suite Avancado de Vida no jer '_ para Médicos Ce ee eee Ree eC CMe) ' 2 7OITAVA EDICAO, Copyright© 2008 American Collegeof Surgeons 699 N.Ssint Chair Steet Chicago, 1L.60611-3211 Edigoes anteriores 1960, 1962, 1964, 1993, 1997, e 2004 pelo American College of Surgeons. Diteitoseutorasibternacfonaisconforme a Convengio de Bern ¢ Uniform Copyright Convention (Convengto Uniforme de Diteitos Autorais). Todos 0s diretos reservados, Este manual etd protegido pelo dieito autora. Nenhurma parte dele poderdserreproduzida, armazenada em sistema de recuperagso de informmacdes ‘ou transmitida de qualquer forma ou por quaizquer meios,eletrOnicos, mecinicos, {otocbpias, gravagtes ou outros, sem permissfo por escrito de American Collegeof Surgeons © Colégio Americano de Cirurgibes, seu Comite de Trauma, ¢ os autores > Nova Ficha de Atendimento no Trauma (Apéndice 0) >» Conduta em Desastres e Prontidao para Emergencias (Apéndice #) > Treinamento Pratico X-B: Avaliagdo da Articulagao Atlanto-Occipital >» Novo Algoritmo de Atendimento da Via Aérea >» Algoritmo Atualizado de Tratamento de Frature Pelvica vi"Esta edigio exbe um novo desenho colorido com novasfo- topraias ¢ dustragdes médicas coloridas. O contetido € apresentado em formato narrativo e nio rezumido, para ‘lor fcidadena letra, Alm dso, fo feito um esorgo para incrementar as caracerstica pedagopicas do texto a fim de aprimorara compreensio do ano e a retencio do conhecimento, Atente para as seguintes caractersticas: SUMARIO Esta carcterstica ferece um “mapa do -Eaminho" parao contedido do capitulo. QUESTOES CHAVE: J Estas questbes estio alinhadss com 2 apresentagio em Power Point do instutor 2 fim de preparat 0 estudante para dis cssbes cave durante a paestra ‘Sentengas que aparecem em fonte ver. rmelha para atrair a atengdo do leitor ‘para pontos chave da informacso. PONTOS CHAVE: af Referencias cruzadas com outros capi tulos,estagbes de treinamento prtico fontes adicionais para ajudar @ colocar ‘todas as informacées juntas. {Stas cars reaam armadihas cites serem evtadas rane oatencnerto do dente waumatace UGAGOES ARMADILHAS RESUMO 3 ( resumo do capitulo liga-se com os obje tivos do capitulo para assegurar a com- reensio da maioria do conteddo pertnente do capitulo, Notas do Editor ee meme © Comité de Trauma do ACS € referenciado como COT ACS ou Comité ¢ o presidente de estado/provin: tefe- tenciado como presidente S/P. marae ‘A natureza internacional desta edigao do manual de alunos do ATLS pode exigir modificacdes em termos co- fae te utilizados a fim de faciitar a compreensio para es eae ea teen ge mars selstradst de proiedade «de servos postldas pele SEE eg Sats spd rot por individuos ou instituigses fora da CS, nem pelas propriedades e servisos {uigdes sem a aprovacso do ACS. Do mesmo modo, qual- Guer reproducao de uma ou ambas em conjuncso direta Sim o programa ATLS ACS dentro da organizagzo do ‘Comité de Trauma do ACS deve ser acompanhada pelo ‘Simbolo legal comum de propriedade de marca. Comité de Trauma do L Colégio Americano de Cirurgides John Fildes, MD, FACS Presidente do Comité de Trauma Professor of Surgery, Vice Chair Department of Surgery, Program Director, General Surgery Residency Chief Division of Trauma & Gritcal Care University of Nevada School of Medicine Las Vegas, Nevada United States |. Wayne Meredith, MD, FACS Dizetor Médico do Programa de Trauma Director ofthe Division of Surgical Scien Professor and Chairmen Wake Forest University School of Medicine Winston-Salem, North Car United States Subcomité do Advanced Trauma Life Support do Con na do Colégio Americano de Cirurgides John B. Kortbeek, MD, FRCS Presidente do Subcomité ATL Professor Departments 0 University of Calgary and Calgary Health Region Calgary, Alberta Canada Christoph R. Kaufmann, MD, MPH, FACS Diretor Internacional de Cursos, Subcomité ATLS Associate Medical Director ‘Trauma Services, Legacy Emanuel Hospital Portland, Oregon a United StatesNorman M Rich Department of Surgery Maryland Rhode land Hospital, Deparment of Surgery Professor and Chairman ‘The Warren Alpert Medical School of Brown University, | Department of Surgery " Providence, Rhode sland United Sates Arthur Cooper, MD, MS, FACS, FAAR.ECCM. Professor ofS Columbia University Medical Center Afiation at Haslem Hospital ‘New York, New York United Sates “Michael Hollands, MB BS, ERACS, FACS Head of Hepatobiliary and Gastzo- oesophageal Surgery Westmead Hospital Sydney, New South Wales Australia ‘Claus Falek Larsen, MD, drsmed., MPA, FACS Medical Director ‘The Abdominal Centre, University of Copenhagen, Rigshopitalet Denmark Copenhagen, Denmark West Livaudais,j, MD, FACS Thoracie Surgeon Southwest Wound Healing Center, Southwest Washington Medical Center Vancouver, Washington United States Fred A. Luchetie, MD, FACS Director, Division of Trauma, Critical Care, and turns Department of Surgery, Stritch School of Medicine, Loyola ‘University of Chicago “Maywood, lino United States Frederick Moore, MD, FACS iar ‘Head, Division of Surgical Critical Cae and Acute Care Methodist Hospital Houston, Texas United stares ‘Steven N. Parks, MD, FACS Professor of Clinical Surgery University of California, San Francisco, Department of Surgery, ‘Community Regional Medical Center Fresno, California United States Renato Sérgio Poggetti, MD, FACS Professor Associado de Cirurgia do Treuma Hospital das Clinicas Universidade de Sto Paulo Basi ‘Thomas M.Sealea, MD, FACS, Physician in Chief R Adams Cowley Shock Trauma Center Francis X Kelly Professor of Trauma Surgery, Director Program in Trauma University of Maryland School of Medicine Baltimore, Maryland United Sates R Stephen Smith MD, RDMS, FACS Vice Chair and Director of Surgical Education Department of Surgery, The Virgina Tech - Carilion Medical School Roanoke, Virginia United States Richard Bell, MD, FACS (CON) Professor and Chaieman, Department of Surgery University of South Carolina Columbia, South Caroling United States Brent E. Krantz, MD, FACS (CON) Professor of Surgery University of South Carolina Columbi, South Carolina United StatesSalvador Martin Mandujane, MD, FACS |General Surgeon Medical Director ‘Cozumel Medical Center ‘Cozumel, Quintana Roo ‘Mexico ‘Charles E. Morrow J, MD, EACS Assistant Profesor Assistant Program Director, General Surgery ‘Medical Director, Trauma Surgery Department of Trauma, Spartanburg Regional Medical Center ‘Spartanburg, South Caroline United States Frank Sacco, MD, FACS Director of Traums, Chief of Surgery Alaska Native Medical Center, Department of Surgery Anchorage, Alaska United tates ‘Martin A. Schreiber, MD, FACS Associate Professor of Surgery Chief of Trauma and Surgical Critical Care ‘Oregon Health & Science University, Trauma & Critical Care Section Portland, Oregon United States Representante da Sociedade Americana de Anestesiologia no Subcomité do Advanced Trauma Life Support do Comité de Trauma do Colégio Americano de Cirurgides eS TA. Antoine, MD ‘Associate Professor of Clinical Anesthesia University of California, San Francisco, Department of ‘Anesthesia and Perioperative San Francisco, California United States Representante do Colégio Americano de Médicos de Emergéncia no Subcomité do Advanced Trauma Life Support do Comité de Trauma do Colégio Americano de Cirurgides Richard C Hunt, MD, EACED flare (Centers for Disease Cot Adlanta, Georgia United StatesDirector _Biminghem Regional EMS Birmingham, lsbams United Sater ‘Saud AI Turk, MD, FRCS, ODTS, FACA. EACS Director | Joe Adkes HL MS, MPH EMT-P Enective “aus Courses Off Posraduate Edson & “Academic Afr, King Abdus Medical ity Rich ‘Kingdom of Saudi Arabia Faimah Albericin, RN Seaior Officer life Suppert Training Centr, Tavam Hospial alate of fon Hopkins Medicine Alain, Ab Dhabi United Arab Emirstes Calin Aldana AILS Coordintor Cocimite on Tuma, Chile Sentngo Chile ‘Donna Allerton, RN Catia! Care, Coordinator - ATES. ‘McMaster University Medical entre Hamilton, Oaterio Gnade Gatot Soebroto Centel Army Hospital Jakarea Tim Indonesia John A. Androulakis, MD, FACS Emeritus Profesor of Surgery Gniveesity Hospital of Panes, Patras Greece Guillermo Arana, MD, FACS General Surgeon ational Hospital Panama City Panama Ivar Aust Department of Anaesthesis and Intensive Care Haskelond Univsesity Horta (ln Lecture, Universi of Clgey Ken Bollard MB BCh, FRCS FRCS 4), racs Profesor and Cnc! asd Deparment of Surgery. Jbansebur Hop, University ofthe Witetearand fohannesarg South Aca Raphael Bonvia. MD, PAD Unie de pedspgi Medial, Facade biologie de medicine ausnoe Switedand Berl Buin, MD Beoleior Universi of Wien Herel Cologne, Meteim Medical Center Department of “Trauma and Orhopedi Surgery Cologne Germany Marianne Brant Special Edseation Teacher Disks Educator Cares, Minds Venerila Fred Brenneman, MD, FRCSC, FACS (hie Traum Program Sunnybrook Health Sciences Center “Associate Profesor Department of Surgery, University of Toronto Toronta, Ontario Cenads ‘Ase Brinchmann-Hlanser, PD ‘Mamsing Educational Consultant ‘The Norwegian Medial Auociation, Department af Profesional Afaits ote Nonay Pater Brink, MD, PRD hil, Department of Traumatology Universiy Hospital Maastricht, Department of “Trauosatoleg ‘Vln Cebading ATLS National Coordinator, Sud Arabia ‘Academic Afuirs ‘King Abdulais Medical Cty NGHA. Riyadh ‘Kingdom of eudi Arabia (Gerardo Cuauhtemoc Alvin Cardenis ‘Assistant and Special Projects Coordinator ‘American Coleg: of Surgsns ATLS Progam Ofc. Chicago, Tinos United Sater (Catlos Carvajal Hafemana, MD, FACS Professor of Surgery Director of Surgery ofthe Est Campus Universidad de Chile santiago Chie Gustavo Castagneto, MD, FACS Profesor of Surgery ‘Buenos Aires British Hospital, Department of Surgery Buenos Aires Asgentina Jane Sau-Hung Chan ‘Sls Developrnent Center, Universy of Hong Kong Medial Cente (Queen Mary Hospital, Departmen of Surgery Hong Kong China ‘Will Chapleau, EMT-P, RN, TNS ATLS Program Manager Arerican Collegeof Surgeons ATLS Progra Office Chicago lino United States Zstaullah Chaudhry, MD, FRCS, FCPS, FACS Proessorof Surgery ‘Nitonal Hospital and Medical Center President Collegeof Physicians and Surgeons Pakistan Lahore Pakistanae ee es ere | Pretoria ‘Asses Candi Darto \Coordenadors Nacional do ATLS, Portal Sodedde Prmagues de Crurgia Linbos Por Ruth Dyson, BAQons) ATS Co-ordinator ‘The Royal Cllege of Surgeons of England London United Kingdom David Eduardo Eskenssi, MD, FACS hit General and Thorac Surgery Hal A Onstivie Buenos Aires ‘Argentina Vag Norgaard Eskzsea, MD Associate Profesor University Clini of Nearosurgery, National of Acidet & Emergency, North Kong pe ees ad _ Servigo de Cirurgia de Emerptoca, Hosa (Claicas da Universidade de Sio Paulo | Sio Paulo Denmark Deals Boy. MCH, FRCS! Frolan A. Fernandez, MD Medial Director Emergency Service Hospi! del Tabsjador Sencago Che (Cornelia Rita Mari Getruda Flt, MD, Meas ‘Senior Consultant io Medica! Education Univesity Medical Centre Nimegen, Quality and Development of Medica! Education Niimegea ‘The Netherlands Jorge Estcban Foianini, MD, FACS Genera Surgeon Director Foianini Ginic Santa Cruz Bolivia South Africa TBS TATES pn! Cocos Au / Ee aupassp iy Neral Sut eae, Hospital - Copeahagen University Hospital United Arab Emirates Agglos Gerais, MD General Surgeo, Intensvst Sur. Clinic of Livadia Rural Hospital ‘Athens Greece Michael Gerssounis, MD Greece Jevier Gonziles-Uriarte, MD, PRD, ERSQ, specs Danish Armed Forces Helin Service Hele Enrique A.Gurms Neurosurgeon Diplomat ia Public Heats Director, Neuronurgery Services Guayaqud Hospital Guayaquil Ecuador (Cottallat, MD, FACS‘Jose Mara JorerNavalon, MD, FACS (Chief of Hepstopancrenicand Bary Surgery “Hospital Universiario de Getafe, Deparment of General Surgery Getafe Spain Richard Judd, PRD, EMS ‘Dean, Emergency Medial Service Edecationsl ~ Foundstion Insroctors Institute Consultant ile New Haven Heath Systems Hartford, Connecticut United States ‘Ange W: Karlsen ATLS Goordinstor [Norwegian Aic Ambulance Drobak Norway ‘Darren Kilroy, FRCSEA, FCEM, M.Ed Consultant in Emergency Mediine Stockport NHS Foundation Trust Cheshire United Kingdom ‘Lena Kiarn, RN Former ATLS National Coordinates Sweden Sahlgrensa Uoiversitesjukhuset Goteborg Sweden ‘Peggy Knudson, MD, FACS Profesor of Sanger: University of California. San Francisco Generel Hospital, Deparment of Surgery San Francisco, Califor United States Jon R Krohmer, MD, FACE. Deputy AsisantSecreary for Health Afr, Deputy Chief Medica Oficer Department of Homeland Securicy Washington, DC United State ‘Ada Lai Yin Kok ‘Skis Development Center, Univesity of Hong Kong Medical Cente (Queen Mary Hospital, Department of Surgery Hong Kong china LAM Sul Ching, BN, MEIM ‘Advanced Practice Nur (Queen Mary Hospi Hoong Koag Chine ‘Maria Lampi, BSc, BN [National ATLS Coordinator Ctr for Tenching & Research in Disaster Medicine and Traumasogy, Universi Hospi Linképing Sweden LEO Pien Ming MBBS, MRCS (Edin), ‘MMed(Orthopuedies) Changi General Hospeal, General Oxthopscdics, Department of Orthopedics Singapore Republic of Singapore Wikoa Li, MD Senior Medica Officer Department of Orthopaedics & Traumatology ‘Queen Elizabeth Hosp Hoong Kong China Helen Livanios, RN (Unie Saf Nurse Mediteranso toatl rs Emily Martens Regional Program Coordinstor Surge Ske Program Coordinator ‘American Collegeof Surgeons ATLS Program Office ‘Chicago, nots United Stats Salvjus asus, MD (OhieF of Primary Soldiers HealthCare Center in Kaunes Miltary Medical Services, Lithuanian Armed Forces Kaunas Lithuania Soledad Montoa, MD General Surgeon Department of General Surgery Hospital Garcia Orcoven Estella Spain Newton Djia Mori, MD. Cinugit Geral Servigo de Crurgia de Emergtncia, Hospital as Clinicas ds Universidade de Sio Paulo. Sto Paulo Bras Giorgio Overo, MD, FACS Profesor of Surgery Univenity of Trina, Department of Medicine and Surgery St John the Baptist HospitalJesper Rava, MD Gonsaleat, Head of General Thoracic Department (Cardiothoracic Surgery Rigshospitalet, Copenhagen University Copenhagen Denmark “Marealo Recalde Hidrobo, MD, FACS Professor of Oncological aad General Surgeries {Loja Universi, International University, Eouador, ‘Metopolitan Hospital