MINISTRIO DA SADE

Braslia DF
2009

MINISTRIO DA SADE
Secretaria de Ateno Sade
Departamento de Ateno Bsica

Srie A. Normas e Manuais Tcnicos

Braslia DF
2009

2009 Ministrio da Sade.

Todos os direitos reservados. permitida a reproduo parcial ou total desta obra, desde que citada a fonte e que no seja para venda
ou qualquer fim comercial.
A responsabilidade pelos direitos autorais de textos e imagens desta obra da rea tcnica.
A coleo institucional do Ministrio da Sade pode ser acessada, na ntegra, na Biblioteca Virtual em Sade do Ministrio da Sade:
http://www.saude.gov.br/bvs
Srie A. Normas e Manuais Tcnicos
Tiragem: 1 edio 2009 5.000 exemplares
Elaborao, distribuio e Informaes:
MINISTRIO DA SADE
Secretaria de Ateno Sade
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Jaime Aparecido Cury Faculdade de Odontologia de Piracicaba da Universidade Estadual de Campinas
Livia Maria Andal Tenuta Faculdade de Odontologia de Piracicaba da Universidade Estadual de Campinas
Paulo Capel Narvai Departamento de Prtica de Sade Pblica da Faculdade de Sade Pblica da Universidade de So Paulo
Simone Tetu Moyses Curso de Odontologia da Pontifcia Universidade Catlica do Paran
Valria Marinho Cochrane Oral Health Group, Inglaterra.
Impresso no Brasil / Printed in Brazil
Ficha Catalogrfica
_________________________________________________________________________________________________________
Brasil. Ministrio da Sade. Secretaria de Ateno Sade. Departamento de Ateno Bsica.
Guia de recomendaes para o uso de fluoretos no Brasil / Ministrio da Sade, Secretaria de Ateno Sade, Departamento de
Ateno Bsica. Braslia : Ministrio da Sade, 2009.
56 p. : il. (Srie A. Normas e Manuais Tcnicos)

ISBN

1. Fluoretos. 2. Sade bucal. 3. Promoo da sade. I. Ttulo. II. Srie.

CDU 614:661.482(81)(036)
_________________________________________________________________________________________________________
Catalogao na fonte Coordenao-Geral de Documentao e Informao Editora MS OS 2009/0507
Ttulos para indexao:
Em ingls: Guidelines for the fluorides utilization in Public Health in Brazil
Em espanhol: Guia para El uso de fluoruros em Salud Pblica

Sumrio
Apresentao............................................... 5

Aspectos clnicos................................................ 35

Introduo.................................................... 7

Diagnstico diferencial...................................... 36

Breve histrico............................................. 9

Aspectos epidemiolgicos.................................. 36

Mecanismo de ao................................... 11

Fatores determinantes....................................... 37

O Fluoreto no meio ambiente bucal................... 11

Fatores de risco ................................................. 37

Manuteno de fluoreto
no meio ambiente bucal.................................... 12

Fatores de proteo .......................................... 38

Meios coletivos de uso de flor............... 15

gua de abastecimento pblico......................... 15

Vigilncia epidemiolgica.................................. 39
Notificao de casos graves . ............................ 40

Dentifrcios . ...................................................... 22

Efeitos adversos do
flor para a sade geral........................... 41

Escovao dental supervisionada....................... 25

Toxicidade aguda do flor.................................. 41

Enxaguatrios (bochechos) bucais .................... 27

Efeitos adversos para a sade humana.............. 41

Gis.................................................................... 28

Consideraes finais.................................. 43

Meios individuais de uso de flor............ 31

Referncias................................................ 45

Bochechos de NaF a 0,05%............................... 31

Bibliografia................................................ 53

Suplementos para uso individual

na gestao e infncia....................................... 31

Indicao de legislao
brasileira pertinente ao tema............................. 53

Vernizes............................................................. 32
Materiais dentrios liberadores de flor............ 33
Fluorose dentria...................................... 35
Conceito............................................................. 35

Apresentao
A Poltica Nacional de Sade Bucal tem como eixos orientadores aes de promoo e proteo sade, incluindo a fluoretao das guas, educao em sade, higiene bucal supervisionada, aplicaes tpicas de flor e recuperao e reabilitao da sade bucal.
A promoo da sade bucal est inserida num conceito amplo de sade que transcende a dimenso meramente tcnica do setor odontolgico, integrando a sade bucal s demais prticas de sade coletiva. Significa a construo de polticas pblicas saudveis, o desenvolvimento de estratgias direcionadas a todas as pessoas, como polticas que garantam o acesso
gua tratada e fluoretada, a universalizao do uso de dentifrcio fluoretado e escova dental e assegurem a disponibilidade de cuidados odontolgicos apropriados.
O presente guia de recomendaes para o uso de fluoretos no Brasil objetiva apresentar as
vrias formas de utilizao de fluoretos tanto como mtodos preventivos de mbito populacional quanto para uso individual indicados pelo Ministrio da Sade.
Os profissionais da sade podero, a partir do diagnstico da sua realidade loco-regional,
optar pelo mtodo ou associao de mtodos a base de fluoretos mais adequados.
Cabe destacar que este material foi produzido por profissionais vinculados ao ensino, pesquisa e extenso universitria que se lanaram ao desafio de construir um importante elemento de apoio s diferentes esferas do Sistema nico de Sade.

Introduo
O Brasil registra, no incio do sculo XXI, um
quadro epidemiolgico bucal que se caracteriza pela reduo na prevalncia e gravidade
da crie dentria em crianas e adolescentes.
Parte expressiva desse importante avano
deve-se a medidas de sade bucal adotadas
em escala populacional, em especial aquelas
com base no uso seguro de fluoretos. Essa
reduo uma importante conquista, fruto
do trabalho de geraes de trabalhadores
em sade bucal engajados na sade pblica/
coletiva e, em especial, na construo do
Sistema nico de Sade (SUS) em nosso pas.

O fluoreto (F) vem sendo utilizado como instrumento eficaz e seguro na preveno e
controle da crie dentria. Desse modo, o
F consiste em um importante elemento estratgico nos sistemas de preveno da crie dentria, quando corretamente aplicado.
Entretanto, pesquisas, encontros acadmicos e experincias na gesto, coordenao e
assessoria de programas, aes e servios de
sade bucal revelam que boa parte dos profissionais de sade no est suficientemente
informada sobre aspectos fundamentais da
utilizao dos fluoretos.

O Brasil dispe do segundo maior sistema de

fluoretao de guas de abastecimento pblico de todo o mundo, possui um dos maiores contingentes populacionais de consumidores de dentifrcios fluoretados e boa parte
da populao est exposta a mltiplas formulaes de produtos fluorados. Essa situao pe em relevo a preocupao com as
consequncias do possvel aumento da prevalncia de fluorose dentria nas crianas expostas sistemicamente a fluoretos durante a
formao dos dentes e, portanto, a necessidade de agir adotando prticas adequadas
de vigilncia em sade.

Poucas instituies brasileiras elaboraram e

colocaram disposio de seus profissionais
orientaes sobre a correta utilizao dos
fluoretos para uso no cotidiano dos servios
de sade.

Por que o Ministrio da Sade elaborou

este Guia?

O objetivo deste Guia se constituir em uma

fonte de consulta para os profissionais da
sade acerca do que de mais importante, e
cientificamente comprovado, existe sobre a
utilizao dos fluoretos, destacando-se seu
uso em sade pblica/coletiva.
Aspectos histricos, mecanismo de ao dos
fluoretos, suas principais formas de utilizao e os principais riscos a eles inerentes so
apresentados neste Guia. Ao final, encontrase uma indicao de literatura sobre o tema

dirigida queles que desejam maiores e mais

detalhadas informaes, alm de indicaes
da legislao brasileira referente ao tema.
Boa parte das indicaes e contraindicaes
de uso dos fluoretos aqui apresentadas clara,
de abrangncia universal. Outras devem ser
analisadas em cada nvel do SUS e coerentemente com a diversidade social, cultural e econmica de cada regio. A eficcia, eficincia
e efetividade das medidas propostas devero ser analisadas em cada conjuntura particular. Eficcia refere-se ao alcance do objetivo
da medida aferida por meio de estudos metodologicamente rigorosos, em ambiente controlado, de pesquisa. Efetividade o grau de
eficcia que a medida atinge na prtica, no
mundo real dos servios, aes e programas
de sade (LAST, 2001). Uma medida pode ser
altamente eficaz, mas no necessariamente
efetiva. Eficincia diz respeito relao custo
benefcio da medida. Em sade pblica/coletiva, o alcance combinado das mximas eficcia, efetividade e eficincia o objetivo a
ser perseguido.
Finalmente, a Coordenao Nacional de
Sade Bucal deseja que este Guia seja objeto
de permanente discusso para seu constante
aperfeioamento.

Breve histrico
Os fluoretos, forma inica do elemento qumico flor, so os principais responsveis
pelo declnio da crie dentria em pases desenvolvidos e tambm no Brasil. Alm da reduo da prevalncia da crie, o F age reduzindo a velocidade de progresso de novas
leses.
A utilizao dos fluoretos como meio preventivo e teraputico da crie dentria iniciou-se em 1945 e 1946, nos Estados Unidos
da Amrica e Canad, com a fluoretao das
guas de abastecimento pblico. Aps estudos que comprovaram a eficcia da medida
(na poca uma reduo de cerca de 50%
na prevalncia de cries), o mtodo foi recomendado pela Organizao Mundial de
Sade (OMS) e pelas principais instituies
mundiais da rea da sade, expandiu-se para
vrias regies e, no incio do sculo XXI, vem
beneficiando cerca de 400 milhes de pessoas em 53 pases (NUNN; STEELE, 2003).
Nos EUA, onde a fluoretao das guas foi
considerada uma das dez medidas de sade
pblica mais importantes no sculo XX, duas
em cada trs pessoas consomem gua fluoretada (CENTERS FOR DISEASE CONTROL
AND PREVENTION, 1999).

tao) iniciou-se em 1953 no municpio capixaba de Baixo Guandu, tornou-se lei federal
(BRASIL, 1974), expandiu-se intensamente
nos anos 1980 e, em 2006, beneficiava cerca
de 100 milhes de pessoas.
Na dcada de 1960, os dentifrcios fluoretados comearam a ser utilizados nos pases desenvolvidos. Em 1990, atingiu mais de
90% das vendas de dentifrcios da Europa
e Amrica do Norte. No Brasil, os dentifrcios fluoretados passaram a ser comercializados, em escala populacional, a partir
de 1989. Atualmente, o Brasil o terceiro
pas em consumo per capita de dentifrcios,
atrs apenas dos Estados Unidos e Japo
(CURY et al., 2004).
Outras formas de utilizao de fluoretos, por
meio de bochechos, solues, gis e vernizes, tambm vm sendo empregadas, tanto
como mtodos preventivos de mbito populacional quanto para uso individual.
A mltipla exposio aos fluoretos implica
maior risco de desenvolvimento da fluorose
dentria, em diferentes graus, e, portanto,
requer a adoo de prticas de uso seguro,
consciente e parcimonioso.

