BAB III

ASUHAN KEPERAWATAN PADA TN. A DENGAN

AMI
DI INSTALASI GAWAT DARURAT RSUD TIDAR MAGELANG
A. PENGKAJIAN
Pengkajian dilakukan pada 29 Desember 2014 pukul 18.00 WIB
1. Identitas Klien
Nama
: Tn.A
Jenis kelamin
: Laki-laki
Usia
: tahun
Agama
: Islam
Pekerjaan
: Swasta
No. Register
:
Tanggal masuk
: 29 Desember 2014
Diagnose medis
: AMI
2. Identitas Penanggung jawab
Nama
:
Alamat
:
Pekerjaan
:
Hubungan
:
B. PENGKAJIAN PRIMER
1. Airways
Terdengar suara snoring ketika klien sedang bernapas, tampak lidah klien
keatas.
2. Breathing
Inspeksi

: Pengembangan dada kanan dan kiri simetris, terdapat

retraksi dinding dada, terdapat penggunaan otot bantu
pernafasan, RR : 15 x/menit, pola napas ireguler. Tidak
terdapat luka terbuka pada permukaan paru.
: Taktil fremitus tidak terkaji
: Sonor di semua lapang paru
: Terdapat suara napas tambahan snoring

Palpasi
Perkusi
Auskultasi
3. Circulation
TD : 80/60 mmHg, HR : 63x/menit, akral teraba dingin, SpO2 89%,
mukosa bibir lembab, capillary refill time > 3 detik, konjungtiva tidak
anemis, denyut nadi teraba lemah
4. Dissability
Kesadaran : Sopor

GCS: 5
Eye : mata terbuka dengan rangsang nyeri (2)
Motorik : jari mengepal saat diberi rangsangan (2)
Verbal : tidak ada respon (1)
Reflek pupil terhadap cahaya ada
5. Exposure
Suhu : 36,70C,

tidak terdapat edema pada ekstremitas bawah, piting

edema < 1 detik. Tidak terdapat luka atau jejas diseluruh tubuh,
C. PENGKAJIAN AMPLE
1. Allergy
Keluarga mengatakan pasien tidak memiliki alergi terhadap makanan
maupun obat.
2. Medication
Keluarga mengatakan bahwa Tn.A mendapat obat setelah periksa ke poli
penyakit dalam di RSUD Tidar Magelang Semarang.
3. Past Ilness
Pasien tidak pernah memiliki riwayat penyakit hingga menyebabkan klien
dirawat di rumah sakit sebelumnya. 3 hari sebelum masuk rumah sakit
klien melakukan pemeriksaan di Poli Dalam RSUD Tidar magelang dan
diinformasikan oleh dokter bahwa mengalami penyakit jantung. Klien
mengeluh sering sesak dan nyeri dada disebelah kiri menjalar sampai ke
punggung.
4. Last Meal
Keluarga mengatakan Tn.A terakhir makan saat sore hari sekitar pukul
15.00
5. Event
Keluarga mengatakan sebelum tidak sadarkan diri Tn.H mengeluh sesak
dan nyeri dada saat klien sedang istirahat. Kemudian pukul 17.00 klien
tidak sadarkan diri dan pukul 18.00 klien dibawa ke IGD RSUD Tidar
Kota Magelang.
D. PENGKAJIAN SEKUNDER
1. KU : Lemah
2. Keluhan Utama
Klien tidak sadarkan diri
3. Riwayat Penyakit Sekarang

