CAIXA DE ASSISTNCIA E SADE DOS EMPREGADOS DOS CORREIOS

TERMO DE INCLUSO/RENOVAO/EXCLUSO DE BENEFICIRIOS DEPENDENTES

Nmero

Tipo de Solicitao
Incluso

Renovao

Excluso

BENEFICIRIO TITULAR
E-mail

Tel. residencial

CPF

Tel. celular

DEPENDENTE
Nome Completo do Dependente

Tipo de Dependente
Cnjuge

Convivente de mesmo sexo

Enteado(a) solteiro(a) menor de 21 anos de idade

Companheiro(a)

Relao convencional h mais de um ano

Enteado(a) maior de 21 anos e menor

de 24 anos, cursando o 3 grau

Filho(a) solteiro(a) maior de 21 anos invlido

Filho(a) solteiro(a) menor

de 21 anos de idade

Filho(a) solteiro(a) maior de 21 anos e menor

de 24 anos, cursando 3 grau

Pai e/ou me com idade mnima de 55 anos e

que tenham renda inferior a 1,2 salrio mnimo

Enteado(a) solteiro(a) maior de

21 anos invlido

Data de Nascimento

CPF

Menor de 21 anos de idade sob

guarda em processo de adoo

rgo Emissor

RG

Nome Completo da Me

Data de Expedio

Sexo

Estado Civil

Nome Completo do Pai

Solteiro

Divorciado

Casado

Separado

Desquitado

Unio Estvel

Masculino
Feminino

Vivo

Nmero da declarao de Nascido Vivo(exigvel apenas para nascidos a partir de 01/01/2010)

N do Carto Nacional de Sade

PIS/PASEP

TERMOS E CONDIES
I. Estou ciente das sanes previstas nas normas em caso de constatao de informao inverdica, omisso de informao, utilizao indevida do CorreiosSade e uso indevido do carto do
II. O incio da vigncia do plano de sade se dar somente aps anlise da elegibilidade e da documentao apresentada.
III. Estou ciente de que, para a utilizao do plano, por parte do dependente, dever ser observado o perodo de carncia conforme disposto no manual do plano.
IV. Estou ciente de que a rede credenciada est disponvel no portal da Postal Sade (www.postalsaude.com.br)
V. Autorizo a Postal Sade recolher os valores oriundos de coparticipao atravs de desconto na folha de pagamento.
VI. Li e concordo com as regras que regem o Plano CorreiosSade.
______________, _____ de ______________ de ________.
Local/data
_____________________________________________________

_____________________________________________________

Assinatura do titular responsvel

Assinatura da Postal Sade

Obs.: Os dados preenchidos so de total responsabilidade do Titular, no tendo a Postal Sade responsabilidade sobre eventuais informaes incorretas ou desatualizadas. O formulrio
perder a validade caso esteja rasurado ou incompleto. Obrigatrio anexar os documentos exigidos para a inscrio de dependentes.
CONFERIDO POR: _____________________________________________________
matrcula: _____________
em: _____/_____/_______.

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Central de Atendimento 24h: 0800 888 8116

Deferido
Indeferido

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