No Brasil, a agregao de F ao tratamento

das guas de abastecimento pblico (fluore-

Mecanismo de ao
O objetivo final de todos os meios de utilizao de F, sejam direcionados a populaes ou
indivduos, a manuteno do on flor na
cavidade bucal, para interferir no desenvolvimento da crie dentria (CURY; TENUTA,
2008). O conhecimento desse mecanismo
de ao imprescindvel para nortear a correta indicao de uso de F a partir de diferentes meios.

O Fluoreto no meio
ambiente bucal
A crie dentria decorrente do acmulo
de bactrias sobre os dentes e da exposio
frequente aos acares fermentveis. Assim,
toda vez que acar ingerido, as bactrias
presentes na placa (biofilme) dental produzem cidos que desmineralizam (dissolvem)
a estrutura mineral dos dentes durante o
tempo que o pH fica baixo (<6,7 para dentina e <5,5 para esmalte). Aps certo tempo
de exposio ao acar, o pH se eleva a valores acima dos crticos para o esmalte-dentina
e a saliva tende a repor os minerais dissolvidos, por meio de um fenmeno denominado
remineralizao.
Como os minerais da estrutura do esmaltedentina so dissolvidos por cidos e o mineral fluorapatita (FA) menos solvel do que

a hidroxiapatita (HA), acreditava-se no passado que, uma vez incorporada estrutura

dentria, a FA tornaria o dente menos solvel aos cidos produzidos no biofilme (placa)
dental. No entanto, a concentrao de F encontrada no esmalte formado quando da exposio a F no chega a ter 10% de FA, valor que no diminui significantemente a solubilidade do dente aos cidos de origem
bacteriana. Assim, o F incorporado sistemicamente no mineral dental tem um efeito
muito limitado no controle da crie.
Contudo, sendo a FA um mineral menos solvel, ela tem maior tendncia de se precipitar no esmalte e dentina do que a HA durante os fenmenos de desmineralizao e
remineralizao. Dessa forma, mesmo que a
queda de pH gerada no biofilme dental pela
exposio aos carboidratos favorea a dissoluo da HA, havendo on flor presente
no meio ambiente bucal (fluido do biofilme
dental, saliva), a FA ainda ter a tendncia
de se precipitar. Consequentemente, numa
certa faixa de pH, haver dissoluo de HA
e, concomitante, precipitao de FA, contrabalanceando a perda mineral lquida da estrutura dental e, consequentemente, retardando o desenvolvimento de leses de crie. Assim, 5,5 deve ser considerado o pH
crtico para o esmalte de um indivduo ou

11

populao no exposta diariamente a nenhuma das formas de fluoretos. Quando exposto ao F, o pH crtico cai para 4,5 e, assim, entre esse valor e 5,5, ao mesmo tempo
em que o dente perde minerais na forma de
HA, uma certa quantidade dos ons clcios
e fosfatos dissolvidos retornam ao dente na
forma de FA. O resultado lquido desse fenmeno fsico-qumico da simples presena
de F no meio uma reduo da desmineralizao do esmalte-dentina. Adicionalmente,
quando o pH do biofilme retorna neutralidade, o F presente no meio ativa a capacidade remineralizante da saliva e o esmaltedentina tem uma maior reparao dos minerais perdidos que teriam na ausncia de F, ou
seja, h uma potencializao do efeito remineralizador da saliva. Embora parea pouco
importante, a presena de F constantemente
na cavidade bucal para interagir nesses eventos fsico-qumicos de des e remineralizao
que ocorrem diariamente na superfcie dentria, garantindo a saturao do meio ambiente com os ons que compem a fluorapatita, o principal mecanismo de sua ao
na preveno da crie.

Manuteno de fluoreto
no meio ambiente bucal
Todos os mtodos preventivos baseados na
utilizao de F promovem aumento de sua
concentrao na cavidade bucal para inter-

12

ferir no processo de des e remineralizao,

independentemente da forma de utilizao,
seja sistmica, seja tpica. Assim, quando ingerimos gua fluoretada ou comemos alimentos preparados com gua fluoretada,
alm do aumento transitrio da concentrao de F salivar, o F ingerido absorvido e,
do sangue, retorna cavidade bucal pela secreo salivar. Desse modo, indivduos que
bebem regularmente gua fluoretada tero uma concentrao de F na saliva ligeiramente elevada em relao queles que no
ingerem, o que confere eficcia a esse meio
de utilizao de flor.
Constitui causa frequente de equvocos sobre as melhores opes para o uso de F, com
finalidade preventiva ou teraputica, a confuso entre os conceitos de mecanismo
de ao e modo de aplicao. Muitos,
inadvertida e erroneamente, deduzem que,
se o mecanismo de ao local, ento os
mtodos mais apropriados seriam aqueles
cujo modo de aplicao tpico. Esse tipo
de equvoco est presente, por exemplo, no
Projeto de Lei n 297 (BRASIL, 2005a), apresentado ao Senado Federal em 2005.
Portanto, a fim de evitar confuses a respeito do mecanismo de ao do F (que essencialmente local, na cavidade bucal) e as
possibilidades de diferentes modos de aplicao de produtos que o contm, so des-

critos a seguir os meios coletivos e individuais de seu uso. Cabe assinalar, a propsito,
que nada impede que um indivduo obtenha
F por meios coletivos e individuais. Essa associao de meios, tambm conhecida como
associao de mtodos, positiva desde
que se leve em conta o imperativo de jamais
associar dois mtodos cujo modo de aplicao seja sistmico (gua e sal de cozinha, por
exemplo). importante, igualmente, avaliar
em cada contexto a oportunidade e consequncias da associao de um mtodo sistmico com vrios mtodos tpicos. Uso de
mtodos tpicos (bochechos, gis ou vernizes) em conjunto ao uso regular de dentifrcio fluoretado tem pouco efeito adicional na
reduo de cries (MARINHO et al., 2004a).
No contexto brasileiro, a base dos sistemas
de preveno de crie, segundo a lgica da
associao de mtodos, assenta-se na associao da gua com os dentifrcios fluoretados, buscando-se permanentemente a universalizao do acesso regular a esses meios
de obteno de flor.

benefcio) do gel fluoretado maior que a

dos bochechos e verniz, apresentando eficcia e efetividade semelhantes.
Considerando ainda os efeitos inconvenientes da exposio a teores inadequados de F,
sees especiais so dedicadas aos seus efeitos adversos e fluorose dentria.

Na ausncia de gua fluoretada, recomendase o uso regular de dentifrcio fluoretado em

conjunto com uma forma de uso tpico (bochecho, gel ou verniz). A opo pelo uso do
mtodo tpico adicional deve levar em considerao aspectos operacionais e de custos,
j que a eficcia desses mtodos semelhante. De maneira geral, a eficincia (custo

13

Meios coletivos
de uso de flor
gua de
abastecimento pblico
A fluoretao das guas de abastecimento
pblico elemento essencial da estratgia de promoo da sade, eixo norteador
da Poltica Nacional de Sade Bucal. Nesse
mbito, a promoo de sade bucal est inserida num conceito amplo de sade que
transcende a dimenso meramente tcnica
do setor odontolgico, integrando a sade
bucal s demais prticas de sade coletiva.
Segundo o documento Diretrizes da Poltica
Nacional de Sade Bucal (BRASIL, 2004b),
esse entendimento corresponde construo de polticas pblicas saudveis, ao desenvolvimento de estratgias direcionadas a
todas as pessoas da comunidade, como polticas que gerem oportunidades de acesso
gua tratada, incentive a fluoretao das
guas, o uso de dentifrcio fluoretado e assegurem a disponibilidade de cuidados odontolgicos bsicos apropriados.
Entende-se que o acesso gua tratada e fluoretada fundamental para as condies de
sade da populao. Assim, viabilizar polticas
pblicas que garantam a implantao da fluoretao das guas, ampliao do programa
aos municpios com sistemas de tratamento
a forma mais abrangente e socialmente justa
de acesso ao flor. Nesse sentido, desenvolver
aes intersetoriais para ampliar a fluoretao

das guas no Brasil uma prioridade governamental garantindo-se continuidade e teores

adequados, nos termos da Lei n 6.050 e normas complementares, com a criao e/ou desenvolvimento de sistemas de vigilncia compatveis. A organizao de tais sistemas compete aos rgos de gesto do SUS. (BRASIL,
2004b).

