Abdominal Tuberculosis

Tuberculosis dapat terjadi pada semua bagian saluran cerna dan merupakan tempat
tersering ke 6 pada tuberculosis ekstraparu. Tuberkulosis yang menginfeksi
traktus

intestinal

dapat

disebabkan

oleh

baik

M ycobacterium

tuberculosis ataupun Mycobacterium bovis. Penyakit ini jarang berdiri sendiri dan
biasanya merupakan kelanjutan proses tuberkulosa di tempat lain terutama dari
tuberkulosa paru, namun sering ditemukan bahwa pada waktu diagnosa ditegakkan proses tuberkulosa
di paru sudah tidak kelihatan lagi. Karena perjalanan penyakitnya yang berlangsung
secara perlahan-lahan dan sering tanpa keluhan atau gejala yang jelas maka diagnose
sering tidak terdiagnosa atau terlambat ditegakkan . T i d a k

jarang

p e n y a k i t i n i mempunyai keluhan menyerupai penyakit lain seperti

sirosis hati, inflammatory bowel disease, atau neoplasma dengan gejala asites
yang tidak terlalu menonjol.
Pathogenesis
Mekanisme penyebaran basil tuberculosis pada saluran cerna adalah sbb: (i)
hematogen dari paru yang merupakan aktivasi kembali; (ii) memasukkan sputum yang
telah terkontaminasi basil dari fokus aktif paru; (iii) langsung dari organ terdekat
seperti tuba falopii; dan (iv) kelenjar getah bening yang terinfeksi.
Area yang paling sering terserang adalah region ileocaecal yang mungkin disebabkan
oleh seringnya terjadi keadaan stasis pada area tersebut, meningkatnya penyerapan
cairan dan elektrolit, minimnya kegiatan pencernaan pada daerah tersebut dan juga
banyak terdapat kelenjar getah bening (Peyers patches). Ukuran granuloma yang
terbentuk bervariatif dan seringnya berkelompok, berbeda dengan Crohns disease.
Granuloma juga sering ditemukan pada kelenjar getah bening mesenterika terutama
pada pasien yang sudah mengkonsumsi obat anti tuberculosis.
Lesi intestinal dari tuberculosis abdomen adalah ulseratif, hipertrofi dan konstriktif.
Kombinasi dari ketiganya dapat juga terjadi. Konstriksi biasanya disebabkan oleh
sikatriks akibat penyembuhan ulkus (Girdle ulcers) pada usus halus. Pasien dengan
striktur akan menyumbat vasa recta sedangkan pasien dengan ulkus akan ditemukan
hipervaskuler. Bentuk ulseratif lebih banyak ditemukan pada orang dewasa dengan

malnutrisi, berbeda dengan bentuk hipertrofi yang banyak ditemukan pada orang
dewasa dengan nutrisi baik. Kebanyakan kasus tuberculosis gastrointestinal juga
melibatkan kelenjar getah bening dan peritoneum. Kelenjar getah bening yang sering
terinfeksi adalah kelenjar pada mesenterika (tabes mesenterika) atau retro-peritoneal.
Manifesstasi Klinis
Tipe
Ulseratif

Manifestasi Klinis
Diare kronis, malabsorpsi, perforasi usus
halus, perdarahan dari anus dapat juga

Hipertrofi

terjadi walaupun agak jarang

Obstruksi usus halus atau benjolan pada

Striktur/Konstriksi

perut (ileocaecal)
Obstruksi usus halus

subakut yang

berulang (muntah, konstipasi, distensi

dan

nyeri

kolik).

Biasanya

dapat

terdengar suara serpeti berkumur pada

auskultasi dan pasien biasa merasa ada
angin yang bergerak dalam perut. Perut
tampak distensi dan mungkin dapat
dilihat peristalsis usus. Gejala ini akan
membaik apabila pasien kentut atau
Anorectal
Gatroduodenal

buang air besar.

Striktur atau fistula-in-ano
Ulkus peptic dengan atau tidak dengan

Hepar dan Spleen

perforasi atau obstruksi

Hepatosplenomegaly disertai

dengan

demam, keringat pada malam hari,

Peritoneum
Kelenjar getah bening

berkurangnya

nafsu

makan.

Secara

mikroskopis

dapat

dilihat

adanya

hepatitis tuberculosis
Distensi abdomen dan ascites
Benjolan di tengah perut atau hanya rasa
nyeri pada perut. Disertai oleh demam,
keringat malam dan malaise.

