PREFEITURA MUNICIPAL DE

ITA DE MINAS
ESTADO DE MINAS GERAIS
Concurso Pblico 001/2014

REQUERIMENTO ESPECFICO DE DEVOLUO DA TAXA DE INSCRIO

REFERENTE AO EDITAL DO CONCURSO PBLICO N 001/2014
PREFEITURA MUNICIPAL DE ITA DE MINAS / MG,
Declaro para os devidos fins que realizei inscrio e efetuei o pagamento do boleto bancrio referente taxa de
inscrio para o Concurso Pblico n 001/2014 da Prefeitura Municipal de Ita de Minas / MG, e devido a:
(
) alterao da data das provas, de acordo com as retificaes. Venho por meio deste REQUERER a devoluo do
valor da taxa de inscrio. Junto a este requerimento, anexo cpia de meu RG e CPF. Declaro ainda estar ciente que as
informaes prestadas so de minha inteira responsabilidade, podendo responder, a qualquer momento, civil e/ou
criminalmente, caso comprovada fraude.
Nome: ___________________________________________________________________________________________
CPF: _______________________________ RG: _______________________ rgo Expedidor: _________ UF: ______
Endereo: ________________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________________________
Telefone: (

) _______________ Celular: (

) _______________ E-mail: _____________________________________

Cargo para o qual se inscreveu: ____________________________________ Valor da inscrio paga: ______________

DADOS BANCRIOS PARA A DEVOLUO DA TAXA DE INSCRIO:
Nome do Titular da conta corrente: ____________________________________________________________________
N da agncia: ___________ N da conta: ______________________ Tipo da conta: poupana (

) corrente (

OBS: A conta corrente informada deve ser da CAIXA ECONMICA FEDERAL ou do BANCO DO BRASIL. No caso da
conta informada ser de terceiro, as informaes so de inteira responsabilidade do requerente/candidato.
Ita de Minas, ______ de setembro de 2014.
_________________________________________
Assinatura do requerente/candidato

------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------

PROTOCOLO

PREFEITURA MUNICIPAL DE ITA DE MINAS/MG

VIA DO CANDIDATO

REQUERIMENTO ESPECFICO DE DEVOLUO DA TAXA DE INSCRIO

REFERENTE AO EDITAL DO CONCURSO PBLICO N 001/2014
Nome do Requerente/candidato: _________________________________________________________________
Cargo para o qual se inscreveu: ______________________________ Valor da inscrio paga: ______________
Recebido na _____________________________________ em _____ de _______________________ de 2014.
(caso enviado pelos CORREIOS o protocolo passa a ser o comprovante da Carta Registrada)
__________________________________________
Assinatura e carimbo do servidor responsvel