Concebida como uma tecnologia de interveno em sade pblica, a fluoretao das

guas de abastecimento pblico se fundamenta no fato, cientificamente comprovado,
de que compostos de flor, na forma slida
ou soluo aquosa, podem ser adicionados
s guas de abastecimento pblico, nas estaes de tratamento ou poos de captao,
previamente ao seu envio rede de distribuio e, assim, agirem na preveno da crie
dentria. Os produtos mais frequentemente
empregados no Brasil so o fluorsilicato de
sdio e o cido fluorsilcico.
Desde 1974 a agregao de F ao tratamento
das guas de abastecimento (fluoretao
das guas) obrigatria no Brasil, onde
exista estao de tratamento de gua, com
base na Lei Federal n 6.050, de 24/5/1974
(BRASIL, 1974), regulamentada pelo Decreto
n 76.872, de 22/12/1975. O Rio Grande
do Sul foi o primeiro estado brasileiro onde
se estabeleceu, mediante lei, em 18 de junho de 1957, a obrigatoriedade da fluore-

15

tao das guas de abastecimento pblico

(NARVAI, 2000).
A primeira meno de que se tem notcia recomendando oficialmente a adio
de F gua de abastecimento pblico no
Brasil foi feita pelo X Congresso Brasileiro
de Higiene, realizado em Belo Horizonte
MG, em outubro de 1952 (NARVAI, 2000).
Incorporando a recomendao dos participantes da I Conferncia Nacional de
Sade Bucal (CONFERNCIA NACIONAL DE
SADE BUCAL, 1986), a Poltica Nacional
de Sade Bucal, aprovada em 25/10/1988
pelos Ministrios da Sade, da Previdncia
e Assistncia Social e da Educao e subscrita pelas cinco entidades profissionais da
odontologia no mbito nacional (Conselho
Federal de Odontologia, Associao Brasileira
de Odontologia, Federao Nacional de
Odontologistas, Associao Brasileira de
Ensino Odontolgico e Academia Brasileira
de Odontologia), afirmou a fluoretao das
guas de abastecimento pblico como um
dos pilares bsicos para a preveno da crie dentria no Brasil. A medida foi recomendada tambm pelos delegados participantes da II e III CONFERNCIA NACIONAL DA
SADE BUCAL (1993, 1994). No incio do sculo XXI, apoiada e reivindicada, unanimemente, por todas as entidades de odontologia, da rea de saneamento e de sade pblica do Brasil. A Organizao Pan-Americana

16

da Sade OPAS e a Organizao Mundial

da Sade OMS recomendam a fluoretao
das guas de abastecimento pblico como
medida da mais alta prioridade para preveno e controle da crie dentria. Na 60
Assembleia Mundial da Sade, realizada em
Genebra, em maio de 2007, a OMS reiterou
sua recomendao de que os pases devem
seguir utilizando fluoretos para prevenir crie e que a fluoretao das guas a principal tecnologia a ser empregada, devendo ser
priorizada (THE SIXTIETH WORLD ASSEMBLY,
2007).
Eficcia
A adio de F s guas de abastecimento
pblico, como estratgia de sade pblica
para prevenir a crie dentria, teve incio
com trs estudos pioneiros em 1945 nos
Estados Unidos (Grand Rapids, Michigan;
e Newburgh, estado de New York) e no
Canad (Brantford, Ontario). Para cada
uma dessas cidades foram definidas cidades controles para avaliao dos resultados, a saber: Muskegon e Kingston (Estados
Unidos) e Sarnia (Canad). Cidades cujas
guas eram naturalmente fluoretadas foram
tambm includas na pesquisa: Aurora (1,2
ppm) para a dupla Grand Rapids-Muskegon,
e Stratford (1,2 ppm) para a dupla BrantfordSarnia. Essas experincias visavam verificao da segurana e praticabilidade do proce-

dimento e eficcia da fluoretao artificial

como mtodo de massa para preveno de
crie. O Centro de Preveno e Controle de
Doenas dos Estados Unidos incluiu a medida
entre as 10 principais conquistas da sade
pblica naquele pas, no sculo XX (CENTERS
FOR DISEASE CONTROL AND PREVENTION,
1999). Ademais, a International Association
for Dental Research IADR (Associao
Internacional de Pesquisas Odontolgicas)
deliberou, em 2001, endossar plenamente e
recomendar fortemente a adoo da fluoretao da gua para melhorar a sade bucal
dos povos.
Efetividade
Baixo Guandu, no Esprito Santo, foi a primeira cidade brasileira a ter suas guas de
abastecimento pblico fluoretadas. O processo teve incio em 31 de outubro de 1953,
sob responsabilidade da Fundao Servios
de Sade Pblica SESP. O valor mdio do
ndice CPOD, na idade-ndice de 12 anos, era
8,6 em 1953 e atingiu 3,7 em 1963 (VIEGAS,
1964). Tais valores indicam um declnio de
57,0% na mdia do ndice CPOD, aps
uma dcada de implementao da medida.
Dezenas de estudos brasileiros e internacionais admitem que a eficcia da medida situase em torno de 60% de reduo na ocorrncia da crie dentria (NUNN; STEELE, 2003).
Este tambm o impacto admitido por orga-

nismos internacionais como a OPAS e a OMS.

Em situaes onde o efeito da fluoretao
das guas de abastecimento pblico se combina com os efeitos de outras medidas preventivas da crie, sua eficcia relativa menor. Esse efeito, em determinados contextos,
pode ser mnimo ou mesmo irrelevante, em
termos de sade pblica. No contexto brasileiro, porm, h estudos que indicam que
a medida permanece efetiva. Resultados do
estudo epidemiolgico nacional realizado
entre 2002 e 2003, o intitulado projeto SB
Brasil, revelaram que crianas de cinco anos
vivendo em municpios com gua fluoretada
apresentaram um ndice ceod mdio de 2,52
comparados com um ceod mdio de 3,57
das crianas residentes em municpios sem
a medida. Aos 12 anos de idade, a diferena
no ndice CPOD se mantm a favor dos residentes em municpios beneficiados pela fluoretao quando comparados aos no beneficiados: mdias de 2,27 e 3,38, respectivamente (BRASIL, 2004c).
Eficincia
A eficincia da tecnologia de fluoretao das
guas uma das principais razes que justificam o seu emprego, em todo o mundo e
tambm no Brasil. Ainda que os custos para
implantar e manter a medida variem bastante
em todo o Pas, em decorrncia dos contrastes regionais que marcam o Brasil, o custo re-

17

lativo da fluoretao baixo. Pesquisa brasileira mostrou que o custo mdio per capita/
ano na cidade de So Paulo foi de R$ 0,08
(US$ 0,03) em 2003. O custo acumulado em
18 anos de implantao do sistema de fluoretao no municpio foi de R$ 1,44 (US$
0,94) per capita. A anlise do custobenefcio da fluoretao, apenas para o grupo
etrio de 7 a 12 anos, indicou uma economia de custos da ordem de R$ 348,68 (US$
113,95) no servio particular e de R$ 83,68
(US$ 27,35) no servio pblico, por habitante/ano (FRIAS et al., 2006). Pesquisas das
ltimas dcadas demonstraram que a fluoretao das guas de abastecimento beneficia
proporcionalmente mais aqueles que mais
precisam dela, pois seu impacto preventivo
maior quanto maior a desigualdade social,
tanto em dentes decduos quanto em dentes permanentes (RILEY et al., 1999; JONES;
WORTHINGTON, 2000). Entretanto, no contexto brasileiro, estudos demonstraram que
a fluoretao de guas concentra-se nas regies e municpios com melhores indicadores
sociais (PERES et al., 2004, 2006) Portanto,
nas condies brasileiras atuais, no fluoretar a gua ou interromper sua continuidade
deve ser considerada uma atitude juridicamente ilegal, cientificamente insustentvel e
socialmente injusta (NARVAI, 2000).

18

Aspectos operacionais e tecnolgicos

A adio de compostos fluorados gua
feita na etapa final do tratamento da gua.
O procedimento relativamente simples,
mas requer ateno e controle por parte de
pessoal devidamente treinado. H diferentes tcnicas com essa finalidade e a opo
por uma ou por outra depende do produto
empregado para fluoretar e das condies
da estao de tratamento de gua. Riscos
de interrupo da medida por falta do produto fluorado devem ser minimizados por
meio de adequados sistemas de aquisio e
estocagem.
Vigilncia epidemiolgica
A medida requer a realizao de levantamentos epidemiolgicos peridicos, com
o primeiro sendo realizado em momento
imediatamente anterior sua implantao.
Embora a realizao de levantamento no
constitua condio sine qua non para implantar a fluoretao, constitui requisito de
vigilncia, sendo medida altamente recomendvel. Segundo a Organizao Mundial
da Sade, levantamentos utilizando o ndice
CPOD deveriam ser realizados pelo menos a
cada cinco anos. No se justificam, com a finalidade de realizar a vigilncia da fluoretao, levantamentos anuais. Nessas pesquisas, alm das mensuraes populacionais de
crie dentria, devem ser obtidos dados rela-

tivos prevalncia e tendncia temporal da

fluorose dentria.
Vigilncia sanitria
A efetividade da medida depende da continuidade da sua execuo, durante anos
seguidos, e da manuteno do teor adequado de flor. O teor adequado e a variao aceitvel so definidos de acordo com
a variao da temperatura no local. Na frmula empregada para essa finalidade proposta por Gallagan e Vermillion (1957), levase em conta, sobretudo, a mdia das temperaturas mximas dirias da localidade, obtidas no perodo de um ano, para o clculo
da concentrao tima e seus limites mnimos e mximos. No Brasil o assunto foi regulamentado pela Resoluo MS-GM-518, de
25/3/2004 (BRASIL, 2004a). O Valor Mximo
Permitido VMP de fluoreto 1,5 ppm, ou
seja, 1,5 mg de fluoreto por litro de gua.
Na maior parte do territrio brasileiro, contudo, o teor ideal de flor na gua 0,7 ppm
ou 0,7 mg de flor por litro. Na maior parte
da Regio Sul, o teor ideal 0,8 ppm ou 0,8
mg de flor por litro. Assim, aes de vigilncia sanitria devem ser realizadas de modo
a que as empresas fornecedoras de gua
orientem sua operao para atingir e manter
tal padro. No sendo perene o efeito preventivo obtido durante o perodo de exposio, a interrupo da fluoretao faz ces-

sar o benefcio. Nas condies brasileiras, a

fluoretao das guas deve ser considerada
um direito de cidadania, pois, mesmo apresentando caractersticas socioeconmicas semelhantes e sendo expostas a outras fontes
de flor (como dentifrcios, por exemplo),
populaes privadas do benefcio da fluoretao das guas apresentaram um valor
34,3% maior para o ndice CPOD (NARVAI
et al., 2004). Pode-se admitir que seria em
torno dessa porcentagem o impacto epidemiolgico da interrupo da fluoretao
das guas no Brasil. Essa porcentagem est
em conformidade com a estimativa de Silva
(1997), para quem, em situaes de paralisao da medida, o aumento na prevalncia de
crie pode ser de 27% para a dentio decdua e de aproximadamente 35% para a dentio permanente, aps cinco anos. de conhecimento dos envolvidos com a fluoretao das guas que, frente a dificuldades econmicas ou necessidade de diminuir custos,
essa medida a primeira a ser cogitada para
suspenso (NARVAI et al., 2004). Acresce
que alguns profissionais da rea de saneamento no creem na sua eficcia preventiva e outros, por desconhecimento do mtodo ou falta de conhecimentos cientficos,
consideram-na prejudicial sade humana.
Assim, ainda que no expressem publicamente sua oposio medida, agem para
inviabiliz-la. H, portanto, razes para ad-

