LAPORAN KASUS

MELENA ET CAUSA GASTRITIS EROSIF

DENGAN SYOK SEPSIS

Pembimbing : dr. Asep S. Karim, Sp.PD

Disusun oleh : Nur Triastuti
030.10.211

KEPANITERAAN KLINIK ILMU PENYAKIT DALAM

RSUD BUDHI ASIH
PROGRAM STUDI PENDIDIKAN DOKTER
UNIVERSITAS TRISAKTI
JAKARTA
2014

BAB I
PENDAHULUAN

BAB II
LAPORAN KASUS

STATUS ILMU PENYAKIT DALAM

RUMAH SAKIT UMUM DAERAH BUDHI ASIH JAKARTA

Nama

: Nur Triastuti

NIM

: 030.10.211

Pembimbing : dr.Asep S. Karim, Sp.PD

I.

IDENTITAS
Nama

: Ny. D

Pekerjaan

: karyawan butik

Umur

: 25 tahun

Pendidikan

: SMA

Jenis kelamin : Perempuan

Agama

: Islam

Alamat

Tanggal masuk : 12 Mei 2014

: Pisangan baru, Matraman

Status pernikahan : Menikah

II.

No. RM

: 854573

ANAMNESIS
Telah dilakukan autoanamnesis dan alloanamnesis kepada suami pasien pada jam 14.00
WIB, tanggal 7 Juni 2014 diruang 603
Keluhan Utama
Nyeri perut sejak 4 hari sebelum masuk rumah sakit.
Riwayat Penyakit Sekarang
Pasien datang dengan keluhan nyeri perut. Nyeri perut dirasakan pasien diseluruh
bagian perut dan terus-menerus. Sejak 6 hari sebelum masuk rumah sakit pasien tidak
dapat buang air besar dan buang angin Pasien juga mengeluhkan adanya muntah,
muntah berisi makanan dan air kurang lebih 9-10x/hari, tidak ada darah dan tidak ada

lendir. Pasien mengaku demam dan perut sedikit membesar. Sejak 3 hari sebelum masuk
rumah sakit pasien mengaku buang air kecil sedikit. Pada perawatan hari ke 7 pasien
mengalami diare sampai 4-5 kali dalam sehari, BAB berwarna hitam dengan konsistensi
encer. BAB hitam berlangsung cukup lama dari tanggal 21 Mei sampai 17 Juni 2014.
Sehingga pasien lemas dan tidak bisa bangun dari tempat tidur untuk waktu yang cukup
lama. Selama dirawat di rumah sakit kurang lebih 1 bulan pasien merasakan adanya
demam yang naik turun dan terkadang terasa sesak napas.
Riwayat Penyakit Dahulu
Pasien mengaku pernah dirawat kurang lebih 1 minggu di rumah sakit pada bulan April
2014 dengan keluhan nyeri perut dan didiagnosis ileus paralitikus. Pada bulan Februari
2014 post-laparatomi karena kehamilan ektopik terganggu. Pasien mengaku memiliki
riwayat sakit maag.
Riwayat Keluarga
Tidak terdapat keluarga yang menderita keluhan yang sama.
Riwayat Kebiasaan
Pasien mengaku tidak pernah mengkonsumsi alcohol, tidak merokok, dan tidak suka
konsumsi kopi
Riwayat Pengobatan
Pasien mengaku tidak pernah mengkonsumsi obat penegencer darah.
Kondisi Lingkungan & Sosial Ekonomi
Pasien tinggal bersama suami di perumahan padat penduduk dengan ventilasi udara dan
sanitasi yang cukup baik.

III.

PEMERIKSAAN FISIK
- Keadaan Umum :
Kesan sakit : tampak sakit sedang
Kesadaran : compos mentis
- Status gizi :
BB : 35 kg
TB : 152 cm
BMI : 14,21 (gizi kurang)
- Tanda Vital :

Tekanan darah : 90/60

Pernapasan : 24x /menit

Frekuensi nadi : 83x/menit

Suhu : 36,6oC

Status Generalis :
KEPALA
Mata
: Conjungtiva anemis +/+ sclera ikterik -/Telinga : Normotia, nyeri tarik atau nyeri lepas (-/-), liang telinga lapang (+/+),
Hidung

serumen (-/-)
: Deformitas (-), krepitasi (-), nyeri tekan (-), kavum nasal tampak lapang
(+/+), terpasang selang NGT dengan cairan keluar barwarna kuning

Mulut

keruh.
: Bibir kering, tidak sianosis, tampak pucat, tidak ada efloresensi yang
bermakna, uvula letak di tengah tidak hiperemis, arkus faring tidak
hiperemis tidak nampak detritus, tonsil T1/T1.

