Você está na página 1de 503

Otorrinolaringologia

Clnica e Cirrgica
2a edio
Direitos reservados EDITORA ATHENEU LTDA.

ii

Direitos reservados EDITORA ATHENEU LTDA.

Otorrinolaringologia
Clnica e Cirrgica
2a edio
AROLDO MINITI
Professor Titular da Disciplina de Otorrinolaringologia
da Faculdade de Medicina da Universidade de So Paulo, FMUSP
RICARDO FERREIRA BENTO
Professor-Associado da Disciplina de Otorrinolaringologia
da Faculdade de Medicina da Universidade de So Paulo, FMUSP
OSSAMU BUTUGAN
Professor-Associado da Disciplina de Otorrinolaringologia
da Faculdade de Medicina da Universidade de So Paulo, FMUSP

So Paulo Rio de Janeiro Belo Horizonte

Direitos reservados EDITORA ATHENEU LTDA.

iii

EDITORA ATHENEU

So Paulo

Rua Jesuno Pascoal, 30


Tels.: (11) 222-4199 220-9186
Fax: (11) 223-5513
E-mail: atheneu@atheneu.com.br
Home Page: www.atheneu.com.br

Rio de Janeiro Rua Bambina, 74


Tel.: (21) 539-1295
Fax: (21) 538-1284
E-mail: atheneu@atheneu.com.br
Home Page: www.atheneu.com.br
Belo Horizonte Rua Domingos Vieira, 319 Conj. 1.104

PLANEJAMENTO GRFICO/CAPA: Equipe Atheneu

Dados Internacionais de Catalogao na Publicao (CIP)


(Cmara Brasileira do Livro, SP, Brasil)
Miniti, Aroldo
Otorrinolaringologia: clnica e cirrgica / Aroldo Miniti, Ricardo Ferreira Bento,
Ossamu Butugan. 2. ed. So Paulo: Editora Atheneu, 2000.
Vrios colaboradores.
1. Otorrinolaringologia 2. Otorrinolaringologia Cirurgia 3.
Otorrinolaringologia Obras de divulgao I. Bento, Ricardo Ferreira. II.
Butugan, Ossamu. III. Ttulo.
CDD-617-51
NLM-WV

00-2643
ndices para catlogo sistemtico:
1. Otorrinolaringologia: Obras de divulgao: Medicina

617.51

MINITI A., BENTO R.F., BUTUGAN O.


Otorrinolaringologia Clnica e Cirrgica 2a edio
EDITORA ATHENEU So Paulo, Rio de Janeiro, Belo Horizonte. 2001

iv

Direitos reservados EDITORA ATHENEU LTDA.

Colaboradores da Segunda Edio

LUIZ UBIRAJARA SENNES


Professor-Assistente Doutor da Disciplina de Otorrinolaringologia
da Faculdade de Medicina da Universidade de So Paulo FMUSP
OTACLIO DE CARVALHO LOPES FILHO
Professor-Titular da Disciplina de Otorrinolaringologia
da Faculdade de Cincias Mdicas da Santa Casa de So Paulo
MARIA HELENA ERMEL GUATIMOSIN
Doutora em Otorrinolaringologia pela Faculdade de Medicina
da Universidade de So Paulo FMUSP
VERA ANDIARA REZENDE DA SILVA
Mdica Assistente-Doutora da Diviso de Clnica Otorrinolaringolgica
do Hospital das Clnicas da Faculdade de Medicina
da Universidade de So Paulo FMUSP
VINICIUS COTTA BARBOSA
Mdico Otorrinolaringologista
TANIT GANZ SANCHEZ
Mdica Assistente-Doutora da Diviso de Clnica Otorrinolaringolgica
do Hospital das Clnicas da Faculdade de Medicina
da Universidade de So Paulo FMUSP

Direitos reservados EDITORA ATHENEU LTDA.

vi

Direitos reservados EDITORA ATHENEU LTDA.

Colaboradores da Primeira Edio

ANA HELENA CHAGAS RAMOS


Mdica Colaboradora da Diviso de Clnica Otorrinolaringolgica do Hospital
das Clnicas da Faculdade de Medicina da Universidade de So Paulo FMUSP
ARMANDO AOKI (in memoriam)
Professor-Assistente Doutor da Disciplina de Otorrinolaringologia da Faculdade
de Medicina da Universidade de So Paulo FMUSP
CARLOS ALBERTO CAROPRESO
Mdico Assistente da Diviso de Clnica Otorrinolaringolgica do Hospital
das Clnicas da Faculdade de Medicina da Universidade de So Paulo FMUSP
CELSO DO CARMO MAZZA
Mdico Assistente da Diviso de Molstias Infecciosas do Hospital das Clnicas
da Faculdade de Medicina da Universidade de So Paulo FMUSP
CHRISTIAN DEGUINE
Mdico Otorrinolaringologista de Lille Frana
DOMINGOS HIROSHI TSUJI
Mdico Colaborador da Diviso de Clnica Otorrinolaringolgica do Hospital
das Clnicas da Faculdade de Medicina da Universidade de So Paulo FMUSP
EDIGAR RESENDE DE ALMEIDA
Professor-Assistente Doutor da Disciplina de Otorrinolaringologia da Faculdade
de Medicina da Universidade de So Paulo FMUSP
GILBERTO GUANAES SIMES FORMIGONI
Mdico Assistente da Diviso de Clnica Otorrinolaringolgica do Hospital
das Clnicas da Faculdade de Medicina da Universidade de So Paulo FMUSP
IVAN MIZIARA
Mdico Assistente da Diviso de Clnica Otorrinolaringolgica do Hospital
das Clnicas da Faculdade de Medicina da Universidade de So Paulo FMUSP
LZARO GILBERTO FORMIGONI
Professor-Assistente Doutor da Disciplina de Otorrinolaringologia
da Faculdade de Medicina da Universidade de So Paulo FMUSP

Direitos reservados EDITORA ATHENEU LTDA.

vii

JOO ROBERTO RUOCCO


Mdico Assistente da Diviso de Clnica Otorrinolaringolgica do Hospital
das Clnicas da Faculdade de Medicina da Universidade de So Paulo FMUSP
JOS RENATO ROXO GUIMARES
Professor-Assistente Doutor da Disciplina de Otorrinolaringologia da Faculdade
de Medicina da Universidade de So Paulo FMUSP
MARCO ELIZABETSKY
Mdico Assistente da Diviso de Clnica Otorrinolaringolgica do Hospital
das Clnicas da Faculdade de Medicina da Universidade de So Paulo FMUSP
MARCOS DE CASTRO FERREIRA
Professor Titular da Disciplina de Cirurgia Plstica e Queimados da Faculdade
de Medicina da Universidade de So Paulo FMUSP
MARIA HELENA UNTURA CAETANO
Mestre em Fonoaudiologia pela Escola Paulista de Medicina, Chefe do Setor
de Adaptao de Prtese Auditiva da Clnica Otorhinus Centro de Diagnose
em Otorrinolaringologia de So Paulo
MARIA ISABEL MACHADO DE CAMPOS
Fonoaudiloga Chefe da Diviso de Clnica Otorrinolaringolgica do Hospital
das Clnicas da Faculdade de Medicina da Universidade de So Paulo FMUSP
MARIA LCIA CLETO
Fonoaudiloga da Diviso de Clnica Otorrinolaringolgica do Hospital das Clnicas
da Faculdade de Medicina da Universidade de So Paulo FMUSP
PERBOYRE LACERDA SAMPAIO
Mdico Assistente Doutor da Diviso de Clnica Otorrinolaringolgica do Hospital
das Clnicas da Faculdade de Medicina da Universidade de So Paulo FMUSP
PRISCILA BOGAR
Mdica Assistente da Diviso de Clnica Otorrinolaringolgica do Hospital
das Clnicas da Faculdade de Medicina da Universidade de So Paulo FMUSP
ROLF GEMPERLI
Professor-Associado da Disciplina de Cirurgia Plstica e Queimados da Faculdade
de Medicina da Universidade de So Paulo FMUSP
SILVIO ANTONIO MONTEIRO MARONE
Professor-Assistente Doutor da Disciplina de Otorrinolaringologia da Faculdade
de Medicina da Universidade de So Paulo FMUSP
SUNG HO JOO
Mdico Assistente da Diviso de Clnica Otorrinolaringolgica do Hospital
das Clnicas da Faculdade de Medicina da Universidade de So Paulo FMUSP
VERA LUCIA RIBEIRO FUESS
Mdica Assistente da Diviso de Clnica Otorrinolaringolgica do Hospital
das Clnicas da Faculdade de Medicina da Universidade de So Paulo FMUSP

viii

Direitos reservados EDITORA ATHENEU LTDA.

Prefcio da Segunda Edio

Chegamos ao sculo XXI e a Otorrinolaringologia, bem como demais reas mdicas e outras reas
do conhecimento, vem tendo um enorme desenvolvimento advindo de novas tcnicas obtidas com a
introduo da informtica e da eletrnica. Novas drogas vm sendo sintetizadas, estamos prximos
do domnio da gentica que, sem dvida, ser a grande terceira onda da Medicina, assim como foi a
descoberta dos microorganismos como causadores de doenas no sculo XIX e dos antiinfecciosos no
sculo XX.
com muita satisfao que lanamos a segunda edio, revisada e ampliada, do livro
Otorrinolaringologia Clnica e Cirrgica, uma vez que a primeira se esgotou devido grande procura,
principalmente nos bancos acadmicos dos cursos de graduao, e pelos jovens que ingressavam na
especialidade. Esta a razo deste livro bsico, que tem o objetivo de introduzir a especialidade e
ser til igualmente aos mdicos de outras reas que queiram obter conhecimentos em
Otorrinolaringologia.
Mesmo com o avano gigantesco da tecnologia na Medicina, os princpios clnicos e os
conhecimentos embriolgicos, anatmicos e fisiopatolgicos jamais devero ser negligenciados e esta
obra tem em sua essncia esses princpios, que so universais e que transcendem no tempo.

So Paulo, primavera de 2000


Aroldo Miniti
Ossamu Butugan
Ricardo Ferreira Bento

Direitos reservados EDITORA ATHENEU LTDA.

ix

Direitos reservados EDITORA ATHENEU LTDA.

Prefcio da Primeira Edio

Recebi a amvel e agradvel incumbncia de prefaciar esta obra que reflete a experincia e a
didtica de nossos distintos colegas de trabalho da nossa querida Clnica Otorrinolaringolgica da
Faculdade de Medicina da Universidade de So Paulo.
O convite estribou-se, naturalmente, no grau de estima e considerao dos companheiros e
grandes amigos da Clnica para com minha pessoa. H algum tempo venho acompanhando o grande
interesse dos colegas no preparo dos captulos que compem este compndio. No foi fcil atingir esta
fase que representa praticamente o nvel de maturidade dos conhecimentos adquiridos e necessrios
para sua apresentao.
fundamental encarecermos o grande esforo e o imenso trabalho dispensado para a execuo
desta obra de grande utilidade de consulta.
Sua leitura ser proveitosa aos alunos de graduao em medicina e reas correlatas, mdicos
residentes, mdicos de outras especialidades e otorrinolaringologistas. Baseia-se em cursos
ministrados pelos autores na Faculdade de Medicina da Universidade de So Paulo, redigidos de
forma clara, didtica, trazendo ensinamentos bastante atualizados. Representa mais uma obra que
muito beneficiar os que se dedicam ao estudo da otorrinolaringologia.
Os vrios assuntos so tratados de maneira concisa, mas ao mesmo tempo abrangente, desde seus
fundamentos de anatomofisiologia, semiologia e de clnica a elementos de teraputica clnica e
cirrgica.
motivo de jbilo podermos ver concretizar-se sob a forma de texto o dia-a-dia da nossa vida
universitria num hospital-escola, como o das Clnicas, em seu relacionamento constante mdicopaciente, professor-aluno.
No h necessidade de enaltecermos o valor dos vrios professores, sobejamente conhecidos, que
integram o corpo editorial deste livro, cujo sucesso ser plenamente alcanado e que vir enriquecer
a literatura nacional sobre o assunto.
Lamartine Junqueira Paiva
Professor Emrito da Faculdade de Medicina da Universidade
de So Paulo. Ex-Professor Ttular da Disciplina de Clnica
Otorrinolaringolgica da Universidade de So Paulo

Direitos reservados EDITORA ATHENEU LTDA.

xi

xii

Direitos reservados EDITORA ATHENEU LTDA.

Introduo

A Otorrinolaringologia, cada vez mais, se torna uma especialidade cujas fronteiras se alargam e
as reas que abrange recebem um carter multidisciplinar: o intercmbio entre as especialidades afins,
como a Pediatria, Clnica-geral, Neurologia, Neurocirurgia, Cirurgia Plstica, Oftalmologia, entre
outras, vital para melhor abordagem e tratamento das patologias desta rea.
A Otorrinolaringologia dispe, ainda, de outros profissionais envolvidos no diagnstico,
tratamento e reabilitao de pacientes otorrinolaringolgicos, como os da Fonoaudiologia,
Fisioterapia e a Terapia Ocupacional.
Este livro foi escrito com a finalidade de colaborar para que todas estas especialidades que tratam
os problemas relacionados rea, nas quais o prprio otorrinolaringologista se inclui, possam, em
uma linguagem acessvel com um mtodo de apresentao lgico, enriquecer os conhecimentos e
aumentar o intercmbio multidisciplinar. Este livro no seria possvel sem a preciosa colaborao dos
professores e mdicos do Hospital das Clnicas da Faculdade de Medicina da Universidade de So
Paulo e, portanto, um espelho da conduta do servio.
O livro segue uma seqncia clssica em suas sees e captulos e, por obedecer a esta disposio didtica, no h identificao do autor de cada parte, uma vez que h captulos em que vrios colaboradores
prestaram sua ajuda. Foi escrito de forma leve, concisa e objetiva para tornar sua leitura agradvel.
dividido em seis partes: Semiologia Otorrinolaringolgica; O Nariz e os Seios Paranasais; O
Ouvido; A Cavidade Oral e a Faringe; A Laringe; e Tpicos Especiais, na qual mais evidenciada a
interao multidisciplinar em temas especficos de interesse geral. Cada parte dividida em captulos
e precedida de um captulo que trata dos princpios semiolgicos gerais da especialidade. Cada um
segue dispondo sobre a embriologia, anatomia e fisiologia; a semiologia armada, as malformaes,
as doenas alrgicas, infecciosas, os tumores e as reabilitaes. Os tpicos especiais procuram se
aprofundar nos temas e abrang-los de modo mais detalhado.
Esperamos que com este livro e suas futuras atualizaes possamos estimular estudantes dos cursos
mdicos a conhecerem a especialidade, internos e residentes a estudarem-na de modo prtico, otorrinolaringologistas a conhecerem novas abordagens diagnsticas e teraputicas, ampliando a discusso
a colegas de outras especialidades afins a melhor inteirarem-se sobre patologias otorrinolaringolgicas, que so comuns em seu dia-a-dia, e a profissionais de outras reas a aprimorarem suas
atividades.
de nosso maior interesse que todos apreciem a leitura e que a mesma colabore para aprimorar
seus conhecimentos. Agradecemos profundamente a todos aqueles que direta e indiretamente
participaram de sua execuo.
Aroldo Miniti
Ricardo Ferreira Bento

Direitos reservados EDITORA ATHENEU LTDA.

xiii

xiv

Direitos reservados EDITORA ATHENEU LTDA.

Sumrio

PARTE 1 SEMIOLOGIA OTORRINOLARINGOLGICA, 1


1 Princpios Semiolgicos Gerais, 3
PARTE 2 O NARIZ E OS SEIOS PARANASAIS, 9
2 Embriologia, Anatomia e Fisiologia do Nariz e dos Seios Paranasais, 11
3 Semiologia Armada em Nariz e Seios Paranasais, 21
4 Malformaes das Fossas Nasais, 29
5 Rinites, 37
6 Epistaxes e Fraturas Nasais, 43
7 Sinusites, 47
8 Tumores das Fossas Nasais e dos Seios Paranasais, 59
PARTE 3 O OUVIDO, 75
9 Embriologia, Anatomia e Fisiologia do Ouvido, 77
10 Semiologia Armada em Otologia, 101
11 Malformaes Congnitas do Ouvido, 133
12 Doenas do Ouvido Externo, 137
13 Doenas do Ouvido Mdio e Mastide, 149
14 Doenas do Ouvido Interno, 193
15 Reabilitao do Deficiente Auditivo, 225
16 Tumores do Osso Temporal, 227
PARTE 4 A CAVIDADE ORAL E A FARINGE, 231
17 Embriologia, Anatomia e Fisiologia da Cavidade Oral e Faringe, 233
18 Doenas da Cavidade Oral, 241
19 Patologia do Anel Linftico de Waldeyer, 263
20 Tumores da Cavidade Oral e Faringe, 275
PARTE 5 A LARINGE, 285
21 Embriologia, Anatomia e Fisiologia da Laringe, 287
22 Semiologia Armada em Laringe, 295
23 Malformaes Congnitas e Paralisias Larngeas, 301
24 Doenas Infecciosas e Inflamatrias da Laringe, 307

Direitos reservados EDITORA ATHENEU LTDA.

xv

25 Tumores da Laringe, 313


26 Reabilitao Vocal, 325
PARTE 6 TPICOS ESPECIAIS, 333
27 Massas Cervicais, 335
28 Traqueostomia, 341
29 Trauma Maxilofacial, 347
30 Paralisia Facial Perifrica, 355
31 Neurinoma do Nervo Acstico, 379
32 Glndulas Salivares, 389
33 Fissuras Labiopalatinas, 403
34 Noes Bsicas de Antibioticoterapia, 419
Bibliografia, 443
ndice Remissivo, 449

xvi

Direitos reservados EDITORA ATHENEU LTDA.

PARTE

Semiologia
Otorrinolaringolgica

Direitos reservados EDITORA ATHENEU LTDA.


CAPTULO 1

Direitos reservados EDITORA ATHENEU LTDA.

CAPTULO 1

CAPTULO

Princpios
Semiolgicos Gerais

Nestes ltimos anos, a otorrinolaringologia apresentou uma grande evoluo,


quer nos seus mtodos semiolgicos, quer
nos tratamentos clnicos e cirrgicos.
Para um bom exame otorrinolaringolgico h necessidade de:

A NAMNESE
A histria relatada pelo doente fundamental para uma orientao do caso.
Iniciamos pela queixa principal, a seguir
a histria pregressa da molstia atual,
interrogatrio sobre os diversos aparelhos
e finalmente os antecedentes pessoais e
familiares. So importantes os antecedentes familiares, principalmente diante de
pacientes alrgicos e determinados tipos
de surdez. Saber se os sintomas so crnicos ou agudos tambm orientam para
certas molstias. Os hbitos do paciente,
como tabagismo, etilismo e outros, so
essenciais em algumas doenas. Na histria otorrinolaringolgica dirigida, devemos indagar sobre todos os sintomas
otorrinolaringolgicos, mesmo os que no

fizerem parte do aparelho objeto da queixa


principal.
Para uma anamnese ideal devemos nos
ater a alguns pontos especficos de cada
rea.
No que diz respeito ao ouvido, devemos pesquisar sobre perdas auditivas,
zumbidos ou barulhos no ouvido ou na
cabea, tonturas, vertigens ou sensaes
de instabilidade, ressonncia ao escutar
certos sons, sensao de plenitude auricular e otorria.
Quanto s hipoacusias: tempo de instalao, ou se o incio foi sbito ou progressivo. Se h flutuao da audio; se
associa o incio a algo como trauma, rudo intenso ou outras causas. Se escuta
o som, mas no entende. Se tem passado de queixas otolgicas, se trabalha ou
tem acesso a locais de alto rudo ambiental. Histria familiar ou pregressa de doenas de ouvido ou sistmicas. Remdios ou drogas que vem ingerindo ou ingeriu. Quanto ao zumbido e s queixas
vertiginosas sero abordados especificamente no Captulo 14. Quanto otorria,

Direitos reservados EDITORA ATHENEU LTDA.


CAPTULO 1

so importantes o incio, a durao, se


intermitente ou constante, se purulenta, serosa ou mucossanguinolenta e os sintomas associados a ela (nariz e garganta).
As queixas nasais e sinusais, que representam os sinais e sintomas mais comuns na prtica clnica geral otorrinolaringolgica e talvez de todo o organismo,
so principalmente a obstruo, espirros,
coriza, cefalias e algias faciais, sangramentos nasais e perda de olfato.
Ao fazer o interrogatrio devemos
procurar saber quanto obstruo a sua
durao, o lado, se em bscula, isto
, ora de um lado ora de outro, em que
perodo do dia pior, histria de trauma,
processos alrgicos e uso de medicamentos, principalmente tpicos nasais. A
histria de cirurgias nasais anteriores
tambm importante. No caso de coriza, investigar o lado e o tipo de secreo.
Deve-se indagar a freqncia dos espirros e, juntamente com os outros sintomas,
se aparecem ao entrar em contato com
algo ou com algum ambiente. A profisso e os hobbies so importantes. Para os
sangramentos, a presena de traumas,
alergias, lado preferencial, histria de
hipertenso arterial ou outras doenas
sistmicas. Na perda de olfato, se apareceu com uma infeco de vias areas
superiores, se parcial ou total e se tem
outros sintomas nasais.
Quanto garganta, os sintomas mais
comuns referem-se a quadros infecciosos,
portanto, a dor, febre, rouquido e dificuldade de deglutio esto entre os
principais sintomas. Deve-se saber se o
doente vem fazendo tratamento dentrio
e se est associado a outra doena sistmica. No que diz respeito dor de garganta, a freqncia e durao, localizao e outros sintomas correlatos como
halitose e catarro so importantes.
Quanto laringe, os sintomas principais dizem respeito disfonia e falta de
ar, dificuldade de deglutio e tosse.
O doente deve ser indagado quanto
hemoptise, regurgitao de alimentos e
perda de peso.
Quanto s glndulas salivares, os sintomas presentes mais comuns so o au-

mento da regio da glndula e a sensao


de gosto ruim na boca. O doente deve ser
indagado quanto relao entre aumento do local e hora de alimentao e quanto
cronicidade do quadro.

EXAME F SICO
Para um bom exame do doente h
necessidade de uma boa iluminao do
local a ser examinado, pois a maioria
desses locais na rea corresponde a cavidades. O exame fsico otorrinolaringolgico necessita de alguns equipamentos essenciais, para uma boa visualizao.
preciso um mnimo de materiais, que
corresponde a (Fig. 1.1):
Espelho frontal e respectivo foco de
luz ou um fotforo com luz forte. Para tal,
um ambiente escurecido auxilia na visualizao da cavidade iluminada.
Esptula de madeira ou abaixadores de lngua rgidos.
Espculos nasais de vrios tamanhos.
Otoscpio com possibilidade de
aumento e espculos auriculares que podem fornecer presso pneumtica para
verificao da mobilidade da membrana
timpnica (espculo pneumtico de Siegle). Atualmente, para o exame de certas
patologias do ouvido recomendado o uso
de microscpio com aumento e iluminao melhores, permitindo uma definio
muito mais clara das estruturas.
Espelhos de vrios tamanhos para
laringoscopia indireta e rinoscopia posterior.

Fig. 1.1 Conjunto de equipamentos fundamentais para exame ambulatorial.


Direitos reservados EDITORA ATHENEU LTDA.

CAPTULO 1

Aspirador eltrico com pontas variadas para ouvido e nariz.


Lamparina para aquecimento do
espelho ou solues antiembaantes, no
permitindo que o mesmo embace.
Estiletes porta-algodo e pequenas
curetas so teis para limpeza e toque de
estruturas.
Pinas baionetas para colocao e
retirada de algodo ou gaze.
Diapaso de 500 e 1.000Hz.
Os equipamentos e mtodos semiolgicos mais sofisticados sero abordados
nos respectivos captulos.
Para ser examinado, o doente deve
estar sentado, em posio de conforto, em
uma cadeira com as costas retas (90) e
a cabea posicionada de modo a no
permitir flexo para trs. O mdico otorrinolaringologista deve ficar na mesma
altura do local a ser examinado (Fig. 1.2).
O doente deve ser esclarecido sobre cada
passo do exame fsico, para que permanea calmo e colabore para uma avaliao ideal.

Fig. 1.2 Doente sendo examinado. Perceba a


posio das pernas do examinador em relao s
do doente.

Normalmente, o exame se inicia pela


inspeo da face esttica e dinmica,
principalmente quanto a tumores, paralisia, assimetrias e espasmos. O mesmo
procedimento deve ser realizado no pescoo, pavilho auricular e na regio mastidea. Este exame deve ser seguido de
palpao das mesmas regies e de pontos dolorosos dos seios da face.
A palpao do pescoo muito importante, assim como a observao da crepitao larngea, que o atrito produzido pela cartilagem cricide na coluna
cervical.
Orofaringe
Devem ser examinados os lbios, as
mucosas das bochechas, as gengivas, os
dentes, o palato, o assoalho da boca a
lngua. Para examinar as regies amigdaliana e orofaringiana utilizamos um abaixador de lngua (pode ser de metal ou
esptula de madeira), pressionando a lngua suavemente at podermos visualizar
as referidas regies. Caso o paciente apresente reflexo nauseoso intenso, somos
obrigados a utilizar o anestsico tpico
(lidocana spray a 10%). Podemos tambm,
atravs de manobras com o abaixador de
lngua, comprimir as amgdalas a fim de
verificar a sada de material caseoso. Toda
a boca, gengivas, palato e base da lngua
devem ser examinados, bem como os orifcios de drenagem das glndulas salivares.
Estas estruturas devem ser examinadas
quanto colorao, alteraes de sua superfcie, umedecimento e consistncia.
Os dentes e a ocluso das arcadas
devero ser cuidadosamente avaliados.
A mobilidade e simetria da mandbula e a funo da articulao temporomandibular se tornam de grande auxlio, principalmente no diagnstico diferencial das
otalgias e algias faciais.
A forma e mobilidade da lngua e suas
alteraes musculares (atrofias e sincinesias) fazem parte do exame da boca.
A vula deve ser examinada esttica
e dinamicamente, quanto a desvios, para
avaliar problemas de musculatura farngea.

Direitos reservados EDITORA ATHENEU LTDA.


CAPTULO 1

reas suspeitas devero ser cuidadosamente palpadas.


Nariz
A inspeo da pirmide nasal diz respeito pele e s deformidades externas
evidentes, tais como laterorrinias e desvios de columela. palpao sentem-se
endurecimentos, dor, calor e tumoraes.
Nos traumas so observadas crepitaes
e mobilidades da pirmide.
O exame da fossa nasal propriamente
dito realizado atravs do espculo nasal (rinoscopia anterior Fig. 1.3) e luz
incidente. Deve-se introduzir o espculo no vestbulo nasal suavemente, com
suas lminas fechadas, no sentido nfero-superior e abri-lo devagar sob a cartilagem alar. Segura-se com uma mo e com
a outra posiciona-se discretamente a cabea do doente em vrias inclinaes para
poder dar condies de exame de toda a
fossa nasal. Em crianas pequenas pode-se
usar um espculo auricular para rinoscopia anterior. A inspeo da parte medial

da fossa nasal por vezes exige o uso de algodo embebido em soluo vasoconstritora
(efedrina a 1% a 2%) e aps alguns minutos
h uma retrao da mucosa e dos cornetos,
permitindo uma visualizao mais ampla.
Deve ser observada a colorao da
mucosa, o tamanho dos cornetos, estreitamentos ou alargamentos do meato nasal, umedecimento da mucosa, tumoraes, secrees, ulceraes e corpos estranhos. Quanto ao septo, observam-se sua
posio, suas deformidades e perfuraes.
Os meatos devem ser examinados principalmente quanto a secrees.
A rinoscopia posterior realizada pela
boca, com espelho adequado, abaixando-se bem a lngua com esptula e insinuando-se o espelho por detrs do palato mole de modo a se poder visualizar a
rinofaringe e as coanas nasais.
Por vezes pode ser necessrio o uso de
anestsico tpico (lidocana a 2%). Este
exame necessita de alguma prtica do examinador e em crianas pequenas no possvel na maioria das vezes. Em alguns casos, quando a visualizao difcil, podese lanar mo da retrao do palato atravs de uma sonda, passada pelo nariz e
saindo pela boca, que, quando tracionada, aumenta o espao da rinofaringe e permite melhor visualizao pelo espelho.
Atualmente o uso de mtodos endoscpicos tem facilitado o exame da fossa
nasal. Estes mtodos sero abordados
oportunamente.
Pela rinoscopia posterior possvel
verificar a parte posterior dos cornetos,
a margem posterior do septo e toda a
nasofaringe, seu teto, o steo da tuba
auditiva e a fosseta de Rossenmuller, a
abertura da coana nasal, alteraes cicatriciais, tumores, deformidades septais
posteriores, obstrues de rinofaringe,
sangramentos e hipertrofia adenoidiana.
Em crianas menores a nasofaringe pode
ser palpada com o uso do dedo indicador, porm com os recursos atuais esta
manobra se torna dispensvel.
Orelha

Fig. 1.3 Rinoscopia anterior.

Deve-se iniciar pela inspeo do pa Direitos reservados EDITORA ATHENEU LTDA.

CAPTULO 1

vilho quanto colorao, edemas, ulceraes, tumores, malformaes, fstulas e


cicatrizes retroauriculares. A palpao deve
informar quanto consistncia do processo mastideo e dor. O pavilho deve
ser palpado, bem como os linfonodos pr
e retroauriculares e os da cadeia cervical
alta.
O conduto auditivo externo e a membrana do tmpano so examinados atravs da otoscopia. Ela pode ser realizada
com espculo simples e iluminao direta
ou indireta de um espelho frontal ou
fotforo, porm, atualmente normal se
utilizar um otoscpio, pela facilidade de
seu uso em qualquer situao, pois porttil, e pela efetiva iluminao e amplificao da imagem de uma e meia a trs
vezes.
Para introduzir o espculo, o mdico
deve retificar o conduto auditivo externo
puxando o pavilho para trs e para cima
e com a outra mo portar o otoscpio.
Para completa visualizao deve-se
retirar toda a cera e descamaes com uso
de pequena cureta, estiletes porta-algodo, pequenos ganchinhos, ou pinas articuladas tipo jacar.
Para o otologista que vai examinar
casos especficos ou em casos em que h
dvida na otoscopia, importante o uso
de um microscpio binocular, que dar
uma perfeita avaliao do conduto auditivo externo e do tmpano.
O conduto externo deve ser examinado quanto colorao da pele, descamaes, secrees, fungos, abaulamentos, tumores e traumas.
A membrana do tmpano (Fig. 1.4)
deve ser avaliada quanto sua integridade, mobilidade, colorao, vascularizao,
quanto aos seus abaulamentos, suas retraes, cicatrizes e placas de timpanosclerose. Por transparncia possvel notar a presena de nveis lquidos e massas retrotimpnicas, em alguns casos.
Havendo uma perfurao, deve-se
observar a mucosa da cavidade timpnica, os ossculos e rebordos da perfurao,
bem como massas tumorais ou plipos originrios do ouvido mdio.
O exame com diapaso para avaliao

Fig. 1.4 Imagem de uma otoscopia normal.

funcional do ouvido deve ser realizado e


encontra-se descrito no Captulo 10.
Regies Parotdea e Submandibular
Devem ser examinadas pela inspeo
de abaulamentos, tumores e sinais inflamatrios e infecciosos, bem como de fstulas e ulceraes.
A palpao dar subsdio quanto
consistncia, dor, tumoraes e, em alguns casos, possvel o diagnstico de
clculos.
Pescoo
Atravs da inspeo esttica e dinmica do pescoo possvel observar uma
srie de alteraes de pele (sinais vasculares, congesto venosa, radiodermatite,
cistos, melanomas e nevus). Igualmente
verificamos a presena de fstulas, abaulamentos, tumores, abscessos, espasmos.
A palpao deve ser realizada, de preferncia, com o doente de costas para o
examinador, com as duas mos, simetricamente nos dois lados do pescoo, na
busca de tumores, linfonodos cervicais
anteriores ou posteriores, cistos e abscessos. Os linfonodos se tornam palpveis
quando seu dimetro maior do que 1cm
aproximadamente. Devem ser palpados os
linfonodos submentonianos, aqueles ao
longo do msculo esternoclidomastideo,
do tringulo omoclavicular e superiormente ao longo do nervo acessrio.
As cartilagens larngeas devem ser
palpadas, observando-se sua crepitao

Direitos reservados EDITORA ATHENEU LTDA.


CAPTULO 1

normal e durante o movimento da laringe deglutio.


A regio de tireide deve ser palpada.
Normalmente no se consegue palpar a
glndula tireide, quando possvel
palp-la sinal de alguma alterao.
A artria cartida deve ser palpada e
o pescoo deve ser auscultado procura
de sopros e avaliao da rvore respiratria alta.
Laringe

Fig. 1.5 Laringoscopia indireta.

A laringe examinada atravs da laringoscopia indireta. A laringoscopia (Fig.


1.5) feita com espelho prprio e iluminao indireta.
Com o paciente sentado confortavelmente com as costas retas, solicita-se que
abra bem a boca e coloque a lngua para
fora. Segura-se firmemente a lngua com
auxlio de uma gaze, para que no escorregue, e puxa-se suavemente a lngua para
fora e para baixo. Introduzindo o espelho com a outra mo, procura-se no tocar nenhuma estrutura na boca para no
desencadear reflexos nauseosos. Os reflexos nauseosos podero ser minimizados
com o uso de anestsico tpico (lidocana a 10%). O espelho deve ser previamente esquentado para que no embace e deve
ser direcionado para a hipofaringe, com
pequenos movimentos anteroposteriores.
Com emisses vocais de a, e i
pode-se ver a faringe, o seio piriforme, a
base da lngua, a epiglote, as pregas ari-

epiglticas e glossepiglticas, cartilagem


aritenide, pregas vocais, ventrculo larngeo, cordas vocais, cartilagem aritenide e parte superior da traquia. Deve-se
procurar visualizar todas as cordas vocais
com as suas comissuras anterior e posterior, pedindo para o doente emitir sons
para ver mobilidade, forma, atrofias, plipos, colorao e massas sobre as cordas.
Nem sempre possvel ver toda a corda
e, em caso de dvida, outros mtodos
diagnsticos so descritos no Captulo 21.
Atualmente, com as doenas contagiosas (Aids, hepatite viral) o mdico deve,
sempre que possvel, usar luvas, mscara de proteo e culos ao examinar o
doente.
A anamnese com o exame fsico cuidadoso leva a uma orientao segura do
diagnstico na grande maioria das patologias da rea, e essencial para o tratamento das doenas otorrinolaringolgicas.

Direitos reservados EDITORA ATHENEU LTDA.

CAPTULO 1

PARTE

O Nariz e os Seios
Paranasais

Direitos reservados EDITORA ATHENEU LTDA.


CAPTULO 2

Direitos reservados EDITORA ATHENEU LTDA.

10

CAPTULO 2

CAPTULO

Embriologia, Anatomia e Fisiologia


do Nariz e dos Seios Paranasais

EMBRIOLOGIA
Para estudarmos a embriologia do nariz
devemos verificar a formao da face e
das cavidades oral e nasal, pois os sistemas alimentar e respiratrio apresentam
um desenvolvimento muito relacionado.
Aps o processo de delimitao do corpo do embrio, que ocorre at um ms de
idade, ele apresenta uma cavidade bucal
primitiva separada do resto do tubo digestivo pela membrana bucofarngea, uma
faringe primitiva.
As cavidades oral e nasal derivam em
parte do ectoderma e em parte do endoderma, conforme se originem da poro
que fica adiante ou atrs da insero da
membrana bucofarngea. No adulto este
limite difcil de se estabelecer, mas corresponde, aproximadamente, na boca, ao
arco palatino anterior e, na cavidade
nasal, ao limite posterior do septo nasal.
A partir de quatro semanas o primeiro
arco branquial se subdivide em dois processos (maxilar e mandibular). Entre esses dois processos existe a membrana

farngea que se rompe formando a boca


primitiva. Acima dela aparece o processo frontal, resultante da flexo anterior da
poro mais cranial do tubo nervoso. A poro inferior do processo frontal evoluir diferentemente do processo frontal,
chamando-se processo nasofrontal. Lateralmente, a boca limitada pelos processos maxilares do primeiro arco, enquanto a sua poro inferior formada pelos
processos mandibulares. Lateralmente
ao processo frontal onde o ectoderma se
espessa aparecem duas regies circulares chamadas placdios olfatrios. Placdios so estruturas de origem epitelial,
que posteriormente vo se transformar
em derivados epiteliais sensitivos. Neste caso, trata-se de placdios que produziro a mucosa olfatria da cavidade
nasal. medida que o embrio se desenvolve, observa-se uma proliferao e elevao bilateral do mesoderma que fica por
baixo das bordas dos placdios olfatrios, formando duas fossetas nasais, ladeada cada uma por uma prega em forma de ferradura. As pores laterais e me-

Direitos reservados EDITORA ATHENEU LTDA.


CAPTULO 2

11

diais dessas pregas formam as pregas


nasais laterais e mediais. Ao mesmo tempo que isso ocorre, o placdio se aprofunda e as pregas vo se deslocando para
a linha mdia. Como resultado desse movimento, at oito semanas, as pregas
nasais se fundem na linha mdia formando o nariz, com seus dois orifcios e asas,
com peas cartilaginosas caractersticas.
Durante certo perodo da formao do nariz, observa-se um sulco de comunicao
da cavidade orbitria, que contm o olho,
com a boca, que o sulco nasptico.
Concomitantemente, as fossetas nasais
aprofundam-se, indo formar as fossas
nasais.
Estas se apresentam separadas, graas
persistncia da parte profunda do processo nasofrontal que se adelgaa e se
transforma no septo nasal. Enquanto isso
ocorre, o processo maxilar do primeiro
arco cresce e orienta-se medialmente,
fundindo-se regio mdia do futuro lbio
que formado pelo processo nasofrontal.
Dele se origina o osso maxilar e a pele que
recobre a regio maxilar. Os dois processos maxilares, portanto, no se fundem
na linha mdia, interpondo-se entre as suas
extremidades o processo nasofrontal.
As cavidades nasal e bucal se separam
pelo desenvolvimento de duas formaes
que crescem horizontalmente, chamadas
cristas palatinas, da face interna do processo maxilar. Esses processos se deslocam medialmente, terminando por se
fundir na linha mdia, formando o palato. A poro mais ventral do palato origina-se, porm, do processo nasofrontal
e assume a forma de um pequeno tringulo. Mais tarde, na regio ventral do
palato, o mesnquima se ossifica formando os processos palatinos do osso maxilar e a regio ossificada do palato. O
mesnquima da regio dorsal do palato
no se ossifica, formando o palato mole.
O desenvolvimento, em direo cranial, das cavidades nasais se d conjuntamente com o crescimento do palato e
do crnio, mais precisamente da apfise
frontonasal. No curso desse crescimento,
podemos reconhecer na parede lateral da
cavidade nasal trs elevaes ectodrmi-

cas; estas bandas epiteliais vo dar origem aos cornetos e algumas cavidades
sinusais. O corneto inferior tem origem
diferente da dos cornetos mdio e superior. Os cornetos supremo, mdio e superior so resultado da fissurao do teto
e da parte alta da parede externa da cavidade nasal procedente da parede etmoidoturbinal subjacente a uma ossificao
endocondral. O corneto inferior aparece
muito antes do fechamento do palato,
resultado de uma infiltrao endocondral
e ssea da regio maxiloturbinal, formada
pelas extremidades laterais da cpsula
nasal. Portanto, o corneto inferior no
uma fissura e sim uma formao.
O seio maxilar aparece a partir de uma
invaginao da parede lateral das fossas
nasais no nvel do corneto mdio. Esta
fenda aumenta de volume e vai penetrando no osso maxilar. Esta ampliao ajudada pela erupo do primeiro molar j
na criana. Os seios frontal e etmoidal.
so representados ao nascimento por
pequemas bolsas epiteliais dispostas na
regio etmoturbinal. O seio frontal
resultado de uma pneumatizao a partir de um divertculo inicial, com origem
no etmide anterior, seu desenvolvimento
tem incio no sexto ms da vida intra-uterina, mas s comea a penetrar no osso
frontal meses aps o nascimento, podendo
crescer at os 20 anos de idade. As clulas etmoidais so nada mais, nada menos,
que as extremidades dilatadas das fendas
etmoidais, e seu nmero e volume variam
de acordo com a disposio das lminas
originais dos cornetos etmoidais. Comeam a se desenvolver no segundo ano de
vida, maturando-se por volta de 12 a 13
anos. O seio esfenoidal aparece pelo desenvolvimento da parte posterior da cpsula nasal, j antes do nascimento, e s
vai tomar o seu volume definitivo aos 25
anos de idade.

A NATOMIA
Nariz
O nariz o segmento superior das vias
respiratrias. Tem dois orifcios externos,
Direitos reservados EDITORA ATHENEU LTDA.

12

CAPTULO 2

ou narinas, e dois internos, ou coanas, que


se comunicam com a rinofaringe. Ele pode
ser dividido em nariz externo ou pirmide
nasal, e nariz interno ou fossas nasais.
Pirmide Nasal
A pirmide nasal a parte saliente e
est localizada no tero mdio da face.
Tem a forma triangular com duas faces externas limitadas, superiormente, pela linha
supra-orbitria, inferiormente pelo sulco
nasolabial e lateralmente pelos sulcos
nasopalpebral e nasogeniano, e uma face
interna que corresponde s fossas nasais.
A pirmide constituda de uma parte ssea, cartilaginosa, fibrosa e muscular (Fig. 2.1).
A pirmide ssea est constituda pelos
ossos nasais, maxilar superior e frontal.
Os ossos nasais ou prprios esto sobre
a lmina perpendicular do etmide e a
espinha nasal do frontal e lateralmente
sobre o ramo ascendente do maxilar superior. O maxilar superior com a sua parte
ventral e apfise palatina constitui caudalmente o seio piriforme.

Fig. 2.1 Pirmide nasal: 1. osso frontal 2.


osso prprio 3. ramo ascendente do maxilar
superior 4. cartilagem superior 5. cartilagem
acessria 6. cartilagem inferior 7. maxilar
superior. (Modificado de Legent e col.)

A pirmide cartilaginosa est formada pelas cartilagens superiores, inferiores e acessrias.


As cartilagens superiores ou lterosuperiores ou triangulares formam o tero mdio da pirmide e esto entre as inferiores e os ossos nasais.
A rea de unio entre as duas cartilagens superiores, os dois ossos nasais e a
cartilagem do septo nasal, constitui o centro arquitetnico que suporta o teto nasal e chamada rea de Keystone ou rea
K.
Os dois teros superiores do rebordo
interno das duas cartilagens superiores
unem-se um com o outro e tambm com
o septo e formam a chamada cartilagem
septolateral. E os teros inferiores de ambas as cartilagens superiores esto separados e livres do septo.
O rebordo inferior ou caudal da cartilagem superior ou vlvulas esto sob o
rebordo superior ou cetlico da cartilagem inferior.
As cartilagens inferiores ou ltero-inferiores so formaes que limitam a narina
em forma de ferradura com uma poro
lateral e outra medial. As partes mediais
das cartilagens inferiores contribuem para
a formao da columela (Fig. 2.2).

Fig. 2.2 Narina e cartilagem inferior: 1. parte


lateral da cartilagem inferior 2. parte medial da
cartilagem inferior 3. columela 4. narina
5. cartilagem septal 6. espinha nasal. (Modificado de Legent e col.)

Direitos reservados EDITORA ATHENEU LTDA.


CAPTULO 2

13

As cartilagens acessrias esto localizadas entre as cartilagens e os ossos.


Sobre a pirmide nasal existem como
que vestgios musculares. Entre estes esto
os msculos piramidal, nasal, quadrado,
dilatador da asa nasal e mirtiforme.
Fossas Nasais
So duas cavidades em forma de tubo
de contorno irregular, separadas por um
septo. As fossas nasais tm dois orifcios:
narinas e coanas. Tm duas pores: a anterior, vestbulo de estrutura fibrocartilaginosa, atapetada pelo revestimento
cutneo, e a posterior, fossas nasais propriamente ditas, atapetada de mucosa.

VESTBULO NASAL
A parede lateral do vestbulo nasal
maior que a medial e corresponde parte lateral da cartilagem inferior e somente
a metade caudal recoberta por vibrissas e glndulas sebceas.
O tero ceflico, a parede medial do
vestbulo nasal, corresponde cartilagem
septal, de superfcie lisa e livre de vibrissas. Os dois teros caudais correspondem
ao septo membranoso, parte medial da
cartilagem inferior e recoberta por revestimento cutneo.

F OSSAS NASAIS
Podem-se considerar quatro paredes:
inferior, superior, interna e externa.
A parede inferior ou soalho est formada pela lmina palatina do maxilar
superior e pela lmina horizontal do
palatino. O soalho separa a cavidade bucal
da nasal e corresponde abbada palatina.
A parede superior ou teto est constituda pela face interna do osso frontal
pela lmina crivosa do etmide. Esta parede tem grande importncia na olfao.
A parede interna ou medial ou septal
separa uma fossa nasal da outra e tem uma
constituio osteocartilaginosa (Fig. 2.3).
Ela formada: atrs, pela lmina perpendicular do etmide e o vmer, na frente,

Fig. 2.3 Parede Interna da fossa nasal: 1. osso


prprio 2. lmina perpendicular do etmide
3. cartilagem septal 4. cartilagem superior
5. parte medial da cartilagem inferior 6. espinha nasal anterior 7. palatino 8. vmer.
(Modificado de Legent e col.)

pela cartilagem septal ou quadrangular.


A cartilagem septal tem um papel primordial no crescimento nasal.
A parede externa ou lateral ou turbinal est formada pelos ossos maxilar
superior, ngis, etmide, palatino e corneto inferior. Esta parede apresenta estruturas salientes (cornetos ou conchas) e
reentrncias (meatos) (Figs. 2.4 e 2.5).
Os cornetos ou conchas so lminas
sseas salientes inseridas na parede externa, em nmero de trs: superior, mdio e inferior, podendo existir um quarto (supremo) ou quinto.
Os meatos so as reentrncias em nmero de trs (superior, mdio e inferior).
O meato inferior est situado entre o
corneto inferior e o soalho e nele desemboca o orifcio do conduto lacrimonasal.
Ainda no meato inferior, entre o maxilar
superior e o palatino, h uma lmina ssea
delgada onde se realiza a puno do seio
maxilar.
O meato mdio est entre os cornetos
inferior e mdio. Neste meato pode-se
distinguir uma salincia, o processo unciforme e um sulco, o hiato semilunar,
Direitos reservados EDITORA ATHENEU LTDA.

14

CAPTULO 2

orifcios de comunicao dos seios paranasais posteriores (esfenoidal e clulas


etmoidais, posteriores).
Revestimento

Fig. 2.4 Parede externa da fossa nasal: 1. meato


inferior 2. meato mdio 3. stio seio maxilar 4. corneto mdio rebatido (cabea ressecada) 5. hiato semilunar 6. orifcio lacrimonasal. (Modificado de Legent e col.)

onde desembocam, na sua poro interior e superior, os seios frontal e etmoidal anterior, e na poro posterior, o seio
maxilar. Os seios maxilares frontais e as
clulas etmoidais tm orifcios de desembocadura no meato mdio.
O meato superior encontra-se entre os
cornetos mdio e superior. Nele esto os

Fig. 2.5 Parede externa da fossa nasal: 1. corneto inferior 2. corneto mdio 3. corneto
superior 4. lmina crivosa 5. meato inferior
6. meato mdio 7. meato superior 8. palatino. (Modificado de Legent e cols.)

O revestimento das fossas nasais varia conforme a regio olfatria ou respiratria.


A regio olfatria corresponde aos
cornetos superior e supremo (ou quarto
corneto), pequena parte do corneto mdio e reduzida parte do septo. A mucosa
um neuroepitlio com clulas sensoriais
especficas.
A regio respiratria possui epitlio do
tipo cilndrico ciliado vibrtil, que repousa sobre a membrana basal (mucosa respiratria ou pituitria) (Fig. 2.6). constituda de clulas ciliadas, clulas calciformes ou mucparas e celulas basais. As
clulas ciliadas vibrteis repousam sobre
a membrana basal, e so de grande importncia no movimento ciliar. As clulas
calciformes esto situadas entre as clulas ciliadas e so produtoras de muco. O
crion ou estroma, ou lmina prpria,
a camada de tecido conjuntivo fibroelstico sobre o qual repousa o epitlio e
continua na profundidade com o peristeo ou o pericndrio. No crion encontram-se vasos, nervos e glndulas. As
glndulas desembocam na superfcie da
mucosa e so produtoras de muco do tipo
seroso ou mucoso. As lacunas vasculares
so verdadeiros lagos sangneos, semelhantes ao do corpo cavernoso dos rgos
genitais, que por ao venosa reflexa
podem rapidamente encher-se ou esvaziar-se, e esto localizados principalmente no nvel dos cornetos inferior e mdio
e do septo.
Landry refere que a distribuio do
tecido cavernoso ou ertil, de fundamental
importncia no suporte de funo vasomotora, varivel em cada indivduo.
Assim, em 60% dos indivduos o tecido
cavernoso est localizado predominantemente no corneto inferior e na cauda do
corneto mdio e no tubrculo do septo.
Em 30% dos casos, o mesmo encontra-se
na cabea e cauda do corneto inferior e

Direitos reservados EDITORA ATHENEU LTDA.


CAPTULO 2

15

Fig. 2.6 Revestimento das fossas nasais: 1. clula ciliada 2. clios vibrteis 3. clula calciforme 4. membrana basal 5. glndula mucosa 6. glndula serosa 7. tecido cavernoso
(lacuna vascular) 8. crion 9. canal excretor. (Modificado de Legent e cols.)

tubrculo do septo. Este tipo seria mais


encontrado no sexo feminino. Em 10% dos
casos, o tecido ertil estaria localizado
principalmente na cabea e cauda dos
cornetos inferior e mdio e ausente no
septo.
Vasos
A vascularizao arterial da mucosa
nasal realizada pela artria esfenopalatina, que ramo terminal da maxilar
interna, que ramo da cartida externa,
e pelas artrias etmoidais anterior e posterior, ramos da oftlmica, que ramo da
cartida interna. Ainda tem a irrigao
dos ramos terminais da artria palatina
superior, ramo da maxilar interna e da
artria do subsepto, ramo da facial (Fig.
2.7).
O encontro e a anastomose destas diferentes artrias formam na regio anterior do septo nasal uma fina rede vascu-

Fig. 2.7 Vasos e nervos das fossas:1. artria do


subsepto 2. artria esfenopalatina 3. artria
palatina 4. artria etmoidal anterior 5. artria etmoidal posterior 6. zona de Kisselbach
7. nervo olfatrio 8. nervo esfenoetmoidal
9. nervo esfenopalatino 10. nervo palatino. (Modificado de Legent e cols.)

lar denominada zona de Kisselbach, que


o ponto de origem mais freqente de
epistaxes. Esta zona tambm constitui
uma verdadeira vlvula de escape que o
organismo usa no caso de hipertenso,
ocasionando a epistaxe.
Nervos
A sensibilidade geral dada pelo trigmeo, atravs dos ramos oftlmico e
maxilar superior.
Do ramo oftlmico tm-se os nervos
etmoidal anterior, etmoidal posterior e
infratroclear. Do ramo maxilar superior
tm-se nervos nasais pstero-superior,
nasais pstero-inferior e infra-orbitrios.
A sensibilidade especial representada
pelo nervo olfatrio.
Ainda deve-se lembrar a importncia
do sistema simptico-parassimptico que
regula toda a vasomotricidade e a secreo
glandular da mucosa nasal, provocando
sintomas de obstruo e rinorria.
Direitos reservados EDITORA ATHENEU LTDA.

16

CAPTULO 2

SEIOS PARANASAIS
As cavidades paranasais ou seios paranasais, ou seios da face ou cavidades
anexas da face, so cavidades situadas ao
lado das fossas nasais que se comunicam
com estas por meio de orifcios stios ou
canais (Figs. 2.8 e 2.9).
Os seios so representados pelo maxilar, etmoidal, frontal e esfenoidal. Por
ocasio do nascimento estes seios ainda
esto em fase de desenvolvimento e o
frontal inexiste.
Os seios paranasais originam-se de
brotos embrionrios da parede externa das
fossas nasais. Estas cavidades comeam
a se formar nos primeiros meses de vida
intra-uterina e continuam a se desenvolver aps o nascimento. As clulas etmoidais aparecem aos 100 dias de vida intra-uterina, e esto presentes ao nascimento. O seio maxilar tem seu esboo no
segundo ou quarto ms e encontra-se presente ao nascimento. O frontal tem seu
esboo no oitavo ms e sua presena
geralmente reconhecida entre o segundo

Fig. 2.9 Seios paranasais: 1. seio maxilar 2.


seio esfenoidal 3. seio etmoidal 4. seio frontal
5. lmina crivosa. (Modificado de Legent e cols.)

e o terceiro ano de vida; seu desenvolvimento total ocorre na puberdade.


O esfenide bem pequeno por ocasio do nascimento e completa o seu
desenvolvimento na adolescncia. O crescimento dos seios no se faz de modo
uniforme e pode ter variao de forma e
volume at mesmo num mesmo indivduo, e ter, inclusive, agenesia do frontal.
As cavidades paranasais podem ser
divididas em dois grupos: anteriores
(maxilares, etmoidais anteriores e frontais) e posteriores (etmoidais posteriores
e esfenides). As anteriores comunicam-se
com as fossas nasais no meato mdio e
as posteriores, no meato superior.
Seio Maxilar

Fig. 2.8 Seios paranasais: 1. corneto inferior


2. corneto mdio 3. corneto superior 4.
seio frontal 5. seio etmoidal 6. seio maxilar
7. septo nasal. (Modificado de Legent e cols.)

O seio maxilar uma cavidade no


interior do osso maxilar.
O seio ou antromaxilar tem comunicao atravs do stio situado bem acima e atrs no meato mdio da fossa nasal. Tem importante relao de vizinhana

Direitos reservados EDITORA ATHENEU LTDA.


CAPTULO 2

17

com a parede externa das fossas nasais.


A parede inferior ou soalho tem relao
com a abboda palatina e com os alvolos dentrios. As razes dos molares e
pr-molares tm estreita relao com o
soalho. As suas razes podem formar salincias no soalho do seio, do qual esto
separadas apenas por uma delgada lmina ssea; s vezes esta lmina pode estar ausente. Isto explica como cries dentrias podem originar sinusites maxilares
ou acidentes de extrao em que a raiz
dentria fica dentro da cavidade maxilar
e at deixar uma fistula oroantral.
A parede superior ou teto representada pelo soalho da rbita, relao que
explica a ao da sinusite sobre o contedo orbitrio. No teto da maxila encontra-se o canal do nervo infra-orbitrio. A
parede posterior est em relao com a
fossa pterigopalatina.
A mucosa que reveste o seio do tipo
respiratrio, com clios que levam o muco
para o stio.
Seio Etmoidal
composto de um conjunto de clulas
que se abrem no meato superior (clulas etmoidais posteriores) e mdio (clulas etmoidais anteriores) das fossas
nasais.
A parede superior ou teto est em
relao com a cavidade craniana atravs
da lmina crivosa e a parede inferior em
contato com o seio maxilar.
A parede posterior est em relao com
o seio esfenoidal.
A parede externa a lmina papircea que contribui na formao da parede interna da rbita.
A parede interna corresponde parede externa das fossas nasais.
Seio Esfenoidal
uma cavidade situada no corpo do
osso esfenide e desemboca no meato
superior das fossas nasais. Apresenta uma
parede superior em contato com endocrnio, parede inferior que corresponde
coana e nasofaringe; a parede anterior

relaciona-se com o etmide posterior, e


o canal ptico.
Seio Frontal
O seio frontal est localizado entre as
tbuas externa e interna do osso frontal
e se comunica com o meato mdio da
fossa nasal atravs do canal nasofrontal.
Apresenta uma parede posterior que
corresponde fossa cerebral anterior, uma
parede inferior que est em relao com
o teto da rbita e fossa nasal; parede
anterior que a tbua externa do osso
frontal e parede interna que o septo
intersinusal que divide o seio frontal do
lado oposto.

FISIOLOGIA
As fossas nasais so importantes na
respirao, olfao e fonao.
A respirao feita atravs de purificao, aquecimento e umedecimento do
ar inspirado.
A purificao realizada pelas vibrissas, plos localizados no vestbulo das
fossas nasais; pelo reflexo esternutatrio,
pela ao bactericida do muco e pelos
clios do epitlio de revestimento da mucosa pituitria, atravs de movimento vibratrio. A ao destes elementos tem por
objetivo filtrar o ar inspirado tornando-o
assptico, protegendo as vias areas respiratrias.
As vibrissas retm as impurezas maiores, e o reflexo esternutatrio, ou o reflexo
do espirro, desencadeado pela excitao
da mucosa nasal, promove a filtrao do
ar inspirado.
O muco nasal produzido pelas clulas
mucparas e glndulas possui uma enzima,
lisozima, que atua sobre as bactrias, de
modo eficaz neste processo de purificao.
O movimento ciliar realizado pelos
clios vibrteis que levam o muco nasal
com as partculas e os microrganismos
para a rinofaringe. Este movimento realizado quando o pH do muco nasal
neutro e na temperatura entre 18 e 33C.
O pH alcalino ou cido ou a presena
de certos medicamentos tpicos (efedri Direitos reservados EDITORA ATHENEU LTDA.

18

CAPTULO 2

na, privina etc.), temperatura elevada


ou baixa, ou grau de umidade baixo ou
elevado afetam o batimento ciliar, comprometendo a sua ao na purificao
do ar.
O aquecimento do ar feito atravs da
vascularizao da mucosa nasal. A irrigao torna-se mais ou menos intensa
conforme o ar inspirado esteja mais ou
menos frio. Este fato realizado pela
vasomotricidade controlada pela inervao trigmeo-simptico. Alm disso, os
seios paranasais enchem-se de ar durante a expirao e a inspirao; este ar que
l ficou aquecido junta-se ao ar inspirado
do exterior.
A umidificao do ar que entra em
contato com a mucosa nasal, quase at a
saturao, feita atravs das secrees
nasais, da transudao serosa dos vasos
da pituitria e da secreo lacrimal. Desta
maneira o muco fornece a umidade ao ar
inspirado e lisozima. A falta de umidade
(secura) e o frio atuam sobre a vitalidade da mucosa, podendo levar inatividade irreversvel dos clios e metaplasia do epitlio ciliado em epitlio pavimentoso.
As salincias e reentrncias da mucosa
pituitria das fossas nasais servem para
aumentar a sua superfcie de contato com
o ar e ao mesmo tempo imprimem determinada direo corrente area. O ar
inspirado penetra nas fossas, seguindo o
eixo do vestbulo, isto , de baixo para
cima e de diante para trs, cujas extremidades correspondem s narinas e coanas. Descreve ento uma curva de concavidade inferior, tendo o pice no nvel
do meato mdio, dirigindo-se para baixo
e para trs, para as coanas. Ao lado dessa corrente area principal tem-se uma
corrente acessria inferior, que segue o
corneto inferior, e outra superior que vai
entrar em contato com a parede superior das fossas nasais onde est a zona olfativa.

O ar expirado percorre a mesma trajetria, porm em sentido inverso.


A fonao realizada pelas fossas
nasais, cavidades paranasais e tambm
pela boca e faringe, que atuam como uma
caixa de ressonncia. A participao do
nariz na fonao percebida quando se
tem, por exemplo, uma obstruo nasal
que provoca uma modificao no timbre
de voz, que se torna anasalada.
A olfao realizada pelas clulas
olfatrias situadas na parte superior das
fossas nasais, na zona olfativa da mucosa.
A olfao fundamentalmente realizada pelo ar expirado.
As cavidades paranasais so revestidas
por uma mucosa, que a prpria mucosa nasal que se invaginou pelos orifcios
de comunicao. Difere um pouco daquela
no sentido de ser mais delgada, com
menos vasos e glndulas, mas possui o
mesmo epitlio cilndrico ciliado vibrtil. Os linfticos sinusais comunicam-se
amplamente com os da mucosa nasal e
desembocam nos gnglios jugulares e retrofarngeos. Este fato importante no
caso de tumores malignos das cavidades
paranasais, que podem ocasionar metstases.
O movimento ciliar na mucosa sinusal tem a sua direo orientada para levar o muco sinusal para os canais ou
orifcios de comunicao com as fossas
nasais.
A funo das cavidades paranasais
seria a de diminuir o peso da cabea. O
registro de variaes de presso no seu
interior durante a respirao indica haver circulao de ar proveniente das fossas
nasais, o que determina a sua importncia no processo de regulao trmica do
ar respirado.
As cavidades paranasais, em conjunto com as fossas nasais, tm uma funo
na fonao, como uma caixa de ressonncia, dando voz as caractersticas especiais do indivduo.

Direitos reservados EDITORA ATHENEU LTDA.


CAPTULO 2

19

Direitos reservados EDITORA ATHENEU LTDA.

20

CAPTULO 2

CAPTULO

Semiologia Armada em Nariz


e Seios Paranasais

A semiologia armada como auxiliar do


diagnstico clnico deve ser usada e
essencial no diagnstico e no planejamento teraputico.

DIAFANOSCOPIA
S EIOS

OU

T RANSILUMINAO

DOS

Baseia-se em iluminar as cavidades


paranasais com uma luz forte, de modo
a obter-se informaes sobre velamentos
dos seios por transparncia. Atravs de
um iluminador simples chamado diafanoscpio, colocado na cavidade oral, e
com o ambiente escuro, v-se o seio maxilar e etmoidal. Com a luz incidindo na
parede medial e superior da rbita pode-se
observar o seio frontal (Fig. 3.1). Muito
til nos processos agudos de sinusopatia,
pode auxiliar o diagnstico clnico de
maneira eficiente, simples e a custo baixo.

A VALIAO

DA

FUNO NASAL

Espelho de Glatzel
O espelho de Glatzel um antigo

Fig. 3.1 Posio do diafanoscpio para transiluminao do seio frontal.

mtodo de medio do fluxo nasal, mas


ainda muito utilizado. O espelho utilizado
atualmente uma placa de metal polido,
que segurada imediatamente abaixo do
nariz, enquanto o paciente respira tranqilamente com a boca fechada. A mistura de ar expirado quente condensa na
placa fria, produzindo uma rea oval de
condensao em frente de cada narina. O
espelho pode ser marcado com linhas
circulares para que a quantidade de condensao possa ser rotulada quantitati-

Direitos reservados EDITORA ATHENEU LTDA.


CAPTULO 3

21

vamente (Fig. 3.2). Podem ser feitas comparaes entre direita e esquerda, bem
como uma taxa objetiva do efeito de vasoconstritores tpicos. Enquanto os sintomas de obstruo nasal so inspiratrios, esse mtodo somente mede fluxo
expiratrio; medidas com esse mtodo no
so teis em casos suspeitos de colapso
valvular.
Fluxo Areo Nasal
A medio do fluxo areo nasal pode
ser til no diagnstico da obstruo nasal, visto que pode comprovar a queixa
do paciente e dar informaes sobre o grau
e o local da obstruo. Pode ser usado
tambm para a comparao objetiva do
resultado teraputico. A medida do fluxo nasal isolado tem a desvantagem de
no mostrar a quantidade de presso
positiva ou negativa necessria na nasofaringe para produzir tal fluxo. Portanto,
deve ser feita medida simultnea da presso da nasofaringe.
Manmetro Nasal
Um medidor de presso capaz de fazer medidas entre 4 a +4cm de gua
pode ser usado para avaliar o fluxo nasal indiretamente pela medida da presso
intranasal que a corrente de ar produz.
Esse mtodo mecnico no caro e bem
seguro. Um bico afunilado conectado no
medidor de presso inserido em uma
narina e depois na outra, durante uma respirao tranqila, e a presso medida
durante a inspirao e a expirao. A

Fig. 3.2 Espelho de Glatzel.

medida na narina esquerda d a quantidade de presso necessria para a respirao da narina direita e vice-versa. A
maior presso significa maior obstruo
no lado oposto.
Fluxmetro
Uma variedade de fluxmetros est
disponvel no mercado para a medio do
pico expiratrio pulmonar. Esses podem ser adaptados para a medio do
fluxo nasal pela substituio por uma
mscara peditrica. Essa mscara colocada sobre o nariz, uma respirao profunda feita e uma nica expirao forada realizada. O pico de fluxo registrado em litros por minuto. Medidas do
pico de fluxo nasal devem ser relacionadas com o pico fluxo oral para afastar as
variaes pulmonares. Medidas unilaterais so obtidas pela ocluso de uma das
narinas.
Rinomanometria
A rinomanometria o mtodo de escolha para a avaliao do fluxo areo
nasal. Vrios mtodos de medida do fluxo nasal e presso existem; dois dos mais
usados sero descritos. No primeiro, rinomanometria anterior, o fluxo areo medido via um pneumotacmetro encaixado a uma narina, usando-se uma oliva;
um manmetro conectado a outra narina
determina a presso na nasofaringe. O
fluxo nasal versus a curva de presso
obtida durante uma respirao tranqila
com a boca fechada gravado em forma
de grfico. Como este mtodo mede o
fluxo de um nico lado do nariz de cada
vez, os lados devem ser trocados durante o perodo de teste para que ambos
sejam avaliados.
No outro mtodo, rinomanometria
posterior, uma mscara bem ajustada
colocada sobre ambas as narinas contm
o pneumotacmetro que mede o fluxo
nasal; um pequeno tubo seguro entre os
lbios conectado a um manmetro e
mede a presso na nasofaringe. Esse
mtodo mede a presso e o fluxo de ambos
Direitos reservados EDITORA ATHENEU LTDA.

22

CAPTULO 3

os lados do nariz simultaneamente. Para


medir cada lado em separado, o lado
oposto deve ser bloqueado com um tampo. Uma vantagem deste mtodo sobre
a rinomanometria anterior que no altera a forma da narina durante a medio. Isso particularmente importante no
diagnstico da insuficincia alar.
Durante a respirao tranqila a presso na nasofaringe varia entre +1 e 1cm
de gua. Isso produz um fluxo de 0,3 a
1,0 litros/seg. A relao do fluxo com a
presso pode ser expressada em termos
de resistncia nasal. Medidas de fluxo
durante a inspirao so mais importantes, desde que a obstruo inspiratria seja
a maior queixa. O resultado de vrias
respiraes deve ser registrado. Mais de
uma medio deve ser obtida, com um
intervalo de duas a trs horas para que a
variao produzida pelo ciclo nasal possa ser abolida (Fig. 3.3).

A rinomanometria no necessria em
todo caso de obstruo nasal, mas particularmente til em casos mdico-legais,
em casos de segunda opinio a respeito
da indicao de cirurgias nasais, em casos suspeitos de neurose nasal, e em casos
de queixas de obstruo nasal que no
concordam com o exame fsico.
A rinomanometria o exame definitivo na avaliao da funo nasal, contudo, o equipamento muito caro e os
testes devem ser realizados por um tcnico experiente.
Funo Ciliar
A funo ciliar pode ser medida indiretamente pela determinao do tempo
que o muco leva para passar da frente do
nariz para a nasofaringe. Um marcador
como o azul-de-metileno colocado no
corneto inferior, 1cm atrs do bordo anterior. O marcador deve ser visto at 20
minutos na orofaringe. Pode ser usado
tambm um gro de 0,5mm de sacarina
e o paciente deve ficar engolindo de 30
em 30 segundos, at sentir uma mudana no paladar. Tempos prolongados so
acompanhados de maior incidncia de
infeces nasais, mas 20% dos indivduos
normais tm tempo muito aumentado (at
1mm/min).
Viscosidade
A viscosidade difcil de ser medida
clinicamente, pela pouca quantidade de
muco disponvel e pela heterogeneidade
do material. Alguma idia da secura pode
ser obtida clinicamente pela visualizao
direta. O tempo de trnsito do muco pode
ser prolongado se o muco excessivamente viscoso. O pH normal do muco 6,8
a 7,4.

Fig. 3.3 Grficos de rinomanometria. A Curvas


tpicas de presso e fluxo obtidas de uma narina
normal, usando um rinomanmetro de dois canais.
B Curvas tpicas de presso e fluxo obtidas em uma
narina obstruda, usando um rinomanmetro de dois
canais. Note o aumento da presso requerida para
produzir o mesmo fluxo da figura acima. Normalmente nota-se tambm diminuio do fluxo.

Citologia Nasal
O exame microscpico das clulas
presentes no muco til na avaliao da
funo nasal. A presena de grande nmero de eosinfilos pode indicar um
estado alrgico, enquanto a presena de

Direitos reservados EDITORA ATHENEU LTDA.


CAPTULO 3

23

grande quantidade de polimorfonucleares


sugere infeco.

DIAGNSTICO

POR

I MAGEM

Os exames por imagem basicamente


verificam a integridade das paredes sseas, o tamanho e a transparncia dos
seios paranasais. Podem ser usados tambm para visulizar a presena de nveis
lquidos ou cistos ou tumores nas cavidades paranasais.
Existem cinco mtodos: raios X simples,
planigrafia linear, tomografia computadorizada, ressonncia magntica e ultra-som.
Cada qual com suas vantagens e desvantagens.
Os raios X simples so o mtodo mais
usado at hoje, tanto por sua confiabilidade como pelo seu custo reduzido. Sua
desvantagem a sobreposio de imagens
sseas na avaliao dos seios esfenide
e etmoidal. Usam-se quatro incidncias
principais:
Waters ou nasomentoplaca: uma
incidncia pstero-anterior ao longo do
eixo occipitomento, de tal forma que o
mento e o nariz do paciente fiquem
encostados no filme e o raio incida na
parte posterior do crnio em 90. Desse
modo o seio maxilar se coloca acima do
osso petroso, permitindo sua completa
visualizao, sendo o mtodo ideal para
avaliao do seio maxilar (Fig 3.4).
Cald w e l l o u f r o n t o n a s o p l a c a :
tambm uma incidncia pstero-anterior, mas com a testa e o nariz encostados no filme. O seio frontal, desta forma, aparece quase sem aumento de seu
tamanho real, permitindo planejamento cirrgico preciso. O seio etmide tambm pode ser estudado nessa incidncia
(Fig. 3.5).
Axial de Hirtz ou submentovrtex:
incidncia na qual a mandbula e o seio
frontal ficam superpostos, usada para
visualizao dos seios etmide e esfenide
(Fig. 3.6).
Perfil: incidncia usada somente
para avaliao do seio esfenide e cavum,
os demais seios encontram-se com sobreposies sseas (Fig. 3.7).

Fig. 3.4 Incidncia de Waters ou nasomentoplaca.

Fig. 3.5 Incidncia de Caldwell ou frontonasoplaca.

A planigrafia linear usada quando os


raios X simples no foram completamente
satisfatrios. O estudo feito com cortes
anteroposteriores de lmm, em intervalos
de 5mm; em raros casos usa-se a projeo axial.
A tomografia computadorizada contribuiu significantemente para o estudo do
nariz e dos seios paranasais.Tem a vantagem sobre a tomografia convencional
por permitir melhor individualizao das
estruturas, sem sobreposio de imagens,
Direitos reservados EDITORA ATHENEU LTDA.

24

CAPTULO 3

tividade, podendo ser repetido vrias


vezes e usado em gestantes e crianas.
de fcil realizao e interpretao. um
procedimento confivel e til no diagnstico da sinusite maxilar.

ENDOSCOPIA NASOSSINUSAL
Rinoscopia Endoscpica

Fig. 3.6 Incidncia axial de Hirtz.

Fig. 3.7 Incidncia de perfil de seios da face.

e o paciente exposto a menor radiao.


A avaliao de tumores e complicaes
das sinusites deve ser sempre realizada
atravs da tomografia computadorizada.
A ressonncia magntica tem seu uso
limitado, por no mostrar as estruturas
sseas que so de grande importncia em
nvel de seios paranasais; porm, os tumores da regio so muito bem delimitados nesta tcnica.
A ultra-sonografia um mtodo incuo pois no expe o paciente radioa-

A avaliao endoscpica das cavidades nasais, aprimorada principalmente a


partir de trabalhos de Messerklinger, em
1978, tem permitido um considervel
avano da rinologia.
Embora a rinoscopia anterior persista
ainda como o mtodo mais praticado para
a avaliao das condies nasais, a sua
principal limitao diagnstica consiste
na dificuldade em avaliar as estruturas
mais profundas, como a regio do complexo stio-meatal mdio e coanal.
A rinoscopia endoscpica, que pode
ser realizada pela utilizao tanto de
material rgido como flexvel, permite uma
visualizao mais ampla e completa das
cavidades nasais e suas estruturas. Os
endoscpios flexveis apresentam as
desvantagens de uma qualidade de
imagem inferior aos telescpios rgidos e
a necessidade de fletir a sua extremidade dentro das fossas nasais que, em geral, so estreitas e no permitem esta
manobra. Os telescpios rgidos, ao contrrio, apresentam diferentes ngulos visuais (variando de 0 a 120), fato este que
possibilita a visualizao de diferentes regies das fossas nasais a partir de um
nico eixo ou ponto de introduo. Esta
vantagem, acrescida da excelente qualidade de imagem, faz com que os telescpios nasais sejam preferidos por muitos autores. Os endoscpios rgidos mais
utilizados so os telescpios nasais tipo
Hopkins, cujos sistemas ptico e de conduo luminosa so constitudos, respectivamente, por lentes e fibras pticas. Os
telescpios existentes apresentam 2,7mm
ou 4mm de dimetro, com ngulos visuais
de 0, 30, 70 e 120 (este ltimo disponvel somente na verso de 4mm) (Fig.
3.8).

Direitos reservados EDITORA ATHENEU LTDA.


CAPTULO 3

25

Fig. 3.8 Endoscpios rgidos.

Os endoscpios mais utilizados so os


de 0 e 30 para uma avaliao global da
cavidade nasal e da rinofaringe, e o de
70 para a avaliao dos recessos e estruturas periosteais na regio meatal mdia.
O exame endoscpico de rotina pode
ser realizado com o paciente sentado ou
deitado (particularmente preferimos a
posio sentada). As fossas nasais devem
ser antes avaliadas pela rinoscopia anterior e, com cuidado, anestesiadas topicamente. A utilizao de vasoconstritor e
um eficiente anestsico local constituem
medidas muito importantes para uma minuciosa avaliao (Fig. 3.9).
Inicialmente o endoscpio de 0 ou 30
introduzido junto ao assoalho da fossa
nasal, procurando-se observar as condi-

Fig. 3.9 Imagem fotogrfica da rinofaringe


obtida com endoscpio rgido de 30 e 4mm de
dimetro.

es da mucosa do corneto inferior, presena de possvel secreo patolgica


proveniente da regio meatal mdia e, na
regio posterior, as estruturas rinofarngeas. Nessa etapa, a avaliao de uma
eventual antrostomia no meato inferior
possvel com o endoscpio de 70. Vale
ressaltar que alteraes anatmicas, como
desvio septal e hipertrofia de cornetos,
podem eventualmente dificultar a introduo do telescpio e a visualizao das
estruturas pretendidas. Nestas situaes,
a visualizao da rinofaringe pode ser
realizada com o uso de um endoscpio
flexvel de 3,2mm, que capaz de contornar o local de estreitamento.
Aps a avaliao das estruturas inferiores, o endoscpio de 0 ou 30 introduzido na regio inferior do corneto
mdio, onde se procura observar principalmente a regio meatal mdia, o hiato
semilunar, a bula etmoidal, a regio da
fontanela maxilar, eventualmente o stio
do seio maxilar, e as possveis alteraes
patolgicas e anatmicas ali existentes.
Pacientes portadores de sinusopatias
maxilares e frontais, crnicas ou recorrentes, muitas vezes tm suas causas localizadas nesta regio. No raramente, o
exame endoscpico desses pacientes revela a presena de plipos, hipertrofia
mucosa, corneto mdio pneumatizado
etc., interferindo na drenagem e aerao
dessas cavidades (Fig. 3.10). A presena
de secreo mucopurulenta e a sua drenagem posterior pode confirmar o diagnstico de uma sinusopatia despercebida durante a rinoscopia anterior. Embora nem sempre seja possvel, a introduo mais profunda do endoscpio pode
permitir a visualizao do recesso esfenoetmoidal e do stio esfenoidal.
A utilizao do endoscpio de 70
pode ocasionalmente permitir a visualizao do meato superior e da regio olfatria, que muitas vezes so inacessveis
por estar o corneto mdio acolado ao septo
nasal.
Alm da avaliao diagnstica, a endoscopia com material rgido permite a
realizao de bipsia da fossa nasal e
rinofaringe sob visualizao direta, au Direitos reservados EDITORA ATHENEU LTDA.

26

CAPTULO 3

Fig. 3.10 Regio meatal mdia e o stio acessrio do seio maxilar esquerdo.

mentando a eficincia e diminuindo os


riscos do procedimento.
Como desvantagens da rinoscopia endoscpica podemos citar: 1 a dificuldade de realizao do exame em indivduos com desvio septal acentuado ou com
qualquer outra causa obstrutiva que possa
impedir a passagem do endoscpio; 2
a necessidade de anestesia tpica; 3
desconforto doloroso causado principalmente pelo endoscpio rgido.

cas e inflamatrias, observveis nas regies do meato mdio e recesso esfenoetmoidal.


O material utilizado consiste em um
trocater de 5mm de dimetro, que
introduzido na regio sublabial (fossa
canina), e telescpios nasais de 0, 30 e
70. Quando necessrio, principalmente
em crianas, o trocater e os endoscpios
podem ser de menor calibre. Alm destes materiais, so necessrios aspirador
e pinas adequadas para bipsia (Fig.
3.11).
O paciente deve permanecer em posio supina, deitado, e o cirurgio sua
direita. A regio da fossa canina cuidadosamente anestesiada topicamente, se
possvel com uma soluo contendo agente vasoconstritor. Aps palpao digital
para verificar o forame infra-orbitrio, o
trocater introduzido atravs da parede
anterior do antro maxilar. conveniente que a manobra seja feita firmemente,
mas com movimentos rotatrios do trocater para evitar uma entrada brusca. Uma
vez atingido o antro, o trocater retirado e o endoscpio de 0 ou 30 introduzido atravs da cnula. Com a movimentao da cnula, o antro visualizado em quase toda a extenso, inclusive
a regio do seu stio. Para aspirao de
sangue ou secreo, a cnula deve ser
mantida em direo ao ponto a ser aspi-

Sinusoscopia
A endoscopia do seio maxilar, por ser
um procedimento mais invasivo, tem uma
indicao bem mais restrita do que a
endoscopia nasal. O exame realizado
principalmente para esclarecer patologias de aspecto no usual, observadas previamente por exame radiogrfico, sendo
possveis a realizao de bipsias e coleta de material. No passado, a sinusoscopia foi realizada com mais freqncia, provavelmente devido ao desconhecimento de que a maior parte das sinusites tem a sua causa localizada na fossa
nasal, em forma de alteraes anatmi-

Fig. 3.11 Material utlizado para sinusoscopia.


De cima para baixo: telescpio de 30, trocarte,
cnula de aspirao e pina para bipsias.

Direitos reservados EDITORA ATHENEU LTDA.


CAPTULO 3

27

rado, o endoscpio retirado, e a ponta de


aspirao introduzida. O mesmo mtodo
empregado para a realizao de bipsias. Para estas manobras, o endoscpio
preferido o de 0 devido sua facilidade de manuseio.

Aps o exame no so necessrios


cuidados especiais, nem mesmo a sutura da mucosa. Convm, porm, orientar
o paciente para no assoar o nariz, evitando extravasamento de ar para a regio
submucosa.

Direitos reservados EDITORA ATHENEU LTDA.

28

CAPTULO 3

CAPTULO

Malformaes
das Fossas Nasais

As fossas nasais podem apresentar


malformaes que podem ser congnitas ou adquiridas. Estas malformaes
podem decorrer de desvio do septo ou
atresias.

M ALFORMAES

DO

SEPTO NASAL

O septo nasal pode estar espessado ou


desviado. Os desvios de septo podem
ocorrer por traumatismo ou por distrbio
de crescimento. O traumatismo pode
explicar certos desvios que ocorrem quando o trauma provoca fratura ou luxao,
da cartilagem septal. Estes desvios so,
em geral, resultado de traumatismo sobre
a cartilagem. O septo sofre fratura verticalmente e o bordo caudal dirige-se para
uma fossa, obstruindo-a enquanto o bordo posterior do septo fraturado aparece do
outro lado. Outras vezes ocorre luxao
da cartilagem septal que sai da articulao
com o vmer ou a pr-maxila, provocando
o desvio do septo. Conforme o traumatismo podem ocorrer outras possibilidades (Fig. 4.1).

O distrbio no crescimento da cartilagem septal contra o vmer ou pr-maxila


pode ocasionar desvios do vmer e da
cartilagem septal. Outras vezes podem-se
observar desvios da cartilagem septal em
seu ponto de articulao com o vmer.
Formam-se assim cristas e espores. Outras vezes, os demais so resultantes de
compresses decorrentes do aumento de volume das formaes das paredes laterais
das fossas nasais, como a hipertrofia dos
cornetos. Os desvios de septo so, portanto, de vrias etiologias.
A obstruo nasal o principal sintoma
que est presente no desvio de septo
nasal. A fisiologia respiratria est alterada, podendo-se encontrar respirao,
bucal de suplncia, ronco, hiposmia, rinolalia fechada, distrbio auditivo. O
diagnstico realizado pela anamnese,
pelos exames fsico e otorrinolaringolgico. Na rinoscopia pode-se observar o
desvio de septo nasal. A cirurgia est
indicada quando ocorre uma obstruo
nasal uni ou bilateral. E tambm quando se apresentam sinusites ou otites m-

Direitos reservados EDITORA ATHENEU LTDA.


CAPTULO 4

29

Fig. 4.1 A Maior incidncia dos desvios traumticos. B Desvios no-traumticos.

dias de repetio ao lado da obstruo


nasal. importante observar que nem
todo desvio de septo nasal tem indicao
cirrgica. H necessidade de se verificar
se h rinites alrgicas ou hipertrficas, polipose, ou tumores que podem estar ocasionando a obstruo nasal. preciso
estabelecer um diagnstico correto de
desvio de septo e fazer a indicao cirrgica.
Tratamento do Desvio de Septo Nasal
O tratamento do desvio de septo
exclusivameute cirrgico. H vrias tcnicas cirrgicas que podom ser utilizadas
na correo do desvio de septo.
A tcnica de resseco submucosa de
Killiann foi um mtodo muito utilizado
e ainda pode ser empregado, principalmente nos casos de desvio de septo posterior. Consiste em se fazer uma inciso

na mucosa at a cartilagem; descolamento


subpericondral de um lado e do outro lado
do septo. O septo liberado ressecado
com instrumentos apropriados (pina de
Jansen, faca de Ballanger). importante
deixar uma lmina cartilaginosa no dorso e na parte caudal para evitar queda da
pirmide e abaixamento da ponta nasal
(Fig. 4.2).
preciso lembrar que em certas situaes necessrio realizar uma turbinectomia parcial ou luxao de cornetos. O
cuidado ps-operatrio importante,
deve-se realizar curativos peridicos para
evitar sinquias. A tcnica mais usada
a da reposio do septo. a mesma de
Killiann, porm retira-se a cartilagem e
corrige-se o desvio, recolocando o septo
em posio correta.
A tcnica de Cottle trouxe uma profunda modificao na septoplastia. Alterou toda a filosofia da cirurgia do desvio
Direitos reservados EDITORA ATHENEU LTDA.

30

CAPTULO 4

Maxilar

Fig 4.2 Uma faixa de cartilagem ligando a espinha nasal anterior lmina perpendicular do etmide
(zona K) suficiente para evitar a queda do dorso nasal. Todo o restante pode ser retirado.

de septo nasal. tambm conhecida como


maxila-pr-maxila e tem um campo com
exposio de todo o septo. Faz-se a inciso da mucosa at a cartilagem do lado
direito (inciso hemitransfixante). A seguir, com bisturi procura-se expor a borda caudal da cartilagem septal e entra-se
no subpericndrio do lado esquerdo.
Faz-se o descolamento subpericondral e
superiosteal do lado esquerdo e tem-se o
tnel superior esquerdo. A seguir faz-se
a exposio da espinha. Isto feito com
introduo de tesoura pela inciso hemitransfixante atrs da columela, e com
manobras adequadas forma-se uma bolsa. Esta bolsa alongada e vai de uma asa
nasal a outra deixando uma rea fibroperiosteal anterior espinha. Faz-se a exposio da espinha com o descolador. A
seguir faz-se o descolamento subperiosteal de ambos os lados da espinha para

trs da crista do orifcio piriforme. Tem-se


assim dois tneis inferiores. O tnel superior esquerdo unido com o tnel inferior direito. Isto feito desarticulando
a articulao condrovomeriana e a unio
da cartilagem pr-maxila. Tem-se assim
a viso de todas as articulaes da cartilagem septal com o vmer e pr-maxila
em toda a extenso que est totalmente
desarticulada. Faz-se, a seguir, a unio destes dois tneis com o tnel inferior esquerdo. Desta maneira tem-se todo o septo
para ser trabalhado; corrige-se o desvio;
outras vezes retira-se e recoloca-se o septo
devidamente ressecado. Consegue-se desta
maneira respeitar a fisiologia e restabelecer a respirao nasal. Deve-se fazer um
tamponamento nasal frouxo. Realizar
curativo peridico para evitar sinquias.
A tcnica de Guillen tambm uma
via de abordagem maxila-pr-maxila.

Direitos reservados EDITORA ATHENEU LTDA.


CAPTULO 4

31

semelhante quela de Cottle, porm diferindo pelo fato de a Guillen ter dois
tneis superiores e dois inferiores; no de
Cotte tm-se dois tneis inferiores e um
tnel superior esquerdo. Os tempos cirrgicos so semelhantes.

R INOPLASTIA
A cirurgia da pirmide nasal deve fazer parte da rotina do otorrinolaringologista por mltiplas razes. Nas laterorrinias, com problemas funcionais, este
procedimento indispensvel no atendimento dos traumas faciais, nas cirurgias
ortoguinatas, na abordagem de tumores
do tero mdio da face e muitos outros
casos. O prprio objetivo esttico tambm
tico e muito gratificante para o paciente.
Da Indicao Cirrgica
Quando o objetivo da cirurgia puramente funcional ou faz parte da abordagem de um tumor ou defeito especfico,
devem ser seguidas as regras gerais como

em qualquer cirurgia. Quando o objetivo


esttico est envolvido, alguns cuidados
especiais so necessrios. Alguns pacientes procuram esta cirurgia com expectativas erradas e, nestes casos, qualquer que
seja o resultado, consistir em profunda
insatisfao para o paciente e conseqentemente para o mdico. Deve-se identificar casos de pacientes que nunca se
preocuparam com o nariz e aps um abalo
econmico ou perda de entes queridos
passam a culpar o nariz como causa de
seus padecimentos, e desestimular a cirurgia. Uma anamnese cuidadosa deve ser
feita procurando saber as razes da busca desta cirurgia, como se encontra a situao familiar e de trabalho. Deve-se
procurar saber, principalmente, se a expectativa compatvel com as possibilidades cirrgicas. A influncia de familiares pode ser errnea, a vontade clara e
firme do paciente que deve ser considerada. Cuidados pr-operatrios so necessrios como em qualquer outra cirurgia (Fig. 4.3).
A anlise perfilomtrica simples permite um bom planejamento cirrgico,

Fig. 4.3 A face harmnica apresenta esta diviso em 5/5 na vertical e 3/3 na horizontal.
Direitos reservados EDITORA ATHENEU LTDA.

32

CAPTULO 4

onde o resultado esttico tambm importante.


Traando-se quatro linhas verticais,
passando pelos cantos dos olhos internos
e externos, teremos dividido a face em
cinco partes iguais. Horizontalmente
passa-se uma linha pelo subsepto e outra pela glabela e o rosto dever ficar
dividido em trs partes aproximadamente
iguais, desde o ponto de implante dos
cabelos at o mento. O ngulo nasolabial
deve ser de aproximadamente 110 para
as mulheres e em torno de 100 para os
homens. Muitas outras medidas so feitas para um aprofundamento maior do
planejamento cirrgico.
Documentao Fotogrfica
De preferncia deve ser feita pelo prprio cirurgio. Uma foto de frente, uma
da base nasal e uma de perfil se constituem no estudo mnimo, podendo se
acrescentar o perfil do outro lado, fotos
oblquas e outras. Estas fotos facilitam o
dilogo com o paciente, o planejamento
cirrgico pode ter objetivos mdico-legais,
mas principalmente importante do ponto de vista didtico.
Anestesia
Pode ser geral ou local, associada a
uma boa sedao, que apresenta muitas
vantagens. Esta ltima maneira s deve
ser preferida por cirurgies mais experientes e a monitorizao do paciente, assim como todos os recursos para uma
anestesia geral, devem estar disponveis.
Fones de ouvido com msica mascaram
os rudos da sala cirrgica e facilitam a
sedao desejada.
A soluo anestsica deve ser preparada no ato operatrio, utilizando-se 40ml
de xilocana a 2%, sem vasoconstritor, e adiciona-se um tero de ampola de adrenalina 1:1.000, resultando numa soluo de
1:120.000. Deve-se infiltrar amplamente
toda a pirmide nasal, dorso e parte anterior do septo e columela. Esta infiltrao
deve ser feita mesmo nos casos de anestesia geral, para diminuir o sangramento.

Seqncia Cirrgica
Didaticamente, dividimos os tempos
cirrgicos em trs: dorso, ponta e osteotomias.
Dorso
Faz-se a inciso intercartilaginosa a
2mm do rebordo inferior da cartilagem
triangular superior, suspendendo-se o
rebordo narinrio com gancho duplo. Esta
inciso desce bordejando a cartilagem
septal at a metade da sua borda caudal.
Com tesoura romba unem-se as duas incises e divulsiona-se prximo cartilagem triangular at o incio dos ossos
prprios. A inciso, assim como o deslocamento lateral do dorso, deve guardar
relao com a quantidade de giba a ser
retirada, evitando-se agresses desnecessrias dos tecidos e conseqente edema
e retraes. Com descolador de dorso de
Joseph continua-se o deslocamento do
dorso por baixo do peristeo que ser
esgarado na lnea mdia, uma vez que
cada osso prprio tem seu prprio peristeo. Neste ponto deve-se ter cuidado
para que o descolador no penetre por
baixo dos ossos prprios, desinserindo
as cartilagens triangulares superiores
que se prolongam por baixo dos mesmos
semelhana de telhas. O descolamento
se prolonga at a glabela. Com tesoura
de Fomon cortam-se as trs paredes da
pirmide cartilaginosa at tocar os ossos
prprios e lmina perpendicular do etmide, nas propores planejadas. Com escopo largo completa-se o corte at a glabela, cuidando para que o eixo do escopo siga a linha planejada. A raspa ajuda
a corrigir as irregularidades encontradas pela palpao digital. Caso seja necessrio, deve-se proceder a pequenas retiradas das trs paredes do dorso
cartilaginoso com tesoura. O dorso deve
ficar reto, o arredondamento resulta no
rebaixamento das paredes laterais e,
quando se fecha o teto, o septo se sobressai, sendo um defeito desagradvel.

Direitos reservados EDITORA ATHENEU LTDA.


CAPTULO 4

33

Ponta Nasal
Usando-se gancho duplo para inverter
a cartilagem alar, palpa-se o bordo inferior da mesma e incisa-se desde o ponto
mdio da crura descendente at mais ou
menos dois teros mediais da crura lateral. Descola-se por cima da mesma at
unir-se com a inciso intercartilaginosa,
obtendo-se um retalho bipediculado. A
cartilagem puxada para fora e trabalhada
completamente sob viso. Mede-se 4mm
no domus e 6mm na crura lateral, retirando-se a parte cranial. A inciso da cartilagem alar deve seguir paralela a seu
bordo inferior e descola-se a face vestibular apenas da parte a ser retirada com
tesoura de ris. A cartilagem remanescente continua colada pele do vestbulo. Em seguida marcam-se os dois domus,
fazendo-se um pequeno tringulo no
bordo superior das cartilagens remanescentes e passa-se a cartilagem de um dos
lados para o outro, com o auxlio de pinas. Sutura-se com mononilon 5-0 ou
6-0 um domus no outro, passando-se um
ponto a 2mm da marcao dos domus no
bordo ceflico das cruras descendentes e
outro a 4mm no bordo causal. Resulta que
os domus esto distanciados mais ou
menos um do outro cerca de 6mm para
melhor definio da ponta nasal. Devolvem-se as cartilagens suturadas para suas
posies e suturam-se as incises marginais com categute simples 5-0. No homem
deve-se deixar 1mm a mais de cartilagem
alar.
Afilamento da Columela
O engrossamento da columela resulta
geralmente do afastamento das cruras
descendentes da cartilagem alar, ou da
implantao do msculo depressor do
septo nesta regio. Raramente tambm
pode ocorrer alargamento da espinha
nasal anterior ou redundncia de pele. Um
ponto de mononilon estreitando a columela resolve a grande maioria dos casos
e resulta numa aparncia mais natural.
Entra-se com a agulha pela inciso transfixante saindo na columela lateralmente.

Penetra-se pelo mesmo buraco em direo a um ponto correspondente ao lado


oposto. Penetra-se novamente pelo buraco
da agulha, saindo finalmente na inciso
transfixante e firma-se um ponto apertado. Podem ser executados outros pontos
em diferentes alturas, caso seja necessrio.
Em casos mais raros pode ser necessria
a retirada de msculo, crura descendente da cartilagem alar ou parte da espinha
nasal anterior.
Osteotomias
Osteotomias laterais Com espculo
nasal expe-se o vestbulo, fazendo-se
uma inciso vertical de mais ou menos
1cm, logo acima da cabea do corneto
inferior. Descola-se a borda ssea da apfise ascendente do maxiliar, tanto internamente, em direo cabea do corneto mdio, como externamente, em direo ao ngulo formado pela parede nasal externa e parede anterior do seio
maxilar. Um espculo delicado mdio
expe claramente este rebordo sseo. Com
um escopo de 6cm com guia, inicia-se a
fratura ssea por cima da cabea do corneto inferior, descendo-se em direo ao
sulco nasomaxilar e seguindo pelo mesmo at as proximidades do ligamento
cantal, j subindo um pouco em direo
glabela. Retira-se o escopo evitando-se
movimentos de alavanca.
Osteotomia medial Introduz-se um
escopo largo, de 12mm, entre o septo e
a parede lateral, paralelamente ao septo,
e com marteladas delicadas completa-se a
separao que no foi possvel com a retirada do dorso.
Um leve movimento de rotao e lateralizao do escopo para fora completa a osteotomia transversa. Ajustam-se os
fragmentos e com mononilon 6-0 juntamse as cartilagens laterais superiores e o
septo nasal num ponto de fixao. Tampona-se, esparadrapa-se toda a pirmide
e pe-se gesso.
Cuidados ps-operatrios De modo
geral prescrevem-se apenas analgsicos,
vaselina nos lbios e compressas frias na
face. Retiram-se os tampes com 12 a 24
Direitos reservados EDITORA ATHENEU LTDA.

