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ANLISE DA FORMAO DO ENFERMEIRO PARA A

ASSISTNCIA DE ENFERMAGEM NO DOMICLIO

Emlia Luigia Saporiti Angerami*


Daisy Leslie Steagall-Gomes*

ANGERAMI, E.L.S.; GOMES, D.L.S. Anlise da formao do enfermeiro para a assistncia


de enfermagem no domiclio. Rev. latino-am. enfermagem, Ribeiro Preto, v. 4, n. 2, p.
5-22, julho 1996.

A observao de que h um retorno assistncia domiciliria levou os autores a


realizarem este estudo com o objetivo de analisar a formao do enfermeiro para este
cuidado. Foram demarcados quatro perodos histricos nos quais esto identificados alguns
fatos que direta ou indiretamente influenciaram a enfermagem brasileira e a formao dos
profissionais. Os autores procuraram nos currculos mnimos fixados a partir de 1923, as
disciplinas de sade pblica e nelas os contedos que favorecem a formao para a prtica
dessa assistncia. A descrio de dois servios (pblico e privado) que utilizam esta
assistncia subsidia a discusso de que efetivamente h uma tendncia para este tipo de
cuidado e que a formao do enfermeiro tradicionalmente no contemplou nem contempla
este preparo, constituindo-se, frente realidade e expanso do mercado, em uma rea
relevante.

UNITERMOS: enfermagem no domiclio, formao, currculo

No fim do sculo passado e incio deste, o paciente era assistido no seu domiclio
pelo mdico de famlia e por uma enfermeira contratada para prestar cuidados.
As transformaes ocorridas na assistncia mdica ao longo deste sculo, com a
crescente hospitalizao dos doentes, provocaram mudanas que repercutiram na formao
de enfermeiras e no mercado de trabalho.

* Docentes da Escola de Enfermagem de Ribeiro Preto da Universidade de So Paulo - Brasil e


Pesquisadores do Grupo de Investigao em Recursos Humanos em Enfermagem da mesma Escola.
Projeto CNPq

Rev. Latino Am. Enf. - Ribeiro Preto - v. 4 - n. 2 - p. 5-22 - julho 1996

A observao de que h um movimento de retorno ao cuidado do paciente


em sua casa, determinado por fatores econmicos, sociais e emocionais, levounos realizao deste estudo que tem como objetivo analisar a formao do
enfermeiro para o cuidado no domiclio.
Os conhecimentos e habilidades necessrios para o atendimento do cliente
em sua casa so tradicionalmente desenvolvidos nas prticas de Sade Pblica.
Assim sendo, os autores procuraram, nos diferentes currculos mnimos fixados, as
disciplinas de Sade Pblica e nelas os contedos que favorecem a formao para
a prtica da assistncia domiciliar.
Fatos histricos relevantes para a enfermagem conformaram o trabalho em
quatro perodos, nos quais se procurou estabelecer relaes entre a formao do
enfermeiro e as transformaes em processo nos Sistemas de Sade e
Educacional.
Assim, nos perodos histricos demarcados esto descritos os fatos que
direta ou indiretamente influenciaram a enfermagem brasileira e a formao
profissional.
O primeiro mostra as razes da enfermagem brasileira ao resgatar a
influncia da Enfermagem Norte Americana na implantao da primeira Escola de
Enfermagem no Brasil, em 1923. O segundo, de 1923 a 1970, descreve o
desenvolvimento da: Enfermagem em Sade Pblica, com nfase em programas
de enfermagem nas Universidades, as transformaes curriculares e as drsticas
mudanas no Sistema de Sade. O quarto perodo enfoca a atualidade. As Escolas
de Enfermagem preparam-se para implantar, em 1996, uma nova estrutura
curricular. O Sistema de Sade procura redefinir as prticas sanitrias a fim de
adequ-las s necessidades da populao. As propostas de implantao de
programas de assistncia no domiclio constituem-se em mais uma estratgia para
melhoria do atendimento em sade. O relato de experincias em desenvolvimento
de programas de assistncia no domiclio, feito por duas enfermeiras, uma
responsvel por um programa governamental e outro particular, ilustram a situao
atual e permite discutir as tendncias desta modalidade de atendimento, o que
feito nas consideraes finais.

1 PERODO: Nas razes da histria

Nos Estados Unidos, para BEATRICE & KALISCH (1975) houve, a partir de
1860 e at 1920, um crescente aumento da hospitalizao. Para os grupos
interessados nestas mudanas, a minimizao dos custos e a maximizao dos
servios era uma meta a ser conquistada.
O preparo de enfermeiras, profisso predominante para o sexo feminino,
passou a ser considerado essencial para o fortalecimento destas metas. Houve,
assim, uma exploso de Escolas de Enfermagem e as alunas oriundas das classes

