AGUS

PURWADIANTO
DEP. I.KED.FORENSIK FKUI/RSCM

SEMINAR RS MAYAPADA
Jakarta,, 6 Desember 201
Jakarta
2014
4

Agus Purwadianto

SAM Bid Teknolkes & Globalisasi

Ex Kepala Badan Litbangkes (09-10)
Gurubesar I.K. Forensik & Medikolegal (07)
Doktor Filsafat (03)
MSi Sosio-Kriminologi (00)
SpF (konsultan etiko-medikolegal) (05)
Diplome of Forensic Med Groningen Univ (02)
SH (97), SpF (83), dr (79)
Ex Ketua MKEK Pusat IDI & Ketua Kolegium IK Forensik
Indonesia
Ex Staf Ahli Bid Hukum & HAM Kemenkokesra RI (08)
Ex Karo Hukor Depkes RI
Ex Anggota WHO Global Advisory Vaccine Safety Committee
Ex Anggota UNESCO Global Ethics Observatory Law
Wakil Ketua Komisi Bioetika Nasional
Perintis/dosen S3 Kekhususan Bioetika FKUI

MEDICAL MALPRACTICE
Medical malpractice involvesD2the
physicians failure to conform to the
D1
standard of care for treatment of the
D2
patients condition, or lack of skill, or
D2
negligence in providing care to the
D4
patient, which is the direct cause of
an injury to the patient.
D3

World Medical Association, 1992

Kelalaian
Melakukan sesuatu yang seharusnya tidak
dilakukan
Tidak melakukan sesuatu yang seharusnya
dilakukan
Implikasi : ada standar profesi (sebagian
mengatur standar kompetensi Dr) sbg tolok ukur
D1
Ini sejalan dgn hukum disiplin : mengukur kurva
normal (rata2) : D1 sempit < D1 luas (ETIKA).

Doktrin Malpraktek

Duty
P
A
S
I
E
N

Komunikasi jelek
STR/SIP/ST/HBL
D4

Deriliction of D

Direct Cause

Kesalahan Profs
Substandar D2

Proximate Cause
Saksi ahli

M
A
R
A
H

D1

D3

Damage
Cacat/mati

D2+

WCC / CC
Kejahatan Profs
Sengaja

I
N
F
O
R
M
E
D
C
O
N
S
E
N
T

DOKTRIN
PEMBUKTIAN
AKUMULASIKAN
SEMUA D1, D2, D3 dan
D4
FORMULASIKAN :
>< D1 atau ada D2
D2 D3 (hubungan
kausal D4)

PEMBELAAN
PATAHKAN 1 D
MANAPUN,
JANGAN LAKUKAN D2
PATIENTS SAFETY (atau
BEBAS D3);
KAUSA AUDIT MEDIK
(BEBAS D4)

KEWAJIBAN DR/RS
Patient safety PNPK PPK SOP
TINDIK
STANDAR PROFESI (KRISTALISASI
HOSPITAL BYLAWS, KODEKI/KODERSI,
SUMPAH PROFESI)
MUTU : GOOD GOVERNANCE & CLINICAL
ETHICS

DR BAIK HORMATI, LINDUNGI,

PENUNAIAN HAK2 PASIEN
Delegasi wewenang kepada tenaga
kesehatan lain sesuai aturan

Kepentingan terbaik pasien

Dalam hukum kedokteran/kesehatan
provider cq dokter menafsirkan
kebutuhan pasien asumsi : pasien =
kurang otonom dlm hub pasien dokter
Keselamatan pasien yg pasif = doktrin
kebutuhan
Keselamatan pasien yg aktif doktrin
kepentingan terbaik pasien
Kebutuhan + pilihan rasional terbaik pasien