Quito Ecuador Pater Rhee, MD, MPH, FACS, FCM, DMCC Profesor of Sugery hie Seton of Tous, Citic Crea Emergency Surgery _Aszona Heals Sciences Center, Deparment of Surgery Tucson, Arizona Vite Sates Maa React Epworth ene Richmond, Victoria Profesor ‘Hospital lines San Agustin Sen Austin Bewdor ‘Olay Reise, MD, PRD (Chairman ofthe Division of Neuroscience and ‘Musculoskeletal Medicine ‘Ullevl University Hospital Odo Norway, Die! Ruiz, MD, FACS (Cardiovascular Surgeon eMac Clinic Neuguéa ‘Argentina ‘Octavio Ruiz, MD, FACS Head of Transplant Services ‘American British Cowdray Medical Center ‘Mexico City, Distreto Federal Mexico Jeffrey Salomone, MD, FACS “Associate Profesor of Surgery Emory Universi Department of Surgery Deputy Chit of Surgery Grady Memorial Hospital ‘Aslan, Georgia United States Rodi Sancher-Aedo, RN Former ATLS National Coordiostor Mexico ‘Commitee on Trauma, Mexico Mexico City, Distrito Federal Mexico Martin Sandberg, MD, PAD Senior Consultant in Anesthesiology ‘Air Ambulance Department, Ulevl University Hospital Oslo Norway, ‘Nicole Schaspreld, RN Managing Director / National Coordinator ATLSNL ‘Advanced Life Support Group - NL Rid The Netherlands Patrick Schoerier, MD, MER. ‘Stal Specialist Department of Anesthesiology, University Hospital Vaud Lausanne ‘Switzer ‘Kari Schroder Hansen, MD CCansultne Generel Surgery Department of Surgery, Haukeland University Hospital Bergen Norway ‘Bolivar Serrano, MD, FACS General Surgeon “rosptal Latinoamericano ‘Ouenes Ecuador Juan Carls Serrano, MD, FACS, Department of Trauma Director “Horptal Santa Tnés Cuenca Bauder ‘Maik Sheridan, MBBS, MMedSe, FRACS “Associate Professor Ditector of Surgery and Disector of ‘Neurosurgery, Liverpool Hospital Sydaey, New South Wales ‘uctraia Richard K. Simons, MB, BChis FRCS, FROSC, acs Associate Professor Medical Decor, Tum ‘Services Department of Surgery, UBC, Vancoures (Coastal Heath ‘Vancouner, British Columbia Canada Preesha Sirtongtsworn, MD, FACS (Chief Divisio of Tauana Surgery Department of Surgery, Faculty of Medicine Sivirnj Hoeptal, Mahidol University Bangkok Thailand [Nile Odivar Skaga, MD (Chief Anccxthesiologit for Trauma ‘led University Hospital Oslo Norwsy Peter Skippeo, MBBS, FRCPC, FIFICM, MHA. ‘Medical Director and Division HeadPaal-Martin Suter, MD Depurmentf Srey Spinnin ‘Swinedand Lars Bo Svendsen, MD,D M Sci Associate rofesior Surgery (Copenhagen Univesity, Deparement of ‘Abdominal Surgery nd Transplantation, Rigshospitalet Copenhagen Denmark asso Taghslais AILS National Coordinator, Greece University of Patras Pats Greese Wales. Taha, MD_ Assistant Profesor of Surgery Manager Schlag dred Lil Sppor: Groop ‘The Netherlands ‘Armand Robertvan Kanten, MD ‘General Surgeon, Head of Traums University Hospital Paramaribo Paramaribo Suriname Endre Vargs, MD, PAD Vze Qhairman, Profesor of Trauma Surgery Department of Traumatology Albert Szentgyorgyi Medical and Pharmaceutical Center, University of Steed Soeged Hungary Edina Vaskonyi Department of Traumatology, Unversity of Sueged Sueged ‘Hungary Panteleimon Vasiiu, MD, PRD tending Surgeon (General Surgical Clinic Aston University Hospital athens Greece Eugenia Vaslopoulou, MD ‘Daryl Williams, MBBS, FANZCA, GD'pBusad, Gaipcr Associnte Professor, Univesity of Melbourne Royal Melbourne Hospi, Deparment of “Anaesthesia Director Anaesthesia ‘Melboure Hospital, University af Melbourne Melbourne ‘sactalia Robert Winter, FRCP. FRCA, DM. Consultan in Ceitical Care Medicine Mid Tren Critical Care Neework and Nottingham University Hospitals Nottingham ‘United Kingdom "Nopadat Wora-Ursi, MD, FACS President-Elect, Royal College of Surgsons Royal College of Surgeons of Thailand Bang Wai-Key Yuen, MB BS, FRCS, FRACS, FACS Consultant Department of Surgery, Queen Mary Hospital Hong Kong China ROLL DE HONRA ‘Ao longo dos dltimos 30 anos, o ATLS ceresceu de um curso de treinamento meédico em Nebraska, para o atendi- mento de doentes traumatizados em ‘uma familia de especialistasem trauma de mais de 50 paises que voluntaria- ‘mente doam sett tempo para assegurar que, 0s nossos materiais reflitam conhecimento das _pesquisas mais atuais € que © nosso curso seja dese- thao para melhorar a sobrevita do doente. A oitava edigdo do ATLS rellete 1s esforgos dos seguintes individuos ‘que contribuiram para as primeiras sete ‘edigoes e que aqui Saba F Abuabara, MD. FACS JoeB. Acker. Il, MS, MPH, EMT Raymond H, Alexander, MD, FACS arood Al, MD. FRCS (C) lane Ai MID. MINed Ed, FRCS (C), FACS. Charles Aprsbaign, MU FACS Gultermo Aes, MD, FACS Ain Lisa Argonedo Manrigue-Athar Cooper, MD, MS,EACS Ronald D. Calg. MD Doug Davey. MD ‘iabeth d Solesio, PAD Subrato Deb MD aad Denis, MD esas Diaz Portocarero MD, FACS. FrankX Dota, MS Marguerite Dupré, MD Brent Bastmas, MD, FACS Frank, Each, MD, FACS ‘Martin R ichelberger, MD, FACS David Eduardo Bckenasi, MD, EACS Wiliam F Fallon, J, MD, EACS David V. Feliciano, MD, EACS Frolan Fernandes, MD Catios Fernandez Bueno, MD John. Fildes, MD, FACS Ronald P Fischer, MD, FACS Lewis M. Flint fe. MD, FACS ‘Stevenson Fanigan, MD, FACS ‘EscbanFoianni G, MD, FACS Jorge B Foianini, MD, FACS, Richard Fring, MD Sprain Gagnon, MD_ ‘Richard Gameli, MD, FACS ‘Thomas A. Gennareli, MD, FACS Paul Gebhard James A. Gling, MD, ECP John H. George, PAD Roger Gilbertson, MD Robert W. Gillespie, MD, FACS Mare Giroux, MD J. Alex Haller, J, MD,EACS ‘Barton H. Haris, MD, FACS ‘Michael L. Hawhins, MD, FACS “Tan Haywood, FRCS (Eng), MRCS,LRCP | James, Heckman, MD, FACS Jane E Heilman, MD, FACS. David M. Heimbach, MD, FACS ‘David N, Herndoa, MD, FACS Erwin F Hirsch, MD, FACS. -Francico Helga, MD David B Hoyt, MD, FACS “ven K. Hughes, RN ‘Richard C Hont, MD, PACE? ‘Miles H. Living, FRCS (E4), FRCS (Eng) Jose Maria Jover Navalon, MD, FACS Richard L Judd, PRD ‘Gregory uskovich, MD, FACS Christoph R Kaufmano, MD, BACS Howard B. Keith, MD, FACS James F Kelam, MD, FRCS, FACS ‘Steven. Kilkenny. MD, FACS John B.Kortbeck, MD, FACS Brent Kranz, MD, FACS Jon R. Krohmer, MD, ACEP Katherine Lane, PRD ‘rapcis G.Laplana, MD,EACS, Pedro Larios Aznar ‘Anna M, Ledgerwood, MD, EACS Dennis G, Leland, MD, FACS Frank Levis MD, FACS ‘Edward B.Lucsi, MD, FACEP Eduardo Luck, MD, FACS ‘Thomas G. uersen, MD, EACS ‘Amnl Luterman, MD, FACS Femando Magallanes Negrete, MD Donald W: Marion, MD, EACS Michael R-Marohn, DO, ACS Remy D Martin, MD Salador Marin Mandujane, MD, FACS ‘Kimball Maul MD, FACS ‘Mary C. McCarty, MD, PACS (Gerald McCullough, MD, FACS John E. MeDermort, MD, FACS Jaumes A. McGehee, DVM, MS Wiliam F MeManus, MD, FACS Noman E.MeSain, jr, MD, FACS Philip S. Mew, MD, FACS (Opmthia L. Meyer, MD Frank B, Miler, MD, FACS Sidney FM, MD, FACS mest E. Moore, MD, FACS Johanne Morin, MD David Mulder, MD, FACS Raj K. Narayan, MD, FACS James , Nichol, BVM, Ms ‘Marin Odriozola, MD, FACS Franin C.Olo0, EAD Gonzalo Ostia B MD, FACS ‘Arthur Pagé, MD Jost Pai Tejada Steven N. Parks, MD, FACS Chester (Chet Pa, MD ‘Mark. Pertman, MD ‘Andrew B, Peitanso, MD, FACS Jean Peoquia, MD Pip W. Perdue, MD, FACS ‘EW Rodoey Peyton, FRCS (Bd), MRCP Lawrence H. Pits, MD FACS Galen V, Poole, MD, FACS Ernest Prégent, MD ‘Richard R rice, MD, FACS Herbert Procto MD, FACS Jacques Provost MD Pani Podimat, MD ‘Max L Ramenotiky, MD, FACS ‘Marelo Recalde, MD, FACS Toho Reed, MD ‘Marleta Reynolds, MD, FACS Stuart A Reynolds, MD, FACS ‘Bernard Rey, FFARCS (Chases Riker, MD, FACS ‘Avraham Rivkind, MD Ronald E Rosenthal: MD, FACS ‘Grace Rony, MD, FACS 1. Octavio Raz Spare, MD, MS, FACS James M. Ryan, MCh, FRCS (Eng), RAM James M, Salander. MD, FACS Gucider Sass, MD Rocio Séncher-Aedo Linares ‘Thomas G Sal, MD, EACS Wiliam P Schecter, MD,EACS Thoma E Scot, MD, FACS ‘Stuart R Seif MD, FACS Steven R.Shacford, MD, FACS ‘Mare J Shapiro, MD, FACS ‘Thomas E shaver, MD, FACS Richard C simmonds, DVM, MS David V. Skinner, FRCS (Ed), FR¢ Arnold Sladen, MD, FACS ‘Ricardo Sonneborn, MD, FACS (Gerald 0. Sach, MD, FAC: Lather M. Steyr I, MD James K.Styner, MD John E. Suton, J MD, FACS Toseph ITepas, I, MD, FACS ‘Stéphane Tétacault, MD (Gregory A Timberlake, MD, FACS Peter . Taos, MD, FACS Stanley Trookso, MD, FACS avid Tugale, MD, FACS Jey Upright Antonio Vera Boles ‘Alan Verdant, MD J.Leone Vilavicencio, MD, FACS Fran C Wagner. MD, FACS ‘Raymond LWarpehs, MD, FACS (Clark Wats, MD, FACS John A. Weigelt, MD, FACS John West, MD, FACS Robert] White, MD, FACS Fremont P Wirth, MD, FACS Bradley D. Wong, MD, FACS Peter Worlock, DM, FRCS (Ea), FRCS (Eng)Erancisco de Salles Collet e Silva Hanna Augusta Rothschild Newton Djin Mori Renato Bessa de Melo Renato Sérgio Poggetti (editor) Ricardo Boel Rina Maria Pereira Porta Rute Miwa Tomida ‘Simone de Campos Vieira Abib Vitor Moutinho da Conceisio Jinior ROLL DE HONRA A tradugio das versbes de 1993, 1997 « 2004 para o Por gués contou com 2 colaboracio de um numero copes Sie de instrutores e amigos do prosrants WITS Se ec gujomome aparece s seguir Adios eee heat oo ec Iertériatnicatva de dvalgars hogeee oe santos do als todos ngs esaas rons Seat Os frutos desc eslorg nical poder eas Eas Mente se considerarmos que, até o momento, mais de 31.000 médicos brasileiros foram treinados em cursos ATLS. Destes, mats de 000 so Instrutores © fences ATES do representa to womente una senses Se aS seer de aaa gueinbolune gupslise Serfeto no atendiments inal ao tamed eed cae neficia anualmente centenas de milhares de vitimas de frauma. Mais do que isso, constitute ein instromenty Ge eenicentmaro dat bcs pare sanguin trauma come problema desde publica seme as Fecursos minimos imprescindiveis ao tratamento la vitima, eget um fermt de camancapto ce cra de sauide e faz com que milhares de brasicine ee aera gate teduan de morta Ae Bor trauma. Que fique aqu epiaradon eh eae do Comité de Trauma do Captule Bacio eo Americano de Ciurgies ea graudse de roe sors? ‘quese Beneficiaram por sua contac Renato Sérgio Poggetti Presidente da Regiio NIV COT Colegio Americano de Cirargives Carlos Alberto Salomio Muraro Carlos Aurelio Schiavon Celso de Oliveira Bernini Dario Birolini Edivaldo Mascazo Utiyama Edmundo Machado Ferraz Eduardo Hiroshi Akaishi Eliana Steinman, Evandro Costa da Silva Freire Rio de Janeiro, RJ Fabio Gazel Quintavalle Sio Paulo, SP Fernando Antonio Buischi Sio Paulo, SP Fernando da Costa F. Novo ‘Sio Paulo, SP Fernando Bueno Pereira Leitio So Paulo, SP Gerson Lui2 Laux Curitiba, PR Hamilton Petry de Souza Porto Alegre, RS Hanna Augusta Rothschild Sao Paulo, SP ‘So Paulo, SP Salvador, BA Ribeirdo Preto, SP Belo Horizonte, MG Porto Alegre, RS ‘Campinas, SP Salvador, BA Ribeirio Preto, SP Belo Horizonte, MG Curitiba, PR Ribeirdo Preto, SP Sio Paulo, SP Caruaru, PE Salvador, BA Sio Paulo, SP Rio de Janeiro, RJ Sio Paulo, SP Campinas, SP Sio Paulo, SP Sio Paulo, SP Salvador. BA Sio Paulo, SP Sio Paulo, SP ‘Sao Paulo, SP Salvador, BA Ribeirio Preto, SP So Paulo, SP So Paulo, SP Helga Bast Bell Izio Kowes Jodo Batista Cardoso Joao Batista de Resende Neto Joio Vicente Bassols Jorge Carlos Machado Curi Jorge Luis A. Bastos José Ivan de Andrade Livio José Surretti Pires Luiz Carlos Von Bahten Luiz Donizeti da Silva Stracier Luiz Fernando C. Zantut eel Afonso Porto Neto elo Danil io Luiz Quintas Mario Mantovani arta Candido Masahiko Akamine Miguel Brando Milton Steinman Nadia Maria Gebelein Newtom Din Mori Normand Aratijo Moura Omar Feres Octacilio Martins Jr. Paulo Roberto CorsiFh asc (2, Reanimar e estabilizar o doente em obediéncia a prio- ee +3. Determinar se as necessidades do doente excedem os ecursos da insttuicdo e/ou as habilidades do médico, 4. Providenciara transferénciainter-hospitalar do doente de forma apropriada (o que, quem, quando e como). 5. Garantir que seja sempre prestado 0 melhor atendi- ‘mento possivel e que o nivel de atendimento nio dete- rriore em nenhum momento durante a avaliagio, ‘eanimagio ou processo de transferéncia. EB Objetivos do Curso © contetido eas tcnicas apresentadas neste curso so plane- jadas para auxiliar os médicos na prestagdo de atendimento de emergéncia a doentes traumatizados. © conceito da assim chamada “hora de ouro” dé énfase urgéncia necessiria para que otratamentoseja bem sucedido com 0 intuito de garan- tir a melhor evolusdo possivel do doentetraumatizado. Este ‘onceito no implica em um periodo de tempo “fixo” de 60 ‘minutos. E uma oportunidade para o médico provocar um impacto positivo na morbidade e mortalidade associadas 20, trauma. O curso ATLS transmite os conhecimentose as que lificagbesessencsis que médico pode aplicer na identifi cago eno ratamento delesdestraursticas com risco de vida real ou potencial, sob a pressio extrema assoclads com 0 atendimento destesdoentes no ambiente agitadoe repleto de ansiedade da sala de reanimasio, O curso ATLS aplica-se a todos os médicos em uma variedade de situagdesclinicas Ele 4 fo relevante para médicos de uma grande instituigdo deen sino da América do Norte ou Europa, quanto para ums inst tuigio rudimentar de uma nagio em desenvolvimento, ‘Ao completar 0 Curso ATLS para Alunos,o medica seri capaz de: 1. Expor conceitos ¢ principios sobre a av Primaria e secundaria dos doentes. 2. Estabelecer prioridades de atendimento em uma si- ‘tuagio de trauma, 3. Iniciar a avaliacao priméria e secundétia, necesséria dentro da “hora de ouro” i 4, Demonstrar, em situag6es clinicas simuladas ¢ du- ante assesses priticas de treinamento cirdrgico, que ‘possui conhecimento sobre os seguintes procedimen- ‘os usados na avaliagdo e no atendimento inicais de » ESTACAO DE TREINAMENTO PRATICO I: Avaliacao e Tratamento Ini Treinamento Pratico 1-8: Avalagéo Priméria e Reanimacao 20 ‘Teeinamento Pratico F-6:Avaliagko Secunditiae Tratamenta 2 Treinamento Pritico IC: Reavaliagg0 do Doente 2% Treinamento Pratico 10: Transporte para Exames de Imagem e Outros Estudos Diagnéstcos10 Tratamento Definitive ny 2 Via Aérea e Ventilacao 25 OBJETIVOS 25 Tratamento da Via Aérea 28 Introdugao 26 ‘Técnicas de Manutengao da Via Aérea 2 Via Aérea 26 Via Aérea Definitiva 32 Identificagao do Problema 26 Planejamento da Abordagem da Via Aérea 39. Sinals Objetvos de Obstrucao deViaAéres 27 Tratamento da Oxigenacao 39 Ventilacao, 28 Tratamento da Ventilacao. 