34

CAPTULO 4

horas. Nos casos de turbinectomias concomitantes, apenas com trs dias. O gesso retirado com sete dias e faz-se massagens movimentando toda a pele nasal
para que se evitem aderncias, por 30
dias. Curativos internos com vaselina
evitam as sinquias.

A TRESIAS N ASAIS
O estreitamento ou ocluso das fossas
nasais pode ocorrer em toda a sua extenso e pode ser congnito ou adquirido.
Atresia Anterior
a atresia na narina ou no nvel do
vestbulo. A atresia da narina congnita
muito rara. Ela quase sempre unilateral e se acompanha geralmente de diversas malformaes (ausncia de asa,
nariz duplo).
A atresia adquirida conseqncia de
traumatismo, infeco ou iatrogenia.
A sintomatologia que chama a ateno
a obstruo nasal e a esttica. O tratamento cirrgico e visa manter o calibre do orifcio que deve ter as suas paredes recobertas pelo epitlio. O estreitamento do ngulo anterior do vestbulo
nasal deve ser tratado cirurgicamente. Para
isto h vrias tcnicas que podem ser
empregadas. As atresias decorrentes de
mutilaes da asa nasal ou de traumatismos com cicatriz retratal podem ser tratadas por tcnica cirrgica adequada. H
um tipo de estreitamento anterior que
mais funcional. Ele ocorre por ocasio de
inspirao e a asa nasal fica colabada ao
septo, que decorrente de uma constituio frgil da cartilagem de asa do nariz. Este tipo de estreitamento pode ser
corrigido usando-se tcnica cirrgica apropriada.
Atresias Mdias
So mais freqentes e se apresentam
como sinquias. Excepcionalmente so
congnitas e na grande maioria so adquiridas. Podem ser adquiridas em conseqncia de um traumatismo operatrio

ou no, ou de uma infeco com ulcerao nasal.


A sintomatologia representada por
uma obstruo nasal e rinorria. A rinoscopia pode confirmar a presena da sinquia.
O tratamento cirrgico e consiste em
ressecar a sinquia e impedir que ela se
recidive. importante fazer curativos
peridicos para evitar nova sinquia.
Atresias Posteriores
A atresia ou imperfurao ou ocluso
da coana geralmente congnita. pouco freqente e pode ser atresia total e bilateral. Admite-se que a imperfurao
devida ausncia de reabsoro da membrana bucofarngea; para outros devida persistncia do canal nasobucal.
A imperfurao pode ser unilateral ou
bilateral; completa ou incompleta; membranosa, cartilaginosa ou ssea.
Quando a atresia total e bilateral no
recm-nascido, os sintomas so graves. A
dispnia problemtica, pois o recmnascido no sabe respirar pela boca. Tambm no consegue alimentar-se e pode at
falecer devido asfixia e fome, pela
impossibilidade de mamar. A grande dificuldade respiratria depende do tipo de
atresia e de seu maior ou menor grau
de se adaptar s condies de respirao.
Ainda podem-se observar crises de sufocao, tiragem e agitao durante o sono.
A rinoscopia anterior mostra a presena
de secreo. A pesquisa da permeabilidade nasal pode ser feita pela passagem
de sonda de nelaton ou introduo de
gotas de azul-de-metileno.
Quando a atresia unilateral, os sintomas podem estar ausentes e at passarem despercebidos.
No adulto os sintomas so de obstruo nasal que varia segundo o grau de
estenose ou de sua bilateralidade.
Na rinoscopia anterior pode-se observar
a presena de secreo mucosa espessa.
O diagnstico realizado pelos dados
de quadro clnico, rinoscopia e radiografia
contrastada e tomografia computadorizada
(Fig. 4.4 A, B e C).

Direitos reservados EDITORA ATHENEU LTDA.


CAPTULO 4

35

C
Fig. 4.4 A e B Atresia da coana. Radiografia
contrastada de perfil do crnio e axial de Hirtz. C
C.T. axial atresia da coana bilateral.

O tratamento cirrgico. No recmnascido com atresia completa e bilateral


a interveno cirrgica deve ser imedia-

ta. A via de acesso endonasal, podendo ou no utilizar-se microscpio cirrgico ou endoscpio. Aps inciso da mucosa na coana e descolamento, pode-se
abrir a membrana mucosa ou ssea, que
curetada e ampliada. Deixa-se um tubo
de polietileno em U, que fica na regio
posterior do vmer e as duas extremidades saem pelas narinas. Quando no tiver instrumental adequado pode-se, por
via endonasal, usar instrumento como
uma pina fina ou trocarte. Este instrumento ser orientado para o soalho da
fossa nasal at chegar na regio da coana junto ao septo nasal.
Coloca-se o dedo na regio do cavum.
A perfurao realizada e em seguida
alargada com cureta e deixa-se um tubo
em U sobre o bordo posterior do vmer
e as duas extremidades saindo pelas narinas.
Quando a atresia unilateral, o tratamento pode ser realizado aps crescimento
e programado para uma poca adequada.
Pode-se usar a via de acesso endonasal com microscpio ou endoscpio ou a
transpalatina. A via endonasal a mesma descrita anteriormente.
A via transpalatina realizada pela via
da cavidade oral e em posio de Rose.
Faz-se uma inciso arciforme da mucosa
do palato sseo at o limite com o palato mole. Descolamento do subperisteo at
a transio do palato mole. importante tomar cuidado com a artria palatina
posterior. Faz-se a trepanao do osso
palatino, que alargado at o subperisteo da mucosa nasal. Faz-se a comunicao da fossa nasal com o cavum removendo-se a placa atrsica coanal com trepanao ou cureta (ssea). A comunicao deve ser ampla. Coloca-se um dreno
de polietileno na fossa nasal at o cavum.
Faz-se a sutura da mucosa do palato. Deixa-se um molde de acrlico no palato com
a finalidade de proteo do palato. Esta
via de acesso transpalatino aconselhada para crianas acima de quatro anos de
idade. Antes desta idade poderia provocar distrbio de desenvolvimento do
palato e da arcada dentria.

Direitos reservados EDITORA ATHENEU LTDA.

36

CAPTULO 4

CAPTULO

Rinites

C ONCEITO
Rinite todo processo inflamatrio da
mucosa nasal.
Pode ser classificada, de acordo com
a evoluo, em rinite aguda e crnica.

RINITE AGUDA
A rinite aguda ser dividida em rinite catarral aguda (coriza aguda), das doenas infecciosas, do lactente, alrgica,
febre de feno, vasomotora e no-alrgica
com eosinofilia.
Rinite Catarral Aguda
Tambm conhecida como coriza aguda, a rinite do resfriado comum, de
origem viral e epidmica. Os vrus respiratrios da coriza aguda podem ser de
vrios grupos de vrus (parainfluenza,
influenza, adenovrus, enterovrus).
A mucosa nasal e farngea constituem
a primeira barreira para a penetrao de
vrus e microrganismos no organismo.

Porm, existem inmeros fatores que


podem romper este sistema de defesa.
Dentre estas causas podem-se encontrar:
ar poludo, frio, umidade, variaes bruscas de temperatura, desvio de septo nasal, rinite alrgica, adenide, diminuio
de resistncia, avitaminoses.
Aps resfriamento em funo de variao brusca de temperatura, o indivduo
pode sentir um mal-estar, com calafrios,
temperatura alta e logo aparecem espirros em salva, rinorria serosa abundante
e obstruo nasal. As conjuntivas hiperemiadas, lacrimejamento e sensao de
ouvidos obstrudos completam o quadro
clnico.
A rinoscopia anterior revela uma mucosa nasal congesta, rseo-plida, e secreo serosa.
Com a evoluo, a rinorria pode se
tornar catarral, purulenta e amarelada. Em
torno do oitavo dia a rinorria readquire
o aspecto mucoso e a obstruo nasal
melhora.
As complicaes podem ocorrer para
o lado dos ouvidos (disfuno tubria,

Direitos reservados EDITORA ATHENEU LTDA.


CAPTULO 5

37

otite mdia), seios paranasais (sinusites),


faringo-laringo-traqueobrnquios (faringites, laringites, traquetes, bronquites).
O diagnstico da coriza aguda realizado pela anamnese, sintomatologia e
exame fsico, sem dificuldade.
O tratamento sintomtico. A obstruo
nasal tratada com o uso de vasoconstritor sistmico ou tpico (gotas nasais). A
utilizao do anti-sptico tpico (soluo
fisiolgica) para a remoo de secreo
nasal muito til e deve ser empregada.
As gotas nasais vasoconstritoras devem
ser utilizadas pelo mnimo de tempo, para
evitar prejuzo da mucosa nasal e a ocorrncia de rinite medicamentosa.
Podem-se ainda usar anti-histamnicos
e tambm aspirina, vitamina C, ingesto
de lquidos e repouso.
Rinite Aguda das Doenas Infecciosas
Algumas doenas infecciosas agudas
podem se iniciar por rinites agudas. Dentre estas doenas pode-se encontrar rinite
de sarampo, de escarlatina e de difteria.
O diagnstico realizado pela ocorrncia da doena infecciosa. O tratamento
orientado para a doena de base e teraputica sintomtica da parte nasal.
Rinite Aguda do Lactente
No lactente pode-se encontrar a coriza aguda semelhante quela do adulto e
a coriza sptica.
A coriza aguda no lactente requer
certos cuidados devido ao fato das fossas nasais serem muito estreitas e inflamaes desta mucosa acarretarem agravamento da diminuio do calibre. Isto
traz srias conseqncias: distrbio respiratrio, porque o lactente no consegue adaptar-se ainda respirao bucal; dificuldade na suco do leite; deglutio de secrees que podem levar a
complicaes respiratrias e digestivas. A
respirao ruidosa, com dispnia importante e com sono agitado. As complicaes como adenoidites, otites, laringites,
traquetes, bronquites, distrbios digestivos agravam o estado do lactente.

O tratamento visa restabelecer a permeabilidade nasal. Isto feito com aspirao de secreo nasal usando soro fisiolgico morno e uma sonda fina de
nelaton. O vasoconstritor deve ser usado
com muito cuidado, utilizando pequena
quantidade e em baixa concentrao. Isto
pode ser empregado antes da mamada
para facilitar a alimentao.
As rinites spticas do lactente so as rinites agudas ocasionadas por certos germes.
Pode-se ter rinite pneumoccica, estreptoccica, estafiloccica, diftrica, gonoccica, lutica.
As formas pneumoccica, estreptoccica e estafiloccica so ocasionadas pela
contaminao dos germes, e a bacteriologia confirma o diagnstico.
A rinite gonoccica conseqente
inoculao direta da mucosa, pelas secrees vaginais da me no parto. A secreo
espessa, esverdeada e abundante. A obstruo nasal importante e afeta a respirao e a alimentao. Os sinais de infeco so importantes (temperatura elevada, distrbios digestivos). O diagnstico feito pelo exame direto do exsudato
nasal, pela presena do gonococos. O tratamento o mesmo adotado para coriza
aguda, acrescido de antibioticoterapia.
A rinite lutica congnita e rara. A
rinorria seropurulenta, ftida e com
obstruo nasal. O diagnstico feito pelo
quadro clnico associado a outras leses
presentes e com dados dos pais, e confirmado pelas reaes sorolgicas para
sfilis. O tratamento o mesmo adotado
para coriza aguda e antibioticoterapia.
Rinite Alrgica
a rinite de origem alrgica. O fator
alergia sempre est presente. A sintomatologia tpica, com crises de espirros em
salva, rinorria aquosa, obstruo nasal,
prurido nasal e conjuntival. A rinite alrgica pode trazer complicaes para a vizinhana e reas inferiores. Pode-se ter
sinusites, otites mdias, faringites, laringites, traquetes e bronquites.
O diagnstico realizado pela anamnese, sintomatologia, exame fsico e otor Direitos reservados EDITORA ATHENEU LTDA.

38

CAPTULO 5

rinolaringolgico e testes cutneos, que


so sempre positivos para a alergia. A
rinoscopia anterior revela uma mucosa
nasal plida ou violcea.
O tratamento orientado para afastar
o alrgeno e medicao sintomtica como
anti-histamnicos e corticosterides sistmico e nasal-spray (beclometazona, fluticasona...). A persistncia da obstruo
nasal com hipertrofia da concha nasal
pode ser tratada com cauterizao termoeltrica submucosa ou eventualmente pela
turbinectomia parcial.
Febre de Feno
A febre de feno ou polinose uma
rinite alrgica particular. Ela ocorre na
primavera, quando se inicia a florescncia, e se pode observar polens de certas
gramneas. O indivduo entra em contato com o plen alergizante e comea a
apresentar prurido nasal e conjuntival,
crises de espirros em salva, rinorria aquosa intensa, at temperatura elevada. comum em certos pases e rara no Brasil.
O diagnstico feito pela anamnese,
exame geral e otorrinolaringolgico e
testes cutneos que so positivos para
alergia. O tratamento feito no sentido
de afastar o plen e usar medicamento
anti-histamnico e corticosterides.
Rinite Vasomotora
a rinite que no apresenta origem
alrgica. A sintomatologia representada pelos espirros em salva, rinorria aquosa, obstruo nasal e hiposmia. O diagnstico realizado pela ananmese, sintomatologia, exame fsico e otorrinolaringolgico e testes cutneos que so negativos para alergia. A rinoscopia anterior
mostra uma mucosa nasal plida ou violcea.
O tratamento feito com anti-histamnicos e corticosterides sistmico e/ou
nasal-spray. A persistncia da obstruo
nasal devido hipertrofia da concha nasal pode ser tratada com cauterizao termoeltrica submucosa ou pela turbinectomia parcial.

Rinite No-alrgica com Eosinofilia


a rinite que no tem origem alrgica. A sintomatologia representada por
espirros em salva, rinorria aquosa e
obstruo nasal moderada, prurido nasal
e ocular e hipoacusia.
um tipo de rinite que foi identificado em 1980. Apresenta ainda uma trade, representada por polipose nasossinusal, asma e intolerncia aspirina.
O diagnstico feito pela anamnese,
exame fsico e otorrinolaringolgico e
testes cutneos, que so negativos para
alergia. A presena de eosinfilos na secreo nasal um dado sempre positivo.
O tratamento feito com anti-histamnicos e corticosterides sistmico e/ou
nasal-spray. Se o incmodo da obstruo
nasal persistir devido hipertrofia da
concha nasal pode-se realizar a cauterizao termoeltrica submucosa ou turbinectomia parcial.

RINITE C RNICA
A rinite crnica pode ser classificada
em rinite mucopurulenta, hipertrfica e
atrfica.
Rinite Mucopurulenta
uma rinite que ocorre com certa
freqncia e com maior incidncia na
infncia. Ela pode ser conseqente a resfriados de repetio. H certos fatores que
podem favorecer a sua ocorrncia, como
adenoidites, sinusites, rinites alrgicas,
desvio de septo nasal, poluio ambiental, umidade, variaes bruscas de temperatura, queda do estado geral e certas
doenas. freqente ter secreo para
rinofaringe, o que ocasiona tosse crnica, distrbio digestivo (anorexia, vmitos,
diarrias). No exame fsico pode-se constatar facies adenoidiana, boca aberta,
presena de crostas e fissuras nasais. Na
rinoscopia anterior observa-se secreo
amarelada purulenta recobrindo os cornetos ou no soalho nasal e a mucosa
congesta. Na orofaringe observa-se secreo amarelada na rinofaringe.

Direitos reservados EDITORA ATHENEU LTDA.


CAPTULO 5

39

O diagnstico feito pelos dados clnicos e exame fsico e otorrinolaringolgico.


O tratamento local realizado com
soro fisiolgico. importante no esquecer de cuidar da sinusite e tambm de se
fazer adenoidectomia. A orientao correta consegue curar a rinite. Porm, em
outras circunstncias, pode permanecer
nesta forma mucopurulenta ou evoluir
para rinite hipertrfica ou at atrfica. A
estas formas crnicas pode-se ainda observar seqelas otolgicas (hipoacusia) e
brnquicas (bronquiectasias).
Rinite Hipertrfica
Rinite Hipertrfica Difusa
A rinite hipertrfica difusa ocorre com
certa freqncia. Os fatores predisponentes que facilitam a sua ocorrncia so os
mesmos da rinite mucopurulenta.
A sintomatologia predominante a
obstruo nasal. Esta, em geral, tem incio insidioso e progressivo e o incmodo respiratrio principalmente na inspirao.
Os distrbios farngeos, como a secura da faringe ao levantar de manh ou
faringites, esto presentes, com a obstruo nasal. A cefalia e a infeco nasal
tambm podem ocorrer.
Ao exame das fossas nasais encontram-se cornetos aumentados de volume,
chegando a ficar em contato com o septo e soalho das fossas nasais; e a mucosa consistente pode se retrair ou no com
vasoconstritores. A rinite hipertrfica
evolui lenta e progressivamente e pode
at degenerar, e nesta evoluo tambm
podem ocorrer complicaes sinusais,
auriculares e oculares.
O tratamento realizado com antihistamnicos e/ou antiinflamatrios (corticosterides) por via sistmica. O tratamento local feito com soro fisiolgico
e corticosteride nasal-spray (beclometasona, fluticasona...). Nos casos rebeldes
ao tratamento clnico pode se usar a cauterizao termoeltrica submucosa da
concha nasal. Aps anestesia local, intro-

duz-se agulha bipolar ou, eventualmente, monopolar atravs da cabea da concha inferior, correndo paralelamente ao
seu corpo at a cauda. O tempo mdio de
cauterizao de oito segundos. Outros
mtodos como injees de substncias
esclerosantes ou corticosterides na concha nasal ou ainda cauterizao qumica ou eltrica da superfcie da concha
nasal no so recomendados. Eventualmente pode-se realizar turbinectomia
parcial da concha nasal hipertrofiada, de
maneira econmica, evitando-se realizar
turbinectomia radical.
A turbinectomia parcial tambm pode
ser usada, evitando-se realizar turbinectomias mais alargadas, que podem ocasionar o inconveniente de deixar uma
cavidade muito ampla que pode trazer
como seqela uma rinite mucopurulenta ou atrfica.
Rinite Hipertrfica Localizada
A hiperplasia pode ocorrer em determinada regio do corneto. Ocorre com
maior freqncia na cauda do corneto
inferior, ocasionando dificuldade na expirao nasal. O exame de rinoscopia
anterior e posterior permite o diagnstico. O tratamento pode ser realizado com
o uso de corticosteride nasal-spray ou
cauterizao termoeltrica submucosa da
concha nasal. A teraputica cirrgica de turbinectomia parcial restrita rea da hipertrofia tambm pode ser usada com
bons resultados.
Rinite Atrfica
A rinite atrfica pode ser classificada
em simples e ozenosa.
Rinite Atrfica Simples
Pode ser conseqente a certas rinites,
ou como conseqncia de turbinectomias exageradas, ou devida inalao de
substncias txicas por determinados
profissionais. Encontram-se secreo e
crostas, em fetidez, presena de fossa
nasal ampla, e o olfato est conservado.
Direitos reservados EDITORA ATHENEU LTDA.

40

CAPTULO 5

O tratamento local com lavagem diria


com soro fisiolgico contribui para manter
as fossas nasais permeveis e sem secreo.
Rinite Atrfica Ozenosa
Ocorre principalmente na populao
menos favorecida e com certa insuficincia alimentar. A incidncia da ozena
hoje bem pequena, comparada com a de
30 anos atrs. Tem certa tendncia de se
encontrar mais no sexo feminino que no
masculino e principalmente na adolescncia.
A etiologia da ozena ainda no est
bem definida. Parece que a Klebsiella
ozenae est geralmente presente na ozena.
Em sua fase inicial, a rinite ozenosa
pode passar despercebida. Porm, em sua
fase de estado, o diagnstico fcil, devido presena de crostas, atrofia osteomucosa nasal e fetidez. Esta atrofia pode
ajudar a manter fossas nasais amplas e isto
facilita o ressecamento do muco, devido
a exagero de aerao. Assim, tm-se cros-

tas, fossas nasais amplas e fetidez. A fetidez no sentida pelo paciente, mas
pelos que o rodeiam. Isto constatado no
exame da rinoscopia.
A evoluo do processo ozenoso pode
ocasionar sinusites, otites, distrbio digestivo e respiratrio.
O diagnstico de ozena no oferece
dificuldade.
O tratamento consiste em fazer a remoo das crostas, o que elimina a fetidez. Usa-se remover as crostas realizando-se lavagens vrias vezes ao dia com
soro fisiolgico. Isto no pode deixar de
ser feito. Acrescenta-se vitamina A e
antibitico e at hormnio feminino.
Estando as fossas nasais sem crostas,
deve-se procurar diminuir a amplitude das
mesmas. Para isto tm sido preconizadas
vrias tcnicas cirrgicas. Uma das usadas a incluso nasal. O material usado
pode ser osso, cartilagem, acrlico ou at
cera de dentista. A incluso nasal pode
ser realizada no septo nasal e/ou na parede externa das fossas nasais.

Direitos reservados EDITORA ATHENEU LTDA.


CAPTULO 5

41

Direitos reservados EDITORA ATHENEU LTDA.

42

CAPTULO 5

CAPTULO

Epistaxes
e Fraturas Nasais

E PISTAXES
A vasculario das fossas nasais garantida por ramos terminais das artrias
cartida externa e interna.
A artria cartida externa d origem
artria esfenopalatina (ramo da artria
maxilar interna), artria do subsepto (ramo
da artria facial), artria palatina superior
(ramo da maxilar interna).
A artria cartida interna fornece as
artrias etmoidais anteriores e posteriores (ramos da oftlmica).
H vrias anastomoses entre as diversas artrias e arterolas. Entre estas anastomoses encontra-se a zona de Kisselbach,
localizada na parte ntero-inferior do
septo, e a vascularizao assegurada
pelos ramos terminais da artria palatina anterior, artria etmoidal, anterior e
artria do subsepto.
Estudo Clnico
A epistaxe a hemorragia nasal. uma
afeco benigna e geralmente fcil de ser

curada. Raramente ela pode constituir


uma urgncia grave e necessitar de tratamento especial.
A hemorragia nasal ocorre com grande freqncia. Diante de uma epistaxe
preciso levar em considerao a anamnese, a avaliao clnica (estado geral, presso arterial, pulso, temperatura), o exame otorrinolaringolgico e exames subsidirios, e estabelecer a conduta teraputica.
Idade, sexo, antecedentes, epistaxes
precedentes, incio da hemorragia, quantidade aproximada de sangue perdido e
tratamento realizado so dados importantes na epistaxe.
O exame otorrinolaringolgico e, em
particular, a rinoscopia anterior permitem objetivar melhor o ponto hemorrgico
na fossa nasal. A avaliao clnica importante para a verificao do estado geral
do indivduo.
O exame hematolgico e alguns exames complementares so necessrios para
o diagnstico.

Direitos reservados EDITORA ATHENEU LTDA.


CAPTULO 6

43

Diagnstico Etiolgico

Tamponamento Anterior

As causas das epistaxes podem ser:


locais, afeces vasculares, discrasias
sangneas e outras.
As causas locais podem ser ocasionadas por traumatismos digitais, processos
inflamatrios da mucosa nasal (coriza,
rinites), inalao de produtos qumicos e
poluentes (detritos, poeiras etc.), corpos
estranhos, traumatismos nasais, tumores
benignos (plipo sangrante, hemangioma,
nasofibroma juvenil etc.), tumores malignos (carcinomas, angiossarcomas etc.).
A epistaxe pode ser ocasionada pela
lcera de Hajek, hipertenso arterial que
ocorre com certa freqncia nos adultos.
A hemorragia nasal pode ser causada
por certas afeces como a discrasia sangnea. Estas afeces so representadas
por hemofilia, prpura trombocitopnica,
prpura no-trombocitopnica, doena de
Rendu-Osler, afeces hepatobiliares etc.
Outras causas, como febre tifide,
escarlatina, leucemia, nefrite aguda, puberdade e tumores podem ser responsveis pela epistaxe.

Quando a hemorragia mais intensa,


ou na presena de sangramento difuso, de
localizao posterior, ou quando no foi
possvel a visualizao do ponto sangrante, quando os mtodos anteriores no
deram resultados satisfatrios, utiliza-se
o tamponamento anterior. Introduz-se na
fossa nasal, aps prvia anestesia tpica,
uma mecha de gaze embebida em substncia hemosttica, furacinada ou vaselinada, de trs para frente, at a narina,
preenchendo toda a fossa nasal. Tambm
pode ser usado algodo em vez de gaze.
O tamponamento anterior poder ser removido aps dois dias. Outras vezes podem-se usar tampes reabsorvveis como
gelfoam, principalmente nos casos de
sangramento difuso como na hemofilia.

Tratamento
Frente epistaxe preciso fazer uma
rpida anamnese e avaliao clnica. A
rinoscopia permite identificar o local da
hemorragia nasal. Localizado o ponto
sangrante, a hemostasia local pode ser
feita por compresso digital. Para isto
coloca-se o algodo embebido com substncia hemosttica na fossa nasal e comprime-se a asa do nariz contra o septo
nasal.
Cauterizao
A hemostasia local pode ser realizada
por cauterizao do ponto sangrante com
a utilizao de nitrato de prata (prola,
ou soluo a 80%), cido tricloroactico,
cido crmico ou galvanocautrio aps
prvia anestesia tpica.
A eletrocoagulao (unipolar ou bipolar) pode ser usada quando uma hemorragia localizada em uma arterola anterior.

Tamponamento Posterior
indicado quando o sangramento
intenso e posterior, quando no se consegue identificar o ponto sangrante ou
quando o tamponamento anterior se mostrou ineficaz. Prepara-se uma ou mais
compressas de gaze, que so amarradas
no meio por fio de seda. Este fio de seda
ter duas extremidades bem longas (30 a
40cm), um terceiro fio de seda longo ser
anexado para servir de ponto de reparo
e ser usado na remoo posterior do
tamponamento posterior. Coloca-se uma
sonda de nelaton pela fossa nasal sangrante, e na orofaringe apreende-se a extremidade do nelaton com uma pina. Nesta
extremidade do nelaton so amarradas as
duas extrernidades longas do fio de seda.
Puxa-se o nelaton da fossa nasal para fora
e concomitantemente com o dedo indicador vai-se introduzindo o tampo posterior na nasofaringe at fix-lo na regio
do cavum e coana. Mantm-se as duas
extremidades longas de fio de seda sob
presso e faz-se o tamponamento anterior com mecha de gaze. Terminado o
tamponamento anterior coloca-se uma compressa de gaze na regio da narina onde
as duas extremidades do fio de seda longo
so amarradas e fixadas. O terceiro fio de
Direitos reservados EDITORA ATHENEU LTDA.

44

CAPTULO 6

MINITI - ATHENEU - 4 PROVA - 18/07/2000 - PETRODADOS

seda longo de reparo sai pela boca, pela


comissura bucal, e ser fixado com esparadrapo na regio, frouxamente.
O tamponamento posterior dever ser
removido aps trs a cinco dias.
Bales
O tamponamento anterior e principalmente o tamponamento posterior so
muito traumatizantes e incmodos para
o paciente. Desta maneira, pode-se usar
bales, que, graas ao progresso de materiais plsticos, so bem tolerados, pouco
traumatizantes e mais bem aceitos, com resultados satisfatrios. A sonda de Foley,
nmero 14 ou 16, usada pela urologia,
pode ser utilizada e introduzida no cavum e deixada insuflada. Estas sondas podem ser deixadas por vrios dias, porm
a cada 24 horas devem ser desinfladas.
Outras sondas, ou bales, semelhantes
de Foley foram desenvolvidas e so utilizadas com certa freqncia.
Outros Mtodos
Em casos de epistaxes rebeldes e recidivantes, que no cessam com o tamponamento, pode-se fazer a eletrocauterizao por via intranasal, utilizando-se
microscpio cirrgico ou endoscpio, ou
ainda a ligadura da artria etmoidal. A
ligadura da artria etmoidal tambm pode
ser realizada por via externa. A ligadura
da artria maxilar nem sempre soluciona a hemorragia nasal porque outras artrias podem ser responsveis pelo sangramento ou por existir circulao colateral e anastomoses que podem manter a
hemorragia. A ligadura da artria cartida externa no deve ser realizada.
Outro recurso que se pode usar a
embolizao seletiva. indicado naqueles casos rebeldes e recidivantes de hemorragia nasal que no so solucionados
pelo tamponamento nasal. Faz-se a cateterizao da artria femural e depois os ramos da artria cartida externa e interna, e, seletivamente, vai-se introduzindo
mbolos de gelfoam, at a embolizao
final.

Tratamento Geral
Ao tratamento local pode-se associar
tratamento geral para facilitar a coagulao. Em casos de tamponamento pode-se
usar antibioticoterapia sistmica para
prevenir eventuais processos infecciosos,
drogas hemostticas, sedativos e at transfuses de sangue. Aps a instituio de
tratamento local de urgncia necessrio efetuar a orientao teraputica da
causa da epistaxe. Para isto importante solicitar a orientao do clnico, hematologista etc. para o tratamento da afeco causadora da epistaxe.

FRATURAS N ASAIS
Os ossos nasais esto entre os ossos
mais fraturados do organismo.
Muitas fraturas nasais no apresentam
desalinhamento ou afundamento do nariz, e no tm significncia clnica, porm, fraturas que causem desalinhamento, afundamento ou que afetem o septo
nasal e provoquem obstruo devem
ser passveis de correo esttica e funcional.
As fraturas nasais podem ser classificadas em:
Simples: so aquelas em que o trauma provoca uma depresso do osso prprio nasal unilateral em direo ao septo e so provocadas por um trauma lateral. Nestes casos o septo pode ou no estar
comprometido.
Compostas: so aquelas provocadas
por trauma frontal, na direo anteroposterior da face e que causam fratura do
osso prprio bilateralmente, geralmente
com comprometimento septal. Os ossos
prprios nasais podem se colapsar em
direo ao septo ou podem se abrir lateralmente.
Nos dois tipos pode haver fraturas
cominutivas e ainda podem estar presentes ferimentos corto-contusos da pirmide nasal.
As fraturas nasais so principalmente provocadas por acidentes automobilsticos, agresses e traumas esportivos.

Direitos reservados EDITORA ATHENEU LTDA.


CAPTULO 6

45

O diagnstico da fratura nasal simples. O exame fsico essencial, e na


maioria das vezes fecha o diagnstico. A
inspeo esttica pode revelar uma deformidade evidente. A palpao revela crepitao ou mobilidade dos ossos nasais.
A rinoscopia anterior mostra desvios septais, obstrues causadas por afundamento
da pirmide, hematomas e sangramentos.
importante que o exame fsico seja realizado nas primeiras horas aps o trauma, pois poder ser prejudicado pelo
edema.
O exame radiogrfico em incidncia
lateral com penetrao para partes moles
no essencial ao diagnstico, mas
importante para constatar objetivamente
a fratura e manter o registro permanente
da mesma. Nos casos em que o exame
fsico prejudicado pelo edema, tambm
pode se tornar til.
Aps o trauma, o tratamento das fraturas nasais deve ser o mais rpido possvel. Eventuais sangramentos devem ser
debelados rapidamente.
Na grande maioria dos casos de adultos
a reparao pode ser feita com anestesia
local, reservando-se anestesia geral para
os casos mais graves e para as crianas.
A tcnica anestsica local deve combinar a anestesia tpica com a infiltrao
local. Utilizamos inicialmente anestesia
tpica com neotutocana a 4%, deixada

por cinco a 10 minutos, seguida de anestsico injetvel (lidocana a 1% com epinefrina 1:100.000). Iniciamos com a infiltrao atravs do sulco gengivolabial
da parte lateral do nariz e do forame
infra-orbitrio, pela mesma puntura anestesia-se, por sobre o osso prprio nasal
bilateralmente. Posteriormente, infiltramos a parte superior da pirmide nasal,
atravs da ponta do nariz.
Para reduo da fratura, utiliza-se um
instrumento comprido e arredondado que
possa ser introduzido atravs da fossa
nasal e atingir a regio da coana, uni ou
bilateralmente, dependendo do comprometimento. Existe um instrumento
prprio para isso, chamado elevador de
Boies, mas uma pina tipo baioneta ou um
aspirador forte devidamente protegido por
gaze so perfeitamente possveis de ser
utilizados. Com o dedo e o movimento de
elevao do instrumento molda-se o osso
prprio na posio novamente. Quando
h comprometimento importante de septo, s vezes necessria cirurgia submucosa clssica. Encontrando-se hematoma,
este deve ser drenado.
O tamponamento pode no ser necessrio, mas s vezes auxilia nas primeiras
horas e aconselha-se a aplicao de gesso sobre a pirmide por sete dias, principalmente para que haja um respeito
local, at a consolidao final.

Direitos reservados EDITORA ATHENEU LTDA.

46

CAPTULO 6

MINITI - ATHENEU - 4 PROVA - 18/07/2000 - PETRODADOS

CAPTULO

Sinusites

C ONCEITO
Sinusite todo processo inflamatrio
da mucosa de revestimento da cavidade
paranasal. Esta resposta inflamatria
uma reao do organismo a um agente
fsico, qumico ou bacteriano.

ETIOPATOGENIA
A propagao da infeco nasal atravs de stio de drenagem para a cavidade sinusal a principal responsvel pela
ocorrncia da sinusite. No entanto, observa-se que nem todo indivduo portador
de rinite infecciosa acometido de sinusite. A ao microbiana por si s no
capaz de instalar o processo inflamatrioinfeccioso sinusal, a no ser que ocorra
hipervirulncia de microrganismos. A
isto se ope geralmente o epitlio cilndrico ciliado vibrtil atravs do movimento ciliar, e do muco nasossinusal que contm lisozima de ao bactericida, que
neutraliza a atividade patognica do germe. Para que a infeco nasal atinja a

mucosa sinusal necessria a presena


de certos fatores de ordem geral e local.
Entre os fatores gerais pode-se ter o desequilbrio vasomotor, estados alrgicos,
queda das funes imunolgicas, hipersensibilidade bacteriana da mucosa sinusal e doenas gerais como diabete, tuberculose, lues, avitaminoses e outras. Alm
destes, em nosso meio, a mudana de
temperatura pode ocasionar distrbios vasomotores da mucosa nasossinusal e,
conseqentemente, facilitar a instalao
da sinusite. Muitos doentes conseguem relacionar mudanas trmicas com o aparecimento dos sintomas.
Entre os fatores locais pode-se ter atresia coanal, desvio de septo nasal, rinite
hipertrfica, rinite atrfica, hipertrofia de
adenide (crianas), tumores benignos ou
malignos, corpos estranhos, fissura palatina ou fraturas nasossinusais, mucoviscidose. So fatores que diminuem ou
dificultam a aerao dos seios paranasais,
levando instalao da sinusite. A diminuio da oxigenao intra-sinusal ocasiona hiperemia da mucosa, seguida de

Direitos reservados EDITORA ATHENEU LTDA.


CAPTULO 7

47

edema da mesma, e o movimento ciliar


diminui, acarretando acmulo de secreo na cavidade sinusal, ocasionando condies favorveis para a instalao de
infeco sinusal. O seio maxilar pode
sofrer infeco odontognica. Os dentes
pr-molares e molares, particularmente o
segundo pr-molar, esto em ntima relao com o seio maxilar. A infeco do
canal dentrio pode atingir o forame e
instalar processo de ostete na regio
periapical, que pode se propagar, destruindo a lmina ssea interposta entre o pice dentrio e o soalho do seio, formando o abscesso submucoso, que pode sofrer ruptura, com sada de secreo purulenta sinusal, ocasionando a sinusite.
Tambm extraes dentrias com tratamento inadequado podem levar a uma
fstula oroantral e ao estabelecimento de
uma sinusite.
Os microrganismos mais comuns na
sinusite aguda so Streptococcus pneumoniae, Haemophilus influenza e, em menor
freqncia, Moraxella catharralis, Staphylococcus aureus, Streptococcus -hemoltico, vrus (influenza, rhinovrus,
parainfluenza, adenovrus), anaerbios...
Nas sinusites crnicas, os germes mais
habituais so Staphylococcus aureus,
Streptococcus viridans, Haemophilus influenza e anaerbios. Tambm podem ser
encontrados Staphylococcus epidermidis,
Streptococcus pneumoniae, Pseudomonas
aeruginosa, Escherichia colli, Klebsiella
pneumoniae... As sinusites de pacientes
com imunodeficincia podem ser ocasionadas por Haemophilus influenza, Staphylococcus aureus, Streptococcus pneumoniae, Streptococcus do grupo B, Staphylococcus epidermidis e outros. As sinusites fngicas so representadas principalmente por aspergiloses (Aspergillus
fumigatus, Aspergillus flavus e Aspergillus
niger) e mucormicoses (Mucorales do gnero Rhizopus, Mucor e Absdia).

C LASSIFICAO
As sinusites podem ser classificadas
quanto ao critrio anatmico, etiopatognico, histopatolgico e clnico.

De acordo com o fator anatmico podese ter sinusite maxilar, etmoidal, frontal
e esfenoidal.
Quanto ao critrio clnico, as sinusites podem ser classificadas em agudas e
crnicas, conforme o tempo de evoluo
das mesmas.
Quanto histopatologia, tem-se sinusite catarral e purulenta.
A sinusite catarral apresenta exsudato seroso, seromucoso ou catarral, epitlio relativamente conservado, crion com
edema e dilatao vascular moderada. Na
purulenta encontra-se exsudato purulento,
epitlio irregular, metaplasiado ou ausente
e crion com infiltrao celular at o
peristeo e dilatao vascular maior que
na catarral.
Quanto etiopatogenia pode-se ter
sinusite infecciosa, alrgica e infectoalrgica. Na sinusite infecciosa o microrganismo varia de acordo com a idade do
paciente, a poca do ano ou o local geogrfico. Na sinusite aguda, a flora , em
geral, monobacteriana, e na crnica, polibacteriana, correspondendo aos germes
das fossas nasais e da nasofaringe. Na
sinusite alrgica a etilogia alrgica e o
exame do exsudato pode revelar eosinfilos e a presena de IgE. Na sinusite
infecto-alrgica encontra-se flora bacteriana e fator alrgico.

SINTOMATOLOGIA
Os principais sintomas da sinusite
aguda so dor, obstruo nasal, rinorria,
diminuio de olfato, sensao de fetidez
e alterao do estado geral.
A obstruo nasal pode ser uni ou
bilateral. A rinorria pode ser uni ou bilateral e do tipo seroso, seromucoso, catarral e purulento e s vezes com mau
cheiro.
A dor est localizada, geralmente, no
seio afetado e de carter horrio. A dor
mais intensa pela manh, ao acordar, e
vai amenizando no decorrer do dia. Isto
explicado pelo acmulo de secreo durante a noite e ao se levantar pela manh
a secreo muda de posio, o que provoca dor por presso sobre os filetes
Direitos reservados EDITORA ATHENEU LTDA.

48

CAPTULO 7

nervosos e a sua eliminao para as fossas nasais.


Na sinusite maxilar a dor se localiza
na regio maxilar, com irradiao para a
arcada dentria correspondente e regio
do globo ocular.
A dor na sinusite etmoidofrontal se
localiza no ngulo spero-interno da rbita, frontal, com irradiao para todo o
globo ocular.
A sinusite esfenoidal pode ocasionar
dor occipital e retroocular.
Ainda pode-se encontrar diminuio
do olfato ou sensao de fetidez, devido
presena de exsudatos. O estado geral
do paciente com sinusite varivel, podendo ser satisfatrio ou com certa depresso fsica e temperatura elevada.

DIAGNSTICO
O diagnstico da sinusite realizado
pela anamnese, exame fsico geral, otorrinolaringolgico, e auxiliado pelos exames subsidirios.
Na anamnese o paciente relata dor, obstruo nasal, rinorria, diminuio de olfato
e o tempo de evoluo da sintomatologia.
O exame otorrinolaringolgico importante, particularmente a rinoscopia anterior e posterior. Na rinoscopia anterior
examina-se o estado da mucosa nasal
hiperemiada e congestionada; presena ou
no de exsudato no soalho ou nos meatos; presena ou no de tumores; septo
nasal desviado ou no. A rinoscopia posterior pode revelar presena ou no de
exsudato sobre a cauda dos cornetos ou
nas paredes do cavum.
Os exames subsidirios que podem ser
usados no diagnstico da sinusite so
representados pela citologia, cultura e
antibiograma do exsudato, diafanoscopia,
radiografia, tomografia computadorizada,
ressonncia magntica, puno diamtica, fibroscopia e ultra-sonografia.
O exame direto do exsudato pode revelar a presena de clulas epiteliais,
neutrfilos, eosinfilos e flora bacteriana. A presena de eosinfilos na citologia
sugere sinusite alrgica, que pode ser
confirmada pela presena de IgE.

A cultura e o antibiograma da secreo so importantes na determinao do


microrganismo e do grau de sensibilidade do mesmo aos antibiticos.
A diafanoscopia consiste na transiluminao do seio maxilar e frontal. realizada numa sala escura com uma lmpada eltrica aplicada na cavidade oral
em contato com a abbada palatina (maxilar) ou no ngulo spero-interno da
rbita (frontal).
A presena de crescente luminoso
infra-orbitrio e a iluminao da pupila
significam transiluminao normal do seio
maxilar e a ausncia de sinais, sinusite maxilar. A diafanoscopia normal do seio
frontal revela mancha luminosa nas regies superciliar e frontal e a sua ausncia, sinusite frontal.
A radiografia dos seios paranasais um
mtodo importante que pode realmente
confirmar o diagnstico da sinusite.
A radiografia pode ser simples, contrastada ou planigrafia.
Na radiografia simples, as posies
mais utilizadas so a frontonasoplaca, que
evidencia os seios frontais e etmoidais,
anteriores; a mentonasoplaca, que mostra os seios maxilares; a submentovrtex
ou posio axial de Hirtz para os seios
etmoidais posteriores e esfenoidal e o
perfil que mostra o perfil de todas as
cavidades paranasais. Estas incidncias radiogrficas revelam imagens de maior ou
menor diminuio da transparncia radiolgica dos seios paranasais, confirmando
ou no o comprometimento sinusal. A
radiografia ortosttica pode evidenciar a
presena de nvel lquido no interior do
seio paranasal.
A radiografia contrastada permite distinguir melhor o contorno da cavidade
paranasal em questo e a funo ciliar. O
contraste usado geralmente o lipiodol,
que pode ser introduzido na cavidade
aps a puno (maxilar) ou atravs do
mtodo de deslocamento de Proetz.
A tomografia computadorizada nas
posies axial e frontal para as cavidades paranasais permite uma melhor e
adequada elucidao diagnstica da sinusite.

Direitos reservados EDITORA ATHENEU LTDA.


CAPTULO 7

49

A ressonncia magntica outro recurso que eventualmente pode ser usado para
maior esclarecimento no estudo das cavidades paranasais.
A puno diamtrica utilizada para
o seio maxilar com finalidades diagnstica e teraputica. E usada, em geral, na
sinusite maxilar crnica, aps confirmao radiolgica.
A fibroscopia outro meio auxiliar que
pode ser utilizado para o diagnstico da
sinusite.
A ultra-sonografia um exame de alta
sensibilidade e confiabilidade, quando
tecnicamente bem realizada, no diagnstico da sinusite maxilar.

T RATAMENTO
Sinusite Aguda
O tratamento das sinusites agudas
basicamente conservador e visa: combater a dor, o germe e a obstruo nasal;
facilitar a drenagem das secrees; elevar
a capacidade de resistncia da mucosa
nasossinusal; eliminar as anomalias da
estrutura nasal e combater as afeces
orgnicas que estejam relacionadas com
a patologia sinusal. importante no
esquecer de receitar um analgsico para
combater a dor. A obstruo nasossinusal
tratada com medicamento vasoconstritor,
que vai descongestionar as fossas nasais
e os stios de drenagem sinusal. Os vasoconstritores podem ser administrados
tpica (gotas nasais) ou sistemicamente
(via oral). Os principais vasoconstritores
so representados por efedrina, fenilefrina,
nafazolina, fenilpropanolamina, que podem estar associados a anti-histamnicos.
Os germes so combatidos com antibiticos administrados durante 10 dias.
Na escolha do antibitico deve-se, em
primeiro lugar, levar em considerao o
conhecimento do agente patognico, que
em geral do tipo gram-positivo. Pode-se
usar penicilina, eritromicina, doxicilina,
amoxacilina, cefalosporinas.
Com a finalidade de elevar a capacidade de resistncia da mucosa nasossinusal e evitar recidivas empregam-se antiin-

flamatrios no-esterides (enzimas, pirazolonas, cido antranlico, cido propinico, nimesulide) ou corticosterides. As
afeces orgnicas como lues, tuberculose,
diabete, avitaminoses devem ser tratadas
para melhora e preveno das sinusites.
Aps o tratamento das sinusites agudas deve-se tratar do desvio de septo,
rinite hipertrfica, rinite alrgica, hipertrofia adenoidiana (criana) ou de tumores nasossinusais para prevenir e evitar
recidivas.
Sinusite Crnica
A sinusite aguda pode evoluir para
cronicidade quando o tratamento no
eficaz ou quando existem certas condies
do organismo que mantm a sinusite. A
inflamao crnica da mucosa sinusal
significa uma contnua resposta inflamatria. O epitlio ciliado sinusal est
alterado e no ocorre drenagem das secrees.
Os sintomas de sinusite crnica so
variveis, podendo ser intensos, impedindo o paciente de trabalhar, ou leves ao
ponto de mal serem notados. A dor pode
estar presente ou no. A obstruo nasal
pode estar presente e um dos fatores
predisponentes da sinusite crnica. Desvio
do septo nasal, rinite alrgica e plipos
nasais podem estar ocasionando a obstruo nasal. A secreo nasal pode ser clara,
espessa ou purulenta e at mucossanguinolenta. Neste caso preciso excluir a
possibilidade de uma neoplasia, principalmente quando de ocorrncia unilateral. Devido presena de secreo
comum ter nasofaringites, faringites, laringites e traquetes, associadas a um gosto
desagradvel. Tambm a presena de secreo na nasofaringe pode ocasionar
edema da trompa de Eustquio e, conseqente, obstruo, ocasionando at mesmo otites mdias agudas e crnicas. As
alteraes de olfato, como hiposmia, parosmia ou cacosmia podem estar presentes.
O diagnstico realizado utilizando-se
da mesma metodologia empregada na
sinusite aguda.
Direitos reservados EDITORA ATHENEU LTDA.

50

CAPTULO 7

O tratamento da sinusite crnica tambm fundamentalmente clnico e segue


o mesmo esquema adotado na sinusite
aguda.
Antes de se fazer a cirurgia pode-se
efetuar a puno maxilar. Esta realizada pela colocao de um trocater e cnula
no meato inferior, cerca de 2cm para trs
da cabea do corneto, previamente anestesiado. Tambm pode-se usar a tcnica
em que o trocater e cnula podem ser
colocados no sulco gengivolabial na fossa canina, acima dos dentes caninos e
pr-molares.
Adapta-se cnula uma seringa de
20ml e colhe-se a secreo. Outra seringa de 20ml preenchida com soluo
fisiolgica estril e faz-se a irrigao delicadamente. O lquido resultante da irrigao sai atravs do stio do seio maxilar para a fossa nasal. Repete-se a irrigao at se obter um fluxo de soluo
limpa. Esta puno pode ser repetida at
que a irrigao se mostre negativa para
presena de secreo purulenta. H uma
controvrsia quanto ao nmero de punes que devem ser repetidas antes de se
passar ao tratamento cirrgico. Geralmente o nmero de punes est limitado em
seis, e se no houver melhora indica-se
a cirurgia.
Na sinusite frontal pode-se antes da
cirurgia fazer uma puno do seio frontal. Esta feita aps anestesia local e
inciso de cerca de 1cm no canto spero-interno do olho. Segue-se puno do
seio frontal com trocater ou broca e motor.
Faz-se a coleta da secreo com seringa
de 20ml e segue-se a irrigao do frontal
com soro fisiolgico. Pode-se deixar um
tubo externo para fazer irrigaes com
soro fisiolgico.
O tratamento cirrgico da sinusite est
indicado quando o tratamento clnico no
consegue curar a sinusite. O objetivo da
cirurgia restabelecer e manter a aerao e a drenagem do seio. A via de acesso cirrgico pode ser a via intranasal ou
externa. A via intranasal a via cirrgica de preferncia em cerca de 90% dos
casos de sinusite principalmente nas afeces inflamatrias. A utilizao de instru-

mental cirrgico como microscpio cirrgico e endoscpio possibilita a preservao da mucosa e cicatrizao com mnimo de fibrose.
A cirurgia intranasal do seio maxilar
pode ser feita pela cirurgia do complexo
osteomeatal por uncifectomia, isto , removendo a primeira lamela e abertura
do stio maxilar por remoo da fontanela.
A cirurgia intranasal do seio etmoidal
pode ser realizada pela abertura da bolha etmoidal (segunda lamela) com remoo das clulas etmoidais anteriores.
Continuando o ato cirrgico pode-se remover a lamela basal (terceira lamela),
conseguindo-se ter acesso ao etmide posterior e tambm ao seio esfenoidal. A cirurgia intranasal do esfenide tambm pode
ser efetuada pelo acesso direto ao rostro
do esfenide e steo esfenoidal entre o
septo nasal e a concha superior no recesso
esfenoidal. A cirurgia intranasal do seio
frontal pode ser feita pelo recesso frontal com uncifectomia e remoo das clulas etmoidais anteriores com o uso de
endoscpio.
A cirurgia externa do seio maxilar
realizada com inciso sublabial, antrotomia na fossa canina e remoo somente
da mucosa doente do seio maxilar. Fazse uma abertura na parede medial do seio
para o meato inferior da fossa nasal. a
via de acesso conhecida como de CaldwellLuc. A cirurgia externa do seio etmoidal
pode ser feita com inciso no canto spero-interno da rbita. No caso de sinusite etmoidomaxilar pode-se fazer sinusectomia maxilar pela via Caldwell-Luc
seguida de etmoidectomia pelo ngulo
spero-interno do seio maxilar.
A cirurgia do seio esfenoidal pode ser
realizada pela via transeptal. Faz-se inciso mucopericndrio do septo nasal,
descolamento, e com ajuda do espculo
nasal longo pode-se alcanar o esfenide. A cirurgia externa do seio frontal pode
ser feita pela inciso curvilnea no nvel
da face lateral da pirmide nasal, ngulo interno do olho e sobrancelha (Fig. 7.1).
Segue-se a trepanao da parede anterior do seio frontal e remoo da muco-

Direitos reservados EDITORA ATHENEU LTDA.


CAPTULO 7

51

sa doente e alargamento do stio frontal


comunicando-se com a fossa nasal. No
caso de seio frontal desenvolvido podese usar a tcnica osteoplstica. Nesta a
parede ssea anterior do seio frontal
removida e aps a remoo da mucosa
doente e comunicao contralateral do
seio frontal faz-se a recolocao da parede
ssea em sua posio original. Nesta situao, pode-se usar a inciso coronal
(Fig. 7.2).

C OMPLICAES

DAS

S INUSITES

As infeces nasossinusais podem


ocasionar complicaes orbitoculares e
cranianas. Isto pode ser explicado pelas
relaes anatmicas entre o sistema nasossinusal e a rbita e o crnio. As sinusites etmoidais e frontais so as que com
maior freqncia ocasionam complicaes,
devido ao fato de o etmide e o frontal
estarem em estreita relao com a cavidade orbitria e a fossa cerebral anterior.
Complicaes Orbitoculares
Estas complicaes antigamente eram
muito freqentes por ocasio de uma
infeco nasossinusal. Porm, atualmente,
so mais raras, exceto na infncia. A pro-

Fig. 7.1 Via de abordagem supraciliar do seio


frontal 1. Inciso supraciliar da pele 2. Raios
X recortados do seio frontal direito 3. Seio frontal
esquerdo.

Fig. 7.2 Via de abordagem coronal do seio frontal 1. Inciso coronal 2. Raios X recortados
do seio frontal.

pagao da infeco sinusal para a rbita pode ser por continuidade, por difuso direta da infeco ou por descontinuidade, isto , por extenso pela via
sangnea. Geralmente ocorre por continuidade para a rbita a propagao da
infeco por perfurao da lmina ssea
pela etmoidite, sinusite frontal e sinusite maxilar. Esta extenso do processo
infeccioso pode ocorrer por: propagao
do processo da mucosa sinusal ao osso e
esta ostete alcanar a parede da cavidade
orbitria; propagao venosa (flebite);
deiscncias congnitas da parede orbitria.
As complicaes orbitoculares so
mais comuns no decurso de agudizao
de sinusites agudas e mais raramente das
sinusites maxilares e esfenoidais.
As complicaes infecciosas orbitoculares podem ser: orbitrias, do globo ocular e dos nervos orbitrios.
Complicaes Orbitrias
As complicaes orbitrias podem ser
diagnosticadas pela anamnese, sintoma Direitos reservados EDITORA ATHENEU LTDA.

52

CAPTULO 7

tologia, exame fsico geral e otorrinolaringolgico. A tomografia computadorizada dos seios paranasais confirma o diagnstico de comprometimento sinusal e da
complicao orbitria. O tratamento
clnico e/ou cirrgico.
As complicaes orbitrias podem ser
divididas em pr-septais e ps-septais, de
acordo com sua relao com o septo orbitrio (Fig. 7.3 A e B). As afeces prseptais podem ser celulite da plpebra e
abscesso da plpebra.

C ELULITE

DA

PLPEBRA

o edema inflamatrio da plpebra e


ocorre nos casos agudos ou agudizao de
processos crnicos, geralmente da sinusite etmoidal. um edema que surge de
repente e geralmente unilateral da plpebra superior ou at da plpebra inferior, ocasionando dificuldade para abertura da fenda palpebral. Este processo
edematoso em geral involui rapidamente sem interveno cirrgica. O tratamento
geralmente clnico com antibioticoterapia e antiinflamatrio (corticosteride)
sistmico.

A BSCESSO

DA

P LPEBRA

um processo evolutivo da celulite


palpebral. Apresenta edema inflamatrio
importante, geralmente da plpebra superior, com dores intensas, acompanhado de febre e aps alguns dias podem-se
observar sinais de flutuao (Fig. 7.4). O
globo ocular mantm a sua mobilidade
conservada. O tratamento consiste na
drenagem cirrgica do abscesso e administrao de antibitico, antiinflamatrio,
antitrmico e analgsico.
As afeces ps-septais podem ser
divididas em subperiosteais (celulite e
abscesso) e intraconal ou orbitrio (celulite e abscesso).

C ELULITE SUBPERIOSTEAL
um processo inflamatrio localizado no subperisteo, parede medial da
cavidade orbitria. Geralmente um pro-

B
Fig. 7.3 A e B Celulite palpebral edema
inflamatrio bipalpebral esquerdo. Radiografia: seios
frontal, etmoidal e maxilar esquerdo opacificados.

cesso devido sinusite etmoidal. O diagnstico confirmado pela tomografia


computadorizada nos seios da face. O
tratamento clnico feito com antibitico e corticosteride sistmico e, eventualmente, cirurgia intranasal da sinusite etmoidal.

Direitos reservados EDITORA ATHENEU LTDA.


CAPTULO 7

53

a cirurgia do foco sinusal que geralmente o etmide.

DACRIOCISTITE S UPURADA

Fig. 7.4 Abscesso da plpebra inferior esquerda.

A BSCESSO

SUBPERIOSTEAL

um processo evolutivo da celulite


com formao de abscesso subperiosteal
localizado geralmente na parede medial
da cavidade orbitria. Apresenta dor,
exoftalmia, diplopia, dor mobilidade
ocular e at quemose. A tomografia computadorizada fundamental para a confirmao diagnstica. O tratamento feito
com antibitico, corticosteride sistmico, analgsico e antitrmico. Tambm
importante a cirurgia para a drenagem do
abscesso e sinusectomia etmoidal por via
intranasal, de preferncia.

CELULITE INTRACONAL

OU

O RBITRIO

um processo inflamatrio da cavidade orbitria e pode ser difuso ou localizado. Pode apresentar dor, diplopia, dor
mobilidade ocular. A tomografia computadorizada dos seios da face fundamental para o diagnstico. Tratamento
com antibitico e corticosteride sistmico
a teraputica recomendada.

A BSCESSO INTRACONAL

OU

O RBITRIO

o processo evolutivo da celulite. A


dor muito importante, acompanhada de
febre, dor mobilidade ocular, diplopia,
quemose. fundamental a tomografia
computadorizada dos seios da face para
o diagnstico. O tratamento realizado
com antibitico, corticosteride sistmico, antitrmico e analgsico. A cirurgia
da drenagem do abscesso realizada com

Os processos infecciosos do saco lacrimal podem ser ocasionados pelas sinusites. Pode-se notar no incio lacrimejamento, devido hipoexcreo das lgrimas, seguido de edema, hiperemia e calor
do ngulo interno do olho, acompanhado
de secreo purulenta no ngulo interno
do olho. Estes sinais podem ser acompanhados de ectropia lacrimal, conjuntivite,
lcera da crnea e celulite orbitria.
O diagnstico deve ser realizado com
cuidado e lembrar dos tumores e processos especficos.
O tratamento na fase aguda deve ser
feito com a causa nasossinusal. Eventualmente pode-se fazer a drenagem cirrgica no canto interno da rbita, no se
esquecendo de antibioticoterapia.
Complicaes do Globo Ocular
Estas complicaes so representadas
por conjuntivites, ceratites, irites, esclerites, coroidites, retinites, uvetes, coriorretinites etc. O diagnstico deve ser
realizado com o oftalmologista. O tratamento da causa nasossinusal deve melhorar a parte oftalmolgica.
Complicaes dos Nervos Orbitrios
Os nervos motores oculares, os nervos
sensitivos, os nervos de acomodao, o
nervo ptico podem ser comprometidos
pela infeco nasossinusal.
A neurite ptica e a papilite podem
ocorrer como complicaes das sinusites.
A papilite , em geral, unilateral e se
caracteriza pela diminuio de acuidade
visual progressiva. O fundo de olho mostra um aspecto anormal da papila que
pode estar edemaciada e com hemorragia.
A neurite ptica pode ocorrer de modo
repentino e importante e a acuidade visual muito ruim. O exame oftalmolgico revela poucos dados, como discreta dilatao papilar.
Direitos reservados EDITORA ATHENEU LTDA.

54

CAPTULO 7

O diagnstico feito por excluso. Se


o oftalmologista no encontrar nenhuma
etiologia pelo exame clnico e radiolgico, o otorrinolaringologista pode achar
explicao para a neurite pela presena
de sinusite. Nesta situao deve-se tratar
da sinusite.
Complicaes Cranianas
As complicaes cranianas so representadas pela osteomielite e devem ser estudadas parte das complicaes intracranianas (abscesso extradural, abscesso
subdural, abscesso cerebral, abscesso cerebelar, meningite, tromboflebite do seio
cavernoso).
Osteomielite
A osteomielite o processo inflamatrio da medula ssea e ocorre nos indivduos com dploe bem desenvolvida. Nos
ossos planos, a dploe escassa e reduzida e haver pouca possibilidade de
ocorrer osteomielite. H, pois, uma relao direta entre o tipo sseo e a osteomielite e entre esta e a quantidade de
tecido diplico. A dploe vascularizada tanto pela face externa como pela
interna, havendo assim uma ligao direta com a circulao do crnio. Tem,
portanto, um sistema vascular especial,
descrito por Breschet, e se distribui pelos ossos cranianos em todos os sentidos,
perfurando-os para fora e para dentro.
Desta maneira uma infeco sinusal pode
ocasionar uma periostete e progredir
lentamente para a medula ssea, provocando reas de necrose. Este processo
infeccioso s se propaga pelo sistema
vascular no interior dos ossos em todos
os sentidos. A osteomielite do frontal
a forma mais encontrada e ocorre mais nos
jovens que nos adultos. Aps o advento
da qumio e antibioticoterapia a incidncia de osteomielite diminuiu muito, e hoje
tornou-se pouco freqente.
A osteomielite de causa sinusal pode
evoluir de forma superaguda (fulminante), aguda (localizada ou difusa) e crnica. O tipo subagudo o mais comum e

em geral ocorre em conseqncia da sinusite aguda ou em curso agudo. E se caracteriza pela evoluo insidiosa que
pouco a pouco vai se difundindo pelo
crnio.
O diagnstico da osteomielite dos ossos do crnio na fase inicial praticamente impossvel, embora sempre se preconize efetuar diagnstico precoce. A presena de secreo nasal, dor frontal, edema frontal e palpebral superior, nuseas,
febre e leucocitose pode levar a uma
suspeita de osteomielite.
O edema fofo o sintoma caracterstico e patognomnico da osteomielite
craniana. Foi descrito por Pott e chamado de tumor fofo de Pott, ou ainda de
abscesso ou tumor mole ou edema deprimido.
O edema fofo se apresenta como um
relevo mole e palpao sente-se o plano profundo em um nvel mais baixo que
o da regio circunvizinha e a impresso
a mesma que a de uma bolsa de ar, mas
cheia. Isto explicado pela presena de
abscesso interno (extradural) que se forma antes do externo (pericraniano). No
h dvida de que o edema fofo um sinal de alto valor diagnstico, porm indica uma fase adiantada de osteomielite.
Outros sintomas que podem estar presentes na osteomielite craniana so cefalia, febre, secreo nasal e septicemia.
Parece que dentre estes sintomas a cefalia o que mais pode ocorrer.
O exame radiolgico de extrema
importncia e pode revelar precocemente a rea doente com aspecto adelgaado
pela descalcificao antes de haver propriamente a necrose. Tambm possvel
observar a rarefao ssea antes de haver a flutuao. E numa fase avanada
observa-se uma descalcificao total, isto
, ausncia de tecido sseo em placas irregulares e formao de reas de seqestro.
O tratamento fundamentalmente
cirrgico, procurando remover focos de
osteomielite com ampla margem de segurana. Alm da interveno sobre a osteomielite necessrio no esquecer de
atuar cirurgicamente sobre o seio frontal
doente. Ao tratamento cirrgico acrescen-

Direitos reservados EDITORA ATHENEU LTDA.


CAPTULO 7

55

ta-se antibioticoterapia durante um ms


e depois por mais seis meses administra-se
trimetoprim em dose subclnica.
Abscesso Extradural
a presena de secreo purulenta
entre a dura-mter e o osso do crnio e
se localiza no ponto onde se iniciou a
ostete. Pode ser assintomtico ou apresentar sinais de hipertenso ou dor localizada. O exame do liquor normal. A
tomografia computadorizada pode fazer
o diagnstico. Porm muitas vezes um
achado operatrio. O tratamento sempre cirrgico.

Fig. 7.5 CT axial: abscesso extradural.

Abscesso Subdural

Abscesso Cerebelar

a presena de secreo purulenta


localizada no espao subaracnideo. Pode
ser uma fase evolutiva de um abscesso
extradural ou decorrente da via vascular.
Apresenta uma sintomatologia pobre ou
at sinais de hipertenso intracraniana.
Os exames de liquor, fundo de olho e tomografia computadorizada podem ajudar
no diagnstico (Fig. 7.5). O tratamento
cirrgico e deve-se cuidar do foco infeccioso sinusal associando-se antibioticoterapia.
Abscesso Cerebral

a presena de secreo purulenta no


cerebelo. Apresenta uma sintomatologia
semelhante ao abscesso cerebral, mas
mais intenso. A isto pode se observar que
a marcha do tipo ebriosa em ziguezague.
Alm disto, podem ser observadas hipermetria, assinergia e diadococinesia. Os
exames de fundo de olho (estase de papila), tomografia computadorizada e ressonncia magntica confirmam o diagnstico. O tratamento cirrgico, com neurocirurgio, sem esquecer da teraputica
do foco sinusal.

a presena de secreo purulenta


no crebro. Pode apresentar pouca sintomatologia ou cefalia importante, com
distrbios de conscincia (estado torporoso), nuseas, vmitos, pulso lento,
febre elevada. Esta sintomatologia pode se acalmar e seguir-se a uma exacerbao dos sintomas. Podem aparecer sonolncia, confuso mental, mau humor,
depresso psquica. Os exames de fundo de olho (estase da papila), tomografia computadorizada ou ressonncia magntica fecham o diagnstico (Fig. 7.6).
O tratamento cirrgico e orientado
por neurocirurgio (abscesso cerebral)
e por otorrinolaringologista (sinusite frontal).

Fig. 7.6 CT axial: abscesso cerebral.


Direitos reservados EDITORA ATHENEU LTDA.

56

CAPTULO 7

Meningite
A cefalia aumenta rapidamente de
intensidade acompanhada de sonolncia
e vmitos em jato. Estes sintomas se exacerbam com a evoluo e podem aparecer fotofobia, depresso psquica, rigidez
de nuca, ventre em tbua e sinal de Kernig. E na fase adiantada podem aparecer
paralisia dos nervos cranianos e dos
membros, arritmia respiratria, coma e at
morte.
Diante de uma sintomatologia de suspeita de meningite importante fazer o
exame de liquor para o diagnstico. As
meningites podem ser divididas em
spticas e asspticas, conforme se constatem ou no germes no liquor. De acordo
com o aspecto do liquor, as meningites

spticas e asspticas podem ser subdivididas em purulentas (turvo) e serosas


(claro).
O tratamento feito com antibiticos
em altas doses.
Tromboflebite do Seio Cavernoso
A tromboflebite originria de sinusite etmoidal ou frontal geralmente precedida de celulite orbitria e trombose da
veia oftlmica e etmoidal. O quadro clnico representado por febre, calafrios,
exoftalmia de incio unilateral e depois
bilateral com equimose e fixao do globo ocular, midrase, diplopia e sinais de
toxinfeco. O tratamento clnico e
devem ser administrados antibiticos em
altas doses.

Direitos reservados EDITORA ATHENEU LTDA.


CAPTULO 7

57

Direitos reservados EDITORA ATHENEU LTDA.

58

CAPTULO 7

CAPTULO

Tumores das Fossas Nasais


e dos Seios Paranasais

T UMORES BENIGNOS
Os tumores benignos so aqueles que
pela morfologia de suas clulas e sua
organizao estrutural reproduzem o tecido epitelial ou conjuntival. Nas fossas
nasais e nos seios paranasais podem-se ter
tumores de origem epitelial, como os papilomas e adenomas. De origem conjuntival podem-se encontrar fibroma, angioma, condroma, osteoma, displasia fibrosa, lipoma, nasoangiofibroma juvenil etc.
Ainda devem ser includos os tumores de
origem nervosa, neurinoma, schwannoma,
estesioneuroma. Os plipos no so considerados tumores, mas pseudotumores,
pois no so nada mais que um processo inflamatrio especial da pituitria.
Os sintomas so representados por
obstruo nasal, rinorria, epistaxe, hiposmia, cefalia, diplopia e deformidade da
face.
O diagnstico realizado pela anamnese, quadro clnico, exames fsico e otorrinolaringolgico, auxiliado por exames
subsidirios (bipsia, radiografia simples,

tomografia computadorizada, ressonncia


magntica) e fibroscopia.
Plipo
A polipose nasossinusal um pseudotumor e constitui um processo inflamatrio edematoso localizado na mucosa
nasossinusal.
Ocorre com certa freqncia. A etiopatogenia ainda no est totalmente definida, porm parece estar relacionada a
fatores alrgicos.
Os plipos representam um estado
degenerativo de certas regies da mucosa nasal, caracterizado por infiltrao
serosa com hiperplasia de elementos do
crion. Eles esto localizados no meato
mdio e excepcionalmente no meato superior e nunca no meato inferior. Geralmente esto tambm nas clulas etmoidais e no seio maxilar, sendo raros no
frontal e esfenide.
A sintomatologia representada por
obstruo nasal, rinorria serosa e at mucopurulenta, espirros, hiposmia e anosmia.

Direitos reservados EDITORA ATHENEU LTDA.


CAPTULO 8

59

O exame de rinoscopia anterior pode


revelar a presena de plipo arredondado, gelatinoso, esbranquiado, nico ou
vrios, pequeno ou grande, preenchendo
ou no toda a fossa nasal, uni ou bilateral
e localizado na regio do meato mdio.
A secreo nasal serosa, aquosa ou at
mucopurulenta e a mucosa nasal de
aspecto e colorao esbranquiados e
plidos ou violceos.
Na rinoscopia posterior pode-se notar
a presena de plipo na coana e ocupao do cavum e nasofaringe.
O exame radiolgico dos seios paranasais pode revelar a leso das clulas etmoidais e maxilares. A tomografia computadorizada oferece melhor avaliao,
proporcionando o tamanho, a localizao
e a extenso do plipo.
A fibroscopia tambm pode trazer
dados importantes para avaliao do
plipo.
A pesquisa de fator alrgico pode ser
verificada pelos dados clnicos (espirros
em salva, rinorria aquosa, prurido nasal
e ocular), asma, atopia, antecedentes familiares e exames laboratoriais (testes
cutneos, eosinofilia, secreo nasal e no
sangue, IgE na secreo e no soro sangneo).
O tratamento da polipose, qualquer
que seja o mtodo usado, muitas vezes
decepcionante, porque as recidivas so
freqentes.
O tratamento clnico e sistmico com
antiinflamatrio (corticosterides) e antihistamnicos pode trazer resultado satisfatrio quando o plipo no volumoso.
Tambm a utilizao tpica de corticosterides, sem os inconvenientes de via
sistmica, pode revelar resultado favorvel, principalmente quando o plipo
pequeno.
O tratamento cirrgico usado quando o tratamento clnico no teve resultado
ou quando o plipo volumoso e no
exame radiolgico se observa comprometimento sinusal (etmide e maxila). O
plipo solitrio de Killian geralmente se
desenvolve no seio maxilar e junto do
stio de drenagem. Este plipo tem pedculo que passa pelo stio do seio ma-

xilar e a massa polipide ocupa a fossa


nasal anterior e posterior at o cavum e
nasofaringe. A cirurgia recomendada neste
caso antrotomia maxilar e a remoo do
pedculo do plipo de Killian (Fig. 8.1 A,
B, C e D).
O tratamento cirrgico de outros tipos
de plipo realizado por via intranasal,
usando-se o microscpio cirrgico ou o
endoscpio. fundamental que se tenha
a tomografia computadorizada em plano
axial e coronal dos seios paranasais para
a realizao da cirurgia. A tomografia
revela a localizao do plipo na fossa
nasal e o comprometimento dos seios da
face. A remoo cirrgica da polipose
pode ser estendida para os seios etmoidais maxilares ou esfenoidais. A polipectomia com a etmoidectomia e/ou antrotomia maxilar realizada atravs da via
de acesso pelo complexo osteomeatal no
meato mdio. Aps o tratamento cirrgico
da polipose pela via endonasal deve-se
realizar lavagem nasal com soro fisiolgico e aplicao de corticosteride nasalspray. Este esquema de tratamento traz
resultados satisfatrios. Porm no se deve
esquecer que a possibilidade de recidiva
da polipose est presente. Em caso de recidiva da polipose h necessidade de nova
cirurgia.
Papiloma
um tumor relativamente raro. O
papiloma pode ser duro, mole, invertido.
Papiloma Duro
O papiloma duro geralmente se locaIiza na parte anterior da fossa nasal, no
vestbulo nasal e no septo anterior. uma
hiperplasia epitelial, dura, de aspecto
irregular, vegetante ou couve-flor de colorao esbranquiada ou rsea. A secreo mucopurulenta ou epistaxe so os
sintomas mais freqentes. O diagnstico
realizado pela anamnese e pelo exame
otorrinolaringolgico e confirmado pela
histopatologia. O tratamento cirrgico,
com exrese do papiloma com boa margem de segurana.
Direitos reservados EDITORA ATHENEU LTDA.

60

CAPTULO 8

Fig. 8.1 A, B, C, e D Plipo solitrio de Killian na fossa nasal direita e nasofaringe. Radiografia revela
plipo na fossa nasal, velamento seio etmoidal e maxilar direito e plipo na nasofaringe.

Papiloma Mole
O papiloma mole pode se localizar no
septo, corneto inferior ou no meato mdio. Apresenta-se como couve-flor ou com
aspecto vegetante, pediculado ou no, de
colorao rsea e, ao toque, amolecido e
facilmente sangrante. de evoluo lenta e quando localizado na regio do meato mdio pode invadir o seio etmoidal ou
maxilar e suscetvel de degenerao
maligna. Os sintomas so de secreo
mucopurulenta, obstruo nasal e epistaxe. A rinoscopia anterior mostra o papiloma. A radiografia dos seios paranasais e tomografia computadorizada devem
ser realizadas principalmente quando o
papiloma est localizado na regio do
meato mdio. A cirurgia deve ser de exrese do papiloma com ampla margem de

segurana. Quando o papiloma se localiza no meato mdio preconizado, alm


da exrese do mesmo, fazer-se antrotomia
maxilar, remoo do meato mdio e etmoidectomia. Pode-se usar via de acesso
clssico de Caldwell-Luc alargado ou ainda rinotomia lateral ou degloving. Isto
importante porque podem ocorrer recidivas e tambm pelo fato de haver a possibilidade de transformao maligna.
Papiloma Invertido
O papiloma invertido, histopatologicamente, a invaginao ou inverso do
epitlio para o interior da membrana
basal, estando a linha do estroma intacto. um tumor benigno localizado na
parede externa da fossa nasal, principalmente no meato mdio e corneto mdio

Direitos reservados EDITORA ATHENEU LTDA.


CAPTULO 8

61

e inferior. Apresenta-se como formao de


cacho de uva, couve-flor ou plipo, com
colorao rsea ou esbranquiada, fibroso
e consistente, podendo ocupar toda a fossa
nasal. Pode-se confundi-lo com o plipo
de Killian. Embora de carter benigno
pode se malignizar em carcinoma, entre
5% e 15% e tambm muito recidivante. A obstruo nasal, secreo mucopurulenta e hiposmia so sintomas presentes. A radiografia dos seios paranasais e
principalmente a tomografia computadorizada so fundamentais para delimitar o tamanho, extenso tumoral para o
planejamento teraputico (Fig. 8.2 A e B).
O tratamento cirrgico. A via de acesso cirrgico pode ser endonasal, tipo Caldwell-Luc alargada, rinotomia paralteronasal e degloving. As melhores vias de
acesso so as duas ltimas, que proporcionam um campo cirrgico amplo e
suficiente para a remoo do papiloma da

B
Fig. 8.2 A e B Papiloma invertido na fossa nasal esquerda. CT coronal: papiloma na fossa nasal
nos seios maxilar e etmoidal esquerdo.

parede externa da fossa nasal (meato


mdio), etmoidectomia e antrotomia maxilar. O degloving uma via de acesso que
no deixa cicatriz e, portanto, mais esttico. O acompanhamento deve ser realizado para detectar os primeiros sinais
de recidiva ou malignizao do papiloma invertido. Alm do tratamento cirrgico necessrio estar atento para eventual radioterapia.
Adenoma
um tumor raro de evoluo lenta, e
geralmente pediculado ou sssil, de origem glandular. Apresenta-se como um
tumor ovalado de colorao acinzentada
ou rsea e slido. Obstruo nasal e secreo nasal so os sintomas presentes.
O tratamento sempre cirrgico.
Angioma
um tumor benigno com ponto de
implantao no septo e mais raramente
no corneto inferior, corneto mdio e no
vestbulo nasal. A obstruo nasal e a
hemorragia nasal so os sintomas observados. Ao exame de rinoscopia anterior
nota-se tumor irregular, amolecido, de
colorao vinhosa, do tipo capilar. Na
presena de pequenos angiomas mltiplos
preciso pensar em angiomatose do tipo
doena de Rendu-Osler. Tambm, podemse encontrar tumores angiomatosos volumosos que podem ser do tipo capilar ou
cavernoso. Uma forma particular o
plipo sangrante do septo que tem o ponto
de implantao pediculado na parte ntero-inferior do septo e parece ser mais
freqente na mulher.
Nos pequenos tumores pode-se usar
uma inciso circundando a base de implantao at o plano profundo. Quando
o angioma est localizado no septo resseca-se inclusive a cartilagem. Nos casos
de tumores maiores necessrio fazer um
estudo angiogrfico e at efetuar uma
embolizao seletiva antes da cirurgia de
exrese do angioma.
Direitos reservados EDITORA ATHENEU LTDA.

62

CAPTULO 8

Condroma
o tumor benigno, raro, originrio da
cartilagem do septo. Localiza-se principalmente na parte inferior do septo e soalho da fossa nasal. O sintoma predominante a obstruo nasal. O tratamento
a exrese cirrgica do condroma.
Osteoma
O osteoma tumor sseo e pode ser
osteoma compacto ou ebrneo, esponjoso e de forma mista. O osteoma compacto macio e constitudo por lamelas
sseas dispostas em camadas paralelas. O
osteoma esponjoso de aspecto areolar,
com espaos medulares largos e sem canais de Havers. A forma mista associa as
duas precedentes e de ocorrncia mais
freqente.
Os osteomas etmoidofrontais so os
mais freqentes; do seio maxilar, raros;
do esfenide, excepcionais; das fossas
nasais, raros.
O osteoma do seio frontal mais freqente e est geralmente implantado no
soalho, afetando a permeabilidade do seio
ou na parede anterior ou posterior do seio
frontal. O osteoma do etmide est situado mais nas massas laterais. O crescimento do osteoma pode ocasionar distrbios
na rbita, endocrnio e fossas nasais. A
sintomatologia que chama a ateno a
cefalia e quando volumoso pode ocasionar deformidades ou distrbios oculares
com diplopia, exoftalmia e quadros de sinusites. O exame fsico, radiolgico e a tomografia computadorizada revelam o
volume e a extenso do osteoma (Fig. 8.3).
O tratamento depende do volume do
tumor. Nos casos de osteoma pequeno,
que mais um achado radiolgico, podese adotar uma conduta de observao
clnica. Quando o tumor maior ou quando est ocasionando sintomatologia
necessrio pensar em cirurgia.
O osteoma frontal pode ser operado
pela via de acesso da via externa supraciliar ou coronal, dependendo do tamanho, localizao do tumor e dimenso do
seio frontal (Fig. 8.4 A e B).

Fig. 8.3 Osteoma do seio frontal.

O osteoma etmoidal pode ser alcanado pela inciso da pele da metade interna da regio da sobrancelha alongada ao
canto interno da rbita. Tambm pode-se
usar a via antrotomia maxilar e atingir o
etmide. As vias de acesso cirrgico dependem fundamentalmente do volume e
da localizao do osteoma.
O osteoma maxilar operado pela via
de Caldwell-Luc.
Displasia Fibrosa
um tumor sseo, benigno, raro, caracterizado histopatologicamente por
proliferao de tecido fibroso, com invaso, destruio e neoformao ssea disposta em forma focal. A displasia fibrosa pode ser monosttica, poliosttica
(Jaffe-Lichtenstein) e poliosttica, com
manchas cutneas e puberdade precoce
(doena de Allbright) conforme tenha um
ou mais ossos comprometidos. Na rea
nasossinusal a forma monosttica a de
maior ocorrncia.
A localizao preferencial do tumor
o maxilar e depois o frontal e o etmide
e ocorre mais no sexo feminino que no
masculino. O sintoma mais predominante
a deformidade facial que pode ser acompanhada de dor local ou proptose ocular.

Direitos reservados EDITORA ATHENEU LTDA.


CAPTULO 8

63

B
Fig. 8.5 A e B DispIasia fibrosa etmide direita e CT axial revela tumor limitado do etmide.

B
Fig. 8.4 A e B Osteoma etmoidal direito. Radiografia mostra osteoma etmoidal.

O diagnstico apoiado em dados de anamnese, exames fsico e radiolgico e confirmado pela histopatologia. A tomografia computadorizada importante, porque
revela a extenso do tumor (Fig. 8.5 A e B).
O exame laboratorial de fosfatase, clcio
e fsforo geralmente no est alterado.
O tratamento cirrgico vivel quando o tumor no se estende para estruturas vizinhas e possvel a exrese completa da displasia.
O tratamento cirrgico com finalidade esttica usado principalmente naque-

les casos em que a deformidade facial


importante e no possvel a remoo de
todo o tumor.
O tamanho, a localizao, a extenso
da displasia e o fato de o tumor no apresentar uma delimitao clara e ntida com
o tecido sseo normal no permitem na
maioria dos casos a exrese completa do
processo tumoral. Isto impede a realizao de uma teraputica curativa e as
medidas so apenas cosmtica e parcial
para aliviar os sintomas e amenizar a parte
esttica.
Nasoangiofibroma Juvenil
um tumor benigno, raro, porm
comporta-se como maligno, pela sua localizao no cavum e sua capacidade de
invadir estruturas da vizinhana. Ocorre principalmente no sexo masculino e na
adolescncia.
Direitos reservados EDITORA ATHENEU LTDA.

64

CAPTULO 8

A etiopatogenia ainda no est totalmente esclarecida, porm h uma certa


relao com o fator hormonal. Os sintomas de obstruo nasal, rinorria mucopurulenta, epistaxe importante, hiposmia,
dor de cabea e at hipoacusia podem
ocorrer neste tipo de tumor. O exame de
rinoscopia anterior mostra tumor globoso, slido, duro, liso e rseo, ocupando
toda a fossa nasal e desviando o septo.
Na rinoscopia posterior pode-se observar
o tumor ocupando a coana, cavum e rinofaringe. O diagnstico feito pela anamnese, pelos exames fsico e otorrinolaringolgico, auxiliado pela radiografia dos
seios paranasais, tomografia computadorizada, angiografia e confirmado pela
histopatologia. O tratamento preferencial
cirrgico. H certos autores que preconizam radioterapia, que a maioria contraindica, devido ao fato de haver possibilidade de transformao maligna. A cirurgia dificultada pela localizao do tumor e pela intensa hemorragia do mesmo. Para contornar estes aspectos, vrios
mtodos so usados: hormonioterapia,
radioterapia, cauterizao, crioterapia,
laser, ligadura da cartida externa, hipotenso controlada, ligadura da artria
maxilar interna e embolizao. A via de
acesso cirrgico usada pode ser transfarngea, endonasal, transpalatina, paraltero-nasal e degloving.
A ligadura da artria maxilar interna,
embolizao, paraltero-nasal e degloving
so mtodos que podem ser usados com mais
tranqilidade. A preferncia de usar embolizao e via de acesso degloving a conduta usada na cirurgia de nasofibroma
juvenil. A embolizao seletiva prvia das
artrias nutrientes do tumor (artria maxilar interna e farngea descendente) proporciona campo cirrgico sem sangramento
do tumor, o que auxilia na exrese de todo
o processo tumoral (Fig. 8.6 A, B, C, D,
E e F). Isto evita a ocorrncia de recidiva, que muito pequena quando comparada com a de outros mtodos usados.
Mucocele
Sob o ponto de vista histopatolgico,

a mucocele um tumor benigno dos seios


paranasais. Seria resultado da ocluso de
stio de drenagem dos seios ou das glndulas mucosserosas da mucosa sinusal.
Esta obstruo seria de causa traumtica, inflamatria, cirrgica ou de processo de vizinhana (osteoma). O aumento
lento e progressivo do lquido retido ocasiona aumento de presso e provoca a
eroso ssea da parede sinusal e conseqente exteriorizao da mucocele. O
contedo pode ser amarelado, transparente, acinzentado, achocolatado e de consistncia fluida, espessa, viscosa, gelatinosa ou tipo cola.
A mucocele frontal quando se exterioriza apresenta uma deformidade orbitofrontal, exoftalmia e diplopia (Fig. 8.7A,
B e C).
Em seu perodo de exteriorizao a
mucocele etmoidal apresenta obstruo
nasal, diplopia e desvio de globo ocular.
A mucocele maxilar pode ter dor maxilar, abaulamento da regio maxilar e at
exoftalmia e diplopia e apresenta geralmente uma cirurgia prvia de sinusectomia maxilar (Fig. 8.8 A e B).
A mucocele esfenoidal pode apresentar dores variveis em sua intensidade,
tipo, localizao e irradiao.
O diagnstico realizado pela anamese
e pelos dados de exame fsico e radiografia
dos seios paranasais, e pela tomografia
computadorizada.
Na palpao do processo tumoral sente-se um tumor indolor, de consistncia
dura, porm elstica.
A radiografia revela o seio dilatado,
abaulado e com opacificao, e o contorno
do seio alterado, isto , ausente. A tomografia completa o estudo e mostra o comprometimento sinusal e sua extenso para
estruturas da vizinhana.
O tratamento da mucocele cirrgico. As vias de acesso cirrgico das mucoceles so aquelas adotadas na cirurgia
das sinusites.
Schwannoma
um tumor benigno, raro e acomete as
clulas de Schwann da bainha do nervo.

Direitos reservados EDITORA ATHENEU LTDA.


CAPTULO 8

65

Fig. 8.6 Nasofibroma juvenil. A e B CT axial e coronal tumor na fossa nasal, fossa pterigopalatina, nasofaringe e esfenide. C e D angiografia seletiva, artria maxilar interna (pr e ps-embolizao). E e F angiografia seletiva: artria farngea ascendente (pr e ps-embolizao).
Direitos reservados EDITORA ATHENEU LTDA.

66

CAPTULO 8

Fig. 8.7 A, B e C Mucocele frontal direita. CT axial e coronal mostra lise do frontal e contorno orbitrio.

Este tipo de tumor pode ocorrer nas


fossas nasais e seios paranasais (etmide,
maxilar e esfenide).
A sintomatologia representada por
obstruo nasal, rinorria, epistaxe e abaulamento. Os exames fsico, otorrinolaringolgico e radiolgico auxiliados pela
anamnese podem levar ao diagnstico do
schwannoma, que confirmado pela histopatologia.
A tomografia computadorizada fun-

damental para avaliao da localizao e


extenso do tumor (Fig. 8.9 A e B).
O esclarecimento definitivo feito pela
histopatologia, onde o schwannoma pode
ser classificado em Antoni A e Antoni B,
de acordo com algumas caractersticas de
neoplasia.
O tratamento cirrgico e, dependendo
da localizao e extenso do tumor, pode-se
efetuar a exrese completa do schwannoma,
usando-se a via de acesso mais adequada.

Direitos reservados EDITORA ATHENEU LTDA.


CAPTULO 8

67

A
A

B
Fig. 8.9 A e B Mucocele maxilar direita. CT axial
e coronal: limites ntidos do seio maxilar aumentado.

B
Fig. 8.8 A e B Mucocele etmoidal direita. CT
axial e coronal revela o tumor limitado do etmide.

Neuroblastoma Olfatrio
um tumor raro e originrio do nervo olfatrio no nvel de lmina crivosa.
Ocorre com mais freqncia no sexo
masculino que no feminino. A sintomatologia de obstruo nasal, rinorria,
hiposmia e epistaxe.
Na rinoscopia anterior pode-se notar
formao tumoral de aspecto slido ou
amolecido e colorao da mucosa nasal
plida ou violcea. Este aspecto pode levar
a pensar em plipo ou papiloma. A radiografia dos seios paranasais e a tomografia computadorizada revelam o tama-

nho, a localizao e extenso do tumor.


O exame radiolgico pode revelar uma
imagem opacificada do tumor ou reas de
calcificao como displasia fibrosa. O
diagnstico realizado pela histopatologia. um tumor que pode se comportar como benigno ou maligno. O tratamento cirrgico quando possvel a sua
resseco. Em caso de comportamento
maligno podem ocorrer metstases. Por
isso recomendado usar radioterapia ou,
eventualmente, quimioterapia.

T UMORES M ALIGNOS
Fossas Nasais
Os carcinomas so os tumores malignos que se reproduzem na linha epite Direitos reservados EDITORA ATHENEU LTDA.

68

CAPTULO 8

lial e os sarcomas os que se reproduzem


na conjuntival.
Os carcinomas podem ser espinocelular, basocelular, adenocstico, indiferenciado, mucoepidermide etc. Os sarcomas
podem ser fibrossarcoma, condrossarcoma, osteossarcoma, angiossarcoma, reticulossarcoma, rabdomiossarcoma, linfoma, melanoma, neuroblastoma olfatrio
etc.
O carcinoma espinocelular representa cerca de 50% a 60% dos tumores malignos. O tumor inicial da parede da fossa nasal pode evoluir ocupando toda a
fossa nasal, provocando desvio de septo
e invadindo estruturas da vizinhana,
como o seio maxilar, etmoidal, a cavidade orbitria e at a nasofaringe e o endocrnio. Pode ainda haver disseminao
ganglionar e metstases que ocorrem mais
com os sarcomas do que com os carcinomas. O comprometimento ganglionar
ocorrer para os gnglios submandibulares, parotdeos, bucinadores e cadeia
jugular alta, retrofarngeo e laterofarngeo
e cervicais (Figs. 8.10 A e B, 8.11 e 8.12).
Os tumores das fossas nasais so relativamente freqentes.
A sintomatologia no perodo inicial
insidiosa e podem estar presentes coriza,
rinorria mucosa ou mucopurulenta unilateral e epistaxes freqentes. Na rinoscopia anterior pode no se observar o
tumor ou este pode se apresentar como
tumorao visvel, levemente abaulado e
at sangrante.
Na fase de estado, a sintomatologia
mais rica. A rinorria unilateral e purulenta, a epistaxe aumenta em freqncia e intensidade, e a obstruo nasal vai
se agravando. Nesta fase pode-se encontrar ainda cefalia. Na rinoscopia anterior pode-se observar a presena de tumor, irregular ou ulcerada e sangrante.
A sintomatologia, no perodo de invaso, alm de ocupar as fossas nasais,
invade as regies vizinhas. O tumor pode
afetar determinadas reas do nariz e at
do cavum, nasofaringe, seios maxilares e
etmoidais, cavidade orbitria e com dores. Nesta fase pode-se encontrar comprometimento ganglionar.

B
Fig. 8.10 A e B Schwannoma do septo nasal
CT axial e coronal: tumor localizado no septo nasal.

O diagnstico difcil na fase inicial.


A anamnese, exames fsico e otorrinolaringolgico complementados pela radiografia podem auxiliar no diagnstico do
tumor. A radiografia convencional e a
tomografia computadorizada permitem
delimitar o tumor e verificar se houve
invaso maxilar, etmoidal, na cavidade
orbitria, na rinofaringe e na base do
crnio. A bipsia e o estudo histopatolgico confirmam o diagnstico de tumor
maligno.
O tratamento realizado levando-se
em considerao o tipo histolgico, a
localizao e extenso do tumor, comprometimento ou no de gnglios e presena ou no de metstase. A cirurgia pode
ser efetuada e eventualmente associada radioterapia. Tambm pode-se usar
quimioterapia conforme o tipo histolgico, a extenso e localizao do tumor.

Direitos reservados EDITORA ATHENEU LTDA.


CAPTULO 8

69

tura e infra-estrutura. Esta diviso realizada por duas linhas horizontais: uma
passando pelo soalho das fossas nasais e
outra passando pelo soalho das rbitas.
Na supra-estrutura tm-se o etmide,
regio orbitria, fossa nasal acima do
corneto mdio, teto do antromaxilar, seio
esfenoidal e frontal.
Na mesoestrutura encontram-se a fossa
nasal abaixo do corneto mdio e o seio
maxilar.
Na infra-estrutura tm-se o soalho da
fossa nasal e do seio maxilar e o palato.
Uma outra diviso topogrfica de grande importncia anatomocirrgica a linha de Ohngren. Esta vai do canto interno
do olho at o ngulo da mandbula. Os
tumores malignos localizados posteriormente a esta linha tm uma evoluo
menos favorvel e prognstico sombrio.
Seio Maxilar

Fig. 8.11 Carcinoma indiferenciado: fossa nasal e etmide.

Fig. 8.12 Osteossarcoma fossa nasal, etmide


e maxilar direito.

Seios Paranasais
Os tipos histopatolgicos dos tumores
malignos dos seios paranasais so do
mesmo tipo daqueles encontrados nas
fossas nasais. Os tumores malignos desta rea so subdivididos e distribudos em
trs regies: supra-estrutura, mesoestru-

Dos seios paranasais, o seio maxilar


o mais afetado por tumores malignos.
Ocorre mais no sexo masculino e na faixa etria acima de 50 anos. O tipo histopatolgico mais habitual o carcinoma
espinocelular (Figs. 8.13 A e B).
A sintomatologia no perodo da latncia representada por rinorria mucopurulenta unilateral, ftida e sanguinolenta. Alm disso apresenta dores de carter
variado: dores nevrlgicas, dores infraorbitrias, ou nevralgia da hemiface e
sinais de infeco do canal lacrimal. As
rinoscopias anterior e posterior geralmente no revelam presena de tumor a no
ser de certa secreo no meato mdio
junto ao stio do seio maxilar. A sintomatologia, no perodo de estado, revela
assimetria da face, com abaulamento e
rinorria purulenta, ftida e sanguinolenta, obstruo nasal e hiposmia.
Na fase de invaso a sintomatologia
mais rica, observando-se destruio das
paredes sinusais, se estendendo para regies da vizinhana. A obstruo nasal e
rinorria purulenta e ftida so mais acentuadas. O tumor pode invadir as fossas
nasais, etmide, a rbita (exoftalmia, diplopia) e at a base do crnio, a regio
Direitos reservados EDITORA ATHENEU LTDA.

70

CAPTULO 8

tadorizada so importantes para a localizao e extenso do tumor (Fig. 8.14 A


e B). A radiografia na posio de Hirtz
importante, porque pode-se verificar se
h invaso da base do crnio e fossa pterigomaxilar. Esta verificao baseada nas
linhas de Baclesse. Estas linhas so representadas pela linha orbitria (face orbitria do esfenide), linha em S itlico
(parede lateropstero-inferior do maxilar), linha com convexidade anterior (li-

B
Fig. 8.13 A e B Carcinoma espinocelular do
seio maxilar pirmide nasal direita. CT axial: tumor no maxilar e fossa nasal e pirmide nasal.

alveolar, a fossa pterigomaxilar, regio zigomtica e temporal. Tambm podem-se


observar gnglios cervicais e metstases.
O diagnstico confirmado pela bipsia e histopatologia. A radiografia dos
seios paranasais e a tomografia compu-

B
Fig. 8.14 A e B Condrossarcoma do seio maxilar. CT axial mostra tumor limitado ao maxilar.