19

mitir que, quando no h controle pblico, a

fluoretao das guas pode ser interrompida
sem que o fato seja percebido por seus efeitos imediatos. Decorre disso a necessidade
de se realizar vigilncia sobre a execuo da
fluoretao.
Basicamente, as aes de vigilncia podem
ser de dois tipos, segundo a forma de dado
utilizada. Quando se faz vigilncia com base
nos dados fornecidos aos rgos de sade
pelas empresas de tratamento da gua, dizse que se trata de vigilncia com base no controle operacional. H dificuldades com essa
modalidade, pois no h segurana da fidedignidade dos dados fornecidos ao rgo de
vigilncia. Outra possibilidade o denominado heterocontrole, situao em que o prprio rgo de vigilncia se encarrega da coleta e anlise dos dados. Quando o heterocontrole no for possvel, a autoridade sanitria competente deve desenvolver aes de
vigilncia com base nos dados secundrios
fornecidos pela empresa de saneamento,
gerados no processo de controle operacional (NARVAI; BIGHETTI, 2008). Essa uma
medida de precauo elementar, indispensvel at mesmo quando no se faz a fluoretao das guas. Como princpio, deve-se adotar a regra de que nenhuma gua de abastecimento pblico deve ser fornecida aos consumidores sem que se conhea o seu teor
de flor. Ademais, tal teor deve ser aferido

20

periodicamente, tendo em vista sua variabilidade em certos mananciais.

Biossegurana
Os cuidados de biossegurana envolvidos
com a fluoretao das guas dizem respeito, basicamente, estocagem dos produtos uma vez que, dada a concentrao em
que so armazenados, podem causar danos
aos manipuladores. Adicionados gua, entretanto, tais produtos no apresentam riscos conhecidos adicionais para a sade humana ( exceo conhecida da fluorose dentria, em graus muito leves e leves), quando
o teor o preconizado para a localidade
(McDONAGH et al., 2000a, 2000b).
Aspectos ticos
Constitui imperativo tico conhecer o teor
de F normalmente encontrado nas guas
de um determinado manancial (teor natural
de flor), antes de disponibiliz-las ao consumo humano. Isso decorre do fato de que,
em relao ao teor ideal para prevenir crie,
as guas podem ser hipofluoradas (teores inferiores a 0,55 ppmF, na maior parte do territrio brasileiro onde o teor timo 0,70
ppmF), isofluoradas ou hiperfluoradas (teores superiores a 0,84 ppmF, na maior parte
do territrio brasileiro onde o teor timo
0,70 ppmF) (NARVAI; BIGHETTI, 2008).
Teores inadequados de flor em guas tm

implicaes ticas. Se a gua hipofluorada,

no protege contra crie, e isso deve ser informado populao. Se a gua hiperfluorada, a populao com idade at nove anos
fica exposta a desenvolver fluorose dentria em graus esttica e funcionalmente significativos. Tendo em vista o valor inestimvel da gua para a sade humana e considerando as dificuldades para sua obteno
em determinadas localidades, a norma brasileira (Portaria MS-GM-518, de 25/3/2004)
(BRASIL, 2004a) fixou o VMP de fluoreto em
1,5 ppm. Esse teor , certamente, prejudicial aos menores de nove anos de idade continuamente expostos e deve ser entendido,
sob o aspecto tico, como decorrente apenas do esforo desenvolvido pela rea de saneamento para prover gua tratada s populaes humanas em todo o pas. Tal teor
no , contudo, o recomendado para o Brasil
pela Coordenao Nacional de Sade Bucal
nem por qualquer entidade de sade pblica
ou instituio odontolgica, cujas referncias so as indicadas neste Guia. Portanto,
a exposio compulsria, continuada, de indivduos menores de nove anos de idade a
teores superiores a 0,84 ppmF (onde o teor
timo 0,70 ppmF) ou a 1,14 ppmF (onde
o teor timo 1,00 ppmF) implica informar
seus responsveis sobre tais riscos, recomendando-lhes evitar ingerir e preparar alimentos com essas guas. Em nenhuma hiptese,

gua cujo teor de F desconhecido pode ser

fornecida populao.
Pr-requisitos
A existncia de um sistema adequado de
tratamento e distribuio da gua pr-requisito fluoretao. Entretanto, tendo em
vista essa caracterstica da medida, a disposio de adot-la pode contribuir para melhorar a qualidade de sistemas que, em determinadas situaes, no atendam aos requisitos
mnimos para lhe dar suporte.
Dvidas e informaes sobre a execuo
da ao
Para saber mais sobre a execuo da fluoretao da gua em seu municpio, procure a
rea tcnica de odontologia ou de sade bucal da Secretaria de Sade ou do rgo municipal responsvel pela sade. possvel tambm procurar diretamente a empresa de saneamento responsvel pelo abastecimento
de gua. Se a informao no for fornecida
ou se houver dvida, o Conselho Municipal
de Sade e o Ministrio Pblico podem ser
acionados, se necessrio. Informaes sobre
o contedo tcnico-cientfico deste Guia podem ser solicitadas Coordenao Nacional
de Sade Bucal, do Ministrio da Sade.
Indicaes
Toda a populao.

21

Dentifrcios
Dentifrcio fluoretado considerado um dos
mtodos mais racionais de preveno das cries, pois alia a remoo do biofilme dental
exposio constante ao flor. Sua utilizao tem sido considerada responsvel pela
diminuio nos ndices de crie observados hoje em todo mundo, mesmo em pases ou regies que no possuem gua fluoretada. Embora o produto comercial seja adquirido pelos indivduos e famlias no mercado, considerado um meio coletivo de
obteno de flor, uma vez que a possibilidade da aquisio do produto, independentemente do poder aquisitivo dos indivduos e
famlias, depende de decises governamentais, no mbito das polticas pblicas, relacionadas com a regulamentao da medida
pelas respectivas autoridades, em cada pas.
Assim, a possibilidade de a populao adquirir dentifrcios fluoretados decorre de decises de sade pblica/coletiva.
Ao
O dentifrcio fluoretado apresenta uma ao
benfica na preveno das cries porque
aumenta a concentrao de flor na saliva
por cerca de 40 minutos aps a escovao.
Em acrscimo, o F se retm na cavidade bucal por um perodo ainda maior de tempo
por dois mecanismos. Nas superfcies dentais limpas pela escovao, o F reage com

22

o dente, formando regularmente pequena

quantidade de fluoreto de clcio na superfcie do esmalte-dentina. Nos residuais de
placa no removidos pela escovao, o F se
difunde e se deposita na forma de reservatrios com Ca, orgnico ou mineral. Assim, a
utilizao frequente do dentifrcio associa a
remoo de biofilme a um aumento nos nveis de flor na cavidade bucal, para interferir no processo de des e remineralizao.
Compostos
Dois tipos de compostos fluoretados so comumente utilizados nos dentifrcios: fluoreto
de sdio (NaF) ou monofluorfosfato de sdio (MFP, Na2PO3F). Independentemente do
composto utilizado, a ao na cavidade bucal ser a mesma, pois ambos liberam o on
fluoreto na cavidade bucal, o primeiro por
ionizao quando em contato com gua e o
MFP pela ao de enzimas chamadas fosfatases, que esto presentes na cavidade bucal.
Embora o composto fluoretado no interfira
na eficcia do dentifrcio, os demais componentes da formulao devem ser compatveis
para evitar que o flor se ligue a outros ons,
tornando-se insolvel e perdendo sua ao.
Por exemplo, NaF no deve ser agregado a
dentifrcios contendo Ca como abrasivo, por
exemplo, carbonato de clcio, pois ocorre a
ligao do flor com o clcio do abrasivo,
formando-se fluoreto de clcio (CaF2) den-

tro do tubo e no no dente. Quando for utilizado para escovao, o fluoreto de clcio
formado no dentifrcio no libera o fluoreto, impedindo assim sua ao preventiva.
Por outro lado, o carbonato de clcio pode
ser utilizado como abrasivo nos dentifrcios
que utilizam o MFP, pois esse ltimo s libera o fluoreto quando na cavidade bucal,
no permitindo sua reao com o clcio do
abrasivo dentro do tubo. A maioria dos dentifrcios brasileiros (92%) formulado com
MFP/CaCO3 e a eficcia anticrie dessa formulao tem sido demonstrada (CURY et al.,
2003, 2005). Para dentifrcios que utilizam
fluoreto de sdio, o agente abrasivo deve
ser compatvel, como a slica, por exemplo,
a qual no reage quimicamente com o flor.
Esses requisitos de formulao so geralmente respeitados pelos fabricantes, garantindo fluoreto livre quando da utilizao do
dentifrcio.
Eficcia
Considerando a necessidade de nortear as
condutas clnicas com base em evidncias
cientficas, o efeito de produtos fluoretados
deve ser avaliado com base em estudos clnicos de qualidade metodolgica superior,
os ensaios clnicos randomizados. Em uma
recente pesquisa da literatura cientfica, foram analisados 70 ensaios clnicos controlados selecionados a partir de rigorosos crit-

rios de qualidade metodolgica e concluiuse que a eficcia na reduo da prevalncia

de crie da ordem de 21% a 28%. Uma influncia significativa das variveis nvel de crie inicial, concentrao de flor e frequncia
de uso de dentifrcio fluoretado sobre a frao preventiva (FP) foi demonstrada. O efeito
protetor do dentifrcio fluoretado aumentou
com os nveis iniciais mais altos de crie, medida em superfcies acometidas (CPOS), com
concentrao de flor mais alta, com frequncia de uso mais alta (14% de aumento
mudando de uma para duas vezes por dia a
frequncia de uso de dentifrcio fluoretado)
e com escovao supervisionada, mas no
foi influenciado pela exposio gua fluoretada (MARINHO et al., 2004b).
Dentifrcios com baixas concentraes de
fluoretos
Com o objetivo de reduzir os riscos de desenvolvimento de fluorose dentria em crianas
em idade pr-escolar, tm sido pesquisados
dentifrcios com baixa concentrao de fluoretos (cerca de 500 ppm F). Alm de no haver evidncias cientficas de que dentifrcio
de baixa concentrao de F tenha a mesma
eficcia anticrie que o de concentrao convencional (1.0001.100 ppm F), uma importante reduo da eficcia desses produtos na
preveno de cries foi encontrada, principalmente em crianas com atividade de crie
(LIMA et al., 2008).
23

