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ANATOMÍA DEL CORAZÓN

El corazón...es un vaso hecho de un músculo


grueso, se mantiene vivo y se nutre por arterias
y venas como lo hacen los otros músculos.
Es un músculo con un poder prominente
sobre los otros músculos.

Leonardo Da Vinci
ANATOMÍA DEL CORAZÓN Y GRANDES VASOS

El corazón es una masa musculosa hueca y aproximadamente de forma cónica, que


se halla intercala da a manera de bomba aspirante-impelente en el trayecto de la
circulación sistémica.

Figura 1. Vista interior del corazón

El corazón está situado en el tórax, detrás de la pared esternocondrocostal y


delante de las vértebras torácicas 4 a 8. Localizado en la parte media del
mediastino inferior, entre los 2 pulmones y por encima del diafragma, se mantiene
en su posición por los grandes vasos que llegan o parten del él y por el pericardio,
con el cual se une a las diferentes estructuras de la pared torácica y del mediastino.
Aproximadamente 2/3 están a la izquierda y 1/3 se encuentra a la derecha de la
línea media. La cavidad torácica está dividida en el mediastino en dos porciones
llamadas Mediastino superior y Mediastino inferior a través de un plano que une el
borde inferior del manubrio esternal con el borde inferior T4. El mediastino
inferior se divide a su vez de anterior medio y posterior, estando el pericardio, el
corazón y los grandes vasos contenidos en su parte media.

El pericardio aloja el corazón y la raíces de los grandes vasos y se encuentra


formado por dos capas superpuestas separadas por una delgada película líquida
que le permite al corazón moverse libremente. El saco externo se denomina
Pericardio Fibroso, está constituido por una sola capa y está unido al diafragma y el
esternón. El saco interno se denomina Pericardio Seroso, está constituido por 2
capas llamadas lámina visceral (epicardio) y lámina parietal, y cubre todos los
grandes vasos excepto la Vena Cava Inferior.

El corazón presenta una disposición tridimensional muy compleja en forma de


espiral no relacionada con los planos cardinales del cuerpo, por lo que términos
como “Derecho”, “Izquierdo”, “Punta”, “Base”, “Superficie”, “Cara”, “Borde”, etc.
pueden llevar a confusión.

El corazón está dispuesto oblicuamente dentro de la cavidad torácica y rotado hacia


adelante, a la izquierda en un ángulo de aproximadamente 45 grados con relación
al plano sagital. El vértice del corazón corresponde al vértice del ventrículo
izquierdo y la base del corazón está formada en su mayor parte por la aurícula
izquierda. La aurícula derecha no sólo está la derecha sino por delante y abajo de
la aurícula izquierda. El ventrículo derecho forma la mayor parte de la cara
anterior del corazón. La aurícula izquierda forma la mayor parte de la cara
posterior del corazón y el ventrículo izquierdo ocupa la parte inferior. El vértice o
punta del corazón y el borde izquierdo del corazón están formados por el
ventrículo izquierdo (Figura 2).

Figura 2. Posición anatómica del corazón

Los bordes normales de la silueta cardiaca en una radiografía de tórax postero-


anterior, ofrece una visión muy aproximada de la posición in situ del corazón:

• Borde superior: Aorta ascendente y cayado.


• Borde derecho superior: Vena Cava Superior.
• Borde derecho medio e inferior: Aurícula derecha.
• Borde inferior: Ventrículo derecho.
• Punta y borde izquierdo inferior: Ventrículo izquierdo
• Borde izquierdo medio: Orejuela izquierda.
• Borde izquierdo superior: Tronco pulmonar.
Los surcos que separan las aurículas son llamados Surcos Interauriculares (SIA) y
existe uno anterior y otro posterior. Los surcos que separan los ventrículos son
llamados Surcos Interventricula res (SIV) y existen uno anterior y otro posterior.
El surco que separa las aurículas de los ventrículos se denomina surco coronario o
Aurículoventricular. La cruz del corazón es aquella área en la que hacen
intersección los SIA y SIV posteriores con el surco coronario (Figura 3 y 4).

Figura 3. Surcos Interauricular y Auriculoventricular

Surcos Caras
Surco AV (Coronario) Anterior (Esterno costal)
Surco IV anterior (Longitudinal anterior) Posterior ( Basal)
Surco IV posterior (Longitudinal inferior) Inferior (Diafragmática)
Surco IA anterior Lateral (VI)
Surco IA posterior
Figura 4. Surco Interventricular

El esqueleto fibroso del corazón asume cuatro funciones fundamentales:

1. Asegura el aislamiento electrofisiológico entre el miocardio auricular y


ventricular excepto en la unión AV.
2. Sirve de fijación sólida para el miocardio ventricular y de fijación menos fuerte
para el miocardio auricular.
3. Mantiene la posición global del corazón en el interior del pericardio fibroso.
4. Establece una base sólida dinámicamente deformable para la fijación de los
núcleos fibrosos de las diferentes valvas.