SISTEM JAMINAN KESEHATAN

NASIONAL
Berhadapan dengan
risiko keuangan
menerapkan pelbagai
pembatasan

Kendali biaya

Kepuasan
Pasien

Kendali Mutu

KENDALI MUTU
Penerapan sistem kendali mutu pelayanan
secara menyeluruh meliputi :
Pemenuhan standar mutu Fasilitas Kesehatan,
Memastikan proses pelayanan kesehatan
berjalan sesuai standar yang ditetapkan,
Pemantauan
terhadap
luaran
kesehatan
Peserta.
Aspek keamanan pasien,
Efektifitas tindakan,
Kesesuaian pelayanan dengan kebutuhan
medis pasien

PAKET KEBIJAKAN KENDALI MUTU

PEMBUATAN PEDOMAN (selesai 2013)
1. Pedoman Nasional Pelayanan Kedokteran (PNPK) /
Standar Pelayanan Medik
2. Panduan Penatalaksanaan Klinis (Standar Operasional
Prosedur) di Pelayanan Primer
3. Pedoman /Standar Dokter layanan primer
4. Panduan Pelayanan Kesehatan Primer & Sistem
Rujukan ( Gatekeeper)
5. Modul Pelatihan Dokter layanan Primer
6. Pedoman & Pelaksanaan Audit Medis
7. Pemenuhan SPA di seluruh Puskesmas
8. Pedoman & Pelaksanaan Akreditasi Puskesmas &
Fasyankes Primer Lainnya

MISCONDUCT

FRAUD / MISREPRESENTASI
PENAHANAN PASIEN
BUKA RAHASIA KEDOKTERAN TANPA HAK
ABORSI ILEGAL,
EUTHANASIA
PENYERANGAN SEKSUAL
KETERANGAN PALSU
PRAKTEK TANPA IJIN / TANPA KOMPETENSI
SENGAJA TIDAK MEMATUHI STANDAR
ERRORS BERKAITAN DENGAN INFORMASI
DELIBERATE VIOLATION BERKAITAN DENGAN MOTIVASI

Teori Misconduct
Bad apples theory
Pengaruh 1 Dr bermasalah dapat membuat
RS melakukan praktek menyimpang

Bad barrels theory

Pengaruh RS bermasalah yg membuat
perilaku menyimpang Dr

Social network perspectives

Interaksi keduanya atau antar salah satu sbg
penyebab
Brass, Butterfield, Skaggs (1998)

LACK OF SKILL
KOMPETENSI KURANG ATAU DI LUAR
KOMPETENSI / KEWENANGAN
SERING MENJADI PENYEBAB ERROR
SERING DIKAITKAN DENGAN
KOMPETENSI INSTITUSI / SARANA

KADANG DAPAT DIBENARKAN PADA

SITUASI-KONDISI LOKAL TERTENTU

KELALAIAN MEDIK
JENIS MALPRAKTIK TERSERING
BUKAN KESENGAJAAN
TIDAK MELAKUKAN YG SEHARUSNYA
DILAKUKAN, MELAKUKAN YG
SEHARUSNYA TIDAK DILAKUKAN
OLEH ORANG2 YG SEKUALIFIKASI
PADA SITUASI DAN KONDISI YG
IDENTIK

Posisi Kasus Hukum Dr

D1+2+3+4

KUHP : 267 ayat (1), (2)

268, 347 ayat (1), 348, 349
359, 360 dan 361.

1365, 1366, 1367 KUHPer

Pidana

Perdata

4 kewajiban Dr

Administratif

Etika

UU Pradok dkk
Permenkes,Perkonsil

Perbuatan Melawan Hukum

Hk Tort

Hk Prof.Medik
disiplin

Civil injury/wrong affecting private citizen

Not based upon a breach of contract

Per IDI

IMPLIKASI Risiko DR Diadili/diperiksa (UU Pradok)

PENTINGNYA ASURANSI PROFESI
Komite Etik/Medik
Komplin RS

MKEK
sisa langgar etis MKDKI

MAKERSI

PS 68

Dewan Dosen/KPS
Kolegium
Pan.Adhoc Disiplin Dik PPDS
Peer group/Senat PPDS

PN Pidana

Ps 29 UU Kes 36/09

MKDKI

DR

Merasa dirugikan

Litigious syndrome

PS 55

Ps 66 (3)