Direitos reservados EDITORA ATHENEU LTDA.


CAPTULO 8

71

mite anterior da fossa mdia). A alterao destas linhas indica invaso do tumor
para a base do crnio.
O tratamento com base no tipo de
tumor, na avaliao tomogrfica (localizao e extenso tumoral). Pode-se efetuar cirurgia e associar radioterapia. Nos
linfomas, tem-se melhor resultado com
qumio e radioterapia. Dependendo do
grau de invaso de estruturas da vizinhana, recomenda-se tratamento paliativo,
com radioterapia e/ou quimioterapia.
Seio Etmoidal
O tumor maligno do seio etmoidal no
comum. Os tumores desta localizao
podem invadir estruturas vizinhas e o
diagnstico feito geralmente na fase
avanada, o que dificulta uma teraputica precoce e adequada. O carcinoma espinocelular o mais freqente.
O tumor tem crescimento lento e pode
invadir fossa nasal, nasofaringe, cavidade orbitria, seio maxilar, fossa anterior
e mdia do crnio.
A sintomatologia no incio pobre e
torna-se evidente na fase de invaso das
estruturas de vizinhana. Pode-se encontrar obstruo nasal unilateral, rinorria
mucopurulenta e sanguinolenta, anosmia,
diplopia, dor ocular. Os exames fsico e
otorrinolaringolgico auxiliados pela radiografia e tomografia computadorizada
permitem delimitar a localizao e extenso do tumor. A bipsia e a histopatologia confirmam o diagnstico (Fig. 8.15 A
e B).
O tratamento planejado levando-se
em considerao o tipo tumoral e a extenso do tumor para estruturas da vizinhana.
A cirurgia seguida de radioterapia
uma conduta teraputica. A cirurgia craniofacial realizada com o neurocirurgio
uma conduta que vem sendo adotada
ultimamente. A isto pode-se associar rdio e quimioterapia.
Seio Frontal
de ocorrncia muito rara.

B
Fig. 8.15 A e B Neuroblastoma olfatrio. CT
axial e coronal: tumor etmide e fossa nasal direita.

A sintomatologia pobre na fase de


latncia. Podem-se encontrar dores tipo
nevralgia, rinorria mucopurulenta, epistaxe. Na fase de estado pode-se encontrar
certo abaulamento na regio frontal e alargamento da raiz do nariz e uma assimetria da face.
No perodo de invaso podem-se observar exteriorizao de massa tumoral,
globo ocular desviado, cefalia frontal,
anosmia, dores e at convulses.
O diagnstico efetuado pela anamnese, pelos exames fsico e radiolgico,
e confirmado pela histopatologia (Fig. 8.16
A e B).
O tratamento pode ser cirrgico, conforme o tipo histopatolgico, a extenso
e localizao do tumor. Seguem-se radioterapia e quimioterapia.
Direitos reservados EDITORA ATHENEU LTDA.

72

CAPTULO 8

A
Seio Esfenoidal
ainda mais raro que o tumor do seio
frontal.
A sintomatologia na fase inicial bastante pobre. Podem-se encontrar dores
occipitais. Na fase de estado e de invaso
o tumor pode invadir o etmide, a fossa
nasal e a rbita, ocasionando compresso
intracraniana.

Fig. 8.16 A e B Carcinoma espinocelular frontal direito. Radiografia revela tumor no frontal e
na rea circunvizinha.

O diagnstico baseado na anamnese, nos exames fsico e otorrinolaringolgico, e auxiliado pela radiografia e tomografia computadorizada. A bipsia vai
confirmar o diagnstico. O tratamento
cirrgico pode ser adotado apoiado na histopatologia e nos dados da tomografia
computadorizada. Os tratamentos radioterpico e quimioterpico podem ser empregados, dependendo do caso.

Direitos reservados EDITORA ATHENEU LTDA.


CAPTULO 8

73

Direitos reservados EDITORA ATHENEU LTDA.

74

CAPTULO 8

PARTE

O Ouvido

Direitos reservados EDITORA ATHENEU LTDA.


CAPTULO 9

75

Direitos reservados EDITORA ATHENEU LTDA.

76

CAPTULO 9

CAPTULO

Embriologia, Anatomia
e Fisiologia do Ouvido

EMBRIOLOGIA
Ouvido Externo
A orelha externa deriva do primeiro
sulco branquial e de seis tubrculos mesenquimais localizados nas extremidades
dorsais do primeiro e segundo arcos branquiais.
O conduto auditivo externo tem sua
origem na poro dorsal do primeiro sulco
branquial, sendo que a partir do terceiro
ms, as clulas epiteliais do fundo do
conduto proliferam e constituem um tampo no conduto que absorvido em torno do stimo ms.
A membrana timpnica constituda
de trs camadas intimamente unidas e que
so representadas por: a) um epitlio
ectodrmico, cuja origem embriolgica
a mesma da pele do conduto; b) uma delgada camada fibroelstica de origem
mesodrmica; c) um epitlio de origem endodrmica, derivado da primeira bolsa farngea.
No feto jovem a membrana timpnica inteiramente representada pela pars

tensa, sendo portanto constituda pelas


trs camadas mencionadas, enquanto a
pars flcida ou membrana de Scharapnell
se desenvolve mais tardiamente (no final
do sexto ms) em relao com o conduto auditivo externo, sem interposio de
tecido fibroso.
O pavilho auricular deriva de tubrculos ectodrmicos que surgem sobre os
dois primeiros arcos branquiais em torno do 43 o dia; os tubrculos so em nmero de trs de cada lado da primeira
fenda branquial.
Com relao embriologia do pavilho,
h basicamente duas concepes. A primeira, a mais antiga, que remonta a His
e Moldenhauer e atribui a cada um dos
tubrculos a origem de uma parte bem determinada do pavilho. Esta concepo
clssica foi retomada mais recentemente
por Streeter e R. Guyot, que acreditam no
desdobramento em duas sries de tubrculos: os profundos e os marginais. Os seis
marginais corresponderiam aos clssicos;
os trs profundos apareceriam prximos
aos tubrculos 2, 5 e 6 e assim existiam
os 2', 5' e 6.

Direitos reservados EDITORA ATHENEU LTDA.


CAPTULO 9

77

O tubrculo 1 daria o trago; os 2 e 2'


a raiz da hlix; os 3, 4 e 5 a hlix; o 5' a
anti-hlix; os 6 e 6' o antitrago e o lbulo (Fig. 9.1).
A segunda concepo, e que se ope
clssica, a de Wood-Jones e de Wen
I-Chuan, que acreditam que o primeiro
arco participaria apenas da formao do
trago. Para estes autores a diviso dos
tubrculos muito menos ntida que a
admitida por His.
Como a fuso dos tubrculos auriculares complexa, as anormalidades de desenvolvimento do pavilho so freqentes.
Ouvido Mdio
As diversas estruturas do ouvido mdio formam-se a partir do primeiro e
segundo arcos branquiais e da primeira
fenda farngea.
O estribo o primeiro dos trs ossculos a aparecer, por volta do 33o dia. Tem
origem na cartilagem de Reichert (segundo
arco) juntamente com o msculo do estapdio, seu tendo, e o nervo facial.
A bigorna deriva do primeiro arco
branquial, a partir da cartilagem de Meckel, sendo o primeiro ossculo a iniciar
o processo de ossificao.
O martelo, tambm originado da cartilagem de Meckel, permanece ligado a esta
at o quinto ms, quando ela substituda pelo ligamento anterior do martelo.
O desenvolvimento de todos os ossculos se completa no sexto ms de vida
fetal, atingindo j as dimenses encontradas no adulto, com sua ossificao praticamente concluda.

Fig. 9.1 Fases do desenvolvimento do pavilho


auditivo (Modificado de Ba Huy e Bastion).

No embrio de aproximadamente trs


semanas a primeira bolsa farngea, que
revestida por epitlio endodrmico do
intestino anterior, comea a se invaginar
em direo primeira fenda branquial,
como j descrito anteriormente. Em seu
trajeto ir englobar os ossculos em formao, que so secundariamente incorporados caixa timpnica. Nesse processo
o mesnquima lentamente absorvido,
restando algumas pores que, juntamente
com o endoderma do recesso tubo timpnico, formaro os ligamentos suspensores dos ossculos (Fig. 9.2).
A poro que permanece ligando as
cavidades farngea e timpnica d origem
tuba auditiva que, como as demais,
revestida por endoderma (Fig. 9.3).
No decorrer do sexto ms, sob a forma de um divertculo na poro psterosuperior da cavidade timpnica, se originaro as clulas mastideas, que comearo seu desenvolvimento a partir do
nascimento, com a aerao da cavidade,
completando-o somente na adolescncia.

Fig. 9.2 1 canal tubo timpnico. 2 conduto auditivo externo. 3 vescula tica. 4
cpsula tica. 5 nervo corda do tmpano. 6
estribo. 7 bigorna. 8 martelo (Modificado de
Ba Huy e Bastion).
Direitos reservados EDITORA ATHENEU LTDA.

78

CAPTULO 9

trutura cartilaginosa. Esta acompanha o


crescimento do labirinto membranoso,
aparecendo nas prximas seis semanas
diversos pontos de ossificao. Ao mesmo tempo somente parte do mesnquima
reabsorvida, formando espaos entre o
labirinto membranoso e a cpsula tica
(labirinto sseo). As clulas sensitivas do
sistema vestibular acabam a sua maturao no 70 o dia, nesta mesma poca as
clulas cocleares comeam a sua diferenciao que finda no sexto ms (Figs. 9.4,
9.5 e 9.6).

A NATOMIA

Fig. 9.3 1 estribo. 2 bigorna. 3 martelo. 4 tmpano. 5 caixa timpnica. 6 tuba


auditiva (Modificado de Ba Huy e Bastion).

Ouvido Interno
O ouvido interno tem, igualmente,
origem mista: ectoderma (labirinto membranoso) e mesoderma (labirinto sseo e
vasos). Por volta do 20 o dia de vida embrionria nota-se o aparecimento de dois
espessamentos ectodrmicos na regio
ceflica, denominados placdios auditivos, que se invaginam dando origem s
vesculas ticas de cada lado do embrio
(Fig. 9.4). A vescula tica ou otocisto se
divide em torno da sexta semana em uma
poro ventral que dar origem ao sculo e ao ducto coclear e a uma poro
dorsal que formar os canais semicirculares, o utrculo e o ducto endolinftico.
O ducto coclear vai crescendo em espiral
completando duas voltas e trs quartos na
nona semana (Fig. 9.5). Na poro dorsal
a partir do utrculo se desenvolvem trs
prolongamentos achatados, cuja regio
central acaba por se fundir, formando,
assim, os canais semicirculares (Fig. 9.6).
O labirinto membranoso, portanto, acaba sua formao no sexto ms. J a cpsula tica, originada do mesnquima que
circunda o otocisto, comea a se desenvolver na oitava semana como uma es-

Para melhor compreendermos a anatomia do ouvido necessrio conhecer o


osso temporal e suas relaes.
Osso Temporal
O osso temporal dividido em cinco
partes distintas, unidas por fissuras: escamosa, mastide, timpnica, estilide e
petrosa.

Fig. 9.4 1 placdio. 2 vescula tica (Modificado de Meyer).

Fig. 9.5 1 saco endolinftico. 2 poro


utricular. 3 poro sacular. 4 canal coclear.
5 sculo. 6 ducto reuniens (Modificado de
Junqueira e Zago).

Direitos reservados EDITORA ATHENEU LTDA.


CAPTULO 9

79

Fig. 9.6 1 utrculo. 2 evaginaes achatadas. 3 canal semicircular superior. 4. canal semicircular posterior. 5 canal semicircular lateral (Modificado de Junqueira e Zago).

A poro escamosa constituda por


uma lmina ssea vertical, apresenta uma
face medial cerebral e uma face lateral
temporal. De sua parte anterior nasce o
processo zigomtico, que juntamente com
o osso zigomtico formam o arco zigomtico. Imediatamente abaixo do arco e
anteriormente ao conduto auditivo externo est localizada a fossa glenide, onde
se aloja a cabea da mandbula. Ainda na
superfcie lateral encontramos a espinha
suprameatal ou de Henle, situada psterosuperiormente ao conduto auditivo externo. Logo atrs desta nota-se a rea crivosa
que nada mais do que a projeo das
clulas mastideas na superfcie do temporal. Tanto a espinha suprameatal, quanto a rea crivosa so de vital importncia na cirurgia da mastide, pois so os
pontos de reparo no comeo do broqueamento. Se traarmos uma linha horizontal nascendo na rea crivosa em direo
cavidade craniana iremos diretamente
ao antro mastideo (Fig. 9.7).
A mastide a poro posterior do
osso temporal; ela se une poro escamosa e timpnica, anteriormente, e
poro petrosa, medialmente. O ramo
auricular do nervo vago entra no osso
temporal atravs da fissura timpanomastidea que une a mastide com o osso
timpnico. No adulto ela contm espaos
areos, as chamadas clulas mastideas.
A maior dessas clulas, o antro, comunica
a mastide com o ouvido mdio. Sua

extremidade inferior chamada processo mastide que, igualmente s clulas


mastideas, s est plenamente desenvolvido no adulto. O processo mastide
apresenta em sua superfcie inferior a
incisura mastidea, onde se origina o
ventre posterior do msculo digstrico,
e imediatamente medial incisura encontramos o forame estilomastideo, atravs

Fig. 9.7 Face lateral: laranja contorno da


poro escamosa: azul contorno da poro
mastidea; tracejado preto linha temporalis; rosa
arco zigomtico; pontilhado lils zona crivosa; amarelo osso timpnico; verde espinha
suprameatal; vermelho apfise mastide.
Direitos reservados EDITORA ATHENEU LTDA.

80

CAPTULO 9

do qual o nervo facial emerge do crnio.


Os msculos esternocleidomastideo,
longo da cabea e esplnio da cabea tm
origem na face lateral do processo mastideo (Fig. 9.8).
O osso timpnico uma lmina ssea
curvada que forma as paredes anterior e
inferior do conduto auditivo externo. Ele
se funde com as pores mastidea e
petrosa pstero-inferiormente, formando
uma bainha para o processo estilide.
separado da cabea da mandbula por
pequena quantidade de tecido da glndula
partida.
O processo estilide uma projeo
ssea fina que nasce abaixo do osso timpnico e vai em direo ntero-inferior.
Trs msculos tm origem nesse processo: estiloglosso, estilofarngeo e estilideo.
A parte petrosa tem forma de pirmide de trs lados, com base lateral e pice apontando medial e anteriormente. A
parte petrosa contm o ouvido interno e
forma a parede medial do ouvido mdio.
Podemos dividi-la em trs superfcies:
inferior, relacionada com os grandes vasos e nervos do pescoo; anterior, relacionada com a fossa craniana mdia; e
posterior, relacionada com a fossa craniana posterior.
Superfcie Inferior:
A fossa jugular uma depresso
ssea situada anteriormente ao processo

Fig. 9.8 Face inferior marrom apfise mastide; rosa ranhura para o ventre posterior do
msculo digstrico; verde apfise estilide; laranja forame estilomastideo; amarelo osso
timpnico; X fossa glenide; azul golfo da
jugular; vermelho canal carotdeo; X fossa
glenide; preto canalculo timpnico; lils
canalculo coclear.

estilide, e posteriormente ao canal carotdeo. Juntamente com a incisura jugular


do occipital formam o forame jugular,
atravs do qual passam alm da veia jugular interna os nervos glossofarngeo e
vago espinhal, e selo petroso inferior (tributria da jugular). A veia jugular interna uma continuao do seio sigmide,
apresenta uma dilatao nessa rea denominada bulbo da jugular. Este separado do ouvido mdio por uma lmina
ssea delgada.
O nervo timpnico, ramo do glossofarngeo, penetra no ouvido mdio por
uma pequena abertura denominada canalculo timpnico, situado entre a fossa
jugular e o canal carotdeo.
O ramo auricular do vago, por sua
vez, entra pelo canalculo mastideo, localizado na parede lateral do forame jugular.
A artria cartida interna penetra
na cavidade craniana atravs do canal
carotdeo, que se situa imediatamente
anterior fossa jugular. O canal carotdeo descreve um arco por dentro do osso
temporal passando inferiormente tuba
auditiva, anteriormente cclea, indo em
direo ao pice petroso (Fig. 9.9).
Superfcie Anterior:
Nessa regio o temporal se articula com o esfenide anteriormente, restando apenas uma pequena abertura que
corresponde ao canal musculotubal. Este
canal contm o semicanal para o msculo
tensor do tmpano e o semicanal para a
tuba auditiva.
Prximo ao pice da pirmide notase a impresso do trigmeo, onde encontra-se o gnglio do trigmeo. Posteriormente vista a eminncia arqueada que corresponde projeo do canal semicircular superior na fossa mdia.
Lateral e anteriormente eminncia arqueada existe o hiato do facial, por
onde sai o nervo petroso superficial maior
que o primeiro ramo do nervo facial na
altura do seu primeiro joelho. Esse nervo
une-se ao nervo profundo, proveniente do
plexo carotdeo, constituindo o nervo
vidiano.
Posteriormente ao hiato encontramos o tgmen timpnico que corresponde

Direitos reservados EDITORA ATHENEU LTDA.


CAPTULO 9

81

Fig. 9.9 Face anterior: vermelho impresso


da artria mengea mdia; laranja contorno da
poro petrosa do osso temporal; preto sulco
do nervo petroso superficial maior; X tgmen timpnico; rosa eminncia arcuata; lils seio
petroso superior; verde canal carotdeo.

ao teto da cavidade timpnica, tuba auditiva e antro mastideo. O tgmen timpnico constitudo por uma lmina
ssea delgada e por essa razo o local
de maior propagao das infeces otolgicas para o sistema nervoso central.
(Fig. 9.10).
Superfcie Posterior:
separada da superfcie anterior
pelo seio petroso superior e da superfcie inferior pelo seio petroso inferior.
Esses dois seios venosos desembocam
respectivamente no seio sigmide e bulbo da jugular.
O seio sigmide continuao do
seio transverso, curva-se para baixo e
medialmente, deixando uma sulco profundo no osso temporal, indo terminar no
bulbo da jugular.
Aproximadamente a meio caminho
do pice petroso e borda anterior do sulco
sigmide encontramos o conduto auditivo interno. O conduto um canal sseo
de aproximadamente 1cm de comprimento, que termina em fundo cego, formado
pelas paredes mediais do vestbulo e

Fig. 9.10 Face posterior: azul seio sigmide; amarelo conduto auditivo interno; marrom
canalculo vestibular.

cclea. Uma crista horizontal, chamada


crista transversa divide o poro acstico
em reas superiores e inferiores. A poro anterior da diviso superior contm
o nervo facial, o qual separado do nervo vestibular superior por uma crista
ssea vertical tambm chamada de Bills
Bar. A diviso inferior contm o nervo
coclear anteriormente e o nervo vestibular inferior posteriormente. O conduto
auditivo interno tambm contm a artria auditiva interna, ramo da artria cerebelar anterior inferior, que supre todo
o labirinto membranoso.
Entre o conduto auditivo interno e
o sulco sigmide encontramos o aqueduto
vestibular, que d passagem ao ducto e
saco endolinfticos. A abertura externa do
aqueduto vestibular protegida por uma
fina camada ssea formando uma depresso inferiormente a ela. Essa depresso
contm a poro intradural do saco endolinftico.
Abaixo do conduto auditivo interno, quase na face inferior do temporal, nota-se uma chanfradura denominada canalculo coclear, onde encontramos o aqueduto da cclea ou ducto perilinftico.
Direitos reservados EDITORA ATHENEU LTDA.

82

CAPTULO 9

Para melhor compreenso das estruturas do ouvido, dividimos didaticamente


em ouvido externo, mdio e interno.
Ouvido Externo
A orelha externa ou ouvido externo
constitudo pelo pavilho auricular ou
pavilho da orelha e pelo conduto auditivo externo, tendo como limite interno
a face externa da membrana timpnica,
limite entre ouvido externo e ouvido
mdio.
O pavilho auricular uma estrutura
ovalada que se localiza de ambos os lados da cabea, anteriormente mastide
e atrs da articulao temporomandibular, e a meia distncia entre o ngulo externo do olho e a protuberncia
occipital externa. Est situado entre
duas linhas horizontais, uma que passa
pelas sobrancelhas e outra pela base do
nariz. O tero anterior do pavilho est
fixo em torno do orifcio do conduto
auditivo externo, enquanto os dois teros posteriores esto livres e formam com
a face lateral da cabea um ngulo cfaloauricular de 20 a 30, que pode se abrir
at 90.
Externamente, o pavilho auricular
tem a forma oval irregular com a extremidade superior bem mais larga que a
inferior, que reduzida a um apndice
denominado lbulo. O pavilho apresenta
uma face interna ou posterior convexa e
outra externa ou anterior cncava.
A face externa orientada para fora e
para frente apresenta salincias e depresses que lhe conferem aspecto caracterstico. Na poro mdia do pavilho observa-se uma escavao profunda, a concha
que se continua com o conduto auditivo
externo. Em torno da concha encontram-se quatro salincias: a hlix, a antihlix, o trago e o antitrago.
Inferiormente, observa-se uma salincia destituda de cartilagem e que corresponde ao lbulo da orelha.
A face posterior ou interna reduzida ou menor devido ao fato de estar seu
tero anterior aderido parede lateral da
cabea em torno do conduto auditivo

externo. Nesta face encontramos as salincias e depresses correspondentes aos


mesmos relevos e depresses da face
externa, s que de maneira inversa. O
pavilho auricular constitudo de um
esqueleto cartilaginoso, de um aparelho
msculo ligamentar e de um revestimento
cutneo.
A cartilagem auricular apresenta uma
estrutura elstica, cuja forma essencialmente a mesma do pavilho e continua
para baixo e para frente para formar o
esqueleto cartilaginoso da poro mais
externa do conduto auditivo externo. Os
ligamentos e os msculos do pavilho so
classicamente divididos em extrnsecos e
intrnsecos.
Os ligamentos extrnsecos so representados pelo:
ligamento extrnseco anterior, que se
fixa anteriormente sobre o tubrculo zigomtico e aponevrose temporal e vai at
o trago, concha e a espinha da hlix.
ligamento extrnseco posterior, que
une a base da apfise mastide convexidade da concha. Os ligamentos intrnsecos so mais numerosos e de menor importncia, e se fixam em salincias do prprio pavilho e so em nmero de quatro.
Os msculos praticamente se superpem aos ligamentos fixando o pavilho
parede lateral da cabea (msculos extrnsecos), fixando entre si estruturas do
prprio pavilho (msculos intrnsecos).
Os msculos extrnsecos so em nmero de trs:
auricular superior da aponevrose temporal parte superior da face interna do pavilho.
auricular anterior menor e pouco importante, se superpe ao ligamento correspondente.
auricular posterior se superpe ao
ligamento posterior. Estes msculos so
sempre bem vascularizados.
Os msculos intrnsecos so em nmero de seis: o grande e pequeno msculo da hlix, msculo do trago, msculo do antitrago, msculo transverso e
msculo oblquo.

Direitos reservados EDITORA ATHENEU LTDA.


CAPTULO 9

83

O revestimento cutneo do pavilho


est separado da cartilagem, em algumas
regies, somente por tecido celular subcutneo.
Na face interna do pavilho o tecido
subcutneo frouxo, com a presena de
algum tecido adiposo; a pele fracamente
mvel sobre a cartilagem e o seu descolamento fcil.
Na face externa do pavilho o tecido
celular subcutneo praticamente inexistente, a pele adere fortemente ao pericndrio, exceto sobre o trago e a parte anterior da raiz da hlix. O descolamento da
pele sobre toda a regio da concavidade
do pavilho difcil.
A pele da orelha externa contm seus
elementos habituais: plos pouco numerosos, exceto na face anterior do meato,
glndulas sebceas e sudorparas.
O conduto auditivo externo, tambm
denominado de meato acstico externo,
estende-se da concha at a membrana
timpnica.
Devido grande importncia clnicocirrgica deste segmento da orelha externa
ns nos reportaremos a algumas das dimenses do mesmo.
O conduto auditivo externo tem de 22
a 27mm de comprimento na sua parede
pstero-superior e mais ou menos 31mm
na ntero-inferior, devido inclinao da
membrana timpnica. Apresenta um dimetro vertical em mdia de 10mm na entrada do conduto e de 8mm na parte ssea
e um dimetro ntero-posterior de 7 a 9mm
na entrada e de 4 a 5mm na parte ssea.
O conduto auditivo externo apresenta um istmo, ou um estreitamento, que se
localiza na unio do tero mdio com o
tero interno e este estreitamento se faz
mais custa da parede anterior. O aspecto
e a forma do mesmo so variveis nos
vrios indivduos.
O conduto auditivo externo constitudo por um canal sseo na sua poro
interna e por um canal fibrocartilaginoso na sua poro externa, revestido por
uma pele com caractersticas prprias.
O conduto sseo tem de 14 a 16mm
de comprimento e abre-se na regio temporal.

Duas formaes sseas entram em sua


constituio: o osso timpanal e o escamoso.
A poro timpanal tem no recmnascido a forma de um anel aberto para
cima; trata-se mais de um orifcio que de
um canal. Sobre o crculo timpanal na
circunferncia interna existe uma ranhura,
que o sulcus timpanicus.
A parede anterior constituda quase que praticamente pelo osso timpnico. A parede inferior igualmente constituda pelo osso timpnico, a posterior
timpanoescamosa e a superior inteiramente escamosa.
O conduto fibrocartilaginoso, em continuidade direta com a cartilagem do
pavilho, fechado em sua parte superior por um tecido fibroso que o transforma em canal, cujo comprimento em
mdia de 8mm.
A lmina cartilaginosa uma goteira
aberta para cima, sendo sua vertente
anterior muito mais ampla que a posterior. Esta goteira diminui de altura de fora
para dentro e sua extremidade interna
muito reduzida e adere por tecido fibroso ao orifcio externo do conduto sseo.
A lmina fibrosa completa a goteira,
ocupando a parte superior externa e a
maior parte do canal interno e se fixa ao
orifcio do canal sseo e em particular
espinha suprameatal (Henle).
O revestimento cutneo do conduto
contnuo com o do pavilho, sendo o
mesmo resistente e denso no orifcio
externo, e progressivamente vai se afinando na profundidade at tornar-se uma
simples camada epidrmica na membrana timpnica.
O conhecimento desta caracterstica da
pele do conduto importante para o acesso cirrgico da orelha, uma vez que o
retalho externo espesso, bem vascularizado e de fcil descolamento, enquanto o profundo bem fino na sua poro inferior e mais espesso superiormente, e seu descolamento deve ser cuidadoso.
A pele do conduto apresenta plos,
glndulas sudorparas, glndulas sebceas,
sobretudo na parte externa ou fibrocartilaginosa.
Direitos reservados EDITORA ATHENEU LTDA.

84

CAPTULO 9

As glndulas sebceas so raras e as


glndulas sudorparas so aqui chamadas
glndulas ceruminosas.
As glndulas ceruminosas formam
entre a pele e os planos subjacentes uma
camada glandular contnua de cor escura, constituindo uma verdadeira coroa
em que a espessura da mesma diminui
medida que se aproxima do conduto
sseo.
Em um conduto normal encontram-se
de 1.000 a 2.000 glndulas ceruminosas
que se concentram mais em uma regio
triangular pstero-superior do conduto.
O cerume o resultado da mistura dos
produtos de secrees das glndulas ceruminosas, sebceas e da descamao
epidrmica.
A derme do conduto de certa forma
densa e relativamente aderente ao esqueleto, o que acentuado no nvel das suturas, onde o descolamento da pele
particularmente difcil.
Em condies normais esta pele tem
um filme superficial de lipdios com ao
antibacteriana e fungosttica.
Esta capa lipdica tem importante funo na preveno de maceraes da pele
e bloqueia a entrada de bactrias para a
derme pelas umidades pilossebceas.
Quando a cobertura lipdica do meato cartilaginoso removida, ela reposta em curto espao de tempo.
Culturas para se pesquisar a flora
microbiana do conduto auditivo externo
mostram predominncia de estafilococos,
micrococos, corinebactria e ocasionalmente bacilo gram-negativo, estreptococos alfa e gama e fungos saprfitas.
Relaes anatmicas do conduto auditivo externo a parede anterior se relaciona com a articulao temporomandibular.
Esta relao no deve ser esquecida
pelo fato de patologias do conduto poderem refletir sobre esta articulao, bem
como leses desta articulao darem sintomatologia auricular, sendo muito mais
freqente esta segunda eventualidade.
O cndilo da mandbula est em contato com o conduto nos seus dois teros
externos e o mesmo ntimo, havendo

apenas uma pequena camada de tecido


celular separando-os.
A parede posterior est separada das
clulas mastoidianas por uma delgada
lmina ssea compacta e mais profundamente o conduto limitado posteriormente pelo muro do facial.
A parede inferior est em contato com
a loja parotidiana e seu contedo, o que
pode explicar otalgias em parotidites.
A parede superior ou teto do conduto, correspondente poro horizontal da
escama do temporal, est em relao com
o andar mdio da base do crnio.
As artrias que irrigam o pavilho
auricular e o meato acstico externo so
basicamente ramos das artrias temporal
superficial e auricular posterior, ramos
tributrios da artria, cartida externa.
A artria temporal superficial fornece
trs ramos: um superior, um mdio e um
inferior.
Da artria auricular posterior saem de
trs a cinco ramos, sendo que alguns
contornam o pavilho e outros so perfurantes; esta disposio especial, bem
como a riqueza vascular, explica o surgimento do hematoma subpericondral.
O conduto auditivo externo, alm dos
ramos provenientes das artrias temporal superficial e auricular posterior que,
irrigam sua poro fibrocartilaginosa, recebe vascularizao pela artria timpnica
procedente da artria maxilar interna, que
atinge o conduto pela incisura timpanoescamosa que irriga o conduto sseo.
A drenagem venosa da orelha externa
se faz atravs de dois territrios: o anterior e o posterior. O anterior, cujas veias
superficiais caminham para o plexo subcutneo da mandbula; as profundas superiormente vo veia temporal, e inferiormente vo s veias profundas da glndula partida e veia facial posterior.
O territrio posterior constitudo
pelas veias superficiais que se comunicam com as veias occipitais superficiais,
pelas pstero-superiores que drenam para
a veia temporal profunda, pelas veias
medianas e inferiores que formam um
arco posterior que drena para as veias
profundas da glndula partida.

Direitos reservados EDITORA ATHENEU LTDA.


CAPTULO 9

85

A drenagem linftica da orelha externa efetuada por uma rica rede de vasos dispostos sobre as duas faces e o
contorno do pavilho que desguam em
um gnglio conectante do grupo parotidiano inferior, subaponevrtico, em contato com a jugular e anterior ao msculo
esternoclidomastideo, gnglios pretragocianos superficiais e profundos, gnglios parotideanos inferior e profundo; e
a poro profunda do conduto drena para
um gnglio situado sob o ventre posterior
do msculo digstrico.
Os msculos do pavilho so inervados pelo nervo facial.
A inervao sensitiva da orelha externa
bastante rica e complexa, havendo reas
onde a sensibilidade dada por filetes nervosos de uma s origem, e reas onde seguramente h superposies de inervao.
O ramo auricular do plexo cervical superficial inerva a parte pstero-inferior do
pavilho e do conduto.
O nervo auriculotemporal, ramo do n.
trigmio, inerva a parte anterior do pavilho e pequena parte do conduto.
O nervo facial inerva a concha e a parte
inicial do conduto zona de RamsayHunt.
O ramo auricular do vago inerva a
parte profunda do conduto e tmpano.

cabo do martelo e circulares acompanhando a forma da membrana) (Fig. 9.11).


O tmpano encontra-se sustentado por
um anel fibroso denominado anel timpnico, que por sua vez encaixado em uma
canaleta ao final do conduto auditivo
externo, denominada sulco timpnico. Ao
exame otoscpico podemos ver o cabo do
martelo por transparncia disposto em
sentido vertical ligeiramente inclinado
para trs. Existe uma regio superior
delimitada pelos ligamentos maleolares
anterior e lateral que corresponde parte flcida da membrana; esta regio apresenta as fibras da camada intermediria
conjuntiva de forma desorganizada, sendo o restante da membrana chamada de
parte tensa. O aspecto normal da membrana de cor perlcea com uma regio
anterior que reflete a luz do otoscpio
denominada tringulo luminoso.
A cavidade timpnica preenchida por
ar e revestida por epitlio mucoso tipo
respiratrio, que se comunica com a rinofaringe atravs da tuba auditiva. Seu
volume total de aproximadamente 2cm3.

Ouvido Mdio
A orelha mdia ou ouvido mdio
constitudo pelo tmpano, cavidade timpnica, clulas mastideas e tuba auditiva; tem a funo de transmisso e amplificao das vibraes sonoras, que
provm do ouvido externo ao ouvido
interno.
A membrana timpnica tem formato
arredondado semelhante a um cone, com
a poro mais saliente voltada para a
cavidade timpnica, medindo aproximadamente 75mm2. constituda de trs
camadas: epitelial, proveniente do conduto auditivo externo; mucosa em continuidade com o revestimento do ouvido
mdio; e uma intermediria de tecido conjuntivo formada de fibras dispostas em
duas direes (raiadas com insero no

Fig. 9.11 Disposio das fibras conjuntivas no


tmpano modificado de Filogamo: 1 raiadas.
2 circulares.
Direitos reservados EDITORA ATHENEU LTDA.

86

CAPTULO 9

No seu interior encontramos os trs ossculos (martelo, bigorna e estribo ou


estapdio), msculos, ligamentos, nervos
e vasos. Essa cavidade dividida em
relao ao tmpano em: hipotmpano, mesotmpano, epitmpano.
O martelo apresenta uma poro superior arredondada (cabea), uma poro
inferior alongada (cabo), uma poro intermediria (colo) e duas projees laterais (apfises). O martelo mede de 7,6 a
9,1mm de comprimento e pesa aproximadamente 25mg. A cabea se articula com
o corpo da bigorna. O cabo se encontra
inserido na camada conjuntiva do tmpano. O colo o local de insero do msculo tensor do tmpano, que tem a funo de trao da membrana do tmpano.
Alm disso o martelo sustentado pelos
ligamentos maleolares anterior, lateral e
superior.
A bigorna, o maior dos ossculos, pesa
aproximadamente 30mg e sustentada
por dois ligamentos suspensores. Alm do
corpo, apresenta uma projeo lateral
(apfise curta) que mede 5mm de comprimento e uma inferior (apfise longa)
que mede 7mm de comprimento, na extremidade da qual se articula a cabea do
estribo.
O estribo tem uma morfologia semelhante a um estribo de arreio animal, pesa
aproximademente 3,5mg e tem 3mm de
comprimento. formado pela cabea,
colo, cruras e platina. O estribo faz a ligao final entre o conjunto timpanoossicular e os lquidos labirnticos. A
cabea articulada na apfise longa da
bigorna. No colo temos a insero do
tendo do msculo do estribo que se
encontra dentro de uma proeminncia
ssea denominada pirmide. Entre o colo
e a platina, uma estrutura em forma de
disco que se articula na janela oval do
bloco labirntico medindo 2mm2, existem
os dois arcos chamados cruras anterior e
posterior (Fig. 9.12).
A tuba auditiva, que comunica o ouvido mdio com a rinofaringe, apresenta
revestimento de epitlio respiratrio. Esse
trajeto no adulto tem inclinao em sentido caudal, portanto o stio timpnico

Fig. 9.12 Viso anterior dos ossculos. 1


martelo. 2 bigorna. 3 estribo. 4 ligamento maleolar superior. 5 ligamento maleolar anterior. 6 tendo do msculo tensor do tmpano.
7 ligamentos suspensores da bigorna. 8 msculo do estapdio (Modificado de Sauvage e Vergnolles).

se encontra acima do stio da rinofaringe, j na criana a tuba apresenta-se mais


horizontalizada. Prximo ao stio timpnico delimitada por parede ssea e pelo
msculo tensor do tmpano e na regio
da rinofaringe apresenta estrutura cartilaginosa. Ao se abrir na rinofaringe, o stio
tubrio apresenta-se envolto por tecido
linfide denominado amgdala tubria. No
nascimento mede de 17 a 18mm de comprimento, atingindo at 35mm na idade
adulta.
Para melhor compreenso da anatomia
tridimensional da caixa timpnica, dividimo-la didaticamente em superfcies:
superfcie lateral: corresponde ao
tmpano.
superfcie anterior: stio timpnico
da tuba auditiva. A artria cartida interna
apresenta ntida relao com a tuba auditiva, localizando-se logo abaixo de seu
stio timpnico.

Direitos reservados EDITORA ATHENEU LTDA.


CAPTULO 9

87

superfcie inferior: nesse ponto o bulbo da jugular interna separado do ouvido mdio por delgada lmina ssea e algumas clulas chamadas hipotimpnicas.
superfcie superior: tgmen timpnico, fina lmina ssea que separa a cavidade do ouvido mdio da fossa cerebral
mdia.
Canal sseo do msculo tensor do
tmpano.
superfcie posterior: nervo corda do
tmpano, ramo do nervo facial, emerge em
posio varivel da parede posterior cruzando o tmpano na altura do colo do
martelo, penetrando na fissura petrotimpnica. Nesta mesma superfcie temos
uma eminncia ssea (chamada pirmide) que contm o msculo do estribo
inervado pelo nervo estapdio, tambm
ramo do nervo facial. Temos tambm o
aditus ad antrum, que um canal que comunica a maior clula da mastide
(antro) com a caixa timpnica. No antro

encontramos a cabea do martelo e o


corpo da bigorna. Localizado psteroinferiormente s clulas mastideas est
o seio sigmide, que desemboca no bulbo da jugular.
superfcie medial: a maior parte
dessa superfcie constituda por uma
elevao ssea chamada promontrio, que
a projeo da cclea no ouvido mdio.
O processo cocleariforme se situa logo
superficialmente regio do helicotrema;
deste sai o tendo do msculo tensor do
tmpano que se insere no colo do martelo. Notamos tambm duas comunicaes
com o ouvido interno: janelas redonda e
oval. A janela oval encontra-se recoberta pela platina do estribo e circundada
pelo ligamento anular, que permite a
mobilizao desta. A janela redonda
encontra-se protegida por uma elevao
ssea formando um nicho e recoberta por
uma membrana que tem a movimentao
contrria do tmpano, quando da passagem da onda sonora (Figs. 9.13 e 9.14).

Fig. 9.13 1 membrana timpnica. 2 martelo. 3 bigorna. 4 ligamento maleolar superior. 5


tendo do msculo tensor do tmpano. 6 msculo tensor do tmpano. 7 nervo corda do tmpano. 8
nervo facial. 9 tuba auditiva.
Direitos reservados EDITORA ATHENEU LTDA.

88

CAPTULO 9

Fig. 9.14 1 nervo facial. 2 nervo petroso superficial maior. 3 msculo tensor do tmpano. 4
tuba auditiva. 5 estribo. 6 eminncia piramidal. 7 canal semicircular lateral. 8 promontrio
(Modificado de Sobotta e Becker).

Devido a essas relaes estreitas com


grandes vasos e sistema nervoso central,
podemos entender a gravidade das complicaes infecciosas desta regio.
H cinco artrias que irrigam o ouvido mdio e seus elementos. Quatro ramos
da artria cartida externa e um da artria cartida interna. Os ramos da cartida externa so:
A artria timpnica inferior, ramo da
farngea ascendente.
A artria timpnica anterior, ramo
da artria maxilar interna.
A artria timpnica superior e artria petrosa, ramos da artria menngea
mdia.
A artria estilomastidea, ramo da artria auricular posterior. O ramo da cartida interna a artria caroticotimpnica. Estes vasos se anastomosam no
nvel do promontrio da cclea e da parede medial do ouvido mdio. A drenagem venosa realizada por meio de veias
que correm paralelas s artrias e drenam

para o plexo pterigide e para o seio


petroso superior.
A inervao do ouvido mdio feita
atravs do nervo glossofarngeo (IX par
craniano). H tambm fibras simpticas
dos nervos carotdeos superior e inferior que se originam no plexo carotdeo
interno.
A drenagem linftica do ouvido mdio semelhante do ouvido externo, j
descrita.
Ouvido Interno
O ouvido interno, tambm chamado
labirinto, pode ser dividido em anterior,
correspondendo cclea; e posterior,
abrangendo canais semicirculares e vestbulo. O ouvido interno constitudo por
duas pores distintas: labirinto membranoso, preenchido por endolinfa, contendo clulas sensoriais e vasos; labirinto
sseo que separado do anterior por

Direitos reservados EDITORA ATHENEU LTDA.


CAPTULO 9

89

perilinfa, servindo de arcabouo para o


mesmo.
Labirinto Anterior e Vias Auditivas
Centrais
A cclea est localizada entre o conduto auditivo interno e o canal carotdeo,
seu eixo aponta lateral e superiormente,
de tal forma que sua base olha para o
conduto auditivo interno e sua cpula
dirigida ao ouvido mdio na regio do
msculo tensor do tmpano.
Ela se relaciona anteriormente com o canal carotdeo, posteriormente com o canal
do nervo facial, inferiormente com as
clulas hipotimpnicas e a jugular, superiormente com o msculo tensor do tmpano, lateralmente com o ouvido mdio
e medialmente com o conduto auditivo
interno.
A cclea composta por uma parte
ssea e uma membranosa.
A cclea ssea constituda por trs
partes ligadas entre si, so elas:
columela, parte central em forma de cone, apresenta em sua base o crivo espiride, que permite a passagem dos filetes nervosos para o conduto auditivo interno.
canal espiral, tem forma de caracol,
descrevendo de dois e meio a dois e trs
quartos de voltas sobre a columela, perfazendo em mdia 34mm. O calibre e a
curvatura do canal espiral sseo gradualmente diminuem em direo cpula,
assim, o giro mdio parcialmente encaixado no giro basal e o giro apical no
giro mdio (Fig. 9.15).
lmina espiral, lmina ssea que
acompanha o canal espiral aderente a esse
na sua face interna, apresentando uma
borda livre onde se situa o ducto coclear. Apresenta um espessamento no seu
peristeo, em sua face voltada para a
escala mdia, chamado faixa sulcada, que
serve de insero para as membranas de
Reissner e basilar.
A parte membranosa da cclea est
contida na parte ssea, acompanhando em
parte sua morfologia. Ela divide diversos
compartimentos no seu interior, onde

Fig. 9.15 Cclea. 1 cpsula tica, 2


giro basal, 3 giro mdio. 4 giro apical.

esto situadas as diversas estruturas responsveis pela transformao de energia


mecnica em estmulos eltricos.
O ducto coclear tem morfologia triangular, est situado na borda livre da lmina espiral dividindo o canal espiral
sseo em trs compartimentos: escala
timpnica, escala mdia e escala vestibular. As escalas timpnica e vestibular
contm perilinfa, enquanto a escala mdia contm endolinfa. A endolinfa similar ionicamente ao fluido intracelular
(alta concentrao de potssio), e a perilinfa similar ao fluido cerebroespinal
(alta concentrao de sdio). As escalas
timpnica e vestibular se unem no pice
da cclea em uma regio denominada
helicotrema. O ducto coclear contm em
suas paredes diversas estruturas:
Parede lateral:
Ligamento lateral (ou espiral):
constitudo de tecido conectivo inserido
na parede ssea, servindo de insero
membrana de Reissner e membrana basilar.
Proeminncia do ligamento espiral:
bem vascularizada, possuindo uma atividade metablica elevada, ainda no se
sabe a funo dessa estrutura.
Estria vascular: composta de clulas epiteliais e rica rede capilar, responsvel pela gerao do potencial eltrico do ducto coclear.
Direitos reservados EDITORA ATHENEU LTDA.

90

CAPTULO 9

Parede vestibular.
Membrana de Reissner: separa a
escala vestibular da mdia, tem origem no
ligamento espiral e insero na faixa
sulcada. composta por uma camada de
clulas epiteliais (na face voltada para a
escala mdia) e uma camada de clulas
conectivas (na face voltada para a escala
vestibular). Essas duas camadas previnem
a mistura da endolinfa com a perilinfa, sendo esta ltima txica ao rgo de
Corti.
Parede timpnica:
Membrana basilar: basicamente
fibrosa, tem origem no ligamento espiral
e insero na faixa sulcada. Desempenha
papel importante na conduo do som.
Com a passagem da onda sonora pelos
lquidos da escala vestibular, a membrana basilar deflete em direo escala
mdia. A elasticidade da membrana diminui em direo ao pice da cclea,
assim a regio da deflexo mxima da
membrana varia em relao freqncia
do som emitido.
O rgo de Corti um rgo extremamente diferenciado com a funo de transformao de energia mecnica em eltrica. Est situado na superfcie da membrana basilar embebida na endolinfa da escala mdia. composto de clulas sensoriais e de suporte, recobertas por uma
membrana gelatinosa chamada membrana tectria.
As clulas sensoriais so divididas em
ciliadas internas e externas, assim chamadas por apresentarem clios (estereoclios).
Clulas ciliadas internas: esto localizadas no lado modiolar do rgo de
Corti, dispostas em uma nica fila ao
longo da membrana basilar, perfazendo
um nmero de 3.400 clulas aproximadamente. So recobertas por uma fina e
rgida cutcula, por onde vrios estereoclios se projetam; estes possuem em seu
interior filamentos de actina que os mantm rgidos. Os estereoclios so arranjados em trs ou quatro filas paralelas, de
maneira que os clios de mesma fila tm o
mesmo tamanho e os de filas diferentes

so de tamanhos gradualmente maiores. A


fila mais lateral contm os clios maiores.
Clulas ciliadas externas: esto localizadas no lado do ligamento espiral,
esto arranjadas em trs a cinco filas ao
longo da membrana basilar, em um nmero de 12.000, aproximadamente. Igualmente s clulas ciliadas internas, so
recobertas por cutcula por onde saem
estereoclios, tambm ordenados por tamanho. Os estereoclios formam seis a sete
filas paralelas em forma de V ou W, com
ngulo aberto olhando para o modolo.
O estereoclio mais longo das clulas
ciliadas externas firmemente embebido
na superfcie inferior da membrana tectria, enquanto o contato com as clulas
ciliadas interna pobre. O resultado
que durante o movimento da membrana
basilar, os estereoclios das clulas ciliadas internas so defletidos por presso direta contra a membrana tectria, enquanto o estmulo efetivo para os estereoclios das clulas ciliadas internas o
movimento de fluido no espao subtectorial.
As principais clulas de suporte so
as clulas dos pilares e as de Deiters; elas
possuem um sistema de filamentos endocelulares proticos, que permitem sua
fixao com a membrana basilar e clulas ciliadas. As clulas dos pilares anterior e posterior formam um arco que
delimita um espao chamado tnel de
Corti, que isola o rgo do fluido da escala mdia, alm disso sustentam as pores superiores das clulas ciliadas internas. As clulas de Deiters fazem a sustentao das clulas ciliadas externas, de
tal modo que toda poro basal das clulas ciliadas externas tem um espao para
as clulas de Deiters (Fig. 9.16).
A inervao aferente das clulas ciliadas do rgo de Corti feita pelo VIII
par. Os corpos celulares dos neurnios
esto localizados no modolo, formando
assim o gnglio espiral, com aproximadamente 30.000 clulas. Os dentritos passam pela membrana basilar, inervando
tanto as clulas ciliadas internas como
externas. Os anoxnios juntam-se no

Direitos reservados EDITORA ATHENEU LTDA.


CAPTULO 9

91

Escala vestibular

Escala mdia

Escala timpnica

Fig. 9.16 rgo de Corti. 1 osso. 2 estria vascular. 3 ligamento lateral. 4 lmina espiral.
5 fibras nervosas. 6 gnglio espiral. 7 membrana basilar. 8 pilares do tnel de Corti. 9 membrana tectria. 10 clulas de Deiters. 11 clulas ciliadas internas. 12 clulas ciliadas externas. 13
membrana de Reissner (Modificado de Ba Huy e Bastion).

centro da cclea, formando o ramo coclear


e fazem sua primeira sinapse somente no
ncleo coclear situado no tronco cerebral.
As clulas ciliadas so inervadas por dois
tipos de neurnios, tipo I, correspondendo
a 95%, e tipo II, a 5%. Os neurnios tipo I
so bipolares, com seus processos perifricos mielinizados. Os neurnios tipo II
so pseudomonopolares, apresentando
pouca ou nenhuma mielina em seus processos perifricos. Cada clula ciliada
interna inervada por 20 neurnios tipo I,
enquanto que cada neurnio tipo II inerva cerca de 10 clulas ciliadas externas.
Alm disso, cada clula ciliada externa
pode ser inervada por vrios neurnios
tipo H, e esses fazem diversas sinapses
entre si. Como podemos notar, as clulas ciliadas externas, que correspondem
a trs quartos das clulas sensoriais, so
inervadas somente por 5% das fibras do

nervo coclear. Devido a esses fatos podemos concluir que as clulas ciliadas internas transmitem informaes ao sistema nervoso central com muito mais preciso espacial e temporal.
Os principais centros nucleares do
sistema auditivo ascendente so arranjados em pares bilateralmente, localizados
no pr-encfalo, mesencfalo e rombencfalo (Fig. 9.17):
pr-encfalo: ncleo coclear (NC),
complexo olivar superior (COS).
mesencfalo: ncleo do lemnisco
lateral (NLL), colculo inferior (CI).
rombencfalo: corpo geniculado
medial (CGM), crtex auditivo (CA).
Passamos agora a descrev-los separadamente.
O nervo coclear tem sua origem no
glnglio espiral de Corti, que acompanha
Direitos reservados EDITORA ATHENEU LTDA.

92

CAPTULO 9

Fig. 9.17 Vias auditivas centrais. 1 clulas ciliadas externas. 2 clulas ciliadas internas. 3 gnglio espiral. 4 nervo coclear. 5 ncleo coclear ventral. 6 ncleo coclear dorsal. 7 corpo trapezide. 8 complexo olivar superor. 9 lemnisco lateral. 10 ncleo do lemnisco lateral. 11 comissura de
Probst. 12 colculo inferior. 13 comissura colicular inferior. 14 corpo geniculado medial. 15 crtex.
Direitos reservados EDITORA ATHENEU LTDA.
CAPTULO 9

93

o rgo de mesmo nome em toda a extenso da cclea. As fibras do nervo auditivo so classificadas, funcionalmente,
como aferentes especiais somticas; e,
anatomicamente, como bipolares. As fibras centrais do nervo auditivo levam as
informaes da regio apical da cclea
(freqncias baixas) e as fibras perifricas, da regio basal da cclea (freqncias altas).
O ncleo coclear (NC) no tronco cerebral dividido em: ncleo coclear dorsal (NCD) e ncleo coclear ventral (NCV).
Cada fibra do nervo auditivo ao entrar no
tronco cerebral se divide em um ramo
posterior (dorsal) e um anterior (ventral).
A primeira sinapse de todas as fibras
auditivas ocorre no NC com neurnios de
segunda ordem. A organizao tonotpica no NC a seguinte: fibras de freqncias baixas na regio ventral e fibras de
freqncias altas na regio dorsal.
No complexo olivar superior, a maioria dos neurnios de segunda ordem
oriundos do NC passam para o lado oposto do tronco cerebral atravs do corpo
trapezide em direo ao complexo olivar superior (COS). Todavia, algumas fibras de segunda ordem passam ao COS
do mesmo lado. A maior parte das fibras
que entra no COS de ambos os lados a
terminam, mas algumas ultrapassam esses ncleos, indo diretamente ao LL e CI
de cada lado. Conseqentemente, cada
COS recebe informaes neurais ipsi e
contralaterais. Essa rede complexa entre
o NC e COS provavelmente permite as
interaes operacionais funcionais binaurais, tais como localizao do som.
O lemnisco lateral um trato que
conecta as regies auditivas inferiores ao
conculo inferior. Esse trato contm fibras
contra e ipsilaterais do NCV e COS.
Muitas fibras terminam no ncleo do lemnisco lateral (NU), porm muitas tambm
ultrapassam esse ncleo e se dirigem ao
conculo inferior, onde a maioria termina. Os NLL so interligados bilateralmente
atravs da comissura de Probst.
O colculo inferior (CI) recebe a maioria, se no todas, das fibras ascendentes dos centros auditivos baixos. Seus

ncleos se interligam bilateralmente atravs da comissura colicular inferior. As fibras saem do CI pelo pednculo do colculo inferior para o corpo geniculado
medial.
O corpo geniculado medial (CGM) o
maior centro auditivo do tlamo, sendo
que todas as projees ascendentes auditivas passam por ele. Nesse ponto todas as
fibras estabelecem sinapses, formam ento
um feixe chamado radiao auditiva que
caminha em direo ao crtex auditivo.
O crtex auditivo primrio est localizado no plano supratemporal do giro
temporal superior, e o crtex associativo
ou secundrio se estende sobre a borda
lateral do lobo temporal, sobre grande
parte do crtex insular e mesmo na parte mais lateral do oprculo parietal. O
crtex auditivo primrio diretamente
excitado por projees provenientes do
CGM, enquanto o crtex secundrio
excitado secundariamente pelo crtex
primrio e por projees de reas de associao talmicas adjacentes ao CGM. As
reas corticais estabelecem ligaes entre si atravs de conexes corticocorticais
(no mesmo hemisfrio) e inter-hemisfericais, passando pelo corpo caloso.
Como podemos notar, os impulsos de
ambos os ouvidos so transmitidos atravs das vias auditivas de ambos os lados
do tronco cerebral, com uma discreta
preponderncia de transmisso na via
contralateral. Existem trs diferentes locais no tronco onde ocorrem cruzamentos entre os dois lados: corpo trapezide,
comissura de Probst e comissura colicular
inferior. Os neurnios podem ou no estabelecer sinapses nos COS, NLL e CI,
portanto, a via de transmisso no total
consiste de quatro at seis neurnios.
Assim sendo, impulsos partindo do mesmo ponto chegam mais rapidamente ao
crtex do que os outros por serem mais
diretos (Fig. 9.17).
Labirinto Posterior e Vias
Vestibulares Centrais
O labirinto posterior, do qual fazem
parte o vestbulo e os canais semicircu Direitos reservados EDITORA ATHENEU LTDA.

94

CAPTULO 9

lares, igualmente formado por uma parte


ssea e outra membranosa. O vestbulo sseo apresenta um formato retangular
com orifcios em sua poro superior, que
o comunica com os canais semicirculares e o coloca em contato com o ouvido
mdio atravs da janela oval. Alm destes orifcios, o vestbulo sseo se comunica com a cclea pelo orifcio vestibular da cclea, situado mais inferiormente, e possui trs zonas crivosas por onde
passam vasos e nervos atravs do labirinto
sseo provenientes do labirinto membranoso.
Os canais semicirculares so em nmero de trs: posterior, superior e lateral. Apresentam forma tubular, com trajeto em arco, com uma extremidade dilatada chamada ampola e outra no dilatada chamada no ampular. Os trs canais
desembocam em cinco orifcios no vestbulo, pois as extremidades no ampulares dos canais posterior e superior se
unem em um ramo comum. Os trs ca-

nais esto dispostos de modo a poderem


abranger os planos espaciais (Fig. 9.18).
Existem ainda dois aquedutos de comunicao do ouvido interno com o exterior. O aqueduto vestibular ou aqueduto
endolinftico nasce na face pstero-superior do osso temporal e dirige-se superomedialmente at encontrar o ramo comum
dos canais semicirculares superior e posterior, desembocando ento no vestbulo. Estabelece uma comunicao entre o
vestbulo e o saco endolinftico.
O aqueduto coclear, por onde o espao perilinffico estabelece uma comunicao entre a escala timpnica e o espao subaracnideo, situa-se prximo janela redonda.
Na parte membranosa do labirinto
posterior, dentro do vestbulo, encontramos o sculo e o utrculo, que so estruturas com funo de equilbrio esttico.
O utrculo ocupa a parte superior do
vestbulo, tem uma face externa voltada
para o estribo, separando-se deste por uma

Fig. 9.18 Labirinto sseo. 1 ccIea. 2 canal semicircular superior. 3 canal semicircular posterior. 4 canal semicircular lateral. 5 cruz comum. 6 janela oval. 7 janela redonda. 8 utrculo. 9 sculo (Modificado de Sobotta e Becker).
Direitos reservados EDITORA ATHENEU LTDA.
CAPTULO 9

95

distncia de 2mm. No seu interior apresenta uma eminncia chamada mcula do


utrculo ou lpilus, que corresponde s
terminaes nervosas e clulas sensitivas
do mesmo.
O sculo, situado inferiormente ao
utrculo, de dimenses menores, tambm
apresenta uma regio macular denominada ragata. Se une ao ducto coclear pelo
canaliculus reuniens de Hensen. O sculo
e o utrculo so interligados em sua parede medial pelo ducto utriculossacular.
As mculas de ambos apresentam clulas sensoriais intercaladas por clulas de
sustentao recobertas por uma substncia
gelatinosa na qual esto mergulhados os
otolitos (formaes de carbonato de clcio) cujo deslocamento por inrcia gera
estmulo nas clulas sensoriais.

O utrculo e o sculo emitem dois


canais que se fundem, recebendo o nome
de ducto endolinftico que se introduz no
aqueduto vestibular, indo terminar na
face posterior do rochedo, recoberto por
dura-mter, em uma dilatao em fundo
de saco denominada saco endolinftico
(Fig. 9.19).
Por dentro dos canais semicirculares
temos seus ductos membranosos, que
apresentam a mesma configurao.
Os canais membranosos esto dispostos excentricamente aos canais sseos,
estando aderidos s suas paredes convexas, unindo-se s outras paredes por traves de anel fibroso. Na extremidade ampular existe uma diferenciao epitelial em
clulas sensoriais como as mculas do
sculo e do utrculo; porm, no ducto

Fig. 9.19 Labirinto membranoso. 1 ducto coclear. 2 sculo. 3 utrculo. 4 ducto endolinftico. 5 saco endolinftico. 6 canalculo coclear. 7 estribo na janela oval. 8 janela redonda. 9
canal semicircular posterior. 10 canal semicircular lateral. 11 canal semicircular superior (Modificado de Sobotta e Becker).
Direitos reservados EDITORA ATHENEU LTDA.

96

CAPTULO 9

semicircular membranoso damos o nome


de cristas ampulares.
O nervo vestibular formado pela
unio de dois ramos denominados ramos
superior e inferior. Ambos formados por
filetes nervosos provenientes das clulas
sensoriais das cristas ampulares e das
mculas do utrculo e sculo.
O ramo superior provm da mcula do
utrculo, da crista do canal semicircular
superior (nervo ampolar superior) e da
crista do canal semicircular lateral (nervo ampolar lateral).
O ramo inferior tem origem na mcula
do sculo (nervo sacular) e na crista do canal semicircular posterior (nervo ampolar posterior).
Os ramos do nervo vestibular penetram
no conduto auditivo interno onde encontramos um espessamento, correspondente
ao gnglio de Scarpa, que apresenta clulas bipolares cujos neurnios formam
um nervo vestibular nico. Este, por sua
vez, se une ao nervo coclear, formando
o VIIII par craniano. A partir da, dirige-se
para a fosseta lateral do bulbo, onde envia fibras para quatro ncleos: lateral
(Deithers); superior (Bechterew); medial
(Schwalbe); descendente (Roller);
Estes ncleos se situam no soalho do
IV ventrculo.
Existem porm algumas fibras do nervo
vestibular que se divergem para o cerebelo,
formando o trato vestbulo cerebelar direto, sem passar pelos ncleos citados.
A partir dos ncleos medial e lateral
partem fibras que se renem ao trato
longitudinal medial e se bifurcam em
ascendente e descendente.
As fibras ascendentes, tambm chamadas oculomotoras, dirigem-se ao ncleo
do nervo abducente e realizam o nistagmo horizontal.
As fibras descendentes se integraro
ao trato vestbulo espinhal, do qual falaremos mais adiante.
As fibras do ncleo superior se incorporam ao trato longitudinal medial e se
dirigem ao ncleo do nervo coclear e ao
ncleo do nervo oculomotor do mesmo
lado, que so responsveis pelos nistagmos vertical e rotatrio.

O trato vestbulo espinhal recebe fibras


dos ncleos medial, lateral e descendente,
sendo que as fibras que terminam no
corno anterior da medula cervical so cruzadas, e as que descem ao longo de toda
a medula so ipsilaterais.
As fibras do trato vestbulo espinhal
so responsveis pelos reflexos posturais
do corpo e pelo seu tnus muscular.
A principal inter-relao com o cerebelo feita pelo ncleo descendente, que
recebe fibras das cristas ampulares, e mculas e tambm do ncleo fastgio e vermis cerebelar, enviando tambm fibras
para ndulos cerebelares, sempre ipsilateralmente.
Os sintomas como naseas e vmitos
encontrados em afeces labirnticas so
devidos a ligaes com o ncleo ambguo
do nervo vago.
Todas as conexes entre ncleos vestibulares, crtex e pares cranianos informam aos centros motores da medula
quanto posio da cabea, integrando
o conjunto de reflexos destinados manuteno da postura do corpo.

FISIOLOGIA
Ouvido Externo
A orelha externa o rgo de recepo
dos sons; o pavilho auricular recolhe os
sons exteriores e atravs do conduto auditivo externo os encaminha atravs da
membrana timpnica ao ouvido mdio.
O pavilho tem um importante papel
na recepo dos sons nos animais, onde
sua mobilidade evidente sob o efeito do
rudo. No homem, a orientao da cabea
coloca o orifcio do conduto na direo
do som e o pavilho perdeu a mobilidade caracterstica do pavilho dos animais.
provvel que o formato especial do
pavilho tenha a finalidade de desempenhar a funo de orientar a origem da
fonte sonora, ajudando a distinguir, por
exemplo, um som que vem da frente e um
outro que vem de trs.
Bksy demonstrou que a concha, em
particular, aumenta a intensidade da onda
vibratria.

Direitos reservados EDITORA ATHENEU LTDA.


CAPTULO 9

97

O conduto auditivo externo forma um


campo de ressonncia que aumenta a
presso das ondas e atua, assim, sobre o
conjunto das diferentes freqncias, mas
com uma ntida predominncia para a
freqncia de 3.000Hz.
Este canal areo um ressoador diferente em cada indivduo e do qual depende a qualidade do som que chega ao
ouvido mdio.
O trajeto sinuoso do meato acstico
externo determina reflexo das ondas
sonoras em suas paredes, o que contribui para proteger o aparelho auditivo
contra o traumatismo dos sons de alta
intensidade.
A principal funo do meato acstico
externo, no entanto, a de proteger a
membrana timpnica na profundidade e
manter certo equilbrio de temperatura
e umidade, necessrio preservao da
elasticidade da membrana timpnica.
O cerume uma substncia pegajosa,
mole, amarelada, com pH normalmente
cido (6,2 a 6,9), acumula-se no conduto e se torna escuro pela oxidao e se
alcaliniza levemente.
Existem relativamente poucos trabalhos com relao composio qumica
do cerume.
Schemmel, corroborando as cifras de
Polonowski, d a seguinte composio:
gua
10,00%
Materiais minerais
43,33%
Lipdios:
graxas neutras
13,0
colesterol
2,4
23,40%
ac. certico (cerina) 2,0
fosfatdeos
6,0
Protenas
23,0%
Pigmento
0,27%
A cerina d ao cerume sua consistncia especial e explica sua difcil dissoluo pelo lcool ou ter. Esta substncia
no se encontra seno no cerume e em
quantidade infinitesimal no soro humano.
Encontram-se os minerais habituais:
sdio, magnsio, potssio, clcio, fsforo e tambm cobre. O cerume o nico
produto humano que contm cobre em
quantidade notvel.

A proporo relativa de protenas e


lipdios varia pouco, qualquer que seja o
sexo ou a idade; assinala-se que o cerume da infncia um pouco mais rico em
lipdios que o do adulto. No cerume velho ou nos condutos infectados a proporo de protenas aumenta.
Os mtodos cromatogrficos permitem
colocar em evidncia um grande nmero de cidos graxos e de cidos aminados no cerume normal.
A produo do cerume pode ser alterada em determinadas situaes, assim,
na mulher, sua atividade maior durante a menstruao e as secrees diminuem
nitidamente aps a menopausa e tambm
na velhice. Seu funcionamento est sob
a dependncia do sistema simptico (um
estresse qualquer, uma emoo pode aumentar a excreo ceruminosa).
O cerume tem um papel de proteo,
dificultando o crescimento bacteriano e
de fungos, e segundo alguns autores, h
um princpio fungosttico e bacteriosttico, que seria uma lisozima.
Este poder fungosttico e bactericida
reduzido para as espcies dominantes
na patologia da orelha externa (Aspergillus, Staphylococcus aureus e Pseudomonas).
Sua ao inibitria indiscutvel, mas
varivel segundo a espcie; a funo principal do cerume a proteo do revestimento cutneo da orelha externa.
Mecanismo Auditivo
O fenmeno da audio resultado de
uma srie de eventos complexos que resultam na interpretao cortical dos sons.
A energia sonora, que vibrao mecnica, transmitida atravs de um meio
elstico, que o ar, atingindo a membrana
timpnica, fazendo-a vibrar. A membrana timpnica (MT) serve, portanto, como
receptor e coletor da presso acstica
gerada pela vibrao. Sendo fina (0,07mm
de espessura), delicada e elstica, extremamente sensvel a estas pequenas
vibraes sonoras. Sua forma cnica possibilita uma maior rea sem que necessite canal auditivo mais largo. Outra fun Direitos reservados EDITORA ATHENEU LTDA.

98

CAPTULO 9

o a de fechar e portanto a de proteger a cavidade do ouvido mdio contra


a entrada de agentes estranhos. Sua rea
de 65mm 2 e forma um ngulo de 55
em relao ao conduto auditivo externo.
Devido a este ngulo e a seus ligamentos anulares, seu movimento no tipo
pisto como pode parecer e sim lteroinferior, como balano lateral. Com estas
propriedades pode causar sensaes auditivas com presses de at 0,0002 milionts de presso baromtrica mdia. Os
ossculos da cavidade timpnica esto
delicadamente suspensos na cavidade
timpnica para transmitir as vibraes
sonoras com mais eficincia. Quando uma
presso positiva exercida sobre a membrana timpnica, o cabo do martelo que
est nela inserido se move medialmente,
enquanto sua cabea se movimenta lateralmente, puxando o corpo da bigorna
com ela. Este movimento faz com que o
ramo longo da bigorna se movimente
em torno da cabea do estribo, causando um movimento atravs de sua platina
na endolinfa que est em contato na janela oval. Este mecanismo faz com que
haja uma amplificao decorrente de um
efeito alavanca e da diferena de rea
entre a membrana do tmpano e a janela
oval (aproximadamente 32 vezes menor).
Todo este conjunto timpanoossicular responsvel por aproximadamente 40db de
transmisso sonora, o que seria a perda
condutiva com toda a sua eliminao.
Como os lquidos cocleares (endolinfa e
perilinfa) no so compressveis, necessria a ao da membrana da janela redonda na outra extremidade do canal
coclear para que haja um movimento
lquido intracclea. O movimento do
estribo tambm no como um pisto.
Seus ligamentos anulares e o tipo de
movimento da bigorna fazem com que seja
tipo balano rotativo para dentro e para
fora da janela oval.
Esta vibrao induz a movimentos dos
lquidos da cclea. A perilinfa preenche
duas rampas ductos na cclea, a timpnica e a vestibular. Estas rampas paralelas se comunicam no helicotrema (pice
da cclea). O movimento lquido causa o

reflexo da janela redonda contrrio ao


movimento da platina do estribo. Este movimento causa um impulso nervoso com
o epitlio neural do labirinto membranoso
agindo como um transdutor eltrico. O
epitlio neural composto por aproximadamente 15.000 clulas ciliadas, arranjadas em uma coluna de clulas ciliadas
internas e quatro colunas de clulas ciliadas externas. As clulas ciliadas se
deitam sobre clulas de suporte, estando
todo o conjunto sobre a membrana basilar. Este conjunto contido no ducto coclear e embebido em endolinfa. A posio das clulas ciliadas ordenada de
modo a que cada local possa responder
por determinadas freqncias. As clulas
ciliadas responsveis pelas freqncias
altas acima de 2.000Hz so as do turno
basal da cclea, enquanto as de baixa
freqncia so encontradas no turno
mdio e apical da cclea.
Os neurnios perifricos que esto
distribudos nas clulas ciliadas recebem
a informao gerada na clula para transmiti-la ao crtex cerebral. O deslocamento
do fluido da rampa timpnica desloca a
membrana basilar de modo ondulado,
produzindo uma torso na parte ciliada
da clula. Estas clulas geram transformaes eletroqumicas no interior da clula, resultando em estmulo no nervo que
cria um cdigo neural. Estudos eletrofisiolgicos descobriram que o nervo acstico modulado para certas freqncias,
com certas fibras respondendo especificamente a certas freqncias. Estas fibras
caminham atravs do tronco cerebral at
a formao reticular, onde relatada sua
relao com o estmulo seletivo de alerta durante o sono, o que explica o fato de
uma criana chorando poder acordar mais
facilmente sua me do que qualquer outra pessoa da famlia. As respostas corticais so realizadas no lobo temporal nas
reas 41 e 42 de Brodinami onde h locais tonotpicos freqenciais especficos.
Mecanismo Vestibular
O sistema vestibular importante no
mecanismo do controle e coordenao do

Direitos reservados EDITORA ATHENEU LTDA.


CAPTULO 9

99

equilbrio e postura. Funciona em coordenao com o sistema nervoso central


para manter uma atividade muscular constante necessria para obteno destes
objetivos. O sistema vestibular registra
alteraes da posio da cabea e efeitos
gravitacionais, de acelerao, desacelerao e vibrao. Estas informaes so
transmitidas ao sistema nervoso central
para se juntarem a outras informaes
adicionais, visuais, auditivas, musculares,
de tendes, articulaes, pele e plos que,
juntas, mantm o equilbrio e a orientao espacial. O cerebelo recebe tambm
estmulos aferentes, que so processados
e integrados para coordenar movimentos
corpreos e posturais.
O estmulo fisiolgico para o sistema
vestibular ocorre atravs de acelerao e
desacelerao linear e angular. Estmulos
trmicos e galvnicos provocam alteraes
vestibulares, mas no so fisiolgicos.
Existem dois receptores sensoriais no
vestbulo: a crista, localizada na ampola
de cada canal semicircular, e a mcula,
que encontrada no sculo e no utrculo. As trs cristas respondem pela acelerao angular e a mcula do utrculo pela
acelerao linear. A mcula do sculo tem
fisiologia desconhecida (talvez responda
pela acelerao vertical e vibratria). H
dois tipos de clulas ciliadas sensitivas
que agem como unidades receptoras no
epitlio da crista e da mcula. A tipo I
tem forma arredondada, com a base envolvida por um clice nervoso que a
origem de um dendrito aferente em direo ao gnglio de Scarpa no nervo vestibular.
As clulas tipo II tm uma forma cilndrica, no apresentando o clice nervoso, tendo somente uma fibra nervosa
aferente em sua base. Existem mais de 50

clios que se projetam de cada tipo de


clulas. Um dos clios chamado de quinoclio e os outros de estereoclios, que
so mais finos. A cobertura ciliar da crista
recoberta por uma massa gelatinosa. Esta
estrutura consiste em mucopolissacardeos
e hialunurato de potssio. A cpula se
move igualmente em duas direes como
uma porta vaivm, por vezes fechando o
lmen da ampola. Este movimento previne mistura de endolinfa de um lado para
o outro.
A membrana otoltica cobre os clios
de ambas as mculas e consiste em uma
massa gelatinosa semelhante da cpula.
Sobre a superfcie da membrana otoltica existem cristais de carbonato de
clcio conhecidos como otolitos. A membrana otoltica apresenta finos canais que
contm as clulas sensoriais. No existem
diferenas entre as clulas ciliadas da
mcula e da crista, porm sua distribuio diferente. As clulas tipo I so mais
concentradas no vrtice da crista e na
parte central da mcula. Os quinoclios
se arranjam espacialmente em relao aos
estereoclios, e so encontrados do mesmo lado na crista. No canal horizontal os
quinoclios sempre ficam do lado utricular
da clula. Na mcula o quinoclio fica na
parte central. O arranjo dos quinoclios
d uma orientao espacial de 360. A cpula e a membrana otoltica agem como
geradores. A energia mecnica produzida pelos movimentos e pela gravidade
formada em sinal eltrico, amplificado
pela clula e inicia o impulso nervoso
no dendrito vestibular aferente. A atividade bioqumica que gera o estmulo
ainda desconhecida, porm, segundo
alguns investigadores, pode ser ao
colinrgica, aminocida ou de catecolaminas.

Direitos reservados EDITORA ATHENEU LTDA.

100

CAPTULO 9

CAPTULO

Semiologia Armada
em Otologia

A semiologia armada em otologia sempre deve ser usada para complementao da investigao pela anamnese e
pelo exame fsico; segue os mesmos
princpios de que a clnica soberana
sobre os exames e estes exames apesar de
poderem ser realizados por tcnicos ou
pessoal paramdico devem ser sempre
indicados pelo mdico aps exame clnico.

Foi introduzido no incio do sculo


XIX, e seus testes especficos levaram o
nome dos autores que o descreveram.
Os diapases mais utilizados so os de
freqncias 512 e 1.024Hz, por serem
freqncias mdias do espectro humano.
Os diapases de freqncia grave so mais
sensveis para detectar perdas condutivas.

T ESTES

um teste de conduo ssea realizado


atravs da colocao de um diapaso na
linha mdia da fronte ou na linha mdia
da calota craniana. Se o som se lateralizar para o ouvido que apresenta a hipoacusia sinal de comprometimento condutivo naquele ouvido. Se o som se lateralizar para o ouvido melhor sinal de
comprometimento neurossensorial no
ouvido hipoacsico.
Se o som no se lateralizar e for ouvido igualmente em ambos os ouvidos, a
audio normal ou a queda auditiva
similar em ambos.

DE

DIAPASO

O mtodo mais bsico, rpido e de


baixo custo que existe para a avaliao
subjetiva da audio so as provas de
diapaso. Devem fazer parte, sistematicamente, do exame fsico otorrinolaringolgico do paciente com queixa auditiva
ou vestibular, independentemente dos
outros exames que porventura sejam
necessrios. Sendo um instrumento barato e de simples manuseio, o diapaso
pode e deve fazer parte do exame clnico geral.

Teste de Weber (Fig. 10.1)

Direitos reservados EDITORA ATHENEU LTDA.


CAPTULO 10

101

Fig. 10.1 Diapaso colacado para o teste de


Weber.

Teste de Rinne (Fig. 10.2)


Compara a audio do paciente por via
area com a audio por via ssea. O
diapaso colocado alternadamente sobre a cortical da mastide, em frente e
prximo ao pavilho. O indivduo com
audio normal ou com disacusia neurossensorial ir ouvir o som mais alto quando
o diapaso for colocado em frente ao
pavilho; este achado conhecido como
teste de Rinne positivo.
O indivduo com comprometimento
condutivo e com uma diferena entre a
audio area e ssea de mais de 20db
ir ouvir melhor o som quando o diapaso for colocado na mastide; este achado
denominado teste de Rinne negativo.
Teste de Schwabach
usado para comparar a conduo

Fig. 10.2 Diapaso colocado na segunda fase


do teste de Rinne.

ssea do doente e do examinador. Imediatamente aps colocar o diapaso na


mastide do doente at que o mesmo pare
de ouvir o som, passa-se o diapaso para
a prpria mastide e se o som continuar a
ser ouvido significa que o doente apresenta
provvel disacusia neurossensorial.
Existem ainda muitos outros testes
pouco utilizados na rotina diria ou que
perderam importncia devido a sua menor confiabilidade e dificuldade de realizao. So os testes de vibrao ssea
ao colocar-se o diapaso na mandbula,
no cotovelo, no esterno ou no joelho. Estes
testes servem para avaliar se o indivduo
escuta o som colocado nestas posies,
o que pode significar uma anquilose do
estribo, e suspeita de otospongise, assim
como o teste de Gell, em que colocamos
o diapaso vibrando na mastide, e com
uma pra de borracha, ocluindo o conduto, ao fazermos presso sobre a membrana timpnica h uma variao da sensao sonora, que no ocorre na otospongiose.

T ESTES A UDIOMTRICOS
Audiometria Tonal Limiar
uma tcnica de exame que utiliza
tons puros estabelecendo-se os limites
mnimos de percepo sonora de um
indivduo. Esses limites mnimos so
obtidos atravs das respostas dadas pelo
indivduo, devendo indicar a presena ou
ausncia de sensao auditiva. Estas respostas so anotadas num grfico, que tem
como abscissa a escala de freqncia e em
ordenadas a de intensidade em db HL.
Para esta testagem utilizamos um aparelho, audimetro, que composto por
gerador de freqncia, atenuador de intensidade, fones de ouvido e vibrador
sseo. Sob o ponto de vista clnico as
freqncias mais comumente estudadas
so: 250Hz, 500Hz, 1.000Hz, 2.000Hz,
4.000Hz e 6.000Hz.
Por se tratar de um teste que se utiliza de tons puros a diferentes intensidades, necessitamos de um preparo acstico do local onde o exame ser realizado.
Direitos reservados EDITORA ATHENEU LTDA.

102

CAPTULO 10

aconselhvel o uso de cabine acstica


revestida de material de alta absoro
sonora.
Para conseguirmos o traado audiomtrico, efetuaremos dois tipos de medida:
mensurao da audio por via area,
atravs da colocao dos fones de ouvido, e audio por via ssea, utilizando-se
o vibrador sseo.
Na medida da via area, o estmulo
auditivo ser transmitido atravs do conduto auditivo externo, ouvido mdio at
o ouvido interno. Ao passo que na via
ssea, o estmulo atingir diretamente a
cclea atravs dos ossos do crnio, principalmente o da mastide.
Mascaramento
um rudo utilizado tanto na medida
da via area como na via ssea, para evitar
o fenmeno da laterizao, que a percepo do estmulo pelo ouvido contralateral ao testado.
O mascaramento na via area utilizado quando notamos diferena superior a 40dB entre os ouvidos testados.
aplicado no ouvido que mostra melhor
resposta auditiva. Na medida da via ssea utiliza-se, rotineiramente, aplicado no
ouvido contralateral ao testado.
Anotao

So utilizados sinais convencionais na


representao grfica dos resultados da
audiometria tonal. Na via area, os limiares obtidos so representados por um
crculo 0 em vermelho para o ouvido
direito e pelo sinal X em azul para o
ouvido esquerdo. A via ssea representada pelo sinal > referente ao ouvido
direito e < para o ouvido esquerdo. A
no percepo do som por via area e
ssea tambm possui anotao prpria
que representamos por
no percepo por via area
no percepo por via ssea
O resultado final destas anotaes no
grfico prprio constitui o audiograma
(Fig. 10.3).

Fig. 10.3 Audiograma com perda profunda


bilateral mostrando freqncias onde no houve
percepo sonora.

Finalidade da Audiometria Tonal


A audiometria tonal pode dar vrias
informaes quanto ao aparelho auditivo: detectar o tipo e o grau da eventual
deficincia auditiva, ajudando assim no
diagnstico e topodiagnstico; acompanhamento do doente aps tratamento
cirrgico ou medicamentoso, dando subsdios para programao da reabilitao
auditiva e/ou protetizao.
Classificao da Deficincia Auditiva
Limites normais 10 a 26dB
Perda discreta 27 a 40dB
Perda moderada 41 a 55dB
Perda moderada severa 56 a 70dB
Perda severa 71 a 90dB
Perda profunda Acima de 90dB
Tipos de Curvas Audiomtricas
Curva normal (Fig. 10.4).
Curva condutiva: quando o estmulo
sonoro no atinge o ouvido interno por
qualquer afeco no ouvido externo e/ou
mdio. Desta forma teremos os resultados
da via ssea em nveis normais e um
rebaixamento da via area, ou seja, uma
dissociao entre as duas medidas (area

Direitos reservados EDITORA ATHENEU LTDA.


CAPTULO 10

103

Hz

Hz

Fig. 10.4 Audiograma tonal normal.

Fig. 10.6 Audiograma tonal com perda do tipo


neurossensorial.

e ssea) que se denomina GAP (do ingls diferena) (Fig. 10.5).


Curva neurossensorial: quando temos
leso das estruturas do rgo de Corti e
do nervo coclear, obtendo-se um comprometimento tanto da via area como da via
ssea. Neste caso no notamos dissociao
entre as duas medidas (Fig. 10.6).
Curva mista: quando encontramos
associao de leses do ouvido mdio e
interno. No tipo misto observamos dissociao entre a curva area e ssea no to
acentuada como no tipo condutivo. Notamos conservao da via ssea nas fre-

qncias graves e um comprometimento


maior nas agudas (Fig. 10.7).

Hz

Fig. 10.5 Audiograma tonal com perda do tipo


condutiva (GAP areo-sseo).

Weber
O Weber um teste de via ssea como
complementao da audiometria tonal,
confirmando ou no o tipo de curva encontrado. realizado com o vibrador
sseo colocado na regio frontal.
Se o indivduo tiver uma patologia
condutiva ele perceber o estmulo dado
pelo vibrador no ouvido afetado, ou seja,
no ouvido com medidas de via ssea

Hz

Fig. 10.7 Audiograma tonal com perda do tipo


misto (condutivo e neurossensorial).
Direitos reservados EDITORA ATHENEU LTDA.

104

CAPTULO 10

preservadas e de via area comprometidas. O inverso ocorrer se o indivduo


tiver uma patologia ssea preservada.
Se no houver diferena nas medidas
das vias area e ssea nos dois ouvidos
no haver lateralizao da percepo do
som.
Para anotao dos resultados utilizamos o sinal:
lateralizao para ouvido direito
lateralizao para ouvido esquerdo
(Fig. 10.8).

Alteraes do ouvido interno adquiridas e genticas

Grficos e Patologias

As alteraes do aparelho auditivo no


s desencadeiam alteraes no limiar
auditivo como podem tambm modificar
a qualidade da sensao sonora, ou seja,
podem causar alteraes das propriedades fsicas do som em relao sensao
auditiva. Essas distores so fenmenos
relacionados freqncia, intensidade e
tempo.
O estudo destas alteraes deu origem
a um grande nmero de testes especiais,
e que pelo fato de serem executados em
sua grande maioria com intensidade acima do limiar auditivo, so designados
testes supralimiares. A grande importncia
destes testes que permitem a elaborao do diagnstico topogrfico, ou seja,
possibilitam a identificao do segmento
lesado do ouvido interno. So realizados
mais comumente nas freqncias agudas.

Os tipos de curvas encontradas e suas


patologias mais freqentes:
Curva Condutiva
Agenesia do ouvido externo e/ou
ouvido mdio
Rolha de cerume
Presena de corpo estranho no conduto auditivo externo
Obstruo tubria
Otite mdia aguda
Otite mdia crnica
Otospongiose
Otite mdia secretora
Curva Neurossensorial

Otospongiose coclear
Presbiacusia
Barotrauma do ouvido interno
Trauma acstico
Trauma craniano
Ototoxicidade
Neurinoma
Doena de Mnire
Surdez sbita

Curva Mista
Otospongiose
Otite mdia crnica com envolvimento do ouvido interno
Presbiacusia associada otite mdia secretora ou obstruo tubria
Audiometria Supralimiar

Distoro da Sensao da Freqncia


(Altura)
a percepo errnea da freqncia
do som. O que ocorre que para uma
mesma freqncia o indivduo no tem
a mesma sensao de altura em um e
outro ouvido. A este fenmeno damos o
nome de diplacusia. muito difcil de ser
pesquisado na prtica, por isso pouco
utilizado.
Distoro da Sensao
de Intensidade

Fig. 10.8 Anotao de um teste de Weber normal. Sem lateralizao.

Quando avaliamos a questo das unidades audiomtricas, e mais especificamente o decibel, vemos que a todo au-

Direitos reservados EDITORA ATHENEU LTDA.


CAPTULO 10

105

mento de intensidade fsica corresponde


um aumento da sensao sonora e, ainda mais, que estes aumentos se relacionam de forma logartmica. Isto ocorre em
indivduos com audio normal. Em alguns casos onde encontramos uma perda auditiva do tipo neurossensorial, esta
relao de proporcionalidade deixa de
existir. Verificou-se que nestes doentes a
sensao sonora de intensidade aumenta mais rapidamente do que seria de se
esperar, pelo aumento da intensidade fsica. A este fenmeno foi dado o nome
de recrutamento. A teoria mais aceita para
explicar este fenmeno a de que as
clulas ciliadas externas, sendo mais sensveis e frgeis, respondem a sons pouco intensos e sofrem ao de agentes
patolgicos com mais facilidade. J as
clulas ciliadas internas so menos sensveis (s reagem a altas intensidades, a
partir de 60, 80dB) e mais resistentes.
Assim, no recrutamento das clulas ciliadas internas por leso das clulas ciliadas externas do rgo de Corti.
Para pesquisa deste fenmeno usamos
quatro tipos de testes: teste de Fowler,
teste de Luscher-Zwislocki, teste para
medida do reflexo do estapdio na impedanciometria e o teste de SISI, sendo estes
dois ltimos os mais comumente usados.
No teste de SISI o indivduo deve responder a incrementos mnimos de intensidade dados em intervalos de tempo
determinados. As respostas so anotadas
em porcentagem:
De 0% a 30% normal
De 30% a 80% duvidoso
De 80% a 100% presena de recrutamento
Quanto medida do reflexo do estapdio, saberemos se existe ou no recrutamento se compararmos os limiares da
audiometria tonal aos limiares da medida do reflexo do estapdio. Se a diferena entre estas medidas for menor que
65dB, podemos interpretar como presena
de recrutamento.
A deteco deste fenmeno, portanto,
sugere uma patologia perifrica em nvel
coclear (disacusia sensorial).

Distoro da Sensao de Tempo


Esta distoro chamada de fadiga
auditiva ou adaptao patolgica.
O estmulo auditivo apresentado na
intensidade limiar pode deixar de ser
percebido ao cabo de alguns minutos de
exposio, se no for aumentada sua intensidade, revelando, desta forma, a existncia da fadiga auditiva. O resultado
normal perceber o estmulo durante 60%
aumentando-se a intensidade at 20db;
se necessitarmos aumentar mais que 30db,
sugere leso retrococlear.
Audiometria Vocal
Na audiometria vocal temos trs tipos
de testes mais usados: discriminao
auditiva, logoaudiometria e SRT (Speech
Recognition Threshold).
Discriminao Auditiva
Este teste uma complementao da
audiometria tonal. Para execut-lo usamos
logatomos ou slabas sem sentido, balanceadas foneticamente, obtendo-se assim
uma resposta da funo auditiva, por meio
da recepo e discriminao dos sons, que
um processo mais complexo, envolvendo atividades sensorial e cortical. A anotao feita atravs da porcentagem das
slabas percebidas corretamente.
O resultado normal varia de 100% a
80% de acerto, de 80% a 60% sugere
patologia condutiva ou neurossensorial
perifrica e abaixo de 60% uma patologia
neurossensorial retrococlear ou central.
Logoaudiometria
O objetivo deste teste o mesmo da
discriminao auditiva, s que executado com palavras dissilbicas, onde a
porcentagem das palavras percebidas
corretamente em relao a diferentes
intensidades so anotadas num grfico,
obtendo-se curvas que vo caracterizar um
problema condutivo ou neurossensorial
com ou sem recrutamento. Este teste no
utilizado como rotina.
Direitos reservados EDITORA ATHENEU LTDA.

106

CAPTULO 10

SRT (Speech Recognition Threshold)


um teste utilizado para confirmarmos os limiares auditivos encontrados na
audiometria tonal, principalmente nos
testes realizados em criana.
A mdia das intensidades das freqncias 500, 1.000 e 2.000Hz dever ser
compatvel com a intensidade que o indivduo discrimina 50% das palavras faladas, aceitando-se uma diferena de at
15dB. Se notarmos uma diferena maior
que esta, devemos repetir a audiometria
tonal.
Audiometria Infantil
muito importante, antes de iniciarmos qualquer tipo de medida da audio
na criana, pesquisarmos quais as reaes
auditivas da mesma frente a sons da vida
diria, como tambm observarmos suas
respostas na sala de exame em relao a
diferentes intensidades de voz, atravs de
um dilogo informal ou solicitao de algumas ordens. Com a anlise destas reaes
teremos alguma informao quanto aos limiares esperados na audiometria tonal.
A tcnica usada na deteco dos limiares auditivos na criana difere da do
adulto, pois so utilizados brinquedos
para a execuo da mesma. chamada de
audiometria tonal condicionada e pode ser
realizada a partir dos trs anos de idade.
Esta tcnica a mais simples e a mais
comumente usada, mas nem sempre conseguimos execut-la, por ser um teste
subjetivo.
Caso no se consigam resultados satisfatrios atravs da tcnica referida, devemos solicitar uma testagem que independa
da colaborao da criana, ou seja, um teste
objetivo, sendo os mais usados as emisses
otoacsticas, a eletrococleografia (ECOG)
ou BERA brainstem evoked responses
audiometry audiometria das respostas
eltricas evocadas do tronco cerebral.

integridade e funo do mecanismo perifrico da audio.


O exame com o uso de sua ponte eletroacstica (timpanometria) permite determinar a presso do ouvido mdio, mede
a mobilidade da membrana timpnica,
avalia a tuba auditiva e a continuidade
da cadeia ossicular. Pode tambm fornecer informaes de recrutamento, limiar
auditivo e patologias retrococleares atravs da medida do reflexo do estapdio.
Foi descrita tambm por Lopes F. a utilizao do impedancimetro para visualizao
de movimento rtmico da agulha do balance para o diagnstico de tumor glmico
no ouvido mdio.
A tcnica impedanciomtrica baseiase no princpio de que o nvel de presso sonora dependente do volume em
uma cavidade fechada. A cavidade fechada pode ser obtida vedando-se o conduto auditivo externo atravs de uma sonda apropriada inserida em seu vestbulo.
A sonda tem trs pequenos furos (Fig.
10.9). De um furo emitido um tom puro
de 220Hz; de um segundo furo parte uma
sada para presso de ar, que tem a capacidade de criar presso positiva ou
negativa na cavidade vedada (entre a
sonda e a membrana timpnica); portanto, em pacientes com perfuraes timpnicas impossvel esta vedao e o exa-

T ESTES I MPEDANCIOMTRICOS
A impedanciometria ou imitanciometria uma forma de medida objetiva da

Fig. 10.9 Esquema da sonda do impedancimetro colocada vedando o vestbulo do conduto


auditivo externo.

Direitos reservados EDITORA ATHENEU LTDA.


CAPTULO 10

107

me como um todo; o terceiro furo contm um microfone que mede o nvel de


presso sonora (SPL) do tom puro de
220Hz colocado na cavidade. Esta presso sonora determinada pela complacncia da membrana timpnica e da integridade do sistema do ouvido mdio. O
microfone quantificar o quanto de energia acstica refletida no conduto auditivo externo. Uma grande quantidade de
energia ser refletida quando o sistema do
ouvido mdio estiver endurecido, condio patolgica que encontramos em fixao
de cadeia ossicular, e lquido ou massa
no ouvido.
Quando a energia refletida menor, isto
, maior nvel de energia absorvido pelo
sistema, significa que o sistema est amolecido, condio patolgica que encontramos nas membranas timpnicas flcidas
e descontinuidades da cadeia ossicular.
O teste impedanciomtrico completo
inclui timpanometria, medida da complacncia esttica, limiar do reflexo do estapdio e suas possveis adaptaes (decay do reflexo estapediano).
O teste rpido, indolor e deve fazer parte
da rotina audiolgica. Existem atualmente equipamentos automticos e portteis.
A timpanometria a medida das alteraes da complacncia da membrana
timpnica causadas pelas alteraes pressricas induzidas no conduto. E representada graficamente por uma curva que
mostra a mobilidade da membrana. Para
realiz-la deve-se colocar uma presso
negativa e positiva medida em mm de H2O.
Se a complacncia da membrana maior
quando a presso do ar igual em ambos os lados da membrana, a timpanometria nos fornece uma medida da presso
area existente no ouvido mdio atravs
da identificao da presso existente no
conduto auditivo externo com a membrana na sua mxima complacncia.
O timpanograma nos fornece uma
medida objetiva da mobilidade da membrana, o que importante particularmente nas doenas que influenciam o movimento da membrana.
Os timpanogramas foram classificados
por Jerger em:

Timpanogramas tipo A. Ao se modificar em positiva e negativa a presso no


conduto encontramos um pico de mxima complacncia igual para positiva e
negativa e a curva deve ter os pontos de
complacncia mnina em + e 200mm de
H2O. Esta condio encontrada em pacientes com presso e mobilidade normais
(Fig. 10.10).
Esta condio pode gerar dois tipos de
resultados diversos, classificados como Ar
e Ad. O timpanograma Ar quando a
curva est rebaixada (abaixo de 20% de
mobilidade), significando rigidez de cadeia
ossicular (Fig. 10.11). A curva Ad quan-

Fig. 10.10 Timpanograma normal (tipo A).

Fig. 10.11 Timpanograma tipo Ar.


Direitos reservados EDITORA ATHENEU LTDA.

108

CAPTULO 10

do no h pico de complacncia, sugerindo


uma disjuno da cadeia ossicular ou um
tmpano com zonas de neotmpano (Fig.
10.12).
Timpanogramas tipo B. No h ponto
de mxima complacncia ao se modificar
as presses no conduto. Esta condio
observada em pacientes com sistema
muito rgido, como com lquido ou massa na caixa (otite secretora, otite mdia
com tmpano fechado, colesteatoma etc.)
(Fig. 10.13).
Timpanogramas tipo C. Representa
uma presso negativa do pico mximo de
complacncia. Condio encontrada nos

Fig. 10.12 Timponograma tipo Ad.

casos de presso negativa do ouvido mdio (Fig. 10.14).


