GOVERNO DO ESTADO DE SO PAULO

SECRETARIA DA FAZENDA
PEDIDO DE RECONHECIMENTO DE IMUNIDADE E
CONCESSO DE ISENO OU DISPENSA DO IPVA

N DE CONTROLE

DRT

IDENTIFICAO DO REQUERENTE
NOME
ENDEREO

BAIRRO

CEP

CPF/CNPJ

COMPLEMENTO

MUNICPIO

RG

COD. MUNIC
CNH N DO REGISTRO

ATIVIDADE OU PROFISSO DO REQUERENTE

CDIGO DE IMUNIDADE/ISENO

DADOS DO VECULO (SE FOR ACIMA DE UM VECULO, RELACIONAR SOMENTE NO VERSO)

MARCA/MODELO

PLACA

POTNCIA (HP) (EMBARCAO)

ESPCIE/TIPO

CDIGO RENAVAM

COMPRIMENTO (m) (EMBARCAO)

COMBUSTVEL

CD. MUNICPIO DA PLACA/MATRCULA/INSCRIO

PROPULSO (Embarcao)

ANO DE FABRICAO

N DA MATRCULA (Aeronave)

N DO TTULO DE INSCRIO (Embarcao)

QUANTIDADE DE VECULOS
RELACIONADOS
NO VERSO,OU EM FOLHA ANEXA

PESO MXIMO DE DECOLAGEM (Aeronave)

SR. DELEGADO REGIONAL TRIBUTRIO DA SECRETARIA DA FAZENDA, O PROPRIETRIO SUPRA IDENTIFICADO, VEM
REQUERER, A PARTIR DE
O RECONHECIMENTO DA IMUNIDADE PREVISTA NA LEI 13.296/08, ARTIGO 12 CC ART. 2. DA PORTARIA CAT 56/96.
A CONCESSO DE ISENO PREVISTA NA LEI 13.296/08, ARTIGO 13.
A DISPENSA DO PAGAMENTO PREVISTA NA LEI 13.296/08, ARTIGO 14 (FURTO OU ROUBO DENTRO DO ESTADO).
A RESTITUIO DO IPVA PREVISTA NA LEI 13.296/08, ARTIGO 14 (FURTO OU ROUBO DENTRO DO ESTADO).
A DISPENSA DO PAGAMENTO PREVISTA NA LEI 13.296/08, NO 2 DO ARTIGO 14 (DEMAIS CASOS, INCLUSIVE FURTO OU
ROUBO FORA DO ESTADO).
DOCUMENTOS ANEXADOS A ESTE PEDIDO (ESPECIFICAR):

DECLARO QUE SE TRATA DE PEDIDO INICIAL E NICO DA ESPCIE,

DATA

OUTROS DADOS JULGADOS DE INTERESSE PELO REQUERENTE

TERMOS EM QUE PEDE DEFERIMENTO.

ASSINATURA

OBS. OS DADOS CONSTANTES NESTE DOCUMENTO, INCLUSIVE OS DE CARTER PESSOAL, DEVERO SER OS INDICADOS NO CRLV (art. 1, da
Portaria CAT n. 56/96)

PROTOCOLO
RECEBI

DATA

LOCAL
MOD. 1 - ANVERSO

HORA
SETOR

NOME E VISTO DO FUNCIONRIO

RELAO DE VECULOS
N

MARCA/MODELO

ESPCIE/TIPO

COMBUSTVEL

PLACA

ANO DE
FABRICAO

LETRA

NMERO

CDIGO RENAVAM

DATA DE INCIO
DO BENEFCIO

1
2
3
4
5
6
7
8
9
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25
OBS.: No caso de aeronave ou embarcao, relacionar parte especificando n da matrcula ( aeronave ) ou n do ttulo da inscrio (embarcao), potncia (HP) (embarcao), comprimento (m) (embarcao, propulso
(embarcao), peso mximo de decolagem (aeronave).
(VERSO DOS PEDIDOS DE RECONHECIMENTO E DE BAIXA DE IMUNIDADE, ISENO OU DISPENSA DO IPVA )