ASUHAN KEPERAWATAN PADA KLIEN NY.

H
DENGAN P1 A0 POST PARTUM EKSTRAKSI FORCEP
ATAS INDIKASI EKLAMPSI
A. PENGKAJIAN
I. PENGUMPULAN DATA
a.

Biodata
1) Identitas Klien
Nama

: Ny. H

Umur

: 20 tahun

Jenis Kelamin

: Perempuan

Agama

: Islam

Pendidikan

: SD

Pekerjaan

: Ibu Rumah Tangga

Suku / Bangsa

: Sunda / Indonesia

Status Marital

: Menikah

Tanggal Masuk RS

: 12 Juni 2006

Tanggal Pengkajian

: 14 Juni 2006

Diagnosa Medik

: PI A0 Post Partum Ekstraksi Forcep

hari ke 3

No. Medrec

: 06041205

Alamat

: JL. Lemah Hegar RT 03/04

Kiaracondong

2) Identitas Penanggung Jawab

Nama

: Tn. C

Umur

: 21 tahun

Jenis Kelamin

: Laki-laki

Agama

: Islam

Pendidikan

: SMP

Pekerjaan

: Buruh

Hubungan dgn Klien

: Suami

Alamat

: JL. Lemah Hegar RT 03/04

Kiaracondong

b.

Status Kesehatan
3) Keluhan Utama
Klien mengeluh nyeri daerah kemaluan area luka robekan jalan
lahir
4) Riwayat Kesehatan Sekarang
Pada saat dikaji klien mengeluh nyeri daerah kemaluan dan
sekitarnya, nyeri dirasakan kalau klien batuk-batuk dan dirasakan
berkurang kalau klien istirahat tiduran. Nyeri dirasakan seperti
ditusuk-tusuk dan terasa hilang timbul. Nyeri terlokalisir hanya di
daerah perineum samapi ke bokong. Skala nyeri 2 dari 5.
5) Riwayat Kesehatan yang Lalu
Klien menuturkan bahwa dirinya tidak pernah mempunyai
penyakit menular atau infeksi seperti TBC atau hepatitis dan juga
tidak pernah menderita penyakit jantung, DM, dan darah tinggi.
Klien juga menuturkan bahwa dirinya tidak mempunyai alergi
terhadap suatu jenis obat, klien tidak mempunyai kebiasaan
merokok ataupun minum alkohol, klien mengakui suka minum
kopi tapi kadang-kadang.
6) Riwayat Kesehatan Keluarga
Klien mengaku bahwa dirinya tidak mempunyai penyakit
keturunan seperti asma, DM, ataupun hipertensi. Klien juga
mengatakan bahwa dilingkungan keluarganya tidak ada yang
mempunyai anak kembar.

7) Riwayat Obstetri dan Ginekologi

a)

Riwayat Ginekologi
1) Riwayat Perkawinan Suami Istri
Klien menikah pada usia 15 tahun, ini merupakan
pernikahan yang ke 2 usia pernikahan sekarang 2 tahun.
2) Riwayat Keluarga Berencana
Klien menuturkan sebelum hamil pada pernikahan yang
pertama klien menggunakan alat kontrasepsi pil, pada
pernikahan yang kedua ini sebelum hamil klien tidak
memakai kontrasepsi, dan setelah kelahiran ini klien ingin
menggunakan pil lagi karena badan menjadi gemuk dan
sering pusing. Klien merencanakan dengan suaminya untuk
mempunyai anak 3 orang.

b)

