ASUHAN KEPERAWATAN PADA TN.

S
DENGAN GANGGUAN SISTEM PERNAFASAN PNEUMOTHORAX POST
PEMASANGAN WSD DI RUANG MAWAR RUMAH SAKIT PARU H. A.
ROTINSULU BANDUNG TAHUN 2014

DISUSUN OLEH:
Erma Sugihartini S. Kep
Ferry Nuriana S. Kep
Hikmah S. Kep

PROGRAM PROFESI NERS IX S1 KEPERAWATAN

SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN DHARMA HUSADA BANDUNG
TAHUN 2014

ASUHAN KEPERAWATAN PADA TN. S

DENGAN GANGGUAN SISTEM PERNAFASAN PNEUMOTHORAX POST
PEMASANGAN WSD DI RUANG MAWAR RUMAH SAKIT PARU H. A.
ROTINSULU BANDUNG TAHUN 2014

I.

Identitas
A. Identitas klien
Nama

: Tn. S

No. RM

: 10135514

Umur

: 72 Tahun

Status perkawinan

: Kawin

Pekerjaan

: Petani

Agama

: Islam

Pendidikan terakhir

: SD

Suku

: Sunda

Alamat

: Dsn. Cibatu Kel. Cikareo Utara Kec. Wado Sumedang

Sumber Biaya

: Anak Kandung

Tanggal masuk RS

: 28 November 2014

Tgl/Jam MRS

: 28-11-2014 / 12.30 WIB

No. RM

: 10135514

Dx. Medis

: Pneumothorax berulang

Tgl/Jam Pengkajian

: 06 Desember 2014, Jam 15.00 WIB

B. Identitas Penanggung jawab

Nama

: Tn D

Umur

: 45 Tahun

Hubungan dengan klien

: Anak Kandung

Pendidikan terakhir

: SMA

Alamat

: SDA

II. Riwayat kesehatan

a. Keluhan utama:
Nyeri pada dada sebelah kanan.
b. Riwayat Kesehatan saat Pengkajian
Klien mengeluh nyeri di dada sebelah kanan menjalar ke punggung. Nyeri dirasakan
seperti ditusuk-tusuk setelah dilakukan tindakan pleurodesis. Nyeri dirasa bertambah
jika berbaring dan banyak bergerak dan berkurang jika duduk dan memejamkan mata.
Pada saat di gambarkan tingkatan nyeri dari skala 1-10, klien mengatakan berada di
skala 8.
c. Riwayat kesehatan masa lalu
Penyakit Yang Pernah Dialami
Riwayat penyakit berat
: Ya, Pneumothorax dan Hipertensi
Riwayat Kecelakaan
: Tidak ada
Riwayat perawatan RS
: Ya
Riwayat operasi
: Tidak ada
Riwayat pengobatan
: Ya
Riwayat alergi
: Tidak ada
d. Riwayat Kesehatan keluarga
Klien menyangkal bahwa keluarganya tidak ada yang menderita penyakit seperti
klien, ataupun penyakit berat lainnya seperti penyakit jantung, DM dll
e. Riwayat Psikososial dan spiritual
1. Pola koping
Klien mengatakan pada saat sakit ia tetap yakin bahwa sakitnya akan sembuh.
2. Harapan klien terhadap keadaan penyakitnya
Klien berharap agar penyakit yang dideritannya tidak kambuh kembali dan dapat
dirawat sebaik mungkin dan bisa cepat sembuh dalam jangka waktu yang singkat.
3. Factor stressor
Klien merasa khawatir jika penyakitnya akan kambuh kembali dan harus dirawat lagi
di rumah sakit karena akan merepotkan anak-anak dan istrinya lagi.

