PREFEITURA DE GOINIA

SECRETARIA MUNICIPAL DE SADE

DIRETORIA DE VIGILNCIA EM SADE
DEPARTAMENTO DE VIGILNCIA SANITRIA E AMBIENTAL
DIVISO DE SADE AMBIENTAL

SADE AMBIENTAL

(Av. Universitria, n 644, Qd. 107, Lt. 03, Setor Leste Universitrio - Goinia FONE:[62]3524-1578)
Endereo eletrnico: saudeambiental@sms.goiania.go.gov.br

Ilma. Sra. Mirtes Bezerra

Diretora do Departamento de Vigilncia Sanitria e Ambiental

Venho atravs deste requerer de V.Sa., de acordo com a Portaria MS no2914/11,

abertura de processo para:
(
(

) Autorizao para o fornecimento de gua tratada por soluo alternativa para

consumo humano
) Autorizao para cadastramento de novo Sistema de Abastecimento para o
fornecimento de gua tratada para consumo humano

DADOS DO SISTEMA DE ABASTECIMENTO ou SOLUO ALTERNATIVA

Nome:
Endereo:
Responsvel Legal:
Contatos:

Fixo:

Celular:

Fax:

Celular:

Fax:

Email:
Responsvel Tcnico:
Contatos:

Fixo:
Email:

Goinia, _______ de ___________________ de ________.

________________________________________________
Assinatura do Requerente

Reservado VISAM:
Guia de Recolhimento:

Nmero:
Valor pago:

Nmero do Processo Gerado:

Data: