ASSISTNCIA

PR-NATAL

Normas e Manuais Tcnicos

MINISTRIO DA SADE MINISTRIO DA SADE MINIST

RIO DA SADE MINISTRIO DA SADE MINISTRIO DA
SADE MINISTRIO DA SADE MINISTRIO DA SADE

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 MINISTRO DA SADE
Jos Serra


SECRETRIO DE POLTICAS PBLICAS

Joo Yunes


DEPARTAMENTO DE GESTO POLTICAS

Ana Figueiredo


REA SADE DA MULHER

Tania Di Giacomo Lago

Elcylene Leocdio
Janine Schirmer


ILUSTRADOR



Fernando Castro Lopes










3 EDIO - REVISO TCNICA

Angel P. Parras
Janine Schirmer
Jos Ferreira Nobre Formiga Filho
Martha Lgia Fajardo
Paulo Afonso Kalume Reis
Pedro Pablo Chacel
Regina Coeli Viola

 COLABORAO
Alunas do Curso de Mestrado em Enfermagem - rea de Concentrao em Enfermagem
Obsttrica da Universidade Federal de So Paulo.

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ASSISTNCIA
PR-NATAL

Braslia
Ministrio da Sade
1998

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 1998. Ministrio da Sade

Sade da Mulher Ministrio da Sade
Esplanada dos Ministrios, Bl. G, 6 andar
CEP: 70.058-900 Braslia, DF
Tel.: (061) 315-2869 Fax: (061) 322-3912
1a edio: saiu com o ttulo Pr-natal de baixo risco
1a ed. 1986.
2a ed. 1988.
ISBN: 85-334-0138-8

FICHA

CATALOGRFICA

Assistncia pr-natal: normas e manuais tcnicos / equipe de

colaborao: Martha Ligia Fajardo... [et al.]. - 3 ed. Braslia
: Ministrio da Sade, 1998.
62p.
1. Preparo para o parto e o nascimento humanizado, Bernardo
Pedrosa.

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SUMRIO
Apresentao....................................................................................................
Introduo ........................................................................................................
1 Organizao dos servios na assistncia pr-natal ....................................
2 Assistncia pr-natal..................................................................................
2.1 Calendrio de consultas...............................................................
2.2 Consultas .....................................................................................
2.2.1 Roteiro de primeira consulta .............................................
2.2.2 Roteiro das consultas subseqentes ..................................
2.2.3 Padronizao de procedimentos e condutas......................
x
Mtodo para clculo da idade gestacional (IG) ........................
x
Mtodo para clculo da data provvel do parto (DPP).............
x
Avaliao do estado nutricional da gestante/ganho de peso.....
durante a gestao em relao ao padro de peso/altura inicial
x
Controle da presso ou tenso arterial (TA) .............................
x
Verificao da presena de edema............................................
x
Medida da altura uterina/acompanhamento do crescimento ....
Fetal
x
Ausculta dos batimentos cardiofetais (BCFs)...........................
2.3 Exames laboratoriais na assistncia pr-natal e condutas ...........
2.3.1 Outros exames complementares ..........................................
2.4 Vacinao antitetnica.................................................................
2.5 Educao em sade .....................................................................
2.6 Preparo para o parto e o nascimento humanizado.......................
2.7 Assistncia odontolgica.............................................................
2.8 Visita domiciliar..........................................................................
3 Anexos .....................................................................................................
3.1 Tcnicas padronizadas para os exames clnico e obsttrico........
3.1.1 Identificao da situao e apresentao fetal................
3.2 Condutas nas queixas mais freqentes na gestao normal ........
3.3 Aconselhamento pr e ps-teste anti-HIV na gravidez ...............
4 Sistema de Registros Perinatais ..............................................................
4.1 Ficha Perinatal Ambulatorial .....................................................
4.2 Carto da Gestante .....................................................................
Bibliografia consultada ...................................................................................

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APRESENTAO
Ao receber pela primeira vez uma gestante num ambulatrio de pr-natal, quem a
recebe ainda no sabe os mltiplos significados daquela gestao. O contexto em
que se deu essa gestao influencia substancialmente seu desenvolvimento, a
relao que a mulher e sua famlia estabelecer com a criana desde as primeiras
horas aps o nascimento, a sua capacidade de amamentar, os cuidados, a higiene
e principalmente o vnculo me-beb, condio bsica para o desenvolvimento
saudvel dos seres humanos.
Assim, a histria que cada gestante carrega em seu prprio corpo deve ser
contada durante o pr-natal. Contando sua histria as mulheres e adolescentes
grvidas esperam obter ajuda. Ajuda para esclarecer fantasias e as mudanas que
ocorrem durante o perodo gestacional, desmonte de medos e proibies
relacionadas a sexualidade. Elas esperam esclarecimentos sobre a alimentao
adequada, sobre o parto, exerccios, cuidados com o beb. Enfim uma srie de
questes que so nicas para cada mulher. Mesmo para quem j teve outros
filhos.
Essa ajuda ter a medida da sensibilidade e da capacidade de escuta de quem faz
o pr-natal. Ela ser tanto maior quanto melhor a interao entre profissionais de
sade e a mulher, sua famlia ou acompanhantes.

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Uma escuta aberta, sem julgamentos nem preconceitos, que permita a mulher
falar de sua intimidade com segurana, fortalece a mulher no seu caminho at o
parto. Favorece um nascimento tranqilo e saudvel.
Escutar uma gestante algo mobilizador. A fala da grvida remete a condio de
poder ou no gerar um filho, sendo-se homem ou mulher. Suscita solidariedade,
apreenso.
Escutar um ato de autoconhecimento e reflexo contnua sobre as prprias
fantasias, medos, emoes, amores e desamores. Escutar desprendimento de si.
Na escuta, o sujeito se dispe a conhecer aquilo que talvez esteja muito distante
de sua experincia de vida e por isso exige um grande esforo para compreender e
ser capaz de oferecer ajuda.
As mulheres esto sendo chamadas a fazer pr-natal. Elas esto respondendo a
esse chamado. Elas acreditam que tero benefcios procurando servios de sade.
Elas depositam sua confiana e entregam seus corpos aos cuidados de pessoas
autorizadas legalmente, a cuidarem delas.
Como abrir mo dos papis pr-determinados socialmente, reaprender a fala
simples da populao, aproximar-se de cada mulher respeitando-lhe a
singularidade? Como ser capaz de corresponder a confiana que as mulheres
demonstram ao buscar um servio pr-natal? A resposta e essas perguntas so da
competncia de cada pessoa que escolheu trabalhar com gestantes, ou

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que por fora das circunstncias, depara-se com essa funo no seu dia a dia. Um
desafio a ser aceito.
competncia do Ministrio da Sade estabelecer polticas e normas para oferta
do pr-natal com boa qualidade. Alm dos equipamentos e instrumental para
realizao das consultas e exames, deve-se levar em conta a capacitao adequada
de todas as pessoas que atendem a mulher no seu percurso pela unidade de sade.
A norma de pr-natal aqui apresentada foi elaborada com o propsito de oferecer
parmetros para a oferta desses servios. Ela dever ser adaptada as condies
locais, garantindo-se no entanto, o atendimento integral e os requisitos bsicos
para promoo do parto normal sem complicaes e preveno das principais
afeces perinatais.

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INTRODUO
Na poltica de ao adotada pelo setor sade, procura-se buscar a gerao de
mtodos e processos de trabalho mais realistas, contemplando uma melhor
utilizao dos recursos disponveis para o atendimento das necessidades mais
essenciais.
Considerando as causas diretamente relacionadas com a funo reprodutiva,
observa-se que bitos por hipertenso na gravidez, hemorragias, infeco
puerperal, complicaes no trabalho de parto e abortos, so a maioria, apesar de
serem facilmente evitveis, atravs de adequada assistncia ao ciclo gravdicopuerperal, em todas as suas etapas: pr-natal, parto e puerprio.
As condies de assistncia e a prpria organizao dos servios so tambm
fatores determinantes das condies de sade da populao e transparecem
quando os principais problemas da mulher so analisados.
O acompanhamento pr-natal de reconhecido efeito positivo sobre a sade da
mulher e do concepto, tem na sua baixa cobertura associada baixa qualidade de
atendimento, um grande desafio a ser superado.
Neste sentido faz-se necessrio desenvolver e difundir procedimentos
normativos que dem conta dos problemas de maior impacto epidemiolgico,
onde se incluem, certamente, os que afetam a populao materno-infantil.
A assistncia pr-natal constitui num conjunto de procedimentos clnicos e
educativos com o objetivo de vigiar a evoluo da gravidez e promover a

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sade da gestante e da criana, encaminhando-os para solues imediatas ao

Sistema nico de Sade.

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1 ORGANIZAO DOS SERVIOS NA ASSISTNCIA PRNATAL

No contexto da assistncia integral sade da mulher, a assistncia prnatal deve ser organizada para atender s reais necessidades da populao de
gestantes, atravs da utilizao dos conhecimentos tcnicos-cientficos existentes
e dos meios e recursos mais adequados e disponveis.
As aes de sade devem estar voltadas para a cobertura de toda a
populao-alvo da rea de abrangncia da unidade de sade, assegurando
continuidade no atendimento, acompanhamento e avaliao destas aes sobre a
sade materna e perinatal.
Como condies para uma assistncia pr-natal efetiva, os seguintes
elementos devem ser garantidos:
a)
b)
c)
d)
e)
f)
g)
h)
i)
j)

captao precoce da gestante na comunidade;

controle peridico,contnuo e extensivo populao-alvo;
recursos humanos treinados;
rea fsica adequada;
equipamento e instrumental mnimos;
instrumentos de registro e estatstica;
medicamentos bsicos;
apoio laboratorial mnimo;
sistema eficiente de referncia e contra-referncia;
avaliao das aes da assistncia pr-natal.