4. Konsep diri
Klien mengatakan konsep dirinya sedikit terganggu akibat sakit yang terus berulang.
5. Pengetahuan klien tentang penyakitnya
Klien mengetahui penyakit yang dideritanya dan merasa sangat yakin jika
penyakitnya ini mendapatkan pelayanan yang baik akan dapat sembuh seperti
sediakala.
6. Adaptasi

Setelah klien di rawat di rs terdapat beberapa aktivitas yang tidak bisa dilakukan
sendiri dan membutuhkan bantuan perawat atau keluarganya dalam

melakukan

aktivitas.
7. Hubungan dengan anggota keluarga
Klien mengatakan hubungan dengan anggota keluarga sangat baik
8. Hubungan dengan masyarakat
Klien mengatakan hubungan dengan anggota masayrakat baik
9. Perhatian terhadap orang lain & lawan bicara
Klien tampak masih perhatian terhadap orang lain dan lawan bicaranya, terutama pada
petugas pemberi layanan kesehatan.
10. Aktifitas social
a. Orang yang terpenting adalah anak-anak dan istrinya.
b. Klien mudah mendapat teman.
c. Jika ada masalah dibicarakan dengan keluarga.
11. Bahasa yang sering di gunakan
Klien mengatakan selalu menggunakan bahasa daerah (sunda) jarang mengguanakan
bahasa indonesia.
12. Keadaan lingkungan
Klien mengatakan lingkungan di sekitar rumah bersih aman dan dapat memberikan
rasa nyaman.
13. Kegiatan keagamaan /pola ibadah
Klien mengatakan selalu patuh dalam beribadah sebagai orang yang beragama islam.
14. Keyakinan tentang kesehatan
Klien mengatakan bahwa penyakitnya akan sembuh dengan baik karena dia akan
selalu mengikuti setiap program pengobatan.

III.

Pola Aktifitas Sehari hari (Activity Daily Living)

N
IV.

O
1

Uraian
Pola Nutrisi

Pola Eliminasi

Aktivitas sehari-hari
Rumah
Rumah Sakit
Makan 3 kali perhari
Makan 3 kali perhari

seadanya (nasi, lauk, pauk

sesuai dengan disediakan

dan sayuran) seperti yang

di RS.

disajikan di keluarganya

Minum kurang lebih 1

ri

Minum 5-7 gelas perhari

BAB lancar 1 kali perhari,

botol aqua besar

BAB pernah

konsistensi lembek,

menggunakan obat lewat

kuning.

dubur

BAK 2-3 x/hari

BAK 3-4x/hari Kencing

spontan
3

Pola Istirahat/tidur

Tidak ada masalah (3-4

Kadang-kadang susah

jam tidur siang) dan

tidur jika terasa sesak

malam (7-8 jam)

dan nyeri. Tidur 2 jam

Pola Personal

Mandi 2-3 kali perhari

siang dan 6 jam malam

Klien dilap oleh

Hygiene

dengan menggunakan

keluarganya 2 kali sehari

sabun mandi, kuku

5

Pola Aktifitas

dipotong tiap 1 minggu

Kegiatan sehari-hari masih Klien hanya diam dan
sering bertani ke lading.

mengobrol dengan
keluarga selama di rawat

Ketergantungan

Merokok sejak tahun

di RS
Tidak ada

1970, setiap hari habis 10

batang.
fisik
Pada pemeriksaan fisik pasien diperoleh hasil Keadaan Umum pasien sedang, kesadaran
Compos Mentis,
Tanda-tanda vital :
TD
: 130/90 mmHg
HR
: 90 x/menit
RR
: 28 x/menit
Suhu
: 37,5 0C
BB 60 kg, TB: 160 cm.
Pemeriksaan Fisik Persistema

PENDENGARAN

PENGLIHATAN

PEMERIKSAAN
Kesimetrisan Mata
Kelainan Mata

HASIL

Pupil
Konjungtiva
Keluhan lain
Kesimetrisan

Mata simetris di kedua sisi

Tidak strabismus
Tidak ptosis
Tidak buta warna
Tidak ada lesi
Reflek cahaya +/+
Tidak anemis
Tidak ada
Daun Telinga: simetris di kedua sisi

Serumen
Tanda radang
Cairan telinga
Fungsi Pendengaran

(pinna sejajar dengan contus eye)