Peradilan Pers

PN Perdata
HABIS HARTA MILYARAN
REKOR : Rp 1 T (KPU/IDI digugat)
DIR RS : PS 80
PIDANA

Mediasi

Adverse event =
malpractice

BPSK-Kesehatan

Medico-ethicolegal Pathway to
Medical Malpractice
Professional
power
excess

Over
Medicalization

Complication,
AE managements risk - iatrogenic
accepted risk
unforeseeable

liability

D1+2+3+4

Medical failure
accountability
responsibility

problem
doctors

Ethico-legal
Conflict
=KEL

Pre-D2

Pre-D2

Lack of skills

D-P
Miscommunication
=SM
D3

Medical
Negligence
Foreseeable +
avoidable

Pre-D2
Intentional
(professional

substandard

Lawyers Morality
Hospital
Corporateness

Patients anger

D1=duty;D2=deriliction of D1;D3=damage;D4=direct cause D2D3

misconduct)
* profes.mistake
* profes.crime

(Agus Purwadianto,2010)

Kunci Dinamika Perkembangan

Praktek Profesi di RS
Modal (investasi)
Makin besar dan panjang ROInya

Teknologi (pola tindakan medik)

Makin dini diintervensi,non invasif dan portable
Rajal > ranap singkat > ranap

Kepemimpinan profesi (pola etika sosial)

Makin berhirarki & berbagi habis pekerjaan

Harapan Pasien (pola tuntutan kepuasan)

Makin mudah, murah, mujarab
Tidak jadi korban (KTD malpraktek)

Medicine is a science of uncertainty,

an art of probabilities.
resultante positif
(sembuh)

TANGGUNGJAWAB
DOKTER / RS

tindakan medik
yang benar

DILUAR KONTROL DOKTER / RS

kualitas obat

k o n d i s i

tindakan medik
yang salah

stadium
penyakit

virulensi

daya tahan

s a k i t

respon individual
terhadap obat

resultante negatif
(meninggal)
21

kepatuhan
pasien

Uncertainties multiple
Sendi ilmu kedokteran : biologi kimia dan fisika dgn
tata letak model matematika (EBM) probabilita
empirik (kurva normal) tak bs antisipasi quintil2
terujung.
Aplikasi ilmu pada manusia tak ada yg pasti,
banyak perkecualian (biological variation) bahkan
hingga personalized medicine !!!
Kemajuan iptekdok (fitur terbaru) standar yanmed
selalu berkembang cepat, yg mapan tiba2 jadi kuno
Perkembangan masyarakat anomik/ juggernaut
syndrome mudah marah/menggugat
Perkembangan modal : ie RS msk pasar modal

Konflik kepentingan di RS
Ciri :
berebut lahan (kompetensi : alat, ilmu) :
sumber2
adu kuasa profesional : kemasan altruisme,
tanggungjawab, mutu, standar.
Adu budaya

Cara :
informal (msh lingkup n. etika & kesopanan)
formal (sudah masuk wilayah hukum).
LEBIH DIPERKERUH KRN FASYANKES TAK CUKUP RINCI DIATUR
SEMENTARA YG DIATUR IALAH NAKES NYA SAJA YG BERJENIS2

KOK AKU
SELALU
DIJADIKAN
OBYEK
SIH ?

KULIBAS
KAU !!!!!