Riwayat Obstetri
1) Riwayat Kehamilan Sekarang
Klien merasa hamil setelah telat 1 bulan dan mual, muntah.
Kemudian klien memeriksakan dirinya ke bidan. Setelah
diperiksa urine hasilnya positif klien dinyatakan hamil oleh
bidan. Pada awal trimester pertama klien muntah-muntah
dan pusing dan hilang seiring dengan bertambahnya usia
kehamilan. Pada usia kehamilan 4 bulan dan 5 bulan klien
mendapat imunisasi TT. Klien secara teratur memriksakan
kehamilannya tiap bulan ke bidan sampai usia 7-8 bulan.
Pada

usia

kehamilan

bulan

klien

memriksakan

kehamilannya 2 minggu sekali. Pada hari minggu tanggal

11 klien merasakan mules, pada malam harinya klien
dibawa ke rumah sakit pindad karena kejang-kejang dari
Rumah Sakit Pindad di Refer ke RSHS. Penambahan berat
badan selama hamil mencapai 18 kg.
2) Riwayat Persalinan Sekarang
-

P1AO

Tanggal persalinan

: 12-6-2006 Jam

02.35 wib
-

Jenis persalinan

: Ekstraksi forcep

Perdarahan

: 150 cc

Jenis kelamin bayi

: laki-laki

BB : 2740 gr, P : 49,4cm

APGAR SCORE

: Menit

pertama 6, menit kelima9

c.

Pemeriksaan Fisik
1) Ibu
a)

Sistem Reproduksi
Bentuk payudara simetris, puting susu menonjol, areola mamae
tampak hyperpigmentasi, saat dilakukan pemihatan keluar air
susu warna kekuning-kuningan sedikit, pada areola mamae
tampak kotor, konsistensi lembek, klien mengatakan belum
mengetahui cara meneteki yang baik dan cara perawatan
payudara yang benar, bayi klien tamapak meneteknya sedikit.
Pada pemeriksaan abdomen TFU 2 jari dibawah pusat. Vulva
tidak tampak edema, vagina mengeluarkan lochea warna
kecoklatan (rubra) jumlah banyak, baunya anyir. Pada daerah
perineum terdapat luka episotomi kurang lebih 2 cm, vulva
tampak kotor. Klien mengatakan sudah dari hari kemarin belum
ganti pembalut, luka tampak masih basah, klien tidak tahu cara
merawat luka.

b)

Sistem Pernafasan
Hidung simetris, tidak ada pernafasan cuping hidung,
pergerakan dada simetris. Pada perkusi di dapatkan suara
resonance, suara nafas vesikuler, frekuensi 16 x / menit.

c)

Sistem Kardiovaskuler
Konjungtiva tidak anemis, JVP tidak ada peninggian, bunyi
jantung murnireguler, pada perkusi di dapatkan suara dullnes

pada area jantung, CRT dapat kembali dalam 2 detik, nadi 100
x / menit, tekanan darah 140/90 MmHg.
d)

Sistem Persyarafan
Kesadaran compos mentis, reflek patela ++/++, reflek babynski
-/-

e)

Sistem Endokrin
Kelenjar getah bening tidak teraba pembesaran, kelenjar tiroid
tidak tampak pembesaran.

f)

Sistem Pencernaan
Sklera tidak icterik, bibir merah kehitaman, mukosa bibir
lembab gigi lengkap, lidah bersih. Abdomen tampak datar dan
lembut, bising usus 12 x/menit. Daerah anus tidak tampak
haemoroid.

g)

Sistem Perkemihan
Bilas tidak tampak tegang, distensi tidak ada terpasang cateter

h)

Sistem Muskuloskeletal
Pergerakan ekstremitas atas dan bawah bebas. Kekuatan otot ,
rektus abdominis dapat menjepit 1 jari. Pitting edema (+),
homman sign (-), varices tidak ada, kram (-).

i)

Sistem Integumen
Kulit tampak bersih, rambut ikal warna hitam, pada abdomen
linea nigra, kuku tangan dan kaki pendek dan bersih, akral
teraba hangat, suhu: 37,5 0C

2) Bayi
a)

Keadaan umum
Bayi dirawat bersama ibu diruang 17 A
Tanda-tanda vital :
-

Respirasi

: 30 X / Menit

Nadi

: 124 X / Menit

Suhu

: 36,1 C

Berat badan

: 2740 gram

Panjang badan

: 49,4

b)