A medida da complacncia acstica
realizada quantificando-se a energia sonora refletida pela membrana. Enquanto
a impedncia uma medida da imobilidade, a complacncia uma medida da
mobilidade. A complacncia acstica do
ouvido mdio medida pela quantidade
de energia refletida pela membrana. Quando o sistema do ouvido mdio est endurecido, maior quantidade de energia ser
refletida. Quando a energia refletida
menor, significa que maior nvel de energia absorvido pelo sistema e que o sistema est amolecido.
Portanto, uma condio que enrijea
o ouvido mdio tem uma alta impedncia acstica e uma baixa complacncia,
enquanto uma condio que amolea
o sistema apresenta uma baixa impedncia
e uma alta complacncia. A impedncia
medida em ohms e a complacncia
medida em centmetros cbicos. A complacncia varia muito nas diversas patologias, mesmo em indivduos normais,
adultos, crianas, homens e mulheres, e
no deve ser tomada como um dado isolado, mas ser examinada junto com o
exame completo, pois seus dados isolados podem no ter validade; porm, se
encontrarmos complacncia menor que
0,28cc ou acima de 2,5cc podemos afirmar que se trata de uma condio anormal.

Fig. 10.13 Timpanograma tipo B.

Fig. 10.14 Timpanograma tipo C.

Direitos reservados EDITORA ATHENEU LTDA.


CAPTULO 10

109

Medida do Reflexo do Estapdio


A presena do reflexo acstico determinada por uma modificao da complacncia da membrana causada pela
apresentao de um som alto ao ouvido
testado. A contrao do msculo do estapdio altera significantemente o volume e isto claramente notado por uma
deflexo da agulha-teste ou registrado
por uma pena mtrica. Pode-se determinar o limiar do aparecimento do reflexo
e este limiar deve aparecer 60dB acima
do limiar. Se o reflexo aparecer abaixo disso deve ser considerado uma condio de
recrutamento ao som. O reflexo pode ser
medido nas diversas freqncias e normalmente medido em 500, 1.000, 2.000
e 4.000Hz. O reflexo normalmente est
abolido em qualquer patologia que afeta
o sistema do ouvido mdio ou em condies de patologia neurossensorial, retrococlear. Ele particularmente interessante na paralisia facial, como pode ser
visto no Captulo 30. O msculo do estapdio inervado pelo nervo facial e este
reflexo resultado de sinapses centrais
entre o nervo cocleovestibular e o facial. Atravs do reflexo do estapdio pode-se
ter uma previso do limiar audiomtrico,
o que particularmente importante em
crianas nas quais no possvel a audiometria tonal limiar. Outro dado importante que se pode obter da medida do
reflexo estapediano a adaptao ou
decay do reflexo. Colocando-se um som
que desencadeie o reflexo e mantendo-o
continuamente durante um tempo o msculo do estapdio tende fadiga. Esta
fadiga normal quando acontece aps 10
segundos de estmulo. Quando o tempo
de fadiga menor, existe a suspeita de
uma patologia retrococlear, mais particularmente de um tumor do nervo acstico devido a uma diferena de conduo
nervosa do nervo cocleovestibular com
alterao patolgica.

A UDIOMETRIA OBJETIVA
A audiometria objetiva se refere ao
exame audiomtrico para avaliar o siste-

ma auditivo, sem necessitar da colaborao do paciente, sendo obtida objetivamente pelo mtodo de exame.
As emisses otoacsticas e os potenciais auditivos evocados so os testes objetivos mais utilizados.

EMISSES O TOACSTICAS
Os mtodos diagnsticos dedicados a
avaliao auditiva vm sofrendo, desde
h mais de 25 anos, enormes progressos.
Graas ao desenvolvimento da informtica e da popularizao e barateamento
dos computadores, mtodos que apenas
se aplicavam em laboratrio, acabaram
por fazer parte do arsenal do diagnstico audiolgico. Assim a Audiometria
cortical em seguida a Eletrococleografia e a Audiometria de tronco cerebral
(chamadas de audiometria de respostas
evocadas) passaram a fazer parte de nosso
instrumental audiolgico, juntamente com
um mtodo menos sofisticado, a impedanciometria, ou melhor imitanciometria
como hoje chamada. So os denominados mtodos objetivos da avaliao auditiva, por no necessitarem da participao ativa dos doentes nas respostas e pelo
fato de os examinadores tomarem pouca
parte na interpretao dos resultados.
Os denominados mtodos objetivos baseiam-se na obteno de potenciais eltricos obtidos em variadas regies (crtex,
tronco cerebral, cclea etc.), em resposta
a estmulos acsticos (potenciais estes que
so separados de outros no auditivos,
obtidos naquelas regies, por mediadores
computadorizados), de modo a fornecer
uma maior preciso aos mtodos.
Curiosamente, Kemp, em 1978, encontrou potenciais auditivos (e no eltricos
como nos outros mtodos) no conduto auditivo externo e que poderiam surgir tambm em resposta a estmulos acsticos.
Kemp os denominou de emisses otoacsticas e sups que fossem de origem coclear. A descoberta das emisses otoacsticas foi recebida com pessimismo. Elas
eram inicialmente entendidas como artefatos, possivelmente relacionadas com a
atividade do ouvido mdio.
Direitos reservados EDITORA ATHENEU LTDA.

110

CAPTULO 10

Desde aquela poca, aquelas manifestaes acsticas obtidas por Kemp vm


sendo estudadas a fim de poderem ser utilizadas em nosso arsenal para o diagnstico audiolgico. Evidentemente muitas
limitaes existiam para seu emprego na
clnica diria como a sua pequena intensidade e a sua mescla com outros rudos
existentes no conduto auditivo externo
provenientes de atividades motoras regionais, batimentos cardacos, respirao etc.
Como havamos afirmado, o barateamento dos computadores veio permitir que
este mtodo tivesse seu custo diminudo,
possibilitando hoje sua utilizao clnica rotineira.
Origem
No incio as EOA foram entendidas
como artefatos, possivelmente relacionadas com a atividade do ouvido mdio.
Uma das evidncias de sua origem coclear
que as emisses otoacsticas so influenciadas por excessiva estimulao acstica, cujo efeito primrio a reduo da
amplitude da emisso. Outras evidncias
da origem coclear, so os efeitos das drogas ototxicas nos vrios tipos de emisso. A aspirina, p. ex., reduz de modo temporrio as emisses otoacsticas. Outra
ainda o fato de perdas de audio acima de 25-30dB NA no apresentarem
emisses otoacsticas transitrias.
Segundo Probst e col.: as emisses
otoacsticas representam uma classe de
resposta coclear de descoberta relativamente recente. Elas representam algum aspecto do mecanismo responsvel pela sensibilidade e preciso de sintonia exibidas pelo ouvido humano. Kemp props
que o amplificador biomecnico dentro
do rgo de Corti responsvel por estas propriedades. Este amplificador a origem das emisses otoacsticas que so
aparentemente geradas como produto das
traveling waves iniciadas pelo movimento
de vibrao da membrana basilar.
Com base em consideraes tericas
e prticas dos processos de transduo,
a maior parte de sua energia transmitida para a frente em direo ao pice

coclear, e alguma refletida na ativao mxima da atividade das clulas ciliadas de uma maneira inversa. Conseqentemente, alguma energia vibratria propagada de modo retrgrado da
cclea atravs do ouvido mdio em direo ao conduto auditivo externo. a
energia refletida, que medida no conduto auditivo externo como emisso otoacstica.
J. A. Oliveira refere que: as clulas ciliadas externas apresentam-se em nmero
de 10.000 a 14.000 no homem. Elas tm
forma cilndrica e se dispem em trs fileiras ao longo das espiras cocleares.
Situam-se sobre a membrana basilar s
quais est firmemente aderida. So menores; na base da cclea e maiores no
pice. Elas so banhadas pela endolinfa
na sua poro ciliar e pela perilinfa em
suas partes laterais. Existem entre elas
outras clulas denominadas de sustentao e o espao existente entre elas, espao
de Nuel, permite a sua movimentao. Em
seu plo basal, h uma ligao muito firme das clulas ciliadas com a clulas de
Deiters, que so clulas de suporte e ancoradas na membrana basilar. Assim sendo, o movimento das clulas ciliadas externas pode repercutir sobre a membrana basilar e canal coclear. Cada clula
apresenta dezenas de estereoclios. Os
mais longos entram em contato com a membrana tectria. Tem sido descrita a presena de protenas contrteis nas clulas
ciliadas externas (actina miosina
tropomiosina etc.). H um sistema de
cisternas laminadas que s existe nas
clulas ciliadas externas, e formado por
vrios planos de membranas logo abaixo
da membrana lateral da clula. Ele um
conjunto de sacos e vesculas membranosos, achatados, adjacentes membrana
plasmtica lateral. Este complexo s existe
nas clulas ciliadas externas ao longo de
todo o comprimento destas clulas, entre a placa cuticular do plo superior e
o ncleo no plo inferior na mesma rea
das clulas expostas aos espaos de Nuel.
Pesquisas recentes tm demonstrado que
as clulas ciliadas externas no tm a
capacidade de atuar como receptor coclear,

Direitos reservados EDITORA ATHENEU LTDA.


CAPTULO 10

111

no codificando a mensagem sonora. Tm


a capacidade de dois tipos de contrao:
rpida e lenta. So efetores cocleares;
devido sua eletromobilidade, ou seja
suas propriedades biomecnicas. Devido
energia liberada em sua contrao rpida surgem as emisses otoacsticas. So
respostas de energia de audiofreqncia
da cclea com origem nas clulas ciliadas externas e que podem ento ser captadas por um pequeno microfone no conduto auditivo externo em resposta a estmulos em forma de clique. Esta energia
liberada pela cclea e transmitida pela
cadeia ossicular e membrana timpnica
ao conduto auditivo externo onde pode ser
registrada. Estas emisses podem ser registradas em doentes com audio no limite da normalidade ou naqueles com uma
perda auditiva mxima de 30dB NA.
Quando evocadas, a amplitude cresce com
o aumento da intensidade do estmulo evocante. H uma linearidade na resposta at
20 ou 30dB, havendo em seguida uma saturao e a resposta passa a no ser linear. Elas podem ser obtidas at 10dB abaixo
do limiar psicoacstico do paciente.
Para que as emisses otoacsticas sejam registradas essencial que elas sejam
transmitidas ao conduto auditivo externo atravs da cadeia ossicular de modo
inverso ao seu mecanismo natural.
evidente que alteraes do funcionamento
adequado do mecanismo transmissor da
cadeia comprometero a observao e
deteco da emisses otoacsticas (otosclerose, otite mdia secretora, disjuno
da cadeia etc.). um pr-requisito fundamental o encontro de uma timpanometria normal e a presena de reflexos do
msculo do estribo para uma anlise
adequada das amplitudes das respostas
das emisses otoacsticas.
Tipos de Emisses
Como conseqncia dos estudos que
seguiram a respeito deste fenmeno descrito por Kemp, foram determinadas vrias formas de emisses: as espontneas
e as evocadas. Entre as evocadas: as transitrias, as estmulo-freqncia e as denominadas de produtos de distoro.

Emisses Espontneas
Estas emisses consistem de sinais de
banda estreita medidos no conduto auditivo externo independentemente de um estmulo acstico. Segundo Probst, so sinais
estacionrios que podem ser registrados por
longo perodo de tempo e so captados
por uma sonda acstica contendo apenas
uma microfone de alta sensibilidade,
baixo rudo de fundo (noise floor) e com
um menor volume de medida possvel, de
tal modo que as presses sonoras de pequena amplitude destas emisses sejam
amplificadas e registradas. O rudo de
fundo no conduto auditivo externo
dominado por rudos orgnicos de baixas
freqncias. Estes rudos associados ao
fluxo sangneo, respirao, contraes
musculares e movimentos temporomandibulares so responsveis por rudos de
fundo intrnsecos, localizados abaixo de
400Hz. Em conseqncia, filtros de passa alto cortam, em redor de 400Hz, o sinal do microfone. O processamento posterior dos sinais do canal auditivo consiste na anlise da freqncia, geralmente
em forma de fast fourier transforms (FFT).
Assim, com a mdia pelo FFT, somente
cerca de 10 amostras so necessrias para
rapidamente alcanar o mximo de relao sinal-rudo registrvel.
O rudo de fundo do sinal registrado,
conseqentemente o limiar da emisses
otoacsticas detectvel, principalmente
determinado pela resoluo da anlise
da freqncia. Por exemplo, um rudo de
banda estreita usualmente requer uma anlise por um longo perodo, com uma grande chance de incluir rudos de artefato
na medida. No obstante, sob condies
de banda estreita, a filtrao destes rudos ser maximizada. Em contraste, um
rudo de banda larga, analisado mais rapidamente, resulta em larga filtragem do
sinal e assim menos capacidade de rejeio do rudo de fundo. evidente
que a presena das emisses espontneas depende da qualidade do equipamento empregado. Assim, quanto menos rudo de fundo, maior facilidade
para registrar as emisses espontneas. Se
Direitos reservados EDITORA ATHENEU LTDA.

112

CAPTULO 10

uma pessoa apresenta as emisses espontneas em um ouvido, ela ter duas vezes mais possibilidades de ter no outro
ouvido.
Os vrios autores referem que estas
emisses so encontradas em 50% de
pessoas com audio normal (Fig. 10.15).
O encontro das emisses espontneas
seria um sinal de audio com limiares
melhores que 30dB NA, no entanto a
sua ausncia no tem significado semiolgico. Ainda segundo Probst, as emisses espontneas so encontradas com
muito mais freqncia no sexo feminino
que no masculino (duas vezes mais freqentes nas mulheres). A causa deste
achado no clara (menor tamanho da
cclea no sexo feminino?). Outro achado
deste autor com relao idade. Em
crianas, tm sido encontradas com menor freqncia e tambm acima dos 50
anos.
At o presente, o significado biolgico e clnico das EOAE ainda no inteiramente conhecido. A grande correlao clnica at o momento entre elas e
leses cocleares (das clulas ciliadas ex-

ternas). No , no entanto, uma afirmativa absoluta uma vez que quase a metade
de ouvidos normais no apresenta as
EOAE. Assim sendo podemos afirmar
apenas que a presena de EOAE est relacionada com um funcionamento normal
da cclea.
Emisses Evocadas
Ao contrrio da anterior, estes tipos de
otoemisses aparecem em conseqncia
de um estmulo acstico. Para poder
detect-los necessrio um equipamento um pouco mais sofisticado: a sonda que
introduzida no canal auditivo deve ter
dois micromicrofones e dois microaltofalantes, pois em alguns casos so apresentados dois estmulos em intensidades
diferentes numa mesma freqncia. Os
aparelhos que so produzidos atualmente j vm preparados para a medio dos
vrios tipos de otoemisses evocadas.
As evocadas so subdivididas em:
evocadas transitrias (EOAET), estmulo
freqncia dependente (EOAFD) e produto
de distoro (EOAPD).

Fig. 10.15 Emisses espontneas obtidas numa pessoa jovem, do sexo feminino e com audio normal.
No quadro maior (amplitude spectrum) podem ser visualizadas trs emisses. A de maior amplitude est
localizada na freqncia 1729,3Hz e com uma amplitude de 13dB NPS.
Direitos reservados EDITORA ATHENEU LTDA.
CAPTULO 10

113

Esta classificao estratgica simplesmente define os tipos de emisses de


acordo com o melhor tipo de estmulo capaz de evoc-las.
importante enfatizar que a representao das emisses otoacsticas baseadas
no tipo de estmulo provocante no pretende implicar que cada emisso representa um nico aspecto do micromecanismo coclear. De fato a maioria das evidncias revela que todas as emisses esto
relacionadas ao(s) mesmo(s) processo(s)
que evidencia(m) a fluio de transduo
da cclea. Conseqentemente as emisses
otoacsticas so diferenciadas como respostas separadas somente como um meio
de organizar estas noes que vm crescendo na literatura.(Probst.)
Cabe colocar que estas trs classes de
emisses otoacsticas evocadas so unanimemente reconhecidas na literatura
Emisso Otoacstica Evocada
Transitria (EOAET)
Como seu nome diz, este tipo de emisso aparece como conseqncia e durante
o estmulo provocante, da ser denominada de transitria. Kemp inicialmente as
denominou de emisses otoacsticas
estimuladas pelo fato de que podem ser
registradas; usando procedimentos de
mdia de tempo (time-averaging) seguintes a estmulo transitrio como p. ex.
cliques. Em estudos posteriores Kemp
as denominou de respostas cocleares evocadas ou ecos, devido sua tpica
ocorrncia aps os estmulos.
A despeito de sua terminologia mltipla a expresso emisso otoacstica
evocada transitria (EOAET) preferida em virtude de diferenci-la da evocada, pelo tipo de estmulo evocante que
transitrio, temporrio.
Ela obtida aps a apresentao de um
estmulo tipo clique ou bursts. No
equipamento por ns utilizado, o estmulo um clique com freqncia entre
500Hz e 4kHz. Os cliques so apresentados em srie, de forma linear ou nolinear (com polaridades diferentes) com
intensidades variando at o mximo de

60dB NPS (nos lineares) e 80dB NPS (nos


no-lineares) e as respostas so medidas
em seguida estimulao. Elas so captadas por pequenos microfones na sonda, amplificadas e sincronicamente medidas, da mesma forma que os potenciais eltricos obtidos na audiometria de
tronco cerebral.
Os resultados obtidos inicialmente so
analisados num grfico de durao da
resposta, em microssegundos; e, em seguida, as emisses evocadas transitrias
captadas so tambm analisadas e decompostas com relao s freqncias e amplitudes sonoras que as constituem (Fig.
10.16).
Temos, nesta figura, trs quadros bsicos. No primeiro, o maior, encontramos
a representao das respostas obtidas sob
trs formas:
A & B onde o equipamento revela a sobreposio das respostas armazenadas em duas unidades de memria denominadas A e B, visando analisar a reprodutibilidade do sinal captado.
A + B onde, atravs da mdia das
respostas obtidas nas unidades de memria, ser realizado o clculo da amplitude das respostas.
A B onde, atravs da diferena
entre as respostas obtidas nas duas unidades, o equipamento analisar a quantidade de rudo de fundo.
Quanto maior o rudo de fundo menos
confiveis os resultados. Quanto maior a
coincidncia entre as linhas dos dois
canais, mais significativas as emisses
obtidas. Ainda nesta janela maior (extremidade superior direita) vemos a indicao da reprodutibilidade das respostas.
Quanto maior, melhor a significao do
teste. Abaixo de 50% as respostas no so
consideradas significantes. As respostas
so analisadas numa faixa de 0 a 20ms.
Essas otoemisses transitrias so
analisadas pelo aparelho e decodificadas
nas suas freqncias num outro grfico
(janela direita acima) onde aparece o
espectro das emisses otoacsticas transitrias evocadas.
Como o estmulo um clique de banda larga, toda a cclea estimulada e as Direitos reservados EDITORA ATHENEU LTDA.

114

CAPTULO 10

Fig. 10.16 Representao grfica da tela do computador, representando as emisses transitrias obtidas aps estmulo com clique.

sim a resposta uma expresso da cclea


por inteiro, no informando a respeito de
locais especficos. Assim no podemos
determinar com segurana absoluta, quando existe uma perda auditiva, se esta
maior em graves ou em agudos. Sabemos
atravs das publicaes existentes (Bonfils & Uziel) que as EOAET podem ser
obtidas mesmo em perdas auditivas em
redor de 30dB NA e so encontradas em
cerca de 98% dos indivduos com audio normal. Sabe-se tambm que em
deficincias auditivas com conservao da
audio ao redor de 1kHz, elas podem ser
obtidas mesmo que as perdas em outras
freqncias sejam maiores. Na maioria dos
casos as EOAET so compostas de mltiplas freqncias com diferentes latncias, limiares, amplitudes e durao.
Pelo fato de as EOAET serem detectadas em pessoas com audio essencialmente normal, est sendo empregada na
avaliao de doentes que no conseguem
responder adequadamente a uma audiometria convencional e em screening.
Assim sendo, com certa preciso, podemos dizer que a presena de EOAET indica uma audio com limiares melhores
que 30dB NA.
Deficincias auditivas induzidas pelo
rudo (D.A.I.R.) tm revelado reduo da

incidncia das EOAET especialmente nas


freqncias dominantes. Quando doentes
com perdas semelhantes de audio foram comparados com os de D.A.I.R., houve uma significante diferena no encontro de emisses naqueles com D.A.I.R.
Assim sendo, as EOAET no so dependentes de uma conservao global das
clulas ciliadas externas, pois a preservao da audio em algumas freqncias
pode gerar aquelas emisses, uma vez
que as regies mais importantes na gerao das EOAET esto entre 1 e 2kHz (freqncia de ressonncia do ouvido mdio?).
Segundo Kemp, uma concluso importante que a presena da EOAET no
quantifica as perdas auditivas, mas detecta
sua presena. Outros parmetros como:
latncia, durao e espectro de freqncia parecem ser de pouco interesse para
aplicaes clnicas at o momento.
Emisses Estmulo-Freqncia
(EOAEF)
As emisses otoacsticas estmulo-freqncia so geradas durante estmulo
contnuo com um tom simples de baixa
intensidade. Em contraste com as EOAET
elas representam a resposta evocada momentnea (steady-state). Especificamen-

Direitos reservados EDITORA ATHENEU LTDA.


CAPTULO 10

115

te representam uma energia acstica adicional na freqncia de estimulao. A


sua amplitude relativa em proporo
intensidade do estmulo provocante cresce
de modo no linear. Por serem de difcil
captao e anlise no so empregadas
clinicamente.
Emisses Otoacsticas Produtos
de Distoro
As emisses otoacsticas produtos de
distoro (EOAPD) representam um outro tipo de emisses otoacsticas evocadas, isto , surgem como resultado de um
estmulo sonoro. Da mesma forma que nas
anteriores (emisses otoacsticas; evocadas transitrias e estmulo-freqncia)
emprega-se, como nos impedancimetros,
uma sonda aplicada ao conduto auditivo
externo e na qual existem dois pequenos
tubos atravs dos quais so apresentados
dois tons puros numa freqncia escolhida (F1 e F2). Ao contrrio da emisses
transitrias (que avalia a cclea globalmente), elas so freqncias especficas
o que nos proporciona uma mais ampla
aplicao clnica.
Este tipo de emisso otoacstica a
mais recentemente empregada na clnica. Kemp (1979) define como sendo: a
energia acstica, medida no canal auditivo externo, originando-se da cclea pela
interao no linear de dois tons puros
aplicados simultaneamente.
Os dois tons puros so denominados
F1 e F2 (so os tons primrios). Quando
h linearidade na resposta esperamos
que o sinal aplicado a um amplificador
(Osterhammel & Rasmussen 1992) seja na
sua sada igual ao som inicial multiplicado pelo ganho do amplificador. Se no
entanto o amplificador no for linear
(como acontece com a cclea), uma anlise do som amplificado revelar a presena de outras freqncias no existentes no som antes da amplificao. Dizemos neste caso que o som amplificado est
distorcido. Estes tons que no constavam
do sinal inicial so os produtos distorcidos.
Os produtos de distoro no ouvido
humano so registrados utilizando-se o

princpio das freqncias distorcidas


como explicadas anteriormente. Os produtos distorcidos so mais bem obtidos
na terceira potncia (quando elevados ao
cubo), da o nome de produto de distoro cbico.
Modo de Obteno
O sistema empregado para medir as
EOAPD consiste de dois osciladores dos
quais as sadas so enviadas, via atenuadores, para dois transdutores separados
(receptores). Os dois sinais so misturados acusticamente antes de serem apresentados no canal auditivo por meio daqueles tubos colocados na sonda que veda
o canal auditivo. A maioria das experincias revela que os produtos distorcidos
mais evidentes (isto com maior amplitude) surgem numa freqncia que pode
ser calculada pela expresso matemtica:
2F1-F2, onde F1 diferente de F2 (mais
bem identificada na terceira potncia da
diferena do sinal sonoro). Tambm tem
sido observado que sua amplitude maior
quando a razo entre F1 e F2 (F2/F1)
igual a 1.22. Estudos de Nielsen et al. mostram que a relao compreendida na faixa de 1.20 a 1.25 (F2/F1) a ideal para a
obteno das respostas distorcidas.
O nvel total de intensidade dos dois
estmulos sonoros (L1 e L2) no pode
exceder a 80dB NPS pois poder estimular
a contrao do msculo do estribo e afetar a funo de misso do ouvido mdio.
Segundo Probst et al., a intensidade sonora (L1 e L2) dos dois estmulos primrios (F1 e F1) mais efetiva quando h
uma diferena de 5 a 10dB NPS entre eles,
isto , L1 5 ou 10dB NPS maior que L2.
No entanto, outros autores, em publicaes mais recentes, relatam que L1 deve
ser igual a L2 (Rasmussen et al.) para se
obter melhor amplitude de resposta.
Quase todos os trabalhos mostram que
os produtos de distoro cbicos refletem
a integridade da cclea no local da membrana basilar que associado com o centro
geomtrico da freqncia dos dois tons
puros primrios (F1 e F2). Para emprego
clnico, as duas freqncias primrias
Direitos reservados EDITORA ATHENEU LTDA.

116

CAPTULO 10

devem ser geometricamente centradas por


volta das freqncias audiomtricas usualmente testadas (0,5-0,750-1-2-3-4-6 e
8kHz). Por exemplo (Fig. 10.17), para
1kHz emprega-se: F1 = 910Hz e F2 =
1.112Hz. A relao F2/F1 1.22 e o produto de distoro de 19dB NPS a 2F1-F2
(708Hz) num rudo de fundo de -15dB
NPS.
Como resposta grfica temos trs formas:
a. Grfico amplitude espectro. Nesta
parte do exame analisamos as respostas
aos estmulos sonoros numa determinada freqncia e intensidade.
b. Grfico Input/Output (entrada/sada). Neste estudamos as respostas a cada
freqncia sonora (F) e em diversas intensidades (L), buscando o limiar da resposta aos estmulos. Estes estmulos,
numa determinada freqncia, podem
variar de 10 a 70dB NPS em intensidades crescentes (5 em 5 ou 10 em 10dB
NPS) ou em ordem decrescente iniciando com 70dB NPS e diminuindo at no
haver mais resposta.
c. Audiococleograma (DPGram). o
grfico que se obtm, de maneira auto-

mtica ou manual, dos produtos de distoro nas vrias freqncias (F) audiomtricas escolhidas e num determinado
nvel de intensidade sonora (L) fixa.
Assemelha-se muito com um grfico
audiomtrico (especialmente como quando apresentado de forma linear). Na literatura denominado de DPGRAM, palavra sem sentido em nossa lngua.
semelhana do eletrococleograma (o estmulo sonoro e a resposta um potencial eltrico) denominamos audiococleograma, pois o estmulo um som e a resposta tambm.
Pelo fato de os produtos de distoro
serem de 50 a 60dB NPS menores que o
estmulo provocante, temos uma limitao no valor de 45dB NA (nas transitrias o limite em torno de 30dB NA). Com
perdas auditivas at 45dB NA podemos
obter produtos de distoro e em perdas
maiores no. Assim sendo possvel traarmos uma curva de respostas cocleares
at limiares de 45 a 50dB NA.
Em perdas auditivas maiores, portanto, no obteremos respostas. Quando em
portadores de disacusias sensoriais (apenas leso coclear), o audiococleograma

Fig. 10.17 Grfico amplitude spectrum que revela a amplitude da resposta das emisses produtos de
distoro obtidas a 1kHz quando o estmulo foi de 70dB NPS.
Direitos reservados EDITORA ATHENEU LTDA.
CAPTULO 10

117

Fig. 10.18 Grfico input-output obtido quando estudamos as amplitudes otoacsticas produtos de distoro, quando numa freqncia fixa, variando as intensidades dos estmulos. Podemos assim determinar
os limites das emisses em cada freqncia estudada.

Fig. 10.19 O audiococleograma, grfico obtido quando mantemos a mesma intensidade do estmulo
variando as freqncias. Assim teremos um grfico que representa a resposta da cclea nas freqncias
audiomtricas.
Direitos reservados EDITORA ATHENEU LTDA.

118

CAPTULO 10

Fig. 10.20 Audiococleograma de um recm-nascido com algumas horas de vida. Notar que as amplitudes das respostas, das emisses produtos de distoro, so bem maiores que as obtidas num adulto.

reflete de modo bastante adequado o grfico audiomtrico. No podemos comparlo a uma audiometria tonal, pois nesta,
quando o paciente levanta a mo afirmando uma resposta, na realidade estamos
obtendo uma quantidade enorme de informaes. O tom puro segue vrias vias
auditivas at a crtex e o paciente ao
levantar o brao revela a integrao auditiva motora, mostrando a coordenao
adequada resposta. No audiococleograma as respostas so objetivas e apenas a
cclea, em especial as clulas ciliadas
externas e o ouvido mdio (as emisses
viajam da cclea para o canal auditivo
externo atravs do conjunto tmpano ossicular) esto sendo analisados. Da a
importncia de se fazer antes uma timpanometria, pois, a presena de presses
negativas alteram de modo significativo
as amplitudes dos produtos de distoro
(Osterhammel et al.), assim como quaisquer alteraes do OM.
O estudo dos produtos de distoro da
emisses otoacsticas tem vrias aplicaes clnicas:
a. Avaliao auditiva de doentes difceis de testar:

Doentes que, por sofrerem de doenas


as mais variadas, apresentam dificuldade na informao numa audiometria convencional, mesmo aqueles simuladores
podem ser detectados com facilidade.
b. Crianas pequenas e mesmo lactentes:
Estas podem ter sua audio coclear
avaliada de modo objetivo, rpido e econmico, podendo inclusive substituir a
audiometria de tronco cerebral ou eletrococleografia, que tomam mais tempo e so
mais dispendiosas. Em recente trabalho,
verificamos a superioridade do audiococleograma sobre as emisses transitrias,
em recm-nascidos de berrio, pois este
primeiro permite uma anlise da cclea
em freqncias especficas. O teste pode
ser facilmente realizado de maneira rpida aps a induo do sono fisiolgico
ps-prandial.
c. Acompanhamento de doentes que
utilizam drogas ototxicas. As alteraes
na amplitude das otoemisses podem
preceder alteraes auditivas mais graves
(Lonsbury-Martin et al.). As clulas ciliadas externas so as primeiras a serem lesadas pelos ototxicos. Assim, parece ser

Direitos reservados EDITORA ATHENEU LTDA.


CAPTULO 10

119

o mtodo ideal para o seguimento de doentes durante o tratamento com drogas


ototxicas, especialmente naqueles submetidos quimioterapia.
d. Deficincia auditiva induzida pelo
rudo. Pessoas que durante a jornada de
trabalho ficam expostas a rudo excessivo podem experimentar, ao longo do tempo, perdas auditivas progressivas especialmente em freqncias agudas. Por apresentarem alteraes nas EOA que precedem as alteraes dos limiares audiomtricos (Lonsbury-Martin et al.), estes
indivduos, quando monitorizados, podem
ter suas perdas auditivas evitadas. Sutton
e col. propem um teste que teria a mesma
finalidade do TTS (temporary thresold
shift). Em vez de as intensidades (L) de
F1 e F2 serem as mesmas o teste feito
com F1 a 55dB NPS e F2 a 30dB NPS
antes e aps a apresentao de um
rudo intenso (105dB NPS a 2,8kHz) por
trs minutos. Diferenas significativas
nas amplitudes das respostas 2F1-F2 ou
2F2-F1 revelam uma maior suscetibili-

dade ao rudo ambiental intenso. Os autores concluem que este teste mais sensvel que o TTS e dever ser empregado
na avaliao da fadiga auditiva e na preveno da deficincia auditiva induzida
pelo rudo.
e. Diagnstico precoce do neurinoma
do VIII par (neurinoma acstico).
Especialmente em quadros de surdez
sbita provocadas pelo neurinoma, embora possa haver acentuada perda de
audio na audiometria tonal, haver uma
conservao dos produtos de distoro ou
at mesmo nas transitrias, a menos que
tenha havido leso da cclea por compresso tumoral. So vrios os casos descritos na literatura (Probst e col., Martin e
col., Lonsbury-Martin e col. etc.) e mesmo
em nossa casustica (quatro doentes com
neurinoma e conservao dos produtos de
distoro). Berlin e col. descrevem a possibilidade de diagnstico diferencial entre uma deficincia auditiva de origem coclear e de origem neural pela supresso
contralateral das emisses (Fig. 10.21).

Fig. 10.21 Audiococleograma de uma paciente portadora de surdez sbita por neurinoma do VIII par.
Notamos amplitudes de respostas prximas ao normal nas freqncias de 750Hz e 1 e 2kHz, enquanto a
audiometria tonal revelava profunda perda de audio sensrio-neural.
Direitos reservados EDITORA ATHENEU LTDA.

120

CAPTULO 10

Doentes com neurinoma do VIII par,


com leso retrococlear, demonstram pequena reduo dos EOAPD, mesmo em
presena de aprecivel deficincia auditiva, uma vez que as clulas ciliadas externas continuam a funcionar normalmente. Entretanto alguns doentes com neurinoma podem apresentar leses cocleares, por problemas de vascularizao pela
compresso tumoral e degenerao retrgrada das clulas cliadas.
f. Na hidropisia endolinftica ou doena de Mnire.
Tanto na hidropisia endolinftica aguda, quanto na doena de Mnire, as alteraes cocleares podem ser reversveis.
Nas fases iniciais (de distoro mecnica da membrana vestibular) aparecem perdas auditivas especialmente em tons graves, flutuantes, sensao de presso nos
ouvidos, crises vertiginosas e com recuperao auditiva espontnea ou no. Neste
momento ainda no h leso de clulas
ciliadas. Deste modo o audiococleograma
poder mostrar emisses com amplitudes
dentro ou prximo da normalidade sugerindo limiares auditivos melhores (Fig.
10.22).

Nas fases mais avanadas, j com comprometimento coclear, sem flutuao da


audio, as amplitudes das emisses ficam bastante reduzidas ou mesmo ausentes e esto mais compatveis com os limiares auditivos.
Assim, alguns autores sugerem a substituio da audiometria e teste do reconhecimento da palavra, durante a prova
com glicerol, pela busca das emisses
otoacsticas.
EletrococleografIa (ECOG)
A ECOG a gravao de atividade
eltrica evocada do rgo perifrico da
audio. Duas respostas eltricas so
obtidas, uma da cclea e outra do nervo
auditivo, respectivamente o microfonismo
coclear e o potencial de ao do nervo.
Para obteno destas respostas utilizamos um aparelho gerador de estmulos
que emite um som transitrio acstico,
conhecido em durao e intensidade, que
chamamos de clique. O clique um
sinal acstico que contm quase todo o
espectro da freqncia sonora e pode ter
polaridades diferentes, alternadamente

Fig. 10.22 Audiococleograma de um paciente que apresentou surdez sbita por hidropsia endolinftica. Nota-se uma discreta reduo nas amplitudes dos produtos.
Direitos reservados EDITORA ATHENEU LTDA.
CAPTULO 10

121

inversas, somente positivas (compresso)


ou somente negativas (rarefao). Este
clique pode ser filtrado no espectro de
freqncia desejado. Utilizamos uma banda passante (espectro de freqncia) de 30
a 3.000Hz com durao do clique de
0,08ms. Este espectro nos d uma freqncia mdia de aproximadamente 2.000Hz.
Estes estmulos acsticos geram uma resposta eltrica que ser captada por um
eletrodo colocado prximo cclea. Este eletrodo o eletrodo chamado ativo.
Utilizamos como eletrodo captador
(ativo) um eletrodo tipo clip colocado no
conduto auditivo externo, o mais prximo possvel da membrana timpnica, por
meio de microscopia aps limpeza. Pode
ainda ser utilizado um eletrodo tipo agulha, que colocado atravs da membrana timpnica sobre o promontrio (Fig.
10.23), o que faz com que este tipo de
eletrodo receba uma resposta de maior
amplitude pela proximidade cclea e
nervo auditivo. Porm, o eletrodo tipo clip
tambm recebe sinais suficientemente
fortes para que os resultados sejam semelhantes (Figs. 10.15 e 10.24).
Estas respostas eltricas captadas pelo
eletrodo ativo so enviadas ao pr-amplificador que ir amplificar o sinal eltrico evocado pela cclea e nervo auditivo,

que de pequena intensidade, para que


ele possa percorrer o sistema eltrico do
aparelho. Neste pr-amplificador existe
um medidor de impedncia do eletrodo
que serve para sabermos se o contato dos
eletrodos com a pele est bom.
O outro eletrodo o chamado referncia, que colocado no lobo da orelha.
Utilizamos eletrodo tipo agulha, que
colocado no subcutneo. Este eletrodo d
a diferena de potencial com o ativo que
resultar na resposta.
O terceiro eletrodo o terra, que
colocado sobre a fronte. Utilizamos eletrodo de superfcie.
A resposta eltrica obtida por uma
seqncia definida de cliques novamente amplificada e somada por computao.
Utilizamos de rotina sries de 1.024
cliques. O somatrio das respostas a estmulos idnticos e repetidos melhora a
relao sinal-rudo, tornando a resposta
mais evidente quanto maior for o nmero de passagens.
Na ECOG a resposta que fornece maiores informaes o potencial de ao do
nervo. O microfonismo coclear somente
nos d uma certeza quanto colocao
do eletrodo, confirmando que est captando respostas, mas s vezes o microfonismo pode no aparecer. Para se obter

Fig. 10.23 Esquema do posicionamento do eletrodo tipo agulha no promontrio da cclea atravs da
membrana timpnica.
Direitos reservados EDITORA ATHENEU LTDA.

122

CAPTULO 10

Fig. 10.24 Esquema do posicionamento do eletrodo tipo clip no conduto auditivo externo, junto
membrana do tmpano.

o microfonismo coclear, usamos o clique


de forma rarefeita ou compilada e para
obter o potencial de ao do nervo usamos o clique de forma alternada.
O exame realizado em cabine acstica, com utilizao de fones blindados
e acsticos. Em crianas utilizamos uma

anestesia geral inalatria superficial com


halotano, somente para manter o paciente
quieto, uma vez que movimentaes musculares produzem interferncias indesejveis. Em adultos no necessria a
utilizao de anestsico geral.
Para a ECOG analisamos somente os
10 primeiros milissegundos de respostas
aps o estmulo, e a curva-resposta deve
estar entre 1,4ms a 2,0ms aps o estmulo
a 100dBHL. Quanto menor a intensidade
do estmulo, maior a latncia da curvaresposta, isto , quanto mais baixo o clique, mais tempo demora para aparecer a
curva-resposta (Figs. 10.25, 10.26, 10.27
e 10.28).
Basicamente encontramos os seguintes tipos de respostas:
Indicaes
1) Obteno do limiar auditivo, objetivamente sem a colaborao do paciente.

ms

Fig. 10.25 Curvas correspondentes a uma eletrococleografia normal, realizadas at o limiar.


Direitos reservados EDITORA ATHENEU LTDA.
CAPTULO 10

123

Fig. 10.26 Curvas correspondentes a uma eletrococleografia com disacusia neurossensorial e sinais de
recrutamento do lado esquerdo. Note-se a interrupo abrupta (70dB) do aparecimento da curva-resposta.
Aps a obteno consistente e de amplitude grande na intensidade anterior (80dB). Do lado direito temos
uma resposta at 40dB, mostrando uma disacusia neurossensorial com limiar de 40dBHL.

2) Estudo da morfologia da curvaresposta do potencial de ao do nervo (curva I) no diagnstico de hipertenso endolinftica (labirintopatias, como
doena de Mnire).
A ECOG o meio mais sensvel de se obter o limiar auditivo objetivamente. O li-

miar obtido atravs da ECOG o mesmo


obtido atravs de uma audiometria tonal
limiar, ressalvando-se que o clique apresenta um espectro de freqncia em torno
de 2.000Hz, portanto o que obtemos o
limiar nesta freqncia e a estimulao
via area, portanto, obtemos o limiar areo.
Direitos reservados EDITORA ATHENEU LTDA.

124

CAPTULO 10

ms

Fig. 10.27 Curvas eletrococleogrficas correspondentes a sinais de hipertenso endolinftica direita


(doena de Mnire). Percebe-se nitidamente a diferena da morfologia da curva-resposta em relao ao
lado normal (esquerdo).

A principal indicao da eletrococleografia sem dvida a determinao do


limiar auditivo na criana, que no pode
colaborar para realizao de audiometria
tonal subjetiva. Usa-se tambm a ECOG
em simuladores, isto , pacientes que
simulam perdas auditivas na audiometria
convencional.
O aparecimento da eletrococleografia
fez diminuir dramaticamente o tempo de
incio de tratamento de deficientes auditivos na infncia, uma vez que em caso
de crianas de alto risco podemos em
qualquer idade diagnosticar a deficincia
auditiva e iniciar imediatamente o tratamento que, sem dvida, trar melhor
resultado, uma vez que a partir de seis
meses de idade pode ser adaptada uma

prtese auditiva na criana, que j far


com que a mesma se ambiente com os
sons que a envolve.
O exame em crianas deve ser realizado sob anestesia geral, pois a manipulao do conduto auditivo externo ou a
perfurao da membrana do tmpano
dolorida e a criana no se mantm parada durante o exame. Preferimos o uso
de anestsico inalatrio halogenado (halotano) pela facilidade de seu uso. Em
adultos realizada sem anestesia, sendo
a dor perfeitamente suportvel.
De alguns anos para c tem sido usada tambm a ECOG, a partir de trabalhos
de Konishi e Kelsey, para determinao
objetiva de hidropse coclear. Muitos trabalhos tm sido apresentados desde en-

Direitos reservados EDITORA ATHENEU LTDA.


CAPTULO 10

125

ms
Fig. 10.28 Curvas eletrococleogrficas correspondentes a uma surdez de conduo. Nota-se o aumento
da latncia da curva I.

to, comprovando a alterao morfolgica da curva I nas patologias que provocam aumento da presso endolinftica,
como na sndrome de Mnire.
Estes estudos foram estendidos para a
realizao da ECOG usando ingesto de
glicerol como no teste do glicerol audiomtrico clssico.
Audiometria de Tronco Cerebral
A audiometria de tronco cerebral ou
BERA, sigla derivada do ingls brainstem
evoked responses audiometry, tem como
objetivo o estudo do mecanismo perifrico da audio e da funo neurolgica
e suas alteraes. Os potenciais de tronco cerebral representam estmulos relacionados atividade eltrica gerada em
estruturas subcorticais.
Estes potenciais so registrados como
sete ondas que aparecem nos primeiros
10 milissegundos (ms) aps o estmulo.
Estudos de Jewett (1970) e Thorton
(1976) propem a seguinte correlao anatmica para as respostas neurognicas
tpicas do tronco cerebral e aparecimento da onda acima de 80dBHL.

Onda I nervo acstico (entre 1,5 a


2,0ms);
Onda II ncleo do nervo acstico
(entre 2,5 a 3,5ms);
Onda III ncleo olivar superior
(entre 3,8 a 4,3ms);
Onda IV lemnisco lateral (entre 4,7
a 5,3ms);
Onda V colculo inferior (entre 5,5
a 6,0ms);
Onda VI corpo geniculado lateral;
Onda VII radiaes auditivas talamocorticais (Fig. 10.29).
O princpio de realizao do exame
semelhante ao da eletrococleografia,
sendo realizado com o mesmo equipamento.
O eletrodo ativo colocado no vrtice craniano e o referncia colocado no
lobo da orelha. Usamos eletrodos tipo
agulha. O eletrodo terra na fronte. No
necessitando de manipulao do conduto auditivo externo ou da membrana timpnica o exame indolor, usando-se anestesia em crianas somente para mant-las
quietas. O plano anestsico no interfere
nas respostas evocadas precoces, como faz
sobre as respostas corticais.
Direitos reservados EDITORA ATHENEU LTDA.

126

CAPTULO 10

Fig. 10.29 Grfico correspondente s curvas-respostas de um BERA normal e seus respectivos correspondentes na via auditiva central.

Nas crianas menores de seis meses


possvel realizar o exame com a chamada anestesia da mamadeira na qual se
provoca um jejum de quatro horas, leva-se
sala de exame, colocam-se os eletrodos
e imediatamente oferece-se a mamadeira criana. Ao se alimentar, a criana
permanece quieta, permitindo a realizao do exame.
A interpretao do exame baseia-se,
principalmente, na latncia absoluta das
ondas e no intervalo de latncia entre os
picos, este ltimo considerado representativo do tempo de conduo neural entre os componentes de cada onda. No
se observou, ainda, nenhum valor prtico
na interpretao da amplitude das ondas.
Devido sua consistncia, estabilidade
e maior amplitude, a quinta onda tem sido
considerada bsica para a interpretao
da sensibilidade acstica, portanto, a
presena ou a ausncia de uma onda V

reprodutvel e com latncia predeterminada o critrio utilizado na determinao do limiar de audio. A onda V aparece at o limiar, enquanto as outras vo
desaparecendo conforme se diminui a
intensidade. Quando no mais se observa a onda V o ponto abaixo do limiar
(Fig. 10.30). Assim como na ECOG, iniciamos com a potncia mxima de som do
aparelho e vamos diminuindo de 10 em
10dB at no mais observarmos a onda V.
A ECOG, que estuda somente a onda I (potencial de ao do nervo auditivo), mais
consistente e fidedigna que o BERA para
determinao do limiar. Segundo a maioria dos autores de mais de 10dB a diferena entre o limiar da ECOG e do BERA.
O estudo das latncias das diversas curvas nos trazem informaes importantes.
Patologias condutivas: Aumento da
latncia da curva I e com isso de todas
as curvas com manuteno dos interva-

Direitos reservados EDITORA ATHENEU LTDA.


CAPTULO 10

127

los das latncias entre as ondas. A latncia


medida no ponto mximo de amplitude da onda, quando ela comea a se defletir (Fig. 10.31).
Patologia retrococlear. Existe basicamente um alargamento do intervalo das
latncias I e V. Este intervalo em torno
de 4,5ms. O exame feito comparativamente entre os lados. Quando a diferen-

a entre os intervalos de ambos os lados


for maior que 0,2ms h suspeita de patologia retrococlear.
Quando o alargamento se d custa
do intervalo entre a I e a III, o quadro
mais suspeito de tumor do ngulo pontocerebelar (Fig. 10.32).
Alm destes intervalos, a morfologia
das curvas tambm importante e pode

dB

dB

dB

dB
dB
dB

dB

dB

ms

Fig.10.30 Audiometria de tronco cerebral normal, onde se nota a consistncia da curva V at o limiar.
Direitos reservados EDITORA ATHENEU LTDA.

128

CAPTULO 10

ms

Fig. 10.31 Audiometria de tronco cerebral com sinais de patologia condutiva esquerda e normal
direita. Nota-se o aumento da latncia da curva V com manuteno do intervalo I-V.

sugerir patologias retrococleares, como


doenas degenerativas, desmielinizantes
ou mesmo atraso na maturao das vias
centrais do nervo acstico (Fig. 10.33).
No recm-nascido e em crianas at
um ano de idade, as latncias so mais
retardadas do que no adulto, pois no
houve ainda maturao total das vias
centrais do nervo auditivo.
No que diz respeito ao neurinoma do
acstico, um teste de extrema sensibilidade, tendo em torno de 96% de positividade. Deve fazer parte, sistematicamente, do exame armado audiolgico nos
casos de disacusias neurossensoriais, o

que colaborar decisivamente no diagnstico precoce do neurinoma do acstico.

RADIOLOGIA

DO

OSSO T EMPORAL

Na propedutica das doenas do osso


temporal importante a informao que
o exame radiogrfico pode fornecer para
complementar as observaes clnicas e
as provas audiolgicas.
O exame radiolgico do osso temporal evoluiu sobremaneira, principalmente na ltima dcada, pela alta resoluo
que se obtm atualmente pela introduo
da digitalizao dos exames.

Direitos reservados EDITORA ATHENEU LTDA.


CAPTULO 10

129

V
100dB
I

90dB

I
80dB

Fig. 10.32 Audiometria de tronco cerebral com sinais de patologia retrococlear. Nota-se o alargamento
do intervalo I-V com manuteno da latncia da curva I.

Podemos dividir os exames radiogrficos em:


Radiografias simples.
Planigrafias lineares e multidirecionais.
Tomografias computadorizadas.
Ressonncia magntica.
Radiografias Simples
Suas principais incidncias so:
Shller Incidncia lateral importante para a avaliao do tamanho e grau de
pneumatizao da mastide e seus limites.
possvel nesta incidncia ver grandes cavidades causadas por tumores,
principalmente por colesteatomas.

descrito um sinal exposto por Vitule e Correa, no qual se observa a imagem


do canal semicircular superior quando h
uma cavidade grande causada por colesteatoma. O canal no visto em situaes
normais. a incidncia de radiografia
simples mais importante e utilizada atualmente pela sua simplicidade e importncia de dados para planejamento cirrgico (Fig. 10.34).
Mayer e Chauss III Incidncias que juntamente de Shller mostram
melhor o conduto auditivo externo e o
ouvido mdio.
Para o ouvido interno e conduto auditivo interno as mais utilizadas so:
Direitos reservados EDITORA ATHENEU LTDA.

130

CAPTULO 10

ms

Fig. 10.33 Audiometria de tronco cerebral com sinais de patologia de tronco cerebral em nvel de colculo inferior. No caso, uma esclerose mltipla. Nota-se a alterao morfolgica da curva V com as demais
curvas normais.

Stenvers Incidncia frontal que


avalia o osso temporal em seu sentido
longitudinal. Foi muito usada principalmente para avaliar o ouvido interno, bloco
labirntico e conduto auditivo interno, no
diagnstico do tumor do acstico. Atualmente sem importncia clnica devido aos
outros exames muito mais fidedignos.
Towne Incidncia atravs das
rbitas, que mostra ambos os ossos temporais, permite a comparao da pirmide
petrosa e dos condutos auditivos internos
no mesmo filme.
Por estas incidncias poderemos avaliar a pneumatizao e o desenvolvimento
e a ocorrncia de cavidades ou sinais de
processos infecciosos das clulas mastides e do ouvido mdio.

Fig. 10.34 Radiografia simples em posio de


Schller.

Planigrafias Simples
ou Multidirecionais
Estes meios de radiografias permitem
visualizar cortes de at 1mm do osso

Direitos reservados EDITORA ATHENEU LTDA.


CAPTULO 10

131

temporal. As planigrafias so necessrias quando preciso um maior detalhamento das estruturas do osso temporal.
So normalmente obtidas nos cortes ntero-posterior e lateral. Poderemos visualizar eroses por tumores, malformaes
congnitas, anormalidades no canal do
facial e fraturas. Focos otoespongiticos
podero tambm ser visualizados.
Existem muitas tcnicas tomogrficas,
que so as chamadas politomografias
multidirecionais, que, pela possibilidade
de vrias incidncias diferentes, fornecem
um maior detalhamento.

para os casos de otite mdia crnica, nos


quais sempre encontramos comprometimento sseo, a tomografia computadorizada nos d maiores subsdios. o exame de escolha nos casos de dvida sobre tumores do ngulo ponto cerebelar
(Fig. 10.36).

Tomografia Computadorizada
Este meio radiogrfico veio revolucionar a radiologia otolgica, sendo hoje,
sem dvida, representado pelos equipamentos de ltima gerao, que possibilitam cortes mais finos e grandes ampliaes do osso temporal. O melhor mtodo radiogrfico para o estudo do osso
temporal, principalmente do ouvido mdio e interno. Em nossos dias at seu custo
pode ser comparado com o da politomografia comum. Usados com contraste,
fornece grande avano diagnstico nos
tumores do ngulo pontocerebelar e conduto auditivo interno, se bem que para
esta ltima finalidade o ideal era seu uso
com colocao de ar na fossa posterior
(pneumocisternografia) que nos dava uma
fidedignidade de mais de 90% no diagnstico do neurinoma do acstico. Esta
fidedignidade s ultrapassada pela audiometria de tronco cerebral e recentemente pela ressonncia nuclear magntica (Fig. 10.35).

Fig. 10.35 Tomografia computadorizada de osso


temporal em poso coronal onde se visualizam
todas as estruturas do ouvido externo, mdio e interno. No caso nota-se contraste dentro do conduto auditivo interno.

Ressonncia Nuclear Magntica


o melhor exame para o estudo dos
tumores do osso temporal, se bem que

Fig. 10.36 Ressonncia nuclear magntica do


ouvido onde se v o tronco cerebral, o complexo
nervoso VII e VIII e o labirinto.

Direitos reservados EDITORA ATHENEU LTDA.

132

CAPTULO 10

CAPTULO

Malformaes Congnitas
do Ouvido

Uma grande variedade de anormalidades congnitas envolve o ouvido. Estas


anomalias so resultado de um mau desenvolvimento do primeiro e segundo
arcos branquiais.
Existem variaes no tamanho e forma do pavilho que no podem ser consideradas malformaes e sim traos genticos familiares, como as orelhas de
abano.
Existem as chamadas anomalias menores do ouvido externo, que na maioria
das vezes s apresentam alteraes estticas, sem maiores implicaes funcionais.
Podemos encontrar juntamente com estas anomalias outras malformaes da
cabea e pescoo, como as fstulas branquiais. Nesta classificao inclumos a
sinotia, na qual a implantao da concha
muito inferior. Podem ser tambm encontradas deformidades da hlix, da antihlix, as microtias e as macrotias, bem como
os apndices cartilaginosos, as ausncias
de lobo ou bilobulaes e condutos auditivos muito estreitos ou at totalmente
fechados no vestbulo (Fig. 11.1).

Fig. 11.1 Doente com sndrome do terceiro arco


branquial com malformaes de pavilho auricular.

Encontramos tambm como um defeito


do desenvolvimento do primeiro e segundo
arcos as chamadas fstulas auris ou coloboma auris (Fig. 11.2), que so pequenos cistos epiteliais que permanecem e
que se abrem atravs de uma pequena
fstula, em geral prxima raiz da hlix.
Estas fstulas podem drenar de maneira
ininterrupta e ocasionalmente se infectam.
Uma vez identificado seu trato, pode ser
retirada de forma fcil atravs de uma pequena cirurgia.

Direitos reservados EDITORA ATHENEU LTDA.


CAPTULO 11

133

Fig. 11.2 Doente com fstula auris ou coloboma auris infectado.

As anomalias maiores so as que causam grandes problemas, do ponto de vista


funcional e esttico. As mais comuns so
as microtias usualmente associadas atresia do conduto auditivo externo (Fig.
11.3). Estas anomalias variam muito no
seu grau e podem estar relacionadas com
outras anomalias regionais, como apndices pr-auriculares, anomalias do ouvi-

Fig. 11.3 Doente com disgenesia de pavilho


auricular e agenesia de conduto auditivo externo.

do mdio, do nervo facial, do ouvido


interno, da mandbula, dos olhos, da coluna cervical e hipoplasia hemifacial. A
distncia podem ser observadas tambm
anomalias em outros rgos, como ausncia de rim ou malformaes cardacas.
A microtia com atresia do canal bilateral em cerca de 20% dos doentes e
pode ocorrer como uma doena autossmica dominante em alguns casos, ou recessiva em outros. Em geral, no se encontram traos de conduto auditivo externo e apenas encontrada uma abertura
em fundo cego nas partes moles do conduto no local do vestgio auditivo. Normalmente h ausncia de membrana timpnica, mas quando h restos podem ser
origem de colesteatomas por detrs da
atresia. Podemos encontrar atresias sem
anomalias de pavilho, se bem que raro,
e em conjunto com pequenas anormalidades faciais causadas por um defeito no
cromossomo 18.
Podem ainda ser encontradas exostoses ou osteomas de carter gentico, principalmente na juno do canal cartilaginoso com o sseo.
Mais raramente podem ser encontradas as anotias, que so a ausncia total
de pavilho.
A maioria dos defeitos tem causa desconhecida, porm outros podem ter origem em deformidades cromossmicas. Na
sndrome da talidomida ingerida durante a gravidez so descritas malformaes
severas de ouvido. A rubola congnita
tambm responsvel por algumas deformidades do ouvido.
Para o diagnstico, a anamnese e o
exame fsico so fundamentais para o estabelecimento de uma possvel etiologia.
Quando possvel, o exame audiomtrico completo nos orientar se o comprometimento s condutivo ou tambm
neurossensorial, para uma programao
de tratamento cirrgico que possvel nas
patologias unicamente condutivas. Quando no possvel uma avaliao subjetiva necessrio lanar mo de uma avaliao objetiva da audio. O teste de
caritipo e aconselhamento gentico so
tambm importantes.
Direitos reservados EDITORA ATHENEU LTDA.

134

CAPTULO 11

O exame radiogrfico ideal atravs


de uma tomografia computadorizada de
osso temporal que pode nos mostrar o
comprometimento do ouvido externo,
mdio ou ainda do bloco labirntico.
O tratamento, quando a patologia
unilateral e se o outro ouvido apresenta audio normal, somente se orienta quanto
ao posicionamento da criana em sala de
aula (ouvido bom virado em direo do professor) e correo plstica do pavilho
auditivo, que feita aps os sete anos de
idade.
Quando a patologia bilateral e a
hipoacusia somente condutiva, assim
que diagnosticado o processo, deve ser
tentada uma adaptao de prtese auditiva convencional ou com vibrador sseo
e educao fonitrica, at que seja corrigido o aspecto funcional.
A cirurgia para a correo da hipoacusia condutiva baseada na confeco
de um neocanal sseo e correes de
defeitos de cadeia ossicular e membrana
timpnica. S est indicada nas malformaes bilaterais. Esta cirurgia apresenta resultados controversos e no muito
brilhantes. O maior problema encontrado a estenose do neocanal por crescimento sseo, normalmente motivado por
infeco ps-operatria. Uma longa cobertura antibitica e uma permanncia de
um molde no neocanal so essenciais para

o sucesso cirrgico. Quando a de-formidade atinge o ouvido mdio e a ca- deia


ossicular, o resultado funcional nem sempre muito bom e o fechamento do gap
areo-sseo raramente conseguido, podendo o doente necessitar de prtese
auditiva, mesmo depois de operado.
Atualmente tm sido estudadas as
prteses auditivas ditas implantveis, que
so vibradores sseos implantados no osso
temporal para estimulao vibrtil do
ouvido interno, com intuito de uma melhor recuperao funcional, sem complicaes causadas pela cirurgia da agenesia de canal.
A cirurgia esttica do pavilho pode
ser feita a partir dos sete anos, no mesmo tempo ou em um tempo posterior ao
do neocanal. Tal procedimento pode ser
realizado e independe do procedimento
funcional com finalidade puramente esttica.
Igualmente, a cirurgia funcional da
criao do neocanal e das estruturas do
ouvido mdio tem melhores resultados no
que diz respeito complicao do fechamento do canal se realizada aps sete anos
de idade. cirurgia que deve ser realizada por equipe capacitada para tal, com
recursos de monitorizao intra-operatria
do nervo facial que normalmente se encontra em posio anmala, podendo ser
lesado durante a cirurgia.

Direitos reservados EDITORA ATHENEU LTDA.


CAPTULO 11

135

Direitos reservados EDITORA ATHENEU LTDA.

136

CAPTULO 11

CAPTULO

Doenas do Ouvido
Externo

Devido s particularidades do tecido


cutneo que reveste a orelha externa, especialmente do CAE, e apesar de diversos mecanismos protetores, o mesmo apresenta uma fragilidade local.
A otite externa no se desenvolve sobre pele sadia. Muitos fatores colaboram,
alterando as camadas superficiais da pele,
criando portas de entrada para agentes
bacterianos fazendo com que a otite externa infecciosa bacteriana seja a doena mais comum que afeta o conduto auditivo externo.
So alguns destes fatores:
1. Alta temperatura e alta umidade do
ambiente pois a gua contida nas camadas
superficiais da pele em condies normais
evaporada pelo ambiente e nestas circunstncias fica retida, desencadeando um
processo que macera a pele dando incio
ao ciclo que predispe infeco.
2. Repetidas lavagens ou estagnao de
gua com conseqente macerao da pele,
pois remove o filme lipdico superficial
da pele que tem ao bactericida e fungosttica.

3. Ausncia de cerume, pois o responsvel pela formao do manto cido


antibacteriano essencial manuteno de
uma orelha saudvel.
4. Leses escarificadas na pele do conduto auditivo externo provocadas por atrito ocasionado atravs do uso de cotonetes ou outros instrumentos, pois permitem
a invaso de organismos exgenos atravs da camada da epiderme.
5. Reaes alrgicas locais ou desidratao da pele causadas pela utilizao
de gotas tpicas acidificantes ou detergentes.
6. Dermatites primrias ou secundrias
a infeces.
7. Configuraes anatmicas desfavorveis seguidas de traumatismos e ou contaminao.

C ORPOS E STRANHOS
AUDITIVO E XTERNO

DO

C ONDUTO

Corpos estranhos os mais diversos


podem alojar-se no conduto, desde que
seu volume assim o permita.

Direitos reservados EDITORA ATHENEU LTDA.


CAPTULO 12

137

Segundo Peele, os corpos estranhos de


conduto so os mais freqentes na rea
otorrinolaringolgica e ocorrem em qualquer idade embora 55% das ocorrncias
sejam em crianas de at 15 anos.
O corpo estranho pode atingir o CAE
por ao voluntria ou involuntria.
Em geral as crianas introduzem corpos estranhos no seu prprio conduto, ou
em condutos de um colega ou familiar.
No adulto, esta situao causada com
finalidade teraputica, ou resulta de ao
secundria a atitudes provindas de distrbios comportamentais.
Corpos estranhos podem ser seres vivos
ou fragmentos metlicos de acidentes de
trnsito, de guerra etc. So comuns tambm fragmentos de material inerte utilizado para a moldagem exigida para a protetizao auditiva.
A sintomatologia, bem como o procedimento mdico a ser adotado, varia de
acordo com as caractersticas do corpo
estranho. Os corpos estranhos inertes podem ser minerais, vegetais ou sintticos.
Encontramos corpos estranhos compactos e duros, hidrfilos ou no, moles
e mesmo lquidos. Os corpos estranhos
inertes, compactos e duros, no hidrfilos e no pontiagudos como prolas,
objetos de material plstico, metais ou
minerais, quando no obliteram completamente o conduto so quase sempre
assintomticos. Podem permanecer assim
eventualmente por algum tempo.
Para se proceder remoo de um
corpo estranho do conduto, qualquer que
seja o mesmo, deve-se iniciar com anamnese e otoscopia cuidadosa, para que se
avalie o estado da membrana timpnica,
(ntegra ou no), e nos casos de perfurao est contra-indicada a retirada atravs de lavagem.
Em crianas, quando no se tem a
colaborao necessria, ou h insegurana
para a imobilizao, durante a realizao
de qualquer procedimento pode-se recorrer a anestesia geral e assim, com o uso
do microscpio cirrgico e o auxlio de
microestiletes apropriados e aspirador,
proceder remoo do corpo estranho.
No se deve jamais usar pinas para
a extrao de corpos estranhos duros ou

compactos, pois corre-se o risco de traumatizar o conduto e empurrar ainda mais


o corpo estranho para o seu interior.
Os corpos estranhos pontiagudos tm
sintomatologia dolorosa, que piora com
a ao de movimentos realizados pela
articulao temporomandibular.
A remoo de corpos estranhos hidrfilos (gros, sementes vegetais etc.) atravs de lavagem mais difcil e deve ser
efetuada quando possvel sob microscopia cirrgica com o uso de microestiletes e micropinas apropriadas.
Corpos estranhos de consistncia mole,
porm firmes, como algodo, papel, esponjas e lminas de plstico podem ser
removidos com o uso de micropinas.
Corpos estranhos lquidos como leos
industriais e solues cidas ou alcalinas,
quando atingem o CAE causam plenitude auricular, hipoacusia e dores intensas
causadas por leses custicas na pele,
levando em alguns casos necrose da
membrana tmpanica. A remoo pode ser
feita atravs de lavagem e/ou aspirao e
limpeza do conduto.
Os corpos estranhos vivos so representados por insetos (moscas, baratas, pulgas)
e causam sensao extremamente desagradvel e s vezes dores lancinantes, levando o paciente a procurar atendimento de
urgncia. Nestas circunstncias, o primeiro procedimento tentar a imobilizao
do ser vivo, quer seja atravs de soluo
oleosa introduzida no conduto quando a
membrana timpnica est ntegra, ou atravs de tampo de algodo embebido com
ter ou clorofrmio. A seguir o doente
submetido lavagem ou remoo instrumental. As complicaes em decorrncia da permanncia de corpos estranhos
no conduto so em geral raras. Podem
ocorrer maceraes da pele e diminuio
da ventilao do conduto, favorecendo o
desenvolvimento de otites externas.
So referidos sintomas reflexos a distncia como tosse, vmitos, algias temporais com vertigens, crises epileptiformes e asma, que desaparecem com a remoo do corpo estranho.
As complicaes mais graves so as
iatrognicas, que ocorrem em virtude de
Direitos reservados EDITORA ATHENEU LTDA.

138

CAPTULO 12

tentativas intempestivas de remoo do


corpo estranho realizadas por mdicos no
especializados e que no dispem de
material apropriado.
Dentre estas complicaes as mais freqentes so as laceraes da pele do
conduto, ruptura da membrana timpnica, desarticulao e/ou leses na cadeia
ossicular, leso do labirinto anterior ou
posterior e at leses no nervo facial.
Assim sendo, os corpos estranhos de
conduto s so casos de urgncia se o
agente for vivo ou custico, e o atendimento deve ser realizado por profissional especializado. A extrao de corpos
estranhos deve ser realizada pela via do
conduto em sua quase totalidade, sendo
que a extrao cirrgica raramente se impe, e nestas condies a via retroauricular a de escolha, pois facilita o procedimento de retirada.

T RAUMAS E FERIMENTOS DO PAVILHO


CONDUTO A UDITIVO E XTERNO

O pavilho auricular, devido sua


localizao, est exposto a traumatismos
que ocasionam leses do tipo contuso,
lacerao ou mordedura e abraso.
Estes tipos de leses so atualmente
mais freqentes devido a acidentes de
trnsito, determinadas atividades esportivas, aumento da agressividade criminal
e acidentes de trabalho.
Aps limpeza e assepsia local criteriosas da leso, pode-se realizar um exame
cuidadoso para evidenciar comprometimento da cartilagem e evitar possvel
contaminao bacteriana com conseqncias muitas vezes deformantes.
Quando h apenas contuso e o atendimento imediato, utilizam-se compressas locais com gelo e curativo compressivo, no muito apertado para que no
haja formao de colees serossanguinolentas.
Neste caso, segue-se a drenagem aspirativa atravs de agulha esterilizada, repetida se necessrio. imprescindvel o
uso de antibiticos sistmicos.
Havendo laceraes necessria a limpeza cirrgica com remoo de fragmentos

de cartilagem e tecidos desvitalizados. A


sutura deve ser realizada com fio de nilon 6-0 e, dependendo da perda de tecido local, recomendam-se pontos que atinjam em bloco pele e cartilagem, neste caso
com fio de nilon 4-0.
Nos casos em que h leso cartilaginosa necessrio o uso de antibiticos
sistmicos. Segue-se curativo compressivo
para evitar formao de colees lquidas.
O conduto pode ser atingido por traumas no pavilho que se estende parte
membranosa do mesmo, como por exemplo os ferimentos causados por projteis
de arma de fogo.
O ferimento da pele ocorrido acidentalmente, iatrognico ou traumtico,
causado pelo paciente, no leva a maiores conseqncias, apenas predispe infeco.
Os ferimentos devem ser cuidados
atravs de limpeza e assepsia.
Se houver fratura das paredes do conduto, deve ser feita a sua reduo, se possvel, seguida de tamponamento do conduto para conteno das estruturas afetadas.
As seqelas deste tipo de trauma so
os estreitamentos e possveis estenoses do
conduto, as quais ocorrem freqentemente
na poro cartilaginosa. Nestes casos o
tratamento cirrgico, com colocao de
enxertos livres de pele sob superfcie
cruenta.
Os resultados so, porm, de difcil resoluo, havendo recidivas das estenoses.
Otoematoma
Os otoematomas, hoje, praticamente
so de etiologia traumtica, mas podem
ser encontrados em pacientes portadores
de discrasias sangneas (otoematoma
espontneo).
Trata-se de uma coleo hemtica ou
serossanguinolenta localizada entre o pericndrio e a cartilagem do pavilho.
O otoematoma localiza-se sempre na
poro superior da face externa do pavilho. muito raro na face interna, pois
a face externa est mais exposta a traumas e nela a pele est intimamente ade-

Direitos reservados EDITORA ATHENEU LTDA.


CAPTULO 12

139

rida ao pericndrio e a unio entre este


e a cartilagem contm mais espao, o que
na face interna acontece exatamente ao
contrrio.
inspeo, nota-se o abaulamento na
face externa do pavilho que raramente
atinge a concha. Apresenta-se sob a forma de tumefao arredondada. O tegumento que envolve mostra cor violcea.
Durante a palpao, que no dolorosa, pode-se sentir endurecimento ou
flutuao leve local. Quando no tratado,
a evoluo do otoematoma lenta, e
mesmo na ausncia de infeco possvel a destruio da cartilagem com deformidades e prejuzo esttico.
A complicao mais freqente a pericondrite consecutiva a uma infeco,
que se traduz pelo aparecimento de dor
e aumento da intensidade de colorao
local.
O adelgaamento do tegumento precede a fistulizao nica ou mltipla.
possvel a complicao estender-se
e formar osteocondroma ou osteoma.
Se o atendimento for iniciado precocemente, devem ser feitas compressas
locais com gelo e curativo compressivo
(24-48h).
A puno simples no deve ser realizada, pois no se consegue aspirar os
cogulos organizados.
Somente o lquido seroso aspirado, no
tardando a ser produzido novamente.
A drenagem cirrgica se impe, precedida de assepsia rigorosa e seguida do
uso de curativo compressivo local por 10
dias e antibioticoterapia sistmica visando
bactrias gram-negativas.
Queimaduras na Orelha Externa
O contato com objetos quentes como
almofadas eltricas, compressas quentes
ou fascas provenientes de metais quentes resultam em queimaduras que variam
de intensidade do grau I (que envolve
somente epiderme com eritema e edema)
ao grau III (com formao de bolhas e
necrose dos tecidos profundos). As queimaduras so primariamente estreis, porm freqentemente infectam-se com or-

ganismos exgenos principalmente pseudomonas, estreptococos e estafilococos, o


que ir influenciar no prognstico.
Os mesmos achados patolgicos so
encontrados nas queimaduras provocadas
por substncias qumicas e estas podem
atingir o CAE e at a membrana timpnica.
As leses ganham o mesmo aspecto
quando provm de queimaduras por irradiao solar. O tratamento dirigido
para que no haja infeco. Deve-se limpar e esterilizar a rea queimada e fazer
compressas frias com gua boricada para
que a dor, edema e hiperemia sejam controlados.
Nas queimaduras de grau III h necessidade de serem removidos os tecidos
desvitalizados. indicado o uso de antibiticos sistmicos e analgsicos para o
tratamento profiltico ou se houver contaminao. Segue-se o uso local de cremes contendo antibiticos. No se faz
ocluso da rea queimada.
Nos casos de queimaduras causadas
por radioterapia a pele torna-se muito
seca, atrfica, com presena de teleangectasias e ulceraes.
O tratamento para atrofia e pele seca
feito atravs de cremes hidratantes ou
loes contendo uria. Estas leses devem
ser observadas cuidadosamente. No caso
de leses ulceradas, a rea deve ser removida.

P ERICONDRITE
Pericondrite uma infeco de evoluo lenta, localizada na cartilagem da
orelha externa proveniente de outras infeces, laceraes, contuses ou cirurgia, e cuja evoluo causa deformidades
antiestticas.
As causas mais comuns de pericondrite
so representadas pelos traumatismos,
inclusive os causados durante atos cirrgicos, hematomas, queimaduras, infeces
das reas circunvizinhas como o que
ocorre nas otites externas localizadas ou
difusas. O paciente usualmente queixase de dor que se torna rapidamente intensa. O pavilho evidencia calor local,
Direitos reservados EDITORA ATHENEU LTDA.

140

CAPTULO 12

flutuao, eritema e endurecimento, havendo demarcao brusca com o lbulo


que no est envolvido.
A serosidade ou secreo purulenta
coletada entre a cartilagem e o pericndrio interfere com a nutrio da cartilagem causando a condrite.
As culturas usualmente revelam bactrias gram-negativas, sendo a Pseudomonas aeruginosa mais comumente encontrada.
Como a infeco se estende no pavilho, a celulite da pele circunjacente pode
ser afetada por infeco secundria causada por gram-positivos.
As leses podem envolver totalmente
a poro cartilaginosa ou localizar-se no
nvel da hlix ou da concha.
A evoluo que se segue quando um
tratamento no institudo longa. A
cartilagem privada de envelope nutricional se necrosa causando uma deformidade do pavilho.
O tratamento preconizado o profiltico, protegendo a cartilagem exposta
durante a realizao de mastoidectomia
ou biopsias e instituindo cuidados aps
traumas ou infeces do pavilho.
Quando a patologia j estiver estabelecida, a rea infectada deve ser limpa e
umidificada atravs de compressas de gua
boricada, trs a quatro vezes ao dia, seguidas do uso de pomadas antiinflamatrias locais, mesmo as que contm corticosterides. Se h desenvolvimento de abscesso, indicada a drenagem cirrgica
imediata. Para que diminuam as chances
de ocorrerem deformidades antiestticas
ps-drenagem, a inciso dever ser realizada na superfcie posterior do pavilho.
Se houver como resultado da infeco
cartilagem necrtica necessrio que se faa
o debridamento e a remoo da cartilagem
desvitalizada do pericndrio e da pele
comprometida. imperativo nestes casos
a cultura e antibiograma das secrees.
Antibioticoterapia apropriada deve ser
iniciada assim que haja sinais de manifestao da doena. Devem ser usados
corticosterides devido a sua atividade
antiinflamatria, antitxica e dessensibilizante.

A hospitalizao conduzida tambm


quando alguma doena sistmica como o
diabetes descompensado ou a imunodeficincia complicam o quadro.

HERPES

ZOSTER

doena causada pelo vrus da varicela em pessoas que tiveram catapora e


que aparentemente tm imunidade parcial.
A propagao do vrus pelos nervos
dorsais e gnglios, atravs das fibras nervosas da pele, produz grupos de vesculas dolorosas com base inflamada nos
segmentos inervados da pele.
A erupo unilateral e raramente
envolve mais de um dermtomo.
Ocasionalmente a erupo pode estar
disseminada, o que acontece em pacientes imunossuprimidos pelo uso de drogas anticncer ou em casos de linfomas
principalmente doena de Hodgkin.
A dor muito importante.
As vesculas tornam-se secas, com
crostas hemorrgicas e algumas vezes
lceras ou leses gangrenosas, principalmente em pacientes idosos.
Por vezes encontra-se associado paralisia do nervo facial e pode estar combinado com distrbio de audio e equilbrio (sndrome Ramsey-Hunt).
A doena autolimitada, os sintomas
devem, portanto, ser aliviados. Compressas frias com gua boricada promovem
conforto.
necessrio o uso de antibiticos locais e sistmicos no caso de infeco secundria.
Analgsicos e corticosterides no
encurtam a evoluo da doena, mas
podem atenuar a neuralgia ps-herptica,
sendo recomendado o uso de aciclovir por
via sistmica.

OTITE E XTERNA L OCALIZADA :


FURNCULO
Trata-se de uma inflamao cutnea
cirunscrita ao conjunto pilossebceo causada por estafilococos.

Direitos reservados EDITORA ATHENEU LTDA.


CAPTULO 12

141

Desde que os folculos sebceos ocorrem primariamente no tero externo do


conduto auditivo, as otites localizadas
muito raramente so encontradas em algum folculo piloso no tero interno, porm podem envolver um (furnculo) ou
mais folculos (carbnculo) em fases iguais
ou diferentes de evoluo.
Os principais sintomas so otalgia
intensa, aguda e eventual hipoacusia
devida obstruo do conduto.
A inspeo demonstra tumefao
entrada do conduto, acompanhada de
hiperemia e edema da pele e infartamento
de linfonodos regionais.
O exame otoscpico, delicadamente
executado, apresenta tumefao circunscrita e membrana timpnica normal.
Durante o perodo de maturao, observa-se ponto branco caracterstico e
presena de massa coletada mais ou menos flutuante, recoberta por pele aparentemente s.
Estabelece-se como tratamento: limpeza cuidadosa e delicada atravs de lavagem com gua, para reduzir o edema local,
e secagem completa do conduto. A seguir,
feita anti-sepsia e curativo local com
creme contendo antibiticos associados
a corticosterides fluorados. O conduto
deixado aberto ou seja, no obliterado
com gaze ou algodo.
necessrio o uso de antibiticos por
via sistmica, analgsicos, antiinflamatrios e calor atravs de compressas locais trs
a quatro vezes ao dia durante 15 minutos.
Se no houver drenagem espontnea
e houver flutuao, necessria a inciso seguida de curativo.
Se no houver drenagem espontnea
e flutuao, usa-se a infiltrao com carpule, aplicado na rea circunscrita propiciando a reabsoro do furnculo, evitando-se o risco de se romper a continuidade da barreira defensiva formada o que
permitiria a entrada de germe na corrente
sangnea.

OTITE EXTERNA D IFUSA A GUDA


Trata-se de dermioepidermite de parte ou de todo o canal auditivo externo.

Ocorre com maior freqncia em pases tropicais e principalmente em perodos de chuvas onde o ambiente mais
mido.
Os agentes bacterianos mais freqentemente encontrados so estafilococos,
estreptococos, Kleibsiella pneumoniae,
Proteus mirabilis, Pseudomonas aeruginosa.
Clinicamente o paciente refere dor, que
pode ficar mais intensa durante a mastigao e mesmo irradiar-se para as regies vizinhas. Em proporo extenso do processo inflamatrio e da presena de clulas descamadas, crostas e
resduos medicamentosos introduzidos no
canal que o ocluem, estabelece-se hipoacusia. O prurido vem acompanhado de
sensao de plenitude e desconforto, e
que marca o estgio pr-inflamatrio da
otite.
So sinais clssicos encontrados na
otoscopia: eritema e edema de pele, secreo serosa ou purulenta e at esverdeada, algumas vezes ftida, restos epiteliais com obstruo total ou parcial do
lmen do CAE.
O tratamento local deve promover o
alvio imediato da dor e do processo inflamatrio, removendo os detritos acumulados que preenchem a luz do canal atravs de irrigao do conduto com gua ou
soro fisiolgico, propiciando um maior
contato entre a medicao e a superficie
da pele. O restabelecimento do equilbrio
leo/gua da pele obtido pelo uso de
cremes contendo substncias ativas tais
como antibiticos e corticosterides.
Devem ser evitados os fatores colaboradores ou causadores da patologia.
necessrio o uso de antibioticoterapia sistmica, analgsicos e antiinflamatrios.

OTITE E XTERNA CRNICA


Quaisquer das patologias inflamatrias
anteriormente referidas, se no tratadas
adequadamente, podem estabelecer-se
como otite externa crnica, caracterizada por diminuio da espessura, sinais de
atrofia e ressecamento do epitlio do
Direitos reservados EDITORA ATHENEU LTDA.

142

CAPTULO 12

conduto auditivo externo associado


alterao da descamao das camadas
superficiais, incluindo muitas vezes a
membrana timpnica, propiciando e mantendo a estagnao de detritos epiteliais,
fatores estes que favorecem as infeces
recidivantes.
uma doena indolor, onde o prurido intenso e a hipoacusia so os sintomas mais freqentes.
O tratamento local para que se restabelea o ciclo de descamao da pele,
conseguido atravs do uso de gotas tpicas de agentes queratoplsticos compostos de substncias queratolticas dissolvidas em veculos emolientes, que promovem a remoo qumica da superfcie
da pele, interferindo nas camadas mais
internas e normalizando o processo de
queratinizao alterado. A este tratamento
associa-se vacinoterapia antiestafiloccica
sistmica como preveno s otites infecciosas bacterianas recidivantes.
A vacinoterapia antiestafiloccica
realizada em trs fases, subcutnea profunda, em doses progressivas. Estas vacinas
so preparadas a partir de toxinas atenuadas envolvendo Staphylococcus epidermidis ou aureus e estreptococos para que
haja produo de anticorpos especficos.

C OLESTEATOMA
E XTERNO

DO

CONDUTO AUDITIVO

patologia de origem idioptica com


diagnstico clnico. Usualmente de
acometimento unilateral.
A audio usualmente normal. H
prevalncia desta patologia em pacientes
idosos.
Pacientes portadores de colesteatoma,
de CAE apresentam na otoscopia, MT
normal e rea de eroso circunscrita localizada na parede inferior do CAE com
periostite e seqestro do osso subjacente.
A investigao desta rea de eroso sob
microscopia revela bolsa de colesteatoma, que se estende algumas ocasies para
clulas aeradas da mastide. A viso histopatolgica revela necrose ssea que
produz irritao local na epiderme, resultando na formao de lminas de quera-

tina concentricamente dispostas. Estas


lminas formam pequena bolsa que envolve o osso necrtico, e que se espalha
ao acaso em todas as direes at que
ganha o lmen do CAE.
A tomografia revela acometimento
sseo do CAE e/ou comprometimento das
clulas da mastide.
O tratamento consiste na remoo cirrgica da bolsa de colesteatoma e de
qualquer osso necrtico. A rea cruenta
deve ser coberta com fscia temporalis.
Quando h extenso para as clulas da
mastide, realizada mastoidectomia
radical modificada, com remoo da parede posterior do canal e preservao da
membrana timpnica e ossculos. Tambm
feita a remoo da bolsa, debridamento do osso necrtico, e cobertura da rea
cruenta com fscia temporalis.

T AMPES

DE

C ERUME

Distingue-se sob o nome de cerume o


conjunto de produes da pele do CAE
que composto de descamao, de secreo sebcea e do produto de glndulas
ceruminosas.
Em alguns pacientes o cerume se acumula no conduto formando um tampo
e que apresenta colorao varivel desde amarelado, nos mais recentemente
formados, a enegrecido devido oxidao.
A consistncia tambm varivel
podendo ser amolecido ou duro, fato este
importante na escolha do mtodo a ser
utilizado para a sua remoo.
O diagnstico no oferece maiores dificuldades, quando feita anamnese otoscpica adequada, podendo ser facilmente diferenciado dos tampes epidrmicos.
O paciente encaminha-se para a consulta referindo hipoacusia sbita, autofonia, raramente otalgia, porm algumas
vezes com vertigens.
O tratamento consiste na remoo
deste tampo, que pode ser realizado
atravs de lavagem com gua morna,
quando no existe perfurao timpnica
e este tem consistncia amolecida.
Em casos de rolhas endurecidas devese utilizar estiletes apropriados e mesmo

Direitos reservados EDITORA ATHENEU LTDA.


CAPTULO 12

143

assim, se a dificuldade na remoo persistir, o paciente deve ser medicado com


gotas tpicas solventes para amolecer o
cerume, e em uma segunda consulta remov-lo atravs de lavagem.
Em casos com presena de perfurao
timpnica remove-se o cerume atravs do uso
de estiletes apropriados e microaspirao.

T AMPES E PIDRMICOS
uma forma rara e peculiar de ocluso do conduto auditivo externo, de origem idioptica, caracterizada na otoscopia por rolha compacta constituda por
restos epiteliais queratinizados, firmemente aderidos s paredes do conduto auditivo externo.
Esta ocluso determina hipoacusia condutiva, sintoma este que desaparece aps
a remoo instrumental difcil e trabalhosa da rolha.
Usualmente uma doena encontrada em pacientes jovens e ocorre em um
ou ambos ouvidos. Aps trabalhosa remoo da rolha, pode-se encontrar edema e
hiperemia extensa da pele que reveste o canal sseo e raramente tecido de granulao.
O tratamento deve ser conservador e
clnico.
Faz-se a remoo mecnica e cuidadosamente trabalhada da rolha queratnica.
A seguir deve-se proceder o tratamento
local atravs do uso de gotas tpicas
contendo agentes queratoblsticos para
que se normalize o ciclo de descamao
das camadas superficiais da pele.

DERMATITES
Os termos dermatite e eczema so
usados como sinnimos. Nesta doena, o
sintoma predominante o prurido. Podem
ser localizados preferencialmente no nvel do CAE, pregas retroauriculares e
regies auriculares.
No CAE pode estar limitado s paredes laterais ou poro distal, ou difusas
atingindo desde a membrana timpnica
at o pavilho.
Na fase aguda a pele encontra-se hiperemiada, edemaciada, com posterior
formao de vesculas seguida de exsudato citrino amarelado, determinando
diminuio da luz no CAE. Estas leses
so dolorosas e acompanhadas de prurido mais ou menos intenso.
Na fase crnica a dermatite geralmente
seca, evidencia-se pele atrfica e brilhante, com reas de descamao.
Encontramos dermatite seborrica, psorase, dermatite de contato.
A maior freqncia de dermatite de
contato devida ao uso de medicao
tpica contendo antibiticos que podem
levar hipersensibilidade, tais como neomicina, polimixina, sulfamdeo, principalmente quando h ocluso do canal.
Outras etiologias fundamentam-se na
sensibilidade causada por: nquel encontrado em brincos, cromato encontrado nos
esmaltes de unhas, fsforo encontrados em
palitos de fsforo, tambm o metametilacrilato ou perxido de benzola e hidroquinona encontrados nos moldes de prteses auditivas.
O tratamento consiste na eliminao
do agente desencadeante da sensibilidade e como edema e exsudato esto presentes, indicado, no pavilho, uso de
loes suavizantes de azuleno seguida do
uso de compressas locais com gua boricada e uso tpico de corticosterides
fluorados.

OTITE EXTERNA G RANULOSA


Fig. 12.1 Otoscopia mostrando cerume no conduto auditivo externo.

uma doena inflamatria do tero


interno do CAE incluindo a membrana
timpnica. Esta inflamao revestida por
Direitos reservados EDITORA ATHENEU LTDA.

144

CAPTULO 12

secreo purulenta, escassa e cremosa


proveniente de tecido de granulao justa
timpnicas.
Este tecido de granulao pode ocorrer como placas granulosas ssseis na
superfcie da membrana timpnica, ou
como pequena massa pedunculada emergente de qualquer ponto circunferente s
paredes do meato sseo adjacente ao tmpano, podendo atingir parcial ou totalmente a MT.
A cultura da secreo revela com maior
freqncia a presena de Proteus sp ou
Pseudomonas aeruginosa.
Os sintomas predominantes so hipoacusia e prurido no intensos.
O tratamento local.
necessria limpeza realizada atravs
de lavagem com gua morna, seguida de
secagem completa do conduto auditivo
externo com mecha de algodo.
realizada a cauterizao do tecido de
granulao com acido tricloroactico 70%.
Segue-se anti-sepsia com aplicao de
timerosal em soluo aquosa ou merbromino e curativo local com creme contendo
antibitico (gentamicina) e corticosteride
fluorado (betametasona). Aps cinco dias,
se houver granulao residual, deve-se repetir o mesmo curativo.

OTITE E XTERNA M ALIGNA


OU N ECROSANTE
uma doena grave, de carter infeccioso invasivo e necrotizante, que se inicia
no conduto auditivo externo e que progride invadindo a regio parotdea, mastide, ouvido mdio e base do crnio.
Acomete basicamente idosos, diabticos descompensados e imunodeprimidos
de qualquer idade inclusive crianas e
adolescentes.
A cultura dos tecidos infectados evidencia a presena de Pseudomonas aeruginosa que produz exotoxinas que so
responsveis pela neurotoxicidade reversvel e enzimas que provocam vasculites
seletivas, trombose e necrose focal, havendo, assim, a destruio enzimtica dos
tecidos, determinando a evoluo rpida
e extremamente grave da doena.

Alteraes anatomofisiolgicas como:


menor aporte sangneo local devido a
arteriopatias ocasionando alteraes na
cartilagem e pericndrio do conduto;
resposta leucocitria diminuda, fagocitose defeituosa so fatores favorecedores
da instalao da otite externa maligna em
diabticos idosos.
A instalao da infeco inicialmente insidiosa e restrita ao CAE,
assemelhando-se a uma otite externa difusa infecciosa resistente ao tratamento
usual.
Os sintomas iniciais presentes so
prurido, supurao, otalgia e hipoacusia,
podendo evoluir com comprometimento
de paralisia facial, sendo geralmente o
primeiro nervo a ser acometido, e com a
invaso progressiva podem ser acometidos outros nervos cranianos como o glossofarngeo, vago e hipoglosso.
Podem surgir outras complicaes
como meningite, abscessos cerebrais,
trombose do seio sigmide, neurite ptica, artrite sptica da ATM, septicemia e
morte.
O ndice de mortalidade causado pela
OEM diminuiu consideravelmente no
momento atual, devido maior eficcia
do tratamento com o uso de drogas antipseudomonas atuais. Anteriormente a
mortalidade era de 23 a 50%.
O diagnstico diferencial deve ser feito
com: otite externa difusa rebelde, meningite granulosa, tumores malignos da orelha externa, colesteatoma de conduto,
lceras inflamatrias, tuberculose, blastomicose e outros.
Para um diagnstico precoce, deve-se recorrer a cintilografia ssea com
o uso de glio 67 como exame complementar, que mostra reas de hipercaptao em focos infecciosos agudos, demonstrando rea de osteomielite sendo
assim usada para diagnstico no incio do tratamento e para acompanhamento da evoluo da infeco e critrio de
cura.
O tratamento consiste em controle
efetivo das condies gerais e locorregio-

Direitos reservados EDITORA ATHENEU LTDA.


CAPTULO 12

145

nais do paciente e tratamento local sendo necessrio debridamento local extenso, com curetagem das granulaes, retirada dos seqestros sseos e cartilaginosos, seguidos da aplicao de curativos
embebidos em gotas otolgicas contendo
gentamicina ou ciprofloxacin.
Simultaneamente institui-se antibioticoterapia sistmica macia antipseudomonas, durante um perodo mnimo de seis
semanas.
Os agentes antipseudomonas atualmente mais eficazes so as quinolonas.

A LTERAES G ERITRICAS
H um aumento da incidncia de impactao de cerume em idosos do sexo
masculino causados pela presena de
plos no tragus e antitragus e parede lateral do CAE que impedem o deslocamento fisiolgico do cerume do CAE e tambm devido atrofia das glndulas ceruminosas que ressecam o cerume.

Esta atrofia tambm determina ressecamento do epitlio do CAE, que altera


o ciclo de descamao da epiderme levando ao prurido recorrente do canal, que
uma queixa comum em idosos.
Este sintoma pode levar irritao
local freqente, desencadeando infeco,
o que torna a otite externa comum em
idosos.
Devido escarificao causada pelo
atrito produzido atravs do uso de cotonetes ou outros instrumentos para aplacar o prurido, no raro encontrar-se rea
circunscrita de tecido de granulao na
juno do canal cartilaginoso e sseo que
facilmente deteriora-se em otite externa
necrotizante, sendo necessrio diagnstico diferencial com lceras inflamatrias, carcinomas, osteomielite, micoses
profundas, tuberculose etc.
O tratamento para o ressecamento da
pele do CAE e conseqentemente do prurido consiste em gotas tpicas hidratantes, contendo uria de 2% a 4% em veculo emoliente (propilenoglicol).
Ocorre, tambm, diminuio da espessura da epiderme, perda da elasticidade
da pele aumentando a vulnerabilidade da
orelha externa incluindo o pavilho, explicando o aumento do encontro de lceras inflamatrias que so potencialmente malignas, tambm dos carcinomas
basocelulares e espinocelulares que ocorrem na hlix e na anti-hlix.
Observa-se a queratose actnica que so
leses planas, circunscritas e avermelhadas, de tamanho varivel que se iniciam
em reas de inflamao localizadas e que
formam placas superficiais de escamas
atrficas, crostas e verrugas seborricas.

OTOMICOSE

Fig. 12.2 Aspecto do pavilho auditivo de um


doente com otite externa maligna.

uma doena da orelha externa causada por fungos.


Pode-se encontrar otite externa mictica isolada o que pouco freqente, ou
sobreposta infeco bacteriana, fato este
que corresponde grande maioria das
ocorrncias.
Existem fatores desencadeantes para
que se instale a otomicose, endgenos ou
Direitos reservados EDITORA ATHENEU LTDA.

146

CAPTULO 12

exgenos. Dentre os exgenos a umidade, o calor, a macerao da pele, as exsudaes so os mais comuns.
So fatores endgenos os distrbios
hormonais, ausncia de cerume, tampes
epidrmicos etc. Esta doena mais freqente nas regies tropicais e nos meses
mais midos e quentes.
As otomicoses so muito freqentes nos casos de otorria crnica e em
orelhas que foram submetidas a mastoidectomias amplas, com grandes cavidades.
Os fungos mais encontrados como
patgenos na orelha externa so do gnero
Aspergillus e Candida.
Clinicamente, a otomicose primria ou
isolada apresenta uma sintomatologia
pobre, lenta e indolor no incio, porm,
com prurido muitas vezes intenso.
A sintomatologia na otomicose secundria ou associada infeco bacteriana
de uma maneira geral mais exuberante, com prurido, otalgia intensa, secreo
abundante e grande desconforto, com
edema e hiperemia da pele do conduto,
devido ao processo inflamatrio.
O diagnstico de uma otomicose isolada no oferece maiores dificuldades,
desde que se faa otoscopia cuidadosa,
pois muitas vezes v-se presena de filamentos ou secreo cobrindo as paredes do conduto, com colorao varivel
de acordo com o agente fngico.
Na otomicose associada infeco
bacteriana, a otoscopia, mesmo que cuidadosa, pode no ser evidenciada, sendo
necessrio exame micolgico para a
confirmao da suspeita diagnstica. O
tratamento consiste na limpeza cuidadosa
do CAE para a remoo do fungo e detritos acumulados, realizada atravs de
aspirao sob viso microscpica. Se no
houver perfurao timpnica a limpeza
pode ser feita atravs da lavagem com
gua morna seguida de secagem completa
do CAE com o uso de mechas de algodo
e aplicao, anti-spticos fungostticos e
antifngicos lquidos e em creme como o
nitrato de isoconasol. Os antifngicos orais
no so eficazes.

Fig. 12.3 Otoscopia mostrando aspecto de otite externa fngica.

Fig. 12.4 Otoscopia mostrando aspecto de otite externa fngica por Aspergillus niger.

