Patologia chirurgicala a

apendicelui
Asist. Univ. Dr. Badiu Cristian
Spitalul de Urgenta
Bagdasar-Arseni Bucuresti
CLINICA DE CHIRURGIE GENERALA

Apendicita acuta
Reprezinta inflamatia apendicelui vermiform si
constituie cea mai frecventa urgenta abdominala

Este cea mai frecventa in decada aIIa si aIIIa de

viata si este de 2 ori mai frecventa la femei

Etiologie
Are drept element central procesul de
obstructie a lumenului apendicular
Cauzele obstructiei pot fi:
Fecaliti (cel mai frecvent)
Hipertrofia tesutului limfoid

Etiologie
Bariul, folosit pentru explorari radiologice
Seminte de legume sau de fructe
Paraziti intestinali (mai frecvent
ascarizi,oxiuri,tricocefal)

Etiologie
Mucoasa apendicelui
secreta

Obstructie
distensia lumenului
terminatiilor nervoase viscerale
aparitia durerii

stimularea

Bacteriile prezente in mod normal in intestin, sunt prezente si in lumenul

apendicular iar multiplicarea lor accentueaza procesul de distensie
Cresterea presiunii in lumen
compresia circulatiei limfatice si
venoase
aparitia edemului de perete
Procesul inflamator afecteaza apoi tunicile mai profunde si seroasa
apendiculara, apoi peritoneul parietal
Regiunile din peretele apendicular care au suferit procese de ischemie
se infarctizeaza
aparitia zonelor de necroza
perforatie

Anatomie Patologica
Apendicita acuta parcurge in evolutie mai multe
stadii anatomopatologice caracterizate prin:
1. Apendicita acuta catarala sau congestiva

- Apendicele este edematiat si hipervascularizat, cu o

reactie ganglionara eventual importanta, in special la
copii. O cantitate moderata de lichid seros, nefetid
poate fi vazuta la deschiderea FID.
-este manifestarea cea
mai putin grava a unei infectii apendiculare acute

Anatomie Patologica

2. Apendicita acuta flegmonoasa sau

supurata
-

Lumenul apendicular contine puroi, seroasa

apendiculara este acoperita de false membrane de
fibrina iar mezoul este infiltrat, edematiat, friabil
La deschiderea FID gasim adesea lichid seropurulent,
inodor. Apendicele este turgescent, cu diametrul mult
marit, erectil, in limba de clopot, iar pe sectiune
mucoasa este sediul unor largi ulceratii cu focare
purulente.

Anatomie Patologica
3.Apendicita acuta gangrenoasa
- Peretele apendicular prezinta un placard
necrotic de obicei un zona medioapendiculara.
-zona afectata are aspect de frunza
vesteda,este flasca si se insoteste de edemul
mezoului, adenopatie regionala, puroi fetid,
adesea amestecat cu gaze in cavitatea
peritoneala.
-ansele intest sunt
congestionate, aglutinate prin false membrane.

Anatomie Patologica
4. Apendicita acuta perforata
-

Cresterea presiunii intraluminale perforatie la nivelul

zonei necrozate
continutul purulent se revarsa in
cavitatea peritoneala peritonita
In functie de: - marimea si viteza de instalare a perforatiei
- capacitatea organismului de a raspunde
Peritonita poate imbraca 2 forme:
I. Peritonita difuza, generalizata
II. Peritonita localizata

Peritonita difuza generalizata

Infectia afecteaza intreaga cavitate
peritoneala

Peritonita difuza generalizata

Apare la: - varstnici sau foarte tineri
- imunosupresati
- in cazurile cand leziunea a evoluat
spre perforatie foarte rapid, fara posibilitatea
de a intra in actiune mecanismele de aparare
unele peritonite se instaleaza in 2 timpi:criza
este urmata de o perioada de liniste cateva
zile apoi reapare mult mai zgomotos

Peritonita localizata
Peritoneul si omentul mare impiedica
generalizarea infectiei
Se poate prezenta sub doua forme:
a) Abcesul periapendicular
b) Plastronul apendicular

Abcesul periapendicular

Reprezinta o colectie purulenta ce poate evolua spre:

