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Ministrio da Justia

CONARE -Comit Nacional para os Refugiados


RESOLUO CONARE N 18/14
ANEXO I
TERMO DE SOLICITAO DE REFGIO
I -IDENTIFICAO
Nome Completo: ________________________________________________________
Gnero: masculino ( ) feminino ( )
Estado civil: ____________________________________________________________
Nome completo do pai: ___________________________________________________
Nome completo da me: __________________________________________________
Pas de origem/ nacionalidade: ____________________________________________
Data de nascimento: _____________________________________________________
Atividade exercida em seu pas antes da viagem ao Brasil:
Qualificao tcnica, ttulo universitrio e/ou filiao a entidade profissional:
Escolaridade: __________________________________________________________
Endereo em seu pas de origem:

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Endereo atual:
Email: ________________________________________________________________
Telefone para contato: ___________________________________________________
Fala o idioma portugus? _________________________________________________
Quais os idiomas voc fala fluentemente?
Quais idiomas voc compreende?
Voc est sendo auxiliado por algum Intrprete(s) para preencher este questionrio?
Se voc est sendo auxiliado por algum intrprete, escreva:
a) O nome completo do intrprete
b) O nmero do telefone do intrprete:
c) O endereo do intrprete:
d) O email do intrprete:

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e) O documento do intrprete no Brasil:
Documentos de viagem ou Identificao (anexar cpia do documento e dados
pertinentes. Se isto for no possvel indicar a razo no verso).
Passaporte n: _________________________________________________________
Carteira/Documento/Bilhetede Identidade/Identificao n: _______________________
Outros documentos: _____________________________________________________
Grupo familiar que o (a) acompanha no Brasil (esposo (a), filhos (as), pais e ou
tros):
NOME DO
ACOMPANHANTE
QUE EST NO BRASIL
DATA DE
NASCIMENTO DO
ACOMPANHANTE
RELAO DE
PARENTESCO
DO
ACOMPANHANTE
COM O
DECLARAN-TE
(FILHO,PAI...)
ESCOLARIDADE
DO
ACOMPANHANTE

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Familiares que permaneceram no pas de origem ou em outro pas (esposo(a), filhos
(as), pais e outros):
NOME DOFAMILIAR QUE
PERMANECE NO PAS DE
ORIGEM OU EM OUTRO PAS
DATA DE
NASCIMENTO
DO FAMILIAR
RELAO DE
PARENTESCO
DO FAMILIAR
COM O
DECLARANTE
(FILHO,PAI...)
ESCOLARIDADE
DO FAMILIAR
II

CIRCUNSTNCIAS DA SOLICITAO

01. Cidade e data de sada do pas de origem:


Meio de transporte: areo ( ) martimo ( ) terrestre ( )
02. Em qual data chegou ao Brasil?
03. J solicitou refgio no Brasil?
Sim( )no( )
04.J foi reconhecido como refugiado?
Sim( )No( )

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Se j foi reconhecido como refugiado, escreva:
a) a data em que foi reconhecido:
b) o nome do pas (ou pases) em que foi reconhecido:
c) apresentar cpia dos documentos que possam demonstrar este fato.
05. O que aconteceria se voc regressasse hoje a seu pas de origem?
06. Voc teme sofrer alguma ameaa a sua integridade fsica ou mental ou sua
liberdade caso voc regresse ao seu pas?
Sim( )no( )
Se voc teme sofrer alguma ameaa, indique as razes:

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07. Por que voc saiu de seu pas de origem?
D explicaes detalhadas, descrevendo tambm qualquer acontecimento ou
experincia pessoal especial ou as medidas adotadas contra voc ou membros de sua
famlia que o (a) levaram a abandonar seu pas de origem. (se possuir prova, favor
anex-la. Se necessitar de mais espao, utilize o verso e outras folhas).

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Declaro formalmente que as informaes por mim emitidas so completas e verdicas.
Solicitante
Intrprete
Agente