E RISIPELA
uma doena rara e se deve a uma
dermepidermite causada por estreptococos. Pode ocorrer primariamente em conseqncia de algum trauma na pele da
orelha externa, seja pelo hbito de coar,
ou devido a ato cirrgico, ou secundariamente a uma infeco aguda da orelha
externa. A pele do pavilho auricular
apresenta-se edemaciada com eritema bem
acentuado, e dolorosa. Esta leso pode
estender-se para as regies vizinhas ou
pode ser extenso das regies vizinhas
para a orelha externa.
Os principais sintomas so febre alta,
calafrios e sensaes de presso e ardor
na orelha. O tratamento feito atravs do
uso de penicilina injetvel ou cefalosporinas ou outros antibiticos que possuam
ao sobre os estreptococos associados a
analgsicos, antitrmicos e antiinflamatrios.

Direitos reservados EDITORA ATHENEU LTDA.


CAPTULO 12

147

OSTETE N ECROSANTE IDIOPTICA


uma doena rara, de etiologia desconhecida e prognstico benigno.
Ocorre em ambos os sexos, em geral
aps a quinta dcada de vida e que clinicamente se expressa com prurido, sensao de umidade no conduto e quando
na tentativa de realizar sua limpeza pode
destacar crosta seca e amarelada ou revestida por um induto cremoso com odor
ftido.
Evidencia-se na otoscopia leso localizada na parede pstero-inferior do conduto sseo, com osso desnudado.
Esta leso usualmente de ocorrncia
unilateral e necessrio fazer-se diagnstico diferencial com colesteatoma de conduto, neoplasia do conduto, ostete devido
escarlatina ou molstia de Hodgkin,
tuberculose, micoses profundas e otite
externa maligna.
O tratamento consiste na limpeza cirrgica local, removendo-se os seqestros

Fig. 12.5 Otoscopia mostrando exostoses do


conduto auditivo externo.

sseos, seguida de aplicao local com


cido tricloroactico a 70% e anti-sepsia
local e curativos com cremes contendo antibiticos.

EXOSTOSES
EXTERNO

DO

C ONDUTO AUDITIVO

So hiperplasias do peristeo que ocorrem na poro ssea do conduto auditivo externo. So freqentemente bilaterais
e encontradas em indivduos que usualmente nadam ou mergulham em gua fria
e mais freqentes no sexo masculino, e
ocorrem em torno da terceira dcada da
vida e o diagnstico quase sempre efetuado tardiamente.
Admite-se que o aparecimento destas
formaes seria devido a perturbaes
vasomotoras regionais que atuariam sobre o peristeo.
Estas exostoses podem ser localizadas
ou difusas constitudas por osso compacto ou esponjoso.
Na maioria dos casos no impedem a
audio e no contribuem para infeco
ou dor, sendo assim praticamente assintomticas, a no ser que o volume da exostose obstrua ou que provoque o acmulo
de descamao epitelial no conduto.
O diagnstico realizado com facilidade atravs da otoscopia, podendo ser
confirmado pelo estudo radiolgico.
O tratamento cirrgico e indicado nos
casos em que as exostoses sejam volumosas o suficiente para que haja obstruo
do canal ou que esteja promovendo a
reteno de cerume ou detritos epiteliais.

Direitos reservados EDITORA ATHENEU LTDA.

148

CAPTULO 12

CAPTULO

Doenas do Ouvido Mdio


e Mastide

P ATOLOGIA

DA

TUBA AUDITIVA

O mau funcionamento da tuba auditiva parece ser o fator mais importante na


patognese das doenas do ouvido mdio
(Politzer, 1862).
A grande maioria dos doentes com
otite mdia e doenas correlatas apresentam ou apresentaram funo anormal da tuba auditiva, que poderia ser a causa da
alterao da mucosa do ouvido mdio,
representada por inflamao. Outros doentes, em nmero muito menor, podem
apresentar uma patologia primria da
mucosa resultante de alergia, infeco e,
mais raramente, de alterao do sistema
de transporte mucociliar, como na sndrome de Kartagener (Bluestone, 1983).
Fisiologia e Fisiopatologia
A compreenso da fisiologia da tuba
auditiva possibilita o entendimento da
fisiopatologia e patologia da maioria das
doenas inflamatrias do ouvido mdio.
A tuba auditiva um dueto osteofi-

brocartilaginoso. Faz parte do ouvido mdio e estabelece a comunicao entre este


e a rinofaringe.
Normalmente, e em repouso, a tuba
encontra-se fechada. Abre-se custa de
movimentos ativos de contraes do msculo tensor do vu do palato.
As funes da tuba auditiva so:
Equipressiva e de aerao; drenagem; proteo. A estas trs funes, podese acrescentar a funo auditiva.
Para que se mantenha a fisiologia do
ouvido mdio, estas trs funes devem
estar normais. Muitas vezes o comprometimento de uma destas funes compromete outra ou todas.
A funo equipressiva a responsvel pela igualdade da presso do ouvido mdio em relao presso atmosfrica. Esta funo deve-se aos movimentos de abertura do steo tubrio no nvel
da rinofaringe, atravs da contrao do
msculo tensor do vu do palato, que a
tem sua insero. A tuba auditiva no
possui musculatura prpria para tal. Portanto, esta abertura se faz por movimen-

Direitos reservados EDITORA ATHENEU LTDA.


CAPTULO 13

149

tos ativos. Pode ser obtida fisiologicamente atravs da deglutio e do bocejo. O


fechamento do steo tubrio se faz por
relaxamento deste msculo, sendo, portanto, um movimento passivo.
A alterao desta funo cria presso
negativa no ouvido mdio, sendo fator
responsvel, ou um dos fatores, por certas alteraes da membrana timpnica como: retrao da membrana timpnica,
atelectasia da membrana timpnica, seu
maior grau de retrao; perfurao de
membrana timpnica, timpanosclerose e
formao de colesteatoma; e da cavidade do ouvido mdio, como hemotmpano e otite secretora.
A presso negativa intratimpnica faz
tambm com que secrees patolgicas da
rinofaringe atinjam a cavidade intratimpnica, explicando as otites infecciosas.
Para que a funo auditiva do ouvido
mdio seja normal, a presso intratimpnica deve ser aproximadamente igual
presso atmosfrica. Portanto, alteraes
da funo equipressiva comprometem a
funo auditiva, causando disacusia de
conduo.
A funo de drenagem a responsvel pelo escoamento de secrees do
ouvido mdio para a rinofaringe.
A cavidade intratimpnica no deve
possuir fluidos. Para que o mecanismo de
transmisso sonora se realize, a cavidade timpnica deve conter ar. Neste local,
o acmulo de fluidos aumenta a impedncia do ouvido mdio, comprometendo a transmisso sonora. O acmulo de
secrees freqentemente leva infeco
e permanncia de fluidos por perodo
maior, neste local, leva desidratao dos
mesmos, com conseqente aumento de
sua viscosidade, o que dificulta ainda
mais seu escoamento pela tuba. O sistema mucociliar da mucosa que reveste a
tuba, os mecanismos ativos de abertura
da tuba e a tenso superficial, tomam
parte na funo de drenagem da tuba
auditiva.
A funo protetora que a tuba exerce sobre o ouvido mdio se d no sentido de evitar que secrees da rinofaringe atinjam o ouvido mdio. O sistema

mucociliar de sua mucosa e o fato de a tuba


permanecer com sua steo ocluda quando
em repouso, so fatores responsveis por
esta funo. As alteraes desta funo
esto relacionadas diretamente com a
patognese da otite mdia.
As disfunes tubrias podem ser classificadas em: obstrutivas, patologicamente
abertas ou ambas.
A obstruo tubria pode ser funcional, mecnica ou ambas.
A obstruo funcional resulta do colapso das paredes da tuba, levando a um
aumento de sua complacncia; ou por
alterao do mecanismo ativo de abertura ou ambos. Este tipo de disfuno mais
freqente na infncia, visto ser a poro
cartilaginosa da tuba nesta idade menos
firme que nos adultos.
A obstruo mecnica da tuba pode ser
decorrente de fatores intrnsecos e extrnsecos. Os fatores intrnsecos resultam de
alteraes da geometria do seu lmen,
como acontece na inflamao devido
infeco ou alergia.
Os fatores extrnsecos acarretam aumento da presso extramural, como ocorre
na compresso peritubria por tumores,
ou adenides hipertrofiadas.
A tuba patologicamente aberta (patente) ou sua variante semi-aberta resultante de alteraes de sua geometria ou
da diminuio da presso extramural.
Ocorre como efeito das perdas de peso,
doenas consuntivas e desidratao. O
doente relata sensao de desconforto ao
ouvir sua prpria respirao e sua prpria voz (egofonia). So mais predispostos a otites de repetio pela constante
comunicao da rinofaringe com o ouvido mdio.
Existem inmeras outras causas que
levam disfuno tubria. As rinopatias
inflamatrias (alrgicas e/ou infecciosas)
tanto da regio anterior como da posterior (rinofaringe), as malformaes septais, as hipertrofias de cornetos e a polipose nasal so os fatores que mais freqentemente acometem a fisiologia da
tuba, sendo conseqentemente os fatores
mais importantes na patognese da otite
Direitos reservados EDITORA ATHENEU LTDA.

150

CAPTULO 13

mdia. Outros fatores, como os traumticos (trauma do palato ou do osso pterigide), congnitos (malformaes craniofaciais: fenda palatina, fenda submucosa, sndrome de Pierre Rubin), metablicos (miastenia gravis) e neoplsicos,
como j relatamos, podem determinar
disfuno tubria (Figs. 13.1, 13.2, 13.3).

OTITE M DIA SECRETORA (OMS)


A OMS uma doena freqente na
infncia, na idade pr-escolar e escolar;
idades estas de capital importncia na
aquisio da linguagem falada e escrita.
O principal sintoma da OMS a diminuio da audio, que, ocorrendo
nestes perodos da vida da criana, compromete a aquisio e desenvolvimento
das linguagens, acarretando conseqente mau aproveitamento escolar e repercusso social negativa.

Conceito
Otite mdia secretora uma entidade
clnica que se caracteriza pela presena
no ouvido mdio de secreo do tipo seroso ou mucoso, sem perfurao da membrana timpnica, determinando geralmente disacusia condutiva e ocasionalmente
disacusia, mista ou neurossensorial.
Tem como sinonmia os termos otite
catarral, hidropoxia ex-vcuo do ouvido
mdio e glue ear. Entretanto, otite mdia
secretora o termo mais aceito e correto, pois se refere mais abrangentemente aos vrios tipos de secrees patolgicas; possveis de existir no ouvido
mdio.
Etiopatogenia
Podemos considerar a OMS como resultado da combinao de dois fatores:

Fig. 13.1 Mecanismo pelo qual a obstruo mecnica intrnseca da tuba auditiva que apresenta obstruo funcional (a) pode determinar atelectasia da membrana timpnica e ouvido mdio (b), ou otite mdia
aguda bacteriana (c) ou estril otite secretora (d) (Modificado de Bluestone e Stool 1982).
Direitos reservados EDITORA ATHENEU LTDA.
CAPTULO 13

151

Fig. 13.2 Mecanismo pelo qual a obstruo mecnica extrnseca da tuba auditiva pode resultar em atelectasia da membrana timpnica e do ouvido mdio (a), ou otite mdia com efuso bacteriana (b) ou estril (c) (Modificado de Bluestone e Stool 1982).

Disfunes tubrias que causem


hipoventilao e distrbio de drenagem
do ouvido mdio.
Inflamao ps-infecciosa da mucosa do ouvido mdio.
Tanto a hipertrofia adenoidiana quanto
sua infeco so causas mecnicas de
bloqueio e contaminao da tuba na infncia, sendo nos adultos a patologia
expansiva de rinofaringe. Desta maneira
cria-se presso negativa intratimpnica,
com conseqente retrao da membrana
timpnica, ocasionando a formao de
transudato a partir dos capilares sangneos. A viscosidade das secrees depende da reabsoro de gua.

A disfuno tubria pode ser explicada pela diminuio do calibre de sua luz,
por ingurgitamento inflamatrio do seu
revestimento mucoso (infeco ou alergia), diminuio ou desaparecimento de
substncia tensoativa surfactante e dificuldade de abertura da tuba por acolamento de suas paredes por presso negativa intratimpnica (efeito ventosa).
Fatores alrgicos, infecciosos, obstrutivos endonasais (desvios de septo, hipertrofia de cornetos, plipos), bem como
fatores paranasais (sinusites) determinam
disfunes tubrias mecnicas ou funcionais.
Modificaes gasosas intratimpnicas,
sobretudo o aumento da taxa de CO2, do
Direitos reservados EDITORA ATHENEU LTDA.

152

CAPTULO 13

Fig. 13.3 Abertura anormal da tuba auditiva.Quando aberta em repouso (a) o refluxo de secrees da
rinofaringe pode determinar otite mdia (b). Se a tuba semi-aberta (c) pode ocorrer refluxo, insuflao
ou aspirao de secrees da rinofaringe (d) (Modificado de Bluestone e Stool 1982).

origem metaplasia da mucosa do ouvido mdio custa das clulas mucparas


e glndulas submucosas responsveis pela
produo de muco mais ou menos viscoso. Esta metaplasia determina, portanto,
alteraes dos movimentos ciliares. Estas
alteraes ciliares, podendo chegar at a
paralisia, as alteraes da viscosidade do
muco e a presso negativa intratimpnica, dificultam a drenagem das secrees
pela tuba.
Muitas vezes esta metaplasia pode ser
resposta da mucosa infeco residual da
otite mdia aguda, como conseqncia de
antibioticoterapia insuficiente quanto

escolha do antimicrobiano, dose e durao do tratamento.


A manuteno da inflamao pode se
iniciar por respostas imunolgicas, causando danos aos tecidos pelos mediadores qumicos da inflamao provenientes
das clulas inflamatrias ou pela exotoxina, mesmo quando a bactria no est
mais presente. Estas endotoxinas (endotoxina e protease lisossomal) aumentam
a infiltrao de leuccitos na mucosa do
ouvido mdio e conseqentemente prolongam a inflamao, o que pode ser responsvel pela demora da recuperao da
OMS.

Direitos reservados EDITORA ATHENEU LTDA.


CAPTULO 13

153

A presena de bactrias nos fluidos das


OMS da ordem de 25% (ver antibioticoterapia). O derrame no ouvido mdio
da OMS composto de clulas epiteliais
necrosadas, leuccitos, bactrias vivas e
mortas, protenas e muco.
As malformaes craniofaciais, sobretudo a fenda palatina, pem em contato
direto a cavidade nasal e orofarngea com
o orifcio tubrio. A disfuno tubria
inerente nestes doentes faz com que eles
constituam uma populao de risco para
o desenvolvimento de OMS.
Outro fator importante na etiologia
a hipotonia da musculatura da boca, lngua e faringe. Crianas com deglutio
atpica devem ser cuidadosamente consideradas como provveis candidatas
OMS.
Quadro Clnico
A OMS acomete com maior freqncia crianas em idade pr-escolar e escolar
(quatro a nove anos), causando perdas de
audio, sem outros sintomas otolgicos.
As crianas so muito pequenas para
relatar a perda de audio, de tal forma
que este sintoma percebido, na maioria das vezes, pelos pais (desateno,
perguntar vrias vezes, ouvir TV em volume alto) e pelos professores (desateno, desinteresse, mau aproveitamento
escolar). A OMS, ento, pode permanecer latente e no diagnosticada por vrios meses. Por outro lado, crianas maiores e adultos acometidos de OMS referem
ouvido bloqueado, plenitude auricular,
desconforto otolgico e sensao de lquido no ouvido, audio que se altera com
a mudana da posio da cabea (flutuante). Apresenta-se, na maioria das vezes,
bilateralmente nas crianas e unilateralmente nos adultos.
A OMS, via de regra, no produz dor
nem febre, a no ser nos casos agudos
como o barotrauma.
Na maioria das vezes, os pais relatam
que as crianas apresentam dificuldade
respiratria, roncos e respirao bucal de
suplncia. Passado de OMA ou OMA recidivante, adenoamigdalite crnica, rinossi-

nusopatias alrgicas e/ou infecciosis tambm so freqentes na histria clnica.


Exame Clnico
A otoscopia o exame essencial para
o diagnstico da OMS. Esta deve ser realizada por meio do otoscpio que, aps
a devida limpeza do conduto auditivo externo, poder revelar alteraes da membrana timpnica.
Na maioria das vezes a membrana timpnica perde sua translucidez, apresentando-se mais opaca, sem brilho, dando a
impresso de plenitude do ouvido mdio.
A trama vascular est aumentada muitas
vezes, excedendo sobre a poro adjacente
ao conduto auditivo externo (Fig. 13.4).
O acmulo de secrees no ouvido
mdio pode ser notado um verdadeiro
nvel lquido no ouvido mdio. Muitas vezes as secrees se misturam com ar, fazendo com que sejam vistas bolhas no interior da caixa (Fig. 13.5). Dependendo da
viscosidade do fluido, pode-se verificar
que este nvel permanece na linha horizontal, mesmo com a mudana de posio da cabea, semelhana de uma rgua de nvel dos construtores (Fig. 13.5).
Abaulamentos da membrana timpnica
podem ser notados nos casos de aquisio recente da OMS. Por outro lado, retrao, atrofia e diminuio de espessura da membrana timpnica podem ser
observadas nos casos em que a OMS
persiste por longo tempo ou que tenha
apresentado algumas recidivas. A retrao, no seu maior grau de intensidade,

Fig. 13.4 Otite mdia secretora.


Direitos reservados EDITORA ATHENEU LTDA.

154

CAPTULO 13

constitui a atelectasia da membrana timpnica. considerada como conseqncia de disfuno tubria prolongada. Nos
casos de dvida, a otoscopia pneumtica revelar alterao da mobilidade da
membrana.
Exame Audiomtrico
A confirmao do diagnstico da OMS
dever ser realizada atravs da avaliao
auditiva e da imitanciometria.
A audiometria tonal limiar revelar
uma disacusia de conduo em mdia de
25 a 40dB. Em crianas menores onde o
mtodo apresenta dificuldades inerentes
idade, o Peep Show teste auxilia a avaliao. A avaliao audiomtrica nos doentes com OMS deve preceder a orientao teraputica. A OMS pode agravar
ou piorar uma disacusia de percepo
preexistente ou ainda determinar disacusia mista ou perceptiva. Assim, nestes
casos, quando no for possvel a avaliao da audio pelos mtodos subjetivos,
estar indicada a avaliao atravs dos
mtodos objetivos (potenciais eltricos auditivos ECoG. e BERA). O tratamento
da OMS nestes casos facilitar, de certa
maneira, a reabilitao da surdez.
Em todos os casos deve-se completar
o exame audiomtrico atravs da imitanciometria. devido imitanciometria que
os casos de OMS so precocemente diagnosticados. As curvas do tipo B so caractersticas da presena de secreo no
ouvido mdio. Entretanto, pode haver
lquido no ouvido mdio e constatar-se

Fig. 13.5 Otite mdia secretora com bolhas na


orelha mdia.

curvas do tipo C. O reflexo estapediano


deve estar abolido quando houver secreo.
A audiometria tonal e a imitanciometria so os exames que permitem firmar
o diagnstico na maioria dos casos de
OMS e avaliar a perda auditiva, o que ser
fundamental para o planejamento teraputico.
O exame clnico dever ser orientado
no sentido de se identificar um ou vrios dos fatores etiolgicos da OMS descritos. Este deve ser completo e sistemtico, o qual, na maioria das vezes, identifica estes fatores. Para a confirmao, o
exame radiolgico da regio do cavum
confirma a hipertrofia de adenides; os
raios X de seios paranasais confirmam os
processos inflamatrios neste local; os
exames bacteriolgicos e citolgicos nasais confirmam e orientam patologias infecciosas e alrgicas.
Evoluo da OMS
Como vimos, a OMS tem como maior
incidncia etiolgica as infeces das vias
areas superiores, de origem infecciosa,
alrgica ou viral, e as seqelas de OMA.
As crianas so as mais atingidas, mas
felizmente, com o evoluir da idade, a
maturidade imunolgica se completa, e
estas crianas no fazem mais quadros de
infeces areas superiores e nem OMA
e OMS. A disfuno tubria, igualmente
fator etiolgico das OMS, tambm tende
a se normalizar com a idade.
Entretanto, algumas crianas que apresentam OMS tendem a manter o mesmo
quadro em idades maiores. Estas crianas que apresentam OMS mais prolongada
podem evoluir para atelectasia do ouvido mdio, bolsas de retrao do quadrante
pstero-superior da membrana timpnica com formao de tecido de granulao
que faz suspeitar de uma possvel complicao, a apicite colesteatomatosa. Outras complicaes com o evoluir da doena podem ocorrer, tais como otite fibroadesiva decorrente da atelectasia da caixa do tmpano associada a processo granulomatoso permanente, tmpano azul

Direitos reservados EDITORA ATHENEU LTDA.


CAPTULO 13

155

idioptico e alteraes da perda de audio quanto ao tipo e intensidade.


A maioria dos casos de OMS apresenta tendncia cura. O tempo necessrio
para a cura pode variar de semanas a
meses. necessrio o controle audiomtrico e/ou imitanciomtrico para se
acompanhar a evoluo favorvel ou no
da OMS.

Antes de optar-se por tratamento clnico ou cirrgico deve-se pesquisar as


possveis etiologias da OMS (rinossinusopatias, fenda submucosa do palato,
hipertrofia de adenides).
Deve-se igualmente tratar atravs de
terapia fonoaudiolgica, as alteraes hipotnicas dos msculos da lngua e faringe.

Tratamento

Tratamento Clnico

O tratamento da OMS visa:


Tratar a disacusia.
Evitar a evoluo da OMS a um
processo irreversvel com seqelas funcionais como ocorre na otite adesiva, na
destruio ossicular, perfurao timpnica
e colesteatoma.
Prevenir a instalao de quadros
de OMA recidivantes e suas complicaes.

Antibiticos, anti-histamnicos, descongestionantes, gotas nasais e corticides so as medicaes prescritas para o


tratamento da OMS.
O uso de antibiticos discutido. As
secrees da OMS so resultantes do
processo inflamatrio ps-infeccioso.
Acreditava-se que o fator bacteriano no
era significativo. Em recentes trabalhos
relatada a presena de bactrias patognicas em 25% das secrees do ouvido mdio com OMS. As bactrias encontradas foram: H. influenzae (15% a 43%),
B. catarrhalis (9% a 24%), S. pneumoniae
(7% a 17%), aureus (3% a 7%), S. piogenes (3%), culturas mistas (7%), e raras
bactrias anaerbias. A porcentagem de
cepas bacterianas produtoras de betalactamase semelhante que foi relatada nos fluidos de doentes com OMA.
Acredita-se que cerca de 20%, das crianas que sofrem de OMS apresentam bactrias produtoras de betalactamase nas secrees do ouvido mdio.
Com estas evidncias, no podemos
considerar que os fluidos da OMS sejam
estreis s pela aparncia da membrana
timpnica. A bactria pode determinar
infeco subclnica, ou ainda representar
uma resposta auto-imune a sua prolongada permanncia no ouvido mdio.
Esta mudana de incidncia de germes
patognicos e produtores de betalactamase
tem grande importncia atualmente no
sentido teraputico.
A amoxacilina, amoxacilina com cido clavulmico, as cefalosporinas e os
macroldeos so agentes antimicrobianos
indicados.

Histria clnica antiga, acompanhada de alteraes da membrana timpnica como retraes do quadrante psterosuperior, so elementos de pior prognstico.
Vrios fatores devem ser levados em
conta na deciso a se tomar frente a um
doente com OMS. Assim, uma criana
com OMS unilateral, assintomtica, com
perda de audio moderada sem alteraes importantes da membrana timpnica, pode ser candidata a um tratamento expectante, porm, com seguimento
peridico. Por outro lado, uma criana
com OMS bilateral, com perda de audio considervel, ser candidata a um
tratamento mais efetivo.
Fatores importantes devem ser levados
em conta conjuntamente com a perda de
audio. Assim, a ocorrncia de OMS em
crianas com episdios supurativos das
vias areas superiores, a permanncia de
disacusia condutiva constante ou disacusia neurossensorial, vertigem, alteraes
da membrana timpnica, especialmente
atelectasia, bolsa de retrao no quadrante
pstero-superior ou na pars flcida ou em
ambos e persistncia prolongada da secreo no ouvido mdio por dois meses
ou mais.

Direitos reservados EDITORA ATHENEU LTDA.

156

CAPTULO 13

As doses devem ser teraputicas seguidas aps 1 ms de nova avaliao clnica e audiolgica.
O uso de corticosterides controverso
pelos riscos inerentes droga. Entretanto, o corticosteride tem a propriedade de
ser antialrgico potente (rinossinusites
alrgicas), antiedematoso (osteotubrio,
tuba e mucosa do ouvido mdio), estaciona o processo de metaplasia da mucosa
do ouvido mdio, mucoltico e fluidificante, alm de diminuir a tenso superficial e a viscosidade do muco, facilitando seu escoamento pela tuba. Seu uso
em associao com antibiticos parece
ser benfico no sentido da resoluo
da secreo da OMS. Seu uso por um
perodo de sete a 10 dias, na maioria
das vezes, no necessita de dose decrescente.
O uso de descongestionantes e anti-histamnicos sistmicos pode ser til em adolescentes e adultos, desde que haja evidncia de alergia das vias areas superiores, embora no haja trabalhos que
comprovem sua eficincia na resoluo
da efuso do ouvido mdio. Em crianas
deve ser usado com cuidado, por seus
efeitos colaterais e por aumentar a viscosidade do muco, conseqentemente dificultando sua drenagem.
A insuflao moderada da tuba auditiva atravs das manobras de Valsalva,
mascar, deglutir e inflar bales tem seu
mrito no sentido de criar presso positiva no ouvido mdio e conseqentemente favorecer a drenagem do muco,
quando fluido, atravs da tuba. Entretanto, no so relatados estudos randomizados no sentido de estabelecer sua eficcia.
Deve-se evitar estas manobras quando
houver presena de secrees patolgicas
nasais ou de rinofaringe por ocasio da
reagudizao destas patologias. Nesta
situao, pode haver introduo de secreo contaminada para o interior do
ouvido mdio.
Se os mtodos clnicos de tratamento
da OMS falharem, ento o tratamento cirrgico deve ser levado em conta.

Tratamento Cirrgico
A miringotomia com aspirao da efuso do ouvido mdio o procedimento
mais indicado, no sentido de restabelecer a audio de imediato. Porm, a inciso se fecha por um perodo de algumas horas nas crianas e, em razo da
existncia da metaplasia da mucosa do
ouvido mdio, forma-se novamente secreo e a surdez reaparece. A instalao de
drenos de ventilao tem por finalidade
evitar a cicatrizao da miringotomia,
promover aerao prolongada das cavidades do ouvido mdio, drenar as secrees
que porventura possam ser formadas,
restabelecer o funcionamento da tuba
auditiva. A audio torna-se normal. Nos
casos de secreo muito viscosa no
necessria sua total aspirao. Aspiraes
prolongadas podem resultar em disacusia neurossensorial, muitas vezes atribudas instalao do tubo de ventilao. A
colheita da secreo para posterior estudo bacteriolgico aconselhvel.
A miringotomia deve ser realizada sob
anestesia geral em crianas. Em adolescentes e em adultos pode ser realizada sob
anestesia local. A inciso da membrana
timpnica deve ser realizada nos quadrantes anteriores, preferentemente no
ntero-superior. Deve-se evitar o quadrante pstero-superior para impedir traumatismo da cadeia ossicular. Sabe-se que a
insero no quadrante ntero-superior
imediatamente frente do cabo do martelo o local para uma permanncia mais
prolongada do tubo de ventilao (Fig.
13.6). O tamanho da inciso deve ser suficientemente pequeno para se inserir o
tubo de ventilao e evitar que este caia
na cavidade timpnica e bastante grande para que no se produza esforo nem
leso da membrana timpnica e cadeia
ossicular durante sua introduo (Fig.
13.6).
A escolha do modelo de tubo de ventilao depende de sua maior ou menor
necessidade de permanncia. Assim, na
presena de secreo fluida no ouvido
mdio, tubos de curta permanncia (quatro a seis meses) esto indicados (mode-

Direitos reservados EDITORA ATHENEU LTDA.


CAPTULO 13

157

Fig. 13.6 Tubo de ventilao otolgico instalado na membrana do tmpano.

lo Shepard) (Fig. 13.7). Entretanto, frente a secrees mais viscosas ou alteraes


importantes da membrana timpnica ou
OMS recidivante onde j foi instalado
tubo de ventilao uma ou duas vezes,
necessrio um tubo de maior permanncia (modelo Paparella, ou em T) (Figs.
13.8 e 13.9).
Deve-se orientar os doentes submetidos timpanostomia quanto ao cuidado
para evitar entrada de lquidos no ouvido. Eles so orientados a no praticar natao, ter cuidados com banhos, e mesmo evitar o uso de moldes auriculares.
As complicaes que os tubos de ventilao podem determinar so agrupadas em:
As que ocorrem durante a permanncia do tubo de ventilao.
Queda do dreno para o interior do
ouvido mdio, devida m tcnica de
instalao, geralmente por inciso muito ampla. Sua retirada pode ser feita pela
trao do fio-guia, ou por inciso da
membrana timpnica.
Otorria purulenta atravs do dreno: ocorre geralmente por entrada de gua
no conduto auditivo externo, ou, em crianas menores, no decurso de rinofaringite. O tratamento consiste na limpeza
cuidadosa do conduto e instilao de gotas
otolgicas anti-spticas ou antibiticos
no ototxicos.
Obstruo do tubo por secrees:
ocorre com certa freqncia nos casos de
OMS com secrees viscosas. A instilao de gotas mucolticas na maioria das
vezes desobstrui o dreno.

Fig. 13.7 Tubo de ventilao tipo Shepard.

Fig. 13.8 Tubo de ventilao tipo Paparella.

Fig. 13.9 Tubo de ventilao em T.

Aparecimento de surdez de percepo: pode ocorrer por traumatismo durante sua instalao por aspirao enrgica
de fluido viscoso, ou por trauma sonoro
do aspirador, ou por passagem de antibiticos ototxicos atravs do dreno para o
ouvido interno, via membrana da janela
redonda.
As que ocorrem aps a sada do tubo
de ventilao:
Direitos reservados EDITORA ATHENEU LTDA.

158

CAPTULO 13

Placas calcrias na membrana timpnica semelhantes timpanosclerose so


mais freqentes nos casos em que foram
inseridos tubos de longa permanncia.
No acarretam alteraes auditivas importantes.
Depresso no nvel da cicatriz da
inciso. Geralmente devida a certo grau
de recidiva do processo, atribuda disfuno tubria.
Presena de perfurao na membrana
timpnica. Ocorre com maior freqncia
nos tubos de longa permanncia. Para seu
fechamento (que dependendo do tamanho
ocorre espontaneamente) pode ser necessria miringoplastia.
Estas complicaes que podem advir
do emprego do tubo de ventilao so
passageiras e benignas, na grande maioria dos casos.
Adenoidectomia e Amigdalectomia
Como j foi referido no captulo da
etiopatogenia da OMS, a hipertrofia adenoideana o fator extrnseco obstrutivo
mais freqente na infncia, determinando
hipoventilao e m drenagem das secrees do ouvido mdio.
A infeco clnica do tecido adenoideano favorece a contaminao da cavidade timpnica.
As adenides e as amgdalas fazem
parte do anel linftico de Waldeyer. Infeces clnicas das amgdalas e hipertrofias amigdalianas constituem fator locorregional na etiopatognese da OMS.
excepcional que somente a adenoidectomia resolva o processo da OMS.
Assim, desde que haja indicao de instalao de tubos de ventilao numa criana com OMS e adenides hipertrofiadas e/ou infectadas recomendada a
adenoidectomia no mesmo ato cirrgico
da timpanostomia.
Igual conceito temos em relao a
amigdalectomia. Crianas com OMS e que
apresentem amgdalas cronicamente infectadas ou hipertrofiadas se beneficiaro
da amigdalectomia. Em nossa experin-

cia a taxa de recidivas de OMS muito


menor nas crianas submetidas adenoidectomia e/ou amigdalectomia do que
naquelas que foram submetidas somente timpanostomia.
Dificuldades Clnicas Particulares
da OMS
OMS Recidivante
Nas OMS recidivantes, mesmo e apesar de insistentes tratamentos clnicos e
cirrgicos, pode-se estar frente a leses
granulomatosas da mucosa da caixa timpnica e da regio tico-mastidea. Aps
a devida confirmao radiolgica, a aticomastoidectomia com timpanotomia
posterior o procedimento mais adequado. Esta conduta excepcional e est indicada somente nos casos descritos e
naqueles com ostete mastidea ou com
colesteatoma.
Tmpano Azul Idioptico
O tmpano azul resultante de uma
forma prolongada de OMS com formao de clulas gigantes de corpo estranho
e de granuloma de colesterol, responsvel pela colorao azul-escuro com viscosidade varivel (Fig. 13.10). Deve-se iniciar o tratamento com a drenagem do
fluido, podendo ser ou no instalado
dreno de ventilao na dependncia de
sua viscosidade. Entretanto, o aparecimento de otorria castanho-escura deve fazer
pensar numa indicao de aticomastoidectomia para se retirar todo tecido granuloso
das cavidades mastidea, atical e caixa do
tmpano. A instalao de um tubo de ventilao neste ato cirrgico tem por finalidade a aerao e drenagem das cavidades por perodo mais prolongado.
Deve-se fazer o diagnstico diferencial
com bulbo jugular alto, tumor glmico,
OMS e barotite.
OMS em Ouvido nico
Desde que o ouvido contralateral se
apresente coftico ou com disacusia per-

Direitos reservados EDITORA ATHENEU LTDA.


CAPTULO 13

159

Fig. 13.10 Tmpano azul idioptico.

ceptiva importante, o aparecimento de


OMS em ouvido at ento so, ou com
melhor audio, um problema teraputico. A perda de audio neste ouvido,
mesmo que moderada, constitui preocupao. Por outro lado, apesar das complicaes que possam advir da instalao dos
drenos de ventilao serem passageiras e
benignas na grande maiora dos casos,
prudente ser o menos cirrgico possvel.
Os tratamentos clnicos devem ser insistidos. Entretanto, nas formas prolongadas,
sobretudo nas que evoluem com alteraes da membrana timpnica, principalmente a retrao pstero-superior, a instalao de um dreno de ventilao pode
ser a nica soluo.
OMS e Disacusia Neurossensorial
s vezes a OMS pode agravar uma
disacusia de percepo preexistente.
Nestes casos o tratamento da OMS facilitar a reabilitao da surdez agravada.
A disacusia de percepo ou mista
pode estar presente em at 30% dos doentes com fenda palatina. A presena de
altas presses negativas no interior do
ouvido mdio, inflexibilidade e rigidez da
membrana da janela redonda podem ser
responsveis pelo aparecimento de disacusia neurossensorial em doentes com
OMS. A disacusia geralmente reversvel
com resoluo da efuso. Entretanto, a
disacusia permanente pode estar ligada
a alteraes irreversveis secundrias a
inflamaes recorrentes agudas ou clnicas, como a otite adesiva ou descontinuidade ossicular. A disacusia neuros-

sensorial irreparvel pode ocorrer como


resultado da difuso e propagao da
infeco, pela membrana da janela redonda, ao ouvido interno. A fstula perilinftica da janela oval ou redonda ou ambas pode estar presente quando a OMS
de longa durao determina disacusia
neurossensorial.
Estas complicaes podem ocorrer
quando a infeco ou suas toxinas se
disseminam para o aparelho coclear ou
vestibular.
Assim, na labirintite aguda serosa (classificao de Schuknecht), a toxina atinge o aparelho vestibular, pela janela redonda intacta ou com fstula.
Os principais sinais e sintomas que
indicam comprometimento do ouvido
interno pela presena da OMS, incluem
piora da perda de audio preexistente,
mudana do tipo de disacusia de conduo para mista ou neurossensorial, vertigem e perda de equilbrio. Estas podem
ser de carter sbito, progressivo ou flutuante. Na infncia a vertigem pode ser
traduzida por perda de equilbrio e desvio de marcha. Nos jovens, h relato de
giro e rotao.
A audiometria revela piora e mudana do tipo de disacusia para mista ou neurossensorial. Em crianas menores, quando no so possveis os mtodos subjetivos de avaliao de audio, os potenciais evocados mostram-se alterados.
Nistagmos espontneos podem estar presentes. O teste da fstula realizado com
o otoscpio pneumtico ou com o impedancimetro revela-se positivo nos casos
de fstula labirntica. Tanto a eletronistagmografia quanto o teste da fstula podem
apresentar resultados duvidosos. A tomografia computadorizada valiosa no sentido de localizar defeitos congnitos ou
adquiridos.
Quanto teraputica deve-se proceder
drenagem da efuso e instalao de
dreno o mais precocemente possvel. A
colheita de material para estudo bacteriolgico deve ser a conduta nestes casos.
Na presena de fstula perilinftica esta
deve ser corrigida. Antimicrobianos devem ser administrados. Aps a resoluo
Direitos reservados EDITORA ATHENEU LTDA.

160

CAPTULO 13

das secrees do ouvido mdio, os sinais


e sintomas da labirintite serosa devem
rapidamente desaparecer, assim como a
disacusia deve melhorar. Entretanto, em
alguns casos a persistncia de disacusia neurossensorial leva a pensar em malformao congnita ou adquirida do labirinto.
Toda criana com disacusia neurossensorial com ou sem vertigem que apresente
otite mdia recorrente ou OMS deve ser
investigada no sentido de possvel existncia de labirintite serosa, secundria
fstula perilinftica congnita ou adquirida.
Concluindo, a OMS determina essencialmente disacusia do tipo condutivo.
Deve-se estar atento a esta disacusia,
que s vezes mascara uma disacusia neurossensorial; e tambm a sinais e/ou sintomas indicadores de possveis complicaes da OMS.
Preveno da OMS
Como referimos anteriormente, so tantas as alteraes que a OMA, a OMA recorrente e a OMS podem determinar,
tanto no aspecto orgnico quanto no funcional, no s pela patologia em si, mas
tambm pelas suas seqelas que muitas
vezes so de difcil tratamento, que a
preveno justificvel.
Assim, a preveno destas doenas se
inicia pelo aconselhamento de melhores
condies higinicas e alimentares das
crianas.
As populaes de risco (alrgicos, mal
nutridos, portadores de malformaes
craniofaciais fenda palatina, desvios de
septo , os portadores de quadros infecciosos regionais como a adenoidite e/ou
amigdalite clnica, rinites e sinusites, e
os portadores de doenas sistmicas)
devem ser seguidas mais de perto.
Estas patologias devem ser diagnosticadas pelos mtodos propeduticos descritos anteriormente e tratadas prontamente e de maneira correta.
Por fim, deve-se enfatizar que a desmaternizao e o desaleitamento materno
precoces reduzem a imunidade passiva da
criana, contribuindo sobremaneira para
que estas apresentem quadros repetidos

de infeces das vias areas superiores,


OMA recorrente e OMS. Crianas que tm
aleitamento materno por mais de seis
meses apresentam menor incidncia destas doenas.
Aconselha-se, pois, programas de promoo e estmulo ao aleitamento materno.

OTITE MDIA AGUDA


Otite mdia aguda (OMA) o diagnstico mais freqente em crianas. O risco
anual de uma criana contrair esta doena
da ordem de 10%. O quadro clnico da
OMA bem conhecido, porm a vulgarizao de seu tratamento pode modific-lo.
A criana sofre tanto dos sinais e sintomas da OMA, como tambm das seqelas infecciosas do ouvido mdio.
Otite mdia aguda uma entidade
clnica que se caracteriza por leses anatomopatolgicas inflamatrias agudas do
revestimento conjuntivo epitelial das cavidades do ouvido mdio.
Etiologia
A OMA pode ser condicionada por
alguns fatores:
Vrus e micrbios patognicos;
Fatores anatmicos e patolgicos
locais que favoream a implantao destes germes;
Fatores ambientais (exgenos) e de
predisposio (endgenos).
Germes Patognicos

VRUS
Os vrus adquirem importncia por
ocasio das doenas sazonais na etiologia da OMA. Predispem infeco microbiana, que com freqncia se sucede.
Os vrus respiratrios sinciciais, o vrus
da influenza, parainfluenza 2, adenovrus 3, o vrus Coxsakie B4 e os enterovrus so os mais freqentemente imputados como agentes causadores, entretanto, difcil identific-los, sendo que os
dados clnicos que nos ajudam sup-los
como fator primrio ou predominante.

Direitos reservados EDITORA ATHENEU LTDA.


CAPTULO 13

161

Por ocasio dos surtos epidmicos de


sarampo e de varicela, a presena destes
vrus foi demonstrada em fluidos do ouvido mdio dos doentes.

B ACTRIAS
As bactrias patognicas mais freqentemente isoladas das secrees de ouvido mdio em doentes com OMA so:
Streptococcus pneumoniae 34%.
Como a maioria das infeces na esfera
ORL, principalmente nos adultos e em
particular o Streptococcus hemoltico do
grupo A. O Streptococcus do grupo B e a
Escherichia coli so os principais causadores de sepse e meningites em recmnascidos. Bacteremia nesta idade est
freqentemente associada OMA.
Haemophilus influenzae 30%. Freqente na idade pr-escolar, porm tem
sido detectado em crianas maiores, adolescentes e adultos. Citam-se taxas que
variam de 3% a 30% dos Haemophilus
influenzae isolados de lquidos do ouvido
mdio de crianas com OMA, produzindo betalactamase, enzima esta que hidrolisa a penicilina G, ampicilina e amoxacilina.
Staphylococcus aureus (9%).
Moraxella catarrhalis (Neisseria catarrhalis) 6%. Tem sido identificada nas
secrees do ouvido mdio de crianas
com OMA. Cerca de 25% das cepas de
Branhamella catarrhalis so produtoras
de betalactamase.
Estima-se que 20% das crianas com
OMA apresentem bactrias produtoras
de betalactamase na secreo do ouvido
mdio.
Bacilos entricos gram-negativos
Pseudomonas e Proteus so os bacilos
gram-negativos mais freqentes. Esto
presentes em 20% nas secrees do ouvido mdio de doentes com OMA, principalmente nas crianas menores, em
indivduos com doenas metablicas que
comprometem o estado imunitrio como
o diabetes, doenas consuntivas etc. Os
doentes tm alto grau de complicaes,
como mastoidites, bacteremia e osteomielites.

Em muitos casos, 15% a 30%, obtm-se


culturas negativas dos fluidos do ouvido
mdio de indivduos com OMA.
Vrias so as possibilidades para explicar a etiologia nestes casos:
Presena de organismos no bacterianos como vrus e micoplasma.
Presena de bactrias anaerbias.
Administrao prvia de quimioterpicos ou antibiticos.
Presena de enzimas antimicrobianas.
Outras bactrias, em menor incidncia,
so observadas, tais como: K. pneumoniae, Spiogenes, Klebsiella sp, Corynebacterium sp, Proteus mirabilis.
Para sintetizar, S. pneumoniae, Haemophilus influenzae, Staphylococcus aureus,
e Branhamella catarrhalis so os germes
que mais freqentemente esto presentes
em fluidos do ouvido mdio de crianas
com OMA.
Os bacilos entricos gram-negativos
esto presentes em cerca de 20% dos fluidos de ouvido mdio de crianas de at
seis meses de idade com OMA.
Estes foram os resultados obtidos de
estudos realizados em 1993, na clnica
otorrinolaringolgica do Hospital das
Clnicas da Faculdade de Medicina da
Universidade de So Paulo e so concordes com os resultados referidos na maior
parte da literatura mundial sobre o assunto.
Atualmente h dificuldade de realizao de estudo bacteriolgico, uma vez que
no h indicao clnica de paracentese
em todos os casos de OMA.
Fatores Anatmicos e Patolgicos
Locais e Regionais
Vias de Propagao
A infeco at o ouvido mdio se propaga por vrias vias, entretanto a via rinotubria a mais freqente, pois, principalmente na infncia, a tuba auditiva
mais curta, mais aberta e mais horizontalizada. Essas condies anatmicas, associadas maior permanncia da criana no
leito, favorecem a penetrao de secrees
Direitos reservados EDITORA ATHENEU LTDA.

162

CAPTULO 13

nasais e rinofarngeas na tuba, alcanando


a caixa do tmpano, determinando a OMA.
A infeco rinofarngea acompanha ou
precede quase sempre a OMA. Alteraes
importantes da fisiologia tubria, como
comprometimento da funo de drenagem
associada ao comprometimento da funo
protetora devida a alteraes importantes do complexo mucociliar, fazem com
que a infeco atinja o ouvido mdio.
Outras vias tambm podem propagar
a infeco ao ouvido mdio. A via hematognica (rara), traumatismos diretos sobre
a membrana timpnica, corpos estranhos,
barotrauma e iatrogenia so os exemplos.
Fatores Favorecedores
Podemos agrupar estes fatores em dois
grupos:

RINGENOS
Por obstruo e infeco das fossas
nasais, dos seios paranasais e do cavum.
Na infncia, a hipertrofia das vegetaes adenoideanas com infeco so fatores muito importantes. Esta hipertrofia
bloqueia e contamina o orifcio tubrio,
dificultando a penetrao de ar para o ouvido mdio.
As infeces nasais e sinusais tm
tambm, assim, importante papel, como
fatores que favorecem a OMA.
A prpria obstruo nasal favorece o
aparecimento de infeco local, causando alteraes da drenagem sinusal e conseqentemente de infeco sinusal.
O dficit de fluxo areo no nvel do
cavum, principalmente o inspiratrio,
compromete as funes de drenagem e
equipresso da tuba auditiva. A obstruo da tuba gera presso negativa no
ouvido mdio, favorecendo a passagem de
secrees contaminadas do cavum ao
ouvido mdio, explicando a maioria das
recidivas destas otites.

TUBRIOS
Alteraes da funo mucociliar da
tuba auditiva.

Alteraes vasomotoras tubrias e


dos linfticos tubrios.
As alteraes de complexo mucociliar so de origem toxiinfecciosa. Alteraes linfticas tubrias favorecem a propagao da infeco e obstruo da tuba.
O edema da mucosa da tuba pode ser devido a fenmenos alrgicos que favorecem, pelo comprometimento da funo de
drenagem, a infeco.
Fatores Regionais
As malformaes faciais, mais freqentemente a fenda palatina, favorecem o
aparecimento da OMA por perturbaes
funcionais do msculo tensor do vu
palatino, que responsvel pelo movimento de abertura do orifcio tubrio no
nvel da rinofaringe.
Crianas com tais malformaes so
sujeitas a quadros de otites de repetio,
otite secretora e otite mdia crnica.
Fatores Ambientais
e de Predisposio
So fatores que tm importncia considervel na otite mdia de repetio as
condies higinico-dietticas, o modo de
alimentao e amamentao, principalmente no perodo de aleitamento materno. Nota-se que crianas que tiveram
aleitamento materno por perodo inferior a seis meses so mais predispostas a
quadros de OMA de repetio. O desmame precoce, o hbito de mamar deitada, o contato com outras crianas em
creches e berrios e os poluentes atmosfricos so igualmente fatores importantes.
Fatores Endgenos
As doenas infecciosas, principalmente
a rubola, fragilizam a criana, desempenhando papel imunodepressor.
A alergia, debilidade mental e dficits
imunolgicos so patologias que aparecem
com freqncia.
Pelo edema tubrio a alergia nasal favorece:

Direitos reservados EDITORA ATHENEU LTDA.


CAPTULO 13

163

A obstruo da tuba auditiva, comprometendo as funes de drenagem e


equipressiva.
A m funo protetora do ouvido mdio, pelas alteraes do complexo mucociliar. Portanto, ambas favorecem o aparecimento de otites mdias de repetio.
Debilidade mental e OMA uma associao que se constata clinicamente,
provavelmente por fatores higinico-dietticos.
Crianas com dficits imunolgicos
importantes apresentam otites de repetio pouco sensveis aos antibiticos.
O ouvido mdio sede de um sistema imune secretor, similar a outras reas,
do trato respiratrio.
As secrees do ouvido mdio, resultantes de processos infecciosos agudos ou
crnicos, contm vrias classes de imunoglobulinas, complemento, mediadores
qumicos da inflamao, antgenos e anticorpos. As respostas imunolgicas aos
vrios antgenos podem contribuir no
clearance das secrees otolgicas, podendo prevenir subseqentes infeces, ou
ento contribuir para o acmulo de fluido no ouvido mdio.
Frente a uma criana com OMA, com
evoluo incerta, incomum, repetitiva,
tendo-se excludo outros fatores, deve-se
pensar em dficit imunitrio.

No exame clnico a otoscopia revela


membrana timpnica congesta, hiperemiada, perda de brilho e s vezes abaulada
(Fig. 13.11).
Em alguns casos nota-se acmulo de
secreo no conduto auditivo externo, que
aps sua adequada remoo permite visualizar uma perfurao na membrana
timpnica, por onde a secreo drenada.
Quando a membrana timpnica encontra-se abaulada (Fig. 13.12), podendo este
abaulamento ser de grande intensidade,
a drenagem pode-se fazer atravs de perfurao espontnea da membrana, seguida
de grande alvio da dor (Fig. 13.13). Esta
perfurao tem tendncia a fechamento
num perodo de sete a 14 dias quando
tratada clinicamente. Na criana, coleo
purulenta no ouvido mdio (empiema)
pode desencadear sinais de meningismo,
por edema da dura-mter. Portanto, a
evoluo da otite mdia aguda tem tendncia cura quando devidamente tratada. A mucosa que reveste o ouvido

Quadro Clnico e Diagnstico


A OMA acomete com maior freqncia crianas com quadro de infeco das
vias areas superiores e que logo desenvolvem otalgia. As crianas menores que
no sabem localizar a dor se apresentam
com choro constante, irritao geral ou
letargia, diminuio do apetite, podendo
apresentar vmito ou diarria.
A febre geralmente freqente. A dor
aumenta durante os movimentos de deglutio.
Em crianas maiores e nos adultos a
sensao de plenitude auricular, sensao
de rudos pulsteis sncronos com a pulsao traduzem a presena de secrees
no ouvido mdio.

Fig. 13.11 Otite mdia aguda.

Fig. 13.12 Otite mdia aguda, com abaulamento


da membrana do tmpano.
Direitos reservados EDITORA ATHENEU LTDA.

164

CAPTULO 13

se suspeita de complicaes intracranianas ou intratemporais.


Tratamento

Fig. 13.13 Otite mdia aguda supurada.

mdio restitui-se, evitando evoluo para


um processo crnico. A otite mdia aguda simples, via de regra, no leva a seqelas no sentido infeccioso e funcional,
quando devidamente tratada.
Este fato no se observa na OMA necrotizante, que ocorre com certa freqncia durante surtos de sarampo e escarlatina. A otite mdia aguda necrotizante
apresenta sintomatologia semelhante da
OMA simples. As alteraes anatomopatolgicas que ocorrem neste tipo de otite caracterizam-se por perfurao ampla
da membrana timpnica acompanhada de
otorria e leses dos elementos do ouvido mdio, representadas por necrose e
processos de ostete dos ossculos. A
evoluo desta doena pode levar a processos de reparao cicatricial, traduzidos por aderncias e fibrose da mucosa
do ouvido mdio e do tmpano neoformado. A otite mdia necrotizante leva a
seqelas infecciosas e funcionais do ouvido mdio.
O exame otorrinolaringolgico deve ser
completo e sistemtico. Como vimos, a
OMA pode ser precedida de um quadro
de rinofaringite, com rinorria seromucosa
e s vezes supurada no momento da ocorrncia da OMA. A importncia de posteriormente efetuar-se uma verificao do
volume das adenides (raios X de cavum)
visa a uma propedutica dirigida aos casos de otites de repetio, otite secretora
e otite mdia crnica supurativa.
O exame radiogrfico da mastide no
realizado rotineiramente durante os
quadros de OMA. So indicados quando

Os antibiticos so os principais antimicrobianos de que dispomos para o


tratamento da OMA. As doses devem ser
teraputicas e o tempo de administrao
varia de droga para droga.
Os antibiticos mais usados so: penicilinas, amoxacilina, amoxacilina em
associao ao clavulanato de potssio
(com a finalidade de atingir os microrganismos produtores de betalactamase), cefalosporinas de 2a gerao (cefaclor, cefprozil, cefurexime) ou de 3a gerao (cefpodoxime e cefixime) e os macroldeos.
A conduta nos casos de OMA pode
variar de acordo com a idade da criana. Assim em neonatos com OMA, em
recm-nascidos hospitalizados por outros
problemas, a timpanocentese e a cultura
devem ser institudas. Em crianas nesta fase da vida a OMA geralmente causada por germes no usuais, em comparao a crianas de mais idade, com bacilos gram-negativos. Por outro lado, nos
indivduos adultos com OMA unilateral
recidivante ou otite mdia aguda secretora, devemos sempre suspeitar de patologia expansiva de rinofaringe (tumores)
como causador da otite mdia. Nestes
casos a propedutica adequada da rinofaringe se faz necessria, devendo ser
realizada de maneira rigorosa.
Os pais da criana devem ser avisados
de que se os sintomas e sinais (otalgia e
febre) perdurarem por mais de 72 horas,
ela deve ser reexaminada antes mesmo de
se completar o tratamento com antibiticos.
Em crianas com baixo grau de higiene ou com ms condies sociais, o reexame dever ser realizado aps 48 a 72
horas da introduo do antibitico. A
persistncia de febre ou dor, ou ambas,
neste perodo, pode indicar a necessidade de miringotomia com estudo bacteriolgico, o qual poder revelar um germe no freqente. A paracentese (miringotomia) dever ser ampla o suficiente

Direitos reservados EDITORA ATHENEU LTDA.


CAPTULO 13

165

para a drenagem da secreo. realizada no quadrante pstero-inferior da membrana timpnica. Entretanto, quando a
drenagem se fizer espontaneamente, devese realizar a limpeza do conduto auditivo externo com cultura do material. Nestes casos, gotas otolgicas podero ser
benficas.
Medicao adicional incluindo analgsicos, antipirticos e calor local so de
grande valia. O uso de descongestionantes orais melhora a congesto nasal, porm quando usados em doses no adequadas podem aumentar a viscosidade da
secreo por desidratao da mesma, com
conseqente piora de sua drenagem.
A completa drenagem das secrees do
ouvido mdio pode demorar um ms ou
mais. Se, aps este perodo, a membrana timpnica apresentar-se normal e este
episdio for o nico ou eventual, a criana receber alta.
Otite Mdia Aguda Recorrente
A ocorrncia de OMA concomitantemente acompanhada de infeces das vias
areas superiores freqente em crianas. Geralmente respondem bem terapia usual, diminuindo o nmero de episdios com o avanar da idade. Entretanto, em algumas crianas verifica-se a
persistncia, de secrees no ouvido
mdio, ou alteraes da membrana timpnica quanto ao grau de retrao e colorao, acompanhadas de episdios recorrentes de OMA, com intervalos relativamente curtos. A preveno de futuras crises deve ser levada em conta,
tratando-se as causas regionais:
Notadamente, a hipertrofia de adenides pode ser a traduo de adenoidite crnica. Atravs da radiografia do cavum nota-se imagem que bloqueia a coluna area da rinofaringe. Nesta situao
a adenoidectomia benfica.
O restabelecimento da permeabilidade nasal atravs de tratamento dos
quadros alrgicos nasais.
O tratamento de fatores infecciosos
reinfectantes como as sinusites, que muitas vezes passam despercebidas na infn-

cia, sendo a tosse noturna o nico sintoma. A amigdalite crnica e a patologia


dentria infecciosa igualmente no devero ser esquecidas.
Lembrar dos dficits gerais (imunolgicos) fatores ambientais higinicodietticos (creches, berrios, aulas de
natao, posio ao mamar) e antibioticoterapia inadequada quanto dose e
durao anteriormente institudas.
As malformaes craniofaciais, em
especial a fissura palatina, alteram a fisiologia tubria quanto ao mecanismo de
drenagem e aerao. Crianas com tais
malformaes so sujeitas a OMA recorrente e OM secretora.
O tratamento profiltico para a otite
recorrente com quimioprofilaxia deve ser
restrito a casos selecionados, como infeces freqentes e graves em crianas menores de dois anos que no freqentam creches. O uso indiscriminado da quimioprofilaxia deve ser evitado, em decorrncia
do aumento de pneumococos resistentes.
A miringotomia com ou sem timpanostomia (instalao de tubo de ventilao)
tem sido til no sentido da preveno e
tratamento da OMA recorrente. A adenoidectomia e/ou amigdalectomia tem sua indicao precisa nestes casos (Fig. 13.14).
Complicaes e Seqelas
As complicaes da OMA no desapareceram completamente, mesmo com o
avano da antibioticoterapia. No se trata de erro teraputico, mas sim de alguns

Fig. 13.14 Paracentese.


Direitos reservados EDITORA ATHENEU LTDA.

166

CAPTULO 13

fatores como: situaes anatmicas, virulncia do germe, variaes epidemiolgicas e fatores predisponentes.
A paralisia facial pode aparecer principalmente na infncia, sendo o fator
favorecedor a deiscncia do canal de
Falpio. A antibioticoterapia eficaz e o
exame radiolgico sero a conduta a seguir. A paracentese com coleta da secreo deve ser realizada para estudo bacteriolgico e drenagem da secreo. A
corticoterapia pode ser utilizada. A explorao cirrgica no est indicada, a no
ser que a paralisia facial no apresente
tendncia regresso aps 21 dias. A otite
mdia aguda tuberculosa apresenta alto
grau de incidncia de paralisia facial,
acompanhada de otorria aquosa, otalgia,
adenopatias periauriculares e disacusia
precoce.
A labirintite aguda uma complicao
possvel no decurso de OMA. Em caso de
ocorrer secreo no ouvido mdio, esta
dever ser drenada, seguida de antibioticoterapia intensa e eletiva.
A mastoidite aguda geralmente ocorre aps antibioticoterapia inadequada,
principalmente em crianas. O quadro
clnico da mastoidite aguda tpico, com
abaulamento retroauricular, com projeo
do pavilho auricular anteriormente, forte
dor, febre alta e prostrao (Fig. 13.15).
Esta complicao implica, na maioria das
vezes, deciso cirrgica, embora alguns
edemas retroauriculares no representem
a ruptura da cortical da mastide, podendo desaparecer aps tratamento clnico
adequado. Deve-se evitar a temporizao
excessiva. O exame radiolgico til nestes casos e pode mostrar o velamento mastideo. A mastoidectomia uma excelente
profilaxia cronicidade (Fig. 13.15).
A mastoidite subaguda ou crnica
devida a quadros de mastoidites agudas
nos quais o adequado tratamento cirrgico foi evitado (pelos familiares ou pelo
mdico). Esta patologia promove a obstruo do tico, a maior causa de recidivas e cronicidade.
Complicaes venosas e enceflicas so
raras atualmente. A meningite aguda deve
ser lembrada.

Fig. 13.15 Mastoidite aguda, com abaulamento


retroauricular.

Alguns doentes apresentam uma evoluo prolongada, podendo ser mais bem
classificados como portadores de otite mdia crnica.
A passagem do processo agudo cronicidade determina seqelas no ouvido
mdio e constitui hoje a preocupao dos
especialistas. As principais possibilidades
so: a permanncia de perfurao da
membrana timpnica, descontinuidade
ossicular e o comprometimento do ouvido interno.

OTITE M DIA C RNICA


A otite mdia crnica representa uma
alterao crnica do epitlio de revestimento do ouvido mdio e mastide associada
a uma perfurao timpnica permanente.
Pode ser classificada em:
Simples
Supurativa
Colesteatomatosa
Pode estar associada ou no otorria
contnua ou intermitente.
Otite Mdia Crnica Simples
Chamamos de otite mdia crnica simples aquela condio em que h uma
perfurao timpnica de qualquer etiologia na qual as alteraes do ouvido mdio e mastide no so permanentes e a
sintomatologia apresentada pode ser muito pobre, ocorrendo em alguns casos
surdez de tipo condutivo e quadros intermitentes de otorria, com cor amare-

Direitos reservados EDITORA ATHENEU LTDA.


CAPTULO 13

167

lada de consistncia mucide e com cheiro fraco, sem otalgia, com longos perodos de acalmia. Estes quadros de otorria
podem estas associados a infeces de vias
areas superiores, como gripes comuns,
com entrada de gua no ouvido ou espontaneamente, sendo facilmente controlados
com tratamento antibacteriano local ou
sistmico.
O sinal encontrado uma perfurao
timpnica. As perfuraes timpnicas
podem ser:
Centrais, que envolvem a parte tensa
da membrana e no se estendem para as
margens. Nestas perfuraes so raramente encontradas complicaes como otites
mdias crnicas supurativas e colesteatomatosas (Fig. 13.16).
Marginais, que se estendem para a
margem da parte tensa da membrana e o
anel timpnico est destrudo. Nestes
casos a evoluo para otites mdias crnicas supurativas e colesteatomatosas
mais comum (Fig. 13.17).

Aticais, que so localizadas na parte


flcida da membrana timpnica (Scharapnell), e so freqentemente associadas ao
colesteatoma (Fig. 13.18).
As etiologias das otites mdias crnicas simples so:
Traumticas;
Otite mdia aguda supurada sem
tratamento adequado;
Otites mdias agudas necrotizantes.

Fig. 13.16 Perfurao timpnica central.

Associada a uma das condies citadas,


se tivermos uma patologia de tuba auditiva, um quadro alrgico de vias areas
superiores, um quadro obstrutivo nasal
(desvio septal ou hipertrofia de adenides), rinossinusopatias crnicas ou infeces de repetio do anel linftico de Waldeyer, torna-se mais fcil a permanncia
da perfurao timpnica.
As perfuraes timpmicas traumticas na maioria das vezes se resolvem
espontaneamente, se no houver infeco
presente. A cicatrizao do tmpano se d
em dias. As otites mdias agudas supuradas aps tratamento adequado normalmente levam resoluo da perfurao.
J a otite mdia aguda necrotizante
produz perfurao de tamanho grande,
que normalmente no se resolve espontaneamente.
As perfuraes timpnicas que envolvem menos de 20% da parte tensa da
membrana produzem pequenas perdas
auditivas (de 15dB ou menos). Perfuraes maiores, com envolvimento da cadeia ossicular, podem produzir grandes
perdas auditivas do tipo condutivo.

Fig. 13.17 Perfurao timpnica marginal.

Fig. 13.18 Perfurao timpnica atical.


Direitos reservados EDITORA ATHENEU LTDA.

168

CAPTULO 13

O diagnstico feito basicamente pela


anamnese, na qual a queixa principal mais
comum a otorria intermitente.
No exame fsico atravs da otoscopia
observamos a perfurao timpnica que
se apresenta com a mucosa de revestimento do ouvido mdio de aspecto normal nos
perodos sem infeco, ou hiperemiada ou
exsudativa nos perodos infecciosos.
O tratamento clnico consiste em antibioticoterapia local e sistmica nas fases agudas e cirrgico no sentido de fechar a perfurao e reparar as leses da
cadeia ossicular nos casos necessrios.
Otite Mdia Crnica Supurativa
A otite mdia crnica supurativa (OMCS)
uma entidade em que existem fatores
envolvidos no quadro de otite crnica que
predispem a um quadro de infeco
constante, onde a otorria permanente, somente sendo acalmada durante o
tratamento antimicrobiano. Na OMCS a
otorria amarelo-esverdeada, podendo
se apresentar com cheiro forte. Encontramse quase que sistematicamente fatores predisponentes citados na otite mdia crnica simples, e fatores sistmicos envolvidos, como diabetes, hipotireoidismo,
alterao de respostas imunolgicas e
fatores nutricionais socioeconmicos e de
hbitos.
O exame fsico atravs da otoscopia
revela normalmente perfuraes grandes,
marginais, com retraes. A mucosa do
ouvido mdio apresenta-se edemaciada,
com tecido de granulao e plipos que
podem se insinuar atravs da perfurao
para o conduto auditivo externo. A mucosa das clulas da mastide est invariavelmente envolvida, o que ajuda a
manter o processo infeccioso. A mastide normalmente ebrnea, com poucas
clulas e de tamanho pequeno.
A hipoacusia maior do que na otite
mdia crnica simples, uma vez que a perfurao maior e existe envolvimento da
cadeia ossicular. mais freqente na OMCS
encontrarmos disacusia neurossensorial
resultante do comprometimento do ouvido interno pela infeco crnica.

Esta condio, resistente a tratamento clnico isolado que deve ser feito com
antimicrobianos especficos, de acordo
com a flora encontrada atravs de cultura, deve ser acompanhada de aspirao
e limpeza freqente. importante a orientao do paciente quanto aos hbitos
e ao impedimento da entrada de gua no
ouvido. Normalmente o processo s se
resolve atravs de uma mastoidectomia,
com limpeza do tecido de granulao para
eliminar o foco infeccioso. Aps a cura
do processo infeccioso e controle dos
fatores etiolgicos e condies predisponentes, uma reconstruo funcional
pode ser realizada com intuito de se resolver a hipoacusia.
Otite Mdia Crnica Colesteatomatosa
O colesteatoma uma leso de tecido
epidrmico e conectivo, usualmente em
forma de saco, que segue a arquitetura do
ouvido mdio, tico e mastide. constitudo de epitlio escamoso estratificado,
com formao abundante de queratina.
Esta estrutura tem a capacidade de
progredir e crescer a expensas do osso que
a rodeia e com tendncia a recidivar aps
sua exrese. Sua ao destrutiva depende de um efeito fsico (de massa) e qumico (enzimtico).
Existe uma discusso na literatura
quanto a definir colesteatoma como tumor ou leso infecciosa. A tendncia atual
da maioria dos autores e dos patologistas
defini-lo como tumor, devido a suas
caractersticas histolgicas e evolutivas.
Nossa vivncia clnica e nossos estudos
histopatolgicos do colesteatoma evidenciam que ele tem caractersticas plenas
de um tumor benigno do osso temporal.
Classificamos colesteatoma em:
colesteatoma congnito
colesteatoma adquirido
primrio
secundrio
O colesteatoma congnito decorre da
existncia de uma incluso de epitlio
escamoso queratinizante embrionrio que
cresce no osso temporal, com membrana

Direitos reservados EDITORA ATHENEU LTDA.


CAPTULO 13

169

timpnica ntegra e sem histria prvia


de leso otolgica. Origina-se a partir de
um defeito do desenvolvimento embriolgico provocado pela existncia de ninhos de tecido epitelial no osso temporal. Estes restos existem antes do nascimento e podem se localizar na pirmide
petrosa, na mastide ou na cavidade timpnica. Em nossa casustica somente 1%
dos colesteatomas so congnitos.
Nos colesteatomas adquiridos a leso
se produz aps o nascimento.
Os primrios se originam a partir de
um defeito da regio atical do osso temporal no nvel da pars flcida (Scharapnell) da membrana timpnica. Em nossa
experincia representam a maioria dos
colesteatomas. Os secundrios se originam
atravs de uma perfurao marginal ou
central de MT e so mais encontrados nos

doentes com tratamentos inadequados de


otites mdias crnicas.
Existem basicamente trs teorias que
podem explicar a formao dos vrios
tipos de colesteatomas (Fig. 13.19).
A nosso ver as teorias explicam possibilidades diversas de sua formao.
Estas teorias so:
Congnita
Os colesteatomas congnitos seriam
conseqncia de incluses embrionrias
de epitlio escamoso durante o desenvolvimento do osso temporal. Nesta teoria
preconizada a idia de que o colesteatoma primrio e a perfurao secundria a ele.
Os colesteatomas congnitos devem
possuir as seguintes caractersticas:
Desenvolver-se com tmpano ntegro.

Fig. 13.19 Teorias da formao do colesteatoma: A congnita; B migratria; C metaplsica.


(Modificado de Gorbea e col.)
Direitos reservados EDITORA ATHENEU LTDA.

170

CAPTULO 13

No apresentar histria de infeces


de ouvido.
Ter sua origem em incluses embrionrias de tecido escamoso epitelial ou
de tecido diferenciado que se transforme
em epitlio escamoso no desenvolvimento
do osso temporal.
No osso temporal os colesteatomas
congnitos tm trs origens distintas, uma
no tico, outra no dito e uma terceira na
caixa timpnica. Na primeira, o colesteatoma no dar sintomatologia at sua
exteriorizao no tmpano. Na segunda,
dar sintomatologia quando se exteriorizar no tmpano atravs de uma perfurao atical. Na terceira, atingindo o estribo, dar como primeiro sintoma a hipoacusia por leso de cadeia. Nos trs casos, quando o colesteatoma se exterioriza no tmpano pode ser infectado secundariamente, produzindo sintomas infecciosos.
Metaplsica
A metaplasia epitelial existe no ouvido mdio seja em forma mucosa ou escamosa. O que se discute que se esta
metaplasia for de forma escamosa conduzir ou no a uma queratinizao e consenqente formao de colesteatoma.
A presena deste epitlio no ouvido
mdio se encontra nas seguintes situaes
clnicas:
Em presena de uma perfurao,
central ou marginal, ocorrer uma metaplasia da mucosa do ouvido mdio quando existirem fatores inflamatrios ou irritativos presentes.
Tambm se encontram estas metaplasias em avanados estados de atelectasia, nas otites adesivas pelo contato da
pele do tmpano com a mucosa do promontrio.
Nos casos de plipos, que se exteriorizam no tico e no mesotmpano.
Migratria
a teoria mais aceita entre os otologistas, baseada tanto em observaes clnicas como experimentais.
Foi Politzer, em 1901, quem primeiro
afirmou a possibilidade deste crescimento
de pele do conduto auditivo externo para
o interior do ouvido mdio atravs de uma

perfurao. Esta teoria prega a invaginao


por vrios fatores, que discutiremos a seguir, da pele do conduto auditivo externo ou da membrana do tmpano para o
interior do ouvido mdio. Mediante ela
poderamos explicar quase todas as formas de colesteatomas, exceto aqueles com
tmpano ntegro e aqueles de apario
brusca no tico. Para estes as teorias congnitas e metaplsicas seriam melhores.
Fatores Etiopatognicos
A partir da origem do colesteatoma,
seja qual for sua etiologia, vemos que
existem fatores etiolgicos desencadeantes
que potencialmente pem em marcha as
transformaes epiteliais, at que se desenvolva o colesteatoma. Estes fatores so:
Genticos.
Ambientais.
Imunolgicos.
Microbiolgicos.
Infecciosos.
Disfuno tubria.
Genticos As alteraes da membrana timpnica, pneumatizao da mastide, malformaes do osso temporal e
alteraes da tuba auditiva so fatores
genticos possveis.
Ambientais Fator socioeconmico,
hbitos alimentares hipoproticos e hipovitamnicos, hbitos de cultura, higiene
e fatores climticos.
Imunolgicos Alteraes de imunoglobulinas sricas.
Microbiolgicos Flora presente no
processo infeccioso.
Infecciosos Infeces otolgicas
prvias.
Disfuno tubria Que leva a alteraes pressricas e a infeces de repetio.
No caso dos colesteatomas congnitos
vemos que a disfuno tubria um fator preponderantemente etiopatognico,
que faz com que os restos epiteliais se
desenvolvam. Por esta razo os autores
citam que em 75% dos casos de colesteatoma congnito existem antecedentes de
disfuno tubria.

Direitos reservados EDITORA ATHENEU LTDA.


CAPTULO 13

171

Estes fatores etiopatognicos seriam


tambm responsveis pelo crescimento e
recidivas dos colesteatomas, principalmente na criana.
Histologicamente o colesteatoma um
epitlio poliestratificado plano e queratinizado que se invagina e cresce em locais no habituais do osso temporal, provocando o crescimento de uma massa tumoral que se estende progressivamente e
se encontra constituda por epitlio formado recentemente, onde pode-se ver
vrios estdios de degenerao, abundantes escamas de queratina e com freqncia se associa a granuloma de cristais de colesterol e clulas inflamatrias
crnicas (Fig. 13.20).
No existem grandes diferenas entre
pele normal e colesteatoma. Em alguns
colesteatomas pode haver um estado de
hiperqueratinizao com elevada velocidade de sntese de protenas. O colesteatoma apresenta intensa atividade enzimtica em sua matriz. Ele possui o triplo de
atividade de fosfatase alcalina e o dobro
de fosfatase cida do que a pele normal.
Estas enzimas so necessrias para o processo de queratinizao. Na capa queratnica do colesteatoma se encontra um alto
contedo de colesterol (granuloma de
colesterol) que tem via metablica diversa
do colesterol plasmtico.
O espao subepitelial o local mais
importante no comportamento histobioqumico do colesteatoma e durante a
patogenia, patologia, diagnstico clnico e tratamento das otites mdias neste

Fig. 13.20 Corte histolgico de um colesteatoma.

espao, vrias alteraes patolgicas ocorrem:


produo de derrame lquido;
produo de tecido de granulao;
produo de timpanosclerose;
contribuio para a produo de
granuloma de colesterol (fibroblastos, macrfagos e hemcias);
mecanismos de defesa (fagocitose,
clulas asmticas, mediadores de mecanismos imunolgicos como linfcitos e
macrfagos);
secreo de clulas inflamatrias (lisozima, prostaglandinas, interferon etc.);
secreo de fibroblastos (colgeno);
osteognese e destruio ssea;
influncia sobre as clulas epiteliais.
Nas otites mdias crnicas com colesteatoma a mucosa pode ser destruda ou
substituda.
Uma srie de fatores pode atuar sobre
a mucosa provocando a metaplasia:
inflamao subepitelial;
presses parciais de gases O2, CO2
e pH;
infeco bacteriana ou viral;
presso atmosfrica.
Estas alteraes levam eliminao
enzimtica e txica da mucosa. Quando
a PCO2 do ouvido mdio est aumentada (> 18,2mmHG), h hiperplasia secretora da mucosa. Em ouvidos perfurados,
a presena de ar leva metaplasia escamosa do epitlio.
O odor ftido do colesteatoma explicado por estudos microbiolgicos onde se
encontraram germes anaerbios (Peptococus, bacterides melaninognicos), aerbios (Pseudomonas) e facultativos (Proteus
e Staphylococcus) que colonizam zonas
superficiais ou profundas do ouvido mdio e do saco colesteatomatoso, segundo
o ambiente de oxignio.
A reabsoro ssea um mecanismo
importante presente no colesteatoma e
responsvel pela maioria das complicaes. A inflamao crnica na qual participa o linfcito T com o moncito iniciando a desmineralizao, atravs das
clulas de Langhans, produz ativao de
Direitos reservados EDITORA ATHENEU LTDA.

172

CAPTULO 13

osteoblastos (derivados dos moncitos).


O osteoblasto vai dissolver a hidroxiapatita com fagocitose. Os osteoblastos parecem tambm secretar grande quantidade
de cidos que contribuem para sua ao
corrosiva.
Diagnstico
A anamnese fundamental no diagnstico do colesteatoma. A otorria a queixa
mais freqente, sendo um sintoma capital na clnica do tumor. Normalmente
constante, com perodos de melhora mas
no de desaparecimento, espessa, ftida,
de cor amarelada e indolor. O odor
caracterstico, todo o otorrinolaringologista que j examinou um colesteatoma no
o esquece. Autores franceses o comparam
com cheiro de ninho de rato.
A otorria no tem relao com processos infecciosos de vias areas superiores, nem com entrada de gua no ouvido, podendo apresentar-se sem causas
desencadeantes. Os tratamentos clnicos
podem faz-la diminuir, mas raramente
desaparece. s vezes a otorria mesclada
com laivos de sangue, resultante de roturas de vasos de leses poliposas ou
granulomatosas associadas. Nos colesteatomas com tmpano ntegro, principalmente os congnitos, no encontramos
este sintoma.
A hipoacusia o segundo sintoma mais
freqente, e tipicamente de transmisso, podendo haver componente neurossensorial que pode ser devido passagem
de substncias txicas atravs de membranas labirnticas. O grau de hipoacusia muito varivel e no proporcional
ao tamanho do colesteatoma ou de suas
leses. A hipoacusia est ligada leso
timpanossicular e ao efeito de massa que
o colesteatoma pode causar, permitindo
a conduo sonora. A perda auditiva o
sintoma principal e s vezes nico, quando encontramos colesteatoma com tmpano ntegro (congnito).
O zumbido pode estar presente, mas
normalmente negligenciado pelo doente
devido aos outros sintomas (otorria e
hipoacusia) e excepcionalmente a cau-

sa de motivao da consulta. Normalmente de tonalidade grave, podendo ser


bilateral mesmo em colesteatoma unilateral, devido a fator tubrio ou neurossensorial do outro lado.
Raramente intermitente ou agudo e
se agudo pode traduzir comprometimento
neurossensorial.
Certos graus de alterao de equilbrio
podem estar associados a colesteatomas
grandes, pelo efeito de plenitude auricular, porm as crises vertiginosas objetivas
com distrbios neurovegetativos constituem um sintoma alarmante que demanda
assistncia mdica imediata, pois traduzem uma complicao labirntica. Estas
vertigens podem ser desencadeadas por
manobras no ouvido, como limpeza ou
manipulao e que fazem suspeitar da
presena de uma fstula labirntica.
A dor sintoma raro e pode traduzir
complicaes.
Excepcionalmente o colesteatoma pode
ser diagnosticado na vigncia de uma
complicao, como uma paralisia facial
perifrica, surdez sbita, crise vertiginosa
ou meningite. Exceto nos casos de colesteatomas congnitos.
Por vezes encontramos crises de agudizao do processo infeccioso, aumento de otorria, otorragia, cefalia, febre ou
at otomastoidite aguda.
A otoscopia o mtodo mais importante no diagnstico do colesteatoma. A
explorao pode ser feita com otoscpio
convencional de aumento, mas atualmente o microscpio binocular tem sido
cada vez mais utilizado, e acreditamos que
deve ser rotina no exame fsico de ouvido, principalmente nas suspeitas de colesteatomas. Aps limpeza cuidadosa da
secreo pode-se observar descamao
epidrmica de colorao branca nacarada, facilmente aspirvel.
Vrios tipos de otoscopia podem ser encontradas, mas em geral, examinando-se a
membrana timpnica, podemos encontrar:
Na parte flcida:
uma perfurao com ou sem descamaes epidrmicas;
uma invaginao na qual podemos
ver ou no seu fundo;

Direitos reservados EDITORA ATHENEU LTDA.


CAPTULO 13

173

crostas que, ao serem retiradas, revelam descamao.


Nem sempre fcil distinguir uma
perfurao de uma invaginao e estas
podem, s vezes, acompanhar destruies
sseas do sulco timpnico, da parede do
tico, sendo que verdadeiras aticotomias naturais epitelizadas podem ser encontradas (Fig. 13.21).
Na parte tensa:
uma invaginao, em que podemos
ou no ver o fundo;
uma perfurao atravs da qual
podemos ou no ver acmulo de material queratnico (Fig. 13.22).
Poucos colesteatomas retraem a membrana e, nestes casos, algumas vezes o
quadro acompanhado de degenerao
polipide da mucosa da caixa ou de abundante tecido de granulao.
Nos casos de colesteatoma congnito
a otoscopia pode at ser normal, ou com

Fig. 13.21 Colesteatoma atical.

Fig. 13.22 Colesteatoma secundrio (na parte


tensa da membrana).

presena de massa por transparncia em


tmpano ntegro. O diagnstico feito
apenas aps a explorao cirrgica.
Um estudo da funo auditiva deve
sempre ser realizado e compreende:
Acumetria provas de Weber,
Rinne e Schuwabach.
Audiometria tonal para determinao dos limiares sseos e areos.
Discriminao vocal.
Normalmente encontramos sinais de
patologia condutiva. Em alguns casos
pode haver uma perda neurossensorial
acompanhando a perda condutiva.
As perdas condutivas nos colesteatomas por vezes no so grandes, devido ao
efeito de massa que o colesteatoma apresenta e que substitui a continuidade ossicular.
A impedanciometria deve ser feita
somente nos casos de tmpano fechado e
pode mostrar curva tipo B na classificao de Jerger, evidenciando sinais de lquido na cavidade timpnica.
Nos casos em que encontramos sintomas vestibulares, os sinais labirnticos
espontneos devem ser pesquisados (Romberg, prova da marcha e Babinsky Weil),
bem como sinais centrais de alteraes cerebelares (ver na seo Vertigem no Cap. 14).
A existncia de nistagmo espontneo ou prova da fstula subjetiva ou objetiva com gravao de nistagmo pode
significar uma complicao freqente,
nos casos de colesteatomas diagnosticados tardiamente ou no tratados, que
a abertura do bloco labirntico. A prova da fstula no deve ser realizada nos
casos em que haja infeco presente,
freqentemente encontrada na otite mdia crnica.
No nvel radiolgico o colesteatoma
pode se estender a vrias direes no osso
temporal, mas a mais comum a pstero-lateral em direo ao aditus e antrus.
A extenso mesotimpnica mais atpica e predomina na criana.
A radiologia deve nos ajudar a:
Verificar eroso da parede lateral do
epitmpano com apagamento do muro da
lojeta (esporo).
Direitos reservados EDITORA ATHENEU LTDA.

174

CAPTULO 13

Verificar o aumento da distncia


entre a parede do epitmpano e a cadeia
ossicular e aumento do espao de Proussak.
Examinar eroses de cadeia ossicular,
principalmeute cabea do martelo e bigorna.
Encontrar cavidades antrais alargadas e sinais de imagens radiolcidas correspondentes reao osteoltica.
Comprovar eventuais complicaes,
como fstulas labirnticas, ou continuidades com estruturas correlatas (dura-mter
e seio sigmide).
Em termos de radiografia simples, a posio de Shuller muito importante e se
mantm imprescindvel at os dias de hoje,
mesmo com o uso corrente de tcnicas e
equipamentos mais sofisticados. Nesta posio podemos observar o tamanho da
mastide, seus limites e sua pneumatizao. Grandes cavidades podem ser vistas
e nestes casos o sinal de Vitule-Correa,
patognomnico de colesteatoma e se
exprime pelo aparecimento nesta posio
do canal semicircular superior pela cavidade lateral formada pelo colesteatoma.
Podem ainda ser utilizadas no diagnstico do colesteatoma as posies de
Chausse e as transorbitrias (Guillen), se
bem que atualmente restritas a locais em
que no so possveis melhores recursos
radiogrficos.
As planigrafias simples ou multidirecionais do melhor detalhamento da extenso da patologia e suas repercusses
na anatomia do osso temporal.
As planigrafias axiais e coronais e nas
posies transorbitrias e de Chausse
podero fechar o diagnstico.
Atualmente a tomografia computadorizada de osso temporal , em nossa opinio, o exame radiolgico de escolha,
quando h possibilidade de sua utilizao. Em termos de custos hospitalares,
atualmente ela se encontra praticamente
similar s planigrafias.
A ressonncia magntica no nos d
informaes em termos de destruio
ssea, e como estas informaes so imprescindveis, no estudo radiolgico no
utilizamos este mtodo no diagnstico do
colesteatoma.

Em termos diagnsticos cremos que na


grande maioria dos casos eles podem ser
fechados com a histria e o exame fsico
apurados, ficando a radiologia para um
planejamento dos limites cirrgicos.
Complicaes das Otites Mdias
Crnicas
Nas ltimas dcadas tem-se reduzido
substancialmente o ndice de complicaes causadas pelo colesteatoma. Tanto a
mudana de hbitos, a melhora de condies socioeconmicas da populao, a
melhora das condies de atendimento
mdico e de profilaxia quanto ao tratamento mais eficaz das infeces e da
patologia em si levaram a uma preveno
destas complicaes.
Estas complicaes dependem ento de
uma srie de fatores que vo desde a profilaxia at o tratamento cirrgico, passando
at pela localizao anatmica do tumor.
Entre as complicaes mais freqentes esto:
Fstula Labirntica
A possibilidade de fstula aumenta com
a idade do paciente e o tempo de evoluo do colesteatoma.
Embora existam fstulas sem sintomatologia subjetiva, os sintomas mais freqentes so a vertigem e a hipoacusia.
Sua localizao mais freqente o
canal semicircular lateral.
O seu diagnstico basicamente clnico e uma imediata explorao cirrgica est indicada. Pode-se encontrar em
alguns casos nistagmo espontneo.
Est preconizado, alm do tratamento cirrgico convencional da patologia,
deixar a matriz do colesteatoma sobre o
local da fstula para possibilitar uma
epitelizao do local, obliterando-a.
Pode-se usar gordura tambm sobre a
fstula, colada com cola biolgica.
Labirintite
uma forma rara de complicao atualmente, e que se d por invaso bacte-

Direitos reservados EDITORA ATHENEU LTDA.


CAPTULO 13

175

riana do ouvido interno, produzindo danos irreversveis ao labirinto membranoso.


A vertigem o sinal mais freqente,
acompanhada de hipoacusia, com tendncia a cofose.
O tratamento inicialmente clnico,
com antibioticoterapia sistmica, acompanhado por um imediato tratamento
cirrgico.
Paralisia Facial
Existem duas formas de patogenia desta complicao. Uma seria por graves leses destrutivas e osteolticas que erosam
o osso temporal e envolvem o neuroepitlio. Esta forma mais rara, pois a camada
vasa nervorum do nervo facial ricamente
vascularizada e forma uma barreira protetora muito grande. J tivemos a oportunidade de observar casos de nervos faciais
atravessando grandes colesteatomas, sem
sinais clnicos de paralisia facial.
A outra forma, mais comum, a neurite infecciosa produzida pela infeco,
que costuma acompanhar a patologia.
O local mais atingido a segunda poro do nervo facial (segmento timpnico)
e em segundo lugar o joelho. O tratamento
cirrgico e deve ser imediato, com correo da leso. Se o nervo estiver exposto, sua bainha no deve ser aberta em
casos de campo cirrgico infectado.
Petrosite
A petrosite uma inflamao osteoltica, relativamente circunscrita parte
pneumatizada da mastide. Hoje em dia,
em face dos antibiticos, uma complicao rara. A otorria abundante, acompanhada de dor, febre e queda do estado
geral. Pode-se apresentar na forma de
otomastoidite aguda. Outras complicaes
podem acompanh-la, como a sndrome
de Gradenigro, que se apresenta sob a
forma de otite supurada, dor forte retroauricular e em zonas de inervao do V par
craniano (trigmio) e paralisia ou paresia do VI par (oculomotor) devida a uma
leptomeningite ou hipertenso da fossa
posterior.

Meningite
A meningite otognica uma complicao at certo ponto usual em nosso meio
e a mais freqente complicao endocraniana da OMC colesteatomatosa. A
idade mais freqentemente atingida compreende a segunda e terceira dcadas. O
mecanismo de infeco da meninge pode
se dar por via hematognica ou por eroso ssea e contigidade com a mastide. O quadro clnico de otorria, acompanhada de queda de estado geral, estado comatoso ou semicomatoso, cefalia
intensa e sinais de irritao menngea (enrijecimento da nuca, vmitos em jato etc.).
O exame do lquido cefalorraquidiano
nos indicar a gravidade da mesma.
normal encontrarmos mais de 1.000cels/ml
custa de polimorfonucleares.
A indicao cirrgica imediata sobre
a mastide preconizada com tcnica
aberta.
Abscessos Intracranianos
Extradurais (entre o osso e a duramter) e subdurais (entre a dura-mter e
a aracnide).
Podem se desenvolver antes de uma
meningite pelas mesmas vias j descritas
e sua localizao preferencial em nvel
de fossa posterior. O diagnstico clnico (dor e alteraes psicolgicas e estado semicomatoso) e radiogrfico. O tratamento cirrgico da mastide e a drenagem do abscesso via mastide, se possvel, deve ser preconizado imediatamente.
Cerebrais (Fig. 13.23).
a complicao mais perigosa da
OMC. A via de propagao por contigidade, e tem alta morbidade e mortalidade. O diagnstico clnico e radiogrfico. O tratamento cirrgico na mastide e com drenagem do abscesso.
Tromboflebites
Complicao rara e de grande morbidade, acomete principalmente o seio sigmide. Sua origem atribuda a trs cau Direitos reservados EDITORA ATHENEU LTDA.

176

CAPTULO 13

Cirrgico

Fig. 13.23 Corte de uma pea de autpsia com


abcesso intracraniano.

sas: extenso por contigidade; atravs do


sistema venoso ou pela soltura de um
cogulo sptico a distncia.
Os sinais encontrados so: dor forte,
febre baixa e edema retroauricular por
dificuldade de drenagem venosa e perturbaes do estado mental.
Tratamento
Profiltico
Profilaxia ambiental, constitucional,
fatores obstrutivos nasais, adenoidianos,
plipos e neoplasias.
Tratamento da disfuno crnica da
tuba auditiva e suas repercusses sobre
o ouvido mdio, tratando as alergias de
vias areas superiores, as patologias nasais e sinusais, as otites secretoras e adesivas e as bolsas de retrao de MT.
Tratamento No-Cirrgico
Atravs de antibioticoterapia sistmica e local e aspiraes e limpeza das
secrees para preveno das complicaes infecciosas e melhora da infeco
secundria para o tratamento cirrgico.
descrita a ao da vitamina A sobre
a epidermizao e queratinizao da
mucosa do ouvido mdio e pele. Chole,
em 1979, produziu uma metaplasia do
epitlio com privao de vitamina A. O
uso de vitamina A em forma tpica foi
descrito por Ducan (1981) com bons resultados nos ps-operatrios de colesteatomas ou naqueles casos iniciais.

A otite mdia crnica simples tratada


com fechamento da perfurao por meio
de uma miningoplastia ou timpanoplastia nos casos em que existe envolvimento ossicular.
Em pacientes idosos com perfuraes
timpnicas secas h muito tempo, pode-se
optar por uma orientao adequada e
acompanhamento clnico para evitar evolues.
A otite mdia crnica supurativa
tratada por uma mastoidectomia para limpeza do foco infeccioso osteomieltico.
O colesteatoma cirrgico, salvo em
rarssimas excees, de pacientes extremamente idosos e com alteraes clnicas graves. Mesmo nestes casos uma tcnica cirrgica com anestesia local pode
ser indicada.
Colesteatomas unilaterais em que o
ouvido contralateral se apresenta com
retrao de MT, uma preveno do lado
contralateral tem que ser observada por
meio de tratamento clnico ou cirrgico
desta retrao para preveno da gravidade da patologia bilateral.
Tcnicas Cirrgicas
A cirurgia de ouvido mdio praticada
em termos rotineiros desde o fim do sculo XIX, mas foi com a introduo do
microscpio em cirurgia na dcada de
1950, mrito dos otorrinolaringologistas
que foram os primeiros a us-lo para melhorar a viso cirrgica, que a cirurgia otolgica ganhou grande impulso em termos
de resultados. Na era pr-microscpica a
finalidade maior da indicao cirrgica era
drenar e debelar o processo infeccioso.
Aps o uso da ampliao do campo operatrio, alm desta preocupao, os resultados em termos de recuperao funcional se modificaram radicalmente e passou tambm a ser preocupao do cirurgio otolgico a melhora auditiva, com a
reconstruo das seqelas causadas pela
otite mdia crnica.
As tcnicas e os materiais empregados
pelos otologistas so inmeros e variam

Direitos reservados EDITORA ATHENEU LTDA.


CAPTULO 13

177

de cirurgio para cirurgio, no havendo


absolutamente uma uniformidade. A melhor tcnica , sem dvida, aquela com
a qual o cirurgio se sente mais habituado e que se desenvolve atravs do ganho
de experincia que se adquire atravs
dos anos. Sendo uma microcirurgia e
sendo a anatomia do osso temporal muito complicada, certo que um cirurgio
otolgico deve ser submetido a intenso
treinamento cirrgico e anatmico da
regio. Alm deste treinamento inicial,
importante a constante prtica dos tempos cirrgicos, para que estes conhecimentos no se desgastem.
Essas noes so vlidas para toda
indicao cirrgica em ouvido crnico,
isto , valem os princpios de ordem de
importncia nos resultados. A primeira
finalidade que se busca debelar o processo infeccioso, a segunda finalidade
prevenir para que este processo no se
repita ou recidive, e a terceira tentar
uma reconstruo funcional que permita a melhor audio possvel ao paciente, sem influir nas finalidades anteriores.
Em termos de cirurgias de ouvido
crnico temos basicamente: a miringoplastia, a timpanoplastia e as mastoidectomias.

Utilizamos didaticamente a classificao de Wullstein que est esquematizada na Fig. 13.24.

M IRINGOPLASTIA
uma tcnica utilizada para otite
mdia crnica simples sem presena de
infeco ativa, que tem a finalidade de reparar a perfurao timpnica per si,
quando no se tem necessidade ou se opta
por no fazer procedimentos em cadeia
ossicular. A tcnica consiste na utilizao de um enxerto ou implante que servir de suporte para o crescimento do
epitlio da membrana timpnica. Como
se sabe, este crescimento constante,
mas sem uma ponte por sobre a perfurao, o epitlio no consegue recobri-la. O material utilizado para este enxerto deve ser de preferncia absorvido
aps a epitelizao da perfurao e deve ser de espessura semelhante da
membrana timpnica e no causar reaes
de sensibilidade, que poder fazer com
que a otite mdia crnica simples evolua
para uma fase supurativa ou colesteatomatosa.
Muitos tecidos podem ser utilizados,
alguns homlogos, outros heterlogos.
Entre os homlogos os mais utilizados so

Fig. 13.24 Tipos de timpanoplastia segundo Wullstein.


Direitos reservados EDITORA ATHENEU LTDA.

178

CAPTULO 13

a fscia de msculo temporal, o pericndrio da cartilagem tragal e o peristeo da


cortical mastidea, retirados do prpio
paciente. Estes tecidos so preferidos pela
sua consistncia, espessura e pela sua proximidade ao campo cirrgico, facilitando sua obteno. Como enxerto tem se utilizado tambm a dura-mter retirada de
cadver e conservada em glicerina.
Entre os heterlogos, o mais utilizado
o pericrdio bovino.
Costumamos dar preferncia aos enxertos homlogos e principalmente queles retirados do prprio paciente.
O enxerto deve ser de preferncia
colocado sob a perfurao tocando todo
o seu rebordo aps escarificao para
reavivar as bordas, tirando o anel fibroso e permitindo a epitelizao.
O enxerto deve ser colocado sob a pele
do conduto auditivo externo em todo o
seu rebordo, para evitar retraes, e deve
ser sustentado medial e lateralmente por
material que permita a sua permanncia
encostado nas bordas da perfurao pr-

escarificada (Fig. 13.25). As miringoplastias tm a finalidade de, fechando a perfurao timpnica, impedir as infeces
de repetio e as transformaes epiteliais que contribuem para a evoluo do
quadro de otite crnica, permitindo ao
doente vida normal no que diz respeito
aos cuidados profilticos.