39 Identificagao do Problema 28 RESUMO- 40 Sinais Objetvos de Ventilaggo Inadequada 28 —_—BIBLIOGRAFIA a raviamento we Sametnsde Riko Treinamento Pratico decarbono coi. Ventiacso com Cenarios Pear Vee ate >» ESTACAO DE TREINAMENTO PRATICO. _ Beinamento rai ko: ia Il: Cricotireoidostomia 51 ipiamencnemioconesen ses = 4S ‘Treinamento Pratico I-A: Cricotiteoidostomia, inamento Pratico IIE: Insercao de por Pungao eae pS Treinamento Prético i: Cricotecidostomia, “rinamentoPrétco IF hse de Tb Lrngeo 45 Grunge 32 Choque oy) ‘oBietivos 55 qiparacio da Peso Atel a0 Débito Caraco 66 Introducéo 56 dos 87 Fisiopatologia do Choque 56 atletas 6° Fisiopatoogia Cadiaca Basica 56 Gravider 67 Fisiopatologia da PerdaSanguines 56 Medicamentos 67 ‘Avaliagdo Inicial do Doente 57 Hipotermia 67 Reconhecimento do Choque 38 Matca-Passo 67 Diferenciacéo das Etologies do Choque _-58-—_—Reavaliagdo da Resposta do Doente e ‘Choque Hemorrégico no DoenteTraumatizado 59 Prevenco de Complicacoes 68 Defnicgo de Hemorracia © Hemorragia Continua 6 Ffeitos Diretos da Hemoragia 6 Hiperidratagio e Monitoraggo da PVC Cs Alteraées Hdreletroticas Secundirias 8 Lesao Reconhecimento de Outros Problenas 6 de Partes Males 61 RESUMO 69 Abordagem Inicial do Choque Hemorrégico 62 _BIBLIOGRAFIA 69 Exame Fisico rs 62 ‘Acesso Vascular 8 Reposicao Volémica Inicial 6 Avaliagao da Reposicao Volémica e da Per- fusao Organica 64 ito rindi 64 Equilibrio Acido- Basico Decisses Terapéuticas Baseadas na Resposta do Doente a Reposigao Volémica Inicial 64 Resposta Rapida 6 Resposta Transitéria 65 Resposta Minima ou Ausente 65 Reposicao de Sangue 66 ‘Sangue com Provas Cruzadas Tipo Especificoe Tipo O 66 _ Aquecimento de Liquidos - Plasma e Cristaldides 66 66 66 tracao de Calcio 66 sonsideracdes Especiais no Diagnéstico e Choque 66 a >» ESTACAO DE TREINAMENTO PRATICO LV: Avaliaco eTratamento do Choque 73 TrehnamentoPritico W-A:Acesso VenosoPssco 74 TreinamentoPrtic 18: Pungo da Vea Femoral paaTécnica de S ‘enamonto Pritio W.C Puno ca Vea Susdvia pera radar 6 m4 76 ngovinfusio ntradssea Teinamento Pratice WE pela Tibia Proximal 7 Treinamento Pratico1VF: Fa Mica de Reanimagéo Pedic de Brosow™ 78 Cenérios 79 DY ESTACAO DE TREINAMENTO PRATICO V: Disseceao Venosa (Estado Opcional) 83 Treinamento Pratico V-A: Dissecc3o Venosa 844 IwoIce xxix Trauma Toracico 85 oBserivos 8s Enfisema Subeutineo 98 Introducéo 86 esto Tricia por Esmagarnent (Asia Fausto) 98 ‘Avaliagao Primaria: Lesdes que Ameacam a Fratuas de Costelas Estero e Escépula 98 Vida 86 Outras Indicacdes para Drenagem Tordcica 98 Via Aérea 86 —_-RESUMO 99 Ventilagéo 86 BIBLIOGRAFIA 100 Gireulago 90 Toracotomia de Reanimaco soa aa ee aE TD can ‘Avaliagao Secundaria: Les6es Toracicas Shea Remiaancs ea Ha Potencialmente Letais 92 Treinamento Prético VA: Revisio Inicial da Peer auatceoacs a Radiograta de Tora 104 manta 3 Cendrios das Radiografias deTorax 106, Contuséo Pulmonar 94 en a 94 >¥ESTACAO DE TREINAMENTO PRATICO Cota ore of Vil: Tratamento de Lesées Tordcicas 107 uptur Taumitica da Aorta 5 Teeinamento Prético VIFA: Toracocentese por Ruptura raumatica do Diatragma 96 agulha 108 Ruptura EsofégicaparTrauma Contuso 96 Teinamento Prético VIL8; renagem de Trae 108 Outras Manifestacoes de Les6es Tordcicas 97 vamento Pratico VI-C: Pricardiocentese 109 Trauma Abdominal e Pélvico 111 osserivos 111 Diagnésticos Especiticos 121 Introducéo 112 Lesdes de Diafragma iat ‘Anatomia Externa do Abdome 112 Lesdes de Duodeno 21 Anatomia Interna do Abdome 112 Lesées Pancredticas 121 Cavidade Peritoneal — 112 Lesbes Genitourinsias 2 Espaco Retroperitoneal 1123 LesGes de Intestino Delgado 12 Cavidade élvica 113 Lesdes de Oigéos Séidos 21 Mecanismo de Trauma 113 Fratura Pevcae Lesdes Associadas 2 Trauma Contuso 113 RESUMO 124 Traum Penetrante 113 BIBLIOGRAFIA 124 por ‘1 ESTACAO DETREINAMENTO PRATICO oe He Vill: Lavagem Peritoneal Diagndstica 127 ‘Medidas Auniares do Exame Fisico 116 Teinamento Pratico Vil-A: Lavagem Peritoneal ‘AaliagSo do Trauma Contuso 16 Diagnostica: Técnica Aberta 128 ‘Avaliagdo do Trauma Penetrante 19 Treinamento Pratico il-8: Lavegem Peritoneal Indicagées de Laparotomia no Adulto 120 Diagnéstica: Técnica Fechada 128 6 Trauma Craniencefalico 131 oBserivos 131 Meninges 133 Introducao 132 Encéfalo Ba ‘Anatomia 132 Sistema Ventiular 135 Cou cabeludo 12 Tenda do Cerebelo 135 Crasio 132 Fisiologia 135‘Trauma Vertebromedular 157 ‘OBJETIVos 157 Avaliagdo Radiologica 166 Introdugao. 158 Coluna Cervical 166 Anatomia e Fisiologia 158 ‘Coluna Torécica e Lombar 168 Coluna Espinhal 158 Conduta Terapéutica 168 Anatomia da Medula Espinhal 159 Imobilizagao 168 Exame do Sensério 160 Fluides Endovenosos 170 Midtomos: 160 Medicamentos 170 ‘Choque Neurogénico Versus Choque Medular 161 Transteréncia m Efeitos em Outros Orgéas e Sistemas 162 RESUMO 12 Classificagéo das Les6es Medulares 162 BIBLIOGRAFIA ™ ‘Nivel 162 ic " > >» ESTACAO DE TREINAMENTO PRATICO X: Simcha =? 1S Sempho ne wma mano al 175 Morfologie 163 Tipos Especificos de Lesdo Espinhal 163 = Luxago Atianto-Occipital es Frature do Atlas (C1) 7 Subluxagéo por Rotacéo de C1 164 178 Fraturas do Axis (C2) 164 Fraturas © Luxacies (3 a C7) 165 178 Fraturas de coluna toracica (T1 @ 110) 165 rafias de Coluna 8 Fraturas da juncao toracolombar (T11 alt) 166 >» ESTACAO DE TRENAMENTO PRATICO XE Lesso Fratures Lombares 166 de Medula Espiniial Avaliaxéo e ratamento 181 Ferimentos Penetantes 166 Treinamento Pratico X1-A: Avaliaggo Primaria e Trauma Contso de Artis Cartas ¢ Reanimar- ago das Leste de ohne 182 Vertebrais 166Fraturas de Femur 188 Lesées de Joelho riaeReanimacéo 188 Fraturas de Tibia a Avaliagao Primaria 188 Fraturas de Tornozelo_ P aio de Fraturas 188 Leses da Extremidade Superiore da Mao Exames RadiogrSticos 182 Controle da Dor Avaliagao Secundaria 189 Lesdes Associadas Histéria 189. Lesdes Osseas Ocultas Exame Fisico. 190 RESUMO- Les6es de Extremidades com Risco BIBLIOGRAFIA * Potencial de Vida 192 A, = Fratuas Pas Graves com Hemoragia 182 FSTAGAO DE TREINAMENTO PRATICO Hemorragia Arterial Grave Res? Masculo Esquelético 205 Ses ce arse Noeensomicise ‘Treinamento Pratico XII-A: Exame Fisico. 206 Traumatica) 194 ss . chs 5 ‘Treinamento Pratico XII-B: Principios de Lesdes que Colocam em Risco o Membro 194 Imobilzagao de Extremidade 207 Fraturas Expostas ¢ Lesoes Articulares 194 ‘Treinamento Pratico XIL-C: Realinhamento da Lesdes Vasculares, Incluindo a Amputacéo Extremidade Deformada 207 palais 195 Treinamento Price XIL-D: Apcacao de : Dispositve de Imobizacao com Tags 208 Sincrome Comparimental pee Teeinamento Pratico XIL-E: Avaliagzo © ‘Lesao Neurol6gica Secundéria & Fratura Luxagdo 197 ‘Tratamento: Sindrome Compartimental 209 Outras Lesées dos Membros 197 ‘reipamente fiatco Mis deteeae e ae Contusées e Laceracoes 197 ener ss Fraturas Petvicas eee As Teinament Pritco LG ncago de Fraturas: 199 Cenarios 210 Principios de imobilizacéo 199 9 LesGes Provocadas por Queimaduras e Frio 211 OBJETIVos 2 Via Aerea 213 ® Introdugao 212 Ventilagio 213 Medidas imediatas para Salvar a Vida do Volume Sanguineo Circulante 216 Doente Queimado 212 Avaliacao Secundaria e Medidas Auxiliares 217 Via Aétea 212 Exame Fisco 217 Interrupcso do Processo de Queimadura 212 Documentagao 27 Acessos Venosos 212 Exames Basicos para Doentes com Queimaduras Avaliagao do Doente Queimado 213 Graves 2107 Historia 213 ‘Queimaduras Circunferéncias em Extremidades - ‘Area de Superficie Corporal 23 Manutencao da Circulacao Periférica 217 Profundidade da Queimadura 23 Sondagem Gastrica 27 Avaliacdo Primaria e Reanimacao do Doente Narcéticos,Analgésicos e Sedativos 27 Queimado 23 Cuidados com a Ferida 21711 Tamanho e Forma Esqueleto Supertce Corporal Estado Psicoldgico Efeitos @ Longo Prazo Equipamenos Via Aérea: Avaliagao e Tratamento ‘Anatomia Tratamento Ventilacao: Avaliacgo e Tratamento Respiragao e Ventilacéo Reconhecimento Reanimagao Volemica Reposicéo Sanguinea ‘Acessos Venosos Débito Urinério Conduta Nao-Operat6ria Lesbes Viscerals Especificas Trauma Craniencefélico ‘Avaliagdo Tratamento Lesao da Medula Espinhal Diferencas Anatomicas Consideracdes Radiolégicas Trauma Musculo-Esquelético Histéria Perda Sanguinea Consideracées Especais sobre o Esqueleto Imaturo Princpios da Imobilzacao A Grianca Espancada, Vitima de Abuso Prevencao RESUMO BIBLIOGRAFIA Trauma Geridtrico 247 OBJETIVO 247 Exposigao e Ambiente 253 prea 248 Outros Sistemas 253 fies is eae leseo gue Sistema Misculo-Esquelético 253 Daren ae Natio e Metabolismo 254 Circulagéo oe sistema ImunolégicoeInfecrdes 254 ‘Alteragies com a Idade 21 Circunstancias Especiais 254 Avzaliaggo e Conduta 251 Madengoes a Disfuncao Neurolégica: Lesao Cerebral e Abuso no Idoso 255 Medular 252 Decisdes de Final da Vida 255 Alteragées com a Idade 252 RESUMO- 256 Avaliagéo e Conduta 252 BIBLIOGRAFIA 257Violéncia Doméstica RESUMO. i ‘OBIETIVOS 263 Protocols de Transferéncia 274 Tol Int io . 270 Informacées Médicas do Hospital de Origem 274 Peemigsetcesinde emis uaerenomusesoom 7 : ‘Tempo de Transferéncia 270 agrees ae, eee ae ea ‘Tratamento Realizado Antes da Transferencia. 274 Responsabilidade de Transferéncia. 273 Tratamento Durante oTrensporte 276 “Médico que Encaminha 73 Transferéncia de Dados 276 Médico que Recebe 273‘ RESUMO 276 Meios de Transporte 273 BIBLIOGRAFIA 216 279 Classificacao da Prevencao do Trauma 279 Desenvolver e Testar Possiveis Intervencies 281 Matrix de Haddon 279 Implementar Estratégias para a Prevencao das Os Quatro Es da Prevencao das Lesdes Lesées 281 Traumaticas 279 Avaliar os Resultados 281 Desenvolvimento de um Programa de Pre- Resumo do Apéndice A 281 vencao do Trauma - A Abordagem Publica 280 IBLI i 282 ‘eors nates yn SBUOGRARA ce Definir as Causas e Fatores de Risco 280 Apéndice B: Biomecanica do Trauma 283 Introducdo 283 Ferimentos Penetrantes 286 Trauma Contuso 283 Velocidade 286 olisio Automobilistica 283 Frojéteis 287 Lesdes de Pedestre 285 Ferimentos por Cartucheira 287 Lesbes nos cidlistas 285 Ferimentos de Entrada e de Saida 288 Quedas 285 BIBLIOGRAFIA 288 Lesbes por Explosio 286‘Hlistéria do Doente ‘Historia do Trauma ‘Sintomas iniciais esses de ris Lesbes de Cristalina LesGes de Humor Vitreo Lesdes de Retina Lesbes de Globo Ocular Lesées Quimicas ‘Exame Fisico 300 Fratura Lesbes Especificas 301 Hematoma Retrobulbar 303 Lesbes de Palpebras 301 Embolia Gordurosa 303 Lesies de Cérnea 301 Resumo do Apéndice F 303 Lesbes de Camara Anterior 301 BIBLIOGRAFIA 303, : Ambientes Hostis e de Condicdes Precarias: Atendimento de Trauma em Conflitos Militares, em Regives Subdesenvolvidas e em Catastrofes (Aula Opcional) 305 OBJETIVOS 305 Via Aérea 308 Introducéo 305 Ventilacao e Oxigensgéo 309 Historico 305 Trauma Tordcico 310 Ambientes Hostis e de Condigdes Precarias: ‘Tratamento da Circulagao 310 Contexto 305 Hemostasia 310 Equipe sua Seguranca 306 Reanimagso 31 ‘Comunicacao e Transporte 306 Tratamento da Dor 312 Equipamentos e Recursos 306, Tratamento de Traumas Espectficos 312 Cuidado a Vitimas de Combate Militar 306 ‘Trauma Abdominal 32 Unidades Médicas 307 TWauma de Extremidades 313 Outros Ambientes Desafiadores, 307 Les6es por Queimaduras 34 Preparacdo e Planejamento 307 Preparo para o Transporte 314 Mager a henbiente Hostl e de Condigbes Precinias 307 Extremos Ambientais de Calor e Freparacio de um Hospital Caso se Torre um Frio 315 Ambiente Hostile de Condicbes Precarias 308 Lesio por Frio e Hipotermia 35 Tratamento da Via Aérea e daVentilacio 308 Doenca ou Lesdo Relacionada a Calor 315Recuperacao ‘Armadilhas Resumo do Apéndice H_ BIBLIOGRAFIA 337 Determine os Tipos de Categoria de iiagem 338 337 ‘ATTriagem € Continua (Retriagem) 338 Definicdo de Triagem 337 ‘Cenério I Exploséo de Gasem um Ginésio 339 Principios de Triagem 337 Cenario Il: ExpiosSo de Gas ern um Gindsio Faga 0 Melhor para 0 Maior Numero de Doentes (continuagao) 342 Usando os Recursos Disponiveis 337 enério Ill: Explosao e Incéncio num Trailer 344 Tome a Decisso. 337 Genério IV: Lesio por Frio 346 ‘A Tiagem Ocorre em Miltiplos Niveis 337 Cenério V: Colisdo de Carro 348 Conhega e Esteja Familarizado com 05 Recursos Cenério VI: Desastre com Coliséo deTrem 350 Disponiveis 338 Planejamento e Treinamento 338 indice Remissivo 351CAPITULO SUMARIO Objetivos Introdugéo Preparagso Fase Préhospitalae Fase Hospital Triagem Malla vitimas Viumas em Massa ‘Avaliaco Primaria Manutengéo da Via Aérea com Protegao Cervical Ventas e Respiragio irculagdo com Controle de Hemorragia Disfungao Neurolégica ExposigdlControe de Ambiente Reanimagio ViaAérea VentiaggolRespiragiolOsigenagso irculagSo e Contole de Hemorragia ‘Medidas Auniliares a Avaliagéo Primaria e Reanimacao Monitoragao elecrocardiogrfica Sondas Uinsiae Géstica utras Monitoracses Erames de Imagem e Outros Estudos Diagndsticos Considerar a Necessidade de Transferéncia do Doente ‘Avvaliagao Secundaria Histéria Brame Fisico Medidas Auxiliares 8 Avaliagao Secundaria Reavaliagso Tatamento Definitive Desastre Registros e Consideracées Legais Registos Consentimenta para Tratamento Evidénca Forense Resumo Bibliografia Avaliacao e Atendimento Iniciais ‘Ao completar este capitulo 0 aluno estaré apto a identificar «© aplicar os principios de atendimenta médico de urotacia 2 doentes com traumatismos mulissistemicos. Especificamente ‘© médico devera ser capar de: aes @ Avice 0s prncpios descritos na avaliaggo primscia € na secundsria para o atendimento inicial 20 doente com traumatismos multissistemicos, Identificar a sequéncia correta de prioridades ne ‘atendimento inicial ao doente com traumatismos multissistémicos. Aplicar as normas e técnicas na reanimacéo inicial e na fase de cuidados definitivos do tratamento do doente com traumatismos multisistémicos. e Explicar de que maneira a historia médica do doente © os mecanismos de trauma contribuem ara a identificacao da Antecipar as armadilhas associadas com a avaliag3o inicial e © atendimento da vitima de trauma e aplicar medidas para minimizar seu impacto. Q (onduzir a avatiagioinicial de um doente simulado com traumatismos multissistémicos, usando a fequéncia correta de prioridades e explicando as técnicas utilizadas para o teatamento primario ¢‘* Avaliagio priméria (ABCDEs) ‘© Reanimacao ‘¢ Medidas auxiliates & avaliacao