SECRETARIADE ESTADO DASADE

DIVISO DE IMUNIZAO

CENTRO DE VIGILNCIA
EPIDEMIOLGICA
Prof. Alexandre Vranjac

FICHADE NOTIFICAO DEALTERAO DE TEMPERATURA

NMERO

N DA GVE

NOME DA GVE

MUNICPIO

1- DRS

TELEFONE

UNIDADE NOTIFICANTE

2- A OCORRNCIA FOI EM NVEL

DATA DA SOLICITAO

_____/_____/_____

LOCAL

REGIONAL

3- IDENTIFICAO DOS IMUNOBIOLGICOS QUE SOFRERAM ALTERAO

NOME DO IMUNOBIOLGICO

DATA DE
RECEBIMENTO

APRESENTAO LABORATRIO PRODUTOR

NMERO DE LOTE

PRAZO DE
VALIDADE

______/______/______

______/______/______

______/______/______

______/______/______

______/______/______

______/______/______

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______/______/______

FICHA DE NOTIFICAO DE ALTERAO DE TEMPERATURA_2011 P1

22/03/2012

ITP

QUANTIDADE
DE DOSES

CONDUTA RECOMENDADA
PELA DIVISO DE IMUNIZAO

NMERO FICHA

UNIDADE NOTIFICANTE

GVE

MUNICPIO

DATA

/
4- MOTIVO DA ALTERAO DE TEMPERATURA
OUTROS, DESCREVA:

FALTA DE ENERGIA ELTRICA SEM COMUNICAO PRVIA, ______ h

DURANTE O TRANSPORTE

FALTA DE ENERGIA ELTRICA COM COMUNICAO PRVIA, ______ h

EQUIPAMENTO DESLIGADO DA REDE ELTRICA POR ACIDENTE

PROBLEMA DE INSTALAO ELTRICA NA UNIDADE

DEFEITO NO APARELHO DE REFRIGERAO

ALTERAO NA REGULAGEM DO TERMOSTATO

PORTA DO REFRIGERADOR ABERTA

5- PROVIDNCIAS ADOTADAS

NOME DO FUNCIONRIO

6- INFORMAO SOBRE

FUNO

AS TEMPERATURAS REGISTRADAS
LEITURA DO TERMMETRO

HORA

DATA

TEMPERATURA
MOMENTO C

TEMPERATURA
MXIMA C

TEMPERATURA
MNIMAC

TEMPERATURA
MXIMA C

TEMPERATURA
MNIMAC

LTIMA LEITURA
ANTES DA OCORRNCIA
NAALTERAO
TEMPERATURA

7- OS PRODUTOS J FORAM SUBMETIDOS ANTERIORMENTE ATEMPERATURAS FORA DA FAIXA IDEAL RECOMENDADADA?

CASO A RESPOSTA SEJA SIM, ESPECIFIQUE:
LEITURA DO TERMMETRO

HORA

DATA

SIM

NO

TEMPERATURA
MOMENTO C

LTIMA LEITURA
ANTES DA OCORRNCIA
NAALTERAO
TEMPERATURA

8- INFORMAES SOBRE OS EQUIPAMENTOS

MARCA DO EQUIPAMENTO

TERMMETRO

EQUIPAMENTO
DOMSTICA
INDUSTRIAL

GELADEIRA

FREEZER
MX./MIN

OUTRO
ESPECIFIQUE

CAPACIDADE EM LITROS ____________

9- RESPONSVEL PELO PREENCHIMENTO

ANALGICO (Capela)
DIGITAL

CABO EXTENSOR

OUTRO
ESPECIFIQUE

DATA: _____/_____/_____

NOME/CARGO

ASSINATURA DO RESPONSVEL PELA VIGILNCIA EPIDEMIOLGICA

FICHA DE NOTIFICAO DE ALTERAO DE TEMPERATURA_2012

P2

22/03/2012

ITP