Inchistare
deschidere spontana la piele-modificand
tegumentul cu edem, congestie, circulatie
colaterala
deschiderere spontana in tubul digestiv-cec,
uneori catre rect cu aparitia unui debaclu purulent
Deschidere spontana in marea cavitate
peritoneala este exceptionala, realizand o
peritonita zisa in 3 timpi, de gravitate extrema

Abcesul periapendicular

Aspect intraoperator: lichid purulent n toat cavitatea peritoneal, fr depozite

fibrinoase (difuziune recent -timpul 2- n peritoneul liber prin ruptura unui
abces periapendicular. n mezogastru, abces delimitat de anse intestinale
subiri i bucla sigmoidian cu hiperemie, depuneri fibrinoase abundente,
aderente la viscere. n partea dreapt a abcesului, apendicele cecal gangrenos
(imaginea din stnga), rezecat fr nfundare (imaginea din dreapta).

Plastronul apendicular
- este un bloc plurivisceral de protectie in jurul
focarului septic apendicular, format din peritoneu
parietal, cec, omentul mare, anse de intestin
subtire intre care se formeaza aderente la
inceput laxe, apoi solideperitonita
plastica(aspect pseudotumoral)
- Plastronul poate evolua spre: rezolutie spontana
cu vindecare sub tratament medical (insa
apendicectomia trebuie efectuata secundar,
dupa 3 luni)sau abcedare cu formarea
abcesului apendicular

Diagnostic clinic
Este cel mai important si este bine ca medicul
care consulta sa-si orienteze dg si tratamentul in
primul rand dupa acesta.
1.Durerea cu debut in reg. periombilicala si
epigastrica, prezentand paroxisme sub forma de
colici. Dupa un interval de timp se localizeaza in
FID si devine continua. Poate iradia catre bazin,
coapsa sau regiunea lombara. Ea apare pe
fondul unui discret disconfort digestiv si este
intodeauna prezenta, spontana sau provocata.

2. Anorexia apare constant in tabloul clinic

3. Greata
4. Varsaturile sunt reflexe, fie cu continut
alimentar, fie bilios in raport cu timpul scurs de
la ultimul pranz
5. Constipatia se instaleaza inaintea durerii, cu
oprirea precoce a tranzitului pt gaze, pacientul
avand impresia ca defecatia ii va usura
suferinta
6. Diareea mai rar; poate sugera o iritatie
peritoneala
7. Febra temperatura creste moderat si pulsul
accelerat

La examenul clinic

Inspectia
Palparea
Percutia
Auscultatia
Tuseu rectal
Tuseu vaginal
Triada Dieulafoy:
-durere in FID
-hiperestezie cut
-aparare musc in FID

Diagnostic paraclinic

1. Leucocitoza moderata,cresterea VSH,protCrct

2. Leucocituria si mai rar hematurie
3. Rg abdominala simpla:pneumoperit in ap perf
sau nivel H-A in FID
4. Echografie: apendic infl sau pt dg dif
5. Laparoscopia, CT abd

1)
2)
3)

4)

Forme particulare de apendicita acuta in

functie de sediul apendicelui
Retrocecal-durerea si contractura apar la nivelul
regiunii lombare; dg dif cu afect renale dr
Mezoceliac-cu apendicele situat latero-intern;
determina asa zisa ocluzie febrila
Pelvin-suferinta poate imbraca forme de
simptomatologie rectala sau vaginala; TR sau TV
gasind o vie durere si infiltrare catre dreapta; +
hernia Littre
Subhepatic-criza de apendicita poate simula o
colecist ac sau abces subhep

Diagnostic Diferential
-Limfadenita acuta mezenterica
-sarcina extrauterina in evolutie sau rupta
-Inflamatia diverticulului Meckel
-Perforatia ulcerului gastric sau duodenal
-Colecistita acuta
-Ocluzie intestinala, pancreatita acuta,infarct enteromezenteric
-pneumonia de lob drept inferior
-Pielonefrita acuta dreapta
- colica renoureterala dr. de natura litiazica
-tumori de colon drept(cec) in cazul plastronului
-Anexita acuta dreapta,piosalpinx dr, chist ovarian torsionat
-Purpura Hennoch-Schonlein
-Infarctul miocardic inferior
-Afectiuni din sfera ORL
-Hepatita acuta virala
-intoxicatia cu plumb , crizele tabetice etc.
Diverticul Meckel

Evolutie si complicatii
Apendicita acuta catarala se poate remite
spontan sau sub influenta unui tratament
AB, pungii cu ghiata, a regimului igienodiet. In timp episodul inflamator acut se
poate repeta si evolueaza in final spre
gangrena si perforatie revarsarea
continutului purulent din lumen in cavitatea
peritoneala si aparitia diferitelor forme de
peritonita.

