Diagnoéstico Clinico em Cabeca e Pescoco Fernando José Pinto de Paiva O diagnéstico clinico em Cirurgia de Cabega e Pescogo baseia-se na obtengao de uma boa historia clini- ca e dos dados fornecidos através do exame fisico. E de fundamental im- portancia que o especialista em Ci- rurgia de Cabega e Pescogo nao es- quega a necessidade do exame fisico geral, e nao se restrinja apenas ao exame especifico (locorregional) ine- rente a sua drea. A maioria das doengas tratadas pelos especialistas em Cabega e Pes- cogo é constituida pelas neoplasias do trato aerodigestivo superior, tegu- mento cutaneo, glandulas salivares, glandula tiredide, seios da face e 6r- bitas, seguidas das afecgdes cérvico- faciais congénitas, processos inflama- térios e/ou infecciosos e as afecgdes de origem traumatica. O diagnéstico clinico, em muitos casos, pode ser realizado através dos dados obtidos na anamnese e no exame fisico, sem necessidade de métodos complementares sofisticados e contando sempre com a experién- cia do especialista. O diagnéstico deve ser preciso, para que se possa identificar corre- tamente os tumores dos pacientes, e efetuar o planejamento terapéutico adequado. Um diagnéstico clinico equivocado pode levar a conseqiién- cias desastrosas, que irdo influir demasiadamente no prognostico des- tes pacientes. Historia CLinica A seqiiéncia da avaliagao clinica é realizada de forma similar as outras especialidades médicas, obedecendo aos padres da clinica semiol6gica. A anamnese espontanea deve ser condu- zida pelo médico, de forma que um maior ntimero de informagées possa ser colhido, enquanto se estabelece um bom relacionamento com 0 paci-ente. Todos os dados devem ser con- siderados, ressaltando-se aqueles de maior valor para o diagnéstico Algumas vezes os pacientes encon- tram-se impossibilitados de responder as questées formuladas, devido a um estado geral comprometido, dor impor- tante, alteragdes no sistema fonat6rio, ou comprometimento respiratorio. Todos os dados obtidos serio titeis na orientagao do diagnéstico pelo examinador, principalmente no diag- néstico diferencial Sinais e Sintomas Os sintomas nos pacientes porte dores de tumores na‘érea de cabega e pescogo estao relacionados pri palmente com o trato aerodigestivo superior. F freqitente o relato de aparecimen- to de lesdes em cabega e pescogo, de evolugao progressiva, indolor, poden- do estar associadas a hemorragias A dor geralmente 6 encont em fases avangadas das doen neoplasicas, fazendo diagndstico d ferencial com os processos inflama- térios e/ou infecciosos, nos quais ge- ralmente estado presentles desde as fases iniciais. ada Podem ser encontrados sintomas. de obstrugado do trato digestivo como odinofagias e disfagias, geralmente de curso progressivo. Os sintoma obstrutivos do trato respiratério sio evidenciados através da presenga de obstrugao nasal, disfonia, orlopn e dispnéia. inais ¢ sintomas de reas anatomicas da ga @ pescogo Principais acordo com as bi Olhos: Os sinais e sintomas mais co- mumente relacionados aos tumore sdo as alteragées de posigio o mobi- lidade do globo ocular (Hig. 2.1), asso- Fig. 2.1 — Paralisia do Il! par craniano produ- zide por lesio neoplésica situada na rinoferinge. ciados ou nao a diplopia e a alteragées do campo visual. As sensagées de corpo estranho, dor, prurido e lacri- mojamento goralmente sao associadas aos processos inflamatérios locais. Ouvidos: Os sinais e sintomas das doengas dos ouvidos sao caracteri- zados por: olalgia, disttirbios da au- digdo, olorréia e otorragia, zumbidos: © vertigens, Nariz e seios paranasais: os sinais © sintomas lumorais mais freqiientes so os de obstrugio nasal, rinorréia, epistaxe, alleragdes na olfagao e defor- midades nasais. Cefaléia e dor na face fo encontrados principalmente na presenga de processos inflamatérios. Rinofaringe: No inicio as tumo- dos da rinofaringe séo assinto- mélicas, aparecendo os sintomas & medida que a lesio evolui. E freqiien- loa presenga de otites por obstrugao da tuba auditiva, de obstrugao nasal 0 do epistaxes. Podem ocorrer sinais @ sintomas relacionados ao comprometimento de pares