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ESTUDO DE CASO 5

IDENTIFICAO: masculino, 42 anos, branco, casado, motorista de txi, natural de


Canguu, procedente de Porto Alegre.
QUEIXA PRINCIPAL: dor no estmago.
HISTRIA DA DOENA ATUAL
Paciente vem a mais uma consulta dizendo ser portador de gastrite h muitos
anos. O quadro iniciara h cerca de 20 anos. Apresentava dor epigstrica em
ardncia sem irradiao que costumava ocorrer algum tempo antes das refeies
aliviando quase sempre aps; algumas vezes acordava de madrugada pela dor que
era bastante intensa, sentia-se nauseado e com bastante produo de saliva. Nestas
ocasies um copo de leite morno aliviava-lhe os sintomas. Os perodos de dor
duravam de 8 a 15 dias passando aps vrios meses com poucos ou sem sintomas.
Algum tempo atrs teve episdio de fezes pretas moles, com cheiro intenso aps ter
tomado por alguns dias remdio para a coluna. Desta vez, consulta referindo que os
sintomas esto com caractersticas diferentes das outras vezes. A dor tem aspecto
de clica na rea do estmago, a ingesta de alimentos aumentava os sintomas e em
conseqncia comeou a comer menos o que lhe dava sensao de fraqueza e
dificuldade em manter o mesmo nmero de horas de trabalho. Algumas vezes
acordou de manh com nuseas e vomitou restos de alimentos junto a grande
quantidade de lquido azedo. Diz ter feito algumas consultas na Rede Pblica e
quase sempre recebia o diagnstico de gastrite nervosa; era medicado com
anticido ou cimetidina com alvio temporrio dos sintomas. Em uma ocasio
realizou um Rx que no deu nada.
Vem consulta tendo ingerido apenas lquido, cerca de 4 horas antes, pois achava
que poderia fazer um exame mais aprofundado do estmago na consulta.
REVISO DOS SISTEMAS
Dores nas costas que era atribuda a atividade profissional, para isso usava remdios
sob orientao do balconista da farmcia ou de colegas de profisso. Dor de cabea
que era atribuda a presso alta. Foi aconselhado a diminuir de peso e manter
atividade fsica regular. Nervosismo: consideravase muito tenso, preocupado com a
baixa remunerao e riscos da profisso. Trabalha 12 horas por dia. Receia no mais
poder trabalhar pela doena e manter suas responsabilidades familiares.
HISTRIA MDICA PREGRESSA: doenas prprias da infncia, herniorrafia inguinal h
20 anos.
HBITOS: tabagismo 20 cigarros por dia; lcool nos finais de semana, por vezes
em grande quantidade; chimarro e caf com freqncia.
HISTRIA FAMILIAR: me obesa e hipertensa; pai faleceu aos 72 anos por problema
de estmago; irmo hipertenso, obeso, sofre de pirose; esposa e 3 filhos sem
problemas clnicos ou psicolgicos significativos.
EXAME FSICO
Bom estado geral, 86kg, 174cm, lcido, mucosas coradas. Fc 84bpm,
PA 170/90mmHg, FR 16 mpm. Tax. 36,6C
Gnglios: palpveis na regio inguinal, pequenos elsticos e mveis.
No apresenta gnglios cervicais ou supra
claviculares. Trax: ausculta cardaca e
pulmonar sem alteraes.
Abdmen: globoso, cicatriz de herniorrafia, timpanismo aumentado no epigstrio e
hip.D. Fgado palpvel a nvel do rebordo costal, bordo fino, liso. Bao no palpvel.
Rudos hidro-areos normais. asculta do epigstrio rudo de vasculejo quando o
paciente se movimenta ou ao se comprimir rapidamente o epigstrio.

1.

CONTEDO PROPOSTO
Quais as hipteses diagnsticas que podem ser formuladas somente pela anamnese?

2.

Existem dados na histria clnica que podem indicar diferenas entre leso orgnica e
distrbio funcional? Quais?
3. justificvel o diagnstico de gastrite como entidade clnica para os sintomas
apresentados?
4. Como entender a modificao no padro de dor na patologia apresentada pelo
paciente?
5. Existe relao do quadro clnico com os medicamentos utilizados, hbitos e
preocupaes?
Quais?
6. Todos os sintomas e sinais esto relacionados com a mesma patologia? Por qu?
7. Os dados obtidos pela histria e pelo exame fsico permitem orientao teraputica
como foi feito? Qual seria a melhor orientao?
8. Como estabelecer a investigao? Como valorizar os mtodos? Por que us-los?
9. Qual a terapia (medicamentosa, diettica, comportamental, cirrgica) mais adequada ao
paciente do caso apresentado?
10. Quais os diagnsticos de Enfermagem?
11. Faa um plano de cuidados de Enfermagem.