade. A aflio que os acompanha pode provocar lapsos, que so rituais ou evitaes
eventuais: Se eu no ler de novo este trabalho, erros podem escapar!. Questionamento:
Se escapar um erro, o que de pior pode acontecer? (descatastrofizao).
4) Preveno das conseqncias de ter cometido um lapso. Um lapso pode activar a crena de
ser fraco, de ser incapaz de se autocontrolar (tudo ou nada), de o tratamento ter
fracassado, acompanhada de sentimentos de culpa, diminuio da auto-estima, depresso e
tentao de desistir. Deve-se lembrar que lapso no recada!
5) Fazer revises peridicas da lista de sintomas com o terapeuta. Caso tenham ocorrido
lapsos, revis-los: o que os provocou, pensamentos automticos, crenas errneas e suas
consequncias, tcnicas de correco de disfunes cognitivas.
6) Se estiver utilizando medicamentos, suspend-los somente em acordo com o mdico.
7) Participar das associaes de portadores de TOC e procurar estar sempre actualizado sobre
eventuais novos conhecimentos.