primétia e a reani- magio *¢ Considerar a necessidade de transferéncia do doente «¢ Avaliacdo secundiria (da cabesa aos pés) c historia (© Medidas auiliares& avaliagdo secundéria ¢ Reavaliacio e monitoracio continuas apés a reani- masio ¢ Tratamento definitive ‘As avalagbes primiriae secundstia devem ser epetidas com frequéncia, no intuito de detectar qualquer deterioracio ‘no estado do doente e deidentificar as medidas terapéutices iudanga ocorrda, Esta sequéncia € apresentada neste capitulo como un rogressio linear ou longitudinal de eventos. Na priti lice, muitas destas atividades ocorrem em paralelo o ‘mltaneamente. A progressio longitudinal oferece ao méi 2 oportunidade de rever mentalmente o andamento de um Processo real de reanimacao de um doente traumatizado Os principios do ATLS® orientam a avaliacao « reani ‘masao do doente traumatizado. £ necessério o julgamento adequado para determinar quais os. procedime, necessarios, pois nem todos os doentes necessitam » aph a¢ao de todos esses procedimentos. BE Preparacao Como preparar uma transferéncia Suave entre o ambiente pré- ‘hospitalar © hospitalar? A Preparasio ocorre em dois cenérios clinicos diferentes: Primeiro, durante a fase pré-hospitalar, todos 0: eventos devem ser coordenados em conjunto com os médicos do hospital que iréreceber 0 doente. Segundo, durante 2 fase Aospitalar, devem ser fetos os preparativos necesizios pars faciliar uma répida reanimasso do doente traumatizado, FASE PRE-HOSPITALAR Oentrosemento com a equipe de atendimento pré-hospita- lar pode agilizar de mancira significativa o tratamento no local do trauma. O sistema pré-hospitalar deve ser estrutu rado de tal maneira que 0 hospital que venha a receb antes que o doente seja removido pela forma, épossive urso com fo! s aspectos do do, itendimento pré-hospitalar do doent FASE HOSPITALAR © planejamento antecipado a chegada do doente traumatizado ¢ essencial. Em condigdes ideais, uma area1 Fig Cettngna! = 3m 0%) conn d sure So rion ingrusto: = 30m (12 pol) no lado do Secpante! © 28'em (8 pl) unger = Sethe (warcial ou completa) 60 veiculo Bete ener na. «| Sinial mats alte de acenctmancs, ne “Eh Posed tinrh = (28mpn]) eae a jenro deWoumal ura 1-1 Esquema de Decisio de Triagem no Local do Trauma. GCS = Escore de Coma de Glasgow: pressao arterial; FR = frequéncia respiratoria.it _disponiveis. Solusoes de aguecidasdevem ear prontamente niveis para serem infundidas quando o doente hega. Também devem estar disponiveis equipamentos | adequados de monitoragio. Devem existir norma para |teoavocasio de mais médcos quando necessro. Bim: rescind gue exam rtias que segurem ue ‘tespostarépida do pessoal de laboratérioe de rediologia. Em condigSes ideais, devem ser estabelecidose estar em vigor acordos de transferéncia com um centro de trauma cxedenciado, & Ver Comité de Traums do Colégio Ame~ ricano de Cirurgiées (ACS COT), Resources for Opti mal Care of the Injured Patient, 2006. A revisio peri6dica da assistencia prestada através de um processo ‘de melhoria de qualidade é um componente essencial do programa de trauma do hospital. ‘Todo o pessoal que esté em contato com o doente deve estar protegido contra doengas transmissiveis. Entre estas ddocngas as mais signifcativas sto as hepatites ca sindrome a imunodeficitncia adquirida (SIDA). O CDC (Centers for Disease Control and Prevention) e outras agéncias de satide recomendam fortemente 0 uso de precaudes padrdo (mascara, protesto dos olhos, avental imper medvel, pemeiras, vas) quando em contato com fiuidos orgtnicos. OACS COT considera que estas medidas si0 as precausSies minimas de protesl0 a todos os profissionsis de satide. Nos USA estas medidas sio também ums exigéncia da Occupational Safety and Health Administra tion (OSHA), | Triagem Atriagem envolve a dassificacio dos doentes tipo de tratamento necessizio ¢ os recursos dspe tratamento prestado deve ser baseado nas priorigases ABC (Via aérea e protes4o da coluna cervical, Respiragao, Cireu lasfo, com controle da hemorragia) como desc riormente neste capitulo. A triagem também se aplica a classifica doentes no local ed escolha do hospital par oente deverd ser transportado. E de respomsa do pessoal pré-hospitalar e de seu diretor med gurar que o doente seja transportado para o h apropriado, Por exemplo, € inadequedo que o p pré-hospitalar transporte um doente gravemente traumatizado para um hospital nio ecpecializade no Seamento do trauma quando um cento de traume st sponivel noutro hospital (ver Figura |-1). Escalas pe hospitalares de trauma s8o steis na identificasas diss doentes portadores de lesoes graves que devem ser tansportados a centros de trauma g® Ver Apéndice I Gendrios de Triagem e Apéndice C: Escala Pedistrica de ‘Trauma ¢ Escala Revisada de Trauma MOLTIPLAS ViTIMAS Em incidentes com miiltiplas vitimas, o nimero de doentes ¢ a gravidade das lesdes ndo excedem 2 capacidade de stendimento do hospital. Nesta situagio, o8 doentes com sco de vida iminentee os doentes com traumatismos inul- tissistémicos serio atendidos primeiro, O uso de protocolos de atendimento pré-hospitalar e de orientagio médica 3 dis- ‘tancia podem facilitar ¢ melhorar o tratamento iniciado no local do trauma. £ essencial a revisio multidisciplinar pe- riddica do atendimento prestado através de atividades de controle de qualidade. VITIMAS EM MASSA Em eventos com vitimas em massa, ndimero de doentes¢ a gravidade das lesdes excedem a capacidade de atendimento 4a instituisfo e da equipe. Nesta situacdo, os doentes com ‘maior possbiidades de sobrevida,cujo atendimento im plica em menor gasto de tempo, de equipamentos, de re ‘cursos ede pessoa, serio atendidos primeiro. | WE 0 Primaria Qual a maneira répida e simples de avaliar um doente em 10 segundos?3. © Girculagio com controle da hemorragia 4. D Disfungio neurolégia, estado neurolégico |S. E Exposicdo/controle do ambiente: despir completa- mente o doente, mas prevenindo a hipotermia, ‘Durante a avaliagdo priméria, as condigdes que impli- team em taco de vide dyer cer Wentendas sca tratz ‘mento deve ser institufdo simultaneamente. Neste capitulo, ‘5 procedimentos de avaliagio tratamento sto priorizados ‘como etapas sequenciais em ordem de importancia. O ob- Jetivo desta apresentacao sequencial ¢torné-las mais expli- ‘tas. Na pratica, contudo, estas etapas frequentemente so realizadas simultaneamente. ‘As prioridades de atendimento de um doente editrico sio as mesmas do adulto. Embora « quantidade de sangue, de liquidos e de medicamentos, 0 tamanho da rianga,o grau ea rapidez de perda de calor ¢o mecanismo do trauma possam diferir, eavaliagdo cas prioridades assis- tenciais sfo as mesmas, 4* Os problemas espectficos do doente pedistrico traumatizado S20 abordados no Capitulo 10; Trauma Pedistrico As prioridades na assistincia 4 mulher grévida sto semelhantes aquelas adotadas para a doente nao grévida, ‘embora as peculiaridades anatémicas fisiologicasinerentes a gravider possam modifica aresposta 20 trauma. pronto reconhecimento do estado gravidico, seja pela palpa¢ao ab- dominal, seja. por testes de laboratério (gonadotrofina coriénica humana, ou hCG) e a avaliacdo precoce do feto, sio medidas importantes para a sobrevivéncia tanto da mie como do feto. ¢# Problemas especificos da doente gravida sio abordados no Capitulo 12: Trauma na Mulher. “Trauma € uma causa comum de morte no idoso. Com 0 aumento da idade, as doengas cardiovasculares 0 cancer st peram a importancia do trauma como a principal causa de morte, Curiosamente, o risco de morte para qualquer tipo de trauma que resulte em escores de gravidade baixos ou mode- rados na escala conhecida como “Injury Severity Score” (ISS) maior para 0 homem idoso do que para a mulher idosa, ‘A reanimacao de doentes idosos exige cuidados especias. processo de envelhecimento reduz a reserva fisiologica, Doengas cronicas cardiacas,respiratériase metabélicas podem comprometer a capacidade de resposta do doente idoso 20 {rauma,a0 contrério do que ocorre em doentes ovens que s50 capazes de compensar a agressio fisioldgica imposta pelo trauma, Doengas associadas, tis como diabetes, insuficiencia pemlenti > Treinamento Pratico 1: priméria, Transport para Tratamento Definitive indispensveis na avaliagao do est. do do doente Identificar 0 mecan mo que produziu o trauma e discutir asl ordenada: Historia do doente, incluindo mecanismo de trauma Achados de exame fisico Tratamento instituido Resposta do doente ao tratamento Testes diagnesticos realizados e seus resultados Necessidade de transporte Método de transporte Tempo de chegada previsto A partipacto nesta estacfo de teinamento préticopermitid que o auro Benes dlinaritos de: simule © atendimento a um doente e demonstre seus conhecmentes ny Treinamento Pratico execucgao das sequintes atividades e procedimentos: Interativo OS SEGUINTES LUG TCE PROCEDIMENTOS Reece @ erence comuniarcom oinsrtor a sitematzcto da ovate ESTACAO DE TREINAMENTO PRATICO: e Utilizando as técnicas de abordagem da avaliagao priméria, demonstrar a feraaeis aque sabe dlagnoncareexestar procecimentos vse aor eects vaogo Piss mien ‘Ak Permeablizacio da via abreae controle da coluna cenical B Manutengéo Se ventlagse D> Treinamento Pratico |-B: C Avaliagao do estado circulatorio e controle de hemorragia algo scandaae B Distuncto neuroldgc.Avalarso do emacs nese beeen E Expsitso do donteevtandohipotrmi vant cs > Treinamento Priico HC Real de Doente Estabelecer as prioidades na reanimacfo (tratamento) do doente valiagao Utilizar, de maneira apropriada, os dados de hist6ria como informacbes ses que podem existir e/ou podem ser previstas como resultado do mesmo e Avaliar © doente da cabeca aos pés, usando as técnicas da avaliaggo secundaria @ Reavaliar 0 estado do doente e a resposta a terapéutica instituida, usando as técnicas da avaliac3o primaria e secundaria, e Através de radiogratias: Diagnosticar fraturas. Sugerir possiveis lesoes associadas @ Delinear o tratamento definitivo necessario para estabilizar o doente fo procedimento de preparo para possivel transporte para um centro de trauma ou para o hospital apropriado mais proximo. @ Como médico encaminhador, comunicar as informagées pertinentes a0 médico que ira receber 0 doente (instrutor) de uma forma logica € 19‘medidas cabiveis para evitar a hipotermia. Nora: Durante toda a assisténcia a0 doente traumatizado, devem ser tomadas precaug6es universais, >» VIA AEREA COM CONTROLE DA COLUNA CERVICAL ETAPA1. Avaliagtio ‘A. Assegurar que a via afreaesteja permesvel B, Diagnosticar rapidamente a obstrucio da via aérea, ETAPA 2. Tratamento - Desobstruir a via aérea ‘A. Proceder as manobras de clevagio. da ‘mandibula ou do queixo B, Remover corpos estranhos da via aérea, C. Colocar um tubo orofaringeo ou nasofaringeo. D. Estabelecer uma via aérea “definitiva”. 1) Intubagio 2) Cricotireoidostomia cirirgica E, Descrever a ventilacio da via aézea em jato, assinalando que ela um procedimento apenas temporério, ETAPA3. Manter a coluna cervical em posicio neutra através de imobilizaséo manual durante as manobras necessérias para desobstruir a via aérea. é : ETAPA 4. Reinstalar a imobilizacio da coluna cervical com. dispositivos apropriados apés 0 estabelecimento da permeabilidade da via aérea, D> RESPIRACAO: VENTILACAO E OXIGENACAO ETAPA1. Avaliacio ‘A. Expor 0 pescogo e 0 térax: manter a imobilizagzo da cabera e do pescoso. 8. Determinar a frequéncia e a profundidade dos movimentos respiratérios. © Inspecionsr e palpar 0 pescogo € 0 torax procura de desvio da traquéia, de movimentos tordcicos anormais uni ou bilaterais, do uso de nisculos acessérios, e de qualquer sinal de lesa. D. Peccutir o trax para avaliar presenca de macicez ou timpanismo. E. Auscultar o torax bilateralmente, ETAPA 2. Tratamento A. Administrar concentragées elevadas de ‘oxigénio. 2 |B. Ventilarcom méscara com valvua ebalio (ambu). Descomprimir pneumot6rax hipertensivo. ir pneumotérax aberto. £. Conectar um monitor de CO, 20 tubo ‘endotraqueal. F, Conectar um oximetro de pulso a0 doente. >» CIRCULACAO E CONTROLE DE HEMORRAGIA ETAPA. Avaliacio ‘A. Identificar fontes de hemorragia externa ‘exsanguinante. 8, Ideniicarfonte(s) potencial(s) de emorragia interna © Avaliar Pulso: qualidade, frequencia, regularidade, presenca de pulso paradoxal. D. Avaliar a cor da pele E, Medira pressio arterial, desde que haja tempo para tal. ETAPA2. Tratamento ‘A. Comprimir diretamente locais de sangra- ‘mento externo. 8. Considerar a presenca de hemorragia interna e a necessdade de intervensio cirirgica, eobter uma consulta cirdrgie . Inserir dois catéteres endovenosos de grosso calibre. D. Ao mesmo tempo, coletarsangue para anélises ‘quimicas e hematologicas, teste de gravider, tipagem e prova cruzada e gasometria arterial E. Iniciar reposigio endovenosa vigorosa com solugio equecida de cristaldide e reposicio sanguinea. F. Prevenir a hipotermia. D> DISFUNCAO NEUROL NEUROLOGICO ABR ETAPA 1. Determi ETAPA2. Avaliar o tamanho ¢ a >» EXPOSICAO/CONTROI ETAPA1. De >> MEDIDAS AUXILIARES A AV, PRIMARIA E A REANIMACAO ETAPA1. Obter gasometria ventilatria arterial e ETAPA 2. Monitorar 0 CO, exalado pelo doente utilizando dispositive apropriado, ETAPA 3. Conectaro monitor de EOG ao doente.Secundaria) _-ETAPAI. ‘Trrahistra“AMPLA" através de informagbes ee _prestadas pelo préprio doente, pela familia ou pelo pessoal pré-hospitalar. _ ETAPA2. Pesquisar informacdes quanto 20 evento que pproduziu a lesi, identificando os mecanismos detrauma, ees >> CRANIO E FACE ETAPA3. Avaliagio ‘A Examinar ¢ palpar toda a cabeca ea face Pesquisando a presenca de ferimentos, ‘contusoes,fraturas ¢lesbes térmica. B, Reavaliar as pupilas. ©. Reavaliaro nivel de consciencia e escore GCS. .Examinar os olhos & procura de hemorragia, lesbes penetrantes, alterasbes da acuidade visual, deslocamento de cristalinee presenca de lentes de contato. E. Avaliar a fungao dos nervos eranianos. F, Examinaras orelhas eo nariz para ver sea perda de liquor. G. Examinar a boca para avaliar se hd sangramento ‘ou perda de liquor, laceracées de partes moles € dentes soltos, ETAPA 4. Tratamento ‘A. Manter a via aérea, continuar a ventilacdo ¢ a ‘oxigenagio de acordo com as necessidades. B. Controlar a hemorragia, . Prevenir lesbes cerebrais secundirias. f 'D, Remover lentes de contato. ‘Avaliags0 ‘A. Examinar a procura de sinais de lesoes -Penetrantes ¢ contusas, de desvio de traqueéia ¢ o de miisculos acess6rios da respiracao. arhipersensiblidade e dor, deformacio, 1-B: Avaliacao Secundaria e Tratamento . Auscultar as artérias car6tidas para pesquisar sopros. D. Realizar uma radiografia de coluna cervical lateral com raios horizontais. ETAPA 6. Tratamento: manter imobilizagio e alinhamento adequados e proteger a coluna cervical >> TORAX ETAPA 7. Avaliagdo ‘A, Examinar 2 parede tordcica em suas faces anterior, lateral e posterior & procura de sinais de contus6es e ferimentos penetrantes, de uso de riisculos repirat6rios acessorios ede assimetria nas excursbes respirat6rias B. Auscultar 0 térax em sua parede anterior e nas bases das faces posteriores para avalar os Datimentos cardiacos ¢ 0 murmirio vesicular C. Palpar todo 0 térax & procura de lexdes penetrantes ou contusas, enfisema de subcuta- neo, dor e crepitagio. D. Percutir para evidenciarse existe timpanismo ou ETAPA 8, Tratamento A. Descomprimiro espaco pleural por puncao com agulha ou drenagem de trax, como indicado. 