A - Captao precoce da gestante na comunidade

Objetivo:
Inscrever e iniciar acompanhamento da gestante no 1 trimestre de gravidez,
no sentido de obter intervenes oportunas, tanto preventivas como
educativas e teraputicas.

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Para a captao precoce necessrio haver:

motivao dos profissionais de sade;
 envolvimento da comunidade;
 aes educativas individuais e coletivas;
 meios de comunicao de massa;
visita domiciliar;
acessibilidade unidade de sade.
A equipe de sade deve estar treinada e o servio organizado para prestar
assistncia gestante desde seu primeiro contato com a equipe, j que a melhor
forma de assegurar a captao precoce a qualidade do servio prestado
populao.
B - Controle peridico, contnuo e extensivo populao-alvo
Objetivo:
Assegurar a cobertura de ateno pr-natal, de forma a haver seguimento
durante toda a gestao, em intervalos peridicos, preestabelecidos.

Todos os esforos devem ser dispendidos para garantir a plena participao

da gestante nas atividades desenvolvidas pela unidade de sade.
C - Recursos humanos treinados
Objetivo:
Prestar o atendimento consoante o enfoque da assistncia integral
sade da mulher, por profissional devidamente treinados.

Para tal objetivo, deve-se realizar:

treinamento para utilizao de normas de assistncia pr-natal;
cursos de reciclagem e de especializao, entre outros.

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D rea fsica adequada

Objetivo:
Preservar um ambiente adequado ao inter-relacionamento entre a equipe
de sade e a gestante, mantendo, obrigatoriamente, uma rea fsica
destinada assistncia pr-natal.
E - Equipamento e instrumental mnimos














mesa e cadeiras (para entrevista);

mesa de exame ginecolgico;
escada de dois degraus;
foco de luz;
balana para adultos (peso/altura);
esfigmomanmetro (aparelho de presso);
estetoscpio clnico;
estetoscpio de Pinard;
fita mtrica flexvel e inelstica;
espculos;
pinas de Cheron;
material para colheita de exame colpocitolgico;
Sonar Doppler (se possvel);

F Instrumentos de registro e estatstica

Objetivos:
Permitir o acompanhamento sistematizado da evoluo da gravidez,
do parto e do puerprio, atravs da coleta e da anlise dos dados
obtidos em cada consulta;
Facilitar o fluxo de informaes entre os servios de sade, no
sistema de referncia e contra- referncia;
Permitir a seleo de dados necessrios para a avaliao das
estatsticas de servio.

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Material utilizado:
 ficha perinatal - instrumento de coleta de dados para uso dos
profissionais da unidade; deve conter os principais dados de
acompanhamento da gestao, do parto, do recm-nascido e do
puerprio;
 carto da gestante - instrumento de registro; deve conter os principais
dados de acompanhamento da gestao, sendo importante para a
referncia e contra-referncia; dever ficar, sempre, com a gestante;
 mapa de registro dirio - instrumento de avaliao das aes de
assistncia pr-natal; deve conter as informaes mnimas necessrias
de cada consulta prestada.
G - Medicamentos bsicos
A unidade de sade dever manter um sistema rotineiro de suprimento de
medicamentos para a assistncia mulher.
H - Apoio laboratorial mnimo
Toda unidade de sade deve ter acesso a laboratrio que garanta a
realizao dos seguintes exames de rotina:
x grupo sangneo e fator Rh;
x sorologia para sfilis (VDRL);
x glicemia em jejum
x exame sumrio de urina (Tipo I);
x dosagem de hemoglobina (Hb);
x teste anti-HIV;
I - Sistema eficiente de referncia e contra-referncia
Objetivos:
 Garantir a referncia formal para toda a clientela, de modo a possibilitar
seu acesso a todos os nveis de complexidade do sistema de sade,
conforme a exigncia de cada caso;
 Assegurar o retorno da gestante e do recm-nascido ao servio de sade
de origem, de posse de todas as informaes necessrias para o seu
seguimento e notificao da equipe de sade.

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So atribuies de um sistema eficiente de referncia e contra-referncia:

 deteco, pela unidade de sade, de casos clnicos que devem ser
referenciados;
 referncia formal desses casos, acompanhada do motivo do
encaminhamento e dos dados clnicos de interesse; a gestante referida
deve levar consigo o carto da gestante;
 retorno dos casos referidos para a unidade de origem, com informaes
sobre: exames, diagnsticos, tratamentos realizados e recomendaes.
J - Avaliao das aes da assistncia pr-natal
Objetivos:
 Avaliar a qualidade da assistncia pr-natal;
 Identificar os problemas de sade da populao-alvo e do desempenho do
servio;
 Permitir a mudana de estratgia com a finalidade de melhorar a
assistncia pr-natal.
A avaliao ser feita segundo os indicadores construdos a partir dos dados
registrados na ficha perinatal, no carto da gestante, nos mapas de registro dirio
da unidade de sade, na informao obtida atravs da referncia e contrareferncia e no sistema de estatstica de sade do estado.
A avaliao deve utilizar, no mnimo, os seguintes indicadores:
 distribuio das gestantes por trimestre de incio do pr-natal (1, 2 e
3);
 percentagem de bitos de mulheres, por causas associadas gestao,
parto ou puerprio, em relao ao total de gestantes atendidas;
 percentagem de bitos por causas perinatais, em relao ao total de
recm-nascidos vivos;
 percentagem de crianas com ttano neonatal, em relao ao total de
recm-nascidos vivos;

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 percentagem de recm-nascidos vivos de baixo peso (menor de 2.500g),

em relao ao total de recm-nascidos vivos;
 percentagem de mulheres atendidas nos locais para onde foram
referenciadas, em relao a percentagem de mulheres que retornaram ao
servio aps serem atendidas no local de referncia;
 percentagem de VDRL positivos em gestantes e recm-nascidos;
 percentagem de abandono do pr-natal;
 percentagem de captao de gestantes em relao a populao alvo.

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2 ASSISTNCIA PR-NATAL
2.1 Calendrio de consultas
O calendrio de atendimento pr-natal foi programado em funo:
 da idade gestacional na primeira consulta;
 dos perodos mais adequados para a coleta de dados clnicos,
necessrios ao bom seguimento da gestao;
 dos perodos nos quais se necessita intensificar a vigilncia, pela
possibilidade maior de incidncia de complicaes;
 dos recursos disponveis nos servios de sade e da possibilidade de
acesso da clientela aos mesmos.
Consultas subsequentes

16 a 20
24 a 28
29 a 32
33 a 36
37 a 40
IG
semanas semanas semanas semanas semanas
Primeira
consulta
At 15 semanas
16 24 semanas
25 28 semanas
29 e mais semanas
Observao: o intervalo entre duas consultas no deve ultrapassar 8 semanas.
Para uma gestante sem fatores de risco detectados, estabelece-se que, no
mnimo, duas consultas sejam realizadas pelo mdico: uma no incio do pr-natal
(no necessariamente a 1 consulta) e outra entre 29 e a 32 semana de gestao.
Se o parto no ocorrer at 7 dias aps a data provvel, a gestante dever ter
consulta mdica assegurada, ou ser referida para um servio de maior
complexidade.

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2.2 Consultas
2.2.1 Roteiro da primeira consulta
Histria clnica
x Identificao:
idade;
cor;
naturalidade;
procedncia;
endereo atual;
situao conjugal;
 profisso/ocupao;
prtica religiosa.
x Dados scio-econmicos e culturais:
grau de instruo;
 renda familiar;
nmero de dependentes;
nmero de pessoas na famlia que participam da fora de trabalho;
condies de moradia (tipo, n de cmodos)*; *alugada/prpria.
condies de saneamento (gua, esgoto, coleta de lixo);
x Motivos da consulta:
assinalar se uma consulta de rotina ou se h algum outro motivo
para o comparecimento; nesse caso, descrever as queixas.
x Antecedentes familiares, especial ateno para:
hipertenso;
 diabetes;
doenas congnitas;
gemelaridade;
 cncer de mama;
 hansenase;
tuberculose e outros contatos domiciliares (anotar a doena e o grau
de parentesco).

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x Antecedentes pessoais - especial ateno para:

 hipertenso arterial;
 cardiopatias;
 diabetes;
 doenas renais crnicas;
 anemia;
 transfuses de sangue;
 doenas neuropsiquitricas;
 viroses (rubola e herpes);
 cirurgia (tipo e data);
 alergias;
 hansenase;
 tuberculose.
x Antecedentes ginecolgicos:
 ciclos menstruais (durao, intervalo e regularidade);
 uso de mtodos anticoncepcionais (quais, por quanto tempo e motivo
do abandono);
 infertilidade e esterilidade (tratamento);
 doenas sexualmente transmissveis (tratamentos realizados,
inclusive do parceiro);
 cirurgias ginecolgicas (idade e motivo);
 mamas (alterao e tratamento);
 ltima colpocitologia onctica (Papanicolau ou "preventivo", data e
resultado).
x Sexualidade:
 incio da atividade sexual (idade e situao frente a
 primeira relao);
 desejo sexual (libido);
 orgasmo (prazer);
 dispareunia (dor ou desconforto durante o ato sexual);
 sexualidade na gestao atual;
 nmero de parceiros.
x Antecedentes obsttricos:
 nmero de gestaes (incluindo abortamentos, gravidez ectpica,
mola hidatiforme);
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 nmero de partos (domiciliares, hospitalares, vaginais espontneos,

frceps, cesreas - indicaes);
 nmero de abortamentos (espontneos, provocados, complicados por
infeces, curetagem ps-abortamento);
 nmero de filhos vivos;
 idade da primeira gestao;
 intervalo entre as gestaes (em meses);
 nmero de recm-nascidos: pr-termo (antes da 37 semana de
gestao), ps-termo (igual ou mais de 42 semanas de gestao);
 experincia em aleitamento materno;
 nmero de recm-nascidos de baixo peso (menos de 2500g) e com
mais de 4000g;
 mortes neonatais precoces - at 7 dias de vida (nmero e motivos dos
bitos);
 mortes neonatais tardias - entre 7 e 28 dias de vida (nmero e motivo
dos bitos);
 natimortos (morte fetal intra-tero e idade gestacional em que
ocorreu);
 recm-nascidos com ictercia neonatal, transfuso,
exsanguinotransfuses;
 intercorrncia ou complicaes em gestaes anteriores (especificar);
 complicaes nos puerprios (descrever);
 histrias de aleitamentos anteriores (durao e motivo do desmame);
 intervalo entre o final da ltima gestao e o incio da atual;
 data do primeiro dia da ltima menstruao - DUM (anotar certeza
ou dvida);
 data provvel do parto - DPP;
 data da percepo dos primeiros movimentos fetais.
Gestao atual:
 nomes dos medicamentos usados na gestao;
 a gestao foi ou no desejada;
 hbitos: fumo (nmero de cigarros/dia), lcool e use de drogas;