Los anillos fibrosos son bandas conjuntivas y estrechas que están situadas hacia la
base de los ventrículos rodeando los orificios AV. Sirven para la inserción de las
fibras musculares auriculares y ventriculares y contribuyen al origen de los
aparatos valvulares tricúspide y mitral. El anillo fibroso derecho forma un anulus
cerrado que rodea el orificio AV derecho. El izquierdo tiene forma de herradura
por rodear la parte derecha, el dorso y la izquierda del orificio AV izquierdo. Nacen
a la derecha e izquierda de la raíz aórtica a nivel de 2 engrosamientos denominados
Trígonos Fibrosos. Existe un Trígono Fibroso Derecho (TFD) llamado también
cuerpo fibroso central (CFC) y un Trígono Fibroso Izquierdo (Figura 5). Una
extensión importante del esqueleto fibroso, el tabique IV membranoso, se extiende
inferoanteriormente desde el TFD. El Haz de His penetra el TFD y viaja a lo largo
del margen inferior del tabique IV membranoso. En la parte superior del tabique
IV muscular el Haz de Hiz se divide en una rama derecha y en otra izquierda.

Figura 5. Anillos fibrosos

En resumen el corazón es un órgano fibromuscular hueco, de forma cónica,


dispuesto oblicuamente en el tórax, con 1/3 a la derecha y 2/3 a la izquierda del
plano sagital, con una base, un vértice, caras y bordes, rotado en el sentido de las
manecillas del reloj, ocupando el mediastino medio y situado entre los pulmones, el
esternón, la columna vertebral torácica, los grandes vasos y el diafragma, envuelto
en el pericardio, de 300 gramos en promedio en el hombre y 250 gramos en la
mujer, representando el 0.45% del peso total del cuerpo en el hombre y el 0.40% en
la mujer, con 12 cm de la base al vértice, 9 cm en sentido transversal y 6 cm en
sentido AP.
ANATOMIA DEL SISTEMA DE CONDUCCION AV

Introducción y generalidades

El corazón humano late sin cesar a un promedio de 60 a 100 ciclos por minuto en el
adulto y entre 140 a 160 latidos en el recién nacido, manteniendo la perfusión en
los tejidos. El llenado pasivo de las aurículas y los ventrículos durante la diástole es
seguido por la sístole auricular que completa el llenado ventricular. El proceso de
excitación-contracción para ambas aurículas debe ser coordinado, completo y casi
simultáneo antes del comienzo de la contracción ventricular y esto se debe al
retraso fisiológico en la conducción a nivel del Nodo Auriculoventricular.
Igualmente, la sístole ventricular no se realiza al azar sino que obedece a un
esquema preciso asegurando el comienzo de la contracción en los músculos
papilares seguido rápidamente por acercamiento de las puntas ventriculares hacia
los tractos de salida de cada ventrículo.

El latido cardiaco de los vertebrados es “miogénico” (originado en fibras


musculares especializadas) y las influencias nerviosas sirven para modificar su
frecuencia de descarga de acuerdo a las necesidades fisiológicas de cada momento.

Nodo Sinusal

El nodo sinusal de Keith y Flack (l907) es una masa ovalada y elongada en forma de
huso que mide 10-20 mm de longitud y hasta 5 mm de grosor. La cabeza del nodo
se extiende hasta el surco IA y su cola alcanza el orificio de la vena cava inferior.
Figura 6. Sistema especializado de conducción

En la gran mayoría de los corazones su localización es subepicárdica (a menos de 1


mm de la superficie epicárdica) y a nivel de la unión de la vena cava superior con la
aurícula derecha. La capa superficial del nodo sinusal está rodeada de grasa
subepicárdica y las porciones internas se anastomosan con miocardiocitos
auriculares.

Histológicamente se reconoce fácilmente a bajos aumentos. Los tipos celulares


específicos incluyen las células nodales (células P), las células transicionales
(células T) y las células musculares auriculares (células miocárdicas de trabajo
ordinario o miocardiocitos).

Las células P son pequeñas (3-10 micras), ovoides, se tiñen más pálido y son menos
estriadas que los miocardiocitos. Aunque el núcleo es de tamaño normal, contiene
menos mitocondrias que las células contractiles. Se piensa que son la fuente de
formación de los impulsos en el nodo sinusal.
Las células T son elongadas y poseen características intermedias entre las células P
y los miocardiocitos. Están localizadas en los márgenes del nodo sinusal donde se
continúan con las células contráctiles. Tienen conexiones intercelulares simples
aquellas dispuestas cerca a las células P y discos intercelulares totalmente
desarrollados las que se encuentran próximas a los miocardiocitos. Debido a que
las células nodales hacen contacto con una o varias células T, podrían servir como
una “vía funcional” para la distribución y/o transporte del impulso sinusal.