8. Conectar 0 dreno tordcico a um sistema de drenagem com selo de gua. C. Realizar curativos adequados em feridas torécicas abertas D. Rericardiocentese, de acordo com as indicagBes. E. Transferir 0 doente para a sala cirargica, se indicado, >> ABDOME ETAPAS. Avaliacao. A. Examinar a parede anterior ¢ posterior do abdome a procura de sinais de lesbes Penetrantes econtusas e de hemorragia interna. B, Auscultar para detectar a presenga ou a auséncia de ruidos hidroaéreos. . Percutir 0 abdome para pesquisar, de forma Fadiogalo de peive _ pocia de alergamento |. (hematuie) rastades GU Fratura sivca 1 Le380 de Feta, vagina ‘e/0U periiesESTACAO DE TREINAMENTO PRATICO| + Avaliacdo € Tratamento Iniciais 23 ITEM PARA ESTABELECER/ CONFIRMAR avauacho | IDENTIFICAR AVALIAR ‘ACHADO Por. Medula “testa de cranio + Resposta motora + Efeto de massa craniana | + Raciogatia simples Espinnal so de meas espn] Resposta 8 dor unilateral sdecouna ‘Leo de nero). + Quadipiegss ote pevtencos + Parapesia tRNM ‘ Lesto de rae nervosa CColuna Vertebral] + Lesdo de coluna sResposta verbala dor, | + Fatura versus + Radiogiafi simples ‘Insabidade vertebral | sais delocalzacbo lusaceo we tebe de nero “= Palpara procura de dor TaNM * Deformacso Extremidades | *Lesd0.depares moles | + inspecso visual Edema, escoracdes, | = Ratiografias especticas Deformagoes dsseas z paler + Exame por Dope AAnormalidades nas + Desvios ‘Macias de pressso ‘rteuacbes * Dor, sensibiidade, comparimental + Defies newroasalaes epitagso + Angiogratia + Pulsos ausentes/ iminvidos + Compartimentes smusculares tensos + Deficwsneurologicos D. Palpar o abdome para pesquisar dor, defesa_ETAPA 13. Avaliacto vaginal em doentes muscular inyoluntéra esinaisinequivocos de Avaliar &procura de: dora descompressio ou a presenca de um i ‘A. Presenca de sangue na vagina sgravidico, B. Lacerasées vaginais E. Realizarradiografia da pelve F. Realizar lavagem peritoneal diggndéstica / ‘ Ulrsssom abdominal se necesito. by MUSCULO-ESQUELETICO G. Realizar uma tomografia computadorizada do ETAPA 14. Avaliacio abdome, se o doente esta hemodinamicamente normal. ETAPA10. Tratamento A. Transferir 0 doente para a sala de operasoes, se indicado. B. Aplicar a calca de compressio pneumstica, ou enrolar um lengol a0 redor da pelve, se indicado, para reduzit o volume da pelve € controlar a hemorragia decorrente de fratura pélvica >> PERINEO/RETOIVAGINA ETAPA 11. Avaliacdo perineal. Avaliar 4 procura de: ‘A. Contusoes e hematomas B. Laceracées C. Hemorragia uretral ETAPA 12. Avaliacdo retal em doentes selecionados. Avaliar & procura de: A, Hemorragia retal B, Tonus do esfincter anal . Integridade da parede intestinal D. Fragmentos 6sseos E, Posicio da préstata ‘A. Examinaras extremidades superiores einferio res 2 procura de lesbes penetrantes ou no penetrantes,incluindo contus6es, ferimentos deformages B, Palpar as extremidades supetiores¢ inferiores para verifcar se existe dor, crept anormais ealteracoes da sensiblidade. . Verificara presenga ou auséncia ea simetria de todos 0s pulsos periféricos D. Avaliar a pelve a procura de fraturas ¢ hhemorragias associadas E, Examinar¢ palpar a coluna tordcica e lombar para pesquisar a presenca de lees penetrantes ‘ou nao penetrantes, incluindo contusbes, ferimentos, dor, deformagao e alteracdes da sensibilidade. F. Avaliar a radiografia pélvica para verficar se exister frataras G. Realizar radiogeafias de segmentos onde ha suspeita dehaver fraturas, conforme indicagao. ETAPA15. Tratamento ‘A. Colocar e/ou reajustar talas de imobilizagao para as fraturas de extremidade, conforme indicado.>> MEDIDAS AUXILIARES A AVALIAGAO SECUNDARIA bs ETAPA 18. Considerar a necessidade dos testes diagnosti- ‘cos mencionados a seguir e providencié-los na ‘¢ Tomografia computadorizada da cabera, do t6rax, do abdome, e/ou da coluna ‘¢ Urografia excretora © Angiografia Extudo radiol6gico das extremidades Ultrassom transesofagiano ETAPA 16. Avaliagd0 ‘A, Reavaliar as pupilas e 0 nivel de consciéncia. : B. Determinar o escore na Escala de Coma de Broncoscopia Glasgow. ‘e Esofagoscopia > Treinamento Pratico I-C: Reavaliacao do Doente adotado 0 uso cauteloso de analgésicos. B essencial a monitoracdo continua dos sinaisvitais e do débito urinario ‘eda resposta do doente ao tratamento. Reavaliar o doente anotando, relatando e documentando ‘quaisquer alteragdes ocorridas em suas condi¢des, assim ‘como a resposta as medidas de reanimagio. Pode ser ; Transporte para Tratamento Definitivo > Treinamento Pratico I- Definir a justificativa da transfertncia do doente € 0s pro- ‘cedimentos necessérios, as necessidades do doente durante atransferéncia, indicar anecessidade de uma comunicardo direta médico @ médico.SUMARIO Objetivos Introdusso Via Aérea Identiicagéo do Problena Sinais Objetivos de Obstrugao de Via Aérea Ventilagso Identificagéo do Problema Sinals Objetivs de Ventilacso Inadequada Tratamento da Via Aérea ‘Técnicas de Manutencio da Via Aérea Via Aérea Defnitiva Planejamento da Abordagem da Via Aérea Tratamento da Oxigenasso Tratamento da Ventilagio Resumo Bibliografia Via Aérea e ea ‘Ao completar este capitulo, 0 aluno deverd ter condigoes de Identificarsituacdes reais ou potenciais de obstrucso da via ‘aérea,ciscutir as técnicas para obter e manter uma via aéres permedvel, e confirmar a eficiéncia da ventiaga0. Especiica- mente, o médico deverd ser capar de : Identificar as situacbes clinicas em que ha provavel comprometimento da via aérea Reconhecer 05 sinaise sintomas da obstruczo aguda da via aérea, Descrever as técnicas de obtencdo e de manuten: ‘80 de permeabilidade da via aérea, Descrever as técnicas para confirmar a eficiéncia da ventilacao e da oxigenacao, incluindo a oximetcia de pulso e a monitoraco do COp expirado. Definir 0 significado da expressio “via aérea defini iva’ Descrever as etapas necessarias para manutencio da oxigenacio antes, durante e depois do esta: belecimento de uma via aérea definitiva,26 CAPITULOZ + Via Aérea e Ventilacdo ma via aérea protegidae desobstrulda e una ventilagto adequada, esta etapa deve merecer prioridade absoluta sobre -asdemais. E obrigat6rio assegurar uma via aérea permesvel, ‘edministrar oxgtnio e pro aporcionar suporte ventilaério. Seeenega nen mors evtiveis precooss, decorrentes do comprometi ‘mento pés-traumitico da va aérea, sto cormumente devidas a: «¢ Falha em identificar a necessidade de restabelecer a permenbilidade da via aérea, ‘¢ Incapacidade de restabelecer a permeabilidade da via area. + Fatha no reconhecimento do posicionamento incor- eto dos dispositivos de permeabilizagdo da via area. # Deslocamento de dispositivos de permeabilizagio de via aérea ‘¢Fatha em reconhecer a necessidade de ventilaszo 4 Aspirado de conteido géstrico. Lembre:se: Via aérea e ventilea0 sto as primeiras prioridades a serem atendidas. F Via Aérea Como saber se a via aérea é adequada? Oprimeiro passo para identifica lesdes potencialmente fa- tais da via aérea éreconhecer problemas envolvendo trauma ‘mavilofacial, cervical elaringeo eidentificar sinais objetivos de obstrugao, RECONHECIMENTO DO PROBLEMA. © comprometimento da via aérea pode ser sibito e com- pleto, insidioso ¢ parcial e/ou progressivo e recorrente Embora frequentemente ligada.a dor e/ou a ansiedade, a 4aquipnéia pode ser um sina sutil, orém precoce, de com- Portanto, io importantes aavaliasioinicalefrequentes reavaliagBes da permeabilidade da via aéreae da eficiéncia da ventlasio, nivel de-conscigncia alterado € parti- rometimento da via r uma via aérea definitiva (um tubo endotraqueal posicionado na traquéia com balso insuflado, conectado a algum tipo de ventilagao com en. tiquecimento de oxigénio e fixado com fita adesiva). Os oentes inconscientes com trauma craniencefilico, aqucles forporoses por acao do alcool e/ou de outras drogas e os portadores de lesbes tordcicas podem apresentar dif dades ventilat6rias, Nestes doentes, a intubagao traqueal temp aad: (1) proporinar mea teen (2) permitir a oferta de oxigénio suplementar, (3) gara ‘uma ventilagdo adequada e (4) evitaraspraco. No atendi mento dos doentes. traumatizados, especialmente nnaqueles que apresentam trauma craniencefalico, torna 4¢ absolutamente indispensdvel manter a oxigenagao e impedira hipercapnia © métlico deve considerar a possbilidade de vomito ¢ manter-Se preparado caso ocorra. A presenga de conteid sistrco na orofaringe implica em signifiativo isco 4 aspirapto, que poderd acontecer na préxima inspira Nestas condigoes,estio indicadas a imediata aspiracao ‘orofaringe e'a rotagdo do doente como um todo par decsbito lateral ‘Trauma Maxilofacial Q trauma facial é outra situa dagem agressiva da via aérea. O ‘trauma pode ser exemplificado pelo passageiro/motorista sem cinto de seguranea, que € projetado contra o painel ec arabrisas do veiculo, Um traumatismo da regio média da face pode produzir fraturas-luxagdes com comprometi mento da nasofaringe ¢ da orofaringe. As fraturas faciais podem ser acompanhadas de hemorragia, aumento de se- xe cs dentifrias, causando problemas adicionais para amanutengao da permeabilidade da via aérea. Praturas da mandibula, especialmente fraturas bilaterais do corpo, EIU ae Vitimas de trauma podem vomitar e aspirar. Equipa: Mentos de aspiracdo da via aérea devem estar disponiveis para permitir ao médico assegurar uma ia a6rea permedvel em todos os doentes traumati zados. jo que demanda uma abor ecanismo deste tipo dadres e de ventilar Entretanto, quando ‘existe suspeita de comprometimento da via atrea, deve set ‘estabelecido um acesso definitivo & mesma. Para evitar que ‘se amplic uma lesto pré-eristente da via aérea, 0 tubo en deve ser colocado cuidadosamente. A via aérea do doente pode obstruir-e subitamente, tornando inecessiria a indicagto de acesso cirirgico. ‘Trauma da Laringe Embora a fratura da laringe seja rara, pode manifestar-se ‘como obstrucio aguds da via aéres. la pela seguinte tiade IB Figura 2-1 Ruptura Traumatica de Traquéia, ‘como pode ser observada na radiografia. Uma via aérea definitiva ¢ necesséria nesta situacao. agudo do fhuxo aéreo, stuagto que exige uma corregto ime: ce Sh inte eocutes none an ‘trauma do esbfago, artéria carétida ou vein sim como a destruiglo extensa de partes moles Ares piracio ruidosa indica obstrugdo parcial da via aérea que smente em obstrugdo completa. A ‘auséncia de movimentos respiratérios sugere que jd existe ‘obstrusdo completa. Quando o nivel de consciéncia esta re baixado, 0 diagndstico de obstrucdo significativa da via aévea torna-se mais dificil. A respiraclo trabalhosa pode ser « Ainica evidencia de obstrucdo da via aérea ede lesio triqueo- bronquica Quando hé suspeita de lesso de laringe, seja pelo mecanismo de trauma, seja por achados sutis no exame fisico, a tomografia computadorizada (TC) pode ser itl na identificagio da les. Durante a avaliagSo inicial da via aérea, o fato do doeate “conseguir falar” constitui uma garantia (pelo menos naquele momento) que a via aérea esta permedvel e nio comprometida. Portanto, a medida inicial mais importante € falar com o doente ¢ estimular uma resposta verbal. Uma resposta verbal adequada sugere que a via aérea esti Permeavel e que a ventilagao e a perfusto cerebral estio der ou respostas vel de consciéncia ou adequadas. J4 a incapacidade de resp inapropriadas sugerem alterago dda via aérea/ comprometime tila SINAIS OBJETIVOS DE OBSTRUGAO DA VIA AEREA Varios sinais objetivos de obstrucio de via aérea podem se observados seguindo os passos abaixo: 1. ol std agitado ou torporose. A presenga de agitagao sugere hipdxia e © torpor sugere hipercapnia. A cianase indica hipoxemia consequente 2 oxigenacio inadequada ¢ deve ser procurada pela inspesdo dos leitos ungueais ¢ da pele da regio ‘um sinal tardio de hipdxia. A oxime Iria de pulso deve ser usada precocemente para a obstriigies de via aévea. Verifique se hal Giragem € us028 — CAPITULO2 + Via Aérea e Ventilacso, da musculatura acessoria da respirago. Quando pre- fcntes, tas fatos constituem-se em evidéncia adicional decomprometimento da via aérea, . 2 Bscute para verificar se rufdos aéreos anorm i ‘iraslo ruidosa significa obstrugto,. aon ting ding tap implica em obstruso. funcional da. lari oe doee rrequieto ou agressivo pode estar em: Ago de drogas. 