Lingkar kepala : 35 cm

LILA

: 11cm

Daerah kepala
Kepala simetris, rambut halus tipis, warna hitam penyebaran
merata, tidak ada caput succedenum, atau cefal hematome,
fontanel anterior teraba lunak.

c)

Mata
Mata simetris, conjuntiva kemerahan, mata bersih.

d)

Hidung
Bentuk simetris, tampak mulia disekitar hidung.

e)

Mulut
Warna bibir kemerahan, tidak terdapat labioskisis atau labio
palatoskisis, reflek sucing (+), reflek rooting (+).

f)

Telinga
Bentuk simetris, pina sejajar kantus mata, elastis, telinga
keadaan bersih.

g)

Dada
Bentuk dan pergerakan simetris, bunyi jantung reguler.

h)

Abdomen
Bentuk abdomen datar dan lembut, tali pusat masih basah, tali
pusat bersih di tutupi kassa.

i)

Genitalia
Bentuk utuh, testis sudah masuk skrotum, bayi sudah BAK.

j)

Anus
Keadaan anus bersih, tak ada luka, mekonium sudah keluar.

k)

Ektremitas atas dan bawah

Jari-jari utuh dan lengkap, pergerakan bebas.

l)

Kulit
Kulit tampak kemerahan dan ditumbuhi lanugo, agak keriput,
kuku tampak agak panjang.

d.

Pola Aktifitas Sehari-hari

Aktivitas
Pola nutrisi

Sebelum Hamil

Selama Hamil

Sekarang

a.
Makan

2 x/hari

3 x/hari

3 x/hari

Frekuensi

Nasi, lauk

Nasi, lauk

Nasi, lauk, sayur

Jenis

1 porsi

1 porsi

1 porsi

b.

Air putih

Air putih

Air putih

Minum

3-4 gelas

3-4 gelas

5-6 gelas

Porsi

Jenis
jumlah
Pola eliminasi
a.

BAB
-

Frekuensi

1 x/hari

1 x/hari

Belum pernah

Warna

Kuning

Kuning

selama dirawat

2-3 x/hari

6-7 x/hari

Terpasang dower

Frekuensi

Kuning jernih

Kuning jernih

cateter urine 700cc

Tidak pernah

Jam 12.00-13.00

Kadang-kadang

Siang

Jam 19.30-05.00

Jam 22.00-05.00

Jam 09.00-05.00

2 x / hari

2 x / hari

2 x / hari

Mandi

2 x / hari

2 x / hari

2 x /hari

2 x / hari

2 x / hari

Belum pernah

Bebas melakukan

Hanya melakukan

Terbatas karena

b.

BAK

warna
Pola Istirahat

malam
Personal Hygiene

Gosok gigi
Keramas
Pola aktivitas

e.

kegiatan sehari-hari

pekerjaan rumah

adanya nyeri dan

dan bekerja

saja

masih lemes

Aspek Psikososial dan Spiritual

1)

Pola pikir
Klien mengatakan sangat senang dengan kelahiran anaknya ini,
klien akan menyusui bayinya dengan ASI dan kalau perlu susu
formula, ASI belum banyak keluar. Klien mengatakan akan
merawat bayinya dengan dibantu ibunya.

2)

Persepsi diri
Saat ini klien sedang merasakan kebahagian atas kelahiran
bayinya.Klien berharap tidak terlalu lama dirumah sakit dan ingin
segera merawat bayinya dirumah.

3)

Konsep diri
a)

Body image
Klien mengatakan tidak merasa terganggu dengan bentuk
tubuhnya sekarang.

b)

Peran
Klien mengatakan siap menjadi ibu karena anak ini sangat
diinginkan.

c)

Ideal diri
Klien berharap dapat merawat anaknya dengan baik.

d)

Identitas diri
Klien merasa bahwa melahirkan sudah menjadi kodratnya
sebagai wanita

e)

Harga diri
Klien merasa lebih berharga di hadapan keluargnya dengan
kelahiran anaknya.

4)

Hubungan komunikasi
Klien bicara jelas dan menggunakan bahasa sunda. Saat ini klien
tinggal bersama suaminya. Klien hidup dilingkungan dengan adat
istiadat sunda. Selama ini orang yang memberikan motivasi dalam

kehamilan dan persalinannya adalah suaminya.

