Avaliao Nutricional Subjetiva Global (ANSG)

A- HISTRIA
1. Peso
Peso Habitual:_______Kg
Perdeu peso nos ltimos 6 meses: ( ) Sim ( ) No
Quantidade perdida:________Kg
% de perda de peso em relao ao peso habitual :______%
Nas duas ltimas semanas:( ) continua perdendo peso ( ) estvel ( ) engordou
2. Ingesto alimentar em relao ao habitual
( ) sem alteraes
( ) houve alteraes
Se houve alteraes, h quanto tempo:________dias
Se houve, para que tipo de dieta:
( ) slida em quantidade menor ( ) lquida completa
( ) lquida restrita ( ) jejum
3. Sintomas gastrointestinais presentes h mais de 15 dias
( ) Sim ( ) No
Se sim,
( ) Vmitos
( ) Nuseas
( ) Diarria (mais de 3 evacuaes lquidas/dia)

( ) Inapetncia

4. Capacidade funcional
( ) sem disfuno ( ) disfuno
Se disfuno, h quanto tempo:______dias
Que tipo: ( ) trabalho sub-timo ( ) em tratamento ambulatrial ( ) acamado
5.Doena principal e sua correlao com necessidades nutricionais
Diagnstico principal:____________________________________________________
Demanda metablica: ( ) baixo stress ( ) stress moderado ( ) stress elevado
B- EXAME FSICO:
(para cada item d um valor: 0=normal, 1=perda leve, 2=perda moderada, 3=perda importante)
( ) perda de gordura subcutnea ( trceps e trax )
( ) perda muscular ( quadrceps e deltides )
( ) edema de tornozelo
( ) edema sacral
( ) ascite
C- AVALIAO SUBJETIVA:
( ) Nutrido
( ) Moderadamente desnutrido ou suspeita de desnutrio
( ) Gravemente desnutrido