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sociais mais baixas eram submetidas a treinamento hospitalar e rgido controle disciplinar.
Estas estudantes representantes, at 1920, a fora de trabalho dos hospitais
americanos, impedindo a contratao dos profissionais que recebiam seu diploma, pois as
estudantes supriam a baixo custo o trabalho no hospital.
Segundo os autores citados, as estudantes trabalhavam dia e noites, domingos e
feriados e eram consideradas propriedades do hospital. As condies de sade destas
alunas eram precrias e eram exigidas submisso, lealdade e religiosidade. O trabalho nas
enfermarias era de 8 a 15 horas por dia, durante 6 dias e meio por semana, e recebiam de 2
a 3 horas semanais de aula, o que correspondia ao preparo terico, ainda considerado
excessivo pelos mdicos.
Ao terminar o curso de enfermagem, a enfermeira estava apta a se casar ou
trabalhar como enfermeira no domiclio, uma vez que o trabalho no hospital era exercido por
alunas. Tornou-se, assim, inevitvel um ciclo vicioso de desemprego criado pelo aumento
do nmero de profissionais e a diminuio de pacientes, sendo tratados agora em casa
(BAER, 1984).
As enfermeiras que trabalhavam no domiclio passaram, por sua independncia, a
perturbar o sistema hospitalar. Em algumas situaes o paciente, ao ser internado, levava
sua enfermeira, recebendo dela os cuidados especiais (HEALTH POLICY ADVISORY
CENTER, 1975).
Neste contexto, WAGNER (1980) considerou que at 1930, de 70 a 75% das
enfermeiras exerciam atividades independentes e apenas 4000 eram assalariadas de
hospitais.
Em 1923. o famoso Goldmark Report tratou do problema da reorientao da prtica
profissional, com o fim de atingir novos objetivos sociais e de sade, tendo apresentado
recomendaes especficas para o ensino, de acordo com esta reorientao. Entretanto,
suas concluses foram lentamente absorvidas, tanto pelos hospitais como pelas
enfermeiras particulares, pois as condies de trabalho nos hospitais eram pssimas e o
servio no domiclio ps as enfermeiras ainda oferecia liberdade de escolha do cliente e das
horas de trabalho. Este quadro foi modificado pela presso econmica americana,
acabando lentamente com a enfermagem particular, medida que o desemprego reduziu o
poder aquisitivo da clientela.
O grande desemprego de enfermeiras, segundo WAGNER (1980) levou a American
Nursing Association (ANA) a desenvolver estratgias para a recuperao da profisso.
Basicamente estas aes foram: reduzir o nmero de Escolas; adequar a oferta ao
mercado; estipular 8 horas de trabalho dirio; terminar com o uso de estudantes como mo
de obra; implantar currculos mnimos.
As enfermeiras independentes lutaram para manter seu status. Entretanto,
para o mesmo autor a conveno da ANA, de 1946, marcou o declnio da liberdade
de escolher casos, de trabalhar independentemente, propiciar cuidados de cabeceira
complexos e manter relacionamentos profissionais com mdicos e administradores.

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Havia terminado para a maioria das enfermeiras a independncia, tomando-as uma


massa de assalariadas dos hospitais em franco desenvolvimento.
A elaborao, em 1917, do Standard Curriculum for Nursing Schools (1954)
determinava o tipo de formao para o profissional que deveria atuar no mundo de
transformaes resultantes da ia Guerra Mundial e do Sistema de Sade com
crescente hospitalizao e especializao, alm do acelerado avano da tecnologia.
No Brasil, a situao poltica e de sade apresentava caractersticas
distintas das descritas para os Estados Unidos, entretanto, o relato histrico feito
fundamental para entender-se a implantao da Enfermagem Moderna no pas,
cujas razes so norte-americanas.
A enfermagem moderna se desenvolveu num amplo movimento de sade
pblica, principalmente voltado para a questo do saneamento dos portos e ncleos
urbanos, que mereceram ateno especial e imediata por parte do governo
brasileiro, porquanto eram constantes as advertncias dos pases que
comercializavam com o Brasil, de parar as negociaes, caso persistissem as
constantes epidemias e endemias. Nesse contexto, criou-se o Departamento
Nacional de Sade Pblica.
Carlos Chagas, conhecendo o trabalho sanitrio que era desenvolvido por
enfermeiras nos Estados Unidos, convenceu o governo brasileiro a criar a Escola de
Enfermagem Anna Nery no Rio de Janeiro, em 1923, que segundo PULLEN (1940),
tinha os preceitos das melhores escolas dos Estados Unidos naquele momento.
PARSON (1927), ao resgatar a histria da fundao desta Escola, refere
uma grande presso para colocar enfermeiras no campo da Sade Pblica o mais
rpido possvel, reduzindo o seu tempo do preparo 2 anos e 4 meses de ensino
terico e prtico. Para formao destas enfermeiras sugeriu um preparo
complementar em Sade Pblica de, no mnimo, 4 meses. Alm disto, as presses
polticas eram tantas que em 6 meses foram preparadas, num curso de emergncia,
visitadoras sanitrias para mulheres que j estavam no emprego - curso que durou
at 1926 - quando as visitadoras foram substitudas por enfermeiras j preparadas
para atividades de Sade Pblica. Estas primeiras graduadas receberam o ttulo de
Enfermeiras de Sade Pblica e passaram a atuar no Departamento Nacional de
Sade Pblica (ALCNTARA, 1963).
O primeiro Currculo Mnimo implantado no Brasil, segundo CARVALHO
(1972), mostra uma grande semelhana com o Standard Currculo de 1917, tanto na
parte terica como prtica.
Detecta-se neste currculo a existncia de contedos relacionados higiene,
sade pblica, doenas venreas e da pele, e o desenvolvimento da prtica
predominantemente nos hospitais. Este pode ser o motivo que levou PARSON
(1927) a sugerir para a enfermeira de Sade Pblica uma formao complementar,
visando suprir as lacunas na sua formao. O desempenho da prtica profissional