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 ocupao habitual (esforo fsico intenso, exposio a agentes

qumicos e fsicos potencialmente nocivos, estresse).
Exame Fsico
x Geral:
 determinao do peso e avaliao do estado nutricional da gestante;
 medida e estatura;
 determinao da freqncia do pulso arterial;
 medida da temperatura axilar;
 medida da presso arterial;
 inspeo da pele e das mucosas;
 palpao da tireide;
 ausculta cardiopulmonar;
 exame do abdome;
 exame dos membros inferiores;
 pesquisa de edema (face, tronco, membros).
x Especfico: gineco-obsttrico
 exame mamas (orientado, tambm, para o aleitamento materno);
 medida da altura uterina;
 ausculta dos batimentos cardiofetais (aps a 20 semana) *; *entre a
7 e 10 com auxlio do Sonar Doppler e aps a 20 semana com
Pinnar).
 identificao da situao e apresentao fetal (3 trimestre);
 palpao dos gnglios inguinais;
 inspeo dos genitais externos;
 exame especular;
a) inspeo das paredes vaginais;
b) inspeo do contedo vaginal;
c) inspeo do colo uterino;
d) coleta de material para exame colpocitolgico (preventivo de
cncer), conforme Manual de preveno de cncer crvico-uterino e
de mama;

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 toque vaginal (na 1a consulta e quando seja necessrio);

 outros exames, se necessrios;
 educao individual (respondendo s dvidas e inquietaes da
gestante).
x Solicitao dos exames laboratoriais de rotina e outros, se
necessrios.
x Fatores de risco reprodutivo
Para implementar as atividades de normatizao do controle pr-natal
dirigido s gestantes de baixo risco necessrio dispor de um instrumento que
permita identific-las. Este objetivo consegue-se ao constatar a presena ou
ausncia de fatores de risco.
A avaliao de risco no tarefa fcil. O conceito de risco
fundamentalmente probabilstico e o encadeamento que associa um fator de
risco a um dano nem sempre esta explicado. Em alguns, por exemplo, o dano
"morte fetal" deriva claramente de um fator, porm em outros, a relao
muito mais difcil de estabelecer por desconhecimento do fator ou fatores
intervenientes ou pela dificuldade em definir o peso individual de cada um
deles, quando o problema multifatorial.
Os primeiros sistemas de avaliao do risco foram elaborados com
base na observao e experincia dos seus autores, e s recentemente tem sido
submetidos a avaliaes, persistindo ainda dvidas sobre sua qualidade como
discriminador.
Os sistemas que utilizam pontos ou notas sofrem ainda da falta de
exatido do valor atribudo a cada fator e sua associao entre eles, assim
como a constatao de grandes variaes de acordo com sua aplicao a
indivduos ou populaes. Em cada populao concreta deve ser elaborado o
sistema com a informao coletada no local e com o peso real que cada fator
apresentou no estudo.

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LISTA DOS PRINCIPAIS FATORES DE RISCO REPRODUTIVO

Alm da j conhecida associao negativa entre os fatores scio-econmicos e
educacionais e o processo reprodutivo (analfabetismo, futura me sem
companheiro ou ajuda familiar, etc.) a seguir representa-se uma lista de outros
fatores que seria possvel controlar, neutralizar ou reduzir seus efeitos atravs do
controle pr-gestacional.
abortos
mortes fetais e neonatais
partos prematuros
1) Antecedentes obsttricos
crescimento intra-uterino retardado
desfavorveis em gestaes
baixo peso ao nascer
anteriores
Doena Hipertensiva Especfica da
Gravidez - DHEG
intervalo intergravdico curto (< 24 meses)
2) Antecedentes genticos desfavorveis
3) Idades extremas da mulher - adolescncia e idade avanada
Cardiopatia
Hipertenso
Diabetes
Crnicas
Anemia
Tuberculose
Nefropatias
Psicopatias
4) Doenas
Patologia do tero e anexos e das mamas
VIH positivo / AIDS
Infeces Sfilis
Gonorria
Ausncia de imunidade para

5) Exposio a agentes teratognicos

6)
7)
8)
9)
10)

Rubola
Ttano
Toxoplasmose
Hepatite B, etc.

lcool
Antagonistas dos folatos
cidos valprico
Solventes orgnicos
Pesticidas etc.

Hbito de fumar
Farmacodepedendncia
Excesso de atividade fsica
Incompatibilidade Rh potencial
Desnutrio e obesidade
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A realidade epidemiolgica local dever ser levada em considerao para dar

maior ou menor relevncia aos fatores acima mencionados.
x Diagnsticos, avaliao e condutas segundo o item 2.2.3
Padronizao de procedimentos e condutas.
x Aes complementares:
 referncia para atendimento odontolgico;
 referncia para atendimento de imunizao (vacinas), quando
indicado;
 referncia para prticas educativas coletivas;
 referncia para servios especializados na mesma unidade ou para
unidade de maior complexidade, quando indicado;
 agendamento de consultas subsequentes.
2.2.2 Roteiro das consultas subsequentes





reviso da ficha perinatal e anamnese atual;

clculo e anotao da idade gestacional;
exame fsico geral e gineco-obsttrico:
determinao do peso - anotar no grfico e observar o sentido da
curva para avaliao do estado nutricional da gestante;

medida da presso arterial;

inspeo da pele e das mucosas;

inspeo das mamas;

palpao obsttrica e medida da altura uterina;

ausculta dos batimentos cardiofetais;

pesquisa de edema;

toque vaginal, exame especular e outros, se necessrios.

 interpretao de exames laboratoriais e solicitao de outros, se

necessrios;
 controle do calendrio de vacinao;
 acompanhamento das condutas adotadas em servios clnicos
especializados

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 realizao de aes e prticas educativas (individuais e em grupos);

agendamento de consultas subsequentes.
2.2.3 Padronizao de procedimentos e condutas
Os procedimentos e condutas padronizados, abaixo listados, so
aqueles que devem sistematicamente ser realizados e avaliados em
toda consulta pr-natal:

clculo da idade gestacional;

avaliao do estado nutricional;

determinao do peso materno;

controle da presso arterial;

verificao da presena de edema;

medida da altura uterina/acompanhamento do crescimento fetal;

ausculta dos batimentos cardiofetais;

determinao de peso fetal.

Os achados diagnsticos e condutas devem ser sempre anotados
na ficha perinatal e no carto da gestante.
 Mtodos para clculo da idade gestacional (IG)

a) Quando a data da ltima menstruao (DUM) conhecida:

uso do calendrio - contar o nmero de semanas a partir do 1 dia da

ltima menstruao at a data da consulta. A data provvel do parto
corresponde ao final da 40 semana, contada a partir da data do 1 dia
da ltima menstruao;

uso de disco - instruo no verso do disco.

b) Quando a data da ltima menstruao desconhecida, mas se conhece o
perodo do ms em que ela ocorreu:
se o perodo foi no incio, ou "nos meados" ou no final do ms, considerar
como data da ltima menstruao os dias 5, 15 e 25, respectivamente;
proceder, ento, utilizao de um dos mtodos acima descritos.

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c) Quando a data o perodo da ltima menstruao so desconhecidos,

proceder ao exame fsico, mediante a palpao abdominal do tero:
tero palpvel no abdome
- Medir a altura uterina a posicionar o valor encontrado na curva de
crescimento uterino. Verificar a IG correspondente a esse ponto.
Considerar IG muito duvidosa e assinalar com interrogao na ficha
perinatal e no carto da gestante.
Esquematizao dos vrios procedimentos para o clculo da IG:

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Mtodo para clculo da data provvel do parto (DPP)

Calcula-se a data provvel do parto levando-se em considerao a durao
mdia da gestao normal (280 dias ou 40 semanas a partir da DUM), mediante a
utilizao de um calendrio ou disco.
Uma outra forma de clculo somar 7 dias ao primeiro dia da ltima
menstruao e adicionar nove meses ao ms em que ocorreu a ltima
menstruao.
Exemplos:
x Data da ltima menstruao: 13/09/95
Data provvel do parto: 20/06/96
x Data da ltima menstruao: 27/06/95
Data provvel do parto:04/04/96

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Avaliao do estado nutricional da gestante/ganho de peso durante a

gestao em relao ao padro de peso/altura inicial
Objetivos:
identificar as gestantes com dficit nutricional ou sobreposto, no incio
da gestao;
detectar as gestantes com ganho de peso menor ou excessivo para a
idade gestacional, em funo do estado nutricional prvio;
permitir, atravs da identificao oportuna das gestantes de risco,
orientao para as condutas adequadas a cada caso, visando melhorar
o estado nutricional materno, suas condies para o parto e o peso do
recm-nascido.
Indicador: percentual de peso/altura, em relao ao padro de referncia, nas
diversas idades gestacionais.
O uso deste indicador dispensa o conhecimento do peso anterior gestao.
Padro de referncia: curva de peso/altura, desenhada a partir do padro
apresentado por Jeliffe e expressa com percentual de peso ideal para altura e idade
gestacional.
Nomograma: utilizado na 1 consulta para calcular o percentual de peso ideal
para altura, dispensando a determinao da altura nas consultas subsequentes,
uma vez que esta no se modifica.