TIMPANOPLASTIAS
So procedimentos nos quais, alm do
fechamento da perfurao timpnica,
existe a preocupao de restabelecimento da continuidade timpanossicular, quando esta est interrompida. Esta preocupao reconstrutiva deve respeitar os
preceitos de controle do processo infeccioso como nas miringoplastias, sendo
mais importante manter um ouvido seco
e um tmpano fechado do que obter um
grande resultado funcional custa de um
maior risco de se deixar o ouvido aberto
ou provocar condies que possam levar
a reinfeces.

Fig. 13.25 Seqncia de miringoplastia: A perfurao timpnica; B escarificao das bordas da perfurao; C levantamento do retalho timpanomeatal; D colocao do enxerto sob o retalho e a
perfurao; E volta do retalho posio com a perfurao fechada.
Direitos reservados EDITORA ATHENEU LTDA.
CAPTULO 13

179

Grande nmero de materiais pode ser


utilizado nestas reconstrues para recompor a cadeia, de acordo com as situaes
encontradas. De maneira geral preferimos
sempre o uso de materiais homlogos,
devido ao risco de reaes de tipo corpo
estranho que os implantes sintticos podem causar.
Entre os materiais homlogos os mais
utilizados so os ossculos ou restos de
ossculos, do prprio paciente ou de banco. Entre os materiais que podem ser
obtidos de banco esto os ossculos isolados ou conjuntos membrana timpnica/
martelo, membrana timpnica/martelo/
bigorna ou os chamados homoenxertos
totais, compostos de membrana timpnica/
martelo/bigorna/estribo.
Estes ossculos de banco devem ser
retirados segundo tcnica precisa e conservados adequadamente. O cirurgio
deve conhecer a procedncia do material do banco.
Podem ainda ser utilizadas cartilagens
retiradas do trgus, ou ainda cartilagens
de banco (principalmente as de septo
nasal). Estas cartilagens moldadas adequadamente podem reparar pequenos
defeitos da continuidade ossicular.
Em reconstruo de cadeia ossicular
muito difundido o uso de implantes de
vrios materiais sintticos. Os materiais
utilizados so silicone, acrlicos, metais,
e plastpore, que um material poroso
que permite revascularizao interna e
cermica, comprovado ultimamente como
o melhor material para uso na cavidade
do ouvido mdio, pelo seu baixo ndice
de rejeio.
Estes materiais podem ser apresentados em blocos, nos quais o cirurgio tem
a liberdade de moldar, ou ainda na forma original ossicular. Todavia, a forma
mais difundida so os chamados PORP
(do ingls partial ossicular replacement
prostesis) e TORP (do ingls total ossicular
replacement prostesis) (Fig. 13.26), que
tm a forma de cogumelo, no qual a parte plana encostada na membrana timpnica, normalmente como uma bolacha
de cartilagem entre o implante e a membrana, e a parte do caule sobre a cabea

do estribo, no caso do PORP, e sobre a


platina, no caso do TORP. Estas prteses
podem ser de vrios materiais. Os mais
utilizados so os de cermica ou plastpore . A cermica mais cara, mas segundo vrios autores produz menor reao de
corpo estranho. O plastpore um material poroso que apresenta boa adaptao,
inclusive com formao de neovasos em
seu interior (Fig. 13.26).
As situaes mais freqentes que encontramos e as solues que utilizamos
so descritas a seguir.
Falta de todos os ossculos inclusive
platina do estribo:
Colocao de veia sobre a janela
oval e de um TORP ou um ossculo de
banco interposto (Fig. 13.27).
Falta de todos os ossculos, mas presena da platina (mvel) do estribo.
Soluo igual anterior, sem a colocao
de veia (Fig. 13.28).
Falta de bigorna e estribo Colocao de um ossculo de banco (Fig. 13.29).
Falta de martelo e bigorna Colocao de um PORP ou um ossculo de banco
(Fig. 13.30).
Falta ou eroso parcial da bigorna
Uso de bigorna de banco, ou moldagem do resto da bigorna encontrada (Fig.
13.31).
Tanto as miringoplastias como as timpanoplastias devem ser realizadas preferencialmente com ouvido seco, isto , livre
de infeco, onde a porcentagem de pega
do enxerto maior. Rotineiramente aguardamos pelo menos trs meses aps a ltima infeco para realiz-la. Nos casos

Fig. 13.26 TORP de plastpore.


Direitos reservados EDITORA ATHENEU LTDA.

180

CAPTULO 13

Fig. 13.27 Ossculo interposto da membrana


timpnica at janela oval, com colocao de veia.

Fig. 13.30 Ossculo interposto da membrana


do tmpano at o estribo.

Fig. 13.28 Ossculo interposto da membrana


do tmpano at a platina do estribo.

Fig. 13.29 Ossculo interposto entre o cabo do


martelo at a platina do estribo.

Fig. 13.31 Bigorna moldada interposta entre


o cabo do martelo e o estribo.

Direitos reservados EDITORA ATHENEU LTDA.


CAPTULO 13

181

de otite mdia crnica supurativa, que


necessitam de cirurgia para cura da infeco, podem ser tentadas neste mesmo
tempo as reconstrues de tmpano e de
ossculos.
Em pacientes muito idosos as miringoplastias e as timpanoplastias tm indicao cirrgica reservada, devendo-se
optar por observao clnica no sentido
de tratar reinfeces e observar formao de colesteatoma. Para a hipoacusia
deve ser indicado aparelho de amplificao sonora individual.
Em crianas menores de seis anos as timpanoplastias esto contra-indicadas. Na
Clnica Otorrinolaringolgica da FMUSP
procuramos indicar miringoplastia ou
timpanoplastia somente a crianas maiores de 10 anos, pela menor incidncia a
partir desta idade de fatores etiopatognicos que recidivar com maior incidncia as infeces.

M ASTOIDECTOMIAS
A mastoidectomia um procedimento cirrgico no qual so abertas as clulas da mastide por intermdio de broqueamento da regio cortical da mastide
com motor de alta rotao, com a finalidade de limpeza da cavidade mastidea
(drenagem, granulaes, processos osteomielticos e colesteatomas). Todas as clulas da mastide podem ser abordadas,
principalmente a clula antro, as aticais,
o aditus ad antrun e o ouvido mdio atravs da chamada timpanotomia posterior.
Pode ser utilizada para grandes reconstrues de ouvido mdio, principalmente os homoenxertos totais, na exrese de
tumores do osso temporal, nas labirintectomias e nas abordagens do conduto auditivo interno, fossa posterior e no implante coclear. Podem ser classificadas em
tcnicas abertas ou fechadas.
As tcnicas abertas so aquelas em que
se deseja deixar uma comunicao da cavidade limpa com o exterior, atravs da
derrubada e conseqente comunicao
do conduto auditivo externo e a mastide,
realizando-se uma plstica de pavilho
auditivo com retirada de cartilagem para

drenagem e controle clnico da cavidade.


So divididas em radicais ou radicais
modificadas. As radicais so aquelas em
que nenhum tipo de reconstruo funcional tentada (tipo IV de Wullstein), e as
radicais modificadas so aquelas em que
as tentativas funcionais so realizadas
(tipo III de Wullstein) (Fig. 13.32).
Nas tcnicas abertas, o grau de recuperao funcional menor, porm a possibilidade de cura da infeco maior.
Deve-se sempre nestas tcnicas limpar
o mximo possvel as clulas doentes e
realizar uma ampla meatoplastia para
aerao e controle da cavidade ps-operatria (Fig. 13.33).
A tcnica fechada (Fig. 13.34) aquela
em que no se procede a uma comunicao entre o conduto auditivo externo
e a mastide, limpando-se as clulas
mastideas e preservando a parede do
conduto auditivo externo para que a reconstruo funcional do ouvido seja mais
fisiolgica, e com conseqentes resultados
melhores, quando realizada com sucesso.
Porm, esta tcnica aumenta o risco de recidivas infecciosas e, principalmente, de colesteatomas. No caso de colesteatomas,
optamos por esta tcnica (o que raro),
pois sempre procedemos a uma reviso
um ano aps a cirurgia para certificarmonos da no recidiva do processo.
Vias de Abordagem
As vias de abordagem para as tcnicas descritas so:
Endaural: atravs do conduto auditivo externo com o uso de espculo espe-

Fig. 13.32 Cavidade mastidea radical.


Direitos reservados EDITORA ATHENEU LTDA.

182

CAPTULO 13

toda a membrana timpnica e cavidade


timpnica ouvido mdio).
Incises de Lempert ou meatais
Lempert I (suprameatal) uma inciso intertragus heliciana, que permite
abordagem endaural de boa viso, sem uso
de espculos ortostticos.
Lempert II (suprameatal + hemicanal) uma ampliao da inciso anterior, inferiormente em direo parede posterior do conduto auditivo externo, possibilitando maior viso.
Lempert III (suprameatal + parede
posterior do canal completo) ainda
uma ampliao maior, com possibilidade
de afastamento do pavilho, posteriormente, e abordagem da cortical da mastide.
Lempert IV (suprameatal + parede
posterior do canal completa + inciso
intralbulo cartilagiana) Possibilita
avulsamento completo do pavilho e
abordagem at a eminncia mastidea.
Cirurgia do Colesteatoma
Fig. 13.33 Meatoplastia realizada aps mastoidectomia radical.

Fig. 13.34 Cavidade mastidea conservadora.

cial (usada principalmente em miringoplastias e timpanoplastias).


Retroauricular: atravs de inciso
retroauricular e exposio da cortical da
mastide e do conduto auditivo externo
(usada principalmente em mastoidectomias e em certos casos de miringoplastia e timpanoplastias nas quais a via endaural insuficiente para visualizao de

A cirurgia do colesteatoma merece


comentrios especiais. Muitas tcnicas e
variaes so descritas e utilizadas na
cirurgia do colesteatoma.
Para o tratamento cirrgico do colesteatoma devemos ter em mente os seguintes princpios, enumerados por ordem de
prioridade:
Exrese total do colesteatoma e dos
focos infecciosos que o acompanham.
Preservao do bloco labirntico e
nervo facial.
Retirada dos tecidos de granulao
e mucosa com alteraes patolgicas.
Preservao de condies de aerao da cavidade resultante, proporcionais
ao seu tamanho.
Reconstruo funcional do ouvido.
Para cumprirmos estes princpios a
condio seguinte no deve influir, para
impedir o cumprimento do princpio anterior.
Dentro deste esprito, poderemos basicamente utilizar uma timpanotomia ou
uma mastoidectomia.

Direitos reservados EDITORA ATHENEU LTDA.


CAPTULO 13

183

As timpanotomias via endaural, sem


abertura da mastide, ficam restritas somente queles colesteatomas de tamanho
pequeno, restritos ao ouvido mdio, que
no se insinuam ao aditus ad antrum e tico
e que sua exrese por esta via permite no
deixar nenhuma dvida de retirada completa. Neste tempo, podem, ento, ser
realizadas reconstrues ossiculares.
A cirurgia mais adequada e mais utilizada no tratamento do colesteatoma ,
sem dvida, a mastoidectomia. Muitos
tipos e vias de abordagem para a abertura da cavidade mastidea podem ser
utilizados.
Atualmente a grande maioria dos autores admitem dividi-las em dois grandes
grupos, a das tcnicas fechadas e das
tcnicas abertas.
As tcnicas fechadas so aquelas em
que a parede posterior do conduto auditivo externo conservada, aps a retirada das clulas da mastide, permitindo
uma condio de reconstruo funcional
mais prxima da anatomia normal do
ouvido mdio, pois a parede posterior
servir de sustentao para enxerto timpnico e uma reconstruo da continuidade ossicular possvel.
As tcnicas abertas so aquelas nas
quais esta parede posterior derrubada
total ou parcialmente, permitindo uma
ventilao da cavidade aberta da mastide
atravs do meato acstico externo, no qual
realizada uma abertura atravs de uma
meatoplastia. Esta abertura permite, no
ps-operatrio, que esta cavidade seja
examinada e limpa periodicamente, prevenindo recidivas e processos infecciosos.
Houve uma poca em que a tcnica
fechada era indicada com muito mais
freqncia que nos dias de hoje, mas os
resultados e as recidivas mudaram este
conceito, praticamente em todo o mundo, e a volta da tcnica aberta tem sido
uma constante nas publicaes e citaes
da maioria dos autores.
A escolha da tcnica vai depender dos
seguintes parmetros:
comprometimento auditivo (limiares areos e sseo tonais e de discriminao vocal);

o estado do ouvido contralateral;


idade do doente;
tamanho e localizao do colesteatoma (exame fsico e radiogrfico);
opo durante o ato cirrgico conforme o achado intra-operatrio.
Particularmente, somos mais propensos tcnica aberta, uma vez que temos
certeza da possibilidade de controle psoperatrio e da preveno de recidivas,
apesar de que a tcnica aberta v dispensar cuidados ps-operatrios adequados
para o resto da vida do paciente (limpeza da cavidade).
Em crianas, como o ndice de recidivas muito alto (cerca de 30% em nosso servio), optamos quase que sistematicamente pela tcnica aberta.
Em adultos, quando o colesteatoma
restrito a uma bolsa circunscrita de retrao atical, cremos na possibilidade da
tcnica fechada. Em colesteatomas alm
deste tamanho sempre optamos pela tcnica aberta.
A nica vantagem da tcnica fechada
seria a possibilidade de reconstruo
funcional do ouvido. Como sabemos que
a grande maioria dos casos de colesteatomas apresentam fatores gerais e locais
que levaram sua formao (disfuno
tubria principalmente) e esta reconstruo nem sempre funciona adequadamente
e nem sempre, mesmo que tecnicamente
for adequada, ela resultar em fechamento
total do gap areo-sseo, resultando em
hipoacusia neste ouvido do paciente,
principalmente se ele tiver o outro ouvido normal. Com uma reconstruo tipo
pequena caixa na tcnica aberta podemos obter ganhos auditivos extremamente
favorveis.
Otite Mdia Tuberculosa
A tuberculose de osso temporal foi
descrita inicialmente por Jean Louis Petit, no incio do sculo XVIII. Eschle, em
1883, foi o primeiro a identificar o bacilo no ouvido, um ano aps sua descoberta
por Koch. No mesmo ano, Habormann
demonstrou pela primeira vez leses tu Direitos reservados EDITORA ATHENEU LTDA.

184

CAPTULO 13

berculosas na membrana timpnica. A


incidncia da doena diminuiu progressivamente desde o incio deste sculo,
pela melhoria das condies de higiene
e nutrio, tendo-se tornado significativamente mais rara a partir de 1944, com
o advento da estreptomicina.
A tuberculose uma infeco bacteriana necrotizante, com manifestaes
mltiplas e ampla distribuio. No mundo
ocidental, onde a tuberculose bovina foi
controlada, a porta de entrada o pulmo,
na maioria das vezes, porm as leses
podem se propagar para outros rgos.
Mais raramente temos infeco primria de outros rgos, como por exemplo
o ouvido, sem que se detecte um foco
pulmonar primrio. O acometimento do
ouvido mdio excepcional atualmente,
ao contrrio da era pr-antibitica, quando
sua incidncia era bastante elevada. A
raridade da doena, entretanto, no nos
autoriza a exclu-la do diagnstico diferencial das otites mdias crnicas, principalmente daquelas resistentes s teraputicas habituais.
So basicamente duas espcies de
microbactrias que causam infeco clnica no homem: o M. tuberculosis e o M.
bovis, este ltimo muito mais raramente,
a partir de leite contaminado (em regies
onde o leite no pasteurizado), pela via
gastrintestinal. Outras espcies de microbactrias apenas causam doena em situaes especiais, como em portadores de
doena pulmonar obstrutiva crnica,
silicose, em imunodeprimidos, etc.
O Mycrobacterium um bacilo cidolcool resistente, individualizado pela
colorao de Ziehl-Nielsen (fucsina bsica). Sua cultura, no meio de cultura de
Loevenstein-Jensen, difcil e demorada.
O contato inicial com o bacilo de Koch
geralmente ocorre na infncia, tendo os
pulmes como porta de entrada, exceto
em regies onde a prevalncia de tuberculose bovina alta, onde a porta de
entrada costuma ser intestinal.
Quando a inoculao por via pulmonar, h fomao de um pequeno tubrculo
subpleural (tubrculo de Gohn). Ocorre
uma adenopatia satlite focal e linfangi-

te entre a adenopatia e a alveolite subpleural. A este conjunto denominamos


complexo primrio ou complexo de Gohn.
Neste perodo desenvolve-se uma reao
tissular caracterstica, com granulomas de
clulas epiteliides e necrose na leso
pulmonar, pela liberao de material
citotxico pelos linfcitos T, que destroem tecidos do hospedeiro, bem como
os bacilos da tuberculose. Geralmente h
cicatrizao do stio primrio, por fibrose e calcificao. Havendo alguma falha
neste sistema de defesa do organismo,
pode haver disseminao local ou sistmica da doena pela corrente sangnea.
Nos casos de disseminao hematognica, pode haver leses de rgos isolados,
como o ouvido, por exemplo. Estes casos
no so bacilferos (bacilo de Koch no escarro negativo), tornando o diagnstico
muito mais difcil.
Segundo Meyerson, a via hematognica
a principal via de disseminao da
doena para o ouvido. Outros autores,
como Politzer, Cox e Kerrison atribuem
a infeco do ouvido disseminao por
via ascendente pela tuba auditiva, nos
casos bacilferos, devido tosse e regurgitao.
Atualmente, a tuberculose primria do
ouvido (sem outro foco detectvel) est se
tornando mais freqente, sendo que tambm nestes casos as vias de infeco mais
aceitas so a hematognica e a linftica,
a partir das proximidades do steo farngeo da tuba auditiva. Outras possibilidades de infeco do ouvido j descritas,
embora muito mais raras, so pelo conduto auditivo, atravs de perfuraes da
membrana timpnica, ou como extenso
direta a partir de leses intracranianas.
Na esfera otorrinolaringolgica, o ouvido o segundo local mais freqentemente acometido pela doena, sendo
superado em nmero apenas pelos casos
de tuberculose larngea.
A tuberculose de ouvido pode se manifestar de duas maneiras: uma forma aguda, muito rara; e uma forma crnica e
insidiosa. Caracteristicamente, a otite
tuberculosa crnica apresenta uma perda condutiva importante e precoce, des-

Direitos reservados EDITORA ATHENEU LTDA.


CAPTULO 13

185

proporcional aos achados otoscpicos, e


uma otorria indolor. Na maioria dos
pacientes h aumento dos gnglios linfticos periauriculares. otoscopia,
observa-se inicialmente um quadro semelhante a uma otite aguda, com aumento
da vascularizao do cabo do martelo. Na
evoluo ocorrem mltiplas perfuraes
na membrana timpnica, que coalescem,
rapidamente, formando uma perfurao
nica, portanto, o clssico quadro de perfuraes mltiplas efmero e difcil de
ser visualizado.
Nesta fase freqente tambm o aparecimento de mltiplos plipos sangrantes
no conduto auditivo.
A forma aguda da otite tuberculosa
provoca rapidamente uma destruio total
de pars tensa da membrana, importante
edema de mucosa e granulaes, com
destruio da cadeia ossicular e, s vezes, do ouvido interno.
Os critrios para o diagnstico clnico da otite mdia tuberculosa so:
Otite mdia crnica resistente a
vrios antibiticos, exceto aos agentes
tuberculostticos.
Tecido granulomatoso exuberante
no ouvido mdio, indo at o conduto
auditivo externo.
Disacusia de conduo importante.
Histria de tuberculose pulmonar
ativa ou curada.
Presena de linfadenite regional,
principalmente em crianas.
Teste de Mantoux positivo.
Presena de paralisia facial.
A presena de trs dos sinais enumerados nos d a suspeita da doena, enquanto cinco ou mais nos autorizam a
fazer o diagnstico clnico de otite mdia tuberculosa.
A suspeita diagnstica fica mais forte
nos casos bacilferos, onde esto mais
evidentes os sintomas gerais de febrcula, sudorese noturna e emagrecimento,
sintomas estes que na criana equivalem
a retardo ponderoestatural, apatia, mau
rendimento escolar e anorexia.
O exame anatomopatolgico fundamental confirmao diagnstica, embora

em alguns casos o isolamento do bacilo


de Koch possa ser extremamente difcil.
Windle-Taylor, numa srie de 22 pacientes, ressaltou que 20 tiveram o seu diagnstico confirmado por exame anatomopatolgico, enquanto um caso o foi por
cultura e o outro por bacterioscopia.
O achado de granuloma caseoso
praticamente patognomnico e se confirma com a colorao de Ziehl-Nielsen,
onde so localizados os bacilos cido-lcool resistentes. Em torno da rea de caseificao aparecem clulas gigantes tipo
Langhans, infiltrado linfocitrio e exuberante tecido fibroso, que explica a intensa
disacusia condutiva nestes casos.
Juntamente com o quadro clnico j
descrito, fundamental a busca de dados
epidemiolgicos positivos.
A confirmao diagnstica , muitas
vezes, difcil, por isso devemos ter esta
entidade sempre em mente, principalmente nos casos de evoluo atpica e no
responsiva teraputica habitual.
O PPD nos d uma ajuda apenas relativa, pois nas crianas vacinadas com o
BCG intradrmico, uma indurao de
at 10 ou 15mm pode ser atribuda vacina.
Diante da suspeita de otite mdia tuberculosa, devemos lanar mo de todos
os recursos para demonstrar a presena
do bacilo de Koch por bipsia, cultura ou
bacterioscopia, pois s assim estaremos
autorizados a confirmar o diagnstico.
Note-se que h casos em que pode se
tornar extremamente difcil demonstrar a
presena do bacilo, apesar de todo o esforo feito neste sentido. Ento, se a suspeita persiste, e outras patologias j tiverem sido afastadas, estaremos autorizados
a realizar uma prova teraputica.
Com as drogas tuberculostticas
nossa disposio atualmente, temos condies de curar praticamente a totalidade dos nossos pacientes.
Quanto s seqelas no ouvido, aps a
cura completa, as mesmas sero tratadas
como seqelas de otites mdias crnicas de
outras etiologias, procurando-se corrigir as
alteraes funcionais na medida do possvel. Evidentemente o resultado ser me Direitos reservados EDITORA ATHENEU LTDA.

186

CAPTULO 13

lhor quanto mais precoce tiver sido feito


o diagnstico e o tratamento da doena.

OTOSPONGIOSE
A anquilose do estribo na janela oval
foi descrita pela primeira vez por Valsalva,
em 1735, em estudos de necropsia. Somente mais de 150 anos aps seria descrita a otosclerose como doena.
O termo otosclerose foi primeiro empregado por Von Troltsch, em 1881, para
designar as alteraes esclerticas da
mucosa timpnica; que supunha ser responsvel pela fixao do estribo.
Este conceito permaneceu at 1893,
quando Politzer descreveu os achados
histolgicos de 16 casos que acompanhou
durante a vida e cuja surdez era atribuda a uma otite mdia secretora; com uma
fixao secundria do estribo, ele constatou, na realidade, uma doena primria da cpsula labirntica.
O fato foi confirmado posteriormente
por Bezold, Siebemmann e vrios outros
autores. Em virtude do aspecto poroso e
no denso de uma cpsula ssea normal,
Siebemmann sugeriu o termo otospongiose. Porm, a despeito desta ltima denominao corresponder mais realidade,
a primeira denominao dada por Troltsch
ficou sendo a mais utilizada.
Utilizamos o termo otospongiose por
consider-lo mais adequado.
A leso histolgica da otospongiose
consiste em focos de neoformao ssea
com numerosos espaos vasculares dentro do tecido sseo da cpsula labirntica.
O foco otospongitico semelhante em
muitos aspectos ao osso fibroso normal.
A principal diferena est na estrutura
microscpica da matriz, que no osso
normal apresenta um aspecto em mosaico, ao passo que no osso otospongitico
apresenta uma disposio em trama, semelhante ao que se observa no calo sseo.
Em toda a rea da cpsula labirntica
tm sido descritos focos de otospongiose. Existe, porm, um stio de predileo,
que se localiza junto janela oval, rea
denominada de fssula antefenestran, que
atinge de 80% a 90% dos casos (Fig. 13.35).

O bordo da janela redonda um local de


grande incidncia, sendo envolvido em
30% a 50% dos ouvidos com otospongiose. Entretanto, raramente leva a uma
obliterao total da janela redonda.
A maioria dos doentes com otospongiose, cerca de 60%, apresenta um comprometimento bilateral dos ouvidos, com
uma certa tendncia simetria quanto
localizao, tamanho e estrutura histolgica das leses otosclerticas.
Aspectos Etiolgicos
A despeito de extensos estudos histolgicos da leso otospongitica e de trabalhos experimentais, a etiologia permanece obscura.
Entretanto, como teoria da patognese, devemos levar em conta algumas caractersticas bastante ntidas, que so os
fatores predisponentes.
A mais importante a predisposio
familiar.
Anlises genticas de famlias otosclerticas fazem supor uma herana autossmica dominante em penetrncia varivel de 25% a 40%. Em relao ainda
tendncia hereditria, temos a incidncia
racial da otospongiose; sabe-se que
muito freqente entre os hindus e rara
entre os chineses e os negros.

Fig. 13.35 Foco de otospongiose na janela oval.

Direitos reservados EDITORA ATHENEU LTDA.


CAPTULO 13

187

A incidncia, quanto ao sexo numa


proporo de quase trs por um, com prevalncia do sexo feminino.
Em certos casos a perda de audio na
otospongiose primeiro observada ou
agravada durante a gravidez. O mecanismo de acelerao desse processo pela
gestao no est claro, evidentemente
deve existir um fator endcrino ou vascular a ser estabelecido.
A otospongiose pode estar associada
a algumas doenas sseas sistmicas,
como a chamada osteognese imperfecta,
da sndrome de Van der Hoeve e Kieijn,
que se caracteriza por apresentar a esclertica azulada e 40% a 60% dos casos
apresentam fixao do estribo.
As leses sseas na cpsula labirntica
dessa sndrome so idnticas leso da otospongiose, sem osteognese imperfecta. Tanto que alguns autores supem que a otospongiose seja uma manifestao local da
osteognese imperfecta, que permanece
restrita cpsula labirntica, porm, em
alguns casos, ela se generaliza, ocasionando mltiplas fraturas, como ocorre na sndrome de Van der Hoeve e Kieijn.
Eles argumentam que existiria uma
deficincia funcional dos osteoblastos que
levaria formao de um tecido sseo
anormal, com uma acentuada tendncia
reabsoro osteoclstica. Nessa fase as
fraturas so freqentes, mais tarde os
tecidos reabsorvidos so substitudos por
um tecido sseo esclertico e duro, quando ento as fraturas diminuem e coincidem com a instalao da fixao do estribo na osteognese imperfecta.
Diagnstico
A leso histolgica da otospongiose na
cpsula labirntica pode estar presente e
no podemos suspeitar de sua presena
no doente enquanto ela no alcanar a
janela oval, levando a uma fixao do
estribo ou atingindo o endsteo da cclea,
levando no primeiro caso a uma disacusia de conduo, e no segundo, a uma
perda neurossensorial, no raro podendo
haver uma combinao dos dois.

Em doentes assintomticos, porm com


histria familiar, podemos suspeitar da
presena de uma otospongiose histolgica
pela pesquisa do sinal de Swartze (mancha esbranquiada que se v por transparncia atravs da membrana timpnica, correspondendo viso do foco otospongitico das janelas) raramente encontrada ou pela tomografia computadorizada
do ouvido interno onde se encontra os
focos no bloco labirntico.
A otospongiose sintomtica geralmente
apresenta uma queda progressiva da audio, com maior freqncia na idade
adulta ou jovens at a meia-idade (entre
20 e 30 anos) e geralmente com antecedentes familiares. O zumbido freqente
e mais raramente a vertigem. A doena raramente se manifesta antes da puberdade.
Os testes audiomtricos variam com o
grau de fixao do estribo e da presena
ou no do acometimento coclear.
De incio, uma pura fixao do estribo pode apresentar uma curva area ascendente com uma queda maior nos casos graves. Em outros casos, a curva ssea pode apresentar um entalhe na freqncia de 1.000 ou 2.000Hz, denominada de entalhe de Cahart. Este entalhe,
aps uma estapedectomia bem-sucedida,
desaparece, evidenciando no se tratar de
uma leso neural, mas sim de um efeito
mecnico da fixao do estribo sobre a
conduo ssea.
A otospongiose coclear pode estar
freqentemente presente com a otospongiose do estribo, porm uma otospongiose coclear pura pode ocorrer sem envolvimento do estribo, e sempre podemos
levantar esta hiptese frente a uma surdez neurossensorial pura bilateral, nas
seguintes situaes:
Se existe antecedentes de otospongiose na famlia.
Na presena do sinal de Swartze em
um ou ambos ouvidos (raro).
Se existe uma disacusia neurossensorial simtrica bilateral com fixao do
estribo em um dos lados.
O diagnstico da otospongiose coclear pura pode ser feito ou confirmado pos Direitos reservados EDITORA ATHENEU LTDA.

188

CAPTULO 13

teriormente, se o doente desenvolver uma


fixao do estribo. Pode ser tambm diagnosticado pela tomografia computadorizada, mostrando um foco descalcificado
na cpsula labirntica.
Denominamos otospongiose maligna a
uma otospongiose coclear progressiva e severa combinada com uma fixao do estribo, que ocorre geralmente em pessoas mais
jovens. Em alguns casos a queda auditiva pode evoluir para uma surdez total, porm, com a recalcificao do foco, h uma
tendncia estabilizao do processo.
Tratamento
O tratamento mdico da otospongiose se restringe ao uso de fluoreto de
sdio. Alguns autores relatam a estabilizao da doena com o uso desta droga.
Acreditamos ser indicado o seu uso em
alguns casos, cirrgicos ou no, na seguinte frmula:
Fluoreto de sdio 20mg com lactato de clcio 325mg, em cpsulas de liberao entrica. A cpsula deve ser tomada via oral logo antes das duas refeies principais do doente. Sendo o fluoreto elemento irritante da mucosa gstrica,
essencial o uso do lactato de clcio e
da cpsula entrica. Associamos o uso de
vitamina D na dose de 400UI para atenuar
a ao do fluoreto sobre os ossos. Este
esquema utilizado por seis meses, parando por trs meses, e tomando alternadamente de trs em trs meses. Porm,
o tratamento mdico nem sempre surte
bons resultados, limitando-se a diminuir
a velocidade de evoluo da patologia.
Quando a leso provocar uma surdez
de conduo, existe a possibilidade do
tratamento cirrgico.
Assim, trs mtodos cirrgicos foram
sistematizados: a mobilizao do estribo,
a fenestrao do canal semi-auricular lateral e a estapedectomia ou resseco do estribo e sua substituio por uma prtese.
A cirurgia da otospongiose tem passado
por uma longa e incessante evoluo.
As primeiras tentativas cirrgicas para
melhorar a audio, em casos de fixao
do estribo, foram feitas removendo par-

te da parede ssea para melhor visualizao do estribo e ento tentando mobiliz-lo, aplicando presses na cabea do
estribo em vrias direes.
O perigo do agravamento da surdez
(leso acidental do labirinto), o receio de
graves complicaes infecciosas de vizinhana (intracranianas) e os maus resultados a longo prazo, uma vez que normalmente a platina novamente se fixava, fizeram com que esses mtodos cirrgicos,
atuantes diretamente sobre o prprio
ossculo anquilosado, fossem condenados
pelos grandes mestres da cirurgia otolgica da poca. A cirurgia estapediana caiu, assim, no desinteresse e repdio
gerais.
A idia de proporcionar aos doentes
uma possibilidade de recuperao auditiva continuou latente no esprito dos
cirurgies otolgicos. Em 1910, Barany
praticou a primeira fenestrao no canal
semicircular posterior e, a seguir, no canal lateral. Realizava-se, assim, um novo
mtodo cirrgico, que atuava a distncia
da janela oval.
Os proveitos auditivos obtidos com a
cirurgia da fenestrao eram, no entanto, fugazes, em virtude do fechamento
posterior da janela osteognese secundria.
Em 1938, Lempert apresentou uma
tcnica por via endaural. A cirurgia da fenestrao apresentava, no entanto, vrios
inconvenientes, pois era uma interveno
laboriosa e demorada, que criava uma cavidade cirrgica radical sujeita, eventualmente, a exsudao ps-operatria
rebelde, durante meses e at anos, e que
no recuperava a audio para nveis normais, uma vez que desprezava a via normal timpanossicular da transmisso sonora.
Ento, visando contornar os inconvenientes da mobilizao da cadeia ossicular
at ento praticada por muitos otologistas, Shea, em 1956, praticou pela primeira
vez a resseco total do estribo, recobrindo na janela oval com um delgado fragmento da veia e substituindo o estribo por
pequena columela de polietileno, devidamente articulada na bigorna.

Direitos reservados EDITORA ATHENEU LTDA.


CAPTULO 13

189

Em 1957, Portmann fez a interposio


em que fazia a remoo do estribo da
platina e a resseco desta, mantendo o
estribo preso ao tendo do estapdio,
fazendo a seguir uma interposio com
o prprio estribo e veia na janela oval.
A leso otospongitica que se apresenta
na cirurgia no nvel da janela oval apresenta vrias formas, cada uma das quais
pode apresentar um problema cirrgico
distinto. Estas formas de otospongiose tm
sido definidas como localizadas e difusas.
A forma localizada pode se diferenciar como de predomnio de um foco posterior ou com propagao ao redor dos
rebordos da janela oval.
As formas difusas atingem toda a platina do estribo; estas formas podem ser
circunscritas, nas quais a platina apresenta bordo distinto, e pode ser delgada ou
grossa. A otospongiose obliterante difusa a forma na qual est invadido o ligamento anular, com perda de limites da
platina. Nos casos extremos deste tipo,
toda a janela oval pode estar invadida por
uma massa de otospongiose entre o promontrio e o nervo facial. O carter do
osso otospongitico pode variar tambm
desde a leso hipervascular branda at o
foco de osso denso com escassa vascularizao. Pode afetar tambm a janela redonda, que em alguns casos pode chegar at
a obliterao completa.
Indicaes Cirrgicas
O prognstico do resultado auditivo na
cirurgia da otospongiose de importncia fundamental para o cirurgio e para
o doente. O prognstico se baseia em uma
valorizao apropriada da reserva coclear e do conhecimento do cirurgio sobre
a porcentagem de xito ao lograr um resultado terico ideal com o tipo particular de operao a ser praticada.
A indicao ou contra-indicao da
estapedectomia deve ser observada em
determinadas circunstncias:
Se houver surdez neurossensorial
de um lado, que ultrapasse os limites de
uma audio socialmente til, mesmo com
o uso de prtese auditiva amplificadora,

contra-indicamos formalmente a estapedectomia, do lado oposto, devido ao risco, embora mnimo, de degenerao coclear ps-estapedectomia, o que levaria
o doente a uma surdez bilateral.
Descartando alguns casos excepcionais, a cirurgia dever ser praticada no
ouvido com audio pior.
Se a otospongiose for unilateral,
geralmente no indicamos a cirurgia, a
no ser que os zumbidos sejam desesperadores ou que o doente sinta a necessidade de audio bilateral por motivos de
ordem profissional, social e at emocional.
Se o resultado da estapedectomia
de um lado foi bom e o doente est satisfeito, em geral no indicamos a cirurgia do lado oposto. Nos jovens, operados
antes dos 20 anos, desaconselhamos sempre a cirurgia do lado oposto, na expectativa de surgirem mtodos cirrgicos
mais aperfeioados. Nunca fazemos a
estapedectomia bilateral sem um intervalo
mnimo de seis meses a um ano entre as
intervenes.
Quando o doente portador de
otospongiose e otite mdia crnica simultnea, dever ser resolvida primeiramente
a seqela da otite mdia crnica e, posteriormente, aps pleno xito da timpanoplastia, ser realizada a estapedectomia,
pois h risco de uma infeco labirntica se realizarmos no mesmo ato as duas
cirurgias.
A idade no contra-indica a cirurgia, desde que as condies gerais do doente sejam satisfatrias.
Doentes com uma fixao do estribo
sem complicao com uma otospongiose
coclear ou com uma queda neurossensorial pequena, so os doentes ideais para
uma cirurgia de estapedectomia. Por outro lado, devem obedecer a uns requisitos bsicos como:
a membrana timpnica deve estar
ntegra;
trompa de Eustquio permevel;
caixa timpnica livre de secreo;
A necessidade de uma cirurgia em
doentes com uma fixao de estribo de
Direitos reservados EDITORA ATHENEU LTDA.

190

CAPTULO 13

apenas um lado menor do que em doentes com fixao bilateral. Porm, a


vantagem que eleva uma boa audibilidade biaural na localizao do som um fator relevante para se processar a cirurgia.
Tcnica de Estapedectomia
A tcnica original, apresentada por
Shea, ainda no tem um padro totalmente definido. A base do procedimento consiste em criar uma janela oval, cercada
ou no por uma membrana de material
natural ou artificial, e estabelecer uma
conexo entre a bigorna e a neomembrana que recobre a janela oval (efeito columelar). Para se obter isso se extrai total (estapedectomia) ou parcialmente (estapedotomia) a platina do estribo; a janela
oval pode ficar livre, recoberta por tecido gorduroso prprio do doente ou recoberta com fragmento de veia, mucosa,
tecido conjuntivo, e a transmisso do som
(efeito columelar) se restabelece com um
ramo do estribo, tubo de polietileno ou
de teflon, pisto de teflon ou de ao inoxidvel, fio de ao inoxidvel, de muitas
formas e materiais que variam de cirurgio para cirurgio.
A tcnica da estapedectomia se complica pelas variaes da patologia cirrgica e das anormalidades dos ossculos.
Devido a isso, evidente que no existe
apenas uma nica tcnica adequada para
todos os casos de otospongiose e o cirurgio deve ser capaz de variar o seu mtodo, de acordo com as condies que
observa no transcurso do ato cirrgico.
A estapedectomia parcial conduz a um
fechamento mais rpido da janela oval
devido cicatrizao progressiva da margem e centro da janela. Este mtodo evita o uso de material prottico artificial,
conseguindo com isso mnima reao tissular possvel. Observou-se nesse mtodo
a mais baixa incidncia de leso coclear
(0,25%). A tcnica de pisto total de teflon de 0,6mm de dimetro a que utilizamos de rotina, e tem mostrado resultados
excelentes (aproximadamente 95% de
xitos e 3% a 4% de audio inalterada
e 1% a 2% de piora ou perda coclear).

A cirurgia pode ser realizada com o


doente sob anestesia geral ou local. Recomendamos aos menos experientes a
anestesia geral, e aps adquirir experincia a anestesia local muito interessante, devido possibilidade de se saber
o resultado ainda com o ouvido aberto,
para se corrigirem possveis problemas de
tcnica cirrgica.

P REPARAO

DO

OUVIDO

A estapedectomia uma operao


realizada atravs do conduto e em um
ouvido mdio so, portanto, de suma
importncia no introduzir bactrias patogneas no ouvido mdio. Devemos afastar otites externas, se o doente usa prtese auditiva, deve-se suspender o uso uma
semana antes do ato cirrgico, e fazer
uma boa limpeza do conduto, com lavagens e aspiraes.

EXPOSIO
Para se ter uma meticulosa tcnica
operatria essencial uma adequada
exposio da regio da janela oval. A
inciso se pratica a uma distncia de
0,5-1cm de rebordo da membrana timpnica, da regio pstero-superior inferior do conduto. Segue-se com o descolador, descolando o retalho timpanomeatal,
chegando caixa timpnica. O rebordo
sseo do arco timpanal ressecado o
necessrio para que o cirurgio tenha
ampla viso sobre o trajeto intratimpnico
do canal do facial e do nicho da janela
oval. A seguir o cirurgio secciona o tendo do msculo estapdio, desarticula a
bigorna do estribo e fratura os ramos deste
ltimo. Com um estilete pontiagudo, a
platina do estribo perfurada no centro
e progressivamente este furo aumentado com pequenas brocas manuais de tamanhos progressivos at 0,8mm. Nos
casos de platina hipertrfica (otospongiose obliterante), a mesma ser adelgaada previamente (antes de ser perfurada
e removida) por uma microbroca especial, acionada por um pequeno motor
eltrico manual, de baixa velocidade de

Direitos reservados EDITORA ATHENEU LTDA.


CAPTULO 13

191

rotao. O estribo removido ser substitudo pela prtese total de teflon, cuja
extremidade superior devidamente articulada na bigorna, e a inferior colocada
no centro da janela oval (Fig. 13.36).

COMPLICAES
A estapedectomia proporciona 95% de
xito imediato e permanente atravs dos
anos, na recuperao da capacidade auditiva. As causas de insucesso decorrem de obliterao da janela oval por
nova invaso de hiperostose otosclerti-

Fig. 13.36 Pisto de teflon colocado na posio.

ca (1% a 3%), queda da prtese, que se


desarticula da bigorna, e surdez neurossensorial por degenerao coclear. Nas
duas primeiras eventualidades possvel fazer-se reviso cirrgica para reabertura da janela oval ou recolocao da
prtese.
A vertigem no ps-operatrio diretamente proporcional manipulao feita
na janela oval, que deve ser a menor
possvel. A possibilidade de fstula endolinftica existe e deve ser considerada nos
casos de vertigens resistentes a tratamento
clnico no ps-operatrio.
O grau de recuperao auditiva proporcionado pela estapedectomia est na
dependncia da reserva coclear, isto ,
se a cclea estiver normal, o doente recuperar a audio a um nvel normal,
mas se houver leso coclear (decorrente
da prpria evoluo de certos casos de
otospongiose), a quantidade de retorno da
audio ficar na dependncia do grau
dessa leso coclear. Antes de se indicar
uma estapedectomia, deve-se orientar o
doente sobre os riscos e complicaes da
cirurgia, a fim de evitar mal-entendidos
e decepes.

Direitos reservados EDITORA ATHENEU LTDA.

192

CAPTULO 13

CAPTULO

Doenas do Ouvido
Interno

Muitas so as patologias que podem se


instalar e lesar o ouvido interno ou as vias
auditivas centrais. Neste captulo so
estudadas muitas destas doenas, exceto
os tumores e a otospongiose coclear, que
so vistas em captulos especficos.

DISACUSIA NEUROSSENSORIAL
A disacusia neurossensorial aquela em que o tipo de surdez essencialmente da via ssea audiomtrica. Estas
patologias levam a graus variados de
surdez.
Existem quatro tipos de disacusia agrupados sob o termo neurossensorial:
Surdez Sensorial ou de Percepo.
Ocorre quando os elementos sensoriais da
cclea (clulas ciliadas) esto lesados e
incapacitados de estimular o nervo auditivo.
Surdez Neural. Neste caso o nervo que est acometido, de modo que no
consegue conduzir os impulsos transmitidos pelas clulas ciliadas para o sistema nervoso central.

Surdez de Tronco Cerebral. No tronco cerebral so bloqueados os impulsos


do nervo auditivo direcionados para o crtex cerebral. um tipo pouco comum de
surdez, encontrada no Kernicterus.
Surdez Central. Ocorre quando o sistema nervoso central incapaz de realizar interpretaes cognitivas dos impulsos eltricos recebidos a partir de um
mecanismo perifrico intacto.
Estas quatro definies so tericas e
apenas etiologias bem definidas ou estudos histopatolgicos podem definir o
exato diagnstico topogrfico da surdez.
Clinicamente podemos dividir as disacusias neurossensoriais em surdez de
percepo (na cclea) e surdez retrococlear (no nervo coclear ou nas vias auditivas centrais). Este topodiagnstico
pode ser realizado atravs dos testes audiomtricos supralimiares, das emisses
otoacsticas, dos potenciais evocados
auditivos e de estudos por imagem.
Quando um paciente apresenta uma
surdez neurossensorial em grau leve, mo-

Direitos reservados EDITORA ATHENEU LTDA.


CAPTULO 14

193

derado e severo, na grande maioria das


vezes s pode se beneficiar com Aparelhos de Amplificao Sonora (AAS). Existem formas de tratamento clnico ou cirrgico para algumas doenas como fstulas, surdez auto-imune, sindrome de
Mnire, ou malformaes de aqueduto
vestibular ou coclear que podem recuperar ou estabilizar uma perda auditiva
neurossensorial, mas estes tratamentos
devem ser institudos, quando indicados,
o mais rpido possvel pois a partir do
momento em que a surdez estiver definitivamente instalada no h regenerao
de clulas da cclea ou de fibras nervosas. Para os pacientes com surdez de
percepo profunda bilateral que no se
beneficiam com AAS, existe o implante
coclear que um tratamento cirrgico e
de reabilitao para auxiliar na reintegrao social destes pacientes.
Pais e pediatras devem estar atentos
para crianas que no respondem normalmente ao som, j que o diagnstico precoce de disacusia em uma criana essencial para que se possa evitar distrbios de linguagem, de desenvolvimento
intelectual e problemas psicoafetivos. O
diagnstico etiolgico exige uma anamnese minuciosa, alm dos testes audiomtricos, que podem ser realizados j no
berrio.
A Sociedade Brasileira de Otologia indica que todas as crianas com alto risco para a surdez devem ser submetidas
no mximo at trs meses de idade a uma
triagem de audio que pode ser feita atravs de avaliao comportamental, emisses otoacsticas ou audiometria de tronco cerebral.
A partir de agora a Sociedade Brasileira de Otologia passa a sugerir a triagem neonatal universal para todas as crianas nascidas, seja no berrio ou at trs
meses de vida por um dos mtodos citados. No Brasil quatro crianas em 1.000
nascidos vivos apresentam alguma perda
auditiva.
Estas crianas devem ser imediatamente tratadas para que as alteraes psicossociais e de desenvolvimento no sejam
definitivamente alteradas. Calcula-se que

no Brasil existam cerca de 350.000 pessoas com surdez neurossensorial severa


e profunda, e a nica maneira que temos
de diminuir este nmero atravs da
preveno, seja por vacinao (rubola
congnita e outras viroses), aconselhamento gentico e orientao para os riscos de
casamento consangneo (muito freqente
em nosso meio). O cuidado no uso de
substncias ototxicas, na exposio ao
rudo e programas de sade pblica que
diminuam a incidncia endmica de doenas infecciosas como a meningite e as viroses epidmicas, so tambem essenciais.
As causas de surdez neurossensorial
podem ser divididas em congnitas e
tardias, genticas ou no, e sero descritas a seguir.
Disacusia Congnita
O quadro congnito significa aplasia
ou disgenesia do rgo de Corti e estruturas correlatas. As disacusias congnitas podem ser de origem gentica ou no.
Disacusia Congnita de Origem
No-Gentica

RUBOLA MATERNA
Lesa o ouvido do feto, principalmente quando ocorre no primeiro trimestre
da gestao. A surdez pode estar associada catarata congnita, retardo mental
e malformaes cardacas. Histopatologicamente encontramos degenerao do labirinto membranoso, particularmente do
labirinto coclear. O diagnstico confirmado pelo elevado ttulo de anticorpos
anti-rubelicos circulantes. a infeco
viral pr-natal mais comum e, no Brasil,
responde por 18% das disacusias profundas de percepo na infncia. Normalmente leva surdez severa ou profunda.
necessria a preveno, por vacinao, das
mulheres no pr-natal.

HERPES
Em alguns casos associa-se a disacusia neurossensorial presena de herpes
Direitos reservados EDITORA ATHENEU LTDA.

194

CAPTULO 14

vulvar que pode haver contaminado o feto


via lquido amnitico.

I CTERCIA
O Kernicterus se caracteriza por depsito de bilirrubina no sistema nervoso
central, podendo causar disacusia, retardo
mental e paralisia cerebral. Mesmo sendo feita a exsangineotransfuso, a disacusia pode permanecer para sons agudos. A leso coclear mnima ou nula,
acredita-se que a via auditiva seja acometida no tronco cerebral.

C RETINISMO
A carncia de iodo acarreta uma tireoideopatia associada disacusia do tipo mista.

P ARTO P REMATURO, H IPXIA P ERINATAL


E T RABALHO DE P ARTO P ROLONGADO
O local da instalao da patologia
desconhecido, mas supe-se que seja
central. Clinicamente observamos disacusia simtrica bilateral, mais severa nas
freqncias agudas.

OTOTXICOS
O uso de drogas ototxicas pela me
durante a gestao tambm pode comprometer a audio do feto.
Disacusia Congnita de Origem
Gentica
Pode-se atribuir a maioria das disacusias a fatores genticos. A preveno a
nica forma de se reduzir a incidncia no
Brasil, dada a alta incidncia de casamentos consangneos. A maioria das disacusias genticas so recessivas, e cerca de
metade destas no se acompanha de outras anomalias. Mostra-se necessrio, portanto, o conhecimento exato dos antecedentes familiares para se estabelecer a
origem gentica da disacusia. vital tambm o conhecimento das sndromes associadas hipoacusia, j que estas representam um tero das disacusias genticas.

Em cerca de 60% dos casos de surdez


neurossensorial no sindrmica existe
uma causa gentica. Embora mutaes em
vrios genes diferentes possam causar este
problema na infncia, o gene chamado
GJB2 o responsvel por quase 50% dos
casos. Este gene codifica uma protena
chamada conetina 26, que est envolvida na funo coclear. Uma mutao especfica, a deleo de uma base na posio 30 (30delG) particularmente comum
e um em cada 30 indivduos de origem
europia portador no-afetado (heterozigoto). Esta elevada freqncia torna a
30delG uma das mutaes mais freqentes
na espcie humana.

DISACUSIA P URA
Aplasia de Michel: consiste na ausncia total de desenvolvimento do ouvido
interno. Os ouvidos externo e mdio
podem estar normais. Radiologicamente
no se diferencia da labirintite ossificante,
dependendo o diagnstico da histopatologia post mortem.
Aplasia de Mondini: doena de herana
autossmica dominante, apresenta desenvolvimento anormal da cclea, estando
apenas a espira basal desenvolvida. A
cclea ssea apresenta apenas uma volta e meia e as estruturas vestibulares
tambm podem estar hipodesenvolvidas.
Observa-se considervel dilatao dos
ducto e saco endolinfticos. A derivao
cirrgica do saco endolinftico , muitas
vezes, realizada na tentativa de preservar
a audio residual. Mesmo no sendo
sempre bilateral, sempre se observa algum
grau de malformao no outro ouvido.
Aplasia de Sheibe: herana autossmica recessiva e a causa mais comum de
disacusia congnita gentica. Neste caso
o labirinto sseo est normal, mas o sculo e o ducto coclear esto representados por clulas indiferenciadas. A audiometria pode revelar audio residual
nas baixas freqncias.
Aplasia de Alexandre: caracteriza-se
por aplasia do ducto perilinftico. O rgo de Corti e as clulas ganglionares
adjacentes da espira basal da cclea so

Direitos reservados EDITORA ATHENEU LTDA.


CAPTULO 14

195

mais afetados. O paciente tem condies


de ouvir nas freqncias baixas.

A NOMALIAS CROMOSSMICAS
No so hereditrias e observa-se disacusia nas trissomias 13-15 e do cromossomo 8.

DISACUSIA ASSOCIADA
A NOMALIAS

OUTRAS

Doena de Waardenburg: causada por


um gene dominante com diferentes graus
de penetrncia para cada manifestao.
Observamos afastamento dos olhos, achatamento da base do nariz, heterocromia
da ris, albinismo parcial e disacusia (esta
ocorre em 25% dos casos). A disacusia
pode manifestar-se nas formas profunda
ou moderada, e a manifestao pode ser
tardia. Histopatologicamente observa-se
atrofia do rgo de Corti e da estria vascular, com reduo da quantidade de
neurnios do gnglio espiral.
Albinismo: nesta sndrome a disacusia
se manifesta como bilateral e severa.
Hiperpigmentao: observa-se disacusia neurossensorial severa em pessoas que
apresentam reas de hiperpigmentao,
que so pequenos pontos na pele quando
crianas e se desenvolvem para grandes
manchas nos adultos. A transmisso pode
ser dominante, recessiva ou ligada ao sexo.
Doena de Pendred (bcio no endmico): disacusia hereditria recessiva caracterizada por metabolismo anormal de iodo.
Os pacientes costumam apresentar surdez
ao nascimento e bcio na adolescncia.
Doena de Jervell: disacusia bilateral
severa em pacientes que apresentam ataques de Stoke-Adams e prolongamento do
intervalo Q-R.
Doena de Usher. normalmente manifestao recessiva, apresenta retinite pigmentar progressiva associada disacusia
sensorial.
Disacusia Tardia
Intitula-se disacusia tardia ou adquirida
aquela que se manifesta tardiamente ou

aps o nascimento, independentemente do fator causal existir ao nascer ou


antes.
Disacusia Tardia de Origem Gentica
Representa a degenerao hereditria
de um rgo de Corti bem formado. Tende
a ser progressiva.
Disacusia Neurossensorial Familiar
Progressiva: muito similar a outros tipos
de disacusia neurossensorial, pode ter sua
ndole gentica reconhecida pela histria
familiar.
Herana Autossmica Dominante: a
disacusia costuma ser bilateral, com queda
principalmente para sons agudos ou apresentando uma curva plana. Os sintomas
se iniciam por volta dos oito a 12 anos
ou depois da adolescncia. A discriminao mantm-se boa.
Doena de Alport: sndrome de herana
dominante, manifesta-se na adolescncia
como uma glomerulonefrite progressiva,
habitualmente acompanhada de disacusia neurossensorial que piora juntamente
com a degenerao renal.
Sndrome de Clippel-Fell: herana autossmica recessiva, apresenta, alm de
disacusia neurossensorial e disfuno vestibular, anormalidades esquelticas, como
fuso de vrtebras cervicais, espinha bfida e torcicolo.
Doena de Alstrom: retinite pigmentar
associada a diabetes, obesidade e disacusia progressiva, esta se manifestando aps
os 10 anos de idade.
Doena de Paget: uma ostete deformante que se caracteriza por deformidades esquelticas do crnio e dos ossos dos
membros inferiores. doena de herana autossmica dominante, e se observa
degenerao do rgo de Corti e da estria vascular.
Doena de von Recklinghausen: doena
de herana dominante, manifesta-se por
neurofibromatose que pode se apresentar
com neurinoma do acstico. Manchas
caf-com-leite na pele auxiliam na suspeita diagnstica.
Doena de Crouzon: disostose craniofacial caracterizada por sinostose preco Direitos reservados EDITORA ATHENEU LTDA.

196

CAPTULO 14

ce das suturas cranianas, observando-se


microtia e estenose do meato acstico
externo.
Disacusia Tardia de Origem
No-Gentica

C AUSAS INFECCIOSAS
Infeces Virais
Os vrus capazes de lesar o ouvido
interno podem faz-lo na vida intra-uterina, na infncia, na adolescncia ou na
fase adulta, sem que se observem distines no quadro histolgico das viroses pr
ou ps-natal. As alteraes patolgicas,
que predominam na cclea basal, compreendem degenerao do rgo de Corti,
atrofia da estria vascular, deslocamento
e distoro da membrana tectria e degenerao do sculo. O utrculo e canais semicirculares tendem a estar preservados.
Parotidite Epidmica (Caxumba): a
surdez geralmente sbita, profunda e
unilateral, associada ou no a nuseas,
vmitos, vertigem e zumbido.
Sarampo: a perda auditiva tende a ser
simtrica, bilateral e de intensidade moderada, acometendo principalmente as freqncias agudas.
Vrus da Gripe e da Varicela: hoje tambm considerados responsveis por surdez neurossensorial.
Infeces Bacterianas
Meningite Bacteriana: seguida de labirintite, pode causar surdez uni ou bilateral (esta mais freqente). A antibioticoterapia responsvel pela diminuio
da incidncia desta complicao, que no
Brasil responde por 10% das disacusias
neurossensoriais severas e profundas.
Sfilis Congnita: causa surdez severa
e acomete separadamente os dois ouvidos. A manifestao em torno dos dois
anos de vida (lues secundria) ou entre
oito e 20 anos (lues terciria). Os indicadores mais importantes da etiologia
seriam os defeitos concomitantes, como
a ceratite intersticial e os dentes de Hu-

tchinson. A sfilis adquirida tambm pode


afetar o ouvido interno, simulando a
doena de Mnire. A disacusia pode ser
de progresso rpida, inicialmente com
boa discriminao; o zumbido e os sintomas vestibulares desaparecem medida que se completa a destruio labirntica. O diagnstico se faz pela sorologia,
sendo a prova do FTA-abs a mais especfica.

OTOTOXICIDADE
Diversas substncias so conhecidamente txicas para o ouvido interno, e
novas substncias tm sido reconhecidas.
O estudo da ototoxicidade de grande
interesse tanto na tentativa de preveno
da leso quanto no estudo da fisiologia
cocleovestibular. As estruturas neurossensoriais do ouvido interno no so vascularizadas, de modo que qualquer substncia, para atingi-las, deve primeiramente
entrar em contato com os lquidos do
ouvido interno. A perilinfa a via de
acesso metablico principal s estruturas
sensoriais; acredita-se que a velocidade
de renovao destes lquidos limita a
compreenso de fenmenos cinticos.
Sabe-se que as clulas da espira basal da
cclea so mais sensveis s agresses
txicas devido baixa concentrao de
reservas energticas nesta poro do ouvido interno.
As principais substncias ototxicas so:
Antibiticos Aminoglicosdeos
Agridem de preferncia as estruturas
sensoriais, acometendo primeiramente
as clulas ciliadas externas, depois as
internas e, por fim, as de sustentao.
Ocorre degenerao retrgrada das terminaes nervosas. A leso pode ser reversvel ou no, dependendo da concentrao e durao de exposio da
droga.
As alteraes eletrofisiolgicas (eletrococleografia) precedem as alteraes morfolgicas, de modo que a droga deve ser
suspensa assim que se observem estas
alteraes.

Direitos reservados EDITORA ATHENEU LTDA.


CAPTULO 14

197

Devemos lembrar que o aminoglicosdeo se acumula no ouvido devido ao fato


de sua vida mdia ser maior na perilinfa
que no plasma; a insuficincia renal piora muito o quadro. Muitas vezes a leso
coclear continua a progredir aps a suspenso da medicao.
Pode haver um perodo de latncia entre
a ingesto da droga e os sintomas. Os primeiros sinais de ao txica dos aminoglicosdeos so frustros e dependem da
suscetibilidade individual. O paciente
pode apresentar mais sintomas cocleares ou vestibulares, dependendo do aminoglicosdeo que recebeu (Tabela 14.1).
Os sinais cocleares de intoxicao so
disacusia bilateral e simtrica, inicialmente para agudos, como recrutamento, diplacusia e zumbido associados. Os sinais
vestibulares so discretos, por haver acometimento vestibular bilateral e compensao central.
Os fatores de risco para ototoxicidade por aminoglicosdeos so:
insuficincia renal;
associao com outros ototxicos;
doses maiores que as prescritas pelo
mdico.
Modo de administrao: prefervel o
uso de altas doses, respeitados certos intervalos, que o uso contnuo de baixas
doses. O uso intramuscular prefervel
ao endovenoso; desaconselha-se a administrao intra-raquidiana.
Diurticos de Ala
A furosemida e o cido etacrnico le-

Tabela 14.1
Toxicidade Diferencial entre Antibiticos
Aminoglicosdeos
Cclea
Estreptomicina
Kanamicina
Neomicina
Gentamicina
Tobramicina
Amicacina
Metalmicina

+++
+++
+
+
++
+

Vestbulo
+++
++
+
+
+

sam de preferncia as estruturas secretoras, do ouvido interno, basicamente a


estria vascular. Estes diurticos causam
um edema intersticial que dose-dependente, inibem enzimas oxidativas, alteram
a permeabilidade ao potssio e interferem
no transporte do cloro.
A suspenso da droga acarreta uma
melhora dos sintomas, e a associao com
aminoglicosdeos potencializa a ao txica.
Salicilatos
Os salicilatos inibem a sntese de
prostaglandinas e provocam fenmenos
hemorrgicos. Os sintomas so de origem
coclear e o mais comum o zumbido, que
aparece, bilateralmente, horas aps a
ingesto. A intensidade dos sintomas est
relacionada nos nveis plasmticos da
droga. O efeito ototxico reversvel dois
a quatro dias aps o fim do tratamento,
mas no uso a longo prazo o zumbido
permanece definitivamente.
Contraceptivos Orais
So de efeitos reversveis.
Outros Antibiticos
Eritromicina, cido nalidxico, cloranfenicol, estreptomicina, tobramicina, vancomicina, cefalotina, cefaloridina, ampicilina e outros.
Monxido de Carbono
Devemos lembrar deste tipo de ototoxicidade, principalmente em guardas de
trnsito.
Outras Substncias
Quinino, fenilbutazona, anfetamina,
cafena, cocana, lidocana, tetracana,
carbamazepina, difenilidantona, insulina, tiabendazol, propranolol, lcool, tabaco, droperidol, pentobarbital, nicotina,
organofosforados, metais pesados (chumbo, arsnico, mercrio).
Direitos reservados EDITORA ATHENEU LTDA.

198

CAPTULO 14

TRAUMA ACSTICO
Desde a Bblia relaciona-se a surdez
longa exposio ao rudo e, hoje em dia,
a Organizao das Naes Unidas considera a poluio sonora como a terceira
maior forma de poluio ambiental (aps
a da gua e a do ar).
A ao lesiva do rudo observada no
organismo como um todo, seja por alterao do metabolismo hidroeletroltico e
da produo hormonal, como por causar
espasmos na microcirculao e interferir
no equilbrio emocional do indivduo. Na
natureza, s se encontram rudos de intensidade acima de 80db nas proximidades de grandes quedas de gua, onde no
existe vida fixa de animal superior.
A medicina do trabalho tem-se preocupado em controlar a capacidade auditiva dos funcionrios de indstrias e os
efeitos do rudo sobre eles, introduzindo
a obrigatoriedade do uso do protetor auditivo. Na ausncia deste protetor, a exposio ao rudo de moderada a alta intensidade (acima de 85db por mais de trs
horas dirias em mdia) causa queda auditiva na freqncia de 4.000Hz aps trs
anos, zumbido constante aps seis anos
e surdez social aps nove anos. O grau
de comprometimento depende da suscetibilidade individual, da freqncia, intensidade e constncia do rudo. Os rudos
intensos em freqncias correspondentes
aos extremos do campo auditivo so os
mais lesivos, especialmente os agudos.
O que tem intrigado os audiologistas
a desproporo observada entre a queixa
de dificuldade de discriminao e a pequena perda auditiva registrada audiometria. Um teste mais acurado para se
precisar o grau de comprometimento da
discriminao o Teste de Discriminao
da Fala na Presena de um Rudo de Fundo; neste tipo de teste que se comprova que a audio do paciente est muito
mais comprometida em termos de discriminao que no limiar audiometria
tonal.
Os estudos audiomtricos nestes pacientes devem ser realizados em um intervalo de 14 a 16 horas aps o trabalho,

para que no seja levada em conta a surdez temporria que constatada imediatamente aps a exposio ao rudo. A
configurao audiomtrica tpica a de
perda auditiva bilateral, simtrica, em
torno de 4.000Hz, com recuperao da
audio em 6.000Hz. A perda auditiva
progressiva, caracterizada por pobre discriminao em nvel de fonemas.
importante ressaltar que a surdez
profissional no a nica forma de traumatismo acstico, havendo leso tambm
por rudos inclusos no dia-a-dia, como a
msica ouvida em alta intensidade, especialmente com fones de ouvido.

F STULA P ERILINFTICA
Pacientes que apresentam queda sbita
da acuidade auditiva na vigncia de aumento da presso venosa intratorcica ou
intracraniana, ou da presso do lquido
cefalorraquidiano, so suspeitos de apresentarem fstula perilinftica. Estas fstulas podem ser encontradas aps estapedectomias, aps manobras de Valsalva e,
especialmente, em mergulhadores. Muitos destes pacientes referem estalido e
zumbido acompanhando o aparecimento
da surdez.
No h sinais ou sintomas que sejam
patognomnicos de fstula perilinftica;
ela s pode ser diagnosticada por timpanotomia exploradora nos casos em que h
forte suspeita diagnstica.
Estas fstulas podem se dever a uma
ruptura da membrana da janela redonda,
da membrana de Reissner ou a uma desarticulao da platina do estribo na janela oval. Estas rupturas so explicadas
pela hiptese de que um aumento na
presso intracraniana pode ser igualmente
transmitido para os compartimentos membranosos do ouvido interno atravs do
aqueduto coclear.
A cicatrizao destas rupturas pode ser
espontnea, mas no havendo certeza
desta cicatrizao, a explorao cirrgica se impe para correo do dano.
Para se prevenir estas fstulas no grupo de maior risco, que so os mergulhadores, necessrio que estes tenham uma

Direitos reservados EDITORA ATHENEU LTDA.


CAPTULO 14

199

boa funo nasal, sendo corrigidos eventuais desvios de septo e evitando os


mergulhos durante infeces de vias areas superiores.
As fstulas espontneas, sem fatores,
etiolgicos so rarssimas.

SURDEZ SBITA
A surdez sbita, como o prprio nome
indica, a perda abrupta ou de rpida progresso (menos de 12 horas) da audio.
Habitualmente unilateral e deve ser considerada uma urgncia mdica, j que o tratamento iniciado nos primeiros sete dias
tende a apresentar melhores resultados.
A surdez sbita , por definio, de
etiologia desconhecida. As provveis etiologias da surdez sbita so a viral e a
vascular, que no so excludentes, j que
uma virose causa hemoaglutinao, edema de clulas endoteliais e provvel hipercoagulabilidade. Assim sendo, uma
alterao da perfuso com conseqente
diminuio da oxigenao do rgo de
Corti o mecanismo patognico mais
provvel da surdez sbita. Os tratamentos propostos visam restabelecer a oxigenao do rgo de Corti, seja por aumento
do dbito sangneo, seja por aumento da
concentrao de O 2 no sangue. Estes tratamentos incluem a introduo de vasodilatadores, a oxigenoterapia hiperbrica,
a hemodiluio normovolmica, o uso de
corticides, vitamina A e diversos tipos
de medicamentos. Ainda no existe um
tratamento considerado absolutamente
eficaz, e a melhora em menos de duas
semanas independe do tratamento institudo. Existe o consenso de que o tratamento precoce vital. Temos utilizado em
alguns casos antivirais (Acyclovir). Observa-se tambm relao entre o grau de
perda auditiva e a capacidade de recuperao. Os anacsicos praticamente no se
recuperam e os com perdas inferiores a
40db recuperam quase completamente o
limiar auditivo prvio. A preservao de
respostas em altas freqncias, parece ser
um elemento favorvel. Observa-se melhora da compreenso da palavra antes da
recuperao dos tons puros.

Iniciado o tratamento, deve-se iniciar


a investigao diagnstica, j que diversas
afeces podem ter como primeiro sintoma a perda abrupta da audio. Deve-se
investigar mudanas sbitas de presso
(fstula perilinftica), infeces associadas,
uso de drogas ototxicas, ingesto alcolica, fumo, trauma acstico, hipertenso,
zumbido e vertigem associados. Solicita-se
hemograma, dosagem da glicemia de jejum e de colesterol, velocidade de hemossedimentao e sorologia para sfilis.
Deve-se fazer uma avaliao audiomtrica,
incluindo a Au-diometria de Tronco Cerebral (BERA), pois cerca de 10% dos
neurinomas do acstico manifestam-se
inicialmente desta forma. Encontrada uma
provvel etiologia, devemos introduzir o
tratamento especfico para a afeco.

P RESBIACUSIA
A presbiacusia a disacusia neurossensorial observada na terceira idade, que
compromete principalmente os sons agudos, em ambos os ouvidos.
Apesar de se observar que nas grandes cidades a perda auditiva mais intensa que em regies menos ruidosas,
pode-se afirmar que as pessoas, na maioria das populaes do mundo, sofrem
certa disacusia progressiva medida que
alcanam os 50 anos. evidente tambm
que algumas pessoas chegam a uma idade muito avanada com a audio normal
ou quase normal.
Diversas alteraes histopatolgicas so
encontradas no ouvido, especialmente
degenerao das clulas ciliadas, mas a
etiologia da presbiacusia permanece incerta. Acredita-se que, alm do fator gentico, o metabolismo, a nutrio e a
exposio ao rudo interfiram no aparecimento da presbiacusia.
Os fatores genticos contribuem para
determinar a extenso e o carter do processo de envelhecimento de uma pessoa,
de modo que se pode observar presbiacusia precocemente em vrios indivduos
de uma mesma famlia. A idade cronolgica no obrigatoriamente correspondente idade biolgica.
Direitos reservados EDITORA ATHENEU LTDA.

200

CAPTULO 14

A audiometria tonal limiar pode apresentar resultados equiparveis aos do


trauma acstico, com queda auditiva a
partir dos 4.000Hz, aproximadamente. A
presena de recrutamento muito freqente e a discriminao pode estar bastante comprometida. timpanometria pode-se observar diminuio da complacncia por rigidez da membrana timpnica.
O idoso tambm pode ter dificuldades
resultantes de alteraes no sistema nervoso central, de modo que a diminuio
da eficincia interpretativa do que ouvido outro fator que limita a capacidade auditiva, mesmo estando normal a
audiometria tonal limiar.
A presena de recrutamento dificulta
muito a adaptao de AAS nas pessoas com
presbiacusia; estas pessoas no desejam
que se fale alto com elas, e sim que se fale
devagar e que se repita o que falado.

SURDEZ A UTO -IMUNE


Aps a definio do labirinto membranoso como rgo imunocompetente e com
o reconhecimento da associao de disacusia neurossensorial a outras doenas
auto-imunes, observaram-se muitas pesquisas voltadas para o estudo da surdez
de etiologia auto-imune.
A importncia da deteco da surdez
auto-imune reside na possibilidade de
haver tratamento e reintegrao social do
paciente.
Suspeita-se de surdez auto-imune em
pacientes que j apresentem doena autoimune diagnosticada e em pacientes que
no apresentem nenhuma outra possvel
etiologia para a surdez.
Como parte da investigao diagnstica deve-se solicitar como exames laboratoriais: crioglobulinas, fator antincleo,
anticolgeno tipo II, imunocomplexos
circulantes, imunoglobulinas, alm do teste
de inibio linfocitria. Existem provas
especficas para avaliao de atividade de
anticorpo anticclea por reao de Western-Blott. O tratamento baseado em
corticoterapia em altas doses ou drogas
imunosupressoras como o metotrexato.

Tratamento
O tratamento funcional das disacusias neurossensoriais se baseia em aparelhos de amplificao sonora.
Atualmente tem sido utilizado um
novo tratamento: o implante coclear.
Como se tratam de tcnicas especiais,
sero abordadas em tpicos parte.
Adaptao de Aparelho
de Amplificao Sonora (AAS)
Aps a indicao mdica para o tratamento com prtese auditiva, a avaliao do AAS deve ser conduzida por um
audiologista. As recomendaes devem
incluir ganho mximo, saturao do nvel de presso sonora e as caractersticas
das freqncias de respostas.
Os AAS(s) selecionados deveriam passar por um perodo de experincia domiciliar para a obteno de informaes mais
realistas sobre a sua adaptao. essencial o treinamento do uso efetivo de amplificao.
A seleo, uso e cuidados com o AAS
requerem especial testagem, avaliao e
orientao. Servios adequados devem
estar disponveis para a confeco de
moldes, reparos e trocas de acessrios. O
audiologista deve assumir a responsabilidade fundamental na proviso destes
servios. Cabe ao mdico otorrinolaringologista a realizao do diagnstico da
deficincia auditiva e a indicao do uso
do AAS.

CARACTERSTICAS F SICAS

DO

AAS

Um AAS pode ser descrito como um


instrumento que conduz som mais efetivamente para a orelha do ouvinte. Pode
coletar mais energia sonora do ar, ou
prevenir a disperso do som durante a
transmisso, ou proporcionar energia
adicional, comumente de uma bateria de
um amplificador eltrico (Silverman e
col., 1960).
Os seus principais componentes so
um microfone, um amplificador eletrnico
e um alto-falante.

Direitos reservados EDITORA ATHENEU LTDA.


CAPTULO 14

201

A operao bsica dos AAS(s) um


processo de trs etapas. Primeiramente,
as ondas sonoras (energia acstica) so
traduzidas em formas de ondas eltricas
correspondentes (energia eltrica) pelo microfone do AAS. Numa segunda fase, estas
formas de ondas eltricas so amplificadas por um circuito eletrnico do AAS,
atravs da utilizao da energia eltrica
adicional proporcionada por uma bateria.
E, finalmente, as formas de ondas eltricas amplificadas so transduzidas novamente para ondas sonoras, mais intensas
do que aquelas colocadas no microfone
atravs do fone do AAS e, posteriormente,
lanadas para a orelha do ouvinte.

TIPOS

DE

AAS

Retroauricular
um AAS de peso leve usado atrs da
orelha. acoplado a um molde individual
pequeno, que deve caber perfeitamente
no conduto auditivo externo e parte da
orelha. Possui um pequeno boto de liga/
desliga e uma pequena roda que controla o volume (Fig. 14.1).
Usa-se uma pequena bateria pouco
maior que um comprimido. capaz de auxiliar perdas leves, moderadas e severas.

do no conduto auditivo externo (Fig. 14.2).


Todo o AAS acomoda-se dentro do canal
auditivo. A bateria usada um pouco
maior do que uma cabea de fsforo.
capaz de auxiliar perdas auditivas leves
e moderadas.
Convencional
Este AAS mede aproximadamente 4cm
de largura por 8cm de comprimento e
1,5cm de espessura (Fig 14.3). Pode ser
encaixado no bolso, cinto ou na lapela.
Possui fio bem fino, que se conecta ao
receptor, que por sua vez se encaixa ao
molde. capaz de auxiliar perdas auditivas moderadas e severas.
Haste de culos
Este AAS construdo dentro da moldura dos culos. O som transmitido para
a orelha atravs de um pequeno tubo e
um molde. A vantagem que o AAS
praticamente invisvel. A desvantagem
que no se pode usar os culos ou o AAS
separadamente.
H um outro tipo de haste de culos,
cuja transmisso sonora no via tubo e

Intracanal
um AAS de pequeno tamanho confeccionado artesanalmente para ser usa-

Fig. 14.1 Aparelho de amplificao sonora retroauricular.

Fig. 14.2 Aparelho de amplificao sonora


intracanal.
Direitos reservados EDITORA ATHENEU LTDA.

202

CAPTULO 14

Bicross (Bilateral Routing


of OffsideSignals)
Este tipo de AAS caracteriza-se pelo
envio bilateral de sinais em ambos os
ouvidos. Indica-se este AAS quando se
verifica perda auditiva em ambos os ouvidos, sendo os limiares auditivos de um
lado melhores do que do outro. O indivduo recebe os sons de ambos os lados,
porm esses so levados para o ouvido
melhor.

M OLDES
Fig. 14.3 Aparelho de amplificao sonora
convencional.

molde, mas sim atravs de um vibrador


que est dentro da prpria haste dos
culos (Fig. 14.4).
Cross (Contralateral Routing
of Offside Signals)
Este tipo de AAS caracteriza-se pelo
envio contralateral de sinais ao ouvido.
Indica-se este AAS quando se verifica uma
perda auditiva apenas em um lado, sendo que o outro lado apresenta limiares
auditivos normais. Usualmente estes indivduos necessitam de localizao sonora
e, portanto, este AAS auxilia estes casos.

So materiais plsticos moldados para


conduzir o som amplificado do receptor
do AAS para dentro do canal auditivo com
bastante eficincia. Os moldes vedam a
orelha para que a amplificao seja protegida, modificam as caractersticas eletroacsticas do AAS e pretendem possuir
carter esttico. Eles so normalmente
confeccionados em silicone, acrlico ou
polmeros de borracha.

TUBO PLSTICO
Comumente utilizado, possui 2mm de
dimetro em toda a sua extenso.
H vrios tipos de tubos que muito
auxiliam a conduo do som do AAS.

ELETROACSTICA

P SICOACSTICA

O sucesso da habilitao aural de pessoas deficientes auditivas atravs da amplificao de AAS depende muito da relao entre a eletro e a psicoacstica. A
eletroacstica se preocupa, objetivamente,
com as caractersticas internas do AAS,
enquanto que a psicoacstica consiste na
forma com que o deficiente auditivo,
subjetivamente, adapta-se aos estmulos
fornecidos pelo AAS.

GANHO A CSTICO

Fig. 14.4 Aparelho de amplificao sonora em


haste de culos.

a diferena em nvel de presso


sonora (SPL) entre o sinal de entrada e
o sinal de sada do AAS. O critrio primrio para a determinao da quantidade

Direitos reservados EDITORA ATHENEU LTDA.


CAPTULO 14

203

de ganho requerido pelo indivduo baseia-se, sobretudo, na determinao do


nvel mais confortvel (MCL) de intensidade.

tes de alta freqncia. Tambm apresenta


exceo para aqueles casos com audio
normal ou prxima do normal no melhor
ouvido.

F AIXA DINMICA

M ONOAURAL VERSUS B INAURAL

a faixa definida entre o nvel no qual


o indivduo pode apenas perceber a qualidade do sinal at o nvel onde o sinal
se torna desconfortvel acusticamente.
Dois fatores psicoacsticos devem ser
relacionados limitao de sada eletroacstica do AAS. Um deles o nvel de
intensidade no qual um estmulo auditivo torna-se desconfortvel, referido como
o nvel de desconforto auditivo (LDL). O
outro o risco de se produzir uma perda auditiva adicional como o resultado da
superexposio do sistema auditivo a
estmulos muito intensos.

Numerosas vantagens tm sido postuladas para o uso de adaptao binaural:


capaz de localizar fontes sonoras
mais eficientemente.
Se beneficia da inteligibilidade e
discriminao da fala, principalmente na
presena de rudos competitivos.
O limiar absoluto decrescido de
3db (Hirsh, 1950).
Apresenta melhor perspectiva auditiva, balano espacial e tolernicia, a
sons intensos.

NECESSIDADE

DO

AAS

Do ponto de vista auditivo, o determinante bsico da necessidade de amplificao a sensibilidade auditiva (Tabela 14.2).
Este guia no se aplica aos casos de
perda auditiva apenas nas freqncias
agudas, pois necessitam de amplificao nas altas freqncias a fim de proporcionar audibilidade para as consoan-

Tabela 14.2
Guia Geral da Relao entre a Perda
Auditiva e a Necessidade de Amplificao
Baseada na Mdia de Tons Puros (PTA)
ou no Limiar de Recepo de Fala (SRT)
no Melhor Ouvido
Perda auditiva
em db:
1969 Normas
do ANSI

Necessidade
para
amplificao

0,25
25-40
40-50
55-80
80+

Nenhuma necessidade
Necessidade ocasional
Necessidade freqente
rea de grande satisfao
Grande necessidade-ajuda
parcial

ANSI = Instituto Nacional Americano


de Padronizao.

O aspecto mais importante da localizao espacial o movimento da cabea.

ESCOLHA

DO

O UVIDO

Com exceo da amplificao binaural, uma deciso deve ser tomada com
relao ao ouvido a ser protetizado. Se
os ouvidos no forem bilateralmente
iguais, o pior ouvido deveria ser beneficiado se este for bom o suficiente para se
beneficiar do uso de AAS e se o melhor
ouvido for bom o suficiente para funcionar parcialmente sem amplificao.
Deve-se levar em considerao os seguintes itens:
Se um ouvido estiver dentro e o
outro fora da rea de grande satisfao,
protetize o ouvido que est dentro da rea.
Se ambos os ouvidos estiverem
dentro da rea de grande satisfao,
protetize o ouvido que estiver mais prximo de 60db.
Protetize o ouvido que tiver configurao audiomtrica mais plana, ou
apresentar melhor habilidade de discriminao, ou ainda, que apresentar maior
faixa dinmica.
Considere a preferncia do paciente, lembrando que a maior parte das
pessoas prefere o AAS no seu ouvido direito.
Direitos reservados EDITORA ATHENEU LTDA.

204

CAPTULO 14

A VALIAO A UDIOLGICA E V ERIFICAO


DO D ESEMPENHO DO AAS
A seguir vamos enumerar os procedimentos tradicionais disponveis na audiologia para auxiliar o diagnstico da deficincia auditiva.
Testes Subjetivos
Audiometria tonal liminar com fones e em campo.
Discriminao vocal com fones em
cabine e em campo.
Limiar de recepo de fala (LRF) e
limiar de deteco de voz (LDV) com fones
e em campo.
Testes supraliminares.
Testes Objetivos
Eletrococleografia.
Potenciais evocados do tronco do
encfalo (BERA).
Impedanciometria.
As provas audiomtricas em crianas
devem ser adaptadas em funo de dois
fatores: idade mental e idade cronolgica. Podem-se tomar trs momentos chave na idade infantil:
Crianas com idade inferior a trs
anos.
Crianas de trs a sete anos.
Crianas com mais de sete anos.
Para as crianas do primeiro grupo, os
testes objetivos so os mais utilizados,
pela inconsistncia das respostas aos sons,
inerente idade.
Dentro dos testes objetivos h os testes informais que muito auxiliam o diagnstico da deficincia auditiva. So eles:
Avaliao de sons instrumentais.
Avaliao de sons ambientais.
Avaliao de sons verbais.
Para as crianas do grupo B, os testes
subjetivos so bastante utilizados em
virtude das respostas aos sons serem mais
consistentes. Estes testes so realizados
atravs do chamado condicionamento

pavloviano, utilizando-se materiais ldicos como reforo.


Para as crianas do grupo C, os testes
subjetivos so os mais utilizados.
Para a seleo, indicao e adaptao
do AAS podem-se utilizar os seguintes
testes com AAS:
Audiometria tonal liminar em cabine.
Discriminao vocal em cabine.
LRF e LDV em cabine.
Teste de identificao de sentenas
sintticas (SSI) na presena e na ausncia de mensagem competitiva, em campo,
com e sem AAS. Comparao das respostas dos desempenhos dados pelos AAS(s).
Medida do ganho de insero (definido como medida do nvel de presso
sonora no tmpano com AAS, menos o nvel
de presso sonora no tmpano sem AAS).
Verificao dos limiares de tolerncia a sons intensos.
Para a populao infantil, podem-se
realizar tambm os testes informais citados, desde a avaliao de sons instrumentais at a avaliao de sons verbais, com
AAS. E a partir das respostas obtidas pela
criana em avaliao, pode-se avanar na
realizao das outras tcnicas mais aprimoradas.
importante a avaliao do AAS sob
condies de rudo, por estas se aproximarem muito das condies de vida real.
O sucesso do uso da amplificao
depende sobretudo da habilidade de discriminao do paciente, sua faixa dinmica e o seu desempenho acstico sob
condies de rudo.
A tarefa do audiologista decidir se
o AAS vivel, possvel, praticvel, recomendar uma amplificao apropriada
e ajudar o paciente a manipul-lo.

RAZES

PARA O

USO P RECOCE

DO

AAS

Utilizao mxima dos resduos


auditivos.
Aceitao da amplificao por parte
do paciente e de seus familiares.
Evitar a privao sensorial (aspectos
fsico e psicolgico do desenvolvimento).

Direitos reservados EDITORA ATHENEU LTDA.


CAPTULO 14

205

Promover a estimulao de linguagem (o desenvolvimento da fala e linguagem parece estar baseado nos fatores
programados biologicamente inatos).

P ROCESSO

DE

REABILITAO A URAL

A populao que necessita de reabilitao aural associada amplificao pode


ser diferenciada em trs grupos: crianas
com perda auditiva congnita, presbiacusia e adultos com outras formas de perda adquirida.
Para todos aqueles que deve aprender
a usar um AAS, o sucesso da adaptao
est associado aos seguintes fatores:
O paciente (ou os pais) deve aprender algo sobre a audio e perda auditiva e ter expectativas realistas com relao ao uso do AAS.
H necessidade de um treinamento objetivo e orientado, a fim de ensinar
criana a responder aos sons, a utilidade
dos sons e como os sons podem lhe proporcionar informaes acerca do ambiente.
No grupo dos adultos, o treinamento envolve aconselhamento e demonstrao, preparao psicolgica para problemas com amplificao de rudo e assuntos relativos esttica. Inclui reforo positivo.
No grupo infantil, o treinamento
preparatrio para linguagem, fala e treinamento educacional. Nos adultos, o treinamento tambm se dirige s instrues
de leitura labial, treinamento auditivo em
circunstncias acsticas especficas e
conservao da fala.
A reabilitao um processo bsico e
a amplificao um dos componentes. A
amplificao sem a habilitao questionvel.
H muitas controvrsias sobre os mtodos de estimulao auditiva unissensorial
e multissensorial. H autores que preferem o unissensorial (oral) ao multissensorial (oral + visual) e vice-versa. Existem argumentos crescentes de que o
mtodo de estimulao unissensorial
provavelmente superior, pelo menos du-

rante algumas fases do dsenvolvimento.


Oyer & Frankmann (1975) sugerem o uso
da estimulao unissensorial durante as
primeiras fases da reabilitao aural com
crianas ou adultos. Posteriormente, pode
ser seguida da estimulao multissensorial.
A amplificao sonora traz benefcios
inquestionveis aos deficientes auditivos.
Entretanto, a quantidade de fala que uma
criana desenvolve no depende da quantidade de audio, mas sim do uso que
ela faz de sua audio para aprender.
Implante Coclear
O implante coclear uma forma de
tratamento da surdez neurossensorial
profunda. A cirurgia otolgica resolve
atualmente grande parte das patologias do
ouvido mdio, sendo o grande desafio da
especialidade a surdez neurossensorial,
que acomete o ouvido interno, no podendo ser tratada por meios clnicos ou cirrgicos.
Nos casos em que boa parte das clulas do rgo sensorial auditivo est preservada, o otorrinolaringologista pode recorrer aos aparelhos de amplificao sonora (prteses auditivas), como vimos
anteriormente, com resultados absolutamente satisfatrios. No entanto, h aqueles
que sofrem degenerao extensa desse
rgo, no sendo mais possvel estimular
as vias auditivas por meio de ondas sonoras.
Nesses casos de surdez neurossensorial profunda, entretanto, em geral as fibras do nervo auditivo que normalmente receberiam impulsos eltricos gerados
pelas clulas sensoriais e os transmitiriam ao crebro esto ntegras em grande parte dos casos.
Numerosas pesquisas tm sido feitas
para se tentar um implante coclear, que
um equipamento que transforma a energia sonora em corrente eltrica, que
transmitida ao nervo auditivo e da ao
crtex cerebral para anlise e compreenso da mensagem.
O sistema implante coclear pode ser
descrito como um conjunto formado por
Direitos reservados EDITORA ATHENEU LTDA.

206

CAPTULO 14

uma unidade de processamento da fala e


por uma unidade de suporte para programao.
A unidade de processamento da fala
constituda por um microfone, um processador de fala, um sistema de acoplamento e um circuito de estimulao implantvel.
A unidade de suporte para programao um sistema baseado em um microcomputador, cuja finalidade programar
os parmetros do processador de fala.
O sistema implante coclear pode ser
classificado nas seguintes categorias:
Quanto ao modo de funcionamento do processador da fala: processamento
digital ou analgico.
Quanto forma de acoplamento:
percutneo ou transcutneo por radiofreqncia.
Quanto ao tipo de eletrodo: intracoclear ou extracoclear.
Quanto ao nmero de eletrodos:
monocanal ou multicanal.
Quanto ao modo de estimulao do
eletrodo:
Estimulao mltipla simultnea
vrios eletrodos so estimulados simultaneamento.
Estimulao nica somente um
eletrodo recebe o estmulo eltrico.
O algoritmo do processador de fala
define a estratgia que determina a escolha do eletrodo a ser estimulado. Essa
abordagem tem a sua justificativa no
conhecimento da fisiologia de aparelho
auditivo. A cclea apresenta uma sensibilidade a sinais de diferentes freqncias, dependendo da regio estimulada.
So considerados candidatos aqueles
pacientes com surdez profunda neurossensorial bilateral que no apresentem
discriminao auditiva com aparelho de
amplificao sonora mais forte. H tambm a necessidade de que o nervo coclear
tenha uma capacidade residual suficiente para obter uma sensao de som ao
estmulo eltrico apresentado. muito
importante que o paciente e sua famlia
estejam suficientemente motivados para

usar o implante e se submeterem a adaptaes do modelo.


Todos os pacientes so submetidos a
completa avaliao neurotolgica.
Aps o candidato preencher os requisitos necessrios, dever ser submetido ao
teste de estimulao coclear, o qual feito
com um estmulo eltrico semelhante ao
gerado pelo implante, no promontrio da
cclea, com uma agulha (procedimento
ambulatorial feito em consultrio) para se
determinar se o mesmo apresenta sensao sonora subjetiva. Existe tambm a
perspectiva de realizao do Potencial
Evocado de Vias Auditivas pelo estmulo eltrico, forma objetiva de mensurao
da reserva do nervo auditivo.
Uma vez que o paciente apresenta esta
sensao sonora, sabemos que o nervo
apresenta um contingente de fibras nervosas funcionantes, e o mesmo candidato ao implante. O implante pode ser
colocado no ouvido mdio, sobre o promontrio, no destruindo o ouvido interno, ou cclea, ou os eletrodos podem ser
colocados dentro da cclea, atravs da
janela redonda. A implantao feita por
meio de uma cirurgia de ouvido: mastoidectomia com timpanometria posterior,
exposio do ouvido mdio e o implante preso no promontrio atravs de fio
de ao.
Posteriormente colocada uma bobina sob a pele que receber as transmisses eltricas da unidade externa.
O paciente comear a receber os sinais que so diversos dos sons normais.
Sero rudos eltricos que chegaro como
uma nova linguagem, que ter que ser
desenvolvida por um intenso trabalho fonoaudiolgico de reabilitao.
Atualmente temos resultados muitos
bons no que diz respeito compreenso
dos sons ambientais e discriminao de
palavras.
Esta terapia representa, sem dvida, o
futuro da cirurgia do ouvido interno e
muitas investigaes tm sido realizadas
no campo tecnolgico, fazendo com que
a parte tcnica do equipamento se sofistique para uma melhor informao ao
crtex.

Direitos reservados EDITORA ATHENEU LTDA.


CAPTULO 14

207

ZUMBIDO
Denomina-se zumbido a percepo
aberrante de som relatada pelo doente a
qual no est relacionada a um estmulo
sonoro externo.
A classificao de um sintoma a base
para o seu diagnstico e tratamento. No
caso particular do zumbido, a ansiedade
que o mesmo provoca cada vez mais
destacada, por sua importncia, para o seu
tratamento.
Os aspectos emocionais da audio
devem ser investigados em bases fisiolgicas, e atualmente so feitas investigaes psicoacsticas e psicofsicas para
compreender a queixa de zumbido, e
como um sistema de controle poder
beneficiar o doente.
Como sabemos, uma sensao auditiva provm de uma seqncia: estmulo,
transduo, codificao e sensao. Este
encadeamento produz, como resultado,
uma percepo e uma reao.
O zumbido pode ser produzido em
uma ou mais localizaes; consideramos
como perifrico o zumbido que se localiza em todo o aparelho auditivo at o
tronco cerebral, excluindo o mesmo. O
zumbido de natureza central aquele que
afeta as vias auditivas centrais, partindo
do tronco cerebral e compreendendo qualquer outra poro do sistema nervoso
central.
O zumbido, como a temperatura, a surdez, a vertigem, a cefalia, um sintoma
ilusrio; no entanto, o grau de intensidade
destes ltimos pode ser medido, ao passo que o zumbido um distrbio subjetivo e, portanto, difcil de ser medido.
Existem dois tipos de zumbidos: subjetivo e objetivo. No subjetivo (tinitus
aurium) o som somente percebido pelo
doente; no objetivo (vibratrio) o som
percebido pelo doente e pelo examinador.
Segundo o National Health Institute,
cerca de 40% dos norte-americanos adultos apresentam uma forma de zumbido,
e destes 20% tm zumbido severo, inabilitante.
O zumbido objetivo relativamente
incomum e produzido por patologia vas-

cular, contraes clnicas dos msculos


do ouvido mdio, fenmenos vibratrios
craniocervicais e trompa de Eustquio
permevel.
Na identificao do zumbido so usados os seguintes parmetros: intensidade, freqncia, localizao, durao, qualidade, mascarabilidade e rebote.
A intensidade do zumbido pode ser leve,
moderada ou severa. Usa-se uma escala
de zero a sete na qual zero a ausncia
de zumbido e sete corresponde ao zumbido mais intenso que o doente refere.
A freqncia do zumbido a determinao da sua localizao na escala de
freqncias feita atravs do analisador ou
de uma maneira menos precisa atravs do
audimetro (acufenometria).
A localizao do zumbido pode ser na
cabea ou nos ouvidos.
A durao refere-se ao tempo em que
o zumbido est presente: constante, intermitente ou flutuante.
A qualidade do zumbido se refere
descrio feita pelo doente sobre o mesmo: apito, grilo, ondas do mar, sirene,
panela de presso etc. O autor registra em
sua estatstica 36 tipos diferentes de zumbido, segundo a descrio feita pelos
doentes. Quanto qualidade o zumbido
pode ser simples ou mltiplo; quando
mltiplo pode ocorrer simultaneamente.
No tratamento do zumbido mltiplo devemos procurar neutralizar o zumbido
mais intenso, aquele que mais perturba
o doente.
A mascarabilidade refere-se ao mascaramento do zumbido por outro som, no
qual o som mascarador neutraliza o zumbido, parcial ou totalmente. Foram estabelecidas por Feldman seis curvas de
mascaramento. Alguns doentes portadores de zumbido referem uma reduo do
mesmo aps mascaramento, principalmente na sua intensidade, mesmo sem o
uso do mascarador; este fato denominado inibio residual. Esta inibio pode
ser parcial ou completa: parcial, quando
h diminuio da intensidade do zumbido, e total ou completa quando h eliminao do mesmo. A inibio residual pode
durar desde minutos at algumas horas.
Direitos reservados EDITORA ATHENEU LTDA.