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exigia preparo para atendimento comunidade e o currculo privilegiava o cuidado ao


indivduo e ao paciente hospitalizado, mostrando um descompasso entre os rgos
formadores e as necessidades do mercado de trabalho.

2 PERODO: Um Pas se transformando 1923-1970

Como j foi visto, o saneamento dos portos e o surgimento dos ncleos urbanos
como Rio de Janeiro, So Paulo e Santos, parte do sistema exportador e do capitalismo
emergente, necessitavam da criao de mnimas condies sanitrias para a
viabilizao das relaes comerciais com o exterior (BRAGA, 1978).
Foram as enfermeiras Ana Neri no Rio de Janeiro que participaram dos
programas de combate s endemias, cuidando do isolamento dos pacientes e
acompanhando seus contatos. Havia ainda o atendimento domicilirio feito doentes
particulares.
At o final da dcada de 30, o mercado de trabalho da enfermeira estava
exclusivamente direcionado para a Sade Pblica, tendo sido ampliados diversos
servios nacionais ligados s grandes endemias, especialmente as que atingiam a
populao rural. As dcadas de 40 e 50 caracterizavam-se por um processo acelerado
da industrializao e urbanizao, exigindo expanso do atendimento Sade,
mecanismos de inovao dos hospitais e expanso da rede previdenciria. Nesse
perodo, criam-se tambm os hospitais universitrios. Essas transformaes na
sociedade provocam mudanas no trabalho da enfermeira que, segundo ALCNTARA
(1963), direcionava-se para administrao dos servios hospitalares, criando um
impacto nos servios de sade pblica, relegados agora a segundo plano.
As transformaes que ocorriam no Sistema de Sade criaram a necessidade
de recursos humanos preparados para assumirem as novas funes que se
concedendo bolsas de estudo para o preparo de pessoal mdico e de enfermagem, no
Canad e Estados Unidos. Seis educadoras sanitrias, em 1938, seguiram para esses
Pases preparando-se para, no seu retomo, assumirem no Brasil prioritariamente a
direo de escolas em expanso.
Este novo papel, associado administrao de servios, acentuou o interesse
pelo preparo em administrao de enfermagem e a conscincia de que a enfermeira
teria que assumir cargos de chefia. Segundo OLIVEIRA (1979), Essa situao motivou
a admisso de enfermeiras Ana Neri para organizar o servio de enfermagem em
hospitais, especialmente nos Universitrios.
O hospital passava a requerer um envolvimento cada vez maior desse
profissional em atividades administrativas, sendo o cuidado direto ao paciente cada vez
mais entregue ao pessoal auxiliar.
O aparecimento do Servio Especial de Sade (SESP) em 1942 veio

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aumentar o mercado de trabalho para a enfermeira de sade pblica. Iniciou-se


assim a penetrao da enfermagem em reas rurais, num trabalho voltado ao
controle das epidemias e ateno materno-infantil, logo ampliado para o
cuidado do doente nas unidades mistas de internao. Esta instituio teve um
papel importante na poltica sanitria brasileira (BRAGA, 1978).
A rea do ensino de enfermagem, em 1942, teve um impulso importante
com a criao da Escola de Enfermagem da USP** e o surgimento de hospitais
pblicos com fins educacionais como o Hospital das Clnicas de So Paulo e o
Hospital So Paulo (ALCNTARA, 1963).
Outro fato importante foi a promulgao, em 1949, da Lei 775*** que
regulamentava o ensino de enfermagem. Esta lei estabelecia a durao de 4
anos para o curso e os candidatos deveriam ter certificado do curso colegial,
com tolerncia de 12 anos para matrcula de candidatos com o 1 ciclo do
primeiro grau completo.
O contedo terico desse currculo foi ampliado para 29 disciplinas,
algumas das quais subdivididas em duas, trs ou mais. Inclua estgios
obrigatrios, mas sem determinao do nmero de horas. Esse currculo era
uma adaptao do previsto pelo Curriculum Guide de 1937 com maiores
exigncias (CARVALHO, 1972). Na relao das disciplinas observa-se que a
formao em Sade Pblica mantinha as disciplinas do currculo anterior,
acrescido do estgio em Servios Urbanos e Rurais de Sade Pblica, no
havendo especificao do tempo em horas.
Mesmo com a introduo desses estgios, Aluin & Paim (1958) apud
BARREIRA E CASTRO (1977) consideram a sade pblica a rea mais
deficiente da enfermagem, quer em quantidade como em qualidade.
Em relao enfermagem no domiclio, funo tradicionalmente
desenvolvida pelas enfermeiras de sade pblica, March (1947) apud
BARREIRA E CASTRO (1977) diz que embora continuasse a ser ensinada
pelas Escolas de Enfermagem, ela desaparece na prtica devido ao declnio da
sade pblica.
Entretanto, alguns movimentos tentavam manter o atendimento deste
servio no domiclio, como a criao na dcada de 50 do Servio de
Assistncia Mdica Domiciliar e de Urgncia - SAMDU, (BRAGA, 1978) e a
preocupao da Escola de Enfermagem de Ribeiro Preto (USP) em
desenvolver programas educativos na comunidade visando ao atendimento
domicilirio, atravs de cursos de Enfermagem do Lar (MINZONI et al., 1963).
O ensino de enfermagem teve, nas dcadas de 40 e 50, uma expanso,
atendendo ao aumento da demanda desses profissionais ocorrida principalmente
pelo ritmo da urbanizao existente e pelo processo de modernizao dos
hospitais (SILVA, 1984). No final da dcada de 50, havia em todo pas 39 escolas de