Efetividade
No Brasil, o papel dos dentifrcios fluoretados na reduo dos ndices de crie tambm
tem sido marcante. Em setembro de 1988,
o dentifrcio responsvel por 50% das vendas no mercado nacional foi fluoretado, seguindo-se posteriormente a agregao de
flor na grande maioria das marcas, at
1990, quando todos os dentifrcios brasileiros passaram a conter flor. O ano de 1989
considerado, para fins epidemiolgicos,
como o ano no qual grande parte dos brasileiros passou a ter acesso a dentifrcios fluoretados (CURY et al., 2004).
O declnio nos ndices de crie devido aos
dentifrcios fluoretados foi observado em cidades com ou sem gua fluoretada. Isso fez
com que a diferena entre os ndices de crie
entre esses dois grupos de cidades, que antes era da ordem de 50%, casse para aproximadamente 20% a 30%. Embora a diferena entre cidades com ou sem gua fluoretada tenha diminudo, ainda hoje a fluoretao responsvel por uma reduo importante nos ndices de crie no Brasil, como referido no item 4.1.
Bases legais e vigilncia
A concentrao de flor adicionada aos dentifrcios, usualmente em torno de 1.100 ou
1.500 ppm, tem, comprovadamente, efeito
sobre a prevalncia e gravidade da crie em
24

populaes. No Brasil, as normas que regulamentam os dentifrcios (Resoluo n 79 de

28 de agosto de 2000) (BRASIL, 2000) determinam apenas que eles tenham no mximo
0,15% de F (1.500 ppm de F). Infelizmente,
a legislao no requer que esse flor esteja
potencialmente ativo contra a crie, ou seja,
na forma solvel de on flor (fluoreto) ou
on monofluorfosfato (FPO3-), condies que
tm importncia para a preveno. Assim,
pela atual legislao, possvel agregar fluoreto de clcio (haveria no mximo 8,0 ppm
F solvel) ao dentifrcio e vend-lo como fluoretado, mesmo que no haja liberao do
fluoreto durante a escovao e, portanto,
sua ao preventiva esteja comprometida,
com implicaes para a efetividade da medida em termos de sade pblica.
Felizmente, estudos peridicos tm mostrado que a concentrao de flor solvel na
maioria dos dentifrcios vendidos no Brasil
est de acordo com o ideal em termos de
preveno (CURY et al., 2004). Sua estabilidade aps armazenamento temperatura
ambiente tambm importante, pois pode
ocorrer reao do flor com o abrasivo dentro do tubo antes do vencimento do prazo
de validade. Isso ocorre, por exemplo, em alguns dentifrcios que contm MFP, que hidrolisado dentro do tubo e acaba por reagir
com o clcio do carbonato.

Indicaes
Toda a populao, em especial crianas menores de nove anos de idade, deve usar em
pequenas quantidades (cerca de 0,3 gramas,
equivalente a um gro de arroz), devido ao
risco de fluorose dentria. Dentifrcios com
baixa concentrao de fluoretos ou no fluoretados no so recomendados.
Cuidados
Crianas em idade pr-escolar, na fase de desenvolvimento do esmalte dentrio dos dentes permanentes, apresentam risco para o desenvolvimento de fluorose dentria. Pesquisas
brasileiras e internacionais evidenciaram que
esse grupo etrio ingere involuntria e sistematicamente certa quantidade de dentifrcios quando escovam os dentes (LIMA; CURY,
2001). Pequenas quantidades de dentifrcio
colocadas na escova (tcnica transversal) e
monitoramento de adultos so altamente recomendveis, principalmente em regies com
gua fluoretada.

Escovao dental
supervisionada
As aes de escovao dental supervisionada
so um importante meio para obteno coletiva de flor, em vrias localidades brasileiras.
Embora se possam identificar diferentes conceitos de Escovao dental supervisionada
na literatura sobre o tema, o Ministrio da

Sade identificou duas modalidades de escovao dental no contexto dos programas de

sade coletiva, definidas como: a) escovao
dental supervisionada indireta; e b) escovao
dental supervisionada direta. Na modalidade
escovao dental supervisionada indireta, o
agente da ao no , necessariamente, um
profissional de sade e a finalidade , essencialmente, levar flor cavidade bucal e, adicionalmente, consolidar o hbito da escovao. Em consequncia, no h nesses casos,
necessariamente, preocupao quanto aos
aspectos qualitativos concernentes desorganizao do biofilme dental, com a avaliao especfica do desempenho de cada participante da ao o que, por outro lado, necessariamente, deve ocorrer na modalidade
escovao dental supervisionada direta.
Eficcia
A literatura no conclusiva sobre a eficcia das diferentes modalidades de escovao
dental supervisionada. Dificuldades metodolgicas contribuem para que seja escassa
a produo cientfica sobre o tema. Em decorrncia, so escassos tambm os estudos
de avaliao da efetividade dessas aes.
Deduz-se apenas que os nveis de crie, a
exposio a fontes de fluoretos e a periodicidade de realizao das aes podem influenciar na sua eficcia. Escovao supervisionada por mes voluntrias em ambiente

25

escolar, realizadas diariamente durante dois

anos com grupos de crianas com alta prevalncia de crie, mostrou-se eficaz (CURNOW
et al., 2002).
Tcnica
Em Nota Tcnica sobre a Ao Coletiva
Escovao Dental Supervisionada, o
Ministrio da Sade refere que em vrias localidades a ao realizada, na modalidade
escovao dental supervisionada indireta,
diria ou semanalmente, por exemplo, em
escolas e creches, envolvendo, na conduo
da atividade, por meio de iniciativas intersetoriais, a participao de trabalhadores responsveis pelo desenvolvimento e educao
infantil. Em outros contextos, tais aes tm
periodicidade quinzenal ou mensal. Nessas
condies, de escovao dental supervisionada indireta, os profissionais de sade
envolvidos atuam no planejamento, superviso e avaliao das aes e, apenas indiretamente, na sua execuo. Contudo, nos
contextos programticos onde a ao coletiva escovao dental supervisionada indireta realizada, indispensvel realizar
tambm a ao coletiva escovao dental
supervisionada direta para que, alm de levar flor cavidade bucal e consolidar o hbito da escovao, seja possvel avaliar, periodicamente, a qualidade do ato individual
de escovar os dentes, orientando o sujeito

26

para as reas e superfcies que exigem esforo adicional.

A frequncia de realizao da escovao
dental supervisionada direta pode ser semestral, quadrimestral ou trimestral as
duas, trs ou quatro vezes por ano a que
se refere a Portaria 95/06 (BRASIL, 2006).
Nesses casos, em que se trata da modalidade de escovao dental supervisionada direta, no se recomenda periodicidade diferente das indicadas, uma vez que, at o presente, no h evidncia cientfica da efetividade quando o intervalo de tempo superior
a 12 meses. Por outro lado, realiz-la numa
frequncia maior do que quatro vezes por
ano no implica ganhos adicionais relevantes
no processo educativo, onerando desnecessariamente os recursos alocados atividade.
Nessa modalidade de escovao dental supervisionada direta, cabe reiterar que os profissionais de sade envolvidos atuam diretamente no planejamento, execuo e avaliao
das aes. Diz-se que, nesses casos, a superviso direta porque o resultado da escovao
dental deve ser avaliado pelo prprio profissional de sade, que o agente da ao presente
no local onde a ao coletiva realizada. Para
que a avaliao seja compartilhada com o sujeito, recomenda-se enfaticamente que o biofilme dental seja evidenciado e que o sujeito
seja incentivado a complementar a escovao,

sem o uso do dentifrcio, nas reas e superfcies necessrias. nessa modalidade tambm
que a qualidade da escova avaliada quanto
ao desgaste, deformao das cerdas e outros aspectos, e que escovas e cremes dentais
so distribudos.
Assim, na modalidade escovao dental supervisionada direta, o agente direto da ao
o profissional de sade e o objetivo da atividade essencialmente qualitativo, visando
aprimorar as habilidades do sujeito no uso da
escova para desorganizar o biofilme dental

dental supervisionada, indireta e direta, esto indicadas para grupos em situao de

risco, definidos como aqueles: a) expostos
gua de abastecimento sem flor; b) expostos gua de abastecimento com teores de
fluoretos abaixo da concentrao indicada
(at 0,54 ppm F); c) cujo CPOD mdio seja
maior do que 3 aos 12 anos de idade; d) em
que menos de 30% dos indivduos do grupo
sejam livres de crie aos 12 anos de idade; e
e) residentes em reas de pobreza onde se
estima serem menores os nveis de exposio
geral aos fluoretos.

Vantagens
Garantia de acesso aos fluoretos em concentraes adequadas e melhora dos padres
de higiene oral com consequncias benficas para a sade periodontal.

Enxaguatrios
(bochechos) bucais

Dificuldades operacionais para a realizao da medida, em especial em ambientes escolares, devem ser consideradas.
Recomenda-se que todo o processo de planejamento, execuo e avaliao seja compartilhado com os dirigentes educacionais
e, tambm, sempre que possvel, com os
responsveis pela populao-alvo, no caso
de crianas.

