PROGRAMA DE PS-GRADUAO EM QUMICA

Foto 3x4

FICHA DE INSCRIO
SELEO AO CURSO DE DOUTORADO EM QUMICA 2015
IDENTIFICAO
Nome

X
Sexo
M
Natur.
UF
Est. Civil
1
Pai

Nasc. 2
RG 2

Solteiro

Casado

Vivo

8
2

Nac.

0 0 2 8 rgo
CPF
4 Divorciado/Separado
5

Outros

Me

FORMAO UNIVERSITRIA
Graduao 1
Instituio
Concluso

semestre 1o

2o

Ano

Concluso

semestre 1o

2o

Ano

Concluso

semestre 1o

2o

Ano

Mestrado
Instituio
Outro
Curso

ENDEREO RESIDENCIAL
Endereo
Bairro
Cidade
E-mail
CEP
Ramal

UF
-

DDD

Telefone
Fax

..........................................................................................................................................................
UNIVERSIDADE FEDERAL FLUMINENSE
INSTITUTO DE QUMICA
PROGRAMA DE PS-GRADUAO EM QUMICA
FICHA DE INSCRIO - DOUTORADO EM QUMICA 2015
IDENTIFICAO
Nome
RG

rgo

Niteri,

UF

___/___/___
Coordenao

DADOS PROFISSIONAIS
Empregador/Instituio 1
Depto./Setor
Cargo
Endereo
Bairro
Cidade
CEP
Ramal
Empregador/Instituio 2

UF
-

DDD

Telefone
Fax

Depto./Setor
Cargo
Endereo
Bairro
Cidade
CEP
Ramal

UF
-

DDD

Se funcionrio da UFF, matrcula no

Endereo para correspondncia
Residncia

Telefone
Fax
Empregador/Instituio 1

Empregador/Instituio 2

INFORMAES COMPLEMENTARES
Tem possibilidade de conseguir liberao do trabalho?

Sim

No

Tem possibilidade de residncia em Niteri ou no Grande Rio no perodo de 48 meses?

Tem condies de fazer o Curso de Doutorado sem bolsa?

Total
Sim
Sim

Parcial
No
No

Relao de documentos entregues: (os campos abaixo sero preenchidos pela Coordenao)
Carta de Encaminhamento da Documentao
Diplomas de Graduao e de Ps-Graduao ou Declarao de Concluso (fotocpia)
Histricos Escolares da Graduao e da Ps-Graduao (fotocpia)
Carteira de Identidade (fotocpia)
Carto de Inscrio no CPF (fotocpia)
Duas fotos 3 x 4
Comprovante de pagamento da taxa de inscrio no valor de R$ 50,00 - BANCO DO BRASIL
Carta de aceite de orientador do programa
Ficha de pontuao do Currculo
Curriculum Lattes (cpia)
Niteri, ___/___/___
Assinatura do candidato

.............................................................................................................................................................
Relao de documentos entregues: (os campos abaixo sero preenchidos pela Coordenao)
Carta de Encaminhamento da Documentao
Diplomas de Graduao e de Ps-Graduao ou Declarao de Concluso (fotocpia)
Histricos Escolares da Graduao e da Ps-Graduao (fotocpia)
Carteira de Identidade (fotocpia)
Carto de Inscrio no CPF (fotocpia)
Duas fotos 3 x 4
Comprovante de pagamento da taxa de inscrio no valor de R$ 50,00 - BANCO DO BRASIL
Carta de aceite de orientador do programa
Ficha de pontuao do Currculo
Curriculum Lattes (cpia)
Niteri,
___/___/___
Assinatura e carimbo da Coordenao