** Decreto Lei 1 3.040 de 30 de dezembro de 1942


*** Lei 775 de agosto de 1949. Decreto 27.426 de dezembro de 1949

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enfermagem e 67 cursos de auxiliares de enfermagem (REZENDE, 1961). Este


crescimento gerou a necessidade de disciplinamento do exerccio profissional, o que
ocorreu com a promulgao da Lei 2604/55****.
Na dcada de 60, segundo BRAGA (1978), observa-se ao lado do declnio
relativo do subsetor da sade pblica o crescimento do subsetor da medicina
previdenciria que j vinha se ampliando desde o final dos anos 50.
Em agosto de 1962, ocorreram mudanas fundamentais no curso de formao
da enfermeira. Foi aprovado o novo currculo mnimo (Parecer 271/62*****) que,
segundo CARVALHO (1972), pela sua simplicidade dava ensejo ao planejamento do
ensino visando integrao de contedo de diversas disciplinas, incluindo
Fundamentao clnica e os aspectos de Sade Pblica. A ausncia de matrias dos
campos das Cincias Biolgicas e Psico-Sociais e de Sade Pblica no significavam
sua inexistncia.
O curso passou a ser de 3 anos e um 4 ano optativo em Enfermagem em
Sade Pblica, Enfermagem Obsttrica e Enfermagem Mdico-Cinirgica.
A Reforma Universitria implantada no Pas na dcada de 70 provocou a
reviso de todos os currculos para se adequarem ao novo modelo de ensino
universitrio, o que trataremos a seguir.

3 PERODO: 1970 a 1990 - Uma profisso firmando seu espao


Como conseqncia da Reforma Universitria, todos os currculos mnimos dos
cursos superiores foram revistos. O de enfermagem foi modificado pelo Parecer n.
163/72****** do Conselho Federal de Educao. Este currculo, vigente at 1994,
caracterizou-se por ter:
1) Tronco pr-profissional onde o aluno recebia ensinamentos de Cincias
Biolgicas, Cincias Sociais e Introduo Sade Pblica.
2) Tronco Profissional.
3) Habilitao em: Enfermagem Mdico-Cirrgico, Enfermagem Obsttrica ou
obstetriz e Enfermagem de Sade Pblica, prevendo ainda a Licenciatura em
Enfermagem.
O currculo foi bastante criticado, principalmente por propiciar a especializao
precoce e aos alunos que no faziam a Habilitao em Enfermagem em Sade Pblica
serem oferecidas apenas noes introdutrias dessa disciplina ministrada no curso prprofissional.

**** Lei 2604 de 17/09/1955 regula o exerccio da enfermagem profissional - D.O. de 12/ 09/1955
***** Parecer 271, aprovado em 19.10.1962 - Currculo Mnimo do Curso de Enfermagem - Documento
n. 10 de dezembro de 1962
****** Projeto de Resoluo anexa ao Parecer 163, C.C.R. de currculos aprovados em 27/01/1972 Currculo Mnimo dos Cursos de Enfermagem e Obstetrcia. Documenta n. 135, de fevereiro de 1972

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Percebe-se que, em decorrncia da queda da hegemonia do modelo


sanitarista, o ensino de Sade Pblica passou a no ser oferecido para todos os
alunos e que a disciplina Administrao Geral, neste novo currculo, ganhou nfase
nas habilitaes dentro de anos especficos.
Se esta era a tnica da formao profissional, surgia internacionalmente uma
nova proposta em sade com a Declarao de Alma Ata enfatizando os cuidados
primrios de sade (ALMA-ATA, 1978).
O ano de 1980 foi marcado pela presena de um dos mais importantes
projetos da rea da sade do Brasil, o PREV-SADE, que criava condio para
colocar disposio da populao no mbito nacional, uma rede de servios de
sade integralizado, regionalizado, hierarquizado e dispondo do sistema de
referncia que permitiria o atendimento da demanda, nos diversos nveis dos
servios, escalonados de conformidade com a complexidade requerida (COFEN/
ABEn, 1985). No entanto, este Projeto no chegou a ser concretizado na prtica,
principalmente por presses polticas.
Em decorrncia dos problemas no Sistema de Ateno Sade criou-se, em
1982,