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Pontos de corte: consideram-se como limites de normalidade as curvas que se

iniciam no percentual 95% do padro de normalidade, para o limite inferior, e no
de 115% para o limite superior.
Instrumental de avaliao:

Balana de adulto, com antropmetro.

Nomograma com altura, peso e percentagem peso ideal/altura.

Grfico de percentagem de peso ideal/altura em relao idade gestacional

em semanas.
Operacionalizao:

Aferir o peso, a altura e a idade gestacional.

Em seguida, calcular a percentagem do peso em relao ao peso ideal para

a altura, usando nomograma e procedendo da seguinte maneira: marcar
com uma rgua o nmero equivalente altura (na primeira coluna do
monograma), passando pelo nmero equivalente ao peso encontrado (na
segunda coluna do nomograma), at chegar ao percentual de peso
correspondente (na terceira coluna do

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nomograma).
Finalmente, marcar no grfico o ponto que corresponde ao percentual
encontrado a idade gestacional.

A posio desse ponto indica o estado nutricional da gestante.

Nas consultas subsequentes, ligar os pontos para obter o traado do
peso da gestante, cuja inclinao vai dar a orientao da adequao ou no do
ganho de peso durante a gravidez.

INTERPRETAO DO INDICADOR E CONDUTA NOS DIFERENTES

CASOS:
Na definio de condutas: afastar sempre erro de idade gestacional.
Primeira Consulta: avaliao do estado nutricional atravs da medida inicial
de peso/altura
ACHADOS

CONDUTAS

Ponto situado entre as curvas que se Bom estado nutricional:

iniciam no percentual 95% e no de seguir calendrio habitual
115% do peso padro para a altura
explicar gestante que seu peso
est adequado para a altura
dar orientao alimentar

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ACHADOS

CONDUTAS

Ponto situado abaixo da curva que se Gestante de risco, em vista de

inicia no percentual 95% do peso apresentar peso insuficiente para a
padro para a altura
altura (desnutrio):
investigar
histria
alimentar,
hipermese gravdica, infeces,
parasitoses, anemias, doenas
debilitantes
remarcar consulta, em intervalo
menor que o fixado no calendrio
habitual

Ponto situado acima da curva que se Gestante de risco, em face de

inicia no percentual 115% do peso apresentar peso superior ao aceito
como normal para a relao
padro para a altura
peso/altura; tanto maior ser o risco
quanto mais elevado for o seu
sobrepeso/altura:

afastar
possveis
causasobesidade, edema, hidrmnios,
macrossomia, gravidez mltipla

acompanhar a gestante nas

consultas posteriores

o peso ganho durante toda a

gestao no deve ultrapassar a
faixa de 7,5 a 11 kg

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Consultas Subsequentes: avaliao do ganho de peso, em funo do estado

nutricional da gestante na primeira consulta
ACHADOS

CONDUTAS

Traado com inclinao ascendente Bom estado nutricional (ganho de peso

entre as curvas que se iniciam no adequado):
percentual 95% e no de 115% do peso seguir calendrio habitual
padro para a altura (B)

dar orientao alimentar, para que

a gestante se mantenha dentro da
faixa de normalidade (B)

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ACHADOS

CONDUTAS

Traado entre as curvas do percentual Gestante de risco em vista de

95% e do 115%, com inclinao apresentar ganho de peso inadequado:

horizontal ou descendente
Identificar causas - deficit
alimentar, infeces,
ou
parasitoses, anemia, entre
outras, trata-las quando
Traado abaixo da curva do
presentes
percentual 95%, com inclinao Dar orientao alimentar
horizontal,
descendente
ou
ascendente, sem atingir, porm, a Estas medidas visam a que a gestante
faixa considerada normal (A)
chegue ao trmino da gestao com
peso mnimo de 123% do peso padro
para altura

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ACHADOS

CONDUTAS

Traado acima da curva que se inicia Gestante de risco, visto que seu
no percentual 115% do peso padro ganho de peso superior ao ideal para
para a altura (C)
sua altura; quanto mais alto for o
percentual de sobrepeso/altura, maior
ser o risco:
x
investigar possveis causas
obesidade,
edema,
hidrmnios,
macrossomia,
gravidez
mltipla,
entre
outras, e trata-las quando
indicado
Estas medidas visam a que a gestante
chegue ao trmino da gestao com o
peso final dentro da faixa de
normalidade (B)

Observaes:
gestantes que iniciam o pr-natal dentro do 1 trimestre e apresentem
peso acima da curva que se inicia no percentual 115% do padro
peso/altura, no necessitam ganhar mais de 7,5 kg em toda a gestao;
gestantes adolescentes (menores de 19 anos) devem ganhar,
aproximadamente, l kg a mais do que o estabelecido pela norma;
gestantes com altura inferior a 140 cm devem chegar ao final da
gestao com um ganho de peso de cerca de 9 a 9,5 kg;
considera-se como ganho sbito de peso um aumento superior a 500g
em uma semana.
Essa ocorrncia deve ser considerada um sinal precoce de edema
patolgico, devendo ser investigada.

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Controle da presso ou tenso arterial (PA)

Objetivos:
Detectar precocemente estados hipertensivos que se constituam em
risco materno e perinatal.
Considera-se hipertenso arterial sistmica na gestao:
1 O aumento de 30mmHg ou mais na presso sistlica (mxima) e ou de
15 mmHg ou mais na presso diastlica (mnima), em relao aos
nveis tensionais previamente conhecidos.
2 A observao de nveis tensionais iguais ou maiores que 140mmHg de
presso sistlica, e iguais ou maiores que 90mmHg de presso
diastlica.
Os nveis tensionais alterados devem ser confirmados em pelo menos duas
medidas, estando a gestante em repouso (ver tcnica para medida no anexo
3.1,deste manual).
ACHADOS
Nveis de PA conhecidos e normais,
antes da gestao:
manuteno dos mesmos nveis
ou elevao da presso sistlica
inferior a 30mmHg e da diastlica
inferior a 15mmHg

CONDUTAS

Nveis tensionais normais:

Nveis de PA desconhecidos, antes Manter calendrio de consulta
habitual
da gestao:
valores da presso sistlica
inferiores a 140 mmHg e da presso
diastlica inferior a 90mmHg

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ACHADOS

CONDUTAS

Nveis de PA conhecidos e normais,

antes da gestao:
aumento da presso sistlica
igual ou superior a 30mmHg e da
presso diastlica igual ou
superior a 15mmHg

Pacientes de risco:
em virtude de apresentar hipertenso
arterial, referir ao pr-natal de alto
risco

Nveis de PA desconhecidos, antes

da gestao:
valores da presso sistlica
iguais ou superiores a 140mmHg
e da presso diastlica iguais ou
superiores a 90mmHg

Pacientes de risco:
em virtude de apresentar hipertenso
arterial, referir ao pr-natal de alto9
risco

Observao: as pacientes com hipertenso diastlica antes da gestao

devero ser consideradas de risco e encaminhadas ao pr-natal de alto
risco.
Verificao da presena de edema
Objetivos:
Detectar precocemente a ocorrncia de edema patolgico.

ACHADOS

ANOTE

Edema ausente

Apenas edema de tornozelo,

sem hipertenso ou aumento
sbito de peso

CONDUTAS

()

Acompanhar a gestante
seguindo o calendrio
mnimo

()

Verificar se edema est

relacionado a postura, final
do dia, temperatura ou tipo
de calado.

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ACHADOS
Edema
limitado
membros inferiores, com
hipertenso ou aumento
de peso
Edema
generalizado
(face,
tronco
e
membros), ou que j se
manifesta ao acordar,
acompanhado ou no de
hipertenso ou aumento
sbito de peso

ANOTE

CONDUTAS

( + +)

Aumentar repouso em
decbito
dorsal.
Acompanhar a gestante,
seguindo o calendrio
mnimo.

( + +)

Gestante de risco em
virtude de suspeita de
DHEG ou outras situaes
patolgicas:
Referir ao pr-natal de
risco

Medida de altura uterina/acompanhamento do crescimento fetal

Objetivos:
identificar o crescimento do feto e detectar seus desvios;
diagnosticar as causas de crescimento fetal encontrado, e orientar
oportunamente para as condutas adequadas a cada caso.
Este mtodo no o melhor caso a idade gestacional tenha sido calculada com
base na altura uterina.
Indicador: altura uterina em relao ao nmero de semanas de gestao.
Padro de referncia: curvas de altura uterina para idade gestacional desenhadas a
partir dos dados do Centro Latino-Americano de Perinatologia (CLAP).
Ponto de corte: sero considerados limites de normalidade para o crescimento
uterino o percentil 10, para o inferior e o percentil 90, para o superior.

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Representao do indicador: por meio de grfico constitudo de duas linhas:

a inferior representa o percentil 10, e a superior, o percentil 90.

Procedimentos:
medida da altura uterina - AU (ver tcnica no anexo 3.1, deste manual);
registro do valor da medida encontrada no grfico de altura uterina
(AU)/semanas de gestao;
interpretao do traado obtido.