3. Palpe a traquéia e determine, rapidamente, se ela esté _situada em posigdo mediana e normal no pescogo. & Ventilacgao Garantira permeabilidade da via aérea ¢ uma etapa impor- {ante para a oxigenagio do doente, mas € apenas a prime etapa. Para que 0 doente se beneficie da desobstrugio. vi i idequada, ‘médico deve reconhecer problemas na ventilagao procu ando sinais objetivos de ventilagio inadequada, RECONHECIMENTO DO PROBLEMA ‘A ventilagio pode estar comprometida por obstrusio da via aérea, mas também por alteragbes da mecanica ventilatdria ou por depressto do sistema nervoso central (SNC). Se nda houve melhora da respiragio aps a desobstrusio da via aérea, devem ser lembradas outras causas etio\bgicas, O rax, especialmente com fratura de épida e super- -oxemia, Doentes idosos ou portadores de vis fungOes pulmonares pré-existentesrepresentam um grupo de risco sujeito a insuficiéncia ventilat6ria nestas cizcunstincias i ana pode causar padroes respiratorios ‘normals, comprometendo a ventilagao. Lesdes de medula ¢ nivel cervic ae oxigtio-A Seco completa da medula cervical que poupe SINAIS OBJETIVOS DE VENTILACAO INADEQUADA Bcomo saber se a ventilacéo esta ‘adequada? nt Yétiog snais objetivos de ventiasdo inadequada podem ser ieneificados eguindo 0s passos abana tes Poder Doentes respirando concentracées elevadas de cxigtnio podem manter saturagSes elevadas mesing com entilagso inadequada. Determine o dioxide dc irado, 1, Olhe para ver se0 trax apresenta incursoes adequadas + ¢4¢ existem movimentos simétricos de inspiragao c ex tps Trike Guage fede reper ser encarada como ameasa iminente 8 ventilagso. 2, Ausculte ambor 08 hemitdrax. Murmiéio vesicular Quem ambos 0s lados para a possibili tir Lesfo.tordcica, 4 (Ver Capitulo 4, Trauma Tordcico) Prete atengio fea frequéncia respi ‘at6ria std elevada a taquipnéia pode indicar insu -citncia respiratéria, 3. 0. ate aparelo dinformasoes fobre a saturagto de oxigtnio no sangue e perfusso pe 1iféica,mas nfo garante que a ventilagioestejaadequada B Tratamento da via aérea Bcomo tratar a via aérea do ‘traumatizado? A avaliagdo da permeabilidade da via ventilatéria deve er feta pia e acuradamente tria de pulso ea capnometria sto fundamentas. Se hous {dentifcagdo ou suspeita de problemas, devein ser tornada ‘medidas imediatas para melhorar a oxigenagio e reduri ‘isco de comprometimento respiratbrio.Hssas medidas in plicam a adosto de téenicas para a manutengio da vi. ae da eficiénc A oxime ‘medidas para a instalacao de via aérea definitiva (inclus via aérea cintrgica) e métodos para fornecer suporte venti latério, Em virtude de todas essas medidas eve implicarem em algum movimento do pesco;o, deve Segurada a proteglo da coluna cervical em todos os docnt, especialmente naqueles que tiverem les lo conhecida de cx luna cervical, com instabilidade, ou quando a avaliagao tv sido feita de forma incompleta e sempre que houvet 1 de lesio cervical. A medula deve ser protegida até que a po. de lesto cervical tenha sido excluda pela aval sto elinica ou por estudos radiologicos aproprindos Iue necesstem de abordagem da via aérea, Eestejum de capacete, deverio tera cabeca eo pesca; mas fidos em posigio neutra, enquanto o eapacete € retired Este procedimento tem que ser feito por duas pessous, Una Restoe, de frente para o doente, faz a imobilizagdo manual Gh cabesa edo pescoso, enquanto a segunda pesson, pos Sionada por ts do doente, “abre” o capacete lateralioone 30 mesmo tempo que o remove (Figura 2-2). Depois dine Sg eHoa que est por trés do doente, passa a ser eoponsiec PeMtmoDilizrto manual da cabesa do pescogo, we aon, de cuuntida durante a abordagem da via aérea, A remoeao de capucste com oaurtio dem contador de metas conor ng taut an #eSablizasdo manual da cabeea edo pescoge, con Sibu para minimizar a movimentacdo da colar conve ty doente que jf tenha 0 diagnéstico de esto de colvas atamente depois da adosio das medidas ‘e abordagem davia area deve-seformecesonigenkn supleTRATAMENTO DAVIAAEREA 29 Figura 2-2 Remocdo do Capacete. A remocao correta do capacete deve ser realizada por duas pessoas. En quanto uma das pessoas realiza a estabilizacéo e alinhamento manual da cabeca e pescoco (A), a segunda pessoa abre © capacete lateralmente, Em seguida a segunde pessoa remove o capacete (B), com cuidado para nao feriro nariz ¢ 0 ‘occipicio. Uma vez removido, a primeira pessoa segura a cabeca do paciente (C), enquanto a segunda mantém 0 ppescoco estavel e alinhado (D). _mentar. A aspiragao com sonda rigida éessencale deve estar dispontvel, Doentes com fraturas facials podem apresentat “também fraturas da placa crivosa ea introdugao de sondas através do nariz pode resultar na passagem acidental da ‘sonda para o interior da caixa craniana TECNICAS DE MANUTENGAO DA VIA AEREA, “Allingua pode cair para trés e obstruirahipofaringe, sempre ente apresentar uma depressio do nivel de consciéncia, Esta forma de obstrusao pode ser prontamente corrigida com a manobra de elevasio do mento ou com a manobra de tracio da mandibula. A via aérea pode, entio, ser mantida permeavel com umm tubo orofaringeo ou naso faringeo. As manobras empregadas para permeabilizat a via aérea podem causar ou agravar uma lesio de coluna cervi Gal, por isso, é essencial manter a imobilizacao eo ali rnhamento da coluna cervical durante estes procedimentos Elevacao do Mento (Os dedos de uma das méos so colacados sob a mandibula que € gentilmente tracionada para cima, de modo a anteriorizar 0 queixo. O dedo polegar da mesma mio afssta levementeo bio inferior, para abei aboca (Figura 2-3).O polegar também pode set colocado atr&s dos dentes inc sivos infriores, enquanto o mento édelicadamente puxado para cima. Fsta manobra de elevagso do mento nao deve provocar hiperestensio do pescoco. A sua execugdo é wii ois ndo acarreta o risco de transformar uma fratura de coluna cervical sem lesdo medular em fratura com lesto. Tragao da mandibula Esta manobyra€realzadacolocando-se uma mio em cada ingulo da mandible detoandeapara ent (Figua2-) Ea et Siu cts unas ee Ni en escape de ar € permitindo ventilacio adequada. Deve-se ter ‘cuidado para nao provocar hiperextensio do pescoro,30 CAPITULO2 « Via Aéreae Ventilecso 5 Figura 2-3 Manobra de Elevacdo do Mento. Essa manobra é itil pois ndo acarreta 0 risco de transformar Uma fratura de coluna cervical sem leséo medular em fratura com leséo. Figura 2-4 Manobra de Tragao da Mandibula Tome cuidado para nao estender 0 pescoco, Jubo orofaringeo 0 tubo orofaringeo é introduzido na boca, por trés da lin gua. A técnica preferida ¢ abaixar a lingua com um abai Zador e, entdo, inserir o tubo oral posteriormente a lingua © tubo nao deve empurrar e lingua para trés, obstruindo a ‘via afrea em vez de manté-Ia permeével. Este dispositive no fe induzir a Deentes que toleram o tubo _orofaringeo muito provavelmente irdo necesstar intubacio. 8 ca alternativa, (A) até atingir o palato mole o sobre a lingua. (B) Este nas, o, por trés da lingua eempurrando 0 t (Figura 2-5). Est tizado em rianeas, pois a rotacio do tubo pode lesar a-boca.e @ ‘aringe. «Ver Estacio d to Pratico Ti: Condu tas em Via acio, Tr Seah. Insergao de Tubo Orofari \ge0. Tubo Nasofaringeo © tubo nasofaringeo € introduzido em uma das narinas € empurtado, com cuidado, para a orofaringe posterior. Deve ser bem lubrificado e, entdo, introduzido em umainarina que aparentemente nto esteja obstruida. Caso se encontre algum ebsticulo durante « introdugio do tubo, «© procedimento deve ser interrompido, wt Ver Estacio de ‘Treinamento Prético Tl: Condutas em Via Aérea ¢ Venti lacio, Treinamento Prético I-B: Insergdo de Tubo Naso faringeo. Mascara Laringea Existe um papel estabelecido da méscara laringea (ML) no tratamento dos doentes com via aérea dificil. Particula mente, quando a intubacio endotraqueal e @ ventilas com mascara falhar (Figura 2-6). No entanto, a ML nfo fornece uma via aérea definitiva e sua aplicacio ¢ dificil sem ‘um treinamento apropriado. Quando o doente chegar 20 departamento de emergéncia utilizando uma ML, 0 médico deve providenciar uma via aérea definitiva. x" Ver Estagio de Treinamento Pritico TI: Condutas em Via Aérea e Venti- lasdo, Treinamento Pratico I1-E: Insersdo da Mascara Laringea. Tubo Duplo Limen © tubo duplo limen é utilizado por algumas equipes do pré-hospitalar quando uma via aérea definitiva nao ¢vidvel (Figura 2-7). Uma das vias comunica-se com o esbfago € a outra com a via aérea. O profissional que utiliza este dis ppostivo ¢treinado para identificar qual das vias ocupa aluz do es6fago e qual deve levar ar para a traquéia. Deve venti- lar por uma ou outra via, dependendo da ausculta. Um de- tector de didxido de carbono aumenta a acuricia da _tilizagao deste tubo. No hospital, ap6s a avaliac4o adequada do doente, o médico deve retirar 6 tubo duplo limen ou trocé-lo por uma via érea definitiva i Figura 2-6 Exemplo de mascara laringea TRATAMENTO DAVIAAEREA 31 I Figura 2-7 Exemplo de tubo duplo kimen. Tubo Laringeo tubo laringeo (TL) é um dispositivo de via aérea extra nilar & da misc: lética com capacidade de venti: laringea (Figura 2-8), Nao se trata de ério manter © planejamento rea definitiva. Assim como a mé ualizacéo © tubo laringeo € co jote, eseu posicionamento ndo & significativa da cabega e do pescoco. g& Ver Estacao de Treinamento prético Il: Condutas em Via Aérca e Ventilacio, ‘Treinamento pritico II-F: Insergao do tubo laringeo. Guia Introdutor de Intubacao (Bougie) O Introdutor de Tubo Traqueal Eschmann (ITE) também chamado de “Guia Introdutor de Intubagao (boug (Gum Elastic Bougie” GEB) (Figura 2-9) é uma excelente ferramenta para o tratamento de uma via aérea dific Introduzido em 1949 por Macintosh para auxiliar as intubagdes dificeis no centro citrgico, passou recentemente a ser utilizado no servigo de emergéncia e no ambiente pré hospitalar. Trata-se de um fio guia de intubacio de 60 cm de comprimento e 15-French de didmetro feito de poliéster coberto por resina, disponivel nas formas reutilizdvel ¢I Figura 2-8 Exemplo de tubo laringeo. dlescartével, Possul uma extremidade de 3,5 cm angulads a 440° com meméria e apresenta inscrig6es graduadas a cada 10 cm. O dispositivo vem pronto para uso, nio requerendo preparo ‘OGEB ¢ utilizado quando as cordas vocais nio sio soscopia.direta. Com 0 laringoscépio locado, o GEB ¢ introduzido as cegas além da epiglote, com a ponta angulada posicionada anterior- mente. A posicao traqucal € confirmada das seguintes for- oat: sensagio do ato ene a ponte do introdutor «os di ia, em 6596 a 9095 das vezes ‘otagto pares direit ou eaquerda quando o iatoduto alcanga os brénquios; quando o introdutor para ao atingir 6s ramos mais finos da érvore brénquica, em 10% a 13% das vezes, 0 que ocorre normalmente na marca de 50 cm. ‘Nenhum desses sinais ocorre se 0 guia for intzodurido no s6fago. A extremidade proximal é lubrificada e introduz se um tubo endotraqueal com di&metro interno minimo d¢0,6 em sobre 0 GEB além das cordas vocais, Cas0 0 tubo endotraqueal fique preso na altura das aritendides ou das obras ariepigléticas ele deve ser levemente tracionado ¢ rodado 90° para facilitar a progressio além do ponto de dobstrusdo. Em seguida, o GEB é removido e confirma-se a posicéo do tubo endotraqueal através da ausculta dos mur- miirios vesiculares e da capnogratia. ‘Em vitios estudos realizados na sala de cirurgia con- “seguiu-se sucesso na intubagZo em taxas superiores a 95% utilizando-se 0 GEB, Em doentes com potencial para lesio cena utliasio do GEB rent em 100% de intubaio bbem sucedids com tempo menor de 45 segundos. ge chat das condies seem bem mas arden ala cirurgia do que no servigo de emergéncia ¢ no ambiente Dre-hospitalar,o GEB também apresentou bons resulados estes cendris. Este dispositivo simples permitiu eintubasio ripida de cerca de 80% dos doentes atendidos em ambiente ‘pré-hospitalar nos quais, a laringoscopia direta foi dftcl VIA AEREA DEFINITIVA ‘Uma via aéréa definitva implica em um tubo endatraqueal, ga bale insufado devidamente indo com aad, Tu sistema de ventlagio assist {ue cnriguecda de oxgtnio. Exist res pos de via fica ‘ctntva tubo orotraquea, tubo nasotrequed via area » Procedimentos de Treinamento Pratico Interativo executaré e demonstrard os seguintes procedimentos em manequins de in- Nota: Jato om alguns so: bate aoe anh ratico desta estacdo, existe uma MMERCDSeLLELAEES Pt Sete de cranes eae Greta 25 tral osbeced’ QQ err tbo ovoernao (Guede astaringee Imentos para que sam revsdos Crocs par's cme @ uber a tea do maneaim mado ado por oa en rane seguindo as nstrugesIntados veniar adequadmenteeutlizar © pega ears ace positive colorimetrico para monitoragao do 93s carbonico 2 fim de de ec eau Ser ferminar a colocagdo adequada do tubo endotraquen, Dict © demonstrar métodos de abordagem da vie aérea dif inlindo ms us aii cara laringea, tubo laringeo e GEB. OS SEGUINTES PROCEDIMEN Intubar a traquéia de um manequim modelo infantil, seguindo as TOS ENCONTRAM-SE NESTA Instrugbes lstadas, e ventilar adequadamente Descrever como o trauma afeta o tratamento da via aérea ao realizar PRATICO: intubacéo traqueal, oral ou nasal @ ESTACAO DE TREINAMENTO Q 6 DY Tenamento Pritie SSS BESS Utils do um oxo de pul >» Treinamento Pratico II-B: Demonstrar a forma adequada de Insergio de ube Nasofaringeo Blea ap Indica beside feu ca D Treinamento Pratico II-C: preciso de leitura, Asie mica com Glos seusignifngs pars cullodode doente taumbes Unite aos Due >» Treinamento Pratico ID: Intubaséo Orotraqueal do ‘Adulto com e sem GEB > Treinamento Pratico IE Insergio de Mascara Latin > Treinamento Pratico II: Inserg de Tubo Laringeo > Treinamento Pritico 1-6: Intwbagéo Traqueal Infanti >> Treinamento Pratico ILM: Monitorizagzo de Oximetia de Pulso D> Treinamento Pratico U1 Deteccdo de Didxido de Carbono 430 Pee oe, nte, enquanto se tomam as medidas _ ETAPA1. Selecionar o tubo de tamanho adequado. O tamanho correto é0 que corresponde a distincia © que-vai do canto da boca do doente até 0 conduto auditivo externo. ccruzados (técnica da tesoura). > Treinamento Pratico II- ‘Nota: Este procedimento € utlizado em doentes que podem apresentar néuseas se submetidos & introducao de um tubo ‘orofaringeo. ETAPA 1. Examinar as fossas nasais para afastar qualquer obstrucdo aparente (pélipos,fraturas, hemorra~ gia etc) ETAPA 2. Selecionar o tubo de tamanho adequado, que assaréfacilmente pela narina, = — ETAPA 3. Lubrificar 0 tubo com um lubrificante hidros- > Treinamento Pratico II~ com Valvula Unidirecional ETAPA 2. Conectar uma fonte de oxigénio 20 dispositive de ventilagio e ajustar 0 fuxo de oxigtnio para | 12Liminuto, ETAPA2. Abrir a boca do doente com a manobra de ‘levasao do mento ou pela técnica dos dedos ETAPA 3. Inserir um abaixador de lingua sobre a lingus do cr : Ventilacao com Dispositivo de Baldo e Mascara ETAPAS. A segunda pessoa ventila 0 doente