Diagnosis
Ada 4 kriteria yang harus dipenuhi untuk mendiagnosis abdominal tuberculosis: (i)
bukti histologis yang menunjukkan adanya pengejuan; (ii) hasil histologis yang
menunjukkan tuberculosis yang diambil dari kelenjar getah bening mesenterika yang
diambil dengan operasi; (iii) hasil kultur jaringan yang menunjukkan pertumbuhan
M.tuberculosis; dan (iv) penemuan positif dengan acid fast bacilli pada satu lesi.
Penemuan Radiologis

Rontgen Thorax: penemuan positif pada rontgen thorax mendukung diagnosis

akan tetapi apabila temuan adalah negatif, belum tentu pasien tidak terkena

tuberculosis.
Rontgen Abdomen: mungkin ditemukan enteroliths, obstruksi yang pada
gambaran radiologis ditemukan dilatasi usus dengan beberapa air-fluid level,
ascites, perforasi atau intususepsi. Dapat juga ditemukan kalsifikasi kelenjar

getah bening, kalsifikasi granuloma dan hepatosplenomegaly.

Barium meal usus halus: waktu transit yang cepat; hipersegmentasi (chicken
intestine), pengendapan, penggumpalan dan pengenceran barium; lipatan
yang kaku dan menebal; stenosis lumen dengan kontur yang halus tapi kaku

(hour glass stenosis).

Barium enema:
o Pada tahap awal terinfeksinya ileocaecal akan terjadi spasme dan
edema pada katup ileocaecal maka yang tampak adalah penebalan
katup ileocaecal dan atau pelebaran katup ileocaecal diikuti dengan
penyembitan pada akhri ilium (Fleischner atau inverted umbrella
sign).
o Lipatan ilium yang menebal dan kontur yang tidak beraturan yang
tampak lebih bagus pada double contrast.
o Conical caecum, ukuran caecum menyusut dan tertarik keluar dari
fossa iliaka yang disebabkan oleh kontraksi dan fibrosis meocolon.
Flexura hepatica juga tertarik kebawah.
o Sudut ileocaecal hilang dan terminal ileum terdilatasi yang disebabkan
oleh caecum yang retraksi dan fibrosis (goose neck deformity).
o Purse string stenosis- stenosis local yang berlawanan dengan katup
ileocaecal dengan caecum yang bulat dan halus daan terminal ileum
yang terdilatai/
o Stierlins sign ditandai dengan radang akut yang terjadi pada segmen

yang sudah terinfeksi kronis. Retensi barium berkurang pada daerah

yang meradang .
o String sign- pancaran barium yang kecil menandakan stenosis.
Stierlin dan String sign juga dapat dilihat pada pasien dengan Crohn;s
disease, maka tidak spesifik untuk tuberculosis.
Cara terbaik untuk mengevaluasi intestinal tuberculosis adalah dengan
enterocyclis diikuti dengan barium enema.
Ultrasonografi

Cairan intra-abdomen bebas maupun terkumpul dalam satu kantong.

Kumpulan cairan dalam pelvis biasanya mempunyai septa yang tebal dan

sering dikira kista ovarium.

Club sandwich atau sliced bread merupakan tanda cairan yang terlokalisir
diantara cincin usus yang dikarenakan eksudasi local dari radang usus

(interloop ascites).
Limfadenopati. Dengan pengobatan akan sedikit membesar pada minggu ke 34 dan akan pelan-pelan mengecil. Temuan berupa pengejuan dan kalsifikasi
merupakan tanda tuberculosis, keduanya tidak menandakan adanya keganasan

kelenjar getah bening.

Penebalan dinding usus sangat jelas terlihat pada region ileocaecal.
Penebalannya sama rata dan konsentris yang berkebalikan dengan temuan
pada Crohns disease dan keganasan dimana penebalan dinding usus bersifat

eksentris.
Pseudokidney sign-regio ileocaecal yang terdorong ke posisi subhepatic.

CT scan
Pada tahap awal terdapat penebalan caecum dan terminal ileum yang simetris. Pada
tahap lanjut, katup ileocaecal dan dinding sekeliling caecum akan menebal secara
tidak simteris. Selanjutnya penebalan dinding akan tampak secara makroskopis,
kelenjar getah bening regional yang membesar dan penebalan mesenterika yang akan
bersama-sama membentuk massa di sekitar ileocaecal. Kadang dapat juga dilihat
adanya ulkus,nodul dan penyempitan pada terminal ileum dan dilatasi pada bagian
proximal. Pada daerah lain usus besar dan halus akan tampak penebalan dinding,
lumen yang menyempit dan ulkus. Ascites dapat dilihat pada CTscan akan tetapi
lebih baik terlihat pada USG.