Haces internodales e interatriales

La forma como se conduce el impulso desde el nodo sinusal al nodo


Aurículoventricular permanece en controversia. Los investigado res están de
acuerdo en que cierta población de células auriculares posee propiedades
electrofisiológicas diferentes. La controversia gira sobre si la población de células
auriculares con potencial de acción especializado están involucradas en la
transmisión ordenada de impulso sinusal y si estas células pueden distinguirse
histológicamente de los miocardiocitos presentes en las aurículas. Los tractos en
discusión son el tracto internodal anterior con su rama hacia la aurícula izquierda
(Haz de Bachman), el tracto internodal medio o de Wenckebach y el tracto
internodal posterior o de Thorel. En oposición a los conceptos anteriores de tractos
auriculares especializados existe lo que Janse y Anderson denominan “vías de
conducción preferencial” a través de rutas más cortas entre ambos nodos por
medio de gruesos haces constituidos por miocardiocitos normales con diferente
orientación, tamaño, geometría entre otros factores.
Área de la unión Auriculoventricular

Clásicamente se divide la unión AV en 2 partes: el nodo auriculoventricular y el


Haz de His. Para hacer un enfoque más didáctico vamos a dividir la unión AV en 3
porciones: la zona de células transicionales (vía de acceso nodal) , y el Nodo AV
(porción compacta) y el Haz de His (porción penetrante).

• Vía de acceso nodal: Son las conexiones por las cuales los miocardiocitos
auriculares se anastomosan con el Nodo AV, es decir el acople células de trabajo
(células especializadas).

• Nodo AV: Se sitúa justamente por debajo del epicardio de la aurícula derecha
por el lado del septum interatrial y hacia abajo y adelante, anterior al ostium del
seno coronario y exactamente por encima de la inserción de la valva septal de la
válvula tricúspide. Se localiza hacia el apex del triángulo de Koch. Es una
estructura ovoide y compacta de 1 x 2 x 5 mm. Histológicamente está formado
por una gruesa malla de diminutas células pálidas denominadas “células
estrelladas” las cuales se anastomosan por intermedio de proyecciones
pluridireccionales de su citoplasma. Estas células se encuentran entretejidas con
fibras elásticas y colágeno.

• Haz de His: Es la continuación de la porción distal del Nodo AV para la cual


no hay diferencias histológicas. Es una estructura de aproximadamente 20 mm
de longitud y más de 4 mm de diámetro. Convencionalmente el comienzo del
haz está en el punto donde las células especializadas pierden su arreglo en forma
de red y forman haces paralelos junto antes de entrar en el septo membranoso.
En general, las fibras del Haz tienen mayor diámetro y disposición más paralela
si se les compara con las nodales. Se subdivide anatómicamente en 3 regiones:
• Porción no-penetrante (distal al Nodo AV)
• Porción penetrante (dentro del cuerpo fibroso central)
• Porción ramificante (bifurcación en ramas derecha e izquierda)

Ramas del Haz de His

La bifurcación inicia en el lado izquierdo del tabique Interventricular casi en el


punto donde el Haz de His emerge y en el lado derecho se ramifica en un punto
más anterior en el tabique Interventricular muscular por medio de fibras que se
separan en forma de cascada o abanico y cursan por la cara que mira al VI
adheridas al septum formando la rama izquierda del Haz de His (RIHH). La otra
rama es la continuación directa del Haz de His, discurre por la cara derecha del
tabique Interventricular haciéndose sub-endocardica en los tercios medio e inferior
del tabique y permaneciendo sin ramificarse hasta el apex del VD. La RIHH se
divide en una rama septal, en una rama anterosuperior y en una rama
posteroinferior.

Las células de las ramas del haz son descritas tradicionalmente como células de
Purkinje alargadas y vacuoladas teniendo como principal conexión intercelular
“discos intercalares”, que facilitan la conducción longitudinal rápida.

Sistema de Purkinje

Estas fibras se conectan por un lado con las terminaciones de las ramas del Haz de
His y por el otro con la superficie endocárdiaca de ambos ventrículos. Tienden a
concentrarse hacia el extremo de los músculos papilares más que en la base de los
ventrículos. Estas fibras penetran el endocardio en grado variable, pa recen ser
más resistentes a la isquemia de los miocardiocitos y son las responsables de que la
despolarización de los ventrículos se haga de endocardio a epicardio.