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INTERPRETAO DO TRAADO OBTIDO E CONDUTAS

POSIO DO PONTO OBTIDO NA PRIMEIRA MEDIDA EM RELAO S CURVAS

GRFICO

PONTO

CONDUTA

Entre as curvas inferiores

e superiores

Seguir calendrio mnimo

de atendimento pr-natal

Acima da curva superior

Atentar para a
possibilidade de erro de
clculo da idade
gestacional (ID),
polidrmnio,
generalidade, mola
hidatiforme, miomatose
uterina e obesidade. Caso
permanea dvida,
marcar retorno em 15 dias
para reavaliao

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GRFICO

PONTO

Abaixo da curva inferior

CONSULTAS SUBSEQUENTES:
GRFICO

Evoluindo entre
as curvas
superiores e
inferiores

CONDUTA
Atentar para a
possibilidade de erro de
clculo da IG, feto morto
e oligmnio. Caso
permanea dvida,
marcar retorno em 15
dias, para reavaliao

PONTO

Crescimento
normal

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CONDUTA

Seguir calendrio
mnimo

GRFICO

TRAADO
Evoluindo acima
da curva superior
e com a mesma
inclinao desta

INTERPRETAO
possvel que a
idade gestacional seja
maior que a estimada

CONDUTA
Encaminhar
gestante conduta
mdica, para:
confirmar tipo
de curva
confirmar a IG
referir ao prnatal de alto
ou
risco ou a
servio
especializado,
caso haja
Evoluindo abaixo possvel que a IG
suspeita de
da curva inferior seja menor que a
desvio do
e com a mesma estimada
crescimento
inclinao desta
fetal

Evoluindo acima
da curva superior
e com inclinao
maior que esta

Referir ao pr possvel tratar-se

de gestao mltipla, natal de alto risco
polidrmnio,
macrossomia ou outra
situao

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GRFICO

TRAADO
Evoluindo com
inclinao
persistentemente
menor que a
curva inferior

INTERPRETAO

CONDUTA

Se o traado cruzar a Referir ao prnatal de alto risco

curva inferior ou
estiver afastando-se
dela, provvel
retardo do
crescimento fetal,
sobretudo se o
ganho de peso
materno
inadequado

Observao: deve-se pensar em erro de medida quando ocorrer queda ou elevao

abrupta em curva que vinha evoluindo normalmente.
 Ausculta dos batimentos cardiofetais (BCFs)

Objetivo:
Constatar a cada consulta a presena, ritmo, freqncia e a normalidade dos
batimentos cardiofetais.
considerada normal a frequncia cardaca fetal entre 120 a 160 batimentos
por minuto.

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Procedimento: ver tcnica no anexo, 1, deste manual

ACHADO

CONDUTA
ALERTA:

a) verificar erro de estimativa de idade

gestacional
b) afastar condies que prejudiquem uma boa
ausculta: obesidade materna, dificuldade de
BCFs no audveis com
identificar o dorso fetal
estetoscpio de Pinard, quando c) manter calendrio mnimo de consulta, se
a idade gestacional for igual ou
houver percepo materna e constatao
maior que 24 semanas
objetiva de movimentos fetais e ou o tero
estiver crescendo
d) agendar consulta mdica ou referir para
servio de maior complexidade, se a me no
mais perceber movimentao fetal e ou o
crescimento uterino estiver estacionrio
ALERTA:
Bradicardia e taquicardia
(achados raros)

a) afastar febre, uso medicamentos pela me e

sofrimento fetal
b) Referir maternidade

Observao: aps uma contrao uterina, movimentao fetal ou estmulo

mecnico sobre o tero, um aumento transitrio na frequncia cardaca fetal
sinal de boa vitalidade.
Por outro lado, uma desacelerao ou a no alterao da frequncia cardaca fetal,
concomitante a estes eventos, sinal de alerta, requerendo aplicao de
metodologia para avaliao da vitalidade fetal. Referir a gestante para um nvel de
maior complexidade ou maternidade.

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2.3 Exames laboratoriais na assistncia pr-natal e condutas

Solicitar na primeira consulta os seguintes exames de rotina:

grupo sanguneo e fator Rh, quando no realizado anteriormente;

sorologia para sfilis (VDRL);
urina (tipo I);
hemoglobina (Hb);
teste anti-HIV (se possvel, e com consentimento da gestante);
glicemia de jejum.

EXAMES DE ROTINA
RESULTADOS
Tipagem sangunea
Rh negativo e
parceiro Rh positivo
ou fator Rh
desconhecido

CONDUTAS
Solicitar o teste de Coombs
indireto, se negativo, repeti-lo
a cada 4 semanas, a partir da
24 semana. Quando o teste de
Coombs for positivo, referir ao
pr-natal de alto risco

Sorologia para lues

Sfilis primria tratar com

penicilina benzatina. 2.400.000
UI (1.200.000 em cada ndega
em dose nica, dose total
2.400.000 UI.
Sfilis recente (at 1 ano)
tratar com penicilina benzatina,
2.400.000 UI (1.2.000.000 UI
cada ndega) repetir em uma
semana, dose total 4.800.000
Sfilis tardia (1 ou mais anos
de evoluo ou de durao
desconhecida) tratar com
penicilina benzatina 2.400.000
UI (1.200.000 UI em cada
ndega) em 3 aplicaes com
intervalo de um semana, dose
total 7.200.000 UI.

VDRL positivo

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VDRL negativo
Urina tipo I

1. Proteinria

Urina tipo I

2. Piria
3. Hematria

4. Cilindrria
5. Outros elementos
Hemoglobina
t 11 g/dl
Dosagem

Repetir exame no 3 trimestre e

no momento do parto e em
caso de abortamento.
1a) traos: repetir em 15
dias
3a) traos: + hipertenso
e ou edema: referir ao
pr-natal de alto risco
1c) macia: referir ao
pr-natal de alto risco
Solicitar
urocultura
com
antibiograma. Referir ao prnatal de alto risco.
3a) se piria assicada,
solicitar urocultura
3b) se isolada, excludo
sangramento genital,
referir

consulta
especializada
Referir ao pr-natal de alto
risco.
No
necessitam
condutas
especiais, exceo de
presena de bacteriria
Ausncia
de
anemia
Suplementao de ferro a partir
da 20 semana: 1 drgea de
sulfato ferroso/dia (300 mg),
que corresponde a 60mg de
ferro elementar.
Recomenda-se ingerir antes das
refeies.

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de
hemoglobina

Hemoglobina
 11g/dl
t 8g/dl

Hemoglobina
 8g/dl

Anemia leve a moderada

a) solicitar exame parasitolgico
de fezes e tratar parasitoses, se
presentes
b) Tratar a anemia com 3 drgeas
de sulfato ferroso, via oral/dia
c) Repetir dosagem de
hemoglobina entre 30 e 60
dias:
se os nveis estiverem
subindo, manter o tratamento
at a hemoglobina atingir
11g/dl, quando dever ser
iniciada a dose de
suplementao (1 drgea ao
dia), e repetir a dosagem no 3
trimestre
se a Hb permanecer em nveis
estacionrios ou se cair,
referir a gestante ao pr-natal
de alto risco
Anemia grave
Referir ao pr-natal de alto risco

TESTE ANTI-HIV NA GRAVIDEZ

Deve ser sempre voluntrio e acompanhado de aconselhamento pr e
ps-teste (* ver anexo 3.3).
Negativo: se a gestante se enquadrar em um dos critrios de risco
(portadora de alguma DST, prtica de sexo inseguro, usuria ou parceira
de usurio de drogas injetveis) o exame deve ser repetido aps trs
meses ou no momento da internao para o parto.
Positivo: a gestante ter indicao do uso do AZT a partir da 14 semana
para reduo do risco de transmisso vertical devendo ser encaminhada
para unidade de referncia para acompanhamento.

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ESQUEMA RECOMENDADO PARA A DETECO DE DIABETES

MELLITUS GESTACIONAL

FATORES DE RISCO PARA DIABETES MELLITUS

GESTACIONAL
o tipo que aparece na gravidez, sobretudo se a mulher:

tem mais de 25 anos;

tem parentes prximos com Diabetes;
teve filhos pesando mais de 4 kg ao nascer;
teve abortos ou natimortos;

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teve filhos com malformao fetal;

obesa ou tenha aumentado muito de peso durante a gestao;
teve polidrmnio, DHEG;
teve diabetes gestacional
tem baixa estatura;
tem distribuio central de gordura corporal.