LEHER
Inspeksi : Deviasi trakea (-) tampak KGB membesar (-)
Palpasi : Kelenjar getah bening dan kelenjar tiroid tidak teraba membesar.
-

THORAX
Inspeksi : Hemithoraks dextra dan sinistra simetris. Tidak nampak pernapasan yang
tertinggal. Tidak tampak efloresensi yang bermakna, tulang iga tidak terlalu vertikal

maupun horizontal, tidak tampak retraksi sela-sela iga dan otot-otot pernapasan
Palpasi : vocal fremitus simetris kanan dan kiri
Perkusi : hipersonor pada kedua lapang paru
Batas paru dan dan hepar setinggi ICS 5 linea midclavikula kanan, redup
Batas kanan paru dan jantung setinggi ICS 3 dan 5 garis sternalis kanan, redup
Batas dan lambung setinggi ICS 8 linea aksilaris anterior kiri, timpani
Batas paru dan jantung kiri setinggi ICS 5, linea midclavikularis kiri, redup
Batas atas jantung setinggi ICS 3 line parasternalis kiri.
Auskultasi :
o Jantung : bunyi jantung I dan II regular, murmur (-) gallop (-)
o Paru : Suara napas vesikuler (+/+) Rhonki -/- Wheezing -/ABDOMEN

Inspeksi

: Tidak tampak efloresensi yang bermakna, perut datar

smiling umbilicus (-), pulsasi abnormal (-).
Auskultasi : bising usus (-)
Perkusi : Didapatkan timpani pada seluruh kuadran abdomen.
Palpasi
: Teraba supel, hepar dan lien tidak teraba, nyeri tekan epigastrium (+)
nyeri lepas (-) undulasi (-) ballottement (-) shifting dullness (-)

IV.

EKSTREMITAS
Inspeksi : Simetris, tidak tampak efloresensi yang bermakna, oedem ekstremias

superior (-/-), oedem ekstremitas inferior (-/-), palmar eritema (-/-).

Palpasi : Akral teraba hangat, CRT < 2 detik.
PEMERIKSAAN PENUNJANG
1. Pemeriksaan Lab darah
13/5/2014
Pemeriksaa
n
Leukosit
Eritrosit
Hemoglobin
Hematokrit
Trombosit
MCV
MCH
MCHC
RDW
Na
K
Cl
SGOT
SGPT
Albumin
Globulin
Bilirubin
total
Bil. Direct
Bil. Indirect
Ureum

13/4/14
11.400
5,2
13,9
42
189
82
27
32,9
12,4
131
3,9
90
22
18
2,7
2,4

Hasil
23/4/14
30/4/14
10.900
2,9
8,3
24
252
83,6
28,8
34,5
12,5
131
4,1
110
54
64
2,8

35.800
2,8
8,5
25
155
89,0
30,0
33,7
12,4
137
3,2
103

12,53

116

11,20
1,33
28

Kreatinin
1,32
0,36
Faal Hemostasis
o Waktu perdarahan : 3 menit (1-6 menit)
o Waktu pembekuan : 11 menit (2-15 menit)
o Protrombin time (PT)
kontrol : 13,30 detik
pasien : 19,8 detik (12-17 detik)
o Masa tromboplastin (APTT)
o kontrol : 33,1 detik
o pasien : 53,9 detik (20-40 detik)
o INR : 1,52

Normal
9/6/14
9.200
4,3
11,6
35
350
81,5
27,2
33,3
17,3
1,98
14
7
14
7
3,7
1,98

3,611 ribu/uL
3,8-5,2 juta/uL
11,7-15,5g/dL
35-47 %
150-440 ribu/uL
80-100 fL
26-34 pg
32-36 g/dL
<14 %
135-155 mmol/L
3,6-5,5 mmol/L
98-109 mmol/L
<27 mU/dl
<34 mU/dl
3,5-5,2
1,8-3,5
<1