apertando 0 | doente, 0 mais posteriormente possivel, para | abaixi-la adequadamente, tomando cuidado Para nfo provocar ndusea. ETAPA4, Inserir 0 tubo posteriormente, deslizando-o | gentilmente sobre a curvatura da Lingua, até que | aaba do tubo se apoie sobre os labios do doente. | © tubo nao deve empurrar a lingua para trés _levando a obstrugio da via aérea. ETAPAS, Retiraro abaizador de lingua. ETAPAG, Ventilar 0 doente com conjunto de balo ¢ méseara. a ; Insercéo de Tubo Nasofaringeo soldvel ou com Sua. ETAPA 4, Colocar ponta do tubo na narinae direcioné- 1a posteriormente em direggo &orelha ETAPAS, Introduzir delicadamenteo tubo pela narina até 2 hipofaringe, com um disreto movimento de rotaglo, até que aaba se apoie marina ETAPA6, Ventilaro doente por bali e mascara ETAPA4, A primeira doente, assegurand. as duas ma: { Dalio com as duas mios. ETAPA 6. A cficitncia da ventilagao € avaliada |, observando 0 movimento toricico do doente. ETAPA7. Ventilar 0 doente desta maneira a cada 5 |, segundos.jcar-se que a ventilagio © @ oxigenag30 izadas sio adequadas ¢ que um aspirador ests _——imediatamente disponivel na eventualidade do doente vomitar. ETAPA2, Insuflar 0 balio do tubo endotraqueal para certficarse que nto vaza , a seguir, esvazi-lo. ETAPA 3, Conectar a limina do laringoscépio a0 cabo € verificar a intensidade da luz. ETAPA <4, Avaliara dificuldade da intubagéo (LEMON). ETAPAS. Um assistente deve imobilizar manualmente 0 pescoso e a cabera. O pescogo do doente nto deve ser hiperextendido nem hiperfletido duran- teeste procedimento. ETAPA 6. Segurar o laringosc6pio com a mio esquerda. ETAPA7. Inserr 0 laringosc6pio no lado dieito da boca do doente, deslocando a lingua para esquerda. ETAPA 8. Identficarvisualmente a epiglotee, 2 seguit, as cordas wocais. ETAPA®. Inserir delicadamente o tubo endotraqueal na ‘raquéia sem aplicar pressio sobre 05 dentes ¢ a3 partes moles da boca. ETAPA 10. Insuflar o baléo com volume de ar suficiente para conseguir uma vedacdo adequada. Nao hiperinsuflar o balio. ETAPA 12, Observarvisualmente 0s movimentos da cain ‘rice? iran ee -Auscultar 0 téraxe 0 abdome com estetosespio para conferira posto do tubo. Fixar 0 tubo. Seo doente for transportado, 8 porigio do tubo deve ser resvaliada. Sea intubagao endotraqueal nao for conseguida ‘no prazn de alguns segundos ou no tempo em que ‘© médico que executa o procedimento consegue ‘manter-e sem respira, interromper as tentaivas, ventilar 0 doente com baldo e méscara ¢ tentar ‘novamente utilzando o GEB. ETAPA16. A posisio do tubo deve ser verifcada cuidadosamente, Uma radiografia de térax pode ser dtl para avaliar a posicao da mesma, ‘mas no pode exclur a intubagio esoféigica. ETAPA13. ETAPAY4, 9 ETAPAIS. ETAPA 17, Conectar um capnégrafo ao tubo endotraqueal, entre o adaptador € 0 dispositivo de ventilagao para confirmar a posigdo do tubo na traquéia ETAPA18. Conectar um oximetro de pulso a um dos dedos do doente (a perfusio periférica deve estar ppreservada) para medi ¢ monitorar 0 nivel de saturacio de oxigénio do doente. A oximetria de pulso € util para monitorar de forma ‘continua os niveis de saturacdo de oxigénio e fornece uma avaliaggo imediata das. ETAPATI. Conferir a posigio do tubo endotraqueal intervengées terapéuticas ventilando com 0 balao ES > Treinamento Pratico II-E: Insercao de Mascara Laringea ETAPA 1. Certficar-se de que a ventilagao ¢ a oxigenacio utilizadas sao adequadas e que hd um aspirador imediatamente disponivel na eventualidade do doente vomitar ETAPA2. Insuflar 0 baldo da méscara laringea para cettificar-se de que ndo ha vazamento, ETAPA 3. Pedir para um assistente imobilizar manualmente a ‘cabega e pescogo do doente. A regiio cervical no » Procedimentos de Treinamento Pratico Interativo ‘Nota: Durante toda a assstencia 20 doente traumatizado, devem Ser tomadas precauctes Universais OS SEGuINTES PROCEDIMENTOS ENCONTRAM-SE NESTA ESTACAO DE TREINAMENTO. PRATico: >> Treinamento Prético I-A: iotireoidestomia por ungéo >> Treinamento Pratico te Cicotireoidostomia ciriraica Abartcpacso nesta sessa0 de teinamento pratico permits Ue © aluno exe cm aninemonste a técnica da ccotreidostomla por puncao en iraraica em, uments anestesado, em cadaver ou em manequim sate ee corpo. humano. Espectcamente,o luno estar capactads ners RE Pecigault os pontos superticials de reteréncia anatomica eas estruturas puna ae ads Para a realizagdo de uma crcotireowosene or Pungo e de uma cricotiresidostomia cirdrgics Panui as ndicagBes e as complicacbes de uma cicotiecidostomia or Pungo ou cirtirgica, (ealiza crcotireoidostomia citdraica ou por pung3o em um animal corpo Manan 2am Umm cadlBvet! oUetiimaneadien enstoreies oe trelnamenta resceauid® 2 instrusbes apresentadas na estore oo treinamento pratico. 51@ indicador de uma das mios pare evitar movimento lateral da traquéia durante Procedimento, ETAPA 6. Puncionar a pele na linha média com @ agulha auimero 12 ou 14, conectada & seringa, dircta~ ‘mente sobre a membrana cricotireoidea (isto 6, ‘na linha médis sagital). Uma pequena incisto com uma limina niimero 11 facilta a passagem da agulha através da pele, ETAPA7. Direcionar a agulha em angulo de 45° caudal- ‘mente, aplicando pressio negativa na seringa ETAPAS. Inserir cuidadosamente a agulha através da metade inferior da membrana cricotireoidea, spirando a medida que a agulha avanga. » Treinamento Prético III- (Ver Figura W-1) ETAPA1. Colocar 0 doente em posi¢éo supina com o 'Pescogo em posigéo neutra ETAPA 2, Palpar a chanfradura tireside, o espaso crico- tireoideo ¢ 2 chanfradura do esterno para orientacao, ETAPA 3. Montar o equipamento necessério, ETAPA4, Preparar a érea a ser operada e aplicar anestesia Tocal se o doente estiver consciente ETAPA 5. Estabilizar a cartilagem tiredide com a indo esquerda © manter a estabilizagao até que 2 traquéis seja intubada. FTAPA 10 Remover sringscxriar a ae tempo que se avanga 0 ( senande cuidate pasieas panera pene Posterior da traquéia. ETAPA 1. Conectar o tubo de oxigtnio ao cateter e fxar 0 «ateter no pescogo do doente. ETAPA2. A ventilaczo intermitente rpede tee provi cada tampando o orifcio do tubo de oxigenio como polegar por | segundo e destampando-0 Por 4 segundos. Apés retirar © polegar do Orificio do tubo, ocorre expiracao passiva. Nota: PaO, pode ser mantida em niveis adequados Por apenas 30 a 45 minutos, e 0 aciimiilo de ‘©O, pode ocorrer mais rapidamente, ETAPA3. Coniinuar observando 2 insuflagdo dos pulmées e auscultar o t6rax para verificar se a Ventilacdo esté adequada >> COMPLICACGES DA CRICOTIREOIDOSTO- MIA POR PUNCAO ‘ Ventilaggo inadequada levando a hipéxia e ‘morte « Aspiracdo (sangue) 1 Perfurasao esofigica © Hematoma + Perfurasdo da parede traqueal posterior infsema subcutdneo e/ou mediastinal + Perfuracdo da tireside Cricotireoidostomia cirdrgica ETAPA 6. Fazer uma incisao tra pele sobre a membrana cricotjreoid: der a uma incisio cuidadosa transversal através da membrana, ETAPA?. Inserir uma pinga hemostitica ou um afastador traqueal dentro da incisio e giré-1o 90° para abrir via aérea, ETAPA 8. Inserir um tubo endotraqueal ou um tubo de fraqueostomia de tamanho apropriado (usual. mente niimero 5 ou 6), com balio, através da incisio da membrana cricotireoideana, direcio. nando © tubo distalmente para dentro da traqueia,Entathe Etapa 6 -Chanfradura tireoideana Cartilagem tiredide -Membrana cricotiredidea i Figura lil-1 Cricotireoidostomia Cirdrgica. (As ilustragdes correlacionam-se com as etapas do Tieinamento Prético II-B), ETAPAS, Insuflar o balao e ventilar 0 doente ETAPA 10. Observar as insuflacdes pulmonares e ETAPAN, ETAPA 12, auscultar 0 t6rax para verificar se a ventilasao se faz adequadamente. Fixar 0 tubo endotraqueal ou 0 tubo de traqueostomia a0 doente para evitar deslocamentos, Atengao: ndo corte ou remova as cartilegens cricéide e/ou tireside. >> COMPLICACOES DA CRICOTIREOIDOSTO. MIA CIRURGICA Aspirasdo (ex: sangue) Criagao de falso trajeto nos tecidos tenose / edema subgldtico Hemorragia ou formagio de hematoma Ferimento do esofago Ferimento da traquéia Enfisema de mediastino Paralisia de cordas vocais, rouquidao.SUMARIO Objetivos Introdugso patologia do Choque FisologiaCardiaca Bésica Fsiopatolosia da Perda Sanguine ‘Avaliagéo Inicial do Doente Reconhecimento do Choque Diferenciagéo das Etcloias do Choque Choque Hemorragico no Doente Traumatizado Definiao de Hemorragi Etetos Diretos da Hemorragia AlteraesHidteletoliticas Secundatias & Lesdo de Partes Moles Abordagem Inicial do Choque Hemorragico Exame Fisico ‘Acesso Vascular Reposigao VolémicaInicial Avaliagéo da Reposigio Volémica e da Reperfusao Organica Débito Urindio Equilorio Acido-Bésico Decis6es Terapéuticas Baseadas na Resposta do Doente 4 Reposicao Volémica inicial Resposta Rapid Reposta Transtéria Resposta Minima ou Ausente Reposigao de Sangue ange com Provas Cruzadlas Tipo Especicoe Tipo © Negaivo ‘Aauecimento de Liqudos ~ Plasma e Cristaldides ‘Autotranstusdo Coagulopatia Addmiistracao do Cio Considerasées Especiais no Diagndstico e Tratamento do Choque Equiparacéo da Preséo Aerial ao DébitoCardiaco Idoso alletas Gravidee a aor @ Definir choque e aplicar tal definicéo & prética Reconhecer a sindrome felacionar os sinais sanguinea inica do chaque e cor- 5 com 0 volume de perda Explicar a importancia da identificacao e control recoce da fonte de hemorragia em doe traumatizados, Qe Identificar as semelhangas e diferencas das mani festacbes clinicas de doentes que apresentam choque de diferentes etiologias e pescever © tratamento do choque hemorragic MP avaliar sua resposta @ Beconhecer a respostas fisioligicas& reanimacao 2 fim de reavaliar continuamente a resposta do tar comp Medican Hipotermia Marca P Reavaliagdo da Resposta do Doente © Prevencio de Complicagses Hemorragia Continua Hiperidrataggo e Monitoracao da PVC Reconhecimento de Outres Problemas Resumo Bibliografia‘operacional para o diagndstico e tratamento © segundo passo na abordagem inicial do choque € " Identfcar sua provével causa. Para os doentes traumatiza- dos, ese processo de ientificaczo esté diretamente rela- sionado com 0 mecanismo de lesdo, Em sua maioria, os ‘trauumatizados em chogue epresentam hipovolemia Podem, entretanto, apresentar também choque cardio. génico, neurogénico mesmo, ocasionalmente, séptico. Além disso, o pneumotérax hipertensivo pode reduir 0 etorno venoso e produzir choque. Este diagnéstico deve ser considerado nos doentes com lesoes potencias acima do diafragma. O choque neurogénico resulta de lesdo ex- tensa do sistema nervoso central (SNC) ou da medula Para fins préticos, 0 choque nio resulta de trauma de ctinio isolado. As vitimas de lesio de medula podem presenta inicialmente, choque por vasodilatacao ¢ hipo- volemia relativa, © chogue séptico € infrequente, mas deve ser considerado em doentes cuja chegada a sala de emergéncia tenha sido postergada por muitas horas. A responsabilidade do médico no atendimento ini ia-se com 0 reconhecimento do estado de choque. O inicio do tratamento deve ser simultaneo 20 diagnéstico da provavel causa do estado de choque. A resposta a0 tratamento inicisl, junto com os achados dos exames Primério ¢ secundario, habitualmente oferece infor. ‘agées suficientes pare determinar a causa do estado de chogue. A hemorragie ¢ 2 causa mais comum de cheque “no doente traum: atizado, a Fisiopatologia do Choque O que é choque? Uma visio geral da fisiologia cardiaca e da fisiopatologia da erda sanguinea é essencial para entender 6 estado de chogue. FISIOLOGIA CARDIACA BASICA dibito cardiaco é definido como 0 volume de sangue ‘bombeado pelo coragao a cada minuto e € determinado pelo Produto da frequéncia cardiaca e do volume sist6lico. O wolume sistlico, ou seja,a quantidade de sangue bombeado ‘cada contracio cardiaca é determinado por: 1 Pré-carga ‘© Contratilidade miocérdice Pos-carga, A préscargaexpressa 0 volume de rtorno venoso para ‘o.coragtoe¢ determinads pela capacitincia venose, pelo es- tado da volemia e pela diferenca entre a pressio venosa sistemica média a pressfo do dtrio direto (Figura 3-1).A aiferenga entre estas pressbes determina o Aux venoso. © ssa noo pose comin amo um rerio ‘ou um sistema de capacitincia dentro do qualo volume san. guinco pode ser dividido em dois cape Um destes ‘componentesndo contribui para a pressfo venosasistica média e representa o volume de sangue que permancceria no circuito de capacitancia se a pressdo do sistema fosse igual aero. ( segundo componente, o mais importante, representa © volume sanguineo venoso que contribui para a pressio venosa sistémica média, Estima-se que cerca de 70% do vo- lume sanguineo total €contido no circulto venoso. As re lag6es entre 0 volume contido no sistema venosoeapressio venosa descrevem a complacéncia do sistema. Beste gradi. ene de presses que movimenta fluxa venoso e determina, Portanto, o volume de retorno venoso para 0 coracao. A perda sanguinea espolia este segundo componente G0 ¥o- lume venoso,reduz o gradiente pressrico e, como conse- quénis,reduz o retorno venoso, (© volume sanguineo venoso que volta para 0 coracao determina o comprimento das bras muscular miocard ‘as depois do enchimento ventricular, no fim da diastole. © comprimento das fbras musculares relaciona-se 4s pro ntréteis do miisculo miocérdico, de acordo com priedades allei de Starling. A contratilidade miocérdica & a bomaba que ‘movimenta o sistema. A pés-carga é a resisténcia vascular sistémica (periférica) ou, em palavras mais simples, a re sisténcia ao fluxo anterdgrado de sangue DA PE FISIOPATOLOG As respostas SANGUINEA precoces & perda sanguinea constituem-se em mecanismo de compensagio: progressiva vasoconstrigso da circulagdo euténea, muscular e visceral para preservaro fluxo sanguinco 20s rins, coragao e cére- ‘bro, Quando ocorre um traumatismo, a resposta a perda aguda de volume circulante di-se através de um aumento a frequéncia cardiaca na tentativa de preservar 0 débito cardiaco, Na maioria das vezes, a taquicardia representa © sinal circulatério mensurével mais precoce do choque. Ali a genas auumenta a resisténcia vascular peiférica, Como decorrencia, a pressao sanguinea diastdlica aumenta ea pressio de pulso