2.3.1 Outros exames complementares

Casos especficos, segundo indicao clnica
a) Colpocitologia onctica (Papanicolau ou "preventivo"):
dever ser realizado nas gestantes, cujo ltimo exame tenha ocorrido
h mais de um ano, ou quando a informao for duvidosa (ver Manual
de preveno do cncer crvico-uterino e de mama);
b) Hemograma;
c) Coombs indireto;
d) Cultura de urina com antibiograma;
e) Exame parasitolgico de fezes;
f) Exame bacterioscpico a fresco do contedo vaginal;
g) outros
2.4 Vacinao antitetnica
VACINAO DA GESTANTE
realizada para a preveno do ttano no recm-nascido e para a proteo
da gestante, com a vacina dupla tipo adulto (dT) ou, na falta desta, com o toxide
tetnico (TT).
Gestante no vacinada:
Esquema bsico: consta de trs doses, podendo ser adotado um
dos seguintes esquemas: - as primeiras duas doses com intervalo de dois meses
(mnimo de um ms) - aplicando-se a primeira o mais precocemente possvel - e a
terceira seis meses depois da segunda (a segunda dose deve ser aplicada at 20
dias, no mximo, antes da data provvel do parto); - trs doses, de dois em dois
meses (intervalos mnimos de um ms), aplicando-se

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a primeira dose o mais precocemente possvel e a terceira at 20 dias, no mximo,

antes da data provvel do parto. Por motivos de ordem operacional, tem-se optado
por um ou outro esquema nas diferentes regies do pas.
Reforos: de dez em dez anos; antecipar a dose de reforo se
ocorrer nova gravidez cinco anos, ou mais, depois da aplicao da ltima dose.
Gestante vacinada
Esquema bsico: na gestante que j recebeu uma ou duas doses
da vacina contra o ttano (DPT, DT, dT ou TT), devero ser aplicadas mais uma
ou duas doses da vacina dupla tipo adulto (dT) ou, na falta desta, do toxide
tetnico (TT) para se completar o esquema bsico de trs doses.
Reforos: de dez em dez anos; antecipar a dose de reforo se
ocorrer nova gravidez; cinco anos, ou mais, depois da aplicao da ltima dose.
EFEITOS ADVERSOS MAIS COMUNS
Dor, calor, vermelhido e endurao local, e febre.
CONTRA-INDICAES
A nica contra-indicao o relato, muito raro, de reao anafiltica seguindo-se
aplicao de dose anterior.
2.5 Educao em sade
A gravidez um perodo de vrias mudanas fsicas e emocionais, que cada
mulher vivencia de forma distinta. Essas mudanas podem gerar medos, dvidas,
angstias e fantasias. Informaes sobre as diferentes vivncias devem ser
trocadas entre as mulheres e os profissionais de sade. Essa possibilidade de
intercmbio de experincias e conhecimentos considerada a melhor forma de
promover a compreenso do processo de gestao.

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As gestantes constituem o grupo ideal para que o processo de

aprendizagem se realize, embora tambm deva-se atuar junto aos pais e famlia.
Esse grupo deve ter a participao de um profissional de sade, com a funo de
organizar as discusses e esclarecer dvidas. No entanto, ele deve deixar que as
discusses ocorram espontaneamente, orientando-as para um contedo mnimo.
Dessa forma, o processo educativo deixa de ser imposto e passa a ser persuasivo.
A unidade de sade dever dispor de materiais educativos para promover
discusses em grupos de gestantes sobre os seguintes temas:















importncia do controle pr-natal;

sexualidade;
orientao higieno-diettica;
desenvolvimento da gestao;
modificaes locais e gerais do organismo materno;
sinais e sintomas do parto;
aleitamento materno, alojamento conjunto e cuidados com o recmnascido;
preparo psicolgico para as mulheres que tem contra-indicao para o
aleitamento materno (portadoras de HIV e cardiopatia grave).
importncia do controle puerperal;
importncia do acompanhamento do crescimento e desenvolvimento da
criana, e das medidas preventivas (vacinao, higiene e saneamento
do meio-ambiente);
importncia do planejamento familiar;
informao acerca dos benefcios legais a que a me tem direito;
impacto/agravos das condies de trabalho sobre a gestao, parto e
puerprio.

2.6 Preparo para o parto e o nascimento humanizado

A assistncia ao pr-natal o primeiro passo para o parto e o nascimento
humanizado. O conceito de humanizao da assistncia ao parto pressupe a
relao de respeito que os profissionais de sade estabelecem com as mulheres
durante o processo de parturio e, compreende:
 parto como um processo natural e fisiolgico que quando bem

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conduzido no precisa de condutas intervencionistas,

respeito aos sentimentos, emoes, necessidades e valores culturais,
a disposio dos profissionais para ajudar a mulher a diminuir as
ansiedades, inseguranas e o medo do parto, da solido, da dor, do
ambiente hospitalar, do beb nascer com problemas e outros temores,
promoo e manuteno do bem estar fsico e emocional ao longo do
processo da gestao, parto e nascimento,
informao e orientao permanente a parturiente sobre a evoluo do
trabalho de parto, reconhecendo o papel principal da mulher nesse
processo, inclusive aceitando a sua recusa a condutas que lhe causem
constrangimento ou dor,
espao e apoio para a presena de um (a) acompanhante que a
parturiente deseje,
o direito da mulher na escolha do local de nascimento e coresponsabilidade dos profissionais para garantir o acesso e qualidade
dos cuidados de sade.
A humanizao do nascimento, por sua vez, compreende todos os esforos
para evitar condutas intempestivas e agressivas para o beb. A ateno ao recmnascido dever caracterizar-se pela segurana da atuao profissional e a
suavidade no toque, principalmente durante a execuo dos cuidados imediatos,
tais como: a liberao das vias areas superiores, o controle da temperatura
corporal e o clampeamento do cordo umbilical, no momento adequado.
A equipe responsvel pela assistncia ao recm-nascido dever ser
habilitada para promover:
aproximao o mais precoce possvel entre a me e o beb para
estabelecer o vnculo afetivo e garantir o alojamento conjunto,
estmulo ao reflexo de suco ao peito, necessrio para o aleitamento
materno e para o desencadear a contratibilidade uterina.
garantia de acesso aos cuidados especializados necessrios para a
ateno ao recm-nascido em risco.

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2.7 Assistncia odontolgica

Por ocasio do primeiro atendimento pr-natal, todas as gestantes inscritas
devero ser agendadas para consulta de rotina nas unidades de sade que
disponham de servio odontolgico; caso contrrio, referenciar.
Na consulta de rotina, dever ser realizado o exame clnico da cavidade
oral e elaborado um plano de tratamento a ser desenvolvido durante o pr-natal.
As prioridades de atendimento sero determinadas de acordo com os
recursos humanos e materiais disponveis na unidade de sade.
Deve-se, tambm, aproveitar o perodo da gestao para introduzir aes
educativas em sade oral.
2.8 Visita domiciliar
Objetivos:
estabelecer um elo entre o servio de sade e a comunidade, que
permitir:
. captar gestantes no inscritas no pr-natal;
. reconduzir gestantes faltosas, especialmente as de alto risco, uma vez
que estas podem apresentar complicaes que iro contribuir para os
altos ndices de morbimortalidade, detectados na avaliao da
assistncia pr-natal;
. acompanhar a evoluo de alguns aspectos da gestao, segundo
orientao da unidade de sade, nos casos em que o deslocamento da
gestante unidade, em determinado perodo de tempo, seja
considerado inconveniente ou desnecessrio;
. completar o trabalho educativo com a gestante e seu grupo familiar;
. reavaliar, dar seguimento e ou reorientar as pessoas visitadas sobre
outras aes desenvolvidas pela unidade de sade.
Observao: na ausncia da visita domiciliar ou em outras situaes que se faam
necessrias, a unidade de sade deve criar mecanismos de forma a
permitir sua comunicao com as gestantes faltosas.

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3 ANEXOS
3.1 Tcnicas padronizadas para os exames clnico e obsttrico
Para um bom acompanhamento pr-natal, necessrio que a equipe de
sade utilize correta e uniformemente as tcnicas de exame clnico e obsttrico.
Cabe aos profissionais de nvel superior promover a capacitao dos
demais membros da equipe, visando garantir que todos os dados colhidos sejam
fidedignos.
Faz-se necessrio destacar que todas as tcnicas de medida de parmetros
biolgicos sejam rigorosamente uniformes. Do contrrio, ocorrero diferenas
significativas, prejudicando a comparao dos dados.
importante ressaltar a lavagem das mos do examinador, quantas vezes
se fizer necessrio, durante o atendimento gestante.
a) Procedimento para pesagem
Balana de adulto, tipo plataforma, cuja escala tenha intervalos de at 100
gramas:
. Antes de cada pesagem, a balana deve ser destravada, zerada e tarada.
. A gestante, descala e vestida apenas com o avental, deve subir na
plataforma e ficar em p, de frente para o medidor, com os braos
estendidos ao longo do corpo e sem qualquer outro apoio.
. Mover o marcador maior (kg) do zero da escala at o ponto em que o
brao da balana incline-se para baixo; voltar, ento, para o nvel
imediatamente anterior (o brao da balana inclina-se para cima).
. Em seguida, mover o marcador menor (g) do zero da escala at o

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.
.

ponto em que haja o equilbrio entre o peso da escala e o peso real da

gestante (o brao da balana fica em linha reta e o cursor aponta para o
ponto mdio da escala).
Ler o peso em quilogramas na escala maior e em gramas na escala
menor, com aproximao de at 100 gramas.
Anotar o peso encontrado no pronturio, para efetuar o clculo do peso
ideal para a altura e registr-lo no grfico de percentual de peso ideal
para a altura, no carto da gestante e na ficha perinatal.

b) Procedimentos para medida da estatura

Balana; a mesma utilizada para pesagem.
. A gestante deve estar em p e descala, no centro da plataforma, com os
braos estendidos ao longo do corpo.
. Os calcanhares, ndegas e espduas devem tocar a haste vertical da
balana.
. A cabea deve estar erguida de maneira que a borda inferior da rbita
fique no mesmo plano horizontal que o meato do ouvido externo.
. encarregado de proceder medida dever baixar lentamente a haste
vertical at que essa pressione suavemente os cabelos da gestante (estes,
quando extremamente espessos, devem ser considerados).
. Fazer ento a leitura na escala da haste de medir, com aproximao de
at 0,5 cm.
. Em seguida, anotar o resultado no pronturio.
c) Medida da presso ou tenso arterial
.
.
.

Certificar-se de que o aparelho de presso (esfigmomanmetro) est

calibrado.
Com a gestante sentada, apoiar-lhe o antebrao numa superfcie, com a
palma da mo voltada para cima, altura do corao, desnudandolhe o
brao
Colocar o manguito ao redor do brao da gestante, ajustando-o acima da
dobra do cotovelo.
Palpar a artria na dobra do cotovelo e sobre ela colocar o diafragma do
estetoscpio, com leve presso local. Nunca prend-lo sob o manguito.

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.
.
.
.
.
.

Colocar as olivas do estetoscpio nos ouvidos.