Konflik etikolegal
TAKER ALWAYS, NOT GIVER

pertentangan kepentingan inter/antar

profesional intra-RS yang belum
melibatkan pasien (pihak ketiga);
+/- penguatan dilema etik intra-RS
berlarut-larut & berpotensi jadi
sengketa medik, kesalahan & kejahatan
profesional DR/TK atau kejahatan
okupasional/korporasi (RS) ;
+/- malpraktek.
DILEMA ETIK : KONSEP + IMPLEMENTASI KAIDAH DASAR BIOETIK :
BERBENTURAN TERUS, DR/RS TAK PUNYA KEMATANGAN BIOETIK
KESALAHAN = TAK ADA NIAT, LALAI, mis : IKUT2AN SAJA
KEJAHATAN = NIAT (+); DGN TAFSIRAN hukum ; SENGAJA

TIDAK MUJARAB, TIDAK MUDAH, TIDAK MURAH

a.kompensasi (ganti rugi)

via hukumperdata/administratif
b. dokter tersalah dihukum
via hukumpidana
c.ketahui status hukumlembaga yankes
badan publik via hukum TUN
badan swasta via perdata.

Barriers to Medical
Professionalism
(= Problems Dr) = unprofessionalism
PENYEBAB KONFLIK ETIKOLEGAL & MALPRAKTEK

ARROGANCE
GREED
ABUSE OF POWER
MISREPRESENTATION
IMPAIRMENT
CONFLICT OF INTEREST
NON-CONCIENTIOUSNESS

Dr Bermasalah = Professional
Misconduct

Abaikan kompetensi & kemampuan

Abaikan ta-ja profesional kpd pasien
Buat preskripsi nirtanggungjawab
Lakukan penyimpangan profesional lainnya
Terlibat skandal uang & ketidakjujuran lainnya
Lakukan perilaku seksual menyimpang
Melakukan kecurangan akademik
Mengiklankan diri
SENGAJA MENYIMPANG = KEJAHATAN PROFESIONAL

BENTUK2 PELANGGARAN
DISIPLIN PERKONSIL 7/06
1. Tdk kompeten/ tdk cakap
2. Tdk merujuk ke dr/ drg yg
kompetensinya sesuai
3. Mendelegasikan pd
nakes yg tdk kompeten
4. Dr/drg pengganti tdk
kompeten & tanpa
pemberitahan pd pasien
5. Tdk laik praktik (kes fisik
& mental)

6. Kelalaian dlm
penatalaksanaan pasien
7. Pemeriksaan &
pengobatan berlebihan
8. Tdk berikan informasi
jujur, etis & adekuat
9. Tdk laksanakan informed
consent
10.Sengaja
10.
Sengaja tdk buat/
menyimpan rekam
medik.
11.Penghentian
11.
Penghentian kehamilan
tanpa indikasi medik

BENTUK2 PELANGGARAN DISIPLIN

12. Penerapan pelayanan
yg belum diterima
kedokteran
13. Penelitian klinik tanpa
eth
et
hical clearance
14. Tdk memberi
pertlongan darurat
15. Menolak /
menghentikan
pengobatan tanpa
alasan sah

17. Membuka rhs

kedokteran tdk sesuai
ketentuan
18. Membuat ket medik
tanpa dsr yg benar
19. Turut serta dlm tindakan
penyiksaan (torture)/
eksekusi hkhk-an mati
20. Peresepan tak sesuai
aturan & etika.

BENTUK2 PELANGGARAN DISIPLIN

21. Pelecehan
seksual,intimidasi &
kekerasan
22. Gunakan gelar
akademik/ sebutan
profesi yg bukan hak
23. Terima imbalan dari
rujukan/ peresepan di
luar ketentuan etika
24. Pengiklanan yg
menyesatkan
25. Ketergantungan pd
napsa

26.Gunakan STR, SIP, sertif

26.Gunakan
kompetensi tdk sah
27.Imbal
27.
Imbal jasa tdk sesuai
tindakan
28.Tdk
28.
Tdk berikan data/
informasi atas
permintaan MKDKI