Keluarga mengatakan 3 hari sebelum dibawa di IGD RSUD Tidar

Magelang mengeluh nyeri dan sesak pada dada kemudian dilakukan
pemeriksaan di Poli Dalam RSUD Tidar Magelang dan klien terkena
penyakit jantung.
Senin, 29 Desember 2014 pukul 17.00 WIB keluarga klien mengatakan
klien tidak sadarkan diri. Klien kemudian dibawa ke IGD RSUD Tidar
Magelang pada pukul 18.00 WIB untuk mendapatkan tindakan lebih
lanjut.
4. Riwayat Penyakit Dahulu
5. Riwayat Penyakit Keluarga
Keluarga mengatakan bahwa Tn.A tidak memiliki keluarga dengan
riwayat penyakit jantung dan hipertensi.
6. Pemeriksaan Fisik
a. Keadaan Umum
Klien tidak sadarkan diri, klien hana berespon terhadap rangsangan
nyeri yang diberikan.
b. Kepala
Kepala mesosephal, tidak ada massa abnormal, persebaran rambut
merata, warna rambut hitam dan beruban, berminyak, tidak
terdapat nyeri tekan.
c. Mata
Klien tampak selalu menutup mata, pupil isokor, reflek terhadap
cahaya ada.
d. Hidung
Tidak ada benjolan pada area hidung, bentuk simetris, warna kulit
hidung sawo matang, tidak ada pembengkakan pada area hidung,
tidak ada napas cuping hidung, tidak ada keluaran, nyeri tekan (-).
e. Telinga
Bentuk simetris antara kanan dan kiri. Tidak ditemukan adanya
jejas luka di telinga, tidak ada keluaran dan benjolan, nyeri tekan
(-)
f. Mulut
Mukosa bibir lembab, lidah tampak jatuh, tidak tedapat
g. Leher
Inspeksi
: Tidak ada lesi pada kulit leher; tidak ada
pembengkakan pada area leher; warna kulit leher sawo matang,
tampak distensi vena jugularis.

Palpasi

: Tidak ada pembesaran kelenjar limfe, tidak ada

pembesaran kelenjar tiroid, tidak ada benjolan pada area leher,

nyeri tekan (-).
h. Paru
Tanggal

29 Desember 2014
Pengembangan dada simetris, retraksi dinding

Inspeksi

dada (+) , penggunaan otot bantu pernafasan

Palpasi
Perkusi
Auskultasi

(+). RR : 15 x / menit, pola napas ireguler

Taktil fremitus tidak terkaji
Sonor
Terdapat bunyi napas tambahan snoring

i. Jantung
Tanggal
Inspeksi

29 Desember 2014
Iktus tidak tampak, pulsasi tidak tampak
Iktus tidak teraba, getaran (thrill) tidak ada,

Palpasi

JVP 5 2 cm,

Perkusi

Auskultasi

capillary refill 2 3 detik

Batas kanan dan kiri tidak jelas karena
pasien gemuk
Bunyi jantung 1 dan 2 normal, terdengar
murmur, gallop tidak
ada

j. Abdomen
Tanggal
29 Desember 2014
Inspeksi
Tidak terdapat luka atau jejas, perut buncit
Auskultasi
Tidak terkaji
Palpasi
Tidak terkaji
Perkusi
Timpani
Keterangan: + = ada
-= tidak ada
k. Genitalia
:
Genitalia bersih, hemorroid (-), meatus uretra normal, terpasang
kateter urine.
l. Ekstremitas

1) Ekstremitas atas
Tidak terdapat edema, tidak ada lesi, capillary refill time > 3 detik
detik, turgor kulit elastic, akral dingin
2) Ekstremitas bawah
Tidak terdapat edema, capillary refill time > 3 detik , tidak ada
lesi, turgor kulit elastic, akral dingin
m. Pola eliminasi
BAK :
Tidak terkaji
BAB :
Tidak terkaji
n. Kekuatan otot :
2

Keterangan:
0
: Tidak ada kontraksi
1
: Terdapat kontraksi tetapi tidak bisa bergeser
2
: Hanya ada pergeseran atau gerakan sendi
3
: Dapat mengadakan gerakan melawan gravitasi tapi tidak biosa
4
5

melawan gravitasi
: Dapat melawan gravitasi tapi tidak dapat melawan tahanan
pemeriksa
: Dapat melawan tahanan pemeriksa dengan kekuatan penuh.