Conselho

Consultivo

da

Administrao

de

Sade

Previdenciria

(CONASP*******) que elaborou o Plano de Reorientao da Assistncia Sade no


mbito da Previdncia Social, onde se deu prioridade, entre outras, s aes
primrias e integrao de servios mantidos pelos Governos Federal, Estadual e
Municipal objetivando a globalizao do setor Sade. Enquanto se discutia esta
matria, articulaes e medidas eram tomadas visando a municipalizao das aes
de sade.
Nesse mesmo ano j se iniciava a elaborao da nova estrutura
organizacional do Sistema Nacional de Sade que, posteriormente, foi encaminhada
e incorporada Constituio Brasileira promulgada em 5 de outubro de 1988 que
em seu artigo 198 refere-se ao Sistema nico de Sade (SUS).
Para viabilizar as reformas necessrias para implantao do SUS, a questo
da organizao dos recursos humanos foi apontada como um dos principais
problemas para o alcance dos objetivos a que se propunha (STEAGALL-GOMES,
1991).
Nas dcadas de 70 e 80 possvel identificar alguns fatos que firmam a
profisso no cenrio nacional. Destacamos, entre outros, os seguintes: a aprovao
da Lei 7498/86******** que regulamentou o exerccio da enfermagem; o crescimento
do nmero de Escolas de Enfermagem e de cursos para formao de profissional
tcnico e auxiliar; o aumento da demanda de candidatos do sexo masculino para

******* BRASIL - Ministrio da Previdncia e Assistncia Social. Reorientao da assistncia


sade no mbito da Previdncia Social. Braslia, Coordenadoria de Comunicao Social do
MPAS. 1982. p. 42
********Lei n. 7498/86 - Publicada no DOU de 26.06.86, Seo 1, folhas 9273 a 9275

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os cursos de enfermagem; a entrada formal dos enfermeiros na carreira universitria; a


criao dos cursos de ps-graduao senso strictu (mestrado e doutorado) acelerando
a produo do conhecimento na rea da enfermagem.
ANGERAMI (1993) descreve este perodo como sendo o da participao da
comunidade de enfermagem, para alcanar com mrito o status desejado, constituindose a pesquisa como elemento fundamental nesse processo.
Estudos realizados para avaliara produo do conhecimento em enfermagem
(OPAS, 1994) mostraram que as pesquisas privilegiam indivduos e assistncia
hospitalar, com diminuta produo na rea da sade pblica.
Em relao ao tema assistncia no domiclio, objeto deste trabalho, verificou-se
que os estudos so incipientes, fato anotado por STEEL (1994) em recente
pronunciamento onde tambm enfatizou que as mudanas demogrficas que ocorrem
em mbito mundial estimulam a expanso do atendimento domicilirio. Portanto,
necessrio que se desenvolvam bases educativas para essa assistncia alm de se
organizarem grupos de pesquisa nos servios de sade que ofeream o suporte
necessrio para esta prtica.

4 PERODO: Enfermagem no domiclio: uma tendncia para o futuro?


O Brasil chega dcada de 90 num quadro de sade cuja transio
epidemiolgica e demogrfica caracterizada por um aumento de casos de algumas
doenas transmissveis, ressurgimento de outras (dengue, febre amarela e clera),
altas taxas de doenas crnico-degenerativas e manuteno das carncias nutricionais
infantis e de adultos. Apresenta ainda, altos ndices de mortalidade e morbidade por
causas externas, tais como acidentes de trnsito, do trabalho e homicdios, e outras
causas decorrentes da violncia urbana (LAURENTI, 1990).
A prtica sanitria do pas passa por uma redefinio, considerando que o
modelo existente j no respondia demanda da populao. Esse movimento tem seu
ponto culminante com a implantao do Sistema nico de Sade (SUS) e a
municipalizao dos servios de sade.
Em que pesem as limitaes ainda presentes no processo de municipalizao,
essa representa um avano sensvel na organizao de servio, uma vez que a
descentralizao trouxe para o nvel local o planejamento e a tomada de decises,
estando assim mais prxima da populao.
Como resultado desta descentralizao, ocorre uma mudana no quadro de
prestao de servios resultando um aumento numrico de estabelecimentos,
possibilitando um maior acesso aos servios pblicos de sade pela populao
(TANAKA et al., 1991).
Decorrente do incremento da capacidade instalada na rede ambulatorial
tem se tornado imperativa a abertura de novos postos de trabalho, em todos os
nveis, para atender a demanda crescente. Contudo, a formao dos profissionais,

