UNIVERSIDADE FEDERAL DO RIO DE JANEIRO

SUPERINTENDNCIA GERAL DE POLTICAS ESTUDANTIS

DIVISO DE ASSISTNCIA AO ESTUDANTE

I - DADOS PESSOAIS:
Nome: ___________________________________________________________________________________Curso:__________________________________________
Data de nascimento: _____________________________Naturalidade: ________________________________ Sexo:
Estado Civil:

Solteiro ( )

Casado ( )

Divorciado ( )

) Unio estvel

Feminino ( ) Masculino ( )

( ) Vivo

Endereo: _________________________________________________________________________________________________________________________________
Bairro:
Telefones para contato: (

Cidade:

Estado:

) ___________________________________________

Celular: (

)______________________________________________

E-mail : ___________________________________________________________________________________________________________________________________
Curso para qual foi classificado: ________________________________________________________________________________________________
OUTRAS OBSERVAES ACERCA DAS INFORMAES PRESTADAS: _______________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________________________________________________________________

II - QUADRO DE COMPOSIO FAMILIAR

Preencher os dados de todas as pessoas que moram na sua casa, incluindo voc.
NOME
1

Grau de
parentesco

Idade

Escolaridade

Ocupao atual

O PRPRIO

Tipo de vnculo *1

Rendimento
Bruto *2

2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12

Total de membros da famlia: _____________

Total de rendimentos familiares: R$ _______________

*1 Vnculo formal (carteira assinada) e informal (sem carteira assinada).

*2 Entende-se como rendimento bruto o total de proventos, sem descontos. Considerar como renda os rendimentos provenientes de salrio, trabalho
informal, penso alimentcia, aposentadoria, outros benefcios que devero estar devidamente comprovados pela documentao entregue.

Declaro que todas as informaes prestadas e documentos apresentados so verdadeiros, bem como estar ciente que os mesmos estaro
sujeitos verificao.
Rio de Janeiro, _________ de _______________________de 2015.
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