se redu2, embora this alterag6es nio resultem em aumentos signifcativos da Perfusio organica. Outros horménios com propriedades va Soativas sdo liberados na circulaco durante 05 estados de chogue, entre eles ahistamina, a bradicinina, as beta-en- ras cito- quinas, Essas substancias tem efeito profundo. na microcirculacio e na permeabiidade vascular,B Figura 3-1 Débito Cardiaco. Dentro de limites, 0s mecanismos de compensacdo preservam 0 retorno venoso nas fases iniciais do choque hemorrégico, pela redistribuicao do volume sanguineo no sistema venoso, fato este que nio contribui para modificer a presso venosa sistémica média, Este mecanismo de compensa¢ao é limitado, A maneira mais efetiva de restau- rar 0 débito cardiaco e a perfusdo a drgios-cheve € 0 resta belecimento do retorno veroso a0 normal, através ¢. reposicao volémica. Avnivel celular, as células que séo perfundidas © oxige ‘nadas inadequadamente ficam privadas de substratos essen- iais para o metabolismo aerdbico e para a produgio de energia. Inicialmente, a compensacio € realizada pela mu- dang para o metabolismo anaerdbico, que leva a formacdo de dcido litico e ao desenvolvimento de acidose metabvlica Se 0 choque for prolongado e a oferta de substrato para @ producio de adenosina-trifosfato (ATP) for inadequada, a ‘membrana celular perde a capacidade de manter a sua inte- gridade eo gradiente elétrico normal desaparece. A primeira evidéncia ultraestrutural de hipéxia celu lar € 0 edema do reticulo endoplasmitico. A lesdo mito condrial surge em seguida. Os lisossomos se rompem liberam enzimas que digerem outros elementos estrutu- rais intracelulares. A égua ¢ 0 s6dio entram nz célula produzindo edema celular. Ocorre também 2 deposi¢an de cAlcio dentro da célula, Se esse processo nio 6 rever- tido, ocorrem, ein sequéncie, les celular agravamento do edema tecidual e morte processo representa o impacto resultante da sanguinea e da hipoperfusio. ‘A administracao de quantidades suficientes de solugoes letroiticasisotdnicas ajuda a combater tal processo. A meta do tratamento ¢ reverter este fendmeno, proporcionando a0 doente ventilagao e oxigenacao adequadas e oferta apropri. era ada de solugdes hidreletroliticas, A reanimagdo pode estar acompanhada de um aumento importante no edema intersticial que ¢ causado pela “lesio de reperfusto” que afeta a membrana entre 0 capilar e o intersticio. Como resultado podem ser necessSrios maiores volumes de liquido 0 que os inicialmente previstos. ( tratamento inicial do choque é direcionado no sen: #ido de sestabelecer a perfusdo orginieae celular com sangue adequadamente oxigenado. Os objetivos do tratamento do choque hemorrigico sio o controle da hemorragia co rests belecimento do volume circulante adequado, Com a pos sivel excecao do trauma penetrante de tronco sem lesio cerebral, a normovolemia deve ser mantida, No tratamento do choque hemorrégico, os vasopressores sio contraindica- dos porque eles pioram a perfusio tecidual. Para avaliar a resposta 20 tratamento e reconhecer, tao logo quanto pos- sivel,o agravamento no estado hemodinamico do doente, & necessério monitorar com frequéncia 0s indices de perfusdo. ‘A maioria dos doentes traumatizados que est em choguté hipovolémico exige uma intervencio cirirgica pre- coce para reverter 0 estado de choque. Por este motivo, a identificagao do estado de choque em doente traumatizado exige o envolvimento imediato de um cirurgizo, & Avaliacao Inicial do Doente fc ae dealmente, deve-se reconhecer 0 choque durante a avai- agio inicial Para isso, ¢ importante estar familiarizado com a diferenciacéo clinica das causas de choque, principalmente as hemorragicas e as nao hemorrdgicas,tena pressio sistdlica como in- {em reconhecimento tardio do estado de ‘Os mecanismos de it queda mensurdvel na presto sistélica até uma perda {863086 da volemia. Atencto espectica deve ser dirigida 1 ‘cardiaca, frequéncia respiratéria, a perfasto Gulines © & pressto de pulo (diferenca entre as pressdes iastlicaesstélica). Os sinis mais precoces de perde de Splume sanguineo, na maioria dos adultos, sao a taq dines i A frequéncia cardiaca normal varia com a idade. Con- fidera-se taquicardia uma frequéncia superior a 160 no dactente, 140 na crianga em idade pré-escolar, a 120 otes Puberdade ¢ acima de 100.no adulto. Os doentes idecos Podem nio apresentar taquicardia, devido & limitacio de Hebosta cardiaca ao estimulo das catecolaminas ou 50 usa de medicamentos Or atrts de hemoglobina no sto métodos. apropriados ¢ nem confiveis para estimar « diagnosticar 0 choque. fuineas macigas podem produzir decréscimo minimo do hhematécrito ou da concentragto, um hematécrito muito baixo, detectado logo apés 0 trau, imatismo, sugere perda sanguinea maciga ou anemia pré- DIFERENCIACAO CLINICA DA ETIOLOGIA DO CHOQUE Blouat é a causa do estado de choque? No doente traumatizado, 0 choque pode ser clasificado como hemorrégico ou nlo hemorrdgico. Um doente,cajas lesoes se situam acima do diafragma, pode apresentar evidencias de perfusSo inadequada tanto pela existencia de tum desempenho cardiaco insuficiente devido a ume con tusio miocérdica, tamponamento cardiaco ou pneumotorac hipertensivo, que reduzem 0 retorno venosa (pré-carga) Para reconhecer e tratar todas as formas de choque, édico deve ficar constantemente alerta ¢ observar dude dosamente a resposta do doente ao tratamento inal ‘A determinacio inicil da etiologia do choque depende de uma historia clinica apropriada e de um culdadoso exame flsico, Testes diagndsticos adicionais, como por cxeinplo, a determinacao obtencio de informagdes por um ¢ artéria pulmonar, radiografias de t6rax ou studos ultrassonogréficos podem forn a5 qu confirmam a et de forma lume sangu a pressio venosa Choque Hemorra A hemortagia ¢ a mais comum d trauma e virtualmente todo doe multi 2 responde parc tanto, assim que o trata: * identificar 0 pequeno , et choque ¢ causado por outr ia (por exemplo, doentes que tém lesdes concomitantes com onament {ardiaco, pneumotérax hipertensivo,lesto medulse ae tgico ¢ hipovoltmico). Os. aapecon eg idesna roxima seo deste capindo-O obetvg wea identifica eine ine corr nodoene traumas em chogee enero» pneumotorax hipertensivo, le neurogénico echoque séptico. Choque Cardiogénico 4 disfunsao miocirdica pode ser -causada por traumatismo fechado do coragdo, por tampons. inara do minciososaio so cane Carre fechado do coragio deve ser suspeitado sempre que a desace lerasio répida sejao mecanismo de lesto tordcica Todo doente da pressio de pulio esté primaria mente re 40 do componente diastolic decorrent de catecol lantes. Essas substinciasinotrépicas pr A ig diovasculares ¢€ da perda significativa de sangue, a dlurese est pouc guineo. Alg i pel femorragia Classe Ill - Perda de 30% a 40% do volume sanguineo (proximadamente 2.000 fot. Os doentes quase sem. Dre apresentam os sinais cléssicos de perfusio inadequada, indluindo taquicardia acentuada, taquipnéia, alteragbes sig. nificativas do estado mental e queda apreciével da pressio sistblica. Em casos ndo complicados, esse €0 menor volume. de perda sanguinea que provoca queda consistente da15%-30% | 30%-a0% 30% 1w0-120 | 120-140 2100 Nomat Nomat_——_| diminuiéa Diminsa [sero sieras|ominuss | diinst Diminuids Frequinda respratria | 14-20 20-30 30-40 235 ures (mum) 330 20-30 5 Despre ‘todo mena swe tevement aniose | Medodimet| Ansioo, contzo | Canfuo, tee eporcho wltmica cisalside Crsalode | crstalsidee save | craic esanquc ‘Pan umboren e704, Se one era os Ln lo coir ssn facets per mst em repos volemicaexcessna ou acute Perce fade ier potnsio despoporconalasua prea sanguinea enecessios de sonar lm doen qe apresania peta sanpunaa canna, mas qu ex sande pee po, um doete com esnagament de extendas Saco cua superar a fegrade 31 Anconara, ot tanstisi sangre, reer menor do ue 8 ‘ut dink rep com euidadoxs montero da repost Go doere padt eon oe eee Pressao sistlica. Doentes com esse grau de perda sanguinea ‘quase sempre requerem transfusfo. Entretanto, a prioridede interromper a hemorragia através da realizacto de cirur, fia de emergéncia se necessério, a fim de diminuir a neces- Hemorragia Classe IV - Perda de mais de 40% do volume sanguineo Esse grau de exsanguinacao constitui ameaca imediata vida. Os sintomas incluem taquicardia acentuada, diminuigao significativa da pressio sistdlica e presenga de luma pressio do pulso muito pingada (ou de pressio dliast6lica nao mensurével).O débito urindrio ¢ desprecivel €onivel de conscitncia esté ntadamente deprimido A pele ‘std fria€ pélida.Tais doentes usualmente exigem transficae Fapida ¢ intervencdo cinirgica imediata. Essa decisao ¢ baseada na resposta do doente 4s medidas de teataments inicial descrtas neste capitulo. Perdas volemicas supcriores » 5096 determinam inconsciénci,auséncia de puso ede pressio ___Autilidade clinica desta classficacao pode ser ilostrada «Bese do equine exempt, Jendo em visa que uma he de classe Ill cortesponde 2 menor perda volemica fe saticamente associada a uma queda na pressaa tum doente de 70 kg que chege hipotenso perdeu aproximadamente 1.470 mL, de sangue (70 kg x 796 x 30% = 1,47Lou 1.470 mL). Usando a “regra trés para um” (dis. Cutida mais a frente neste capitulo), este doente necessita de 4A litvos de cristaldides para a reanimagdo (1.470 mL x3 = 4410 mL). A auséncia de resposta & administragio de ful dos indica perda persistente de sangue, perda de liquidos nio identificada, ou choque nao hemorragico. ALTERACOES HIDRELETROLITICAS SECUNDARIAS A LESAO DE PARTES MOLES As lesOes extensas de partes moles eas fraturas comprome- tem 0 estado hemodinamico do doente traumatizado de duas maneiras. A primeira é a perda de sangue no local lesado, principalmente no caso de fraturas graves, Por exemplo, uma fratura de timero ou tibia pode ocasionat erdas equivalentes a aproximadamente uma unidade ¢ ‘meia de sangue (750 mL). Uma perda duas vezes maior (até 1,500 mL) esté comumente associada a fraturas de femur, ¢ varios litros de sangue podem acumular-se em um hematoma de retroperitonio consequenteaa fratura pélvica (segundo fator a ser considerado € o edema que ocorre fas partes moles traumatizadas. A extensdo desta perda adi- cional de liquido é proporcional a magnitude da lesfo das artes moles. lesio tecidual acarreta a ativacao de resposta {nflamatoria sistémica ea producio e iberagao de mltiplas itoquinas. Muitos destes horménios sio ativos localmente62 © CAPITULO3 * Choque ES sae ‘N30 perca tempo focando apenas a reposicso volémica com liquidos ou sangue. Encontre a fonte de sangramento. ¢ exercem profundos efeitos no endotélio vascular aumen- tandoa iidade. O edema tecidual resulta da trans feréncia de liquides fundamentalmente do plasma para 0 espaco extravascular, extracelular. Esta transferéncia depleta sinda mais o volume intravascular. Abordagem Inicial do Choque Hemorragico O que posso fazer em relacéo 20 choque? ‘Odiagndstico eo tratamento devem ser realizados quase si- ‘multaneamente, Para a maioria dos doentes traumatizados, 6 tratamento € instituldo como se 0 choque fosse hipo- vyolémico, a nio ser que existam claras evidéncias que 0 choque seja de etilogia outra que nao a hipovolémica. © peincipfobdsico a ser seguido no tratamento éde interromper ‘ sangramento ¢ repor as perdas de volume. EXAME FISICO (© exame fisico ¢ dirigido para o diagnéstico imediato das lesbes que ameacam a vida e inclui a avaliacao dos ABCDEs. O registro ¢ » anotacio das condigdes iniciis sio impor tantes para a monitoragio da resposta do doente ao trat mento: Os sinais vitais, o débito urinério € 0 niv consciéncia sto medidas essenciais. A seguir, assim que condigses do doente permitirem € realizado parmenotzado. of Vet Capito Avaliso Via Aérea e Respiracao estabelecimento de uma via aérea permesvel par tir ventilacio e oxigenagdo adequadas, é a primeira dade, © fornecimento suplementar de oxig¢ aa ‘manter a saturacdo da hemoglobina em niveis mai 9596, gt Ver Capitulo 2: Via Aérea e Ventilacio Circulagao - Controle da Hemorragia As prioridades sfo 0 controle da hemorra obtencio de acesso venoso adequado ¢ a avaliag fasio tecidual. O sangramento de feridas ex mente pode ser controlado com pressio direta sobre o local © PASG pode ser utilizado para controlar a hemorragia da pelve ou de fraturas das extremidades inferiores, mas seu ‘uso ndo deve interferir na reposicdo volémica répida por via intravenosa,O restabelecimento da perfusto tecidual €¢ seta que define o volume de iquidos ser infundido, Pode ser necessiio controle cizgico de hemorragiss interns. Disfungao Neurolégica - Exame Neurolégico Realiza-se um répido exame neurologico para determinar 0 nivel de consciénca, a movimentacdo ocular c a resposta da pupila, a fungao motora e a sensibilidade. Esses dados si0 ‘ites na avaliagdo da perfusdo cerebral, no acomy nto da evolusio de distirbios neurol6gicos ¢ no prognéstico {quanto &'recuperagio, Modificagdes na funcao do sistema hervoso central no doente hipotenso por choque hipo- volémico nao implicam necessariamente em les6es intracra~ nianas, mas podem refleir apenas a perfusio inadequada do cérebro. Assim sendo, antes que estes achados possam ser atribuidos a lesdes intracranianas, 6 necessdrio que se resta- belecam a perfsto ea oxigenagao cerebrais. Ver Capitulo 6 Trauma Craniencefilico. Exposigao — Exame Completo Depois de realizadas as manobras prioritérias de reani ‘magdo, o doente deve ser despido completamente ¢ exami- nado cuidadosamente “da cabeca 20s pés” para pesquisa de lesbes associadas. Ae despir o doente, a prevencdo da hipoter mia é essencial. © uso de liquidos aquecidos, bem como de técnicas de reaquecimento externo passivo € ativo sio essen- ciais para evitar a hipotermia, Dilatagao Gastrica — Descompressao A dilatacio gistrica ocorre frequentemente no tra jente em crianeas, e pode ser causa de hipote inexplicada ou de arritmias cardiacas, comumente brad cardia, em decorréncia de estimulo vagal. A dilatagao géstrica torna 0 choque de dificil tratamento e, no doente te, acarreta um risco significativo de aspiragao de cialmente fatal trodiug conteddo gistrice, con ACESSO VASC Oacesso ao sistema va ido rapidamente. A 310 16) antes