Soluo concentrada, normalmente de fluoreto de sdio, para ser bochechada diria

(NaF a 0,05%), semanal ou quinzenalmente
(NaF a 0,2%). Mesmo no caso do emprego
dirio da tcnica, mais recomendado para
uso individual (domiciliar), o bochecho pode
ser considerado, de modo anlogo aos dentifrcios, como um meio de repercusso coletiva de uso de flor. Essa caracterstica fica
ainda mais acentuada quando se considera
o emprego do mtodo no contexto dos programas de sade pblica, situao em que o
uso ocorre semanal ou quinzenalmente.

Indicaes

Eficcia

As diferentes modalidades de escovao

A maioria dos estudos foi desenvolvida an-

Desvantagens

27

tes da exposio a mltiplas fontes de fluoretos e do declnio da crie dentria. A reduo observada foi de cerca de 20% a 50%
quando comparada com residentes em regies sem gua fluoretada, quando a periodicidade foi diria ou semanal. Revises sistemticas recentes indicam uma reduo de crie na ordem de 23% a 30% (MARINHO et
al., 2003a). O uso regular supervisionado de
bochecho fluoretado em duas concentraes
principais, 225 e 900 ppm de F, e frequncias
diria ou semanal, respectivamente, esto associados s redues mencionadas.

universal com periodicidade semanal (NAF

0,2%) recomendada para populaes nas
quais se constate uma ou mais das seguintes situaes: a) exposio gua de abastecimento sem flor; b) exposio gua
de abastecimento com teores de fluoretos
abaixo da concentrao indicada (at 0,54
ppm F); c) CPOD mdio maior que 3 aos 12
anos de idade; d) menos de 30% dos indivduos do grupo so livres de crie aos 12 anos
de idade; e e) populaes com condies sociais e econmicas que indiquem baixa exposio a dentifrcios fluoretados.

Tcnica

Bochechos dirios de NaF a 0,05%, em combinao com dentifrcios fluoretados, so recomendados para indivduos de alto risco de
crie, por exemplo, aqueles usando aparelhos ortodnticos fixos.

Uso semanal regular de NaF 0,2% (2 gramas

de fluoreto de sdio em 1 litro de gua) ou dirio (NaF 0,05%). Recomenda-se bochechar 10
ml de soluo, vigorosamente, por um minuto,
seguida de expectorao (PINTO, 2001).
Vantagens
Facilidade de aplicao e baixo custo.
Desvantagens
Contraindicado em crianas em idade pr-escolar devido ao risco de ingesto. Exigem-se
pelo menos 25 bochechos semanais por
ano, sem interrupes prolongadas (PINTO,
2001).
Indicaes
A utilizao de bochechos com abrangncia

28

Gis
Gel contendo flor, concebido para ser usado
em aplicaes profissionais, no ambiente restrito do consultrio ou clnica odontolgica,
foi difundido no Brasil para uso em escala
populacional, a partir dos anos 1980, no mbito dos programas de sade pblica, como
ao coletiva, integrando, a partir de 1990,
os denominados Procedimentos Coletivos
de sade bucal.
Tendo em vista esse modo de aplicao no
contexto brasileiro, os gis fluoretados po-

dem ser considerados um meio coletivo de

obteno de flor.
Eficcia
Reviso sistemtica da literatura indica 19%
a 37% de reduo de crie quando do uso
individual (MARINHO et al., 2003b).
Tcnica
Gel de flor-fosfato acidulado (FFA) com concentrao de 1,23% de fluoreto em cido ortofosfrico a 0,1 M durante quatro minutos.
O tempo de aplicao de quatro minutos e as
recomendaes de no beber gua ou comer
por at 30 minutos aps a aplicao tm sido
seguidos, embora no haja evidncia da sua
relevncia anticrie. Como mtodo populacional, recomenda-se aplicao semestral ou
quadrimestral (PINTO, 2001).
Podem ser usados em moldeiras ou atravs
de escovao sem necessidade de profilaxia
prvia. Para a definio por uma das duas
das tcnicas devem ser considerados os custos e aspectos operacionais inerentes a cada
uma delas. Embora a necessidade de profilaxia prvia para a aplicao parece no ser relevante, essa deve ser considerada para grupos de alto risco de crie, possibilitando a
formao de reservatrios de F na superfcie
dental, e no s na placa dental.

Vantagens
Como a frequncia de aplicao de duas
a trs vezes por ano, possibilita, com um
mesmo grupo de profissionais, maior cobertura quando comparado aos bochechos.
No h risco de fluorose dentria, pois apesar
da alta concentrao, a frequncia baixa.
Cuidados
Necessidade de superviso, em especial
quando aplicado com moldeiras e em crianas em idade pr-escolar, devido ao risco
de ingesto.
Indicaes
As mesmas situaes mencionadas para o
uso de bochechos. Acrescenta-se a recomendao do uso em populaes onde mtodos
de alta frequncia so difceis, por exemplo,
populaes isoladas ou distantes dos centros
urbanos.

29

Meios individuais
de uso de flor
Bochechos de NaF
a 0,05%
So indicados para pacientes com alto risco
ou atividade de crie que no esto conseguindo controlar a crie com meios convencionais de uso de flor, por exemplo, aqueles
usando aparelhos ortodnticos fixos.

Suplementos para uso

individual na gestao
e infncia
A indicao de suplementos de F surgiu na
poca em que se considerava que o efeito
anticrie do F seria sistmico e, assim, seria
necessrio e indispensvel ingerir F durante a
formao dos dentes. Considerando que o F
age quando presente na cavidade bucal e levando-se em conta a abrangncia dos mtodos tpicos de utilizao, com especial destaque para os dentifrcios fluoretados, a indicao de comprimidos fluoretados para
se alcanar um efeito sistmico (que nada
mais do que um aumento da concentrao de flor na cavidade bucal) parece ser irrelevante. Alm do mais, h que se levar em
conta que, atualmente, mesmo em regies
no fluoretadas, os indivduos esto expostos a outras fontes sistmicas de flor. Por
essa razo, considera-se que a indicao dos

suplementos no uma medida racional.

Normalmente eles so indicados para crianas, ignorando-se o fato de que o efeito independe da idade, pois causam, assim como
a gua fluoretada, aumento da concentrao de flor na saliva. Acrescente-se ainda
a dificuldade de controle da utilizao desse
medicamento, o qual deveria ser ingerido
diariamente para assegurar algum efeito.
Alguns mdicos prescrevem sua utilizao
em doses empricas e variadas. Finalmente,
faltam estudos clnicos controlados justificando sua indicao nos dias atuais quando
se dispe de outros mtodos de utilizao de
flor.
A mesma linha de raciocnio deve ser seguida
quando se trata da suplementao pr-natal
de flor. Inicialmente, deve-se considerar que
a ingesto de flor durante a gravidez beneficiaria, hipoteticamente, apenas os dentes decduos da criana, que so aqueles que iniciaram sua mineralizao in utero. Ao nascimento, apenas os primeiros molares permanentes esto iniciando sua mineralizao.
Adicionalmente, alguns conceitos ultrapassados ainda so mencionados, como a existncia de uma suposta barreira placentria inibindo a passagem de F para o feto. Esse erro
histrico se deveu a limitaes das tcnicas de
dosagem de flor do passado, as quais no

31

tinham sensibilidade para detectar pequenas quantidades de F que se incorporavam no

feto em formao.
Se a gestante ingerir gua fluoretada, a suplementao pr-natal est contraindicada
de antemo. Para regies sem flor na gua,
tem sido sugerida, empiricamente, a utilizao de 1 mg de flor por dia. Entretanto,
sabe-se que uma gestante que vive em regio com gua fluoretada ingere em mdia 2
a 4 mg de flor por dia. Outro problema a
ingesto do flor em complexos vitamnicos
que contm clcio. Este reage com o flor,
diminuindo a absoro de ambos. Embora a
diminuio na absoro de flor no traga
nenhuma consequncia sria, a diminuio na absoro de clcio sim, pois esse elemento extremamente importante para a
gestante. Alm disso, nenhum estudo comprovou a eficcia da ingesto de flor durante a gravidez na diminuio da incidncia
de crie em dentes decduos. Dessa forma,
por falta de evidncias de efeito anticrie,
nenhuma organizao internacional e nacional recomenda a prescrio de F pr-natal.
De acordo com as Recomendaes sobre
uso de produtos fluorados no mbito do
SUS/SP em funo do risco de crie dentria, elaboradas por grupo de trabalho da
Secretaria da Sade do Estado de So Paulo
(SO PAULO, 2000), a prescrio de medicamentos fluoretados no perodo pr-natal
32

no traz nenhum benefcio que justifique

sua indicao e o ps-natal tem indicao
muito limitada. Essa concluso compartilhada internacionalmente.
Indicaes
Por falta de evidncias cientficas, no h indicao de uso de suplementos de F pr-natal. Suplementos de F ps-natal tm indicao individual limitada, sendo contraindicados como medidas de sade pblica/coletiva.

Vernizes
Materiais aderentes superfcie dentria com
o objetivo de reagir com a superfcie dental e
manter uma liberao de F para o ambiente
bucal por um perodo maior de tempo.
Eficcia
Estudos controlados indicam 46% de reduo de cries, entretanto foi identificada
alta variabilidade entre os estudos que avaliaram sua eficcia (30% a 63%) (CENTERS
FOR DISEASE CONTROL AND PREVENTION,
2001). Essa evidncia anticrie est bem
documentada somente para NaF a 2,26%
(23.000 ppm F) em verniz de colofneo em
meio alcolico.
Tcnica
Recomendam-se, no mnimo, duas aplicaes anuais para pacientes com atividade de
crie ou com histria passada de alta experi-

ncia de crie. Em mbito de programas de

sade pblica/coletiva, recomendam-se de
duas a quatro aplicaes anuais. necessria a limpeza prvia dos dentes, por meio da
escovao, posterior secagem, isolamento
relativo (CENTERS FOR DISEASE CONTROL
AND PREVENTION, 2001).
Vantagens
Uso em populaes em idade pr-escolar.
Nenhum risco de fluorose dentria na frequncia recomendada.
Desvantagens
Necessidade de limpeza prvia e secagem
dos dentes para reteno do verniz.
Indicaes
As mesmas indicaes para o uso de gel.
Custos e questes operacionais devem ser
considerados. H de se considerar que a aplicao individual.