Evolutie si complicatii
1. Peritonita localizata se poate
prezenta ca:

Abces apendicular
Plastron apendicular

Abcesul apendicular

Plastronul apendicular

Abcesul apare cand in urma perforatiei

epiplonul si ansele intestinale subtiri
limiteaza difuzarea puroiului.

Plastronul se formeaza printr-o reactie

fibrinoida, aderentiala a anselor
intestinale, epiplonului in jurul
apendicelui inflamat.

leucocitoza, febra de tip septic, frisoane

Febra in platou 37.5-38 grdC

La examenul local in FID masa

tumorala cu caracter:
Consistenta relativ moale
Neomogena
Margini imprecis delimitate

masa tumorala palpabila, dureroasa in

FID cu:
Consistenta ferma
Bine delimitata
Mata la percutie

Poate evolua spre:

Inchistare
Fistulizare spontana in tubul digestiv
sau la exterior
Deschidere secundara in marea cavitate
peritoneala

Evolueaza spre rezolutie spontana sau

abcedare.

Evolutie si complicatii
2. Peritonita difuza, generalizata
-Se produce prin raspandirea puroiului in
cavitatea peritoneala datorita rupturii
peretelui apendicular sau rupturii abcesului
apendicular.
-De obicei perforatia poate fi recunoscuta
de bolnav ca o durere brusca, puternica
dupa care se instaleaza semnele clasice
de peritonita.

Evolutie si complicatii

Clinic:
Stare generala alterata, vomismente, respiratie accelerata, facies
anxios
Deshidratat, febril, pulsul se accelereaza
Abdomen destins cu durere difuza,imobil cu misc resp
La palpare apare, contractura musculara; la percutie:semnul
Mandell
Ileus paralitic, Douglas intens dureros la TR

Peritonita in 3 timpi apare prin deschiderea abcesului

apendicular in cavitatea peritoneala. Peritonita in 2 timpi apare
cand dupa o criza apendiculara apare o perioada de acalmie si ulterior
simtomatologia revine mult mai violent, cu aparitia semnelor de iritatie
peritoneala.

Tratament
Este chirurgical cu exceptia plastronului
apendicular care nu are indicatie
operatorie in urgenta
1. Tratamentul formei necomplicate:
Temporizare de cateva ore (analize sg,
grup)

Tratament
AB-terapie profilactica la inductia
anestezica
AG IOT/A. rahidiana/A. locala

Tratament
2. Tratamentul apendicitei acute cu
peritonita difuza:
AG IOT
Incizie larga mediana supra si subombilicala
Presupune lavaj abundent cu SF, apendicectomie,
drenaj multiplu, recoltare puroi pt antibiograma
AB-terapie continua si postoperator

Tratament
3. Tratamentul abcesului apendicular
4. Tratamentul plastronului apendicular
Punga cu gheata FID , ABterapie, regim hidric 7-10zile
Se produc: disparitia durerii, reluarea tranzitului, scade
febra, leucocite N, la palpare dimensiunea plastronului
scade
Rechemat pt. operatie dupa 4-6 luni

APENDICITA CRONICA
-poate evolua sub forma ei cr de la inceput oferind
premizele dezv unei crize apendic. acute

-sau, cel mai frecvent apend cr reprezinta un ansamblu

de lez micro sau macroscopice rezultate in urma unui
proces infl apendic acut care a evoluat catre rezolutie
-ex anatomopat in ap cr este dominat de procesul atrofic,
proces ce atinge atat mucoasa cat si submucoasa si
musculara
-clinic-dureri spontane la niv FID+ tulb dispeptice diverse
- tratament- apendicectomie +cobtrolul ultimilor 100 cm
de ileon