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especialmente enfermeiros e auxiliares, para trabalharem neste novo modelo de


assistncia, tem sido criticada como desvinculada da realidade, desarticulada dos
servios e fragmentada em seus contedos (ANGERAMI et al., 1994).
As restries ao currculo vigente resultaram em uma nova proposta de
currculo, (Portaria, 172 1/94*********) que, entre outras inovaes, traz o aumento da
durao mnima do curso, supresso das Habilitaes, proposta de formao
generalista, prtica em ambulatrios/rede bsica, hospitais e comunidade. Observa-se
que h o retorno da nfase no ensino e prtica de disciplinas de sade pblica,
destacando-se a assistncia na e para a comunidade, havendo uma crtica pertinente
em relao ao currculo anterior por excessiva centralizao no paciente hospitalizado
(BRASIL, 1994).
Nos hospitais est cada vez mais explcita a poltica de diminuio do tempo de
internao e a proposta de tratamento e seguimento dos pacientes no domiclio. O
envolvimento do grupo familiar para esta assistncia toma-se agora um problema
concreto.
AGUILLAR (1990) realizou um estudo mostrando a interface entre o hospital e o
domiclio, relatando as dificuldades enfrentadas pelo doente e sua famlia aps a alta
hospitalar por no saberem lidar com o doente e a doena e no receberem das
instituies o apoio necessrio para tal.
Reconhecendo o hiato entre o hospital e o domiclio, servios esto sendo
organizados, tanto na rede privada como pblica, constituindo-se em um espao
importante de atuao para o enfermeiro.
Como exemplos de avanos na organizao de servios no domiclio citamos o
Programa de Internao Domiciliar (PID) da Secretaria Municipal da Sade de
Santos**********, criado em 1992 e inspirado no modelo canadense que, segundo seus
coordenadores, tem apresentado resultados surpreendentes.
Os autores, para ilustrar as relaes que se estabelecem entre a formao e a
prtica profissional para a assistncia no domiclio nesta dcada, visitaram dois
servios que prestam assistncia no domiclio (um particular e outro governamental) e
entrevistaram as enfermeiras responsveis.
Optou-se por descrever o servio na sua totalidade, para que os diferentes
aspectos desta prtica sejam observados.

- Assistncia domiciliar em clnica privada


A clnica existe h 10 anos, embora s recentemente tenha conseguido
uma visibilidade maior no mbito da prestao de servios. amparada pela Lei 6839

*********Ministrio da Educao e do Desporto - Portaria n 1721 de 15dezembro de 1994 (DOU - Pg.


19801/02)
**********Secretaria de Higiene e Sade - Programa de internao domiciliar - A melhor casa de sade
a sua - Prefeitura Municipal de Santos - 1994.

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de 1980*********** que permite aos enfermeiros este tipo de trabalho. Sendo uma
empresa particular, as aes realizadas so pagas pelo cliente, portanto um
servio preferencialmente prestado s classes mais abastadas.
A motivao para o pioneirismo neste tipo de trabalho em Ribeiro Preto,
segundo a entrevistada, partiu da observao, ainda quando estudante, de que o
cliente, ao sair do hospital, continuava dependente da enfermagem.
Do estilo inicial de atendimento no domiclio, quando solicitado, hoje a clnica
mantm, alm do cuidado domicilirio, um servio de internao para pacientes.
A clientela atendida apresenta as seguintes caractersticas: idosos com
paralisias, problemas neurolgicos, fraturas ou ps-cirrgicos, os quais
permanecem internados de 3 dias a 1 ms, dependendo do processo de
reabilitao.
Para este atendimento conta com uma equipe formada por enfermeiros,
fisioterapeutas, auxiliares de enfermagem e atendentes. O mdico chamado
sempre que necessrio.
No ambulatrio, atende pacientes que solicitam cuidados especficos tais
como: curativo, injees, havendo uma crescente procura para hidratao
endovenosa, orientao a diabticos, ostomizados e outros.
O avano tecnolgico permitiu o desempenho das aes de enfermagem
utilizando material e aparelhagem disponveis no mercado. Os servios de apoio
(lavanderia, esterilizao e alimentao dos clientes) so gerenciados e executados
na prpria clnica.
O cuidado no domiclio, atividade exercida desde a origem, tem
caractersticas de acompanhamento de 24 horas, em rodzio de planto ou por
horas, dependendo da necessidade do cliente. Esta assistncia administrada por
enfermeiros e executada por pessoal auxiliar.
A entrevistada relata a permanncia da caracterstica histrica do cuidado
domicilirio, fato de na clnica ainda serem procuradas pessoas que atendam ao
doente e executem os afazeres domsticos, sendo ainda necessrio orientar a
clientela quanto ao significado do cuidado de enfermagem.
Alm da dificuldade descrita, qual seja da populao no entender a
diferena entre o cuidado de enfermagem e trabalho domstico, outra dificuldade
reside nos recursos humanos disponveis e seu preparo.
Para ela, as escolas de nvel tcnico e superior no enfocam o cuidado no
domiclio, centralizando o ensino no atendimento hospitalar.
Assim, o enfermeiro apresenta limitada capacidade de decidir com
independncia e atuar longe do mdico. O trabalho autnomo desejado pelo
enfermeiro, mas ao se defrontar com distintas situaes, este sente-se limitado em

***********Lei 6839 de 30 de outubro de 1980 - DOU - 30/11/1980. Dispe sobre o registro de


empresas nas entidades fiscalizadoras do exerccio da profisso.