Materiais dentrios
liberadores de flor
Inicialmente desenvolvidos como materiais
restauradores para prevenir crie secundria
(ao redor de restauraes), eles tm sido tambm utilizados como selantes de fssulas-fissuras, na colagem de aparelhos ortodnticos
fixos e no tratamento paliativo de crie conhecida como ART (Tratamento Restaurador
Atraumtico). Os materiais de maior poten-

cial anticrie so classificados como cimentos de ionmero de vidro (CIV) e cimentos

de ionmero de vidro modificados por resina
(CIVMR).
Eficcia
A eficcia de preveno de crie secundria
pelo CIV e CIVMR est sustentada em inmeros estudos laboratoriais e in situ, porm
no h evidncia com base em estudos clnicos controlados randomizados (CCR) a favor ou contra a eficcia anticrie desses materiais (WIEGAND et al., 2007). Em acrscimo, embora o fluoreto liberado do CIVMR
tenha reduzido crie tanto de esmalte como
de dentina, esse efeito foi reduzido quando
dentifrcio fluoretado foi utilizado trs vezes
ao dia (CENCI et al., 2008).
Por outro lado, h evidncia que esses materiais utilizados como selantes de sulcos e
fissuras previnem no s a iniciao como
progresso de crie (AZARPAZHOOH; MAIN,
2008; BEAUCHAMP et al., 2008; GRIFFIN et
al., 2008). Esse efeito selador de leses de
crie sugere eficcia da aplicao desses materiais na ART. Entretanto, a reteno de selantes ionomricos menor do que os resinosos e no h evidncia por meio de estudos CCR de superioridade do fluoretado em
relao ao resinoso.
Com relao aos materiais para colagem de
aparelhos ortodnticos, h alguma evidn33

cia de que materiais ionomricos reduzem a

ocorrncia e severidade de leses de crie ao
redor de dentes sob tratamento (BENSON et
al., 2005), porm a qualidade da evidncia
no permite a recomendao do melhor adesivo (MILLETT et al., 2006) entre os em uso.
Tcnica
De acordo com as recomendaes dos
fabricantes.
Vantagens
A grande vantagem desses materiais a liberao de F constantemente, mantendo baixas concentraes de F no meio bucal controlando a crie, independentemente do autouso de F pelos indivduos, por exemplo, na
forma de dentifrcio fluoretado.
Desvantagens
Menor reteno e qualidade esttica parecem ser as principais desvantagens desses
materiais liberadores de fluoreto em comparao com os resinosos convencionais.
Indicaes
Esses materiais so particularmente indicados para indivduos de alto risco de crie
(experincia passada de crie) e para aqueles que no usam regulamente dentifrcios
fluoretados.

34

Fluorose dentria
O impacto da ampliao do uso de produtos
fluoretados no controle da crie dentria em
todo o mundo, inclusive no Brasil, especialmente a partir dos anos 1980 e 1990, tem
sido evidenciado pelas modificaes significativas do perfil epidemiolgico da doena.
Entretanto, essas mudanas podem estar
sendo acompanhadas por uma tendncia inversa de aumento das taxas de fluorose dentria (KHAN et al., 2005; CUNHA; TOMITA,
2006; MENEGHIM et al., 2006).
Embora a maioria dos casos relatados na literatura atual aponte para a predominncia de
fluorose muito leve ou leve, no sendo considerada como um problema de sade pblica
por no apresentar impacto na aparncia
ou na funo dentria (MALTZ; SILVA, 2001;
PERES et al., 2001; CUNHA; TOMITA, 2006),
uma prtica de sade pblica prudente, voltada para o uso adequado e controle do consumo excessivo de flor, deve ser implementada para minimizar essa condio, especialmente para as formas moderada e severa de
fluorose dentria.

Conceito
A fluorose dentria o resultado da ingesto crnica de flor durante o desenvolvimento dental que se manifesta como mu-

danas visveis de opacidade do esmalte devido a alteraes no processo de mineralizao (MOSELEY et al., 2003). O grau dessas alteraes funo direta da dose de F
que a criana est sujeita (mg F/kg/dia) e do
tempo de durao da dose.

Aspectos clnicos
Como se trata de um efeito sistmico, as alteraes distribuem-se simetricamente dentro da boca, afetando os dentes em formao no perodo de ingesto de flor.
Os aspectos clnicos da fluorose dentria so
caracterizados por um espectro de mudanas que vo desde linhas opacas brancas finas cruzando transversalmente o longo eixo
da coroa do dente at quadros onde reas
do esmalte gravemente hipomineralizadas se
rompem e, geralmente, o esmalte restante
fica pigmentado (FEJERSKOV et al., 1994).
A pigmentao ps-eruptiva, por causa
da maior porosidade do esmalte fluortico,
mas essa maior permeabilidade no tem nenhuma relao com aumento de risco de
crie.
A fluorose dentria leve causa apenas alteraes estticas, caracterizadas por pigmentao branca no esmalte dentrio. A fluorose
moderada e severa, caracterizada por man-

35

chas amarelas ou marrons, alm de defeitos estruturais no esmalte, apresenta repercusses estticas, morfolgicas e funcionais
(MOYSS et al., 2002).

Diagnstico diferencial
O diagnstico diferencial entre as formas
mais leves de fluorose dentria e opacidades de esmalte no fluorticas merece especial ateno. Fejerskov et al. (1994) propem a utilizao de alguns critrios apresentados no Quadro 1 que podem facilitar
esse processo.
Quadro 1. Diagnstico diferencial: formas leves de fluorose dentria e opacidades do esmalte de origem no
fluortica.

36

Aspectos epidemiolgicos
Estudos epidemiolgicos desenvolvidos nos
ltimos anos descrevem diferenas importantes na prevalncia da fluorose dentria,
variando de aproximadamente 5% a 70%.
Em geral, altas prevalncias tm sido relatadas em regies onde a fluorose endmica
devido alta concentrao de flor nas fontes naturais de gua.
Destacam-se os resultados obtidos no ltimo
levantamento epidemiolgico nacional realizado entre 2002 e 2003 no Brasil (BRASIL,
2004c). Para a faixa de 12 anos, a prevalncia de fluorose chegou a 8,5%, sendo que
apenas 0,7% apresentavam graus de fluo-

Caractersticas

Fluorose dentria

Opacidades do esmalte

rea afetada

Geralmente todas as superfcies do esmalte so afetadas ou

perto das pontas das cspides e bordas incisais.

Geralmente centralizadas em superfcie lisa de extenso limitada.

Formato da
leso

Assemelha-se sombra de uma linha traada com lpis, a

qual segue as linhas incrementais do esmalte. No grau leve,
as linhas se fundem e tm aparncia nebulosa. Nas bordas
das cspides/incisais, h formao de coberturas brancas irregulares (cobertura de neve).

Redondas ou ovais.

Demarcao

Distribuio difusa sobre a superfcie com intensidade variada.

Claramente diferenciadas do esmalte

adjacente normal.

Cor

Linhas brancas opacas ou nuvens, at aparncia calcria.

Coberturas de neve nas margens das cspides/incisais. Pode
apresentar descolorao castanha na parte mesioincisal dos incisivos superiores centrais aps a erupo (grau leve).

Brancas opacas ou amarelo-creme

at vermelho-escuro-alaranjadas na
poca da erupo.

Dentes
afetados

Sempre nos dentes homlogos. Os dentes cuja erupo

ocorre primeiro (incisivos/primeiros molares) so menos afetados. Os pr-molares e segundos molares (e terceiros molares) so os mais gravemente afetados.

Mais comum nas superfcies vestibulares de um nico dente ou, eventualmente, dos dentes homlogos.
Qualquer dente pode ser afetado,
mas principalmente os incisivos.

rose moderada ou severa. Para a faixa de 15

a 19 anos, os dados nacionais confirmaram
uma prevalncia de 5,1%, sendo 0,3% com
fluorose moderada ou severa. Os resultados
demonstram uma baixa prevalncia de fluorose no Brasil, embora com ntidas disparidades regionais.

Fatores determinantes
A ocorrncia de fluorose relatada como
sendo fortemente associada com a ingesto crnica de fluoretos durante o desenvolvimento dental, mas sua gravidade depende
principalmente da dose (FEJESKOV et al.,
1994).
O parmetro mais aceito atualmente sobre
a dose limite de ingesto de fluoretos capaz de produzir uma fluorose clinicamente
aceitvel do ponto de vista esttico foi sugerido por Burt (1992) como uma dose entre 0,05 e 0,07 mg F/dia/kg de peso corporal. O perodo crtico de exposio a dosagens excessivas de flor para as duas denties do nascimento at oito anos de
idade (MASCARENHAS, 2000). Esse parmetro no foi confirmado em estudos longitudinais de relao dose-efeito (MARTINS
et al., 2008), pois no considerada a diferena entre dose de ingesto do que realmente absorvido. Assim, a maioria dos trabalhos estima risco de fluorose com base ex-

clusivamente em dose de ingesto, e no no

seu real efeito sistmico, que devido ao F
circulando pelo sangue. Assim, por exemplo,
a prevalncia de fluorose encontrada inferior estimada com base na dose de ingesto de dentifrcio fluoretado.
Aspectos biolgicos individuais como baixo
peso corporal, taxa de crescimento esqueltico, perodos de remodelamento sseo, estado nutricional, alteraes da atividade renal e homeostase do clcio so ainda sugeridos como possveis fatores que interferem na
severidade da fluorose dentria (CANGUSSU
et al., 2002).