o. Pemeriksaan Penunjang
1) EKG Tanggal: 29 Desember 2014
Kesimpulan: ST elevasi di lead II, III, avf
ST depresi di V4-V6
2) Pemeriksaan GDA : 144 mg/dL

3) Terapi Obat
Nama obat

Dosis

Kontra Indikasi

Indikasi

Efek samping

Asering
SA

E. DIAGNOSA KEPERAWATAN
No.

Tanggal/

Data Fokus

Etiologi

Masalah

Diagnosa Keperawatan

TTD

Jam
1.

DS :

Pola napas tidak Pola napas tidak efektif Tim

DO :

2.

RR 15x/menit, Bradipnea
Irama napas ireguler
Terdapat
bunyi
napas

tambahan snoring
SpO2 : 89 %

b.d

DS :

Penurunan curah Penurunan curah jantung Tim

DO :

jantung

3.

efektif

Pemeriksaan EKG :
ST elevasi di lead II, III, avf
ST depresi di V4-V6
Nadi teraba lemah
N : 63x/menit
TD : 80/60 mmHg
Irama jantung ireguler

DS :

Intoleransi

DO :

aktifitas

b.d

KU : Lemah
TTV :
TD : 80/60 mmHg
RR : 15 x/menit
N : 63x/menit
S : 36,70C

Tim

Pemeriksaan EKG :
ST elevasi di lead II, III, avf
ST depresi di V4-V6

F. PRIORITAS DIAGNOSA KEPERAWATAN

1. Penurunan curah jantung
2. Pola napas tidak efektif
3. Intoleransi aktifitas
G. INTERVENSI KEPERAWATAN
NO.
1

Tanggal /

Diagnosa

Tujuan Dan Kriteria

Jam

Keperawatan
Penurunan curah

Hasil

jantung

Intervensi Keperawatan
1. Catat adanya disritmia jantung
2. Catat adanya tanda dan gejala
penurunan cardiac putput
3. Monitor status pernafasan yang
menandakan gagal jantung
4. Monitor balance cairan
5. Monitor
respon
pasien
terhadap

efek

pengobatan

antiaritmia
6. Monitor toleransi

aktivitas

pasien
7. Monitor

dyspneu,

adanya

Kode Nic

TTD

fatigue, tekipneu dan ortopneu

8. Monitor TD, nadi, suhu, dan
RR
9. Auskultasi TD pada kedua
lengan dan bandingkan
10. Monitor jumlah, bunyi dan
irama jantun
11. Monitor frekuensi dan irama
pernapasan
12. Monitor
pola
abnormal
13. Monitor suhu,

pernapasan
warna,

dan

kelembaban kulit
14. Monitor sianosis perifer
15. Monitor adanya cushing triad
(tekanan nadi yang melebar,
bradikardi,
sistolik)
16. Identifikasi

peningkatan
penyebab

dari

perubahan vital sign

17. Kelola pemberian obat anti
aritmia, inotropik, nitrogliserin

dan

vasodilator

untuk

mempertahankan kontraktilitas
jantung
18. Kelola pemberian antikoagulan
untuk

Pola napas tidak

efektif

mencegah

trombus

perife
19. Minimalkan stress lingkungan
1. Pasang mayo bila perlu
2. Keluarkan sekret dengan
batuk atau suction
3. Auskultasi suara nafas, catat
adanya suara tambahan
4. Monitor respirasi dan status
O2
5. Bersihkan mulut, hidung dan
secret trakea
6. Pertahankan jalan nafas yang
paten
7. Observasi adanya tanda tanda

Intoleransi

hipoventilasi
8. Monitor vital sign
9. Monitor pola nafas
1. Kaji adanya faktor

yang

aktifitas

menyebabkan kelelahan
2. Kolaborasi :
- Pemasangan Kateter urine
- Pemasangan NGT
- Pemasangan Infus