nervosos cranianos, e os mais froqiiontemente acometidos sao o IIL, IV, VI, IX © XIL Boca e orofaringe: A queixa mais comum 6 6 aparecimento de lesées,inicialmente indolores e posteriormen- te dolorosas (Fig. 2.2), podendo estar sociadas a sialorréia, alteragoes de motilidade da lingua, odinofagia, di. ficuldade de abertura da boca e mo- bilidade dos elementos dentérios. Hipofaringe ¢ laringe: Na hipo- faringe o sintoma principal 6 a disfagi inic a mente para alimentos sélidos, evoluindo para os alimentos liquidos, Pode evoluir com disfagia total, sia- lorréia, dor, pirose retroesternal e per- da de peso. E também comum o aba- famento da voz devido a presenga de lesao tumoral que impede a ampliagéo do som emitido. Na laringe o sintoma mais freqiien- te é a disfonia, geralmente de evolu- ao progressiva, podendo evoluir para dispnéia e ortopnéia por obstrugao da via aérea provocada pelo tumor. Glandulas salivares: A queixa mais freqitente 6 de aumento de vo- lume ou tumoragées, associada a quadros algicos, nos casos de proces- sos inflamatorios, principalmente apés a alimentacao. Em alguns casos de tumores ma- lignos da par6tida pode ser eviden- ciada a paralisia do nervo facial (VII par craniano) Pescogo: Os sinais mais freqiien- tes sdo a presenga de nédulos e mas- sas cervicais de evolugao progressi- va e indolor, nos casos de doenga neoplasica (Fig. 2.3), e dolorosos no caso de doenga inflamatéria. Pode ocorrer o relato de apareci- mento de tumoragées ou trajetos fistulosos presentes desde a infan- cia e de provavel origem congénita. Na glandula tiredide o sinal mais freqiiente é 0 aparecimento de nédu- los ou aumentos de volume (Fig. 2.4), associado ou nao a sintomas de disfungao tireoideana. Doenga a distancia: Outros sinto- mas relacionados a doenga metastatica a distancia (cefaléia, desorientagao, dores ésseas, dor tordcica, dispnéia etc.) podem ser encontrados, sendo mais freqiientes em fases tardias das neoplasias malignas Fig. 2.3 — Tumoragao cervical metastatica. Fig. 2.2 — Carcinoma epiderméide inicial de bor- da direita da lingua Fig. 2.4 — Tumoragao em lobo direito da glén- dula tiredide.Histéria Dirigida Alguns dados que sao omitidos ou nao valorizados pelo paciente neces- sitam ser interrogados pelo investi- gador por apresentarem importancia no diagnéstico. Os antecedentes familiares de do- engas neoplasicas devem ser sempre pesquisados, assim como a existén- cia de doengas associadas. Os hébitos de tabagismo e etilismo sao sempre importantes, devido a estreita relagao destes com os tumo- res malignos da érea de cabega e pescogo, devendo os pacientes serem interrogados quanto ao tempo e quan- tidade do consumo destes agentes. A historia de exposigao solar deve ser lembrada, pela possibilidade deste habito facilitar 0 aparecimen- to de lesées cutaneas e da mucosa dos labios. Individuos da raga branca e que trabalham expostos ao sol es- tao mais suscetiveis ao aparecimen- to destas lesées. A investigagao de contato com subs- tancias téxicas e algumas atividades ocupacionais (marceneiro; sapateiro), podem ter relago com as lesdes das fossas nasais e dos seios paranasais. A falta de higiene oral e a presenga de préteses mal ajustadas devem ser anotadas, pois podem estar ligadas ao aparecimento de tumores na ca- vidade bucal. Sempre que o paciente tenha se submetido a tratamentos prévios de- vem ser solicitados relatérios médi- cos e laudos histopatoldgicos. Exame Fisico Geral O exame fisico geral deve ser rea- lizado de acordo com os princ{pios da semiologia médica e sio realizados pelo especialista, sempre que necessério, para correlacionar enfermidades sisté- micas associadas, identificar doenga metastatica e auxiliar no diagnéstico diferencial. A avaliagéo do estado geral é de grande importancia, pois observamos a coloragaéo das mucosas, 0 grau de hidratacdo, o padréo respi- ratério, o padrao fonatério e o estado nutricional dos pacientes. Exame Fisico Especifico Locorregional O exame da cabega e do pescogo dever4 ser realizado em ambiente tranqiiilo, com boa iluminagao e com instrumental adequado. O exame deve incluir todas