Fatores de risco
Estudos epidemiolgicos recentes tm se
preocupado em explorar aspectos determinantes dos diferenciais de prevalncia da fluorose a partir da anlise de exposio a fatores de risco. O principal aspecto considerado
tem sido a variao na dosagem de flor em
guas de abastecimento pblico. Entretanto,
evidncias de que a prevalncia de fluorose
dentria tem aumentado no mundo todo,
tanto em reas com gua fluoretada quanto
em reas sem gua fluoretada, pela quantidade de flor ingerida por meio de mltiplas
fontes, tm destacado a preocupao com
outras formas de consumo.
Assim, atualmente considera-se que o princi-

37

pal fator de risco associado fluorose dentria o aumento da ingesto mdia de fluoretos por meio de mltiplas fontes. O uso de
gua fluoretada, dentifrcio fluoretado, suplementos com flor e bebidas ou alimentao infantil em p contendo fluoretos antes
dos seis anos de idade tm sido considerados
fatores mais importantes (MASCARENHAS,
2000; WHELTON et al., 2004).
O acesso precoce a produtos com flor, incluindo o uso de dentifrcio fluoretado, uso
de solues para bochechos e aplicao profissional antes dos trs anos de idade, tambm apontado como fator de risco fluorose dentria (MALTZ; SILVA, 2001).
Alm disso, outras fontes adicionais de flor
como gua mineral, sal fluoretado, chs e bebidas infantis podem aumentar o risco de fluorose dentria em crianas (VILLENA et al.,
1996; VAN DER HOEK et al., 2003; RAMIRES
et al., 2004; SOTO-ROJAS et al., 2004;
HAYACIBARA et al., 2004; MARSHALL et al.,
2004). No contexto brasileiro, contudo, no
se faz uso de sal fluoretado, como poltica
pblica.

Fatores de proteo
Um dos principais benefcios da aplicao de
estratgias de promoo de sade bucal a
reduo de iniquidades em sade e do impacto de doenas bucais sobre a qualidade

38

de vida das pessoas. O uso de flor como

medida de promoo de sade bucal tem
efetivamente contribudo de forma expressiva para isso.
Entretanto, promover sade tambm significa
garantir o direito de cada cidado ao acesso
a medidas coletivas seguras, a polticas pblicas que garantam a sade, o acesso informao, a autonomia nas escolhas e participao
nas decises que influenciam sua vida e sade
e o acesso ateno em sade baseada em
evidncias que comprovem a eficcia e efetividade de medidas preventivas e de controle de
problemas de sade adequadas s necessidades da populao.
Portanto, importante salientar as estratgias voltadas para o controle de fatores de
risco e incremento de fatores de proteo
contra a fluorose dentria:
Considerando que gua fluoretada e o uso de
dentifrcio fluoretado so as formas mais eficientes e custo-efetivas para a preveno de
cries, outras formas de utilizao deveriam
ser indicadas apenas para pessoas com alto
risco crie ou atividade da doena (CENTERS
FOR DISEASE CONTROL AND PREVENTION,
2001; KARGUL et al., 2003);
Crianas abaixo de seis anos de idade, especialmente aquelas menores de dois anos, tm
risco aumentado para o desenvolvimento de
fluorose pelo inadequado desenvolvimento do

controle reflexo de deglutio. Pais e cuidadores devem ser aconselhados sobre os cuidados
necessrios para o uso de dentifrcios fluoretados para crianas pequenas (limitar a frequncia de escovao a duas vezes ao dia, aplicar
uma quantidade de dentifrcio equivalente a
uma ervilha ou gro de arroz (no mximo 0,3
g por escovao) (PAIVA et al., 2003), supervisionar a escovao e encorajar a criana a cuspir todo o excesso de dentifrcio. Para crianas
abaixo de dois anos, o profissional de sade
deve considerar o nvel de fluoreto na gua
de abastecimento, outras fontes de fluoretos e
outros fatores que podem afetar a suscetibilidade crie para indicar ou no o uso de dentifrcio fluoretado (WARREN; LEVY, 2003);
Crianas abaixo de seis anos no devem utilizar bochechos com solues fluoretadas pelo
risco de ingesto repetida;
Suplementos com fluoretos no so indicados
como medida de sade coletiva;
O aleitamento materno por um perodo maior
que seis meses pode ser um fator de proteo ao desenvolvimento de fluorose dentria,
evitando assim o uso de frmulas para o aleitamento artificial (BROTHWELL; LIMEBACK,
2003);
A indstria deve garantir a indicao da dosagem de fluoreto no rtulo de guas minerais
(VILLENA et al., 1996; JOHNSON; DEBIASE,
2003; RAMIRES et al., 2004);

Promover o uso de pequena quantidade de

dentifrcio para crianas abaixo de seis anos
(LIMA; CURY, 2001; NEGRI; CURY, 2002;
STEINER et al., 2004) e colaborar com a educao de profissionais e pblico sobre o uso
correto de produtos com flor (COCHRAN et
al., 2004);
Garantia de um sistema integrado de vigilncia epidemiolgica e sanitria do flor.

Vigilncia epidemiolgica
A vigilncia epidemiolgica da fluorose dentria deve ser parte do processo de vigilncia
sade, como atribuio da esfera municipal, tendo como objetivos:
Monitorar a ocorrncia, distribuio e gravidade de casos de fluorose;
Avaliar a necessidade de controle de consumo
de produtos com flor;
Avaliar o impacto da fluorose sobre a qualidade de vida das pessoas atingidas;
Acompanhar as tendncias de ocorrncia da
fluorose ao longo do tempo;
Incrementar a vigilncia sanitria de produtos
com flor disponveis para a populao;
Avaliar o impacto da fluorose sobre a qualidade de vida das pessoas atingidas;

39

Notificao de
casos graves
Um processo de informao consistente a
base para orientar estratgias de promoo,
preveno e controle de agravos em sade.
A notificao a fonte de informao para
desencadear o processo de planejamento e
avaliao de estratgias de ateno e proteo sade da populao.
Um sistema de notificao de casos de fluorose moderada e severa permite avaliao
indireta do uso de diferentes fontes de flor
de modo sistmico pela populao, constituindo-se como um evento sentinela da
fluorose no municpio. Esse sistema deve ter
como objetivos:
Acompanhar os casos graves de fluorose;
Identificar fatores determinantes a partir de
um processo de investigao detalhada;
Avaliar a necessidade de medidas de controle
de fatores de risco fluorose dentria;
Evidenciar a necessidade de monitoramento
do teor de flor nos produtos disponveis;
Despertar nos profissionais envolvidos com a
sade bucal o interesse pelo reconhecimento e
diagnstico da fluorose dentria e pela utilizao racional do flor.

40

Efeitos adversos do
flor para a sade geral
Toxicidade aguda do flor
Refere-se ingesto, de uma nica vez, de
grande quantidade de flor provocando
desde irritao gstrica at a morte. Nenhuma
pessoa pode estar exposta a concentraes
iguais ou superiores a 5,0 mgF/kg corporal, que corresponde Dose Provavelmente
Txica (DPT) (CURY, 1992, 2001). So rarssimos os casos de intoxicao aguda letal resultante da ingesto de fluoretos em formulaes usadas para preveno da crie dentria. Nuseas e vmitos tm sido relatados
quando da aplicao tpica de F-gel com
moldeiras, entretanto sem nenhuma preocupao com letalidade. Acidentes letais ocorreram no passado com produtos profissionais no mais usados no presente.

Efeitos adversos
para a sade humana
A absoro de flor ocorre de maneira similar
se o flor em questo encontrado na natureza ou adicionado s guas. Os elementos
qumicos usados no processo de fluoretao
de guas advm da fabricao de fertilizantes tendo por base fosfatos, cuja matriaprima provm de fontes naturais (CREMER;
BUTTNER, 1970).

cam efeitos adversos do flor para a sade

geral das pessoas, o que carece de comprovao cientfica. Muitas pessoas, em
todo o mundo, esto expostas a concentraes variveis de flor natural enquanto outras se beneficiam da medida artificialmente
(fluoretao).
Reviso sistemtica da literatura sobre o
tema, realizada pela Universidade de York,
Inglaterra, identificou 33 estudos que investigaram o possvel efeito entre a fluoretao das guas e efeitos sistmicos adversos
sade tais como cncer, fraturas sseas, sndrome de Down, defeitos de nascimento,
efeitos renais, efeitos na tireide, inteligncia, entre outros (McDONAGH et al., 2000b).
No foi encontrada evidncia que sustente
haver risco para a sade humana, decorrente do uso de fluoretos em concentraes
adequadas. Tambm no foram constatados
efeitos adversos na mortalidade precoce e
no desenvolvimento infantil.

Oponentes da fluoretao das guas invo-

41

Consideraes finais
Persistem desinformaes sobre o uso racional de fluoretos em nosso meio. Neste Guia
pretendeu-se oferecer subsdios para o uso
racional de fluoretos, seja nas intervenes
de sade coletiva, seja nas intervenes dos
profissionais de sade, em sua atuao na
esfera pblica ou particular.
A utilizao das amplas possibilidades proporcionadas pelo F para preveno da crie dentria em nosso meio um recurso
do qual no se deve abrir mo, para beneficiar os brasileiros indistintamente. Certas
tecnologias, como a fluoretao das guas,
por exemplo, so relativamente baratas, de
grande efetividade, e atingem grandes contingentes populacionais. Sua segurana para
a sade humana, quando utilizada nas concentraes recomendadas, tem o apoio de
instituies acadmicas, associativas e da sociedade brasileira. Desde 1974 seu emprego
no Brasil previsto em lei federal.

ao particular, objeto de anlise e de crtica de trabalhadores da sade, de pesquisadores e demais interessados, de modo a
que se possa, com base nisso, mant-lo em
contnuo desenvolvimento. Os autores desejam que esta primeira verso cumpra a
sua finalidade e esperam poder atualiz-la
periodicamente.

Algumas recomendaes expressas neste

Guia so vlidas em qualquer contexto, nacional ou internacional. Outras, entretanto,
devem ser consideradas luz de cada contexto loco-regional.
Pretende-se que este Guia seja um importante elemento de apoio ao trabalho nas diferentes esferas da sade pblica e da atu-

43

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Informaes da Grfica
(Colofo)

Disque Sade
0800 61 1997
Biblioteca Virtual em Sade do Ministrio da Sade
www.saude.gov.br/bvs

Secretaria de
Ateno Sade

Ministrio
da Sade