PR-REITORIA DE GRADUAO

COORDENADORIA DE PLANEJAMENTO, INFORMAO E COMUNICAO (COPIC)

DECLARAO DE COMPOSIO DO NCLEO FAMILIAR

Eu, ______________________________________________________________, portador(a) do RG n ___________________, rgo expedidor_______,
e CPF n _________________________, candidato(a) ao PROCESSO SELETIVO Sisu 1/2015 da Universidade Federal do Cear (UFC), residente na(o)
(endereo completo) __________________________________________________________________________________________________________,
declaro, para fins de enquadramento na Lei n 12.711/2012, no Decreto n7.824/2012 e na Portaria n18/2012, sob as penas da Lei, que a minha famlia
composta de (incluir o candidato) _______ (nmero) pessoas, das quais _______ (nmero) pessoas recebem renda, conforme valores abaixo
indicados. Ratifico serem verdadeiras as informaes prestadas, estando ciente de que a informao falsa incorrer nas penas do crime do art. 299 do
Cdigo Penal (falsidade ideolgica), alm de caso configurada a prestao de informao falsa, apurada posteriormente ao registro acadmico, em
procedimento que assegure o contraditrio e a ampla defesa, ensejar o cancelamento de meu registro na Universidade Federal do Cear, sem prejuzo
das sanes penais cabveis (art. 9 da PORTARIA NORMATIVA N 18, DE 11 DE OUTUBRO DE 2012, do Ministrio da Educao).
Relao de Membros da Famlia (incluir o candidato):
Seq.

1
2
3
4
5
6
7
8
9
10

CPF

Nome

Grau de
Parentesco/Afinidade

CANDIDATO

Possui Renda?

(
(
(
(
(
(
(
(
(
(

) sim
) sim
) sim
) sim
) sim
) sim
) sim
) sim
) sim
) sim

(
(
(
(
(
(
(
(
(
(

Valor da Renda
Mensal

) no
) no
) no
) no
) no
) no
) no
) no
) no
) no

__________________________________________ (Cidade/UF), _______ de ________________________ de 2015.

____________________________________________________________
Assinatura do(a) Candidato(a)