Problems of doctor practice

medical
office

Physical
ILL Health
Poses specific health hazard

Poor attitude & disruptive behav

Difficulty w personal behav & lifestyle
Stress
Dishonesty

Mental

Disorganized practice
Poor communication

External

Extreme workaholic tendencies

Lack of commitment to duties

Affecting : Competence, Conduct, Performance, Safety

Ragam D2
Kurang/tak ada alkes/obat D2 (-) : bukan taja
Dr/nakes (ia tak dpt dipersalahkan)
Belum/tidak ada SPM yg layak (oleh Dr dg
kemampuan setara/rata2 saat kejadian taja
diukur pada saat itu, bukan saat persidangan kasus

D2 : Dr semula kasihan menduga pasien

kemahalan utk CT Scan, ternyata ia mampu &
CT tsb bermakna
D2 RS : BPJS pulangkan pasien >< advis Dr
konsulen; diiyakan Dr jaga kaki pasien
diamputasi

SEBAB TUNTUTAN : BEDA PENAFSIRAN SESAMA DR & DR-PASIEN

Perlindungan hukum RS
ps 45 UU RS No 44/09

Jo Ps 58 (2) UU Kes 36/09

RS tidak dapat dituntut dalam

melaksanakan tugas dalam rangka
menyelamatkan nyawa manusia
Penafsir tugas, selamatkan nyawa :
GADAR versi cutting/non cutting bisa beda
DPJP RS yunior vs senior; Pem vs swasta
Jadi RAWAN GUGAT DISIPLIN/ETIK di
sidang di MAKERSI & MKEK & MKDKI
WAJIB YAN piutang tak tertagih RS >>

DAMPAK

MALPRAKTEK

Gradasi Sanksi Pidana Kedokteran

PASCA JUDICIAL REVIEW
Korporasi (+ 1/3 & cabut ijin)
80(2)
80 (1)

Bohir DR ilegal : 10 th/Rp.300 jt

77 & 78

DR palsu&tiru2 DR: 5th/Rp.150 jt

75 & 76

WNA STR(-) WNI SIP(-) 100 JT

DR STR (-) : 100 JT

74
79 jo 41, 46, 51
69 (2)

68

Papan nama (-), RM (-); lege artis (-)

Sanksi Disiplin
Sanksi Etis via MKEK

PS 79 : PIDANA KURUNGAN (-) TANPA PAPAN & TDK CME

Multi Kausalitas Medikolegal Dugaan Malpraktek

SJSN (-)

Dik mahal

Dr Bermasalah

Fasyankes
Bermasalah

Kurang
Resources
Tekanan
Si-kon/
krisis

Andil
Pasien
ALASAN PEMAAF

Tak laik-bayang
Lumrah /
Dpt diterima
KTD

Agus Purwadianto - 2009

Inkompeten
Tdk tahu

Risiko
Medik

Kurang
Hati2

Kelalaian

Iatrogenik/
Intervening factors
Kaidah Dasar/Prinsip
Kesadaran Situasi/Kontekstual
KTD luar biasa
MATI
CACAT
RUGI

Patogenesis
(Penyulit normal)
ALASAN PEMBENAR

FAKTOR2
Underlying
Predisposing
Contributing
Trigger
PENYEBABAN

DINAMIKA MM
Penentu MM (kelalaian medik) ialah hakim
perdata, bisa juga pidana :
Keyakinan hakim + 2 alat bukti sah

MM dlm konteks pelanggaran disiplin MKDKI

atau MKDK Propinsi
Opini majelis thd std kemampuan min pradok &
Perkonsil 17/06

MM dlm konteks pelanggaran etik MKEK

(sistem 2 tingkatan)
Opini majelis thd disiplin (bila tak ada MKDKI); 5 dari
28 pasal Perkonsil 17/06 & KODEKI

Perpres No 12/13 Jamkes : Ps

45 PENANGANAN KELUHAN
(1) Peserta tidak puas dapat mengadu
kpd faskes dan/atau BPJS Kes.
(2) Peserta dan/atau Faskes tidak dpt yan
BPJS Kes dpt mengadu kpd Menteri.
(3) Aduan ay (1) & (2) hrs ditangani &
diselesaikan memadai & wkt singkat &
diberikan umpan balik ke pengadu
(4) Pengaduan sesuai ketentuan perUUan