as regides da cabega e pescoco, obrigatoriamente. Procuramos dividir didaticamente as areas a serem examinadas: Face £ Couro CaseLupo Iniciamos 0 exame através da ins- pecaio ou ectoscopia de toda a pele destas regides, pesquisando a presen- ga de lesées cutaneas, assimetrias, tumoragées e paralisia facial. As de- formidades congénitas (labio lepo- tino, coloboma auris etc.) devem ser observadas, assim como a presenga de facies sindrémicas. Nao devemos esquecer de exami- nar as chamadas dreas ocultas da cabega e pescogo, como 0 couro ca- beludo, as regides retroauriculares e a face interna das palpebras, pois as mesmas podem esconder lesées pri- méarias, como o melanoma. A palpagao pode nos fornecer ou- tras caracteristicas destas lesdes, além de avaliar possiveis dreas de anestesia neste territdrio.Goso Ocutar & CavipavE OnsrrARIA Durante a inspegao destas estru- turas em que observamos o seu posi- cionamento, simetria e tamanho po- demos detectar a presenca de tumo- ragoes, exoftalmia, hipertelorismo, hipoplasias orbitdrias e microftalmia. A ectoscopia do aparelho lacrimal pode detectar aumento de volume da glandula lacrimal, processos inflama- térios, epifora e neoplasias. As pdlpebras devem ser examina- das quanto a sua simetria, mobilida- de e presenga de lesdes. Podemos encontrar a presenga de ptoses pal- pebrais congénitas e/ou adquiridas, lagoftalmo, entropio e ectrépio. Du- rante o exame da palpebra superior devemos realizar a sua eversdo 0 que possibilita evidenciar processos in- flamatérios, corpos estranhos, edema, nevos e tumoragées. A palpagao da 6rbita possibilita avaliar a estrutura 6ssea, procuran- do solugées de continuidade e fratu- ras. A mobilidade da musculatura extrinseca do globo ocular deve ser pesquisada, através do exame do III, IV e VI pares cranianos. O exame da mobilidade intrinseca é obtido atra- vés da utilizagéo de um feixe de luz nos olhos, onde pesquisamos os re- flexos fotomotor direto e consensual. Onexnas £ Conputo Avpitivo O exame fisico das orelhas e con- duto auditivo consiste da inspegao, palpagao e otoscopia. Durante a ins- pecao do pavilhao auricular podemos encontrar processos inflamatérios, cistos, fistulas congénitas (coloboma), malformagées e lesdes neoplasicas. O exame do meato acistico externo pode revelar corpos estranhos e le- ses causando obstrugées. Avaliamos a presenca de secrecoes e suas carac- teristicas, pois estas podem sugerir processos de etiologia inflamatoria e/ou tumoral (Fig. 2.5). A otoscopia é realizada com auxi- lio dos espéculos auriculares ou otoscépios, podendo-se examinar a membrana timpanica ¢ a cadeia ossi- cular, sendo indicada principal- mente na presenga de queixas au- ditivas. Nariz £ SeI0S PARANASAIS O nariz 6 examinado inicialmen- te através da ectoscopia, visando de- tectar lesdes cutaneas ou abaulamen- tos (assimetrias) da piramide nasal (Fig. 2.6). A inspegao nos permite reconhecer as deformidades de ori- gem congénitas e traumaticas. Durante a palpagao podemos en- contrar crepitagdes e desnivelamentos, produzidos por fraturas da piramide Fig. 2.5 — Pericondrite bacteriana produzida por Staphylococcus.Fig. 2.6 — Tumor de fossa nasal direita, produ- Zindo abaulamento e assimetria da pirdmide nasal. nasal, assim como avaliar consistén- cia e volume de tumoragées. A palpa- cao dos seios paranasais pode reve lar dor, principalmente na preseng de sinusopatias. A rinoscopia anterior 6 de gran- de valia, devendo ser realizada com 0 auxilio dos espéculos nasais, com boa iluminagao, com a cabega semi-esten- dida e com auxflio de vasocons- trictores t6picos. Este exame pode nos fornecer dados sobre as paredes (medial e lateral), assoalho e teto da fossa nasal. Podemos examinar os cornetos e detectar hipertrofias, pre- senga de exsudatos, pélipos, neo- plasias, corpos estranhos e desvio de septo. Atualmente, com o avango tecnol6gico, podemos realizar a rinos- copia anterior utilizando Gticas rigi das (0° e 30°), com fibras éticas co- nectadas a fontes de luz, podendo nos fornecer dados precisos. A rinos- copia posterior sera descrita duran- te o exame da rinofaringe. RRINOFARINGE