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suas competncias e habilidades, devido preponderante formao hospitalar. Frente


situao descrita, sugere que as Escolas de Enfermagem desenvolvam em seus
alunos, a liderana, habilidade em gerenciamento de servios, conhecimento da
legislao e responsabilidade profissional para o desempenho das novas funes
exigidas na assistncia domiciliar.
A perspectiva da entrevistada a de que haver ampliao de servios com
estas caractersticas, devida crescente procura, s transformaes dos hospitais, ao
elevado custo da hospitalizao e ao crescimento da populao idosa, constituindo-se
uma rea em expanso no mercado de trabalho para a enfermeira.

- Assistncia domiciliria de carter pblico


Na rede pblica, o servio de assistncia no domiclio tambm se faz presente.
Um projeto do Ministrio da Sade tem sido um estmulo para sua implantao em
algumas cidades.
A incipiente produo cientfica nesta rea tem levado as profissionais a
difundirem suas experincias em reunies tcnicas, grupos de planejamento e outros
(KEMURA & TOCIO, 1994).
Para conhecer o que ocorre num servio de atendimento domicilirio pblico, foi
entrevistada a enfermeira responsvel pelo projeto de Servio de Assistncia Domiciliar
de Ribeiro Preto do municpio de Ribeiro Preto, acompanhando os mesmos itens
inquiridos para a enfermeira do servio particular.
O projeto teve incio em julho de 1993 (PEREIRA, 1994). Com o objetivo de
promover assistncia integral ao paciente atravs da visita domiciliria realizada por
uma equipe da Unidade Bsica de Sade. As pessoas a serem includas como caso
ndice devem ter registro e seguimento mdico na Unidade Bsica de Sade e ter
algum membro da famlia ou vizinho como apoio para o desempenho dos cuidados
necessrios.
A populao alvo constituda por pacientes: faltosos, crnicos, com seqelas
de A.V.C., necessitando de curativos e orientaes e outros casos quando h
solicitao.
A partir do pedido de Visita Domiciliria, h uma reunio da equipe para avaliar
os recursos humanos a serem indicados para soluo do problema: fisioterapeuta,
enfermeiro, mdico, auxiliar de enfermagem ou outro.
A visita considerada um momento privilegiado para interao do servio de
sade com a famlia. Assim, no atendido apenas o cliente e seu problema, mas
so discutidas com a famlia as questes ambientais e suas relaes com sade
fsica e mental. Como exemplo, cita que, em algumas casas, so detectados
problemas de sade mental em que h riscos de violncia com menores. Isto leva
a estabelecer um trabalho com a tutela de menores, at a soluo do problema.
As relaes podem se estabelecer tambm com o servio de saneamento bsico,
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Secretaria da Educao e Bem Estar Social e outras, dependendo da situao da


famlia. Assim sendo, a freqncia e o nmero de visitas so determinadas pela
necessidade da clientela.
A limitao de recursos humanos e materiais disponveis tem sido fatores
limitantes do programa.
Em relao aos recursos materiais, faltam transporte e equipamentos,
principalmente aqueles que devem permanecer no domiclio.
Quanto aos recursos humanos, alm do nmero reduzido para a crescente
demanda, demonstram deficincias no seu preparo, deficincias essas que esto
sendo sanadas pelo prprio servio e na vivncia do profissional em distintas
situaes.
Os enfermeiros treinados em hospital, sempre dependentes do ato mdico,
tm tido dificuldades no processo decisrio. Os recm formados no tm tido
preparo em assistncia domiciliria, nos currculos no h nfase nesta rea e
inexistem programas de Educao Continuada. Portanto, os prprios servios,
atravs de oficinas de trabalho, suprem esta lacuna, ficando patente que a
responsabilidade do preparo para assistncia no domiclio est sendo assumida
pelos servios, com restrita participao das Escolas de Enfermagem.
Acrescente-se a esta problemtica a viso de mundo do profissional
centrada na doena, no doente e na cura, dificultando a compreenso do novo
enfoque na famlia e seu ambiente, na promoo da sade e melhor qualidade de
vida.
Quanto a esta populao, assim como no servio particular, no entende
este cuidado de enfermagem e identifica o enfermeiro como um assistente social.
O programa descrito est sendo desenvolvido em apenas seis (6) Unidades
Bsicas de Sade, das 30 existentes no municpio. H, entretanto, previso da
continuidade do servio alm da ampliao do atendimento.

CONSIDERAES FINAIS
O percurso descrito atravs dos quatro perodos da histria, analisando a
formao profissional do enfermeiro para a assistncia no domiclio e as mudanas
no setor sade e educacional, permite tecer algumas consideraes.
Para entender se existe uma tendncia para a assistncia domiciliar e
mudana de paradigma assistencial, foi utilizado o conceito de tendncia de
ABURDENE & NAISBITT (1993) que : A mudana social acontece quando h
massa crtica (...) A massa crtica como um desmoronamento da terra; quando
uma tendncia se transforma em uma megatendncia; o ponto em que um
paradigma social aceito no tem mais sentido e substitudo por outro. Os mesmos

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autores dizem ainda: Estaremos substituindo nosso paradigma de assistncia?