Inflar o manguito rapidamente, at mais 30mmHg aps o
desaparecimento dos rudos.
Desinflar lentamente o manguito.
Leitura:
ponto do manmetro que corresponder ao aparecimento do primeiro
rudo ser a presso sistlica (mxima);
a presso diastlica (mnima) ser lida no momento em que os rudos
desaparecerem completamente. Nos casos em que o desaparecimento
completo dos rudos no ocorrer, proceder leitura da presso diastlica
no ponto onde sofram marcado abafamento.
Anotar o resultado na ficha e no carto.

d) Medida da altura uterina

. Posicionar a gestante em decbito dorsal, com o abdome descoberto.
. Delimitar a borda superior da snfise pbica e o fundo uterino.
. Fixar a extremidade inicial (0 cm) da fita mtrica na borda superior da
snfise pbica, passando a mesma entre os dedos indicador e mdio.
Proceder leitura quando a borda cubital a mo atingir o fundo uterino.
. Anotar a medida, em centmetros, na ficha e no carto e marcar o ponto
na curva da altura uterina (ver figuras 1 e 2).

e) Deteco de edema
Nos membros inferiores:
. posicionar a gestante de decbito dorsal ou sentada, sem meias;

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pressionar a pele na altura do tornozelo (regio perimaleolar) e na perna,

ao nvel do seu tero mdio, face anterior (regio pr-tibial, ver figuras 3
e 4).

Na regio sacra:
. posicionar a gestante de decbito dorsal ou sentada, sem meias;
. pressionar a pele, por alguns segundos, na regio sacra, com o dedo
polegar.
O edema fica evidenciado atravs da presena de uma depresso
duradoura no local pressionado (ver figuras 5 e 6).

Na face e em membros superiores:

identificar a presena de edema pela inspeo.

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3.1.1 Identificao da situao e apresentao fetal

A identificao da situao e da apresentao fetal feita atravs da
palpao obsttrica, procurando identificar os plos ceflico e plvico e o dorso
fetal.
O feto pode estar em vrias situaes ou apresentaes. As mais comuns
so: longitudinal e transversa (situaes) e ceflica e plvica (apresentaes).

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Conduta: a situao transversa e a apresentao plvica em final de gestao

podem significar risco de parto. Referir, sempre, a gestante para parto
hospitalar. Na impossibilidade, realizar o parto domiciliar, quando realizado por
profissionais qualificados.
f) Ausculta dos batimentos cardiofetais (BCFs) com estetoscpio de
Pinard
Posicionar a gestante em decbito dorsal, com o abdome descoberto.
Identificar o dorso fetal. Alm de realizar a palpao deve-se perguntar
gestante em qual lado ela mais sente os movimentos fetais; o dorso
estar no lado oposto.
Segurar o estetoscpio de Pinard pelo tubo, encostando a extremidade
de abertura mais ampla no local previamente identificado como
correspondente ao dorso fetal.
Encostar o pavilho da orelha na outra extremidade do estetoscpio.
Fazer, com a cabea, uma leve presso sobre o estetoscpio e s ento
retirar a mo que segura o tubo.
Procurar o ponto de melhor ausculta dos BCFs, na regio do dorso
fetal.
Controlar o pulso da gestante, para certificar-se que os batimentos
ouvidos so os fetais, j que as freqncias so diferentes.
Contar os batimentos cardiofetais por 1 minuto, observando sua
freqncia e ritmo.
Registrar os BCFs na ficha perinatal e no carto da gestante (ver figura
7).

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3.2 Condutas nas queixas mais freqentes na gestao normal

As orientaes a seguir so vlidas para os casos em que os sintomas so
manifestaes ocasionais e transitrias, no refletindo, geralmente, patologias
clnicas mais complexas. A maioria das queixas diminuem ou desaparecem sem o
uso de medicamentos, que devem ser evitados ao mximo.
a) Nuseas, vmitos e tonturas
Explicar que esses so sintomas comuns no incio da gestao.
Orientar a gestante para: dieta fracionada (6 refeies leves ao dia); evitar
frituras, gorduras e alimentos com cheiros fortes ou desagradveis; evitar
lquidos durante as refeies, dando preferncia sua ingesto nos
intervalos; ingerir alimentos slidos antes de levantar-se, pela manh.
Agendar consulta mdica ou referir ao pr-natal de alto risco, em caso de
vmitos freqentes.
b) Pirose (azia)
Orientar a gestante para:
. dieta fracionada, evitando frituras; ingerir leite frio;
. evitar caf, ch preto, mates, doces, lcool e fumo.
Observao: em alguns casos, a critrio mdico, a gestante pode fazer uso de
medicamentos anticidos.
c) Sialorria (salivao excessiva)
Explicar que esse um sintoma comum no incio da gestao.
Orientar dieta semelhante indicada para nusea e vmitos.
Orientar a gestante para deglutir a saliva e tomar lquidos em abundncia
(especialmente, em pocas de calor).
d) Fraquezas e desmaios
Orientar a gestante para que no faa mudanas bruscas de posio e evite a
inatividade.
Indicar dieta fracionada. Sugerir ch ou caf com acar como estimulante,
desde que no estejam contra-indicados.
Explicar gestante que sentar-se com a cabea abaixada ou deitar-se

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em decbito lateral, respirando profunda e pausadamente, melhora a sensao

de fraqueza e desmaio.
e) Dor abdominal, clicas, flatulncia e obstipao intestinal
Certificar-se de que no sejam contraes uterinas.
Se a gestante apresentar flacidez da parede abdominal, sugerir o uso de
cinta (com exceo da elstica) e exerccios apropriados.
Se houver flatulncias (gases) e ou obstipao intestinal:
. orientar dieta rica em resduos: frutas ctricas, verduras, mamo,
ameixas e cereais integrais;
. recomendar que aumente a ingesto de lquidos e evite alimentos de alta
fermentao, tais como repolho, couve, ovo, feijo, leite e acar;
. recomendar caminhadas, movimentao e regularizao do hbito
intestinal;
. eventualmente prescrever:
. simeticona ...............................................................................(gases);
. supositrio de glicerina ...................................................(obstipao);
. hioscina, 1 cpsula, via oral, at 2 vezes ao dia ....................(clicas);
. solicitar exame parasitolgico de fezes, se necessrio.
f) Hemorridas
Recomendar gestante:
. fazer dieta, a fim de evitar a obstipao intestinal. Se necessrio,
prescrever supositrios de glicerina;
. no usar papel higinico colorido ou spero (molh-lo) e fazer higiene
perianal com gua e sabo neutro, aps defecao;
. fazer banhos de vapor ou compressas mornas;
. agendar consulta mdica, caso haja dor ou sangramento anal persistente.
g) Corrimento vaginal
Explicar que um aumento de fluxo vaginal comum na gestao.
No prescrever cremes vaginais, desde que no haja diagnstico de
infeco vaginal.
Agendar consulta mdica, se ocorrer fluxo de cor amarelada, esverdeada ou
com odor ftido, ou caso haja prurido. Nestes casos, ver condutas no
Manual de controle de doenas sexualmente

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transmissveis.
h) Queixas urinrias
Explicar que, geralmente, o aumento do nmero de mices comum no
incio e no final da gestao (aumento do tero e compresso da bexiga).
Agendar consulta mdica, caso exista dor ao urinar ou hematria (sangue
na urina), acompanhada ou no de febre.
i) Falta de ar e dificuldade para respirar
Esses sintomas so freqentes na gestao, em decorrncia do aumento do
tero e ou ansiedades da gestante:
x recomendar repouso em decbito dorsal;
x ouvir a gestante e conversar sobre suas angstias, se for o caso;
x estar atento para outros sintomas associados e para achados no exame
cardiopulmonar pois, embora infrequentemente, pode tratar-se de um
caso de doena cardaca ou respiratria. Agendar a consulta mdica,
caso haja duvida ou suspeita.
j) Dor nas mamas
Recomendar o uso constante de suti, com boa sustentao, aps descartar
qualquer intercorrncia mamria.
l) Dor lombar (dores nas costas)
Recomendar gestante:
x correo de postura ao sentar-se e ao andar;
x uso de sapatos com saltos baixos e confortveis;
x aplicao de calor local;
x eventualmente, usar analgsico (se no for contra-indicado), por tempo
limitado.
m) Cefalia (dor de cabea)
Afastar hipertenso arterial e DHEG (se tiver mais de 24 semanas de
gestao).
Conversar com a gestante sobre suas tenses, conflitos e temores.
Referir consulta mdica, se persistir o sintoma.

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n) Sangramento nas gengivas

Recomendar o uso de escova de dentes macia e massagem na gengiva.
Agendar atendimento odontolgico, sempre que possvel.
o) Varizes
Recomendar gestante:
x no permanecer muito tempo em p ou sentada;
x repousar (20 minutos), vrias vezes ao dia, com as pernas elevadas;
x no usar roupas muito justas a nem ligas nas pernas, e se possvel,
utilizar meia-cala elstica para gestante.
p) Cimbras
Recomendar gestante:
x massagear o msculo contrado e dolorido e aplicar calor local;
x evitar excesso de exerccios.
q) Cloasma gravdico (manchas escuras no rosto)
Explicar que comum na gravidez e que costuma diminuir ou desaparecer,
em tempo varivel, aps o parto.
Recomendar no expor o rosto diretamente ao sol.
r) Estrias
Explicar que so resultado da distenso dos tecidos e que no existe mtodo
eficaz de preveno. As estrias que no incio se apresentavam cor
arroxeada tendem, com o tempo, a ficar de cor semelhante da pele.
Ainda que controversas, podem ser utilizadas massagens locais, com
substncias oleosas, na tentativa de preveni-las.
3.3 Aconselhamento pr e ps-teste anti-HIV na gravidez:
Pr-teste:
1. O profissional deve avaliar os conhecimentos da gestante sobre a AIDS e outras
DST e inform-la sobre aquilo que ela no sabe especialmente o que a
doena, seu agente etiolgico, meios de transmisso. A gestante dever ser
estimulada a expressar seus sentimentos e dvidas em relao a estas
informaes.