O exame da rinofaringe (cavum) 6 chamado de rinoscopia posterior ou cavunscopia, podendo ser realizado de forma indireta com a utilizagao de espelhos de Garcia pequenos (n° 0 ou n* 1) e uma fonte de luz indireta. Alguns pacientes necessitam de anes- tesia tépica devido ao reflexo nau- seoso, podendo necessitar de recur- sos para retrair o palato mole (son- das e/ou retratores de palato). Outra forma de real o deste exame uti- liza dtica rigida (70° e 90°) ou naso- faringosc6pios, de forma direta, for- necendo detalhes mais precisos da anatomia da rinofaringe. Estes métodos permitem avaliar as coanas, as paredes da rinofaringe, os 6stios das tubas auditivas, e as fossetas de Rosenmiller, podendo detectar a presenga de lesdes néstas areas. Durante 0 exame podem ser realizadas bidpsias para esclarecimen- to diagnéstico. Boca £ OROFARINGE A oroscopia 6 0 exame minucioso da boca e da orofaringe, sendo reali- zada com 0 auxilio de abaixadores de lingua e com boa iluminagao. O diag- néstico dos tumores da cavidade bucal nao apresenta grandes dificuldades, pois esta ¢ de facil acesso para 0 exa- me, devendo ser do conhecimento do médico e do dentista A seqiiéncia do exame da boca nao tem tanta importancia, desde que to- das as areas possam ser examinadas com cuidado. Preferimos iniciar 0 exame de fora para dentro, comegan- do pelos labios, adotando a seguinte seqiiéncia: gengiva, sulcos gengivo- jugais e gengivolabiais, mucosa jugal, Area retromolar, lingua, assoalho da boca, palato ésseo, palato fibroso, amigdalas palatinas, paredes (laterais © posterior) da faringe (Fig. 2.7). Toda a superficie mucosa deve ser examinada para pesquisa de les neoplasicas e pré-neoplasicas (eri- troplasicas e/ou leucoplisicas), assim como avaliar a satide bucal do indi- viduo (higiene bucal, dentes ¢ prFi de todas as regides). teses). Podemos encontrar a presenga de processos infamatérios com ou sem exsudato, ulceracées, pseudo- membranas e lesdes tumorais. ‘As lesées encontradas devem ser descritas em detalhe, ressaltando-se a sua localizagao, tamanho, extensao e aspectos macrosc6picos (ulceradas, infiltrantes e nodulares). A dor é um sintoma que pode dificultar o exame, 2.7 — Exame da cavidade bucal (gengivas, lingua, mucosa jugal, assoalho bucal, palato © palpagao estando associada tanto as ledes ma- lignas quanto as inflamatorias. A presenga de fixagao da lingua, do trismo e de mobilidade dos elemen- tos dentarios revela as caraci cas infiltravas das lesdes. isti- A palpagio durante 0 exame da boca varia de acordo com a localiza- cao, podendo ser digital ou bidigital, sendo de grande valia para avaliarles6es com caracteristicas infiltrativas e delimitar a sua real extensao. Os labios, as bochechas, 0 assoalho da boca e principalmente a base da lin- gua, devem ser sempre palpados. O exame funcional possui a fi- nalidade de avaliar alteragdes na motilidade do véu palatino e da lin- gua, permitindo a analise dos IX e XII pares cranianos, respectivamen- te. Os movimentos mandibulares de- vem ser observados (abertura e fecha- mento da boca, oclusao dentaria, lateralidade e protrusao), assim como detecgao de dor e ruidos ao nivel das articulagées temporomandibulares. HIPOFARINGE E LARINGE O exame da hipofaringe e da laringe é realizado através das laringoscopias indireta e direta. A laringoscopia in- direta é realizada com o paciente de boca aberta, respirando pela boca e com a lingua levemente tracionada para frente, utilizando-se para isto espelhos de Garcia (n® 6 a 9) e fonte de luz indireta, sendo, as vezes, ne- cesséria anestesia tépica (geralmente com xilocaina em spray). O exame permite avaliar a base da lingua, pregas glossoepigléticas e faringoepigloticas, paredes dos seios piriformes, epiglote, falsas cordas, aritendides, cordas vocais, ventricu- los de Morgani e area retrocricdide. Todas estas regides devem ser bem examinadas, avaliando-se a presen- ca de lesées e a movimentagao das cordas vocais. A laringoscopia pode também ser realizada através da utilizagao de oti- cas rigidas de 70° e 90°, com fibras ticas ligadas a fonte de luz (Figs. 2.8 e 