Tidak tampak
Tidak ada
Tidak ada
Klien mengatakan mendengar suara detik
jam yang di dekatkan oleh perawat ke

Membrane tympani
Pemakaian alat bantu
Kepatenan jalan nafas
Respirasi

telingannya
Tidak terkaji
Tidak menggunakan alat bantu dengar
Tidak ada sumbatan jalan nafas
sesak nafas, nyeri pada dada kanan dan
bertambah bila dibuat gerak, RR 28
X/menit, sputum (-), terpasang WSD

PERNAFASAN

produksi 30 cc, krepitasi pada lapangan

Suara nafas

paru kanan dan kiri

Pernafasan vesikuler +/ menurun ,tidak
terdengar stridor, tidak ditemukan ronchii
dan wheezing pada lapang paru basal

Irama
Kedalaman
Batuk

Penggunaan otot bantu nafas

Penggunaan alat bantu nafas

kanan dan kiri,

Reguler
Sama dikedua sisi, ekspansi paru simetris
Dahak: tidak ada
Lama: Darah: retraksi intercostals dan klavikula (-),
nafas cuping hidung ada
dengan bantuan oksigen Nasal kanul 4 lt

KARDIOVASKULER

PENCERNAAN

KARDIOVASKULER

Sirkulasi periper

Sirkulasi jantung

Keadaan mulut
Bibir
Muntah
Nyeri daerah abdomen
Bising usus
Masa pada abdomen
Asites
Palpasi hepar dan gaster
Nyeri tekan
Nyeri lepas
Penggunan NGT
Keluhan lain
Kandung kemih
Nyeri tekan
Nyeri perkusi
Urin
Penggunaan kateter
Keadaan genitalia
Keluhan lain
Keadaan rambut

Keadaan kuku
Keadaan kulit

Keterbatasan gerak

frekuensi nadi : 90 kali/menit

irama nadi: reguler
distensi vena jugularis: tidak ada
temperature kulit: 37,5 (akral hangat)
warna kulit: sawo matang
CRT: <2 detik
Flebitis: tidak ada
Varises: tidak ada
TD: 130/90 mmhg,
terpasang infuse Asering 20 tts/mnt
ictus cordis: tidak tampak
keluhan: bunyi jantung: s1 dan s2 tunggal
kelainan BJ: tidak terdengar
Bersih
Kering
Tidak ada keluhan mual dan muntah
Tidak ada
12x/ menit
Tidak ada
Tidak ada
Tidak teraba
Tidak ada nyeri tekan
Tidak ada nyeri lepas
Tidak menggunakan NGT
Tidak ada
Tidak teraba adannya distensi
Tidak ada
Tidak
Normal, kuning jernih
Tidak menggunakan kateter
Keadaan keluhan
Tidak ada
rambut tampak tidak rontok
penyebaran rata
lengket
tidak mudah tercabut
kuku bersih
tidak panjang
turgor kulit lembab
akral hangat
tidak ada flebitis
Klien tidak ada keterbatasan dalam
rentang gerak jika klien banyak bergerak
klien merasa sesak nafas

ENDOKRI

Rentang gerak
Nyeri sendi dan tulang
Tanda-tanda fraktur
Kontraktur pada sendi
Tonus otot/kekuatan

Tidak ada kelainan

Tidak ada keluhan
Tidak ditemukan tanda fraktur
Tidak ditemukan tanda kontraktur
tangan dan kaki dapat digerakkan secara
aktif tanpa bantuan, tonus otot baik,
Kekuatan otot +5/+5
+5/+5

Kelainan bentuk tulang

Tanda radang sendi
Penggunaan alat bantu
Bau nafas
Luka, kondisi luka
Tremor
Kelenjar thyroid
Tanda peningkatan GD
Exopthalmus

Tidak tampak ada kelainan bentuk tulang

Tidak ditemukan tanda rang sendi
Tidak menggunakan alat bantu gerak
Tidak berbau keton
Tidak terdapat luka
Tidak ditemukan
Tidak ada pembesaran kelenjar thyroid
Tidak ditemukan
Tidak ditemukan

Jenis

Result

Hemoglobin
Leukosit
Hematokrit
Trombosit
Albumin
Gula Darah

V.