5)

Kebiasaan seksual
Klien dan suaminya memahami tentang pola hubungan seksual
setelah melahirkan.

6)

Sistem nilai dan kepercayaan

Klien menyadari manusia hanya mampu berkehendak karena
sumber kekuatan adalah Allah SWT. Setelah hamil dan ketika
hamil klien suka ikut pengajian dengan ibu-ibu di mesjid.

f.

Pengobatan
Tanggal 14-6-2006

Amoksillin 3 x 500mg P.O

Roborantia 1 x 1 tab

Asam mefenamat 3 x 1 P.O

Metil Dopa 3 x 1 P.O

g.

Pemeriksaan Penunjang

Tanggal 12-6-2006
Hemoglobin
Lekosit
Hematokrit
Trombosit
Ureum
Kreatinin
Glukosa sewaktu
Natrium
Kalium
Tanggal 13-6-2006

10,9 mg/dl
14.900 / mm
30 %
196.000 / mm
9 mg/dl
0,52 mg/dl
95 mg/dl
137 mg/dl
2,9 mg/dl

Klorida
Calsium
Magnesium
Natrium
Kalium
Tanggal 14-6-2006

119 mg/dl
4,4 mg /dl
2,59 mg/dl
138 mg/dl
5,4 mg/dl

Protein

(-)

II. ANALISA DATA

Data

Kemungkinan penyebab

Masalah

2
Ruptur perineum

DS :
Klien

mengeluh

nyeri

sekitar

kemaluan

3
Gangguan

rasa

nyaman nyeri

Terputusnya kontinuitas

DO :

jaringan

Klien post partum ektraksi Forcep

hari ke 3

Mengeluarkan enzim
bradikinin,serotinin dan

histamin

Terdapat

luka

episiotomi

panjangnya 2 cm

Merangsang reseptor syaraf

nyeri di perifer

Klien tampak

kesakitan

kalau

batuk-batuk
-

Diterima di substansia
gelatinosa di medulla

Skala nyeri 2 dari 5

spinalis

Traktus thalamicus

Thalamus

Cortec serebri

DS :

Nyeri dipersepsikan
Produksi ASI berkurang

Klien mengatakan belum pernah

merawat payudara dan tidak tahu

Pengeluaran ASI sedikit

cara meneteki yang benar

DO :
- Bayi menetek tidak adekuat
(sedikit)
- Konsistensi payudara lembek
- ASI keluar sedikit
- Klien post partum hari ke 3

Proses laktasi terganggu

Gangguan proses
laktasi:
pengeluaran

- Area areola tampak kotor

- Puting susu menonjol
DS :

Terdapat luka di perineum

Klien tidak tahu cara merawat luka

DO :

Resiko terjadinya
infeksi

Luka masih basah

Pintu masuk mikroorganisme

Terdapat luka episiotomi 2 cm

-

Resiko terjadinya infeksi

Lochea rubra masih keluar

Vulva tampak kotor
Leukosit 14.900/mm3
DS :

Klien primipara

Klien

mengatakan

ingin

menggunakan alat kontrasepsi

setelah melahirkan

Kurang terpapar informasi

tentang KB

Defisit
pengetahuan
tentang
kontrasepsi

Defisit pengetahuan

Klien

mengatakan

pernah

menggunakan alat kontrasepsi

pil tapi mual dan gemuk
DO :
Klien post partum hari ke 3
Usia klien 20 th
B. DIAGNOSA KEPERAWATAN
1. Gangguan rasa nyaman nyeri b.d terputusnya kontinuitas jaringan
perineum akibat persalinan
2. Gangguan proses laktasi : pengeluaran b.d produksi ASI yang kurang
3. Resiko terjadinya infeksi b.d adanya luka pada perineum akibat persalinan
4. Defisit pengetahuan tentang alat kontrasepsi b. d kurang terpaparnya
informasi

alat