2.9), podendo fornecer detalhes do 6rgao e avaliar criteriosamente a mobilidade das cordas vocais, como Fig. 2.8 — Otica rigida de Berci-Ward de 90°, também colher material para diagnés- tico. O exame pode ser realizado com auxilio de uma microcamera e de um sistema de video, sendo denomina- do videolaringoscopia, onde o exame pode ser gravado em fita magnética e mostrar imagens ampliadas. A laringoscopia direta classica 6 realizada com utilizagao de larin- goscépios rigidos, principalmente indicada na coleta de bidpsias que nao puderam ser obtidas no exame indireto, analise do caréter infil- trativo das lesoes, avaliagao da érea retrocricéide e da boca do esdfago. GLANbULAS SALIVARES O exame das glandulas salivares maiores pode ser realizado através da Fig. 2.9 — Viséo endoscépica da laringe normal.inspegao e da palpagdo, quando po- demos detectar a presenga de proces- sos inflamatérios, tumoragées, célcu- los, nédulos e/ou aumento de volume. A presenga de paralisia facial 0 aco- metimento da pele podem ser encon- trados nos tumores malignos da glan- dula parétida. A glandula salivar submandibular pode ser palpada bi- manualmente através do assoalho da boca e da regiéo submandibular no pescogo. Os 6stios de drenagem das glan- dulas parétidas e submandibulares devem ser examinados durante o exame da boca no nivel da mucosa jugal, oposto no segundo molar su- perior e ao nivel do assoalho bucal anterior, respectivamente. As tumoragées das glandulas sa- livares menores geralmente apresen- tam-se de aspecto nodular e comu- mente localizam-se no palato ésseo (Fig. 2.10). Pescocgo A Ultima parte do exame é a ins- pegao e palpagao do pescogo. Durante a inspecao podemos detectar tumo- ragées e/ou abaulamentos, presenga de lesées cutdneas e trajetos fistu- losos. A palpacao do pescogo é rea- Fig. 2.10 — Extenso adenoma pleomérfico de glandula salivar menor do palato. lizada de forma superficial e profun- da, utilizando-se palpagao bima- nual, onde todos os niveis cervicais devem ser avaliados. Iniciamos pe- las cadeias linfaticas submentonianas e submandibulares, prosseguindo com as cadeias jugulocarotideas e as do triangulo posterior. Na presenga de linfoadenopatias cervicais algumas caracteristicas séo importantes como: localizagao, tama- nho, lateralidade, mobilidade e sen- sibilidade dolorosa. A localizagao da metdstase cervical pode orientar a origem do tumor primario. Prosseguimos 0 exame com a pal- pagao de todo o compartimento an- terior do pescogo, onde podemos identificar e palpar as cartilagens laringeas (tiredide e cricdide). A glan- dula tiredide pode ser palpada na por¢ao mais inferior deste compar- timento, sendo possivel avaliar a forma e o volume glandular. Na pre- senga de nédulos tireoidianos 6 ne- cessério avaliar suas caracteristicas (consisténcia, sensibilidade, tamanho e mobilidade com a deglutigao). No final do exame as lesGes devem ser descritas em detalhe, onde cita- mos os aspectos macroscépicos, a localizagao, os limites, o tamanho e o grau de infiltragao local. Destas descrig6es depende o correto esta- giamento destas lesdes. Podemos utilizar graficos dos érgaos, onde possamos assinalar as lesdes de acordo com a sua localizagao e tor- nar a interpretagéo do exame mais facil. Exames Complementares Os exames complementares podem ser realizados de acordo com a indi- cagao de cada caso, e nao devem ser solicitados de forma desordenada.Sao indicados na avaliagaéo pré-ope- ratoria, no diagnéstico diferencial e no estagiamento das lesdes, sendo abordados nos diversos capitulos desta obra. BIBLIOGRAFIA 1. Brandao LG, Ferraz AR. Cirurgia de Ca- beca e Pescogo. Editora Roca, Sao Paulo, Ted., 1989, pp. 230-245. 2. Cummings CW, Fredrickson JM, Harker LA, Krause CJ, Schuler DE. Otolaryngology - Head and Neck Surgery. Editora Mosby Year Book, 2° ed., 1992. 3. Lopéz M, Laurentys J. Semiologia Médi- ca— as bases do diagnéstico clinico. Edi- tora Livraria Atheneu, Rio de Janeiro, 1986. 10. Mangabeira-Alvernaz P. Otorrinolarin- gologia Pratica. 10" ed., Editora Sarvier, 1981 Myers EN, Suen JY. 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