Perpres No. 12/13 : PENYELESAIAN

SENGKETA Ps 46
Sengketa antara:
1.peserta vs faskes ;
2.peserta vs BPJS Kes;
3.BPJS vs faskes; atau
4.BPJS vs asosiasi faskes;
dgn musyawarah para pihak > mediasi / pengadilan.
Mediasi / pengadilan sesuai ketentuan peraturan
perundang-undangan.
ADA SENGKETA KELEMBAGAAN

PELANGGARAN DALAM BIDANG KESEHATAN

PROFESI KEDOKTERAN
PELANGGARAN PROFESI DOKTER UU No 36 THN 2009 dan UU No 29 THN 2004

ETIK

Disiplin

Hukum

Mediasi dulu donk

Organisasi Profesi

Disiplin Kedokteran

Laporan/telaah K.EL

Laporan

MKEK/MKEKG-MDTK

MKDKI Pusat

Pidana

Perdata
Gugat

Laporan Polisi
/jaksa
Tuntutan

Administrasi
Laporan
Gugatan

MKDKI Provinsi

Pengadilan

Tindakan Bina Etik

Tindakan Disiplin
Keputusan

Keputusan

Keputusan

Teguran/Pemaluan
Pecabutan izin Praktik
Sementara
Tetap
/Rehabil Selamanya
Pernyataan
Tertulis

Ganti rugi
Rekomendasi
Pencabutan Tanda
Registrasi & Surat
Izin Praktik

Mati/kurung/
penjara/denda

Kewajiban mengikuti
Pelatihan/Latihan

Teguran/
Pencabutan

Pola Pembelaan IDI/BP2A dlm Sengketa Medik

PN Perdata Milyaran
Menunjuk Pembela Setara
Biaya operasional

Pembela
DR/RS
FK

PN Pidana

Pendampingan
Medikolegal

Tim
Saksi Ahli
Konseling Hukum
TS RS berbeda
BP2A-IDI
PDSp

SP3

Polda

Rehab Bonafiditas
Hak Jawab
Itikad Baik
Anggota IDI
Asuransi Profesi

AE = koinsiden
Tindik Sesuai SP/SPM
Contributory Negligc
iuran KTA IDI/SIP/SPTP
aturan daluwarsa
RS setempat risiko diiyakan
balas gugat
Pers

DR TERADU
Jangan Mau Dipecah
Iuran Anggota
Biaya Disiapkan
Tambahan Biaya
Rekam Medik dll
ASURANSI PROFESI

Ethico-legal System
Agus Purwadianto, 2005
CONTEXTUALITY
MEDICAL INDICATION

Health Personnel
Health Facilities
Health system

Law as
social engineering

BALLANCING
CONFLICT OF INTEREST

Value of
Health
Medical Goals

PROFESSIONALISM

Patients Safety
Responsibility
Ethics

Accountability
Discipline

Liability

Professional
Dignity

SOCIAL CONTRACT

Patient/Client
Family
BEST INTEREST,
PREFERENCES,

Community
Society
QUALITY OF LIFE

PUBLIC TRUST

Kesimpulan
Sulit buktikan Dr/RS malpraktek medik (MM) ttp
dampak litigiousnya terasakan o/ Dr krn reputasi,
harta dan dirinya dipertaruhkan
Penyebab MM : CELAH hukum dlm sistem etikolegal,
deprofesionalisme (Dr bermasalah, konflik, perilaku
menyimpang profesi, sengketa kelembagaan profesi)
Dr/Dr spes & nakes praktik mandiri rawan digugat
perdata & dituntut pidana krn kelalaiannya
kerugian & reputasi.
Utk atasi masalah ini : perbaiki profesionalisme Dr &
fasyankes, pembinaan oleh negarawan profesi yg piawai
jalankan sistem etikolegal & minimalisir risiko dg asuransi
profesi.