208

CAPTULO 14

O rebote refere-se ao aumento da intensidade do zumbido aps a estimulao; inicialmente h uma reduo do
mesmo, mas, ao final, o nvel do zumbido maior do que o inicial.
Etiopatologia
Estudos feitos com auxlio da 2-deoxiglicose mostram que, de todos os sistemas sensoriais, o sistema nervoso auditivo o que apresenta a mais alta atividade espontnea, atividade essa altamente irregular. No entanto, esta grande
atividade espontnea no produz geralmente sensao auditiva. Pelo contrrio,
a perda auditiva coclear associada com
uma menor atividade espontnea do nervo
auditivo freqentemente acompanhada
de zumbido.
Kemp, em 1978, introduziu o conceito de emisses otoacsticas atravs da
medida indireta da mobilidade da membrana basilar.
O registro das emisses otoacsticas
espontneas da cclea de ouvidos humanos e animais foi obtido por vrios autores (Fritze, Kohler e Lim), em 1986. As
emisses otoacsticas espontneas so
detectveis por microfones altamente
sensveis, no necessitando de estmulo
acstico e apresentando um carter sinusoidal. Essas emisses esto localizadas
tipicamente entre 1.000-3.000Hz. Existem
evidncias circunstanciais de que o amplificador coclear est localizado nas
clulas ciliadas externas. Assim, todas as
respostas motoras das clulas ciliadas
externas a vrios estmulos demonstram
a existncia de processos cocleares ativos.
Como est faltando uma evidncia para
o papel fisiolgico das emisses otoacsticas espontneas, essas parecem ser um
epifenmeno do amplificador coclear.
Penner, em 1988, pretendeu relacionar
as emisses otoacsticas espontneas com
a presena de zumbido; no entanto, em
novo trabalho publicado em 1990, constatou que, em 205 doentes, somente nove
foram classificados como portadores de
zumbido provocado pelas emisses acsticas espontneas. Para relacionar o zum-

bido com as emisses otoacsticas espontneas necessrio que ele desaparea


quando elas so suprimidas.
O zumbido um distrbio funcional
do sistema auditivo que se origina de
vrias leses localizadas em diferentes
pontos. A caracterstica bsica mais importante do sistema auditivo a de detectar o som. O zumbido imita um sinal
acstico. Ainda que nos estgios mais
inferiores do sistema auditivo o zumbido
no se comporte como um estmulo acstico fsico, nos estgios mais superiores
ele representado por um padro semelhante quele provocado por um estmulo
acstico, fazendo o doente acreditar que
o seu zumbido um som real.
O estgio mais inferior no qual tem
lugar a informao-transmisso parece ser
o das clulas ciliadas internas, e que
portanto seria o mais inferior nvel no
qual pode ser gerado o zumbido.
O mais provvel modo de instalao
do zumbido seria o de um defeito na
membrana celular ou no canal inico.
Como sabemos, o movimento mecnico
infligido no rgo de Corti pela onda em
movimento transduzido em alteraes
de potenciais eltricos e, como resultado final, em atividade neural.
Os compartimentos intracelulares das clulas ciliadas so eletronegativos em relao aos fluidos adjacentes (endolinfa, perilinfa e linfa do rgo de Corti). Na membrana das clulas ciliadas existem canais
com portes especializados que monitoram
a passagem de um tipo particular de ons:
canal K+, canal Cl, ou um canal Ca++.
A transformao das vibraes mecnicas
em impulsos nervosos a principal funo das clulas ciliadas internas.
Tonndorf, em 1987, emitiu a hiptese
de que, nos casos de distrbio coclear
agudo, o zumbido seria provocado por um
deslocamento dos clios das clulas ciliadas da membrana tectria, o que aumentaria o nvel de rudo da clula ciliada.
Para os distrbios cocleares crnicos associados com zumbido, Tonndorf faz um
paralelo com a teoria sobre a dor elaborada por Melzak sobre os portes de controle; este autor demonstrou que um

Direitos reservados EDITORA ATHENEU LTDA.


CAPTULO 14

209

aumento da atividade espontnea nas


estruturas de neurnios denervados manifesta-se sob a forma de dor.
Outras hipteses sobre a origem do
zumbido se apiam em modificaes da
osmolaridade ou outros parmetros bioqumicos dos fluidos cocleares. Essas
teorias so falhas, pois essas modificaes
se produzem em todo o rgo, enquanto
que o zumbido restrito a certas reas
das unidades sensoriais.
Trauma sonoro agudo Estudos muito
bem-feitos em animais demonstraram a
patologia morfolgica dos casos de trauma sonoro. As alteraes das clulas ciliadas externas so muito bem documentadas nos vrios graus de trauma a que
foram submetidos os animais de experimentao. Esses danos, algumas vezes
seletivos, produzidos nas clulas ciliadas
externas e conseqentemente provocando uma dissociao entre elas e as clulas ciliadas internas, parecem ser o aspecto patolgico mais caracterstico onde
ocorrem atividades anormais, cuja expresso neurofisiolgica seria o zumbido.
Molstia de Mnire Nas fases iniciais da molstia de Mnire o zumbido
surge somente durante os ataques, e posteriormente torna-se contnuo, piorando
durante as crises. A patologia da molstia de Mnire bem conhecida: a hidropisia endolinftica produz uma protruso
da membrana de Reissner para dentro da
escala vestibular, provocando a ruptura
dos potenciais eltricos normais e uma
intoxicao potssica das clulas ciliadas.
Intoxicao por salicilato Altas doses
de salicilato tm sido usadas para a realizao de modelos animais de zumbido.
O mecanismo da intoxicao por salicilato provocando zumbido o mesmo proposto para a molstia de Mnire: uma
concentrao das clulas ciliadas externas aproximando a membrana tectria dos
clios das clulas ciliadas internas traria
como resultado um aumento da sua atividade espontnea.
Surdez sbita Pouco se sabe sobre
a patologia da surdez sbita, devido ao
pequeno nmero de ossos temporais estudados. As alteraes notadas se asseme-

lham quelas encontradas nas infeces


virais da cclea. A etiologia parece ser de
natureza vascular, obstruo de um pequeno ramo da artria labirntica que
supre a cclea, seja por espasmo ou por
aderncia das hemcias. Como no costumam ocorrer surtos de vertigem intensa,
considera-se que no h ruptura da membrana de Reissner.
Drogas A literatura registra trabalhos mostrando o aparecimento do zumbido provocado por drogas. A aspirina,
provavelmente a medicao mais usada
no mundo, provoca zumbido quando os
nveis de salicilato se situam entre 19,6
e 45,8mgs/100ml. O quinino, usado no
tratamento da malria e como abortivo,
provoca zumbido na maioria dos casos.
Os antiinflamatrios como a Indometacina
e o Naproxeno produzem zumbido quando ministrados por perodos longos. Alguns dos antidepressivos usados pelos
doentes portadores de zumbido para combater seu estado depressivo provocado
pelo zumbido, ironicamente produzem
aumento do mesmo: Aminotriptilina,
Imipramina, Protriptilina e Feninetrazina.
Vrios antibiticos classicamente so
produtores de zumbido, dependendo da
dose administrada e do clearance renal:
clindamicina, amicacina, doxiciclina,
penicilina-procana, gentamicina, garamicina, mninociclina e estreptomicina. Alguns diurticos muito usados na clnica
diria so produtores de zumbidos, entre eles a furosemida, clopamida, hidroclorotiazida, sendo o cido etacrnico o
mais txico de todos. Tambm foi registrado zumbido em doentes submetidos
medicao com antimetablitos como o
metrotexato, a corticotropina e a parametazona.
O zumbido provocado por drogas um
achado individual, mas provvel que os
doentes que j apresentam zumbido sejam mais suscetveis ao de drogas que
provocam zumbido.
Trauma sonoro O trauma sonoro
provocado pelo grande aumento da poluio sonora resultante do desenvolvimento industrial, trnsito urbano e o notvel progresso da indstria eletroeletrnica,
Direitos reservados EDITORA ATHENEU LTDA.

210

CAPTULO 14

que tornou acessvel grande camada da


populao o uso dos mais variados aparelhos sonoros, tornou-se no ltimo decnio um fator preponderante como produtor de zumbido. O trauma sonoro agudo
aquele cujas leses associadas ao zumbido foram melhor estudadas nos seres
humanos, assim como nos modelos animais. O zumbido geralmente corresponde
regio de transio entre o audiograma
normal e o entalhe de 4.000Hz. Na cclea as maiores leses se encontram na
poro alta da espira basal e poro baixa da segunda espira, e consistem principalmente em leses das clulas ciliadas
externas, enquanto que as clulas ciliadas internas, aparentemente se encontram
normais. Nos casos de sobrevida longa as
clulas ciliadas externas chegam a desaparecer completamente, enquanto que as
clulas ciliadas internas permanecem
intactas. O dano predominante, e s vezes seletivo, provocado nas clulas ciliadas parece ser o quadro patolgico mais
caracterstico nas zonas onde encontrado
o zumbido.
Diagnstico
Para o diagnstico do zumbido severo, inabilitante, necessria uma completa
avaliao cocleovestibular. A finalidade
do exame estabelecer o local da leso,
se perifrica ou central (ou ambas), e
determinar a etiologia do mesmo e o sistema para o seu controle. Nessa avaliao so feitas: audiometria tonal, logoaudiometria, limiar de recepo da palavra,
discriminao, tone-decay, sisi, impedanciometria, incluindo timpanometria, determinao do reflexo acstico (contra e
ipsilateral), teste do decay do reflexo e teste de Metz, para o recrutamento.
At o presente foram identificados
nove tipos de zumbido: zumbido auditivo, zumbido no-auditivo, zumbido do
ouvido mdio, zumbido coclear, zumbido
vestibular, zumbido cervical, zumbido central, zumbido subclnico e zumbido contralateral.
De uma maneira geral, os zumbidos do
ouvido externo/ouvido mdio (cerume,

flutuao da mobilidade da membrana


timpnica ou cadeia ossicular, aerao
do ouvido mdio) podem ser tratados
por mascaramento e tratamento instrumental.
Os doentes que apresentam leso de
origem central respondem melhor a medicamentos tais como os anticonvulsivantes, Tegretol, lidocana e benzodiazepnicos.
O zumbido auditivo idioptico, subjetivo, aquele em que o doente tem a
percepo do som como reflexo da disfuno dos componentes neurossensoriais
do sistema auditivo.
O zumbido no auditivo aquele em
que o doente tem uma percepo auditiva anormal, que a projeo da disfuno de qualquer rgo ou sistema sensorial
que no seja o ouvido: os casos mais
comuns so os de molstias cardiovasculares, disfuno da articulao temporomandibular, acidente da regio cervical,
com movimento brusco em forma de
chicotada ou molstias do sistema nervoso
central (esclerose mltipla, molstia cerebelar ou tumor do acstico).
O zumbido do ouvido mdio aquele que resulta da disfuno das estruturas do ouvido mdio, membrana timpnica, volume areo da fenda do ouvido
mdio, cadeia ossicular e msculos do
ouvido mdio.
O zumbido coclear reflete a disfuno
dos componentes sensoriais ou neurais do
ouvido interno. Existe nesses casos uma
perda auditiva usualmente nas freqncias altas.
O zumbido vestibular reflete a disfuno do labirinto vestibular. Sua identificao baseada nos achados do exame
cocleovestibular que mostram uma hiporreflexia e na maioria dos casos um bloqueio auricular. Quando se reduz o bloqueio
auricular com tratamento, o zumbido diminui.
O zumbido cervical aquele relacionado com os movimentos da cabea e do
pescoo; resulta de alteraes do sistema
vertebrobasilar e do suprimento vascular
do ouvido interno.
O zumbido central aquele que resulta

Direitos reservados EDITORA ATHENEU LTDA.


CAPTULO 14

211

da disfuno do sistema auditivo central.


Seu diagnstico obtido principalmente atravs de alteraes da audiometria do
tronco cerebral.
O zumbido subclnico aquele que
est relacionado com uma alterao
anormal do limiar de percepo auditiva que no se manifesta subjetivamente.
Suspeita-se de sua presena em doente
que refere um recente aumento da intensidade do zumbido e que j apresentava
uma histria clnica de zumbido de longa durao. A audiometria do tronco ce-

rebral o exame bsico para o seu diagnstico.


O zumbido contralateral aquele em que
o doente percebe o zumbido num ouvido,
mas que se origina do ouvido contralateral. O diagnstico feito com audiometria area e ssea e com mascaramento,
alm da audiometria do tronco cerebral.
de grande valia para o diagnstico
do doente a utilizao do questionrio desenvolvido por Jack Vernon, da University of Oregon Health Science Center,
reproduzido a seguir.

CLNICA DE ZUMBIDOS
Questionrio
Nome:_______________________________________________________________________________________
ltimo
Primeiro
Idade
Endereo:____________________________________________________________________________________
Telefone
1. Meu zumbido em sua forma atual j dura:
(faa um crculo em volta da letra apropriada)
a. menos de 1 ano
b. 1 a 2 anos
e. 2 a 3 anos
d. 3 a 5 anos
e. mais do que 5 anos
2. Antes da minha forma atual de zumbido eu apresentava um zumbido leve por _____ anos.
nmero
3. Meu zumbido parece estar primariamente localizado:
(faa um crculo em volta da letra apropriada)
a. no ouvido esquerdo
b. no ouvido direito
e. em ambos os ouvidos por igual
d. em ambos os ouvidos, mas desigual
e. em minha cabea
4. A gravidade do meu zumbido, quando est em seu perodo pior, de acordo com a escala abaixo
representada pelo nmero:
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
______________________________________________________________________
zumbido leve
zumbido moderado
zumbido grave
5. A intensidade do meu zumbido mais bem comparada com:
a. a intensidade de um avio a jato ao decolar
b. a intensidade de um motor de caminho a leo
c. a intensidade de um martelo de perfurao
d. a intensidade de uma sirene de polcia
e. a intensidade de um ventilador eltrico
f. outras
6. A intensidade do meu zumbido :
(faa um crculo em volta da letra apropriada)
Direitos reservados EDITORA ATHENEU LTDA.

212

CAPTULO 14

a. bastante constante, diariamente


b. flutua muito, sendo muito alta em alguns dias e muito leve em outros dias
c. usualmente constante, mas em raras ocasies baixa nitidamente
7. Indique na escala abaixo a tonalidade do seu zumbido. Se voc conhece piano, imagine como
se estivesse diante de um teclado do mesmo.
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
______________________________________________________________________
tonalidade baixa
tonalidade mdia
tonalidade alta
8. Compare seu zumbido com qualquer dos itens mencionados a seguir:
(faa um crculo em volta da letra apropriada)
a. sibilo
b. grilo
c. triturante
d. pulstil
e. apito
f. sonante
g. assobio de vapor
h. sinos
i. estrondoso
j. rudo de onda do mar
9. Meu zumbido parece pior:
(faa um crculo em volta da letra apropriada)
a. quando estou cansado
b. quando estou tenso e nervoso
e. quando estou relaxado
d. aps uso de lcool
10. Voc fuma?
SIM
NO (faa um crculo)
No caso positivo, h quantos anos voc fuma? _____ anos
No caso positivo, quantos maos fuma por dia? ______
11. Voc bebe caf?
SIM
NO (faa um crculo)
Se bebe, quantas xcaras por dia? ______
12. Verifique qualquer dos itens abaixo que produz alvio no seu zumbido:
a. ouvir rdio ou televiso
b. rudos de trfego
c. som de gua correndo (exemplo: chuveiro)
d. medicamentos (__________________ espcie)
e. mudanas de altitude
f. outras
13. Sofreu alguma vez algum traumatismo craniano?
SIM
NO (Faa um crculo)
Se positivo, ficou inconsciente?
SIM
NO (Faa um crculo)
H quanto tempo foi o acidente? __________________ anos
14. Voc tem se exposto a sons intensos?
SIM
NO (Faa um crculo)
Explique sucintamente ________________________________________________________________________
15. Presentemente voc trabalha ou est exposto a sons intensos? SIM NO (Faa um crculo)
Explique sucintamente ________________________________________________________________________
16. Voc usa protetor auricular em presena de sons intensos?
17. Voc j usou alguma vez uma prtese auditiva?
Se j usou, voc a usa atualmente?
SIM
NO

SIM

SIM

NO (Faa um crculo)

NO (Faa um crculo)

18. Voc apresenta algumas das seguintes molstias?


(faa um crculo em volta da letra apropriada)
Direitos reservados EDITORA ATHENEU LTDA.
CAPTULO 14

213

a.
h.
e.
d.

presso alta
diabetes
alergias
outras

19. O zumbido lhe atrapalha para dormir?

SIM

NO (Faa um crculo)

20. Se voc usa uma prtese auditiva, como ela afeta seu zumbido?
_____________________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________________
21. Voc toma qualquer tipo de medicamento?
SIM
NO (Faa um crculo)
22. Que medicamentos? ______________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________________
23. Voc j teve qualquer molstia no ouvido? Explique _________________________________________
_____________________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________________
24. Voc escuta bem?
SIM
NO (Faa um crculo)
Ouvido direito
Ouvido esquerdo
_____________________________________________________________________________________________

Tratamento
Os tratamentos usados para o zumbido so agrupados em cinco: drogas anticonvulsivantes, biofeedback, psicolgico,
mascaramento e cirurgia. Nos ltimos anos
tem-se desenvolvido a aplicao da eletroestimulao, que, no entanto, ainda
produz resultados controversos.
Drogas Anticonvulsivantes
Aps episdios espordicos de desaparecimento de zumbido com o uso de
drogas injetadas endovenosamente ou nos
cornetos nasais, foi em 1975 que Melding
e Goodey, com a inteno de combater
processos dolorosos, obtiveram a eliminao temporria do zumbido pelo uso da
lidocana endovenosa. Foram posteriormente usados anticonvulsivantes orais,
como a carbamazepina, a tocainide, bem como a difenilidantona, os quais, porm,
tm todos a desvantagem de provocar
leses gastrintestinais e hepticas aps
perodos variveis, obrigando os doentes
a abandonarem o tratamento.
Com o intuito de atuar sobre o ciclo
zumbido-tenso, os benzodiazepnicos
foram usados como tranqilizantes, sendo o mais eficaz o Clonazepan. Nos lti-

mos quatro anos tem sido usado com a


mesma finalidade, produzindo uma maior
margem de sucesso, o Alprazolam. Os antidepressivos tm ao importante quando
o quadro depressivo predomina no doente
portador de zumbido; desses medicamentos, os mais eficazes so os antidepressivos tricclicos.
Biofeedback
Termo cunhado por Norman Wiener
como sendo o mtodo para controlar um
sistema, reintroduzindo nele os resultados de sua experincia anterior.
O biofeedback consiste na aplicao de
qualquer tcnica que use instrumentos necessrios para dar a uma pessoa sinais
imediatos e contnuos das modificaes
de uma funo corporal, da qual esta pessoa usualmente no toma conhecimento. Utilizam-se parmetros como a presso arterial, tenso muscular, temperatura
cutnea e certas ondas cerebrais; as modificaes nestes parmetros so identificadas pelos doentes atravs de sinais
eltricos, como luzes ou sons que se modificam instantaneamente.
O biofeedback usado para vrios
distrbios, como enxaqueca, cefalia de
tenso, arritmias cardacas, hipertenso
Direitos reservados EDITORA ATHENEU LTDA.

214

CAPTULO 14

lbil, molstia de Raynaud, paralisia facial, insnias rebeldes e vrios tipos de


fobias. Os vrios estudos feitos com o uso
do biofeedback trouxeram como resultado
uma melhor compreenso dos doentes para
com o seu zumbido e conseqente melhor adaptao ao mesmo.
Mascaramento
O tratamento do zumbido pelo mascaramento deriva do fato relatado pela
maioria dos doentes de que o zumbido
mais bem tolerado durante o dia com os
rudos da vida diria, sendo mais incmodo no silncio da noite. O mascaramento, quando bem-sucedido, resulta da aplicao de um som externo que pode ser
ignorado, o qual encobre o zumbido, sendo este tambm ignorado.
Outro fator favorvel ao tratamento
pelo mascaramento que o som deste
muito mais agradvel que o do zumbido,
pois este geralmente agudo, estridente,
enquanto o som mascarador usa som de
banda, esteticamente mais aceitvel.
O tratamento pelo mascaramento pode
trazer como bnus uma inibio residual,
que consiste no desaparecimento do zumbido por perodos variveis aps o uso do
mascarador. Os mascaradores modernos,
tambm encontrveis em modelos intraauriculares, possuem potencimetros que
permitem aos doentes modificarem sua
emisso quando muda a tonalidade do
zumbido. Os mascaradores no interferem
na discriminao, pois a maioria dos zumbidos tm sua freqncia de tipo agudo
4.000 a 12.000Hz enquanto a freqncia da fala em condies normais vai
de 300 a 3.000Hz. Como o mascaramento
obtido na maioria absoluta dos casos com
uma intensidade pequena, 10 a 15db acima do nvel do zumbido, o uso dos mascaradores no prejudicial ao doente.
Cirurgia
O tratamento cirrgico tem sua indicao restrita a casos especficos: neuroma
do acstico, malformaes vasculares,
molstia de Mnire e otospongiose.

Para o neuroma do acstico, Bento e


col. obtiveram melhora do zumbido em
50% dos casos e piora em 20% de 316 doentes operados.
Ward obteve melhora do zumbido na
maioria dos doentes portadores de malformaes vasculares.
Fisch relatou sua experincia de cinco
anos usando trs tipos de cirurgia para doentes portadores da molstia de Mnire:
cirurgia do saco endolinftico, com
melhora de 44% dos doentes;
neurectomia vestibular, com melhora de 65%;
neurectomia cocleovestibular, e
labirintectomia, com melhora do zumbido em 75% dos doentes.
Finalmente, House foi o primeiro a
mencionar o desaparecimento do zumbido
nos casos de implante coclear em doentes com disacusia neurossensorial bilateral
profunda.

V ERTIGEM
A vertigem o segundo sintoma mais
referido na espcie humana. uma sensao alucinatria de movimento.
A palavra vertigem significa tontura,
com sensao de rotao, que pode ser
objetiva e subjetiva. Objetiva quando a
sensao de objetos rodando em torno
do paciente, e subjetiva quando o paciente sente-se rodando.
H ainda as tonturas, que so em maior
nmero e tm a mesma origem da vertigem.
Entre as muitas sensaes que o paciente refere como tontura, encontram-se:
instabilidade, sensao de flutuao, de
andar sobre algodo, sensao de plano
inclinado, projeo lateral etc.
Estas sensaes decorrem de alteraes
das informaes que se originam no sistema de equilbrio do corpo humano, que
composto por trs rgos: os labirintos,
a viso e a propriocepo.
Os labirintos so estimulados pela
acelerao angular, linear, fora centrfuga
e fora da gravidade. So rgos muito
sensveis e percebem aceleraes de at
0,1/s. Informam ao encfalo os desloca-

Direitos reservados EDITORA ATHENEU LTDA.


CAPTULO 14

215

mentos no espao e tambm a permanncia em uma posio fixa.


A propriocepo de todo o corpo informa sobre as contraes de grupos
musculares, variaes nas tenses dos
tendes e ligamentos, e as movimentaes
das articulaes. Estas informaes enviadas ao encfalo notificam a respeito das
variaes de postura e do deslocamento
corporal e segmentar.
A viso tambm gera impulsos nervosos referentes ao deslocamento espacial.
A aferncia dos trs tipos de informao concordantes no encfalo gera mecanismos reflexos que mantm o equilbrio
e a postura.
Estas informaes devem ser coerentes. Se, por qualquer motivo, houver descoordenao entre elas, ser gerada a
sensao de tontura. Assim, os labirintos
informam de maneira sinrgica. Portanto, se um deles estiver lesado e informar
de maneira no sinrgica, aparecer a
tontura e alteraes para o lado do reflexo do equilbrio.
Os labirintos tm suas sinapses com
os ncleos vestibulares de onde partem
fibras nervosas que atravs do fascculo
longitudinal medial fazem conexo com
os ncleos oculomotores, III, IV e VI pares
cranianos, e dali partem fibras motoras
para os msculos oculomotores.
Dos ncleos vestibulares partem ainda dois outros feixes. O menor deles, o
vestbulo espinal medial, vai cruzar a
linha mdia e fazer conexo com os ncleos do corno anterior da medula cervical, gerando reflexos cervicais. O feixe
mais longo no decussa e, vai fazer sinapse no corno anterior de todos os demais
segmentos da medula nervosa homolateral, constituindo o feixe vestbulo espinal lateral, que vai gerar reflexos posturais e de equilbrio de todo o corpo.
Poderemos avaliar as condies de simetria ou no dos labirintos atravs do
estudo da normalidade da atividade do labirinto, estudando as respostas dos grupos efetores.
Pode-se avaliar a ao sobre o corpo,
estudando a coordenao e os equilbrios

esttico e dinmico. Esta pesquisa se


baseia no princpio de que trs rgos
ntegros mantm a coordenao e o equilbrio. Se tivermos um destes rgos lesado, poderemos ainda eventualmente ter
uma compensao e ento uma coordenao e um equilbrio razoveis. Por isso
estas pesquisas sero feitas com olhos
abertos e fechados, eliminando, neste
caso, a viso, que seria um fator de compensao.
Vrios testes podem ser feitos:
O paciente com ambos os braos
estendidos e os dedos indicadores apontados para a frente, pedimos para fechar
os olhos. Poderemos ter desvio de ambos os
braos lateralmente para a direita ou para
a esquerda do paciente. Este tipo de resposta significar uma ao assimtrica dos
labirintos. Uma resposta diferente desta
poder representar uma leso do sistema
nervoso central. Poder ser abduo de
ambos os braos ou de um s, queda de
um ou de ambos os braos, representando astenia por leso cerebelar.
Pode-se pedir ao paciente que, com os
braos abertos, toque ambos os indicadores com o movimento de aduo dos braos. Este movimento poder mostrar hipermetria, quando um ou ambos os braos
executarem movimentos mais ou menos
intensos. Podero haver movimentos segmentados, em roda dentada e com tremor
no final do movimento. Esse tremor
chamado de tremor de intenso, que um
sinal de envolvimento cerebelar. O mesmo
poder ocorrer se pedirmos ao paciente
que leve o indicador ponta do nariz.
Pesquisa do equilbrio esttico atravs do teste de Romberg: com os ps juntos, olhos fechados, testaremos o equilbrio esttico, que poder ser patolgico.
Podemos sensibilizar este exame fazendo o teste de Romberg-Barr. Com os ps
juntos, olhos fechados, em um fio de
prumo, a mo direita tracionando a esquerda. O corpo inclinado 30 ou mais
ser considerado patolgico.
Pesquisa do equilbrio dinmico:
este teste deve ser feito inicialmente
observando-se a marcha espontnea do
paciente, que poder ser normal ou pa Direitos reservados EDITORA ATHENEU LTDA.

216

CAPTULO 14

tolgica, caso seja ebriosa, talomante,


ceifante etc.
Para observar desvios, pedimos ao
paciente que ande com os olhos fechados
ao fazermos os seguintes testes:
a) Babinski Weil: o paciente dar passos para frente e para trs. Com a sucesso destes movimentos, se houver desvio
de marcha, ao andar para frente, o paciente efetuar desvio para uma direo, e
ao voltar de costas, desviar a marcha em
direo oposta. A sucesso destes desvios far o paciente realizar uma marcha
em estrela.
b) Teste de Unterberger: consiste em
pedir ao paciente que marche sem sair do
lugar, realizando 100 passos. A rotao
do paciente acima de 45 ser considerada patolgica. Esta rotao poder ser
horria ou anti-horria.
c) Fukuda aprimorou este teste de forma a quantificar a prova, desenhando, no
cho, crculos concntricos com marcaes a cada 30. O paciente colocado
no centro dos crculos e executa 80 passos. Determinaremos os deslocamentos
medindo a distncia at o crculo alcanado. Pela soma dos ngulos marcados
temos a rotao.
d) Teste de W.O.F.E.C.: consiste em
fazer o paciente caminhar colocando o
calcanhar de um p na ponta do outro.
A via vestbulo espinal medial ou cruzada poucos dados fornece.
O grande elemento semiolgico do
labirinto o nistagmo, que gerado no labirinto ou no sistema nervoso central.
Consiste em um movimento lento dos
globos oculares e de um movimento rpido em sentido contrrio ao movimento lento. So as fases lentas e rpidas do
nistagmo. Este movimento ocular pode
existir espontaneamente ou ser desencadeado por um estmulo.
O nistagmo pode ser visto, freqentemente, a olho nu, porm, ser melhor
visto se colocarmos um culos dotado de
20 dioptrias positivas no paciente. Estes
culos faro ampliar a imagem da movimentao ocular, permitindo, ento, uma

boa observao do nistagmo. Outra grande


vantagem do uso destes culos no permitir a fixao ocular, que inibe parcial
ou totalmente o movimento nistgmico.
Com essas lentes, o paciente no ver
imagens e no haver fixao ocular.
Outra tcnica de estudo do nistagmo
atravs da gravao dos movimentos
oculares. Para isto empregam-se aparelhos
chamados eletronistagmgrafos, que iro
gravar a movimentao do potencial crneo-retineano.
O potencial crneo-retineano gerado
na retina, na zona situada entre a mcula ltea e a emergncia do nervo ptico.
Este potencial percorre o globo ocular no sentido pstero-anterior, paralelo
ao grande eixo do globo ocular. Assim,
gravando este potencial e suas variaes
de direo, gravam-se tambm os movimentos do globo ocular.
O nistagmo espontneo poder ter direo horizontal, horizonto-rotatrio, para
cima ou para baixo, vertical para cima
e para baixo. Poder ainda ser rotatrio e
anti-horrio, e retratrio. Rotatrio, quando realiza movimentos de rotao em
torno do grande eixo do globo ocular. Retratrio, quando o globo ocular tracionado contra a gordura orbitria e a seguir
volta posio normal.
O nistagmo retratrio, rotatrio, oblquo e vertical para baixo tem sempre
origem central. Os outros podem ter origem no labirinto ou central.
Podemos ver ainda nistagmos espontneos com os olhos se movendo de maneira diferente um do outro. Sero, ento, nistagmos dissociados, cuja origem
sempre central.
O nistagmo poder ser desencadeado
com olhar s diversas direes. Ser pesquisado com o olhar frente, direita,
esquerda, para cima e para baixo. O
olhar lateral dever ser pesquisado at
30, pois, alm disso, poder desencadear
abalos musculares que podem ser confundidos com nistagmos.
O nistagmo s diferentes direes do
olhar poder apresentar respostas na mesma direo. Poder ser de origem perifrica ou central. Se mudar de direo ou

Direitos reservados EDITORA ATHENEU LTDA.


CAPTULO 14

217

sentido de batimento ao mudar a posio


do olhar, ter origem central.
Outro tipo de nistagmo pesquisado
o de posio. Consiste em colocar o paciente em uma mesa, em decbito dorsal horizontal, e observar se aparece nistagmo. Em seguida colocamos o paciente em decbito lateral direito. Esta rotao ser feita com cautela, deslocando o
paciente em torno do seu eixo longitudinal, sem permitir rotaes do pescoo que
no acompanham o corpo como um bloco. Em seguida voltamos o paciente para
o decbito dorsal horizontal e passamos
para o decbito lateral esquerdo. Se estas posies desencadearem nistagmos devemos observar os seguintes dados:
se tm latncia;
se batem sempre na mesma direo
e sentido;
se so esgotveis aps um perodo
que pode ir at 120 segundos aproximadamente;
se tm paroxismo, deixando de aparecer aps poucas pesquisas e s tornar
a aparecer aps longo intervalo entre as
pesquisas;
se acompanhados de vertigem.
A presena destes dados indica nistagmo perifrico. Se no tiver latncia,
bater indefinidamente, bater em diferentes direes conforme a posio adotada, sem vertigem e sem paroxismo, ser
central.
Provas de Estimulao do Labirinto
O labirinto pode ser estimulado diretamente, abaixando-se ou elevando-se a
temperatura da endolinfa do canal semicircular lateral.
Existem inmeras tcnicas para tal, que
consistem em injetar lquidos ou ar com
diferentes temperaturas no conduto auditivo externo.
A tcnica mais usada a de FitzgeraldHallpike. Consiste em colocar o paciente com a cabea fletida de 30, em decbito dorsal horizontal e estimular o labirinto com gua a 30C, irrigando o conduto com 240ml de gua. Aps cinco

minutos, irriga-se o conduto do outro


lado. Ainda mantendo cinco minutos de
intervalo entre as provas, irriga-se com
gua a 44C. Na posio adotada, o canal semicircular lateral fica na posio
horizontal. Aquecida a endolinfa com
gua a 7C acima da temperatura corprea, forma-se uma corrente de conveco ascendente, gerando nistagmo, cuja
componente rpida bater para o lado do
labirinto estimulado. Ao irrigar com gua
a 7C abaixo da temperatura do corpo,
teremos uma corrente de conveco descendente, devido ao resfriamento da endolinfa do canal semicircular lateral,
gerando nistagmo cuja componente rpida
bater para o lado oposto.
Cronometrando cada prova a partir do
incio da irrigao at o trmino dos batimentos nistgmicos, obteremos a durao total de cada prova.
Comparando-se a durao das respostas das provas de estimulao do lado
direito com as do lado esquerdo, pode-se
avaliar se so simtricas ou assimtricas.
Podemos para isso usar o calorigrama.
Se dispusermos de um eletronistagmgrafo poderemos gravar a prova e, neste
caso, usar outros parmetros para medir
a atividade labirntica.
O parmetro mais usado a velocidade
angular da fase lenta do nistagmo. Usa-se
a fase lenta porque tem origem no labirinto. A componente rpida tem origem na
formao reticular do tronco cerebral, na altura da ponte.
A fase lenta do nistagmo medido a
ocorrida durante a excurso mxima, que
aparece quando a corrente de conveco
faz a cpula realizar a maior deflexo.
Para isto tornamos o grfico obtido na
gravao que chamada de eletronistagmograma. Traamos uma paralela componente lenta do nistagmo e uma paralela ao traado. Levantaremos uma perpendicular a esta at o encontro da paralela fase lenta. A altura da perpendicular ser a velocidade angular da fase
lenta, em graus por segundo. Esta medida ter este valor aps termos feito uma
calibrao do movimento ocular, utilizando pontos marcados, em que o olho per Direitos reservados EDITORA ATHENEU LTDA.

218

CAPTULO 14

correr 10 de um ponto ao outro e a


excurso na fita corresponder a 10mm
de altura.
Utilizando o valor obtido em cada
prova, e usando a seguinte frmula proposta por Jongkees:
30C

44C

O.D. = A
O.E. = B
O.D. = C
O.E. = D

P.L. = (A + C) (B + D) = 100
A + B + C + D
A representa a velocidade angular
mxima da prova a 30C no ouvido direito, B a velocidade angular mxima
nesta temperatura do lado esquerdo, C
a medida obtida a 44C no ouvido direito e D a resposta do ouvido esquerdo.
Usando essa frmula, saberemos se um
labirinto predomina sobre o outro, portanto, obteremos o predomnio labirntico.
Se utilizarmos a frmula a seguir, obteremos a preponderncia direcional, que
nos informar se os nistagmos que batem
em uma direo so mais intensos do que
os que batem em sentido oposto.
P.D. = (A + D) (B + C) = 100
A + B + C + D
Quando uma ou mais provas apresentam valores elevados, acima de 50/s,
teremos hiper-reflexia.
Se alguma prova apresentar valor abaixo de 7/s de velocidade angular da fase
lenta, haver hiporreflexia, absoluta.
As alteraes referidas at aqui so
chamadas alteraes quantitativas.
Alteraes quantitativas so aquelas
que apresentam mudana da qualidade do
traado. Os autores descreveram vrias
alteraes, as mais consideradas so:
Alteraes da fase rpida do nistagmo:
A velocidade da fase rpida baixa, prxima ou igual da fase lenta,

mostrar um traado semelhante a um


sinuside; representa envolvimento da
formao reticular do tronco cerebral na
altura da ponte.
A fase rpida deixa de existir, havendo apenas a fase lenta do primeiro
nistagmo e os olhos permanecem lateralizados durante toda a execuo da cpula at a sua volta posio inicial,
chama-se bloqueio e representa envolvimento de maior volume daquela formao. Nistagmo invertido: quando o mesmo bate na direo esperada, porm em
sentido oposto. Assim, se foi irrigado o
ouvido esquerdo a 44C, dever aparecer
nistagmo horizontal para a esquerda. Ser
invertido se a resposta for horizontal para
a direita.
Nistagmo pervertido: quando a resposta for de direo diferente da esperada.
Ambos expressam leso dos ncleos vestibulares de assoalho do IV ventrculo.
Nistagmo dissociado: quando um
olho apresenta nistagmo diferente do
outro. Pode ser quanto velocidade,
quanto direo, quanto ao sentido. Indica freqentemente leso do fascculo
longitudinal medial ou dos ncleos vestibulares do IV ventrculo.
Disritmia nistgmica: quando o traado muda de ritmo, com trechos de amplitudes maiores e menores, com pausas. Indica envolvimento de cerebelo ou
dos feixes cerebelovestibulares, e ainda
mais significativa se associada hiperreflexia.
Ausncia da ao da fixao: durante
a gravao, se o paciente abre os olhos e
fixa um ponto, o nistagmo diminui de
amplitude ou se inibe totalmente. A ausncia desta ao significa sempre leso
central, mais freqentemente cerebelar.
Molstias Vestibulares Perifricas
Molstias vestibulares perifricas so
aquelas que decorrem do comprometimento do rgo ou do nervo vestibular
at a sinapse com os ncleos vestibulares no assoalho do IV ventrculo.
Esta classificao muito difcil de
realizar, pois algumas causas podem com-

Direitos reservados EDITORA ATHENEU LTDA.


CAPTULO 14

219

prometer a endolinfa, o rgo sensorial


ou o nervo. Pode ocorrer tambm de uma
mesma doena ter mltiplas possveis
etiologias.
Assim, a molstia de Mnire, que para
alguns otoneurologistas deve ser sempre
idioptica, pode ter mltiplas etiologias,
o mesmo ocorrendo com a sndrome cervical.
Vistas estas dificuldades, as molstias
vestibulares podem ser classificadas em:
A) Labirnticas
1) Molstia de Mnire
2) Labirintotoxicose
Exotoxicose
Endotoxicose
3) Traumas labirnticos
a) Mecnicos
com fratura do rochedo
sem fratura do rochedo
b) Sonoro
agudo
crnico
c) Barotrauma
d) Traumas cirrgicos
4) Labirintites
a) Por propagao do ouvido
1) Otite mdia aguda
2) Otite mdia crnica
colesteatomatosa
simples
b) Por propagao de processo meningiano
c) A vrus: Rubola, Parotidite, Sarampo, Hepatite, Adenovrus, Mononucleose,
Herpes Varicela zoster etc.
5) Labirintopatias
Vasculares
Hemticas,
Metablicas
Alrgicas
6) Vertigem sbita
7) Sndromes vestibulares heredodegenerativas
8) Fenmeno de Tlio
9) Cupulolitase
10) Lues labirntica
11) Labirintopatias auto-imunes
12) Sndromes cervicais
B) Retrolabirnticas,
1) Estenose de meato acstico interno

2) Neurite a vrus
3) Neurotoxicose
Exotxica
Endotxica
4) Neurolues do VIII par
5) Neuronite vestibular
6) Neuroma do VIII par
7) Outras patologias de ponta de pirmide
Molstia de Mnire
Foi a primeira doena de labirinto
descrita. Foi descrita por Prosper Mnire em 1861.
Esta patologia apresenta a trade sintomtica de zumbido, disacusia flutuante e tontura. Posteriormente, foram descritos outros sintomas como: diplacusia
e sensao de pletora auricular.
Evolui por surtos de durao varivel.
Estes surtos podem durar minutos, horas
ou dias.
Os intervalos entre os surtos podem ser
tambm extremamente variveis. Podem
ocorrer com intervalos de anos, meses ou
serem muito freqentes. O paciente pode
at apresentar um nico surto durante a
vida.
Na forma mais freqente, o paciente
relata que teve crise de vertigem intensa, precedida ou acompanhada de sensao de zumbido de intensidade varivel,
freqentemente com perda de audio
mais ou menos intensa e geralmente em
um s dos ouvidos.
Relata que tinha sensao de pletora
neste ouvido, como se o mesmo estivesse cheio de lquido sob presso. Eventualmente esta sensao pode se irradiar
para o hemicrnio.
Freqentemente o quadro acompanhado de sensao de duplo som e sensao de recrutamento clnico, quando
alguns sons so desagradveis ao paciente.
Acompanham o surto, sintomas neurovegetativos. Podem ocorrer nuseas,
vmitos, diarrias, sudorese, palidez, taquicardia e variaes da presso arterial.
Esta ltima, quando notada durante a
crise, no permite determinar se foi o
Direitos reservados EDITORA ATHENEU LTDA.

220

CAPTULO 14

fator desencadeante, ou, se foi conseqncia da mesma. Aps as primeiras crises, com freqncia, h a recuperao
parcial ou total da audio. Com a sucesso das crises, a audio sofrer perdas
progressivas, podendo evoluir at a anacusia.
O zumbido, com os surtos da doena,
se tornar permanente e poder se intensificar com as crises.
A flutuao da audio, o zumbido e
a sensao de pletora podero constituir
sinais prodrmicos da doena, permitindo
ao paciente, prever o desencadeamento
do surto.
Quanto etiopatogenia da crise,
decorrncia de um quadro de aumento da
presso dos lquidos endolinfticos, constituindo o hidrops labirntico.
A perda de audio, no incio, ser do
tipo conduo. Esta ocorre devido distenso das vesculas do vestbulo, que
tocaro na platina do estribo, impedindo
sua vibrao.
Freqentemente, com o aumento da
hidrops, a membrana de Reissner se rompe, contaminando a endolinfa por sdio
da perilinfa que penetra no espao endolinftico. Ocorre no incio do quadro, geralmente, a ruptura nas proximidades do
elicotrema e aparecer disacusia sensorial com queda da audio em tons graves. Os novos surtos levam a rupturas em
outros pontos da membrana de Reissner
com perda de audio nos agudos. Neste caso, a curva audiomtrica ter aspecto
da letra U invertida. Posteriormente
haver queda de toda a curva audiomtrica, que ser ento em plat.
Os testes supralimiares da audiometria
mostraro recrutamento, o mesmo ocorrendo com o recrutamento de Metz, na
impedanciometria.
O exame dos labirintos poder, na fase
inicial da molstia, mostrar assimetria
entre eles com quadro hiper-reflexo de um
deles. Com o passar das crises, a resposta poder ser normal, hiporreflexa ou arreflexa.
O quadro que na maioria das vezes
unilateral inicialmente, com o passar do
tempo, apresenta-se bilateral.

Labirintotoxicose
As labirintotoxicoses exotxicas so
desencadeadas pela introduo no organismo de produtos txicos para os labirintos. Estes so em nmero muito grande: medicamentos tais como aminoglicosdeos, arsenicais, quinino, outros antimalricos, mercuriais, tetraciclinas, cloranfenicol, iodo, inseticidas domsticos
ou de uso na lavoura, os organoclorados
ou fosforoclorados e etc., geraro quadro labirntico associado ou no a quadro
coclear.
Os endotxicos so aqueles produzidos pelo prprio organismo e que so
txicos para o labirinto. Assim, os pacientes portadores de molstias renais crnicas podero reter toxinas que podem
determinar leses labirnticas associadas
ou no patologia de rgo de Corti,
derivando da seus possveis sintomas.
Traumas Labirnticos
Podero ser mecnicos, com ou sem
fratura de rochedo, sonoro agudo ou crnico, barotrauma e traumas cirrgicos.
Os traumas mecnicos quando com
fratura de rochedo, podem evoluir para
a destruio do labirinto e do rgo de
Corti. Se no houver fratura, a leso poder determinar leses com intensidade,
sintomas e durao do quadro variveis.
Os traumas sonoros, quando agudos,
desencadeiam freqentemente, crises
vertiginosas de imediato, j os traumas
sonoros crnicos, com freqncia, desencadeiam os sintomas labirnticos tardiamente, s vezes anos aps o trmino do
trauma.
O barotrauma ocorre mais freqentemente em mergulhadores.
O trauma cirrgico ocorre em cirurgias
de ouvido mdio e/ou mastide com abertura de vestbulo ou canal semicircular.
As labirintites so inflamaes ou infeces com vrus ou bactrias que se propagam para o ouvido interno.
As labirintopatias podem ser desencadeadas por patologias vasculares como a
aterosclerose; hemticas como as leuce-

Direitos reservados EDITORA ATHENEU LTDA.


CAPTULO 14

221

mias; metablicas como a hipercolesterolemia, e, alrgicas, mais freqentemente


por alrgenos alimentares.
A vertigem sbita se manifesta por
quadro sbito de tontura por mltiplas
causas tais como: viroses, traumas, fstulas
labirnticas etc.
As sndromes heredodegenerativas so
menos freqentes. Entre elas se incluem
a sndrome de Koianague Harada.
O fenmeno de Tlio aquele que sons
altos desencadeiam tontura e geralmente ocorrem na presena de fstula labirntica.
A cupulolitase decorre do desprendimento de otocnias da mcula utricular
que vo aderir superfcie da cpula do
canal semicircular posterior. Essa uma
das causas da chamada vertigem paroxstica postural benigna em que a tontura desencadeada por determinada
postura.
A lues labirntica decorre da ao direta
do treponema sobre o rgo labirntico ou
da formao de goma intravestibular.
Entre as labirintopatias auto-imunes a
mais freqente a sndrome de Cogan
que se manifesta como arterites que atingem entre outros rgos o labirinto e a
cclea.
As sndromes cervicais tm mltiplos
fatores desencadeantes, tais como patologias de coluna cervical ou de musculatura de pescoo, de compresso de artria vertebral por ostefitos, por hipertrofias de escalenos, por hipertrofia de
apfise transversa de C7. Podem aparecer tambm por placas de ateroma nas
artrias vertebrais ou como afirmam Bar
e Lion, por irritao do simptico cervical posterior que envolvem as artrias
vertebrais.
Patologias Retrolabirnticas
Algumas tm a mesma etiologia das
labirnticas. Assim so as neurites, a vrus,
as neurotoxicoses e as lues do VIII par.
A estenose de poro acstico interno
ocorre por uma patologia que deposita
clcio na ponta da pirmide causando a
estenose do poro. Leva a sintomas do

VIII par em seus dois componentes e o VII


par.
As neuronites vestibulares ocorrem por
dficit de funo do ramo vestibular, e
ocorrem freqentemente por infeco de
vias areas superiores, patologias de vescula biliar, transtornos hormonais ovarianos, tireoidianos, anovulatrios etc.
O neuroma de acstico derivado da
bainha de Schwann do ramo vestibular do
VHI par. Portanto, um schwanoma.
Embora seja um tumor benigno, seu carter expansivo, devido posio que
ocupa na regio ngulo-pontocerebelar,
transforma-o em agressivo para o tronco
cerebral.
As outras patologias de ngulo-pontocerebelar podem ser: aracnoidite de ponta
de pirmide, colesteatoma primrio, meningeoma com sintomas semelhantes aos
tumores.
Tratamento das Labirintopatias
Molstia de Mnire
Na fase aguda preciso retirar o paciente da crise. H que tranqilizar o paciente com ansiolticos como benzodiazepnicos. Deprimir o labirinto com dimenidrinato via oral se o paciente no estiver vomitando. Caso esteja, empregar dimenidrinato injetvel (IM ou EV). Nas
crises muito intensas pode ser usado droperidol em soro glicosado, gota a gota EV.
Aps a retirada da crise, tentar estabelecer a etiologia do processo. Nos casos com alterao do metabolismo da
glicose, retir-la totalmente, estabelecendo
alimentao fracionada a cada trs horas.
Poder ser associada uma medicao
depressora de labirinto, porm que no
interfira no metabolismo do hidrato de
carbono.
Para o hidrops labirntico de etiologia
desconhecida usam-se drogas depressoras do labirinto associadas a diurticos
que no sejam ototxicos, a longo prazo.
Podem-se usar cinarizina, flunarizina,
dimenidrato, difenidol-gincobiloba, clonazepan etc., como depressores labirnticos.
Direitos reservados EDITORA ATHENEU LTDA.

222

CAPTULO 14

Nos casos resistentes a tratamento


clnico existe o tratamento cirrgico (drenagem do saco endolinftico e neurectomia vestibular ou labirintectomia). Nos
casos de perda progressiva de audio a
cirurgia se torna obrigatria. Atualmente tem-se usado a ingesto intratimpnica de cortisona ou de ototxicos como a
garamicina com bons resultados quanto
aos sintomas de vertigem.
Tratamento das demais Patologias
Labirnticas
preciso, sempre que possvel, determinar a etiologia e trat-las; simultanea-

mente utilizamos drogas depressoras do


labirinto.
Lembrando das condies da circulao do ouvido interno, como terminal,
ocorre com freqncia dficit circulatrio intralabirntico, da o uso freqente
de medicaes que aumentam o fluxo sangneo, quer sejam vasodilatadoras, quer
sejam dinamizadoras do fluxo sangneo.
Das primeiras usamos cido nicotnico,
papavena, diidroergocristina e similares.
Das segundas utilizamos a pentoxifilina.
O emprego de exerccios de habituao labirntica costuma auxiliar o tratamento medicamentoso, apressando a recuperao.

Direitos reservados EDITORA ATHENEU LTDA.


CAPTULO 14

223

Direitos reservados EDITORA ATHENEU LTDA.

224

CAPTULO 14

CAPTULO

Reabilitao do Deficiente
Auditivo

A funo auditiva fator primordial


na aquisio e desenvolvimento da linguagem na criana. Dela dependem a nossa comunicao social e nossa expresso
verbal.
A criana recebe do meio ambiente em
que vive os mais variados estmulos auditivos, inclusive os sons da fala, que vo
promover o desenvolvimento simultneo
da audio e da linguagem. Isto no ocorre
se estivermos frente a uma criana portadora de deficincia auditiva. A alterao da linguagem variar de acordo com
o grau de perda e a poca em que foi
adquirida. Temos, assim, crianas hipoacsicas e com surdez severa ou profunda (com ou sem resduo auditivo) instalando-se antes ou depois da aquisio da
linguagem.
As crianas portadoras de disacusias
so as que adquirem normalmente a linguagem, freqentando escolas normais,
apresentando apenas distrbios articulatrios de fcil correo ou ento mau aproveitamento escolar. Normalmente so
consideradas como indolentes e desaten-

tas. Esta deficincia normalmente causada por qualquer problema relacionado


ao ouvido mdio, como obstruo tubria, otite mdia aguda etc. Neste caso seria
sanada atravs de tratamento medicamentoso ou cirrgico.
A criana com deficincia auditiva
severa ou profunda j necessitar de um
tratamento especial, com apoio de recursos eletrnicos e educacionais, tendo na
maioria das vezes que freqentar classes
especiais. Esta surdez a forma mais
grave de deficincia infantil e caracterizada por leses do ouvido interno do
tipo coclear e/ou neural atribudas a diversos fatores etiopatognicos, dividindo-se em pr, peri ou ps-natal.
O diagnstico precoce nesses casos
de suma importncia, permitindo um
programa de reabilitao tambm precoce e adequado. evidente que, quanto
mais cedo for iniciada a reeducao pela
aplicao de mtodos especficos, tanto
melhores sero os resultados alcanados.
O primeiro passo a ser tomado ser
quanto protetizao. Logo que detec-

Direitos reservados EDITORA ATHENEU LTDA.


CAPTULO 15

225

tada a surdez, deve-se encaminhar a criana para testagem de uma prtese


auditiva adequada ao seu grau de perda.
Feita esta adaptao, dever ser submetida a uma reabilitao auditiva e de
fala. Como na escolha da prtese, a
escolha do mtodo para reabilitao
tambm de extrema importncia para
o progresso do desenvolvimento da criana.
H vrios mtodos no tratamento do
deficiente auditivo:

ficao sonora e todos os sentidos (tato,


por exemplo). Os mais conhecidos so o
Sanders e o Verbotonal Guberina (Suvag).

M TODO G ESTUAL

Mtodos Orais Gestuais

Visa utilizao do alfabeto dgito,


Atualmente pouco usado.

O mais conhecido o da comunicao total utilizando-se de todos os recursos possveis, como leitura orofacial,
amplificao sonora, linguagem de sinais
e alfabeto dgito.
Todos esses mtodos, se bem aplicados, estaro ajudando no progresso do
deficiente auditivo.

M TODO O RAIS
Multissensorial
Utiliza-se a leitura orofacial, ampli-

Unissensorial
Utiliza-se de uma nica pista, a auditiva, estimulada atravs do aparelho de
amplificao sonora, aproveitando os
restos auditivos do deficiente auditivo.
Temos aqui o Perdoncini e Pollack.

Direitos reservados EDITORA ATHENEU LTDA.

226

CAPTULO 15

CAPTULO

Tumores do Osso
Temporal

Os tumores do osso temporal podem


ser classificados em primrios e secundrios.
Os primrios so originrios no prprio osso temporal, enquanto os secundrios so aqueles que se originam de
estruturas contguas a esse, ou de metstases de tumores distantes. Suas complicaes so srias e sua abordagem cirrgica por vezes difcil, pois o osso temporal tem relaes ntimas com os nervos cranianos e com os principais vasos
que suprem o sistema nervoso central.
Encontramos os seguintes tumores:

P RIMRIOS
Benignos
tumores glmicos
schwanoma de nervo facial
adenoma
meningioma intratimpnico
hemangioma
glioma
osteoma

cisto dermide
granuloma de colesterol
displasia fibrosa
encefalocele
anomalias vasculares
cisto gigante de colesterol

Malignos
carcinoma de clulas escamosas
rabdomiossarcoma
carcinomas
tumores mesenquimais (condroma,
condrossarcoma, osteoclastoma)

SECUNDRIOS
Benignos
cordoma
schwanomas
meningioma
mucocele esfenoidal
aneurisma da cartida interna
Maligno
carcinoma nasofaringiano

Direitos reservados EDITORA ATHENEU LTDA.


CAPTULO 16

227

M ETASTTICOS

carcinoma mamrio
carcinoma prosttico
sarcoma de clulas renais
carcinoma broncognico
linfoma

Quadro Clnico
A histria e o exame fsico de doentes com tumores de osso temporal variam
de acordo com o tipo do tumor e sua
posio. Os tumores do ouvido apresentam-se com sintomatologia semelhante. Os
doentes podem queixar-se de hipoacusia
progressiva, sensao de plenitude auricular, zumbido e paralisia facial ou alteraes de outros pares cranianos. Nos
tumores glmicos v-se massa avermelhada pulstil atrs da membrana
timpnica, acompanhada de zumbido
pulstil. Doentes com schwanoma de nervo facial podem apresentar paralisia facial sbita, progressiva ou at flutuante.
Pacientes com tumores malignos geralmente apresentam, alm dos sintomas
descritos, otorria, otorragia, dor e edema. Com a progresso da doena aparecem as destruies sseas que levam
paralisia facial, disacusias neurossensoriais, vertigem, e paralisias dos pares cranianos.
Quando o tumor acomete o pice petroso, o primeiro sintoma a ser relatado
a cefalia, pois com o crescimento do
tumor a dura-mter da fossa mdia
distendida. Com o crescimento tumoral
aparecem sintomas de paresia de pares cranianos (por ordem de aparecimento: VI, V, IX, X, XI, XII), disacusias
neurossensoriais e vertigem (acometimento do labirinto), meningites recorrentes
(fstulas para o espao subaracnide),
otorria (fstulas para o exterior) e otite secretora (compresso da tuba auditiva).
Os sarcomas geralmente acometem
indivduos mais jovens, e os carcinomas
os mais idosos. O rabdomiossarcoma
embrionrio o tumor mais freqente em
jovens, seguido pela histiocitose X.

Diagnstico
A anamnese, o exame otoscpico e a pesquisa de pares cranianos j podem trazer
suspeitas quanto ao tipo de tumor e sua
provvel origem. O exame audiomtrico
necessrio para avaliarmos o tipo de
deficincia auditiva e, conseqentemente, o acometimento ou no do labirinto.
A extenso tumoral e eroses sseas devem ser pesquisadas atravs de exames
radiolgicos, tais como tomografia simples
e computadorizada. A ressonncia nuclear
magntica favorece a visualizao do tamanho do tumor, mas no mostra eroses
sseas. A angiografia revela a sua vascularizao, sendo de vital importncia no
diagnstico da irrigao tumoral e na
embolizao pr-operatria em tumores
vasculares, como os glomos. A jugulografia retrgrada pode ser realizada para
avaliar a presena de tumor junto ao bulbo
jugular ou extenso tumoral para dentro
da veia jugular.
Tratamento Cirrgico
Existem diversas vias de acesso para
os tumores de osso temporal, seus usos
variam, logicamente, de acordo com a
extenso tumoral. A melhor via aquela
que promove a exposio total do tumor
para sua completa exciso, preservao,
quando possvel, da audio social, preservao dos nervos cranianos, fechamento da ferida cirrgica, sem fstula liqurica e segurana em relao ao tronco
cerebral e artria cerebelar ntero-inferior.
As vias mais usadas so timpanotomia
posterior, mastoidectomia com timpanotomia posterior, mastoidectomia, radical,
petrosectomia, translabirntica, via fossa
mdia e infratemporal.

T UMORES G LMICOS
Os tumores glmicos so tambm chamados quemodectomas ou paragangliomas
no cromafins. Surgem de paragnglios
que so formaes celulares capilares e
pr-capilares interpostas por clulas epidermides localizadas desde o sistema
Direitos reservados EDITORA ATHENEU LTDA.

228

CAPTULO 16

nervoso central at artrias femorais. No


osso temporal so encontradas na adventcia do bulbo jugular, ramo timpnico do
nervo glossofarngeo e ao longo do ramo
auricular do vago. O tumor ocorre predominantemente em mulheres, tendo pico
de incidncia na quinta dcada de vida.
So tumores de crescimento lento e destrutivo, ocorrendo metstases em 4% a
6,5% dos casos, e podendo ter recorrncia at cinco a 10 anos aps sua primeira extirpao. Clinicamente o glomos timpnico apresenta-se com tinitus pulstil,
perda auditiva progressiva, e massa avermelhada atrs da membrana timpnica,
vista por transparncia em ouvido mdio
otoscopia. J o glomos jugular, alm de
todas estas caractersticas, apresenta
tambm sintomas e sinais de extenso
intracraniana e envolvimento de pares
cranianos. Macroscopicamente, os paragangliomas so massas avermelhadas ou
roxas, que sangram facilmente manipulao (Fig. 16.1). Microscopicamente,
apresentam-se como ninhos de clulas
com abundante citoplasma granuloso
eosinoflico, separados por trabculas
delicadas contendo capilares de paredes
finas. Sua irrigao geralmente provm da
artria timpnica inferior, ramo da farngea ascendente. No exame audiolgico
apresenta-se como hipoacusia condutiva
no glomos timpnico e hipoacusia condutiva ou disacusia mista no glomos jugular. Na impedanciometria, podemos
encontrar o sinal de Lopes Filho, que
a movimentao da agulha do balance de
acordo com a pulsao cardaca. Tradicionalmente o diagnstico confirmado
atravs da tomografia, arteriografia e jugulografia retrgrada, sendo a tomografia
computadorizada de alta resoluo o
exame de eleio. A tomografia computadorizada de alta resoluo diferencia o
glomos timpnico do jugular, sendo que
esse ltimo leva destruio da parede
ssea do bulbo da jugular, alteraes na
fossa jugular e crista carotdea. A arteriografia digital caracteriza a patologia
circulatria e mostra a relao do tumor
com os vasos de maior calibre, ajudando no diagnstico diferencial dos glomos

Fig. 16.1 Otoscopia onde se observa por transparncia uma massa vinhosa retrotimpnica.

jugular e timpnico. A arteriografia digital


de extrema importncia no que diz respeito embolizao pr-operatria, diminuindo significativamente o sangramento transoperatrio. Segundo Fisch podemos classificar o tumores glmicos em:
Tipo A: glomos timpnico, tumor confinado no ouvido mdio.
Tipo B: glomos jugular sem destruio
ssea.
Tipo C: destruio ssea nas regies
infralabirnticas e epitimpnicas.
Tipo D: extenso intracraniana.
D1: extenso at 2cm.
D2: extenso maior que 2cm.
As opes de tratamento podem ser
paliativas (embolizao, radiao) e definitivas (cirurgia ou combinaes). Na
escolha deve-se levar em conta a extenso, localizao e o tamanho do tumor.
Os tumores tipo A e B podem ser extirpados atravs de uma timpanomastoidectomia convencional ou mastoidectomia
radical. Os tumores tipo C e D devem ser
extirpados atravs de uma via combinada: mastidea e infratemporal. A extenso intracraniana dos tumores D1 deve ser
retirada no mesmo ato cirrgico e nos
tumores D2 deve ser retirada em dois
tempos para evitar manipulao intracraniana excessiva. Em tumores irressecveis
usada a radioterapia, na tentativa de
diminuio do tamanho tumoral.
O neurinoma do nervo acstico, pelas
suas caractersticas peculiares e incidncia
abordado isoladamente no Captulo 31.

Direitos reservados EDITORA ATHENEU LTDA.


CAPTULO 16

229

Direitos reservados EDITORA ATHENEU LTDA.

230

CAPTULO 16

PARTE

A Cavidade Oral
e a Faringe

Direitos reservados EDITORA ATHENEU LTDA.


CAPTULO 17

231

Direitos reservados EDITORA ATHENEU LTDA.

232

CAPTULO 17

CAPTULO

Embriologia, Anatomia e Fisiologia


da Cavidade Oral e Faringe

EMBRIOLOGIA
Na parte ceflica anterior do embrio
encontra-se uma depresso externa chamada estomodeu, que separada do intestino farngeo por uma membrana dupla (endo e ectodrmica). Essa membrana, tambm denominada membrana bucofarngea, situa-se na altura do V lingual
e se rompe na quarta semana (Fig. 17.1).

Fig. 17.1 1 estomodeu; 2 membrana


bucofarngea (Modificado de Junqueira e Zago).

Nessa fase surgem cinco bolsas endodrmicas em cada parede lateral do intestino anterior (denominadas bolsas farngeas) e quatro sulcos ectodrmicos na
superfcie do embrio (denominadas fendas farngeas), delimitando quatro arcos
branquiais, de origem mesodrmica (Fig.
17.2).
O primeiro arco farngeo divide-se em
duas pores: poro dorsal denominada
processo maxilar, poro ventral denominada processo mandibular ou cartilagem
de Meckel. Essa ltima responsvel pela
formao da mandbula atravs da ossificao intramembranosa de seu mesnquima.
A lngua tem origem na confluncia de
duas salincias laterais e uma salincia
mediana, todas mesodrmicas, oriundas
do arco mandibular (primeiro arco), e
parte do mesoderma dos segundo, terceiro
e quarto arcos branquiais correspondendo eminncia hipobranquial (Fig. 17.3).
A segunda bolsa farngea parcialmente obliterada pelo desenvolvimento da
lngua, sendo o restante da cavidade in-

Direitos reservados EDITORA ATHENEU LTDA.


CAPTULO 17

233

Fig. 17.2 1 bolsas branquiais; 2 fendas branquiais; 3 arco mandibular; 4 arco hiideo; 5
III arco; 6 IV arco (Modificado de Junqueira e Zago).

Fig. 17.3 1 salincia lingual lateral; 2 tubrculo mpar; 3 eminncia hipobranquial; 4 salincia da epiglote; 5 orifcio da laringe; 6 salincia das aritenides; 7 epiglote; 8 forame ccum;
9 amgdala palatina; 10 corpo da lngua (Modificado de Junqueira e Zago).

vadido por mesoderma de onde derivam


as amgdalas palatinas e os demais tecidos linfides da cavidade nasofarngea.
A epiglote formada por uma salincia localizada abaixo da eminncia hipobranquial, derivada do mesoderma do
quarto arco. Logo abaixo desta, encontramos as salincias das aritenides que
circundam o orifcio laringiano.

As demais cartilagens da laringe, a


saber, tireide e cricide, so formadas
pela fuso das cartilagens dos quarto,
quinto e sexto arcos farngeos, assim como
os nervos larngeo recorrente e superior.
O primeiro arco branquial tambm d
origem a vrios msculos, tais como
msculos da mastigao (temporal, masseter e pterigideos mediano e lateral),
Direitos reservados EDITORA ATHENEU LTDA.

234

CAPTULO 17

miloiideo, ventre anterior do digstrico


e tensor do palato. Todos esses so inervados pelo nervo trigmio (V par) que
provm tambm deste arco.
Os msculos da expresso facial, estapdio e ventre posterior do digstrico
(inervados pelo facial), e estiloiideo so
oriundos do segundo arco. Esse tambm
forma o processo estilide, pequeno corno
e poro superior do osso hiide.
J o grande corno e poro inferior do
osso hiide, msculo estilofarngeo e
nervo glossofarngeo (IX par) derivam do
terceiro arco.
A glndula tireide se origina a partir de um espessamento endodrmico da
faringe primitiva, na terceira semana, que
logo se diferencia em tecido tiroidiano.
Ela migra em sentido caudal at a poro
anterior da traquia, permanecendo neste
trajeto o ducto tireoglosso. Este ducto liga
a tireide lngua na regio correspondente ao forame ccum e se oblitera na
stima semana (Fig. 17.4).
A terceira bolsa farngea d origem ao
timo e glndula paratireide inferior. O timo, na sua migrao para o trax, leva
consigo a glndula paratireide inferior,
que posteriormente ir se localizar na
poro dorsal da glndula tireide. A
glndula paratireide superior originada
da quarta bolsa farngea, e logo aps
perder o contato com a parede da faringe migra juntamente com a tireide,
localizando-se na sua superfcie dorsal.
Para melhor compreenso dos arcos,
fendas e bolsas farngeas, apresentamos
um resumo:
1a fenda
conduto auditivo externo
superfcie epitelial do tmpano
1o arco
martelo
bigorna
msculos da mastigao
m. miloiideo
m. ventre posterior do digstrico
m. tensor do tmpano
n. trigmio
1a bolsa
cavidade timpnica
tuba auditiva

Fig. 17.4 1 canal tubo timpnico; 2


amgdala palatina; 3 glndula paratireide superior; 4 glndula paratireide inferior; 5
glndula tireide; 6 timo, 7 corpo ltimo branquial; 8 intestino ceflico (Modificado de Junqueira e Zago.

2o arco
estribo
processo estilide
pequeno corno do hiide
poro superior do corpo do hiide
msculos da expresso facial
m. do estapdio
m. estiloiideo
ventre posterior do msculo
digstrico
n. facial
2a bolsa
tonsila palatina
3o arco
grande corno do hiide
poro inferior do corpo do osso
hiide
m. estilofarngeo
n. glossofarngeo
3a bolsa
glndula paratireide inferior

Direitos reservados EDITORA ATHENEU LTDA.


CAPTULO 17

235

timo
4o e 6o arcos
cartilagem tireide
cartilagem cricide
cartilagem da epiglote
cartilagem aritenide
cartilagem corniculada
cartilagem cuneiforme
mm. farngeos e larngeos
ramo larngeo superior do n. vago
n. larngeo recorrente
4a bolsa
glndula paratireide superior
Nota: as demais fendas farngeas desaparecem com o desenvolvimento do
embrio.

A NATOMIA
Cavidade Oral
A cavidade oral delimitada anteriormente pelos lbios, lateralmente pela
mucosa jugal, posteriormente pelos arcos
palatinos e leitos amigdalianos, inferiormente pela lngua e soalho da boca e superiormente pelos palatos duro e mole.
Podemos dividir essa cavidade em duas
regies: vestbulo e cavidade interna da
boca. O vestbulo o espao delimitado
pela mucosa dos lbios, mucosa jugal e
pelas arcadas dentrias. O espao interno
delimitado pelo fechamento dos dentes
compreende a cavidade interna da boca.
Na mucosa jugal na altura do segundo dente molar superior encontra-se o
stio do ducto parotdeo, que provm da
glndula de mesmo nome. Ainda na regio vestibular encontramos os freios
labiais que so mais visveis nas dobras
de mucosa da linha mediana.
O teto da cavidade interna da boca
formado pelo palato duro, nos seus dois
teros anteriores, e palato mole no tero
posterior. O palato duro tem parte ssea
formada pelos processos palatinos dos ossos maxilares e lminas horizontais dos
ossos palatinos. Sua mucosa firmemente
aderida, formando rugas transversais
anteriormente, e possui pequenas glndulas mucosas posteriormente, chamadas
glndulas palatinas.

O palato mole tem continuidade com


o palato duro, apresentando a vula em
seu limite posterior, juntamente com os
arcos palatinos que se dirigem base da
lngua, delimitando as lojas amigdalianas.
A lngua um rgo muscular composto pelos seguintes msculos: genioglosso, palatoglosso e estiloglosso. revestida inferiormente por mucosa delgada e
superiormente por mucosa caracterstica.
Essa ltima firmemente aderida, apresentando numerosas papilas, filiformes
(do consistncia spera lngua funo mecnica), fungiformes (funo gustativa do doce e salgado), foliceas (funo gustativa na criana) e circunvaladas
(funo gustativa do amargo). A face inferior apresenta o freio lingual na linha
mediana e de cada lado as carnculas
sublinguais onde desembocam as glndulas salivares do soalho da boca. A
base da lngua consiste no tero posterior dessa; atrs do V lingual ela no apresenta papilas, mas, na verdade, acmulo de tecido linfide chamado amgdala
lingual.
Faringe
A faringe um tubo muscular revestido por mucosa que corresponde a um
cruzamento entre as vias digestivas e
areas superiores. Ela se situa atrs das
cavidades nasais e laringe, sendo dividida classicamente em rinofaringe, orofaringe e hipofaringe.
A rinofaringe se estende das coanas
nasais at a altura do palato mole. O teto
forma uma superfcie em declive contgua com a parede posterior. Nesta regio existem acmulos de tecido linfide denominados vegetaes adenides. O
stio da tuba auditiva est localizado
na parede lateral desta, protegido pelo
toros tubreo, estrutura cartilaginosa que
delimita uma depresso chamada fosseta de Rosenmller. O toros tubreo
circundado por acmulo de tecido linfide chamado amgdalas tubreas. Da extremidade inferior deste se prolongam duas
pregas mucosas: salpingofarngea (posterior) e salpingopalatina (anterior).
Direitos reservados EDITORA ATHENEU LTDA.

236

CAPTULO 17

A orofaringe limita-se entre o bordo


posterior com o palato mole e a superfcie superior da epiglote, relacionando-se
com as segunda e terceira vrtebras cervicais posteriormente. O tecido linfide
dessa regio extenso, compreende as
amgdalas palatinas em nmero de duas,
e acmulos difusos que se estendem por
toda a regio. As amgdalas palatinas esto
encaixadas entre dois pilares constitudos
pelos msculos palatoglosso (pilar anterior) e palatofarngeo (pilar posterior). A
epiglote se liga base da lngua pelo ligamento glossoepigltico, que por sua vez
delimita duas depresses laterais denominadas valculas.
A hipofaringe continua com a orofaringe at a altura da borda inferior da cartilagem cricide, onde continua com o esfago. Na sua parede anterior encontra-se
a face posterior da laringe; lateralmente a
esta encontram-se duas goteiras faringolarngeas denominadas seios piriformes.
Os espaos parafarngeos adquirem
importncia medida que so canais de
propagao de infeces e crescimento
tumoral (Fig. 17.5). So eles:
posterior: retrofarngeo, se comunica
com o mediastino posterior;
laterais: maxilofarngeo, que dividido em:
loja parotdea se comunica com
a fossa pterigomaxilar;
espao paraamigdaliano em relao direta com a parede farngea, ligando entre si os diversos espaos;
espao retroestilideo localizado
posteriormente aos citados anteriormente, ele atravessado pela cartida interna, cartida externa, jugular interna, nervo
glossofarngeo e gnglio cervical superior
do simptico.
Msculos da Faringe
A parede da faringe tem basicamente
duas camadas musculares, uma externa,
circular, composta de msculos constritores e uma interna, longitudinal.
Os msculos constritores tm origem
anteriormente em ossos e cartilagens, indo
se inserir em linha mediana tendnia pos-

Fig. 17.5 1 espao retroestilideo; 2 espao retrofarngeo; 3 penetrao da cartida


externa; 4 comunicao da loja parotdea com
a fossa pterigomaxilar; 5 passagem da goteira
carotdea para o espao retroestilideo; 6
comunicao da loja submandibular com o espao periamigdalino; 7 apfise estilide; 8
cavidade rinofarngea; 9 cavidade hipofarngea
(Modificado de Andrew-Guitrancourt e Conly).

terior chamada rafe mediana. A funo


principal desses a de comprimir a parede da faringe contra o seu contedo.
O constritor inferior dividido em dois
grupos musculares, a parte cricofarngea
juntamente com as fibras do esfago desempenham funo de esfncter. Enquanto
as fibras tireofarngeas, que so mais superiores, atuam na propulso do bolo
alimentar (Fig. 17.6).
O constritor mdio tem origem nos
cornos inferior e superior do osso hiide e no ligamento estiloiideo. Suas fibras inferiores so cobertas pelo constritor
inferior e as superiores se sobrepem ao
constritor superior.
O constritor superior nasce da linha
miloiidea da mandbula, da rafe pterigomandibular e do hmulo pterigideo.
A camada interna constituda por
dois msculos, com a funo de elevao
da laringe: palatofarngeo e o estilofarngeo.

Direitos reservados EDITORA ATHENEU LTDA.


CAPTULO 17

237

Fig. 17.6 1 msculo estiloiideo; 2 msculo constrictor farngeo superior; 3 msculo


constritor farngeo mdio; 4 msculo constritor
farngeo inferior; 5 osso hiideo; 6 cartilagem tireide; 7 cartilagem cricide (Modificado de Daniel O. Graney).

O plexo farngeo realiza a inervao


motora e a maior parte da inervao sensitiva. composto pelos ramos farngeos dos nervos vago e glossofarngeo e ramo
profundo do simptico (gnglio cervical
superior). Os ramos da cartida externa,
mais especificamente farngea ascendente
e tiridea superior, fazem a irrigao da
faringe. A drenagem linftica se faz para
os linfonodos cervicais profundos.

F ISIOLOGIA
A cavidade oral e a faringe apresentam funes que so essenciais para a
proteo das vias areas, a digesto de
alimentos, gustao, respirao, deglutio
e fonao.
A proteo representada pelo anel
linftico de Waldeyer, que o tecido linftico encontrado em reas subepiteliais

da cavidade oral e da faringe. Esta funo apresentada no Captulo 19.


A salivao tambm est explanada no
Captulo 32, Glndulas salivares, que juntamente com a mastigao representa a
primeira fase da digesto, principalmente pela ao da enzima ptialina que catalisa a hidrlise dos acares em maltase. A saliva, pela ao de lisozimas e
imunoglobulinas, apresenta tambm ao
bactericida.
A gustao realizada pelas papilas
gustativas localizadas na lngua, palato
duro, pilares amigdalianos anteriores,
parede posterior da faringe e superfcie
interna da bochecha. As papilas contm
clulas basais com microvilosidades recobertas por um neuroepitlio constitudo de clulas ciliadas epiteliais. Estas
clulas possuem a propriedade de distinguir substncias de acordo com sua
composio qumica.
Existem quatro sabores bsicos, a saber: doce, salgado, azedo e amargo. A
ponta e a parte lateral da lngua so mais
sensveis aos sabores doce e azedo. A
parte posterior da lngua mais sensvel
ao amargo. O carter gustativo depende
da composio qumica da substncia e
a uma sensibilidade ttil das papilas.
A deglutio tem trs fases, a oral, a
faringiana e a esofagiana. A fase oral
principalmente voluntria. Alimentos
slidos so esmagados pelos dentes pela
mastigao. A mastigao pode ser voluntria ou reflexa, e durante ela a saliva se
mistura comida, auxiliando tambm na
lubrificao de toda a cavidade e das vias
mais baixas da passagem do bolo alimentar que moldado pela bochecha, lngua
e palato duro. Este bolo coletado no
dorso da lngua e forado pela elevao
da lngua em direo ao palato duro para
a faringe. O assoalho da boca se eleva por
ao dos msculos miloiideos. O osso
biide puxado para cima e para frente
e fixado pela contrao do genioiideo,
estiloiideo, digstrico e miloiideo. Os
lquidos so deglutidos de forma diversa. Eles se encaminham para a faringe por
uma ao pressrica (vcuo) ao se fechar
a boca e elevar-se a lngua sob o palato.
Direitos reservados EDITORA ATHENEU LTDA.

238

CAPTULO 17

No nvel da orofaringe, o bolo alimentar encaminhado boca do esfago


devido contrao da base da lngua e
dos msculos constritores da faringe. Ao
mesmo tempo, o vu palatino se aplica
contra a parede posterior da faringe, evitando assim o reflexo dos alimentos em
direo s fossas nasais. A epiglote se

adapta ao orifcio superior da laringe,


impedindo a penetrao de partculas na
via area.
A boca e a faringe participam tambm
da funo respiratria, dando passagem
s correntes areas e da funo fonatria,
fazendo parte do complexo de ressonncia e articulao.

Direitos reservados EDITORA ATHENEU LTDA.


CAPTULO 17

239

Direitos reservados EDITORA ATHENEU LTDA.

240

CAPTULO 17

CAPTULO

Doenas
da Cavidade Oral

O conhecimento neste campo vem


sendo adquirido de modo esparso e aleatrio, entre vrias especialidades mdicas. No existem cursos formais de Estomatologia dentro da Otorrinolaringologia,
o que tem levado os especialistas desta
rea (que engloba as enfermidades que
acometem a mucosa bucal) a se sentirem
inseguros frente a alguma alterao patolgica na boca.
Em vista disso, criou-se um vcuo de
responsabilidades, as quais foram em
parte assumidas por odontlogos e dermatologistas, neste ltimo caso, pela freqente associao entre doenas que acometem a pele e a mucosa oral.
O exame cuidadoso da cavidade oral
deve ser parte integrante do exame otorrinolaringolgico de rotina. Alm disso, um
conhecimento prvio e sucinto da histopatologia oral permite um melhor diagnstico das leses, principalmente diante daquelas pouco comuns ou obscuras.
Embora o estudo completo das leses
orais seja impossvel em um nico captulo, as principais doenas sero aqui

apresentadas, segundo algumas caractersticas comuns.

M ALFORMAES CONGNITAS
As malformaes da boca so importantes na medida em que atrapalham ou
impedem funes fisiolgicas primordiais do indivduo.
Neste tpico estudaremos estas malformaes, omitidos os lbios leporinos e as
fendas palatinas, que so discutidos no
Captulo 33.
Freio Lingual Curto
Condio encontrada freqentemente,
e que se caracteriza pela presena de um
freio lingual que se localiza at a ponta
da lngua e que impede sua movimentao normal. Existem vrios estgios de
apresentao desta malformao, desde o
freio afetado at condies que fazem com
que a lngua esteja quase que ligada ao
assoalho da boca. Nas apresentaes simples, uma rpida inciso do freio lingual,

Direitos reservados EDITORA ATHENEU LTDA.


CAPTULO 18

241

chamada de frenulectomia, pode ser realizada em ambulatrio. Nos casos mais


graves, necessria uma plstica em Z
para liberar a lngua.
Micrognatismo
normalmente um componente de um
grande nmero de sndromes. um termo utilizado para a diminuio do tamanho da cavidade oral, principalmente da
mandbula e da maxila. devido a uma
condio de falha no centro de crescimento do cndilo da mandbula. As micrognatias maxilares so encontradas principalmente nas disostoses craniofaciais, na
acrocefalossindactilia e no mongolismo.
As ms ocluses podem ser corrigidas por
ortodontia, enquanto as hipoplasias devem
ser corrigidas cirurgicamente, por enxertos
sseos.
Sndrome de Pierre Robin
Caracteriza-se pela combinao de
fenda palatina, micrognatia e glossoptose (queda posterior da lngua).
Esta anomalia uma alterao de
desenvolvimento que aparece entre a 10a
e a 12a semana de vida do embrio, perodo em que a maxila cresce rapidamente.
Fazem parte desta sndrome outras
alteraes, como dispnia, perodos de
cianose, retraes intercostal e external
durante a inspirao.
O mecanismo da sndrome no bem
conhecido, mas parece se tratar de uma
alterao no suporte da musculatura lingual, pela micrognatia, fazendo com que
a lngua caia para trs e obstrua a epiglote
por um efeito tipo vlvula.
Muitas crianas no conseguem sobreviver aos primeiros dias de vida, e nos casos menos graves o tratamento manter
a criana em decbito ventral, suspendendo a cabea por meio de um suporte. Nos
casos mais graves, a ponta da lngua pode
ser suturada na mandbula ou no lbio.
Macroglossia
Caracteriza-se por uma lngua aumen-

tada em volume. A maioria dos casos


congnitos se refere a linfoangiomas, hemangiolinfoangiomas e higromas csticos.
As principais alteraes so respiratrias, principalmente em decbito dorsal,
e de fala. O tratamento costuma ser a aplicao de agentes esclerosantes e cirurgia
em casos selecionados.
Prognatismo
Aumento da mandbula anteriormente. normalmente devido a um fator hereditrio e pode ser corrigido na maioria
das vezes por ortodontia.
Toros Palatino e Mandibular
O toros palatino caracterizado por um
crescimento sseo na linha mdia do
palato duro, enquanto o mandibular um
crescimento sseo unilateral ou bilateral,
na superfcie lingual da mandbula (regio pr-molar). So raros e podem ser
retirados cirurgicamente.
Tireide Lingual
uma falha embriolgica na descida da
glndula tireide, atravs do forame ccum at sua posio normal no pescoo.
Encontram-se nestes casos ndulos
mltiplos de tecido tireoidiano no dorso
da regio posterior da lngua. Quando o
volume de tecido pequeno, no necessita de tratamento. J quando o volume
grande, pode ser retirado.

L ESES B RANCAS

DA

M UCOSA ORAL

Neste grupo esto includas aquelas


doenas cuja leso na mucosa da cavidade
oral se caracterizam predominantemente por leses de colorao esbranquiada.
Gengivite Descamativa
Enfermidade que se caracteriza por uma
leso branca localizada na gengiva e que
desaparece com facilidade ao se esfreg-la
com uma esptula. Pode atingir tanto a
Direitos reservados EDITORA ATHENEU LTDA.

242

CAPTULO 18

gengiva livre quanto aquela unida aos lbios ou mucosa jugal.


Atinge com mais freqncia indivduos
do sexo feminino, com idade superior a
40 anos. Clinicamente apresenta-se como
mltiplas zonas esbranquiadas que desaparecem ao serem pressionadas com os
dedos. A mucosa avermelhada e edemaciada, denotando reao inflamatria
subjacente. Ao exame histopatolgico, o
epitlio est separado do tecido conectivo na membrana basal.
O tratamento sintomtico. Corticosterides e vitaminas esto indicados. O
prognstico favorvel.
Hiperqueratose Benigna
Tambm chamada de pachyderma oris,
ou queratose focal, a leso branca mais
freqente da cavidade oral (aproximadamente 70% delas).
Acomete principalmente os indivduos
do sexo masculino (2:1), na idade adulta
(50 a 60 anos).
clinicamente uma leso de carter
benigno, plana ou elevada, cuja etiologia
pode se relacionar com o hbito de morder os lbios ou, ento, desconhecida.
Localiza-se com mais freqncia na
mucosa mandibular, jugal, lbio, palato,
soalho da boca, mucosa maxilar e lngua.
O exame histopatolgico mostra uma
grossa camada de queratina (hiperqueratose) ou paraqueratose, quando h restos
de ncleos epiteliais permeando a queratina. Pode haver ainda um espessamento
de cristas epiteliais e do extrato de Malpighi (acantose). O tecido conectivo da
lmina prpria pode estar com suas caractersticas preservadas ou mostrar um
infiltrado linfoplasmocitrio.
O prognstico muito bom, podendo
desaparecer a leso aps a retirada da
causa, em um perodo mdio de trs a
quatro semanas. Se houver persistncia,
est indicada a exciso cirrgica.
Leucoplasia
Na prtica clnica, tem-se usado o termo leucoplasia para designar qualquer

leso branca que atinja as mucosas. Em


Estomatologia, este termo tem se restringido quelas leses que apresentem um
componente de disqueratose.
A leucoplasia uma leso que pode
ser plana ou elevada, branca, apresentando ou no fissuras, lceras ou um halo
eritematoso.
Possui uma incidncia maior no sexo
masculino (3:2), durante a quinta ou sexta
dcada de vida. Calcula-se que compreenda por volta de 13% de todas as leses
brancas.
Os fatores etiolgicos mais importantes so os agentes irritativos, como o fumo
e o lcool.
O exame microscpico revela caractersticas muito semelhantes queratose
focal, exceto pelo fato de as clulas epiteliais apresentarem disqueratose. Esta
ltima prima por um conjunto de alteraes citolgicas ou do tecido adjacente, tais como ncleos epiteliais hipercromticos, mitoses anormais, perda da polaridade (alterao da disposio das diversas camadas celulares), ruptura da relao ncleo-citoplasma, queratinizao de clulas individuais etc. uma leso
de carter pr-maligno, sendo o ndice de
transformao em carcinoma varivel,
dependendo de sua localizao. Nas leses localizadas na base da lngua, este
ndice est em torno de 90%, enquanto
que somente 25% das leses labiais se
transformam em carcinomas.
Em conseqncia desta pr-malignidade, acrescida da dificuldade em se reconhecer, tanto clnica quanto microscopicamente, as leses que se tornaro invasoras, que recomendamos como tratamento a exciso cirrgica (Fig. 18.1).
Leucoplasia Verrucosa
Leso verrucosa ou papilar que comumente se assenta no lbio, crista alveolar, soalho da boca e palato. Apresenta
todas as caractersticas referidas, para a
leucoplasia com disqueratose, exceto pelo
aspecto macroscpico papilfero brancoacinzentado.

Direitos reservados EDITORA ATHENEU LTDA.


CAPTULO 18

243

Fig. 18.1 Leucoplasia: notar na regio da mucosa jugal a presena de leses leucoplsicas e verrucosas.

Carcinoma In Situ
Leso em tudo semelhante leucoplasia, a no ser pelo fato de a disqueratose
ser muito intensa e de serem atingidos
todos os estratos epiteliais. A incidncia
deste tipo de leso gira em torno de 2,5%,
das leses brancas da mucosa oral.
O carcinoma in situ mostra uma grande
gama de formas clnicas: desde uma discreta placa branca, erosada ou ulcerada,
at uma rea de vermelhido. , por definio, uma leso pr-maligna, cujo prognstico depende da regio acometida. As
leses de soalho de boca e lngua so as
mais agressivas. O tratamento a exciso
cirrgica total, acompanhada de radioterapia, devido alta incidncia de recidiva
quando de tratamento cirrgico isolado.
Eritroplasia de Queyrat e Doena
de Bowen
Microscopicamente, estas patologias
correspondem ao carcinoma in situ. Entretanto, clinicamente, a eritroplasia de
Queyrat, que se restringe s mucosas,
apresenta-se como uma leso rubra. A
doena de Bowen, de modo diferente,
atinge inicialmente a pele.
Nevo Esponjoso Branco
Doena de carter hereditrio, que
pode ser congnita ou aparecer na infncia atingindo seu pice na adolescncia.
Passada esta fase, no se produzem alteraes clnicas no decorrer da vida adulta.

Ao exame clnico, a mucosa aparece


esbranquiada, espessa, mole e esponjosa ao toque, com a superfcie pregueada
e uma ou outra rea de descamao.
assintomtica e pode atingir toda a mucosa oral, ou apresentar-se sob a forma
de placas. Geralmente, a mucosa jugal
a mais atingida e a mucosa gengival raramente o .
Ao microscpio, a mucosa est espessada e apresentando acantose. As clulas
epiteliais, caracteristicamente, no absorvem corantes comuns, apresentando um
aspecto lavado. O tecido conjuntivo subepitelial mostra um infiltrado linfoplasmocitrio.
uma leso benigna, que no requer
tratamento.
Lquen Plano
Doena que afeta a pele e as mucosas.
de etiologia desconhecida, embora haja
uma estreita associao entre o aparecimento ou recrudescimento do quadro e
o estresse emocional.
Na pele, as leses de lquen plano so
escamosas, mltiplas, vermelhas ou violceas, havendo preferncia pelas superfcies flexoras do punho e das pernas,
ainda que possam acometer todo o corpo. De modo geral, so simtricas.
As leses de lquen so muito mais
freqentes na mucosa bucal que na pele.
Menos da metade dos pacientes com
leso oral apresenta acometimento cutneo.
Sua incidncia est ao redor de 8% a
12% das leses brancas, sendo mais freqente nas mulheres com idade por volta dos 50 anos. Em torno de 70%, das
alteraes causadas pelo lquen plano
aparecem na mucosa jugal; 10% delas no
palato e lngua e as 20% restantes distribudas entre os lbios, mucosa alveolar,
gengivas e soalho da boca.
O aspecto clnico das leses bucais
o de linhas brancas dispostas em forma
de rede, um rendilhado fino, muito visvel luz oblqua. Placas brancas ou mltiplas ppulas esbranquiadas tambm
fazem parte do espectro morfolgico.
Direitos reservados EDITORA ATHENEU LTDA.

244

CAPTULO 18

Nem sempre o lquen plano sintomtico, porm quando os sintomas aparecem, a dor e o ardor local so os mais
proeminentes. H casos relatados de regresso espontnea das leses (Fig. 18.2).
O exame anatomopatolgico mostra
uma espessa capa de queratina recobrindo
o epitlio, a qual emite cristas para o
interior do mesmo. H um edema da camada basal e um infiltrado linfocitrio
no tecido conjuntivo subepitelial (Fig.
18.3).
O tratamento apenas sintomtico,
sendo de grande valia o uso de tranqilizantes. Pode-se usar corticosterides
tpicos na forma de cremes ou em orabase. As leses podem desaparecer espontaneamente e se acredita que aquelas
que aparecem de modo sbito rapidamente involuem.

Fig. 18.2 Lquen plano: a figura mostra o rendilhado caracterstico das leses de lquen plano
em mucosa jugal.

O lquen plano pode apresentar-se de


maneira diferente da habitual. Ainda que
raras, existem as formas vesicular ou
bolhosa, erosiva ou ulcerada, atrfica e
hipertrfica ou verrucosa. Em todas as
quatro, o rendilhado branco caracterstico est presente na periferia da bolha,
da lcera, da rea de atrofia ou da de
hipertrofia. Nestas formas, o tratamento
pode incluir o uso de corticosterides por
via sistmica e a exrese cirrgica.
Estomatite Nicotnica
Enfermidade relacionada com o tabagismo, principalmente o hbito de fumar
cachimbos ou charutos. Costuma atingir
as glndulas salivares menores localizadas
no palato, sendo tambm conhecida por
palatite nicotnica. Corresponde a algo
em torno de 4% das leses brancas da mucosa oral.
Seu aspecto clnico o de pequenas
ppulas umbilicadas, de colorao branco-acinzentado, dispostas sobre um fundo de mucosa hiperemiada. As ppulas
e suas depresses centrais (Fig. 18.4) assumem a forma de boca de vulco e correspondem aos orifcios dos ductos das
glndulas salivares.
O estudo anatomopatolgico caracterstico, mostrando hiperqueratose e paraqueratose, com um infiltrado linfoplasmocitrio no tecido conjuntivo da lmina
prpria. O lmen dos condutos das glndulas salivares, apresenta-se obstrudo por
uma proliferao epitelial intraductal.
O tratamento consiste na supresso do
hbito de fumar com regresso ad integrum do quadro.
Lngua Pilosa Branca

Fig. 18.3 Lquen plano: exame anatomopatolgico mostrando o aspecto caracterstico em dente
de serra, com intenso espessamento da capa de
queratina.

Possuindo como agentes etiolgicos a


desidratao, a higiene bucal precria e
a xerostomia prpria da velhice, uma
doena que se caracteriza por um alongamento das papilas filiformes e o conseqente aspecto branco e piloso da superfcie dorsal da lngua.
A afeco, via de regra, assintomtica; entretanto, o acmulo de restos alimen-

Direitos reservados EDITORA ATHENEU LTDA.


CAPTULO 18

245

Fig. 18.4 Estomatite nicotnica: a figura ilustra


o aspecto em boca de vulco dos stios glandulares em palato.

Fig. 18.5 Candidase oral: reparar na presena, alm das leses esbranquiadas, da fissurao
tpica da lngua.

tares entre as papilas pode provocar um


quadro inflamatrio secundrio. Pode haver mudana de colorao das pilosidades,
por algum pigmento oriundo dos alimentos, ou ento nicotina, tornando-as negras
ou pardacentas (lngua pilosa negra).
O tratamento consiste na escovao
diria da lngua.

O diagnstico da candidase oral feito


atravs do estudo micolgico direto, colocando-se um raspado do material entre
lmina e lamnula e observando-se a presena de hifas e esporos (miclios) ao
microscpio. O exame histolgico raramente necessrio.
O tratamento feito com antifngicos
como a nistatina, na dose de 100.000UI,
quatro vezes ao dia. O uso de soluo oral
de nistatina para bochechos, ou de miconazol gel para uso tpico, timo adjuvante ao tratamento. Nos casos mais
graves pode ser necessrio empregar o
cetoconazol por via oral, na dose de
400mg ao dia, durante um mnimo de 20
dias. De todo modo, para maior sucesso
teraputico, faz-se mister o controle da
doena de base.

Candidose Oral
Tambm chamada candidase, monilase ou muguet, uma doena que acomete a mucosa oral, o trato gastrintestinal e a mucosa vaginal, causada por um
fungo: a Candida albicans. Normalmente se localiza na superfcie mucosa e atinge indivduos nos extremos da faixa etria (infncia e velhice) e os pacientes que
possuem algum tipo de deficincia do
sistema imune, como os alcolicos, diabticos, portadores de hemopatias (leucmicos) ou da sndrome da imunodeficincia adquirida (Aids). comum naqueles que fazem uso prolongado de
antibiticos ou corticosterides.
O aspecto clssico da leso fngica por
Candida o de placas esbranquiadas, por
vezes de tom cinzento, semelhante a leite
coalhado. Estas placas so facilmente
destacveis da mucosa, deixando ver
ento superfcies desnudas, dolorosas e
sangrantes. Pode apresentar ainda um
aspecto de atrofia, com hiperemia local
e rachaduras ou fissuras, quando na lngua (Fig. 18.5).

Queilite Angular
Variante da candidose oral, que prima
por atingir as comissuras labiais. muito comum em pacientes idosos que fazem
uso de prtese dentria, por perda da
dimenso vertical dos lbios.
Clinicamente se caracteriza pela presena de reas de atrofia e hiperemia das
comissuras labiais, s vezes acompanhadas de dor, ardor e sangramento local.
O tratamento feito com antifngicos
de uso tpico, como o miconazol em gel,
e pela correo da dimenso vertical bucal
com melhor adaptao da prtese dentria
(Fig. 18.6).
Direitos reservados EDITORA ATHENEU LTDA.