Unit

13,3
10,70
36,2
243
3,0
112

Puasa
Golongan

Nilai

g/dl
Ribu/mmk
%
rb/ mmk
g/l
g/dl

Interpretasi

normal
12 16
4,50 11,0
37 47
150 400
3,5-5,0
70-110

Normal
Normal
Normal
Normal
Rendah
Tinggi

Darah
Pemeriksaan penunjang
1) Pemeriksaan laboratorium Tgl 1 Desember 2014

2) Terapi
NO
1.

Nama obat
Amlodipin

2.

Dosis
1x1

Rute
PO

Indikasi
Hipertensi

As. Mefenamat 3x1

PO

Analgetik

3.

Ceftriaxone

1x2 gr

Intravena

Antibiotik

4.

Asering

20 tts/menit

Intravena

Mengganti cairan
tubuh

VI.

5.

Combivent

2xsehari

Nebu

Bronkodilator

6.

Lidocain

10 ampul

Pleurodesis

Anastesi

7.

Bleo

Analisa Data

Tgl/Jam
6/11/14

Pengelompokan Data
DS : klien mengatakan

15.00

merasakan nyeri pada dada

Etiologi
Pneumothorax

sebelah kanan, nyeri skala 8

Penumpukan udara

meningkat saat beraktifitas dan

dalam rongga dada

menurun

saat

duduk

memejamkan mata.

dan
Kollaps paru

DO :
- TD : 130/90 mmhg

Menurunnya ekspansi

Masalah
Nyeri Akut

- N : 90x/m
- S : 37,5
- RR : 28x/m
- Klien Post Pleurodesis

paru
Pleurodesis
Terjadinya reasi
inflamasi
menyatukan/fusi pleura
visceralis dan parietalis
sehingga rongga pleura
Merangsang area
sensorik motorik
nyeri

DS:
6/11/14
15.05

klien merasakan kadang-

kdang

terasa

sesak,

tetapi

sesaknya berkurang saat ini,

posisi

yang

enak

dengan

setengah duduk

Pola nafas
tidakefektif

Penumpukan udara
dalam rongga dada

DO:

DAFTAR

Pneumothorax

Kollaps paru
dipsneu,
Rh -/- Rh -/-,
krepitasi +/+
RR : 28x/m
TD : 130/90 mmhg
N : 90x/m
S : 37,5

DIAGNOSA

Menurunnya ekspansi
paru
Pola nafas tidak efektif

KEPERAWATAN/MASALAH

BERDASARKAN URUTAN PRIORITAS

KOLABORATIF

No.

Diagnosa Keperawatan & Masalah Kolaboratif

Nyeri akut berhubungan dengan proses pleurodesis

Pola Nafas tidak efektif berhubungan dengan menurunnya ekspansi

paru sekunder terhadap penumpukan udara dalam rongga pleura

DOKUMENTASI KEPERAWATAN
Tgl
06/12/1

Jam
15.30

No DX
1,2

Tindakan

TTD

1. Mengobservasi Tanda-tanda vital

2. Menganjurkan untuk melakukan teknik
distraksi nafas dalam
3. Memberi kesempatan

klien

untuk

mendemonstrasikannya
4. Memfasilitasi kenyamanan
5. Berkolaborasi memberikan analgetik
6. Memposisikan nyaman pasien dengan
posisi semi fowler
7. Mengobservasi status respyratory
8. Memberikan terapi oksigen
9. Memberikan terapi injeksi cefriaxone
1x2 gr
08/12/1

08.00

1,2

1. Mengobservasi Tanda-tanda vital

2. Menganjurkan
melakukan
teknik
distraksi nafas dalam ketika merasa
sakit
3. Memfasilitasi kenyamanan
4. Memberikan obat PO asam mefenamat
5. Memposisikan nyaman pasien dengan
posisi semi fowler
6. Mengobservasi status respiratory
7. Memberikan terapi nebu
8. Memberikan terapi injeksi cefriaxone
1x2 gr