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2. Explicar o que o teste, como feito, o que mede, suas limitaes.

3. Explicar os beneficios do diagnstico precoce na gravidez, as chances de
reduzir a transmisso vertical, o acompanhamento especializado e as medidas
profilticas para a gestante e para o beb em relao s infeces oportunistas.
4. Mencionar o carter confidencial e voluntrio do teste.
Ps-teste:
Resultado Negativo
1. Discutir o significado deste resultado
2. Informar que o teste deve ser repetido em caso de nova gestao
3. Informar que o teste negativo no significa imunidade
4. Reforar os conceitos de modo de transmisso do HIV e outras DST e as
medidas preventivas
Resultado Positivo
1. Discutir o significado deste resultado
2. Informar sobre a necessidade de acompanhamento mdico especializado e
instituio da teraputica anti-retroviral
3. Oferecer informaes sobre como, quando e onde poder ser feito este
acompanhamento.
4. Informar sobre as medidas disponveis para diminuir a transmisso vertical
5. Orientar sobre a necessidade de no amamentar
6. Discutir a necessidade da testagem do parceiro e do uso de preservativos nas
relaes sexuais
7. Dar todo o suporte psicoterpico
Resultado Indeterminado
1. Discutir o significado deste resultado
2. Encorajar nova testagem 1 ms aps
3. Orientar para procurar atendimento mdico especializado caso surjam sinais e
sintomas no atribuveis gestao
4. Orientar sobre as medidas preventivas contra o HIV e outras DST

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4 SISTEMA DE REGISTRO PERINATAIS

Uma das condies para se considerar organizado um servio a
existncia de registros da assistncia que est sendo oferecida, portanto a
documentao mdica um fator de qualidade. Partindo da premissa anterior
que a Coordenao Materno-Infantil tem desenvolvido instrumentos que
permitam registrar adequadamente dados referentes assistncia. Dentro deste
conjunto h instrumentos que so de uso mandatrio para que a assistncia esteja
dentro de padres de qualidade mnima aceitveis, tais como a ficha PerinatalAmbulatrio, o Carto da Gestante, e a Ficha de Internao Perinatal, e o
Mapa de Registro de Dirio, e outros de uso opcional mas no menos
importantes, como sejam o Partograma e o Sistema Informtico Perinatal.
As fichas Perinatal-Ambulatrio, Internao Perinatal, e o
Partograma devem fazer parte do Pronturio Mdico, enquanto, o Mapa de
Registro Dirio e o Sistema Informtico Perinatal so instrumentos que
facilitam a coleta e a organizao dos dados para permitir a avaliao permanente
do trabalho que vem sendo realizado. A incorporao destes instrumentos exige
um momento inicial de compreenso da finalidade de cada um deles, seguido de
processo de familiarizao com os mesmos.
4.1 Ficha Perinatal Ambulatorial
Destina-se fundamentalmente, para o registro de assistncia pr-natal,
embora disponha de espao para o registro de dados importantes referentes ao
parto, recm-nascido e puerprio, conforme o prprio nome indica. Foi elaborada
para ser utilizada por servios ambulatoriais, porm com a caracterstica de
tambm registrar os momentos da internao ou no, e de todo o evento
perinatal.
A concepo da ficha a de organizar seqencialmente todas as
variveis de importncia bsica no ciclo grvido-puerperal que devam ser
controladas e cuja diagramao facilite o registro sistemtico e oportuno dos
dados indispensveis para o atendimento da maioria dos casos. Nos casos em que
houver necessidade de maior informao registrada (patologia obsttrica ou
neonatal) deve-se lanar mo de fichas de evoluo onde, de forma cronolgica,
pode ser relatado essa informao adicional.
Outra caracterstica importante foi a incorporao de um Sistema de

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Alerta, com a utilizao da cor amarela, como sinal universal de ateno na

tentativa de deteco do risco perinatal.
As variveis impressas esto organizadas por mdulos que seguem a
histria natural do ciclo grvido-puerperal.
A Ficha Perinatal-Ambulatrio comea com dados de identificao,
idade e caracterizao scio-educacional e continua com alguns antecedentes
familiares, pessoais ou obsttricos de reconhecida importncia para o
prognstico da gestao atual.
No mdulo Gestao Atual figuram aqueles dados ou exames que
devem ser lembrados ou anotados em cada controle pr-natal. Seu preenchimento
induz ao cumprimento de uma srie de aes que devem ser realizadas na
assistncia ao pr-natal.
A seguir, abriu-se um mdulo onde os exames laboratoriais,
intercorrncias e orientaes referentes a cada controle realizado, possam ser
registrados.
O modulo Patologia na Gravidez/Parto/Puerprio est destinado
anotao da intercorrncia clnica ou obsttrica, que por ventura tenha ocorrido
em qualquer um dos trs momentos referidos.
Os Grficos de Avaliao Materno-Fetal esto destinados ao registro da
evoluo das medias de adequao entre peso-estatura e idade gestacional e da
altura uterina, ambos normatizados no Manual de Assistncia Pr-Natal.
A finalidade de incorporar os mdulos Parto e RecmNascido/Puerprio a de que os servios de assistncia ambulatorial (PS, CS)
tambm disponham de informao completa do evento perinatal, e dessa forma
terem oportunidade de avaliar os resultados da assistncia oferecida e identificar
os problemas prioritrios.
Por fim, no mdulo destinado Consulta de Puerprio, h registros dos
aspectos mais relevantes no encerramento do ciclo grvido-puerperal, sem deixar
de lado os aspectos relacionados ao planejamento familiar, preveno de cncer
crvico-uterino e orientao sobre aleitamento materno e Doenas Sexualmente
Transmissveis.

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4.2 Carto da Gestante

A falta de dados em algum momento do processo assistencial ao evento
perinatal compromete a qualidade da assistncia nas etapas seguintes. Esta
situao apresenta-se por exemplo, toda vez que o parto no se realiza no mesmo
servio onde se iniciou o controle pr-natal, esta a situao mais generalizada
no pas. O mesmo ocorre quando o controle ps-parto e peditrico realiza-se em
local diferente onde a criana nasceu. O Carto da Gestante pretende contribuir
soluo do problema mencionado, uma vez que o uso adequado permite que se
constitua em NEXO entre os diferentes momentos do processo assistencial.
O Carto deve estar sempre em poder da gestante, quem deve utiliz-lo
para toda ao de sade que receba no seu estado grvido-puerperal. Na sua
concepo tratou-se de manter a estrutura dos mdulos que compem a ficha
Perinatal-Ambulatrio e a ficha Internao Perinatal, com a finalidade de fazer
enlace entre os servios ambulatorial, que atende o pr-natal, e a maternidade,
que atende o parto e vice-versa. Para poder cumprir o papel de enlace entre os
diversos servios que assistem o ciclo grvido-puerperal, a face interna do carto
representa a sntese dos dois documentos. Houve a preocupao de excluir os
controles durante o trabalho de parto, por no constiturem informao necessria
para o seguimento da alta. Na face externa, alm dos dados de identificao da
gestante e algumas mensagens educativas foram includos os grficos de altura
uterina e curva de peso por idade gestacional, as datas do agendamento dos
controles pr-natais e a marcao dos exames complementares que forem
necessrios.
O Carto da Gestante contribui para que:
1. Os dados fundamentais relativos ao controle pr-natal, ao serem registrados
sistematicamente em cada consulta, cheguem s mos de quem atende
posteriormente a gestante seja a nvel de outro servio ambulatorial, seja no
nvel de hospitalizao.
2. Os dados mais relevantes da hospitalizao durante a gestao, parto e psparto cheguem ao conhecimento de quem tem ao seu encargo o controle do
puerprio.

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BIBLIOGRAFIA CONSULTADA
1. DIAZ, G. SCHWARCZ, R. FESCINA, R. DUVERGES, C. Control prenatal.
Uruguai, Centro Latino-Americano de Perinatologia, 1985. p. 22
(Publicao cientfica, 971).
2. FESCINA, R. Altura uterina como mtodo para predecir el crescimiento fetal.
Boletin de la Oficina Sanitaria Panamericana. V. 96, n 4 p. 377, 1984.
3. GROSS, F. PISA, Z. STRASSER, T. ZANCHETTI, A. Tratamiento de la
hipertensin arterial: guia practica para el mtodo y otros agentes de
salud. Ginebra, OMS, 1985. lv.
4. MINISTRIO DA SADE. Assistncia integral sade da mulher: bases
de ao programtica. Braslia, Centro de Documentao do Ministrio da
Sade, 1984. 27 p. (Srie B: Textos bsicos de sade, 6).
5. MINISTRIO DA SADE. Diviso Nacional de Epidemiologia. Programa
Nacional de Imunizaes. Manual de vacinao. Braslia, Centro de
Documentao do Ministrio da Sade, 1984. 69 p. (Srie A: Normas e
manuais tcnicos, 15).
6. MINISTRIO DA SADE. Secretaria Nacional de Programas Especiais de
Sade e MINISTRIO DA PREVIDNCIA E ASSISTNCIA SOCIAL.
Controle de doenas sexualmente transmissveis. Braslia, 1985. 70 p.
7. ROSSO, P. A. New chart to monitor weight gain during pregnancy. American
Journal of Clinical Nutrition V. 41 pp. 644-652, Mar. 1985.
8. CLAP - OPS/OMS. Sade Reprodutiva Materna Perinatal - Ateno PrNatal e do Parto de Baixo Risco. 1996.

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