21

<0,3
<1
13-43 mg/dL

0,36

<1,1 mg/dL

o Fibrinogen 488 mg/dL (200-400 mg/dL)

o D-dimer : 0,9 mg/L (<0,3mg/L)
Analisa Gas darah
pH : 7,57

Total Co2 : 26

pCO2 : 27

Saturasi O2 : 97

pO2 : 78

BE : 4,6

HCO3 : 25

22/5/2014
HBsAg kualitatif

non reaktif

Anti HCV

non reaktif

Anti HIV

non reaktif

2. Foto Rontgen Thorax

21/5/14 : Cor Pulmo normal hilus baik
3. USG Abdomen
21/5/14 : Hepatitis dengan ascites minimal
24/5/14 : USG abdomen 3 posisi curiga obstruksi parsial
4. Endoskopi
Esophagus : mukosa normal tak tampak kelainan di esophagus
Gaster : Corpus dan pylorus tampak erosi beberapa buah, perdarahan tidak ada,
lain-lain tak tampak kelainan
Duodenum : mukosa normal, tak tampak adanya ulkus atau perdarahan
KESAN : Gastritis erosivea sedang, perdarahan tidak ada
V.

DIAGNOSIS
1. Gastritis erosif
Anamnesis : - BAB hitam dengan konsistensi encer 4-5 kali/hari
Pemeriksaan fisik : nyeri tekan epigastrium (+)
Penunjang : hasil endoskopi menunjukan adanya erosi pada corpus dan pilorus
gaster.
2. Syok sepsis
Pemeriksaan Fisik : berdasarkan hasil follow up harian tanggal 27/5/14
didapatkan :
TD : 70/40

RR : 24 kali/menit

Nadi : 110x/menit
Suhu : 370C
Penunjang: leukosit 35.800
3. Ileus paralitikus dd/ obstruktif parsial
Anamnesis : Pasien datang pertama kali dengan keluhan sakit perut dan tidak
bisa buang air besar dan buang angin sejak 4 hari SMRS. Kemudian dilanjutkan
dengan adanya diare 4-5kali sehari. Pasien merasakan adanya demam dan
memiliki riwayat laparatomi pada bulan Februari 2014.
Pemeriksaan fisik : pada follow up harian sering didapatkan bising usus pasien
menghilang atau ada namun lemah.
4. Anemia
Anamnesis : pasien tampak lemas disertai adanya BAB hitam dengan konsistensi
encer
Pemeriksaan fisik : Conjungtiva anemis +/+
Penunjang : Hb : 8,3
5. Gangguan fungsi hati
Penunjang : SGOT 54, SGPT 64, Albumin 2,8, Globuln 2,4, USG abdomen :
Hepatitis dengan ascites minimal
VI.

RINGKASAN
Seorang pasien berusia 25 tahun datang dengan keluahan nyeri perut,tidak bisa
buang air besar, dan tidak bisa buang angin sejak 6 hari sebelum masuk rumah sakit.
Mual muntah (+) 9-10x/hari, buang air kecil sedikit, perawatan hari ke-7 pasien diare
4-5x/hari berwarna hitam dan encer. BAB hitam berlangsung 1 bulan. Pasien lemas
(+) demam naik turun (+). Pemeriksaan fisik didapatkan tekanan darah status gizi
kurang dengan BMI 14,21, tekanan darah 90/60, dan pernapasan 24x/menit.
Conjungtiva anemis +/+, bibir kering. Pemeriksan abdomen bising usung menghilang
dan nyeri tekan epigastrium. Pemeriksaan lab darah didapatkan leukosit : 11.600, Hb :
8,3, SGOT/SGPT : 56/64, Albumin : 2,8 Globulin : 2,4. Hasil endoskopi didapatkan
kesan gastritis erosiva sedang.

VII.

PENATALAKSANAAN
1. Pro rawat inap
2. IVFD
3. Albumin 100 cc/hari dengan target albumin
4. Dopamin drip dengan target tekanan darah sistol 110 mmHg
5. Tranfusi PRC dengan target Hb 10 g/dL
6. Inj. Ciprofloxacin 2x200
7. Inj. Metronidazole 3x500
8. Inj. Amikasin 2x500

9. Inj. Ranitidine 2x1

10. Inj. Pumpisel 1x40
11. Inj. Alinamin F 3x1
12. Inj Meropenem 3x1
13. Inj vit K 3x1
14. Inj transamin 3x1
15. Dulcolac supp 3x1
16. Stronger Neo- Minophagen C (SNMC) 1x1amp D5% 100/2jam
17. Inj Ca Gluconas 1x1 amp
18. Inj. Pelastin 2x1
19. Inj. Levofloxacin 1x500