Tampilan pada mesenterika yang terinfeksi adalah gambaran bercak-bercak atau difus,
garis-garis dan stelat. Dinding omentum yang mengalami fibrosis disebut omental
line. Omental line jarang ditemukan pada infiltrasi maligna.
Kelenjar getah bening yang mengalami pengejuan akan tampak bagian tengah yang
hipodense dan tepi yang lebih terang. Kelenjar getah bening retroperitoneal jarang
terinfeksi pada tuberculosis.
Colonoscopy
Berbagai ukuran nodul (2-6mm) dan ulkus pada segmen colon (4-8cm) adalah tanda
yang khas pada tuberculosis. Nodul berwarna merah muda, paling sering ditemukan
di caecum terutama katup ileocaecal. Ulkus besar (10-20mm) atau kecil (3-5mm)
biasanya ditemukan diantara nodul. Katup ileocaecal yang bengkak atau mengalami
deformitas dan pembengkakan lipatan pseudopolypoid juga dapat ditemukan. Kadang
lesi yang tampak menyerupai colitis ulseratif dan carcinoma.
Ketika colonoscopy dilakukan, diambil jaringan dari tengah dan tepi lesi untuk biopsy
dan kultur jaringan. Kedua metode ini dapat mediagnosis 60% lebih kasus.
Uji imunologis
ELISA akan tetap positif setelah pengobatan. Kegunaan uji imunologis masih belum
dapat dipastikan dalam praktek sehari-hari.
Uji cairan ascites
Cairan ascites pada pasien tuberculosis berwarna kekuningan dengan protein >3g/dl
dan total hitung sel adalah 150-400 l, mengandung >70% limfosit. Rasio ascites dan
gula darah adalah < 0.96 dan gradient serum albumin < 1.1 g/dl.
Metode pewarnaan dan kultur jarang memberi hasil yang positif. Adenosine
deaminase (ADA) merupakan aminohydrolase yang mengubah adenosine menjadi
inosine dan berperan dalam katabolisme purin. ADA lebih banyak bekerja pada
limfosit T daripada B. ADA ditemukan meningkat pada cairan ascites pasien
tuberculosis karena limfosit T yang bekerja sebagai antigen mikrobakteri. Coinfeksi
dengan HIV dapat menyebabkan nilai ADA normal atau dibawah normal. Positif

palsu biasa terjadi pada ascites maligna.

Laparoscopy
Penemuan laparoscopy dapat dikategorikan menjadi 3 yaitu:

Penebalan peritoneum dengan tuberkel: tuberkel berwarna putih kekuningan,

sama besar (4-5 mm) dan banyak ditemukan pada peritoneum parietal.
Peritoneum menebal, hiperemis dan tidak mengkilap seperti biasanya.

Tuberkel dapat juga ditemukan pada omentum, liver dan spleen.

Penebalan peritoneum tanpa tuberkel.
Fibroadhesive peritonitis dengan penebalan peritoneum dan adhesi tebal yang
memfiksasi viscera.

Flow chart diagnosis abdominal tuberculosis

Kecurigaan tinggi
Tuberculosis
USG abdomen

Positif

Ragu

Obati

Tata laksana

Barium Contrast

Tampilan
Klasik

Ragu

Obati

Biopsi
Endoskopi

Semua pasien harus diobati dengan

Normal

CT scan abdomen
dengan kontras
Tampilan
Klasik
Obati
terapi konvensional

anti tuberculosis meliputi terapi 2 bulan pertama dengan menggunakan rifampicin,

isoniazid, pyrazinamide dan ethambutol. Pemberian corticosteroid dilakukan untuk
mengurangi fibrosis, tapi saat ini sudah jarang diberikan karena memperlambat
penyembuhan dan beresiko perforasi dan obstruksi.
Pembedahan dilakukan untuk mengatasi komplikasi yang terjadi. Terapi pembedahan
dilakukan dalam 3 fase. Bypass segmen yang stenosis dengan enteroenterostomy atau

Ragu

FNAC/
Biopsy

colostomy ileotransverse dilakukan apabila pemberian OAT tidak lagi efektif. Metode
operasi ini sering menimbulkan komplikasi yaitu blind loop syndrome, fistula dan
onstruksi berulang pada segmen yang tersisa. Dengan adanya terapi OAT yang baik,
prosedur yang lebih radikal dapat dilakukan untuk mengeradikasi tuberculosis lokal.
Prosedur tersebut termasuk hemicolectomy dengan atau tanpa dibuangnya kelenjar
getah bening dan reseksi luas dari usus. Prosedur ini tidak memberikan hasil yang
baik pada pasien malnutrisi.
Pada striktur dilakukan prosedur strikturplasty dengan menginsisi 5-6 cm sepanjang
sisi anti-mesenterika yang ditutup dengan 2 lapisan transversal. Apabila terdapat
striktur multiple maka boleh dilakukan reseksi. Reseksi yang dilakukan adalah
segmental dengan margin 5 cm.
Perforasi biasanya pada ileum dan berhubungan dengan stiktur distal. Reseksi dan
anastomosis dilakukan untuk menutup lesi tapi sering menimbulkan kebocoran dan
fistula.