09/12/1
4

15.00

1,2
1. Mengobservasi Tanda-tanda vital
2. Memfasilitasi kenyamanan
3. Melanjutkan pemberikan obat PO asam
mefenamat
4. Memposisikan nyaman pasien dengan
posisi semi fowler
5. Mengobservasi status respiratory
6. Memberikan terapi nebu
7. Memberikan terapi injeksi cefriaxone
1x2 gr

Masalah
Kep/Kolaboratif
DX 1

Tgl/Jam

Catatan Perkembangan

06/12/14 S : Klien mengatakan nyeri berkurang skla nyeri

20.00

5
O:
-

Klien mampu mendemonstrasikan teknik

distraksi nafas dalam

Nyeri klien masih pada skala 5

A : nyeri akut
P : Lanjutkan intervensi
1. Kaji kondisi nyeri yang dialami klien.
2. Berikan klien penjelasan mengenai nyeri
yang diderita klien dan penyebabnya.

Paraf

3. Ajarkan teknik distraksi nafas dalam.

4. Kolaborasi pemberian analgetika.
S : klien mengatakan sesak berkurang
DX 2

O:
-

Klien tampak tenang

RR 24x/menit

A : ketidakefekifan pola nafas

P : Lanjutkan intervensi
1

Monitor pola pernafasan (frekuensi, irama,

kedalaman dan intensitas)

Lakukan dan ajarkan klien untuk
mengatur posisi dengan tidur setengah duduk

atau duduk
Ajarkan klien cara batuk yang efektif dan
kemabang kempis paru:
- nafas dalam dengan menggunakan
-

pernafasan dada
ditahan 3-5 detik dan dihembuskan
secara perlahan dengan mengeggunakan

mulut
ulangi yangkedu kalinya, gunakan
dengan kuat batuk diantara kedua

batuknya
Pertahankan hidrasi dengan minum yang

cukup 1,5 liter.hari

lanjutkan dengan penyuluhan dan pendidikan
kesehatan jelaskan klien untuk mengatasi
sesaknya secara terkontrol

DX 1

08/11/14 S : Klien mengatakan nyeri berkurang skala nyeri

13.00

3 meningkat saat klien beraktivitas.

O:
-

Klien mampu mendemonstrasikan teknik

distraksi nafas dalam

Nyeri klien masih pada skala 3

A : nyeri akut
P : Lanjutkan intervensi
1. Kaji kondisi nyeri yang dialami klien.
2. Berikan klien penjelasan mengenai nyeri
yang diderita klien dan penyebabnya.
3. Ajarkan teknik distraksi nafas dalam.
4. Kolaborasi pemberian analgetika.

S : Klien mengatakan sesak berkurang

DX 2

O:
-

Klien tampak tenang

RR 24x/menit

A : Ketidakefektifan pola nafas

P : Lanjutkan intervensi
1. Monitor pola pernafasan (frekuensi,
irama, kedalaman dan intensitas)
2. Lakukan dan ajarkan klien untuk
mengatur posisi dengan tidur setengah
duduk atau duduk
3. Ajarkan klien cara batuk yang efektif dan
kemabang kempis paru:
- nafas dalam dengan menggunakan
-

pernafasan dada
ditahan 3-5 detik dan dihembuskan
secara perlahan dengan mengeggunakan

mulut
ulangi yangkedu kalinya, gunakan
dengan kuat batuk diantara kedua

batuknya
Pertahankan hidrasi dengan minum yang

cukup 1,5 liter.hari

5. lanjutkan dengan

penyuluhan

dan

pendidikan kesehatan jelaskan klien untuk

mengatasi sesaknya secara terkontrol

DX 1

09/10/14 S : Klien mengatakan sudah tidak merasa nyeri

21.00
O:
-

Klien tampak tenang

A : masalah teratasi
P : Hentikan intervensi

DX 2

S : Klien mengatakan sudah tidak merasa nyeri

O:
-

Klien tampak tenang

A : Masalah teratasi
P : hentikan intervensi