ROGERS (1993) acrescenta quando 13% de uma populao aceita uma idia nova
s uma questo de tempo at que pelo menos 84% incorporem a idia. O tempo
atua como um fator desconhecido.
Atravs dos exemplos apresentados, possvel dizer que os problemas de
sade vivenciados pela populao tm estimulado a busca por solues distintas
daquelas tradicionalmente oferecidas. A assistncia no domiclio vem constituindo
uma estratgia frente s crescentes presses para melhoria da qualidade e
quantidade da assistncia em sade.
Em ambos os programas descritos, o idoso apresentou-se como o grupo de
maior demanda, o que pode ser explicado pela transio demogrfica e
epidemiolgica. ABURDENE & NAISBITT (1993) dizem a populao idosa e a
necessidade de reduzir custos da assistncia sade esto provocando expanso
na assistncia domiciliar sade.
Para uma cidade com um alto grau de desenvolvimento poltico-socialeconmico, onde esto localizados os dois servios descritos, ainda no permitido
dizer que h uma tendncia para a assistncia domiciliria, segundo o padro dos
autores citados, contudo, possvel afirmar que tem havido um crescimento desses
servios, especialmente na ltima dcada, tanto no setor privado como pblico.
A trajetria histrica, semelhante percorrida por KIRKIS (1993), permitiunos chegar a concluses similares: o cuidado domicilirio retornou ao lugar ocupado
no passado no sentido de cuidar dos doentes em suas casas e nfase no ensino
dos princpios higinicos. Portanto, o preparo de enfermeiros que desenvolvam esta
prtica com competncia e habilidade, na realidade que se est apresentando, um
desafio para todas as Escolas de Enfermagem de nvel superior e/ou tcnica.
Presume-se que, alm da prestao de cuidados domiciliares, inicia-se a formao
de uma nova equipe de trabalho que ter como desafio maior lidar com pessoas na
sua famlia, exigindo um profundo conhecimento e habilidades nas relaes
humanas alm do preparo tico para decidir nas distintas situaes que se
apresentarem.
Os programas educacionais e os servios de sade devem mobilizar-se
nesta direo. Nas Escolas de Enfermagem, a nfase no preparo para esta
atividade ainda se mostra restrita e o currculo a ser implantado no particulariza
esta rea de assistncia. Estas observaes tambm foram assinaladas nas
entrevistas realizadas com as enfermeiras dos servios visitados, quando
abordaram a questo dos recursos humanos.
A trajetria descrita permite dizer tambm que est ocorrendo uma
transformao no paradigma em sade e que o espao da enfermeira de sade
pblica se amplia e a assistncia no domiclio emerge como proposta para
qualidade dos servios em sade.
Este novo momento, que pode ser entendido como um retorno a uma
prtica que j foi predominante, apresenta-se com novas caractersticas de vidas aos

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avanos tcnicos e cientficos e importncia que vem sendo atribuda participao


da famlia e do cliente no cuidado sade em seus aspectos de promoo, preveno
e cura.
Cabe ainda ressaltar que os servios de sade devem considerar sade um
direito das pessoas, que merecem servios justos, que atendam suas necessidades,
respeitando sua dignidade e que propiciem melhor qualidade de vida.

AN ANALYSIS OF HOW NURSES ARE PREPARED FOR HOME


CARE

The authors observed that there is a tendency towards looking after the sick at
home. Therefore they have carried-out this analysis of how nurses are prepared for
home care. There are four historical periods with important bearings that have directly or
indirectly influenced Brazilian nursing profession and education since 1923, the authors
searched within the basic curriculum. To find references about home care in the courses
oriented to public health. The analysis confirms a tendency in this area, both in public
and private health services. However Nursing Schools are not considering yet these
areas that will be really important in the near future.
UNITERMOS: home care nursing, formation, curriculum

ANLISIS DE LA FORMACIN DEL ENFERMERO PARA LA


ASISTENCIA DE ENFERMERA EN EL DOMICILIO

La observacin de que hay un regreso a la asistencia domiciliaria, llev a los


autores a realizar este estudio, con el objetivo de analizar la formacin del enfermero
para ese cuidado. Fueron demarcados cuatro periodos histricos en los cuales estn
identificados algunos hechos que directa o indirectamente influenciaron en la
enfermera Brasilea y la formacin de profesionales. Los autores buscaron en los
currculos mnimos fijados a partir de 1923, las disciplinas de salud pblica y en ellas los
contenidos que favorecen la formacin para la prctica de esa asistencia. La
descripcin de los dos servicios (pblico y privado) que utilizan esa asistencia, ayuda a
la discusin de que efectivamente hay una tendencia para ese tipo de cuidado y que la
formacin del enfermero tradicionalmente no contempl ni contempla esa preparacin,
constituyndose frente a la realidad y a la expansin del mercado, en una rea
relevante.
TRMINOS CLAVES: enfermera en el domicilio, formacin, currculo

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