ACIDENTES PESSOAIS / FUTEBOL AMADOR

PARTICIPAO DE ACIDENTE
APLICE N

PROCESSO N

TOMADOR DE SEGURO:
SEGURADO (CLUBE):
Morada:

NIF:

ACIDENTE
Data:
Descrio:

Hora:

Local:

Treino ou Jogo?

RECLAMANTE / SINISTRADO
Nome:
Morada:
Idade:
Escalo / Modalidade:
Leses sofridas e partes do corpo atingidas:
Teve algum sinistro deste ou de outro tipo anteriormente?
Enc. Educao (caso reclamante seja menor):
Morada:

NIF:
Contacto:
Profisso:
Leso:
NIF:

PRESTAO DE ASSISTNCIA MDICA

1 Tratamento Mdico / Hospitalar:
Foi Internado?
Mdico Assistente:
Morada:

Onde?
Contacto:

VECULOS ENVOLVIDOS (Acidente de Viao)

Matrcula da viatura em que seguia:
Outra Matrcula:
Testemunhas:
Nome:
Morada:
Nome:
Morada:
A ocorrncia foi comunicada s Autoridades?

Aplice:
Aplice:

Seguradora:
Seguradora:

Contacto:

Qual?

Contacto:
N Processo:

OBSERVAES

ASSINATURAS
Pessoa Segura / Sinistrado:
TOMADOR DE SEGURO

Data:

SEGURADO (CLUBE)