246

CAPTULO 18

Fig. 18.6 Candidase oral: queilite angular.

Grnulos de Fordyce
uma alterao do desenvolvimento,
que se caracteriza pela presena de grnulos branco-amarelados na mucosa oral,
que podem se dispor em cachos ou formarem placas. Sua localizao mais comum a mucosa bucal no nvel do plano oclusal, lbios e rea retromolar. Tem
uma incidncia em torno de 70% da populao normal.
Ao exame histolgico verifica-se que
se tratam de glndulas sebceas normais
na lmina prpria e submucosa da mucosa.
uma condio benigna e assintomtica que no requer tratamento.

L ESES VESICOBOLHOSAS
MUCOSA O RAL

DA

As afeces a serem includas neste


grupo so aquelas cuja leso fundamental corresponde a uma bolha ou vescula
na mucosa oral.

A vescula ou bolha nada mais que


uma elevao de limites precisos da pele
ou da tnica mucosa, com acmulo intra ou subepitelial de lquido seroso, plasmtico ou sangue.
A evoluo de uma vescula semelhante em quase todas as enfermidades
deste grupo. H, de incio, uma rea hipermica e edemaciada subepitelial. Comea a acumular lquido dentro da camada epitelial ou entre esta e o tecido
conjuntivo. Este lquido conflui para se
represar em um saco nico e delimitado,
cuja expresso clnica uma salincia
a bolha.
A ruptura da vescula acarreta a formao de uma lcera, recoberta por fibrina e restos celulares, que tendem a sofrer infeco secundria.
s vezes, principalmente nas leses de
etiologia viral, ainda na fase de bolha,
podem se desprender clulas do epitlio
e flutuarem no lquido vesicular. Elas se
edemaciam, sofrendo um processo de
degenerao globosa.
Nas leses por vrus pode haver corpsculos de incluses intranucleares e/ou
intracitoplsmaticos, estruturas homogneas eosinfilas, que representariam as partculas virais. o caso dos corpos de Guarnieri (vaccinia) e de Lipschutz (herpes).
Gengivoestomatite Herptica
Primria
a primoinfeco causada pelo vrus
do herpes simplex. Sua incidncia caracterstica entre o primeiro e o terceiro
ano de vida.
O quadro clnico notabiliza-se por cefalia, dor, queda do estado geral e lceras bucais, bem como febre elevada, adenopatia satlite e sialorria intensa. Por
acometer crianas de tenra idade, a doena pode se apresentar acompanhada dos
comemorativos tpicos de desidratao e
desnutrio, agravando o quadro.
A mucosa bucal apresenta-se avermelhada e coberta de vesculas que se rompem, transformando-se em pequenas lceras localizadas nas gengivas, mucosa jugal e lngua (Fig. 18.7). extremamente do-

Direitos reservados EDITORA ATHENEU LTDA.


CAPTULO 18

247

lorosa, embora possua um perodo de estado limitado, entre duas a trs semanas.
O tratamento, caso no haja infeco
bacteriana secundria associada, apenas sintomtico. Deve-se ministrar analgsicos e antipirticos, assim como antiinflamatrios. Solues bem diludas de
bicarbonato de sdio podem ser usadas
para bochechos. Nos casos mais graves,
com desidratao e desnutrio severas,
deve ser feita a reposio adequada por
via parenteral. Deve-se evitar o uso tpico
de anestsicos locais, sempre que possvel, pelo risco de respostas alrgicas.
Herpes Labial
Aps a primoinfeco, possvel que
o vrus do herpes permanea latente em
sua forma intracelular. Desde que haja
uma diminuio da imunidade, ele pode
voltar a se manifestar sob a forma de
algumas vesculas, localizadas na gengi-

va aderente, mucosa jugal ou, principalmente, no lbio (na regio de semimucosa


ou prximo a ela), que caracterizam o
herpes labial secundrio.
De incio, h uma zona de ardor ou
hiperestesia, acompanhada de discreto
eritema, seguindo-se o aparecimento de
uma vescula ou de um pequeno agrupamento delas. O passo seguinte a ulcerao, com posterior formao de crostas
e a regresso completa do quadro em sete
a 10 dias, sem deixar cicatrizes.
O diagnstico dado pela prova de
Paul, que consiste em esfregar o lquido
vesicular em olho escarificado de cobaia,
notando-se a formao de uma lcera em
24 horas, bem como pelas reaes sorolgicas e pelo aspecto clnico das leses.
O tratamento sintomtico, com analgsicos e antiinflamatrios por via oral.
O uso de aciclovir, sob a forma de pomada, pode ser til quando usado no incio
do quadro, na fase de hiperestesia. Para os
casos mais graves, a droga pode ser utilizada por via oral, na dose de 1g por dia.
Eritema Polimorfo

Fig. 18.7 Gengivoestomatite herptica primria: notar a intensa hiperemia gengival.

uma enfermidade que acomete a pele


e as mucosas, de etiologia provavelmente alrgica. A reao alergnica pode se
dar contra a ingesto de alimentos ou
medicamentos. As drogas mais comuns
so as derivadas do grupo das sulfas, as
penicilinas e os salicilatos.
As leses podem atingir qualquer lugar da pele, mucosa genital, ocular ou
oral, ou todas concomitantemente. Pode
apresentar como variantes clnicas o eritema pigmentar fixo ou a doena de Stevens-Johnson.
Em sua forma mais rotineira, aparecem
de incio mculas vermelhas ou zonas de
eritema, que se transformam em bolhas
e depois em lceras. Os trs tipos morfolgicos de leso podem coexistir. A
doena entra em remisso espontnea em
algumas semanas, podendo, no entanto,
recidivar. No deixa cicatrizes (Fig 18.8).
O tratamento consiste basicamente na
retirada do agente causador da reao
alrgica. Est indicado o uso de corticos Direitos reservados EDITORA ATHENEU LTDA.

248

CAPTULO 18

terides por perodo limitado, por exemplo, a prednisona em doses de 30 a 40mg


por dia, em adultos.

Doena de etiologia incerta, que afeta pele e mucosas, e que pode se apresentar nas formas vulgar, vegetante,
folicea e eritematosa. O pnfigo foliceo ou fogo-selvagem e o pnfigo
eritematoso no produzem leses na mucosa oral.

do-se apenas a remisso temporria dos


quadros, com o uso de altas doses de
corticosterides (80 a 100mg de prednisona por dia).
O diagnstico firmado pelo exame
anatomopatolgico, que mostra de modo
tpico a formao de uma bolha intraepitelial, ou seja: a sua base est revestida por uma camada de epitlio. No interior da vescula se observam clulas epiteliais redondas em degenerao, com
ncleos hipercromtcos: as cluIas de
Tzank.

Pnfigo Vulgar

Pnfigo Vegetante

o tipo mais comum. Sua incidncia


maior nos judeus e nas populaes
mediterrneas. No h distino de sexo
e a idade de preferncia situa-se entre os
40 e 70 anos.
A leso caracterstica a bolha, que
cobre grandes extenses da pele e das
mucosas (Fig. 18.9). Dependendo da estatstica, em 30% a 60% dos casos h
acometimento mucoso, sendo que em
cerca de 20% deles, esta pode ser a nica manifestao da doena.
As bolhas na cavidade oral se rompem
rapidamente, deixando lceras superficiais grandes e dolorosas. Provocando-se
uma tenso lateral na bolha com a ponta dos dedos, pode-se eliminar o revestimento epitelial da mesma: o sinal de
Nikolsky.
O ndice de mortalidade alto, em
torno de 50% a curto prazo. No h tratamento curativo at o momento, obten-

Uma das apresentaes mais raras de


pnfigo. semelhante ao vulgar, exceto
que, aps a ruptura da bolha, se produz
uma hiperplasia papilomatosa do epitlio, sendo s vezes confundido com algumas formas de carcinoma verrucoso.

Pnfigo

Fig. 18.8 Eritema polimorfo.

Penfigide Benigno das Mucosas


Doena rara que se caracteriza por leses bolhosas nas mucosas bucal e conjuntival. A idade de maior incidncia
ao redor dos 60 anos. Embora de etiologia desconhecida, dente em mau estado
de conservao e o uso de prteses dentrias podem ser desencadeantes da formao da bolha.
A evoluo clnica da doena, aps a
ruptura das bolhas e conseqente formao de lceras, caminha para a cicatriza-

Fig. 18.9 Pnfigo vulgar: reparar no polimorfismo das leses, apresentando simultaneamente
bolhas e ulceraes.

Direitos reservados EDITORA ATHENEU LTDA.


CAPTULO 18

249

o, que pode deixar como reliquat cicatrizes aderentes na mucosa oral e conjuntiva, provocando cegueira. As mucosas do
nariz, laringe, pnis e vulva podem estar comprometidas.
O exame anatomopatolgico mostra
uma vescula inespecfica subepitelial,
com um infiltrado inflamatrio crnico no
crion. Nunca se observa acantlise, como
no pnfigo vulgar.
O tratameuto consiste no uso sistmico
de corticosterides em doses elevadas (60
a 80mg de prednisona/dia), com ou sem
o uso de imunossupressores.
Sarampo
Enfermidade de etiologia viral que
atinge, alm da pele, pulmes e meninges, a mucosa bucal. As manifestaes
orais se apresentam de dois a quatro dias
antes dos sintomas gerais. Estas leses no
so vesiculosas, mas por razes didticas,
estudaremos este tpico neste captulo.
As manchas de Koplik consistem em
ppulas puntiformes, isoladas ou agrupadas, esbranquiadas, ou branco-amareladas, sobre um fundo vermelho e edemaciado (Fig. 18.10). Normalmente, desaparecem aps o surgimento do rash cutneo.
O exame anatomopatolgico se caracteriza por necrose das clulas epiteliais
e uma infiltrao neutroflica intensa.
Herpangina
Doena tpica da infncia, que aparece principalmente no vero. causada

Fig. 18.10 Manchas de Koplik.

pelo vrus Coxsackie, dos tipos A1 e A10,


cujo perodo de incubao de trs a sete
dias.
Seus sintomas tpicos so febre elevada, mal-estar, odinofagia e aparecimento de
vesculas no palato mole, amgdalas, vula
e faringe, que se rompem formando lceras coalescentos (Fig. 18.11). Difere da
gengivoestomatite herptica primria por
no atingir as gengivas ou lngua.
O tratamento sintomtico, pois a
molstia autolimitada, regredindo em
um perodo prximo a duas semanas.
Epidermlise Bolhosa
Patologia de carter hereditrio, que
acomete pele e mucosas. O trauma de
intensidade varivel causa a separao do
epitlio da derme, produzindo a bolha.
Apresenta trs formas: simples, distrfica e letal.
A forma simples no mostra fenmenos cicatriciais. O paciente tem desenvolvimento normal e, na puberdade, a doena regride por si s. A forma distrfica pode se acompanhar de retardo mental e do crescimento, bem como de displasia ectodrmica. As leses cutneas,
evoluem para a formao de cicatrizes e
o paciente pode morrer durante a infncia.
Na forma letal, a maioria dos pacientes
falece antes dos trs meses de idade.
Leses orais so mais comuns nas formas distrfica e letal, consistindo em mltiplas vesculas que se formam em reas
sujeitas a traumatismos. Podem ser pre-

Fig. 18.11 Herpangina: as leses se limitam ao


palato mole e vula.
Direitos reservados EDITORA ATHENEU LTDA.

250

CAPTULO 18

cedidas por placas esbranquiadas, mas


rapidamente se ulceram. H tendncia das
leses bucais degenerarem em carcinoma
de clulas escamosas. Na forma distrfica recessiva, comum o aparecimento de
leses linguais aps as mamadas, por
trauma de suco.
No h tratamento especfico, embora nos casos mais severos seja til o uso
de corticosterides em altas doses.

L ESES AFTIDES

nho varivel de 6mm a 2cm. O tempo de


durao pode persistir at por dois meses. Quando da remisso, podem se formar cicatrizes.
c) Afta herpetiforme: variante rara de
estomatite aftide, caracterizada pelo
aparecimento sbito de ulceraes muito pequenas e superficiais. freqentemente confundida com estomatite herptica.
Incidncia: estimativas variam entre
15% a 50% da populao.

Estomatite Aftide Recidivante (EAR)

Etiologia

A natureza e etiologia desta doena


tem estado sujeita a controvrsias. Definimos a estomatite aftide como recidivante, quando a afeco tem carter recorrente, em que o perodo de remisso
das leses muito curto, geralmente em
torno de sete a 10 dias. A hiptese mais
aceita hoje, luz de conhecimentos recentes, aquela que relaciona esta entidade
com distrbios da imunomodulao.

controversa. Os estudos de Ship


(1972) confirmam a presena do estresse emocional como um fator importante
no desenvolvimento da doena. bem
definida tambm a tendncia familiar,
especialmente se ambos os pais forem
portadores de EAR. H ainda um aumento
da doena nos grupos socioeconmicos
mais elevados. H estudos que mostram
uma queda sensvel do pH bucal, nesses
pacientes, que tenderia para a acidez.
Outros pesquisadores sugerem relao da
doena com a presena na cavidade bucal de uma forma pleomrfica transitria
de estreptococos -hemolticos e Streptococcus sangis (forma 1).
A despeito desses fatores, mais encarados como agentes desencadeantes, estudos
mais bem controlados parecem sugerir alguma natureza imunolgica doena.
Lelmer (1972) mostrou haver elevado
ndice de IgA e anticorpos hemoaglutinantes para extratos salinos de mucosa oral
fetal nesses pacientes. Reimer (1983) atravs de imunofluorescncia direta, detec-

Quadro Clnico
A primeira manifestao uma rea
circunscrita de palidez na mucosa oral,
que rapidamente passa de leve eritema
para a leso ulcerativa tpica. De incio
os sintomas so de simples desconforto,
seguindo, aps o desenvolvimento da
lcera, como um quadro doloroso que
permanece por sete a 10 dias. As leses
recorrentes podem aparecer a qualquer
tempo, em qualquer nmero e em qualquer ponto da mucosa. Um grupo pequeno de pacientes no apresenta sequer um
perodo de remisso.
Classificao
a) Aftas minor: o tipo mais comum.
A leso isolada possui de 5 a 6mm de
dimetro e um formato ligeiramente oval.
Geralmente h de uma a seis leses individuais durante cada surto. Remisso
em sete a 10 dias (Fig. 18.12).
b) Aftas major: essa uma variante
mais severa da EAR. As leses tm tama-

Fig. 18.12 Afta minor.

Direitos reservados EDITORA ATHENEU LTDA.


CAPTULO 18

251

tou a presena de IgG, IgM e frao 3 do


complemento em membrana basal e parede dos vasos de epitlio oral de pacientes com EAR.
Recentemente se demonstrou alteraes
dos linfcitos perifricos, com ativao
seletiva dos linfcitos T-citotxicos e natural killer (Retis et al., 1991). Como os
portadores de EAR apresentam nveis
de fatores antinucleares e de complemento dentro dos padres de normalidade, Cohen sugeriu que a doena no
tem as caractersticas bsicas de um distrbio auto-imune, mas que parece ser
devida a uma resposta imunolgica local
contra mucosa alterada antigenicamente
(por toxinas bacterianas ou alimentos,
p.ex.).
Tratamento
muito difcil, devendo-se tratar o
quadro agudo, assim como tentar evitar
o aparecimento de novos surtos. Consta
das seguintes etapas:
a) Reduo do estresse: atravs do
controle da ansiedade, com ajuda de teraputicas psicolgicas e o uso judicioso de medicao especfica;
b) Alvio da dor: o uso de analgsicos
por via oral est indicado nos casos mais
graves. Anestsicos tpicos podem ser
usados eventualmente para facilitar a
alimentao, sob controle rigoroso, a fim
de evitar o aparecimento de reaes alrgicas. Os mais utilizados so as pomadas
de xilocana e lidocana;
c) Agentes antiinflamatrios: preparados
tpicos de corticosterides em orobase
devem ser usados principalmente na fase
inicial do surto. Pode-se lanar mo tambm de drogas no-hormonais por via sistmica;
d) Preveno de novos surtos: atualmente a diamonodifenilsulfona (dapsona)
na dose de 100 a 200mg dirios parece
ser o medicamento mais efetivo, tanto na
diminuio do perodo de um surto, como
no aumento do intervalo entre os surtos.
uma droga com ao basicamente antiinflamatria, impedindo a quimiotaxia
de neutrfilos. Seu principal efeito cola-

teral a metaemoglobinemia, de fcil


controle com a suspenso da droga.
Nos casos mais rebeldes, pode ser
empregada a colchicina, na dosagem de
1 a 3mg por dia, iniciando-se com doses
crescentes de 0,5mg e suspendendo-se a
medicao, caso haja aparecimento de
efeitos colaterais como diarria.
Doena de Behet
Rara sndrome, caracterizada pela trade clssica de sintomas envolvendo a
mucosa oral, olhos e genitlia externa. H
uma vasta gama de sintomas associados,
que inclui artrite, colite, tromboflebite,
alteraes do sistema nervoso central,
eritema nodoso, neuropatia perifrica, infartos subungueais e linfoma.
Descrita em 1937 pelo dermatologista turco Hulusi Behet, esta doena permanece com uma etiologia incerta, sendo que a mais aceita atualmente a hiptese de uma associao viral e autoimune. Haveria ento a incorporao do
vrus como self em indivduos predispostos geneticamente, seguida de uma resposta auto-imune anmala, com conseqentes leses tissulares.
O quadro clnico notabiliza-se pelo aparecimento de lceras orais (99% dos casos),
lceras genitais (80% dos casos) e leses
oculares (75% dos casos), com leses nas
cmaras anterior e posterior, uvete e cegueira (30% dos casos). As leses cutneas
so do tipo eritema nodoso, acneiformes
e foliculites (65% dos casos) (Fig. 18.13).
A artrite, de modo geral assimtrica, est
presente em 60% dos casos.
O diagnstico eminentemente clnico,
baseando-se em critrios major (lceras
orais e genitais, leses oculares e cutneas)
e minor (artrite, leses gastrintestinais,
vasculares, do sistema nervoso central e
epididimite). Firma-se o diagnstico na
presena de trs itens major ou dois minor
e um major. A reao de Behet, que
consiste no aparecimento de lcera oral
aps um ferimento punctrio na mucosa, positiva em 52% a 84% dos casos,
dependendo da estatstica.
Direitos reservados EDITORA ATHENEU LTDA.

252

CAPTULO 18

De incio, a histopatologia revela uma


lcera inespecfica, e, em fases mais tardias, um infiltrado drmico perivascular
com proliferao do endotlio dos vasos.
A imunofluorescncia direta mostra depsitos de IgM, C3 e fibrina em parede
de vasos.
As formas articulares, mucocutneas e
oculares esto relacionadas com a presena de antgenos de histocompatibilidade
(HLA) B27, B12 e B5, respectivamente.
O tratamento feito com o uso de colchicina na dose de 3mg/dia, nas formas
mucocutneas e artrticas. Nas leses mais
graves est indicado o uso de corticosterides e imunossupressores, como o clorambucil na dose de 2 a 8mg/dia.
Periadenite Mucosa Necrtica
Recorrente (Doena de Sutton)
Tambm conhecida como lcera de
Mikulicz, uma enfermidade semelhante
estomatite aftide recidivante, que se
apresenta exclusivamente em regies da
mucosa bucal e larngea, onde existam
gldulas salivares. uma forma severa de
lcera aftosa. Inicia-se com pequenas
placas ou ndulos vermelhos, lisos e
dolorosos, que logo se ulceram. As lceras so extremamente dolorosas, crateriformes, grandes e profundas (Fig. 18.14).
Evoluem para cura em trs a seis semanas, deixando cicatrizes. comum, logo
aps a cura, o aparecimento de outra leso
na mucosa oral.

Fig. 18.13 Doena de Behet: a localizao


genital das aftas um importante critrio diagnstico
na doena.

O tratamento o mesmo usado na


estomatite aftide, sendo, entretanto,
necessrio o uso de corticosterides por
via sistmica nos casos mais graves.
Glossite Rombide Mediana
uma anormalidade, o mais das vezes, de natureza congnita, na qual a lngua apresenta uma rea de formato rombide, localizada na juno do tero
mdio posterior, com ausncia de papilas e aspecto macular ou ligeiramente
elevado.
Embriologicamente, a lngua provm
do primeiro arco branquial, pela coalescncia de duas proeminncias laterais e
uma proeminncia mediana (tubrculo
mpar). No desenvolvimento normal, o tubrculo mpar cessa seu crescimento,
deprime-se no corpo da lngua, e recoberto pelas duas pores laterais, que se
unem na linha mdia. Quando a juno
das duas proeminncias laterais incompleta, o tubrculo mpar pode aflorar
superfcie lingual, anteriormente ao forame cego, dando origem clinicamente
glossite rombide mediana.
Comumente assintomtica, a leso pode tornar-se inflamada por ao de agentes
irritantes locais, ou queratinizada, j que
ela no conta com a ao protetora das
papilas filiformes. Nestes casos, o tratamento sintomtico.
H autores, por outro lado, que advogam uma etiologia fngica para este tipo
de leso, pelo fato do raspado da mesma,

Fig. 18.14 Afta de Sutton: repare no aspecto


penetrante da ulcerao.

Direitos reservados EDITORA ATHENEU LTDA.


CAPTULO 18

253

s vezes, evidenciar a presena de Candida albicans. Entretanto, esta no a causa


mais comum, sendo mais provvel que uma
associao de ambas explique o problema.

M ANIFESTAES BUCAIS
S ISTMICAS

DAS

DOENAS

Avitaminoses
Deficincia de Vitamina A
rara, devido grande quantidade de
depsitos que o homem possui: a sndrome sintomtica caracteriza-se por cegueira
noturna (por deficincia de pigmentos
fotossensveis), xeroftalmia, disqueratose
folicular e metaplasia escamosa dos epitlios respiratrios e urogenital.
As manifestaes bucais aparecem
quando h um dficit muito intenso da
vitamina e caracterizam-se por xerostomia e zonas hiperqueratsicas na mucosa, de aspecto esbranquiado.
Deficincia de Vitamina B
O complexo vitamnico B apresentase com mais de 20 integrantes, entretanto, acham-se descritas manifestaes bucais nos casos de deficincia de tiamina,
riboflavina e niacina.

DEFICINCIA

DE

T IAMINA (V ITAMINA B1)

A tiamina tem papel importante no


metabolismo de hidratos de carbono. Sua
falta produz o beribri. Em sua forma
mida, a doena apresenta congesto
passiva crnica, edema, hipertrofia do
corao direito, hidrotrax e hidropericrdio. A forma seca caracterizada por
alteraes degenerativas nervosas, que
levam polineurite. As manifestaes
orais consistem em edema lingual, despapilao e dor.

DEFICINCIA

DE

NIACINA

um fator importante para a oxidao intracelular. Sua falta conduz pelagra, que prima por apresentar leses

queratsicas, speras e escamosas nas


zonas expostas da pele; leses bucais
como tumefao, hiperemia e ulcerao
da mucosa; colite; diarria; desmielinizao do sistema nervoso, levando demncia, fraqueza, insnia e angstia.
A mucosa oral inflamada e sangrante.
A lngua possui intensa hiperemia e edema, alm de despapilao (lngua careca). Os bordos linguais mostram impresses dentrias. Estas manifestaes tm
suma importncia no diagnstico precoce da pelagra, pois podem preceder os
sintomas gerais em meses e at anos.

DEFICINCIA DE R IBOFLAVINA
(V ITAMINA B2)
A par de manifestaes oculares (ceratite, lcera de crnea) e de pele (dermatite seborrica), esta deficincia atinge tambm os lbios e a mucosa oral.
A lngua apresenta-se hiperemiada,
com perda de papilas, por vezes ulcerada e ciantica. Devido cianose, denomina-se glossite magenta. Os lbios mostram fissuras dolorosas, acompanhadas de
descamao, alm de queilite angular.
O tratamento de todas estas deficincias feito, obviamente, com a reposio
adequada dos elementos ausentes.
De maneira geral, a deficincia de vitamina B envolve todo o complexo de
modo mltiplo. Assim, podemos resumir
as suas manifestaes orais como:
hiperemia, ulcerao e eroso da
mucosa, especialmente da lngua;
a lngua pode estar ciantica (magenta);
despapilao;
edema de lngua e rachaduras nos
bordos laterais;
formao de crostas, fissuras e eroses nos lbios e comissuras labiais.
Deficincia de Vitamina C
A vitamina C essencial para a produo e manuteno da substncia fundamental dos tecidos conectivos. Nos
casos de deficincia grave, produzido
o escorbuto.
Direitos reservados EDITORA ATHENEU LTDA.

254

CAPTULO 18

As manifestaes de carter geral deste


tipo de deficincia so hemorragias petequiais, equimoses e hematomas na pele;
reabsoro ssea e conseqente osteoporose; diminuio da resistncia a quadros
infecciosos e aumento do tempo de cicatrizao de feridas.
Na orofaringe, v-se petquias, e equimoses na mucosa, hiperemia, edema e
hipertrofia gengival com tendncia ao
sangramento e perda dentria.
Ao exame anatomopatolgico, v-se
edema, hemorragia e infiltrado linfoplasmocitrio. Em cortes com preparao de
Mallory, pode-se observar uma reduo
intensa do tecido conjuntivo, principalmente nas bipsias de mucosa gengival.
Discrasias Sangneas
Em quase todos os tipos de patologias
da crase sangnea encontram-se alteraes da mucosa oral. Em algumas delas,
como as leucemias monocticas e as anemias, elas podem ser de carter precoce,
embora o mais comum seja o seu aparecimento durante a evoluo da doena.
De modo bastante geral consistem de
hiperplasias, ulceraes e hemorragias.
Leucemias
Grosso modo, podem ser classificadas
em trs tipos, a saber: linfoctica, mieloctica e monoctica, em suas formas agudas e crnicas.
As leses bucais constituem um achado muito comum nas formas agudas.
Caracterizam-se por hiperplasias, hemorragias e necroses da gengiva, com sangramento e exsudato purulento ao redor dos
dentes. A mucosa oral pode apresentar
equimoses e reas de necrose. Normalmente acomete pacientes jovens.
As formas crnicas da doena podem
apresentar manifestaes orais, porm de
forma bem mais rara, limitando-se a uma
hiperplasia gengival.
Ainda que possam aparecer em todas
as formas de leucemias, parece haver uma
especial predileo das leses de mucosa oral pela forma monoctica.

O exame anatomopatolgico destas


leses mostra uma infiltrao do tecido
conjuntivo por linfcitos, mieloblastos e
mielcitos, histicitos e moncitos atpicos, dependendo da forma de leucemia.
Agranulocitose
A agranulocitose se caracteriza por
uma reduo acentuada dos leuccitos.
Geralmente acomete indivduos adultos,
e mais as mulheres que os homens. Na
maioria dos casos, a etiologia est associada com os efeitos txicos de algumas
drogas, como os anti-histamnicos, sulfonamdicos, cloranfenicol, estreptomicina
e tetraciclinas. Pode ser devida tambm
a uma reao de hipersensibilidade a outras drogas, como o cido acetilsaliclico
ou a dipirona.
De regra, esto presentes leses orais,
consistindo em ulceraes necrticas das
gengivas, amgdalas, palato mole, lbios,
faringe e mucosa jugal. As lceras esto
recobertas por uma membrana acinzentada, com ausncia de halo eritematoso.
A falta deste se deve inexistncia de uma
resposta inflamatria. As ulceraes farngeas so conhecidas com o nome de
angina agranuloctica.
O exame histopatolgico mostra uma
lcera inespecfica, com ausncia de granulcitos no tecido conjuntivo subjacente.
O tratamento consiste basicamente na
retirada do agente causal.
Anemia Ferropriva
aquela causada por falta de ferro.
Apresenta glbulos vermelhos menores e
com menor quantidade de hemoglobina
que os normais (microctica e hipocrmica). Pode ser devida a causas variadas,
como a gravidez, deficincia alimentar ou
hemorragias intensas, bem como ser idioptica. No tem preferncia por sexo ou
idade. A palidez mucosa e a fadiga so
os sintomas clnicos principais.
Na cavidade bucal v-se atrofia de papilas e reas lisas na lngua, acompanhada
de dor e disfagia, alm de uma sensao

Direitos reservados EDITORA ATHENEU LTDA.


CAPTULO 18

255

de bolo alimentar obliterando a garganta e leucoplasia esofagiana (sndrome de


Plummer-Vinson).
Anemia Perniciosa
Tambm chamada anemia de Addison, comumente est associada a leses
orais. Na lngua, observam-se arcas hiperemiadas, acompanhadas de uma sensao de ardor, assim como atrofia de papilas. Podem ocorrer ulceraes. conhecida como glossite de Hunter.
Doenas Metablicas
Diabetes
As manifestaes bucais do diabetes
no controlado so graves e consistem em:
destruio acentuada do tecido sseo que
serve de sustentao aos dentes, levando a periodontites, amolecimento dentrio e perda dos dentes, bem como gengivites, xerostomia e pulpite (sem cries),
cuja dor atribuda a uma artrite. Ulceraes da mucosa oral e hlito cetnico
podem estar presentes. Uma queda da
resistncia tissular s agresses microbianas leva a um retardo na cura de feridas bucais, assim como a uma maior
predisposio a infeces fngicas, como
a candidase oral.
Amiloidose
A amiloidose uma afeco na qual
uma substncia homognea e translcida, de composio qumica desconhecida (provavelmente um complexo de protenas e carboidratos), chamado amilide, se deposita nos tecidos.
Existem quatro formas de amiloidose:
secundria, primria, tumoral e do mieloma mltiplo.
A amiloidose secundria um processo
resultante da destruio tissular contnua
e prolongada, como na tuberculose e
osteomielite. Nesta forma da doena, a
substncia amilide se deposita em rgos
parenquimatosos, como fgado, bao e
rins. Na mucosa oral h depsitos nas

gengivas, o que pode contribuir para o


diagnstico atravs da bipsia gengival.
Na forma primria, no h causa aparente para que o amilide se deposite. De
modo geral, os locais mais afetados so
a lngua (50% dos casos), gengivas (80%
dos casos), trato gastrintestinal, corao
e pele. A lngua est aumentada de tamanho (macroglossia), com uma superfcie
lisa e, s vezes, ulcerada. As gengivas tambm podem estar edemaciadas. O exame
histopatolgico revela os depsitos de substncia eosinoflica homognea entre as
fibras musculares e os feixes de colgeno.
Na amiloidose tumoral, os depsitos
assemelham-se a tumores localizados em
vrios tecidos. A mucosa bucal localizao comum dessas massas tumorais. A
lngua e as gengivas esto aumentadas de
tamanho, com superfcies lisas e hispotatologia observam-se massas de amilide rodeadas por clulas gigantes de corpo estranho.
Cerca de 7%, dos pacientes com mieloma mltiplo apresentam como sintoma acompanhante a amiloidose. pertencente ao grupo primrio e por conseguinte afeta a lngua e as gengivas, com freqncia.
Distrbios Hormonais

A LTERAES

DOS

HORMNIOS SEXUAIS

Durante certos perodos da vida existem mudanas fisiolgicas na quantidade de hormnios sexuais no organismo.
Perodos como a puberdade, menstruao,
gravidez e climatrio podem apresentar
estas alteraes. Em todas estas etapas
pode haver manifestaes bucais.
A puberdade apresenta uma gengivite hiperplsica; a gravidez, gengivite e
tumoraes gravdicas; a menstruao,
gengivite transitria; e o climatrio, gengivite descamativa e glossodinia.

DOENA

DE

A DDISON

produzida por uma insuficincia


crnica do crtex adrenal. Pode ter como
etiologia a tuberculose, amiloidose ou
Direitos reservados EDITORA ATHENEU LTDA.

256

CAPTULO 18

infeces parasitrias. uma doena de


adultos, geralmente, e seus sintomas gerais so fraqueza, queda da presso arterial, pigmentao da pele, nuseas e vmitos. As leses bucais caracterizam-se
por uma pigmentao amarelo-pardacenta
na mucosa. As regies mais afetadas so
a lngua, os lbios e a mucosa jugal.
Aos cortes microscpicos pode-se ver
uma quantidade excessiva de melanina na
camada basal do epitlio, devido a um
excedente de precursor deste pigmento,
que o mesmo precursor da adrenalina.
Como h uma baixa quantidade deste
hormnio na doena de Addison, sobra
precursor e, conseqentemente, h uma
maior produo de melanina.

HIPOTIREOIDISMO
uma diminuio na produo de tiroxina, o hormnio tireoidiano. As manifestaes bucais na criana consistem
em retardo na erupo dentria, retardo
na queda dos dentes temporrios e uma
ocluso deficiente, alargamento e protruso da lngua, alm de lbios grandes.
No adulto, o hipotireoidismo chamado de mixedema, sendo mais freqente
na mulher que no homem. A idade de
maior incidncia por volta dos 40 anos.
Como sintomas clnicos, pode-se notar a
fadiga excessiva, letargia, intolerncia ao
frio, pele edemaciada e retardo dos processos mentais. As manifestaes orais
caracterizam-se por lbios grossos e alargamento da lngua.

DOENAS G RANULOMATOSAS C RNICAS


Dividem-se em trs grupos principais,
a saber: doenas produzidas por agentes
infecciosos, doenas granulomatosas de
etiologia desconhecida, e os granulomas
produzidos por corpos estranhos.
Produzidas por Agentes Infectoparasitrios
Lues
A lues ou sfilis uma doena de con-

tgio venreo, causada por um espiroqueta, o Treponema pallidum. Pode ser congnita ou adquirida. A sfilis adquirida
apresenta trs estgios evolutivos: primria, secundria e terciria.
A lues primria apresenta-se geralmente aps o contato sexual com pessoa infectada. Devido a isto, a leso primria
(o cancro) aparece comumente na regio
genital. Entretanto, segundo as variaes
de hbitos sexuais, as reas expostas ao
contgio podem ser os lbios e a lngua.
O cancro aparece em um perodo varivel de duas a trs semanas aps a infeco. Inicia-se com uma rea de mcula
que, aos poucos, converte-se em uma
ppula e, finalmente, em uma lcera. Ela
possui os bordos endurecidos e elevados.
Os lbios constituem a localizao extragenital mais comum da leso lutica primria. O cancro desaparece espontaneamente em quatro a seis semanas. Nem
sempre, nesta fase, as reaes sorolgicas (Wassermann, VDRL, Fta-ABS) achamse positivas. O exame histolgico da leso mostra uma lcera com um infiltrado denso de clulas plasmticas, linfcitos, macrfagos e edema.
As leses de lues secundria tm incio de cinco a seis semanas aps o desaparecimento do cancro. Os prdromos
desta fase so constitudos de dores de
garganta, mal-estar, febre, calafrios e uma
erupo cutnea macular. As leses bucais so classicamente compostas de eroses mltiplas de cor acinzentada, as
placas mucosas. Elas podem aparecer
em qualquer ponto da mucosa oral, mas
principalmente em lbios, lngua e lojas
amigdalianas. Estas placas podem ser
tambm a nica manifestao do secundarismo lutico. O quadro, em geral,
arrastado e pouco doloroso, porm, extremamente infectante. Os cortes microscpicos de uma placa mucosa mostram
ulceraes, um infiltrado linfoplasmocitrio e endarterite. Nesta fase, todas as
reaes sorolgicas para lues esto positivas.
Alm das placas mucosas, a sfilis
secundria pode apresentar leses de
aspecto vegetante e verrucoso, tanto na

Direitos reservados EDITORA ATHENEU LTDA.


CAPTULO 18

257

mucosa genital quanto na mucosa oral.


So denominadas de condilomas planos
e, histopatologia, caracterizam-se por
serem massas elevadas de tecido conjuntivo, com um denso infiltrado de clulas
plasmticas, macrfagos e linfcitos, envolvidos por uma cpsula de epitlio
hiperplsico.
A lues terciria aparece aps uns trs
anos aproximadamente. Apresenta uma
variada gama de sintomas, que inclui
aqueles associados ao acometimento do
sistema nervoso central, aparelho cardiovascular, ossos e articulaes etc. As leses
so essencialmente de dois tipos: a goma
(foco limitado de 2 a 10cm de tamanho,
consistindo de inflamao e necrose gomosa em um rgo ou tecido) e um segundo tipo caracterizado por uma inflamao latente e prolongada de um rgo
ou parte dele. Conseqentemente, as leses
variam de acordo com o local afetado.
As leses orais da lues terciria basicamente so de dois tipos: as gomas, de
localizao mais comum no palato, acompanhadas de perfurao do mesmo; e a
inflamao crnica da lngua (glossite
sifiltica) associada a uma arterite. Devido isquemia provocada pela diminuio do calibre das artrias, h uma atrofia das papilas linguais, resultando em
uma lngua lisa e atrfica. Nos casos mais
graves, observa-se fibrose e fissurao
(lngua escrotal), associada comumente
leucoplasia e a uma alta incidncia de
clulas escamosas (Fig. 18.15).
Tuberculose
So extremamente raras as manifestaes bucais de tuberculose. Quando existem, a disseminao em geral se d por
via hematognica. A auto-inoculao atravs da secreo brnquica s aparece nos
estgios finais da doena.
As leses orais ento consistem em
zonas de ulcerao ou massas granulomatosas. O exame anatomopatolgico evidencia uma lcera em cujo tecido conectivo
subjacente pode-se observar a presena
de ndulos circunscritos de clulas epiteliides e gigantes.

Fig. 18.15 Lues: aspecto tpico das placas mucosas em regio labial.

Histoplasmose
uma micose generalizada causada
pelo Histoplasma capsulatum. Os sintomas so constitudos de tosse, febre, malestar, perda de peso, enfartamento ganglionar e hepatoesplenomegalia.
Em cerca de 30% dos pacientes ocorrem leses na cavidade oral, que podem
ser a primeira manifestao da doena.
Consistem em ulceraes e hiperplasia
nodular das gengivas, lngua e palato. O
anatomopatolgico tpico, mostrando um
quadro repetitivo de inmeros histicitos
grandes, cujos citoplasmas esto repletos
de pequenos corpos encapsulados, puntiformes (cerca de 1), os esporos de Histoplasma capsulatum. A anfotericina B
a droga de escolha no tratamento.
Blastomicose Sul-americana
(Paracoccidioidomicose)
Esta doena causada pelo fungo
Paracoccidioides brasiliensis, que normalmente encontrado na Amrica do Sul,
Mxico e Costa Rica. Acomete com mais
freqncia adultos jovens do sexo masculino, especialmente em reas rurais.
As manifestaes precoces da doena
so usualmente vistas na boca ou nos
lbios, cujas leses assumem um aspecto granulomatoso tpico, avermelhado e
elevado, coberto por um pontilhado hemorrgico. a chamada estomatite moriforme de Aguiar Pupo (Fig. 18.16). s
vezes, acompanhando as leses granulo Direitos reservados EDITORA ATHENEU LTDA.

258

CAPTULO 18

matosas, vem-se reas de ulceraes


muito dolorosas. O acometimento ganglionar logo no incio da doena caracterstico. Pode haver tambm leso de face,
nas formas ulcerativa e granulomatosa. A
blastomicose pode permanecer localizada,
ou disseminar-se a pulmes, ossos, bao
e outros rgos internos.
O estudo histopatotgico mostra um
quadro granulomatoso crnico, e o isolamento do agente causal imperativo
para se estabelecer o diagnstico, na forma
de incluses intracelulares, pequenas e
birrefringentes, em roda de carroa.
O tratamento inicial feito com sulfonamdicos, sendo efetivo, desde que
mantido por vrios anos. Atualmente, o
fluconazol e o cetoconazol so as drogas
de escolha no tratamento da blastomicose, na dose de 400mg dirios. A anfotericina B pode ser usada nos casos rebeldes ao tratamento.
Leishmaniose
uma infeco causada por um protozorio parasita do gnero Leishmania.
H trs tipos principais:
L. donovani, que causa a manifestao visceral da doena o calazar;
L. tropica, responsvel pela leishmaniose cutnea;
L. brasiliensis, que produz a leishmaniose cutaneomucosa, a qual produz
leses orais.
Nesta forma da doena, a leso primria manifesta-se como uma ppula, a qual
eventualmente vem a se ulcerar. Ela pode
ocorrer como uma extenso direta da leso
de pele, ou desenvolver-se mais tardiamente aps a cicatrizao da ferida. Este
fenmeno tardio tem sido descrito como
metasttico.
As leses apresentam-se clinicamente como eritematosas, granulomatosas,
ulceradas e, s vezes, acompanhadas de
fibrose. A mucosa pode ser atingida em
vrios pontos, incluindo faringe, laringe,
traquia e esfago.
O exame histopatolgico revela uma
gama de alteraes que depende do es-

tgio da infeco, variando de uma reao de histicitos e clulas plasmticas


a um granuloma inespecfico. Grandes
macrfagos contendo ninhos de leishmanias podem ser observados.
O uso de antimoniais (Pentostam e
Glucantime) indicado a todas as formas
de leishmania. Caso haja resistncia a
eles, usa-se a anfotericina B.
De Etiologia Desconhecida
Histiocitose
Este um grupo de doenas cuja principal alterao patolgica a presena de
granulomas histiocticos, que podem ser
localizados ou disseminados. Esto includos nele o xantogranuloma juvenil, o
xantoma disseminado e a histiocitose X,
a qual por si um conjunto de doenas
que inclui as sndromes de Hand-SchullerChristian, Letterer-Siwe e o granuloma
eosinoflico. O carter, a intensidade e a
durao do processo patolgico que
determinaro a apresentao clnica e a
classificao. A etiologia desconhecida,
porm os estudos histopatolgicos sugerem mais um fenmeno reativo que uma
neoplasia ou infeco.
As leses orais da histiocitose X podem ser extremamente proeminentes, com
uma grave reao gengival, edema, leses
papulosas infiltrativas, necrose e perda de
dentes. Alteraes destrutivas da maxila
e mandbula podem aparecer nos casos
mais graves; cistos solitrios podem ser

Fig. 18.16 Blastomicose sul-americana: aspecto moriforme tpico das leses pelo Paracoccidioides brasiliensis.

Direitos reservados EDITORA ATHENEU LTDA.


CAPTULO 18

259

vistos na vida adulta na forma mais benigna e localizada da doena (granuloma


eosinfilo).
O tratamento ditado pela natureza e
severidade da doena. A quimioterapia
usada nas formas sistmicas mais graves.
Cirurgia e radioterapia esto indicadas nas
leses mais localizadas.
Sarcoidose
Um exame cuidadoso da cavidade oral
de pacientes com sarcoidose revela envolvimento da mucosa em cerca de 25% a
30% dos casos. As leses orais consistem
principalmente em ppulas de variados
tamanhos e ndulos de cor amarelo-amarronzado. Embora possam estar dispersos
pela cavidade, a localizao mais comum
a lngua e o palato. As leses de modo
geral so pouco sintomticas. O envolvimento das glndulas salivares, e principalmente as partidas, no de todo impossvel (febre uveoparotdea de Heerfordt).
A sarcoidose uma doena crnica
cujo tratamento depende da gravidade
das manifestaes. O uso sistmico ou intralesional de corticosterides de grande
valia.

DOENAS

DO

C OLGENO

Lpus Eritematoso
O lpus eritematoso discide crnico
(LED) apresenta manifestaes orais em
cerca de um quarto dos pacientes. A mucosa bucal a mais freqentemente envolvida. A rea posterior da boca, especialmente a regio retromolar, muito afetada. Os lbios so comumente stios de
leso discide podendo representar extenso do acometimento da pele. O aparecimento de leso mucosa isolada raro.
A leso caracterstica consiste em uma
rea delimitada de formato irregular, com
perda epitelial entremeada hiperqueratose. O achado mais significativo um
arranjo radiado nico de capilares, que
se estende da periferia da leso para o tecido normal. Nos casos mais crnicos, pode
haver a formao de pequenas cicatrizes.

Na variante sistmica aguda do lpus


eritematoso (LES), h um quadro inespecfico de perda de epitlio mucoso, eroses, hemorragias e necrose. A mucosa
oral pode refletir o estado geral do paciente; o envolvimento mucoso torna-se
mais intenso medida que as condies
clnicas se deterioram. Uma intensa leucopenia e trombocitopenia associadas ao
quadro tambm levam a uma agresso
mucosa oral.
Esclerodermia
A esclerodermia localizada raramente acompanhada de leses na cavidade
oral. Quando aparecem, estas se caracterizam por pequenas reas irregulares,
endurecidas e assintomticas de membranas mucosas.
A esclerose sistmica progressiva
uma doena grave e freqentemente fatal. Quando a face atingida, esta torna-se
sem expresso e usualmente teleangiectasias atingem a pele e a mucosa oral. A
abertura e fechamento da boca, bem como
a mastigao, esto limitados pela rigidez
dos tecidos da bochecha e do lbio. Freqentemente se observa endurecimento
e perda da mobilidade da lngua, acompanhados de disartria e dificuldade na
fala. A atrofia facial pode resultar em
presso da mucosa contra os dentes, resultando em eroses. As teleangiectasias
que aparecem em 50% dos casos so
caracterizadas por mculas avermelhadas,
retangulares ou ovais, contendo pequenos
vasos e localizados na face, lbios, lngua,
palato e mucosa jugal.
Lngua Geogrfica
Apresentando etiologia desconhecida,
esta patologia caracteriza-se pelo aparecimento, de carter migratrio, de uma ou
vrias zonas de descamao na lngua.
Existe uma clara associao entre o incio de um surto e a exacerbao do estresse emocional.
Nas reas lesadas h um desaparecimento das papilas filiformes, com permanncia das fungiformes. As reas des Direitos reservados EDITORA ATHENEU LTDA.

260

CAPTULO 18

camadas esto cercadas por papilas filiformes que, seja pelo acmulo de queratina ou por contraste, parecem hipertrofiadas e esbranquiadas.
Os sintomas so variados, passando da
dor e hipersensibilidade a estmulos como
alimentos cidos ou quentes, at a completamente assintomtica. H cura espontnea das leses, porm, com aparecimento em outras reas da lngua (glossite migrans) (Fig. 18.17).
O tratamento consiste no uso de uria
em dose hidratante (5%), por aplicao
tpica, associada com complexos vitamnicos e alcalinizao do meio bucal.

A IDS

MUCOSA O RAL

Ao redor do ano de 1981, houve um


aumento brutal na costa leste dos EUA
de casos de pneumopatia devidos ao
Pneumocystis carinii, acompanhados ou
no de formas inslitas de sarcoma de
Kaposi. Estes fatos alertaram a comunidade mdica americana para um novo
tipo de doena, levando sua descrio
pelo Centro de Controle de Doenas
(CDC).
O agente etiolgico da doena foi identificado em 1983 como um retrovrus
humano e recebeu o nome de LAV (Lymphadenopathy Associated Vrus) ou HTLV
III (Human T Cell Lymphotropic Vrus). Por
volta de 1986, acabou recebendo a designao de HIV (Human Immunodeficiency Virus). Recentemente, foi descoberto
um segundo tipo do vrus, originrio da

Fig. 18.17 Lngua geogrfica.

regio Oeste da frica, tambm um retrovrus humano e nomeado HIV II.


O HIV, na espcie humana, tem um
interesse particular pelos linfcitos T-auxiliares (OKT4 ou CD4) e pelos macrfagos. As alteraes imunitrias da doena so causadas basicamente pela invaso dos linfcitos CD4 pelo vrus. A Aids
a manifestao mais severa da infeco
pelo HIV.
Existem alguns grupos de risco mais
propensos a desenvolverem os sintomas
da doena. Os principais so: indivduos submetidos a transfuses de sangue,
pacientes com hbitos homossexuais, viciados em drogas injetveis e, atualmente, tambm os pacientes heterossexuais.
As manifestaes orais da infeco pelo
vrus HIV so extremamente freqentes.
Elas aparecem em todas as fases da doena e so motivos de consultas aos otorrinolaringologistas, que devem estar preparados para diagnostic-las. Quanto mais
no seja, porque no raro descobrir-se
um paciente portador do vrus atravs de
uma leso na cavidade oral.
O CDC americano definiu, de acordo
com o quadro clnico, quatro grupos ou
fases evolutivas da Aids, a saber:
Grupo 1: primoinfeco, inconstante;
Grupo 2: infeco assintomtica;
Grupo 3: sndrome linfoadenoptica;
Grupo 4: outras doenas associadas.
Dependendo da fase da doena em que
se encontra o paciente, existem vrias
manifestaes orais. As mais comuns so:
Candidose Oral: no considerada,
nos casos de Aids, uma infeco oportunista. particularmente freqente na fase
premonitria da doena, sendo, inclusive, um sinal de prognstico ruim. Dependendo das estatsticas, chega a atingir
cerca de 85% dos pacientes. Alm da
cavidade oral, comum que o fungo atinja
outros locais como o esfago;
Infeces Herpticas: atingem de
20% a 40%, dos pacientes aidticos. O
vrus do herpes simples pode provocar
manifestaes catastrficas, de primoinfeco nestes casos. Entretanto, as mais
freqentes so as formas clssicas de her-

Direitos reservados EDITORA ATHENEU LTDA.


CAPTULO 18

261

mente, nas gengivas. Podem ocorrer concomitantes a leses petequiais na pele;


Leses Neoplsicas: os trs tipos
principais so os linfomas, os carcinomas
epidermides e o sarcoma de Kaposi (Fig.
18.19).

pes intra-oral, com leses exsudativas e


penetrantes, recobertas por uma pelcula amarelada e bordos eritematosos. As
feridas so muito dolorosas, e assim como a candidase esofagiana, dificultam a
alimentao debilitando ainda mais o
paciente. comum tambm a cronificao do quadro herptico oral, que persiste,
s vezes, por dois ou trs meses (Fig.
18.18);
Leucoplasia Pilosa: descrita como
uma placa elevada e leucoplsica, localizada no bordo lateral, tero mdio ou
posterior da lngua e considerada uma
das primeiras manifestaes da doena.
Sua causa seria uma infeco por vrus
Epstein-Barr;
Hemorragias Bucais Espontneas:
so associadas habitualmente a uma trombocitopenia e localizam-se, preferencial-

Os linfomas e carcinomas assumem


formas diversas. Os primeiros tm especial predileo pela localizao gengival
e em loja amigdaliana. J os carcinomas
podem situar-se em qualquer ponto da
mucosa oral.
O sarcoma de Kaposi, via de regra, tem
aspecto plano e colorao vinhosa. No entanto, no raro observarem-se formas vegetantes, por vezes ocupando todo o assoalho da boca. Qualquer ponto da mucosa oral pode ser acometido. um dos principais critrios de diagnstico da doena.

Fig. 18.18 Herpes intra-oral.

Fig. 18.19 Sarcoma de Kaposi.

Direitos reservados EDITORA ATHENEU LTDA.

262

CAPTULO 18

CAPTULO

Patologia do Anel Linftico


de Waldeyer

O anel linftico de Waldeyer constitudo pelo conjunto de tecido linftico


localizado na faringe. Este conjunto de
formaes linfides constitudo pelas
amgdalas palatinas, farngea e lingual e
pequenos ndulos linfides da faringe.
As amgdalas palatinas constituem,
sem dvida, o principal elemento deste
conjunto. O seu epitlio de revestimento insinua-se no interior do rgo, constituindo canais ou criptas onde encontramos clulas epiteliais descamadas, leuccitos degenerados e germes saprfitas. Abaixo deste epitlio encontramos
os folculos linfides, dispostos em torno das criptas. Estas caractersticas mais
raramente podem ser encontradas nas
amgdalas linguais e nas vegetaes adenides.
A patologia do tecido linfide da faringe to rica e to srias so as influncias na economia humana, que para seu
estudo se faz necessria a interferncia
no s do especialista em otorrinolaringologia, como do clnico-geral e, freqentemente, de outros especialistas.

Hoje as indicaes cirrgicas so limitadas e precisas, baseadas na propedutica e nos exames subsidirios.

N OES

DE

IMUNOLOGIA

O sistema linfide compreende rgos


centrais e perifricos.
Os rgos centrais so constitudos
pelo timo e pelas formaes linfides do
aparelho digestivo. Temos assim duas
modalidades de linfcitos: linfcitos T e
linfcitos B.
Os rgos perifricos do sistema linfide abastecidos pelos rgos centrais so
representados pelo bao e pelos linfonodos.
Os macrfagos, que so mononucleares, desempenham papel intermedirio de
grande relevo no mecanismo imunitrio,
captando o antgeno, liberando-o acoplado
a um RNA, sendo assim reforada a sua
capacidade antignica.
Tanto os linfcitos T quanto os linfcitos B, aps o contato com os diferentes antgenos, adquirem os receptores de
reconhecimento especficos. Esses an-

Direitos reservados EDITORA ATHENEU LTDA.


CAPTULO 19

263

tgenos ficam circulando permanentemente no sangue, na linfa, nos linfonodos e


nos tecidos, durante a vida, espera de
um segundo contato com os mesmos
antgenos que so por eles reconhecidos
e neutralizados em seus efeitos nocivos
sobre o organismo.
Distinguem-se atualmente cinco tipos de
imunoglobulinas: IgG, IgA, IgM, IgD, IgE.
As IgG representam 75% das imunoglobulinas e renem a maioria dos anticorpos antibacterianos, antivirais e antitxicos. So capazes de atravessar a barreira
placentria, conferindo ao recm-nascido
imunidade nos primeiros meses de vida.
As IgA dividem-se em: no-secretoras
(sricas) que so destrudas pelas enzimas
proteolticas, e secretoras, que no so
destrudas pelas enzimas proteolticas
(estas ltimas so encontradas na secreo
das vias respiratrias e digestivas, muco
e saliva). Constituem a primeira defesa do
organismo ao agente invasor no nvel das
vias aereodigestivas.
So responsveis pela imunidade local. So encontradas no anel linftico de
Waldeyer ao lado de IgG e alguma quantidade de IgM.
O anel linftico de Waldeyer formado por estruturas linfides que vo reconhecer os antgenos constituem ento
o suporte dos receptores onde Ehrlich
imaginou o esquema clssico da reao
antgeno-anticorpo.
Logo que um germe penetra no organismo, os macrfagos intervm, captando a partcula estranha, fagocitando e
destruindo-a, no totalmente, oferecendo
a substncia antignica s clulas linfocitrias (linfcitos T e linfcitos B).
Os linfcitos T reconhecem os antgenos e vo se ativar, sofrendo uma transformao blstica, estimulando a formao dos linfcitos B que se transformam
em plasmcitos, que por sua vez vo
secretar anticorpos.
Os linfcitos T vo dar origem a dois
grupos de clulas: linfcitos T1 de vida
curta ou Killers e T2 de vida longa.
Quanto imunidade humoral, o anel
linftico de Waldeyer desempenha um
papel em nvel local e geral.

Em nvel local, os anticorpos secretores


assumem a regulao antimicrobiana da orofaringe, permitindo escolher o parasitismo
favorvel e descartando os indesejveis.
Se as IgA secretoras desempenham
uma ao defensiva incontestvel, difcil de se admitir que sejam elaboradas
no nvel das amgdalas e vegetaes adenides. A ausncia da pea secretora no
nvel do epitlio desses rgos constitui
uma caracterstica original, ao contrrio
das outras mucosas.
A IgA secretora tem origem salivar
glndulas salivares acessrias banham
permanentemente as amgdalas por saliva durante a deglutio reflexa.
Em nvel geral desempenha duplo papel:
proteo por variaes do fluxo
plasmtico de anticorpos fabricados pelos plasmcitos;
informao para a migrao dos
linfcitos amigdalianos contra outros locais linfides.
Quanto ao fenmeno de imunidade de
mediao celular, o papel da amgdala
menos importante, no que concerne ao
dos linfcitos T1 Killers, que so encontrados em nvel muito baixo no nvel de
amgdala.
Trabalhos recentes indicam que a taxa
de imunoglobulinas em crianas com
adenoamigdalite crnica, antes e aps a
retirada das mesmas, no se alteram.

P ROPEDUTICA
O exame da faringe se faz atravs da
cavidade bucal. Em certos pacientes, ao
abrir bem a boca v-se amplamente a
faringe em geral necessitamos recorrer ao abaixador de lngua para completo
e detido exame da orofaringe.
O exame das amgdalas palatinas constitui a prtica mais freqente da faringoscopia. O tipo anatmico das amgdalas
varivel. Podemos encontrar amgdalas pediculadas, encastuadas, procedentes e intravlicas. As amgdalas so volumosas na
infncia e normalmente regridem no adulto.
Um aumento de volume, a ponto, s vezes, de se tocarem na linha mdia durante a infncia, considerado patolgico.
Direitos reservados EDITORA ATHENEU LTDA.

264

CAPTULO 19

As superfcies das amgdalas palatinas


apresentam os orifcios dilatados. Alm
da inspeo, onde verificamos o tipo anatmico e suas diversas reaes inflamatrias, a presena ou no de exsudatos,
ulceraes, pseudomembranas, placas mucosas, formaes tumorais, etc., a explorao semiolgica ainda compreende a expresso das amgdalas.
A espremedura da amgdala indicada principalmente para a pesquisa de
infeco crnica, sendo realizada com o
auxlio de um outro abaixador de lngua
cuja extremidade colocada no seu plo
inferior. Com esta manobra consegue-se
muitas vezes comprovar a presena de
exsudato purulento ou massas caseosas
que se acumulam no interior das criptas
e que drenam atravs desses orifcios em
direo cavidade da faringe.
Via de regra, a congesto crnica do
pilar anterior tambm sinal de infeco
crnica da amgdala. A parede posterior
da faringe pode apresentar reaes inflamatrias agudas da mucosa de revestimento, ulceraes de etiologia variada, formaes flegmonosas, abscessos etc.
Aps realizar a faringoscopia iremos pesquisar possveis perturbaes da motilidade do vu do paladar, o que deve ser feito
durante a respirao profunda, durante a
fonao, e provocando o reflexo nauseoso.
A explorao semiolgica da rinofaringe ou cavum realizada por meio da rinoscopia posterior, manobra esta de difcil execuo nas crianas, quando ento podemos lanar mo do exame radiogrfico raios X de perfil do cavum
para visualizarmos sinais de aumento de
tecido adenoidiano (Figs. 19.1A e B) com
o advento das fibras ticas, atualmente a
explorao da rinofaringe pode ser realizada ambulatorialmente e de maneira
mais fcil e eficaz.
Toda explorao semiolgica da cavidade bucal deve ser sistematicamente completada pela pesquisa dos gnglios cervicais.
Os processos inflamatrios das amgdalas
palatinas provocam reaes de ingurgitamento dos linfonodos subngu-lo-mandibulares.
Nos casos com indicao, a explorao semiolgica da faringe deve ser com-

B
Fig. 19.1 A Radiografia normal em perfil de
cavum. B Radiografia em perfil de cavum mostrando diminuio da coluna area da rinofaringe, por hipertrofia de adenides.

pletada pelo exame bacterioscpico das


secrees da orofaringe.

P ATOLOGIA INFLAMATRIA
Angina, faringite ou faringoamigdalite
todo processo inflamatrio infeccioso de
ordem local ou geral da mucosa da faringe.

Direitos reservados EDITORA ATHENEU LTDA.


CAPTULO 19

265

Apresentamos a seguir um quadro que


classifica as diversas patologias inflamatrias do anel linftico de Waldeyer, que
sero em seguida analisadas.
A AGUDAS
A-1 INESPECFICAS
Angina eritematosa
Angina difteride
Angina gangrenosa
Adenoidite aguda
Amigdalite lingual
Bases Teraputicas
Complicaes
Flegmo da loja amigdaliana
anterior
posterior
Flegmo laterofarngeo
Adenoflegmo retrofarngeo
Angina de Ludwig
A-2 ESPECFICAS
Angina das doenas infecciosas
Angina diftrica
Angina fuso espirilar
Sarampo
Escarlatina
Febre tifide
Febre reumtica
Herpangina
Adenoviroses
Febre aftosa
Candidase oral
Sndrome Mos-Ps-Boca
COM MODIFICAES DO QUADRO
LEUCOCITRIO
Leucemia aguda
Agranulocitose
Mononucleose infecciosa

ringe e que podem, em determinado momento, adquirir virulncia, devido a vrias causas: mudana brusca da temperatura, ingesto de bebidas geladas, diminuio de condies gerais de defesa,
estresse, m higiene bucal, mau estado das
amgdalas, entre outras.
Citaremos a seguir as principais formas anatomoclnicas das principais anginas inespecficas.
Angina Eritematosa
Toda a mucosa da faringe se apresenta hiperemiada, congesta, edemaciada, sobretudo no nvel das amgdalas palatinas,
podendo estar s vezes recoberta por um
depsito esbranquiado. mais comum
em adolescentes e jovens adultos. As anginas eritematosas podem estar acompanhadas ou ser precedidas de sintomatologia geral, como mal-estar, calafrios,
temperatura elevada, dores musculares generalizadas, artralgias, cefalia etc. Sobrevm, ento, disfagia, sensao de constrio, ardncia em toda faringe, ingurgitamento dos linfonodos cervicais e, s
vezes, otalgia reflexa. O hemograma nos
mostra hiperleucocitose com desvio para
a esquerda, o que no acontece nas anginas a vrus (Fig. 19.2).
A evoluo clnica da angina eritematosa bastante regular, podendo durar de
trs a seis dias; entretanto, nas crianas
pode evoluir num perodo mais longo,
chegando at a 10 dias.
Evoluem sem maiores complicaes;
entretanto, podem determinar compli-

B CRNICAS
Adenoidite crnica
Amigdalite crnica
Anginas Inespecficas
So desencadeadas por flora microbiana polimorfa estreptococo, estafilococo, pneumococo e Haemophilus, que
so hspedes habituais da cavidade da fa-

Fig. 19.2 Angina aguda eritematosa.


Direitos reservados EDITORA ATHENEU LTDA.

266

CAPTULO 19

caes locais (flegmo periamigdaliano e


otite mdia aguda) ou geral (nefropatias
e artralgia).
O tratamento puramente sintomtico, baseando-se principalmente nos cuidados de hidratao, analgsico e higiene oral.
Angina Difteride
Nesta variedade h formao de pseudomembranas. O agente responsvel
o estreptococo ou o pneumococo (Fig.
19.3).
As pseudomembranas podem adquirir
um carter invasivo sobre os pilares anteriores, do mesmo modo que a difteria.
A congesto da mucosa da faringe bastante intensa. A temperatura do paciente
muito elevada, sintoma este que em
geral no verificado na difteria. Em casos
de dvida, o que comum, o exame bacteriolgico dever ser requisitado. O tratamento a antibioticoterapia, sendo a
penicilina o antimicrobiano de primeira
escolha.
Angina Gangrenosa
Sua ocorrncia excepcional, podendo ser encontrada no decurso de febres
eruptivas. Pode estar associada em indi-

vduos debilitados, desidratados, diabticos e em pacientes submetidos quimio


ou radioterapia. O hlito torna-se excessivamente ftido. Surge salivao abundante e sanguinolenta, ingurgitamento dos
linfonodos cervicais e profunda agresso
toxinfecciosa, com comprometimento do
estado geral.
O exame da faringe revela placas de
gangrena, de cor acinzentada nitidamente
delimitada na periferia com a eliminao
de tecido necrtico.
De modo geral, sobrevm a morte por
colapso cardaco.
Adenoidite Aguda
o processo inflamatrio agudo das
adenides. freqente nas crianas. Surge
temperatura alta, que no lactente pode
estar acompanhada de obstruo nasal,
polipnia, agitao psquica e at espasmos da glote.
Observa-se secreo catarral ou mucopurulenta pelas fossas nasais e rinofaringe.
A obstruo nasal aguda dificulta e at
impossibilita as mamadas.
De modo geral evolui por um prazo de
oito dias, podendo permanecer por duas
semanas, acompanhada de temperatura
irregular. Embora acarrete emagrecimento
da criana, evolui favoravelmente, a no
ser quando proporciona o aparecimento
de complicaes (otite mdia aguda, complicaes broncopulmonares). Nas crianas de mais idade a evoluo menos
ruidosa. Do mesmo modo que no lactente, no so raras as complicaes para o
ouvido mdio.
Amigdalite Lingual

Fig. 19.3 Angina pseudomembranosa ou difteride.

A amigdalite lingual o processo inflamatrio agudo localizado na amgdala lingual. uma entidade rara na criana. A dor deglutio profunda no nvel do osso hiide, com irradiao para
os ouvidos. O diagnstico fcil pelo
exame da base da lngua com o espelho
larngeo. A evoluo benigna no prazo
de uma semana.

Direitos reservados EDITORA ATHENEU LTDA.


CAPTULO 19

267

Bases Gerais Teraputicas


das Anginas Inespecficas
As manipulaes (embrocaes) da
orofaringe devem ser evitadas do mesmo
modo que a tentativa de remoo dos
depsitos pultceos. So manobras traumatizantes. O nico tratamento local
resume-se aos anti-spticos locais.
Nas adenoidites agudas, notadamente
nos lactentes, deve-se cuidar de manter
o mximo possvel a desobstruo das
fossas nasais por meio de instilaes de
soro fisiolgico. Muitas vezes, as aspiraes nasais so bastante teis.
Quando a temperatura alta prescreve-se repouso, hidratao e analgsicos.
De regra geral, as anginas agudas inespecficas evoluem benignamente em poucos dias, de modo que a administrao de
antibiticos deve ser evitada, reservando-se somente para os casos de complicaes locais e gerais e com evoluo mais
demorada.
A penicilina e a amoxacilina so antimicrobianos bastante potentes, sendo a
primeira escolha.
Complicaes da Anginas
Inespecficas

F LEGMO

DA

L OJA A MIGDALIANA

Os flegmes da loja amigdaliana so


considerados como celulite supurada,
aguda, do tecido conjuntivo da loja amigdaliana.
As atresias cicatricias das criptas, resultantes dos processos inflamatrios
agudos anteriores, facilitam a reteno de
exsudatos, com conseqente contaminao bacteriana. Estas propiciam a propagao do processo infeccioso ao tecido conjuntivo periamigdaliano ocorre
com maior freqncia nos casos com
debilidade imunolgica, esgotamento fsico etc. So raros na infncia.
Dependendo do local onde h maior
propagao da coleo purulenta no tecido conjuntivo periamigdaliano temos
os tipos flegmo ntero-superior e flegmo posterior. A sintomatologia dolo-

rosa, febril, toxinfecciosa, ocorrendo trismo com freqncia. O tratamento consiste na antibioticoterapia (sendo a penicilina procana a droga de escolha) e drenagem cirrgica do flegmo. Pelas profundas alteraes inflamatrias dos tecidos,
indica-se posteriormente a amigdalectomia.

A DENOFLEGMO LATEROFARNGEO
o processo supurativo agudo do tecido conjuntivo do espao laterofarngeo.
A sintomatologia apresenta disfagia, odinofagia e quadro toxinfeccioso. Surge
empastamento da regio esternoclidomastidea. faringoscopia nota-se abaulamento da parede lateral, atrs do pilar
posterior.
O tratamento consiste na drenagem
cirrgica e antibioticoterapia. Hoje em
dia tal complicao tem sido rara na infncia.

A DENOFLEGMO RETROFARNGEO
decorrente de um processo supurativo agudo dos linfonodos da cadeia ganglionar cervical do espao retrofarngeo,
na altura da coluna cervical. Surge sintomatologia toxinfecciosa, disfagia e dificuldade respiratria. faringoscopia
evidencia-se abaulamento da parede posterior da faringe.
O tratamento consiste na drenagem
cirrgica, tomando-se o cuidado de aspirar
a secreo purulenta, evitando assim sua
aspirao para a rvore brnquica. Em
seguida impe-se a antibioticoterapia.
Hoje em dia tal entidade tambm rara.

A NGINA

DE

LUDWIG

uma celulite gangrenosa dos espaos sublingual e submandibular. Inicia-se


de um foco bucal, podendo este ser de
natureza traumtica ou infecciosa. Na
infncia uma infeco pouco comum;
na literatura encontram-se casos relatados desde a primeira infncia.
A flora bacteriana variada: aerbios,
anaerbios e fusoespiroquetas.
Direitos reservados EDITORA ATHENEU LTDA.

268

CAPTULO 19

A doena pode se estender e obstruir


as vias areas superiores. A celulite gangrenosa se espalha por entre os planos das
fscias. Geralmente no h acmulo de
secreo purulenta. Portanto, a drenagem
sistemtica deve ser evitada.
A terapia deve cuidar de manter a via
area superior livre. O agente antimicrobiano deve ser orientado pela puno aspirativa e posterior estudo bacteriolgico. Contudo, a gravidade dos casos indica uma terapia antimicrobiana emprica
precoce (ver captulo sobre antibioticoterapia).
Anginas Especficas
So aquelas cujo agente microbiano
especfico ou surgem no decorrer de algumas infeces gerais.
Angina Diftrica
So anginas em que o agente o Corinebacterium difteriae.
Tem carter epidemiolgico, verificando-se sua maior incidncia na infncia
(entre o primeiro e stimo ano de vida).
Tem-se tornado muito rara pela vacinao. A endotoxina do bacilo responsvel
pelos fenmenos locais da doena. A exotoxina se introduz na corrente circulatria, sendo responsvel pelos sintomas
gerais.
Tem incio insidioso, com perodo de
incubao de quatro dias. No exame observamos falsas membranas branco-acinzentadas, que envolvem as amgdalas,
pilares e vula aderentes mucosa e
sangram ao se destacarem. Surge ingurgitamento linfonodal cervical, febre moderada, albuminria, pulso rpido, hipotenso, palidez, adinamia (quadro toxinfeccioso). O diagnstico confirmado pelo
exame bacterioscpico direto e cultura das
secrees e membranas da orofaringe.
A endotoxima tem tropismo cardaco
(miocrdio) acarretando arritmia, cpsulas supra-renais determinando hipotenso,
e pelo sistema nervoso, ocasionando paralisia do vu do paladar, dos msculos
visuais (acomodao) e dos membros

inferiores. Em casos graves, pode haver


paralisia dos msculos do palato, faringe e laringe e dos msculos respiratrios,
diafragma e intercostais.
O tratamento baseia-se na soroterapia
especfica o mais precoce possvel, de
cerca de 50.000 a 100.000 unidades antitxicas.
Angina Fusoespirilar Plaut-Vicent
Os agentes etiolgicos se constituem
em uma simbiose entre o bacilo fusiforme e o espirilo, que so saprfitas, normais da flora oral, porm associados
tornam-se patognicos. mais freqente
em jovens adultos e adolescentes.
Caracteriza-se por disfagia dolorosa
unilateral, sem temperatura. Geralmente,
aparece ulcerao amigdaliana por pseudomembrana, sem tendncia a estenderse, e presena de fenmenos necrticos
com odor ftido.
O diagnstico baseia-se pela unilateralidade e nas leses gengivais concomitantes prximas ao dente de siso.
O exame bacteriolgico auxiliar a
evidenciar a natureza fusoespirilar da
angina nos casos de dvida. O tratamento
consiste na antibioticoterapia (penicilina)
e gargarejos, com soluo de perxido e
adequada higiene bucal e dentria.
Lembrar que fenmenos necrticos
podem estar presentes nos quadros das
leucemias.
Angina das Doenas Infecciosas
Sarampo
Decorre de infeco viral pertencente
ao grupo Paramixovirus. Determina angina
eritematosa, e sinal de Koplik (pontilhado branco envolvido por halo vermelho
em nmero de dois a 10, distribudo na
mucosa jugal prximo desembocadura
do ducto de Stenon).
Escarlatina
Decorre do estreptococo A beta-hemoltico que possui toxina eritrognica res-

Direitos reservados EDITORA ATHENEU LTDA.


CAPTULO 19

269

ponsvel pela vasculite sistmica, com


eritema de face interna dos membros e do
tronco.
A forma clnica da angina da escarlatina varia desde a forma eritematosa at
a forma ulceronecrtica e pseudomembranosa. A lngua adquire aspecto escarlate, com papilas ingurgitadas (lngua em
frambroesa) e temperatura alta.
O tratamento consiste na antibioticoterapia: penicilina G procana por 10 dias.
A penicilina benzatina pode ser usada em
dose nica, nos casos benignos.
Febre tifide
causada pelo bacilo Eberth (Salmonela
tiphy). A angina do tipo eritematoso,
podendo ocorrer pequena ulcerao ovalar
no pilar anterior, com seu eixo vertical.
Angina da Febre Reumtica
Estreptoccica
Decorre da infeco pelo estreptococo beta-hemoltico tipo A de Lancefield.
Caracteriza-se pela presena de exsudato purulento, edema da faringe, odinofagia, linfadenopatia cervical, mal-estar e
febre. A cultura do exsudato assinala a
presena do estreptococo beta-hemoltico
do grupo A. A dosagem de ASLO elevada.
Pode apresentar como complicao
tardia a febre reumtica e a glomerulonefrite difusa aguda.
O tratamento feito pela antibioticoterapia: penicilina G, sistmica, por 10
dias ou penicilina V 1.000.000 unidades,
divididas em quatro tomadas durante 10
dias.
Como profilaxia da reinfeco estreptoccica e recorrncia de febre reumtica administra-se penicilina benzatina
1.200.000 unidades mensalmente, durante
cinco anos.
Herpangina
Decorre da infeco pelo vrus Coxsakie B. A angina do tipo eritematoso,
com presena de vesculas, que ao se

romperem deixam ulceraes circundadas


por zonas de eritema espalhadas pelo vu
do paladar, pilares, parede da faringe,
lbios, bochecha e lngua.
comum em crianas, sendo sua incidncia aumentada no vero. Acompanha-se de febre, disfagia, cefalia e vmitos, e adenopatia cervical. A evoluo
se d em cerca de cinco a 10 dias. No
h tratamento especfico. Pode-se lanar
mo de colutrios analgsicos para aliviar
a dor e facilitar a alimentao.
Anginas por Adenovrus
Na orofaringe, as adenoviroses podem
desencadear a faringite febril da criana.
So freqentes os adenovrus tipo 1, 2,
3 ou 5. O adenovrus tipo 3 provoca a
febre faringoconjuntival. Causam hiperemia difusa da faringe, linfadenopatia,
submandibular, disfagia dolorosa, temperatura e mal-estar. Na febre faringoconjuntival, tais sinais e sintomas so acrescidos de processo inflamatrio das conjuntivas. O tratamento sintomtico,
incluindo os analgsicos e antipirticos.
Febre Aftosa
Decorre da infeco pelo vrus picornavrus aftae. comum nos bovinos. Provoca febre, mal-estar, cefalia, vmitos,
inapetncia. A mucosa bucal e farngea hiperemiada, vesiculada, s vezes
ulcerada decorrente das rupturas dessas
vesculas, dando origem a aftas difusas e
reaes linfticas submandibulares. Evolui
em cerca de 10 a 20 dias. O tratamento
sintomtico.
Sndrome das Mos, Ps e Boca
Esta sndrome aparece freqentemente
no vero. Apresenta-se sob a forma de um
exantema ulcerovesicular que acomete a
faringe. Um exantema com caractersticas
papulovesiculares nas mos e ps aparece concomitantemente, o que causa certo desconforto e febre. freqente nas
crianas. Parece estar ligado a um enterovrus e/ou ao coxsackievrus A 16. A
Direitos reservados EDITORA ATHENEU LTDA.

270

CAPTULO 19

doena benigna e no necessita de


maiores cuidados a no ser o de rotina.
Este vrus pode causar meningite assptica, porm tal envolvimento raramente
faz parte desta sndrome.

tos (sulfa, aminopirina, drogas antitiroideanas, fenilbutazona etc.).

Anginas com Modificaes do Quadro


Leucocitrio

Na mononucleose infecciosa pode


ocorrer o aparecimento de angina do tipo
eritematoso, s vezes com induto fibrinoso. freqente na adolescncia. Surge
linfadenopatia cervical, axilar inguinal e,
s vezes, esplenomegalia.
Temperatura, astenia, cefalia e malestar so freqentes. Sua etiologia desconhecida, parecendo ser causada pelo
vrus Epstein-Barr. O hemograma revela
linfocitose, com ou sem monocitose, e
linfcitos atpicos, geralmente acima de
10%. Neutropenia pode ocorrer em cerca
de 60% a 90% pacientes. Trombocitopenia
em 50% dos casos < 140.000/mm3. Elevao dos nveis de imunoglobulinas IgM,
IgG, IgA. Aumento dos nveis de aminotransferases hepticas (< 500UI) pode
ocorrer com certa frequncia. A evoluo
benigna, sobrevindo a cura em cerca de
duas a quatro semanas. Pode-se recorrer
reao de Paul Bunnell-Davidson e
pesquisa de anticorpos anticpside viral
(EB) para a confirmao diagnstica. Estes testes tm valor significativo aps 10
ou 12 dias da instalao da doena. A administrao de ampicilina nestes casos
determina o aparecimento de erupo
maculoplantar pruriginosa. A teraputica
da mononucleose infecciosa puramente
sintomtica: antitrmicos, analgsicos, hidratao.

Leucemia Aguda
A angina que pode ocorrer na leucemia aguda geralmente acompanhada de
estomatite, com tendncia a sangramento e fenmenos de necrose da mucosa
oral. H edema e infiltrao dos tecidos
amigdalianos e periamigdalianos, simulando verdadeiro flegmo da loja amigdaliana.
H linfadenopatia generalizada, com
esplenomegalia. Ocorrem vmitos, febre,
diarria e anorexia. mais freqente nos
cinco primeiros anos de vida (leucemia,
aguda linftica), embora possa ocorrer em
qualquer idade.
O diagnstico firmado pelo hemograma que revela hiperleucocitose (acima de
100.000) e pela presena de formas embrionrias e imaturas de leuccitos no
sangue perifrico. s vezes pode haver
nmero normal de leuccitos (leucemia,
leucopenia). Nestes casos, o mielograma
ajuda o diagnstico, revelando proliferao macia de leuccitos primitivos na
medula ssea. H anemia e plaquetopenia.
Agranulocitose
A angina da agranulocitose varivel.
Podemos ter ulceraes e necrose da
mucosa bucal ou farngea. No h hemorragia, nem linfadenopatia generalizada,
nem esplenomegalia. Acompanha temperatura, calafrios, astenia e sinais de toxinfeco. A ictercia freqente o hemograma revela leucocitopenia acentuada, ao
lado de neutropenia. A etiologia da angina agranuloctica desconhecida.
O diagnstico por vezes s poder ser
firmado pelo mielograma.
As sndromes agranulocticas secundrias so devidas ingesto de medicamen-

Mononucleose Infecciosa
Angina Monoctica

Inflamaes Crnicas
Adenoidite Crnica
A hipertrofia das adenides, assim
como das amgdalas palatinas, muito
comum na infncia. As adenides j existem desde a idade lactente, atingindo seu
maior volume no decorrer da primeira
infncia; sofrem involuo fisiolgica
durante e aps a puberdade.
Os sintomas de hipertrofia de adenides so de ordem de obstruo nasal, o

Direitos reservados EDITORA ATHENEU LTDA.


CAPTULO 19

271

que determina respirao bucal de suplncia, presena e estagnao de exsudatos


catarrais, ou purulentos nas fossas nasais,
e tendncia a surtos de otites mdias
agudas de repetio, otite mdia crnica
do tipo secretor, e sinusopatias. A criana dorme de boca aberta, ronca, baba no
travesseiro, tem sono agitado. H facilidade para a ocorrncia de surtos de resfriados, tosse espasmdica, rouquido e
at laringite estridulosa.
A voz torna-se anasalada (rinolalia
fechada). Com o passar do tempo, a obstruo nasal d origem a deformao dos
traos fisionmicos fcies adenoidiana
boca entreaberta, lbio superior elevado, fisionomia inexpressiva e tendncia
a babar. A abbada palatina torna-se elevada (ogival) e com freqncia h prognatismo da arcada superior. O atraso
mental e os diversos distrbios no desenvolvimento esqueltico, principalmente
trax, so freqentemente associados.
Para o setor otolgico, so encontrados,
com freqncia, quadros de otites de repetio (via ascendente da infeco da
rinofaringe ao ouvido mdio atravs da tuba auditiva). Quadros de otite mdia crnica do tipo secretora so tambm muito freqentes (disfuno da tuba auditiva quanto funo equipressiva e de drenagem).
Esses quadros de otites de repetio ou
as otites secretoras acarretam comprometimento auditivo (disacusia de transmisso) em crianas que esto justamente
na idade da aquisio da linguagem e escrita.
Podem propiciar ou manter os quadros
de rinites e/ou de sinusites.
O diagnstico da hipertrofia das adenides ser presumido pela histria clnica e pelos sinais fsicos j assinalados.
Ser confirmado pela radiografia de perfil
do cavum e pela fibroscopia de rinofaringe.

tatadas pelo mdico, acompanhadas dos


sinais de infeco: febre, placas purulentas, linfadenopatias, inapetncia, perda de
peso e possveis manifestaes de infeco focal.
Geralmente, na infncia a amigdalite
crnica acompanhada de hipertrofia do
rgo, muitas vezes irredutvel, decorrente
da hiperplasia linftica (Fig. 19.4).
O quadro clnico caracteriza-se principalmente por distrbios de ordem infecciosa (surtos repetidos inflamatrios)
e/ou por distrbios de ordem mecnica
(respirao dificultada e ruidosa, roncos,
tosse reflexa, voz abafada).
No exame da faringe encontramos
amgdalas hipertrofiadas, ssseis, pediculadas, ou mergulhantes, com massas caseosas ou exsudato purulento no inferior
das criptas.
palpao cervical notam-se linfadenopatias.
Quanto ao tratamento clnico da amigdalite crnica, as vacinas no desempenham efeito satisfatrio, assim como a
administrao de gamaglobulina. Por
outro lado, a antibioticoterapia no
capaz de destruir os germes dos focos
infecciosos intra-amigdalianos, podendo
inclusive desenvolver mecanismos de
resistncia bacteriana. Em tais circunstncias, a indicao de amigdalectomia
perfeitamente lcita, pois o rgo j deixou de desempenhar a capacidade imunitria, passando a receptculo de infeco crnica, agredindo o organismo intermitentemente, com surtos de anginas ou
com metstase infecciosa.

Amigdalite Crnica
o processo inflamatrio crnico das
amgdalas palatinas. Caracteriza-se pela
presena de crises de amigdalite aguda de
repetio (mais de quatro por ano) cons-

Fig. 19.4 Hipertrofia de amgdalas.


Direitos reservados EDITORA ATHENEU LTDA.

272

CAPTULO 19

Indicaes de Amigdalectomia
As linhas bsicas que nos orientam
para a indicao de amigdalectomia so:
Indicaes Absolutas
Formao de cor pulmonale por
obstruo crnica das vias areas (hipertrofia acentuada das amgdalas ou adenides),
com aumento de CO2 e reduo de PCO2.
Hipertrofia de amgdalas e/ou adenides associada a quadros de apnia
noturna.
Hipertrofia das amgdalas palatinas,
a ponto de causar disfagia, com conseqente perda de peso e mal desenvolvimento geral.
Indicaes Relativas
Episdios recorrentes de amigdalites verificados pelo mdico (mais de
quatro por ano), afastada previamente
imunodeficincia.
Hiperplasia amigdaliana permanente,
aps mononucleose infecciosa, determinando obstruo das vias areas superiores.
Histria de febre reumtica com
dano cardaco associado amigdalite
crnica recorrente, com controle antibioticoterpico ineficiente.
Passado de abscesso periamigdaliano (raro na infncia).
Indicaes de Adenoidectomia
Adenoidite crnica ou hipertrofia
de adenides associada a surtos de otites mdias agudas recidivantes ou otites
mdias crnicas secretoras.
Adenoidite crnica associada otite
mdia crnica supurativa, rinofaringite ou
sinusite de repetio.
Hipertrofia adenoidiana causadora
de obstruo da via area no nvel da rinofaringe.
Contra-Indicaes para a Cirurgia
das Amgdalas e/ou Adenides
Discrasias sangneas, coagulopatias.

Fenda palatina ou fenda submucosa do palato duro. Recentemente, certas


tcnicas de faringoplastia para diminuir
o espao da rinofaringe e melhorar os efeitos da paralisia de palato mole, que impede o fechamento normal da rinofaringe, exigem que seja feita adenoidectomia
prvia para possibilitar a faringoplastia.
Paralisias do vu do paladar, insuficincia velopalatina e palato mole curto.
Nestes casos a retirada das adenides somente estar indicada em doentes que sero submetidos a faringoplastias para diminuio do espao entre a faringe e a parede anterior da rinofaringe, com intuito de
melhorar a fonao e o refluxo alimentar.
Tratamento Cirrgico
Nos casos com indicao de tratamento
cirrgico, alguns cuidados devem ser
tomados no pr-operatrio, com a finalidade de minimizar os riscos cirrgicos
inerentes ao prprio ato. Assim, os pacientes devem ser submetidos a exames
clnico e laboratorial pr-operatrios. A
avaliao clnica torna-se importante nos
casos de certas patologias pulmonares,
cardacas, endcrinas etc. A colaborao
do clnico nestes casos imprescindvel,
no sentido de orientar o cirurgio e/ou o
anestesista das condies clnicas destes
pacientes. Os exames laboratoriais properatrios consistem na avaliao hematolgica completa e na avaliao do coagulograma, os quais, apresentando-se alterados, devero ser previamente corrigidos.
Todos os pacientes devero ser orientados a fazer jejum completo de slidos
e lquidos por um perodo de no mnimo
seis horas que precedem a cirurgia.
Quanto anestesia, as crianas, devero ser submetidas cirurgia sob anestesia geral, intubadas. Os adultos, dependendo das condies psicolgicas e de
cooperao, podero ser submetidos
cirurgia sob anestesia local. Quando,
entretanto, estas condies no forem
favorveis, a anestesia geral, tambm sob
intubao endotraqueal, dever ser a indicada.

Direitos reservados EDITORA ATHENEU LTDA.


CAPTULO 19

273

A escolha da tcnica cirrgica a se


empregar depende do conhecimento,
habilidade e preferncia do cirurgio.
Assim, em crianas, tanto a tcnica de
Sluder-Ballenger quanto a tcnica da disseco podero ser usadas.
A posio da criana para se realizar
a cirurgia pela tcnica de Sluder-Ballenger
dever ser a sentada e devidamente contida. Na tcnica da disseco, a posio
ser o decbito dorsal, com leve dorsoflexo da cabea.
A tcnica de Sluder-Ballenger consiste
na remoo das amgdalas pelo emprego
do aparelho de Sluder na amgdala e sua
posterior disseco digital. Uma vez tendo-se removido as amgdalas, procede-se
a retirada das adenides por meio de sua
curetagem, com a cureta de Lermoyez.
Tanto a loja amigdaliana quanto a regio
da rinofaringe devero ser revistas no
sentido de se certificar da ausncia de
restos de tecido linftico e de sangramentos. Tecido amigdaliano ou adenoidiano
dever ser removido. Sangramentos devero ser estancados por meio de compresso com gaze, cauterizao bipolar ou
sutura dos vasos.
A tcnica da disseco consiste na
remoo das amgdalas por meio da sua
apreenso, inciso do pilar anterior e
disseco por planos, com o auxlio do
descolador aspirador.
A remoo das adenides igualmente
realizada por curetagem com a cureta de
Lermoyez (Fig. 19.5).
Assim como na tcnica de Sluder, na
tcnica da disseco os tempos da reviso
no devero ser esquecidos no sentido de
retirar possveis restos de tecido linftico
e de se estancarem possveis hemorragias.
Nos adultos, a tcnica cirrgica a se
empregar dever ser a da disseco. Optando-se por anestesia local, a posio do
paciente dever ser a dorsal, com elevao de decbito.

B
Fig. 19.5A e B Adenides e amgdalas aps
retirada cirrgica.

Os cuidados ps-operatrios imediatos consistem na permanncia no hospital por um perodo de no mnimo seis
horas para a observao e assistncia
respiratria, de sangramentos anormais,
dor e vmitos. A alta hospitalar, via de
regra, dada aps cerca de oito horas da
cirurgia. Os cuidados ps-operatrios
tardios visam: restabelecer a alimentao
por meio de dietas inicialmente lquidas
e frias, posteriormente pastosas e slidas;
tratar a dor com analgsicos; tratar as
hemorragias com anti-hemorrgicos ou
mesmo revises cirrgicas. Durante um
perodo de 10 dias, o cirurgio dever ser
notificado do estado do paciente e de
eventuais emergncias quanto a sangramentos, os quais devero ser prontamente
atendidos.

Direitos reservados EDITORA ATHENEU LTDA.

274

CAPTULO 19

CAPTULO

Tumores da Cavidade Oral


e Faringe

T UMORES

DA

C AVIDADE O RAL

Benignos
Hemangioma e Linfangioma
Os tumores vasculares benignos esto
entre as leses mais comuns da mucosa
oral. Os assim chamados angiomas so
malformaes do desenvolvimento ou
leses hematomatosas, mais que neoplasias verdadeiras. Geralmente so leses
incuas, mas ocasionalmente podem causar complicaes. Eles podem ser hemangiomas, linfangiomas ou hemangiolinfangiomas, dependendo dos tipos de vasos que constituem o tumor. O hemangioma, por sua vez, pode ser classificado
como capilar ou cavernoso.
Em vrias sndromes, hemangiomas na
cavidade oral so um achado no especfico. Entre elas destacam-se a teleangiectasia hemorrgica hereditria (sndrome de Rendu-Osler-Weber); angiomatose
encefalofacial (sndrome de Sturge-We-

ber); angiokeratoma corporis difuso (doena de Fabry); sndrome angio-steohipertrfica (sndrome de Klipel-Trenaunay-Weber); e a discondroplasia com angiomas cavernosos (sndrome de Maffuci).
Linfangiomas circunscritos, caracterizados por vesculas profundas na face
ventral da lngua ou na mucosa jugal,
podem ser vistos, assemelhando-se pele
de um sapo.
Algumas vezes, tanto vasos sangneos
quanto linfticos esto presentes, e
difcil saber qual tecido predominante.
As leses podem ser localizadas ou difusas, envolvendo toda a estrutura, como
a lngua, produzindo uma intensa macroglossia. A maior parte do tumor pode ser
submucosa, com apenas algumas leses
vasculares aparecendo na superfcie.
O tratamento depende do crescimento e da sintomatologia causada pelo tumor. Algumas leses desaparecem espontaneamente. A injeo intralesional de corticosterides ou a criocirurgia so os mtodos mais efetivos e seguros.

Direitos reservados EDITORA ATHENEU LTDA.


CAPTULO 20

275

Higroma Cstico
um tipo de linfangioma, resultando
de uma malformao congnita, na qual
grandes espaos csticos, repletos de linfa,
se desenvolvem no pescoo. Trata-se de
patologia prpria da primeira infncia,
que pode ser uni ou bilateral. Embora afete
em primeiro lugar o pescoo, pode estender-se para cima, atingindo as partidas,
soalho da boca, lngua e mucosa jugal.
Os cortes histolgicos mostram um
cisto ou numerosos cistos cheios de linfa, revestidos por um delgado endotlio
plano, com quantidades variveis de colgeno em suas paredes.
Pelo fato de a leso no ser encapsulada, a retirada total quase impossvel.
Entretanto, a exciso cirrgica o tratamento de escolha.
Neurofibromatose Mltipla
(Doena de Von Recklinghausen)
Esta doena consiste de neurofibromas
mltiplos de pele e outros rgos associados, com discretas reas de pigmentao melnica da superfcie cutnea, conhecidas como manchas caf-com-leite.
A mucosa oral comumente atingida, e
neurofibromas dos mais variados tamanhos podem ser vistos em toda a cavidade bucal como manchas caf-comleite. Entretanto, a lngua e as mucosas
gengival e labial so os locais mais acometidos.
Neurilemona (Schwannoma)
um tumor benigno originrio das
clulas de Schwann, aparecendo usualmente na idade adulta, e podendo afetar
toda a cavidade oral, principalmente a
lngua. A leso normalmente sssil,
aparecendo como um ndulo endurecido.
O tratamento consiste na exciso cirrgica.
Leiomioma
So tumores raros na cavidade oral.
Tm sido descritos principalmente na

lngua, e aparecem como ndulos de


consistncia razoavelmente firme, que
lembram outros tumores originrios do
tecido conjuntivo. O diagnstico confirmado pelo exame histopatolgico. So
benignos e a simples exciso o tratamento adequado.
Granuloma Piognico
uma leso extremamente comum da
mucosa oral. As reas mais atingidas so
a gengiva, lbios, lngua e mucosa jugal.
Parece ser uma resposta tecidual a vrios tipos de irritao e trauma. Clinicamente, a leso aparece como um tumor
vermelho-vivo, elevado e, s vezes, pediculado. A superfcie possui uma aparncia granulomatosa e pode mostrar um
exsudato branco ou amarelo; pode erosar-se e sangrar.
Histologicamente, a leso consiste em
uma massa circunscrita de tecido de granulao, recoberta por epitlio escamoso estratificado. O tecido de granulao
ricamente vascularizado, com proliferao endotelial intensa. A superfcie pode
estar intacta ou apresentar reas de eroso recobertas por tecido necrtico, fibrina
e muitos leuccitos polimorfonucleares.
O tratamento a exciso cirrgica.
Tumor Gravdico
Durante a gravidez, especialmente ao
final do primeiro trimestre, um aumento na vascularizao associado a uma
resposta alterada a irritantes locais produz uma gengivite tumoral, o chamado
epulis gravdico. um fator idntico ao
granuloma piognico. Mesmo podendo
haver regresso com a retirada do agente irritante, a exrese est indicada nos
casos em que o desconforto maior.
Granuloma Reparativo de Clulas
Gigantes (Epulis de Clulas Gigantes)
Leso rara de aspecto tumoral, cuja
localizao habitual a gengiva. A etiologia no bem conhecida, mas considerada uma resposta anormal a agentes
irritantes e trauma local.
Direitos reservados EDITORA ATHENEU LTDA.

276

CAPTULO 20

Clinicamente, uma massa sssil ou


pediculada, que cresce da gengiva labial
ou bucal. Tem consistncia firme e uma
colorao rsea. O crescimento excessivo da leso pode provocar m ocluso
dentria. uma patologia de tecido mole
que raramente envolve o osso alveolar, entretanto, em alguns casos h evidncias
de reabsoro e expanso da leso nesta
rea.
Histologicamente, o tumor consiste de
um estroma fibroangiomatoso denso,
permeado por clulas gigantes multinucleadas do tipo corpo estranho. O estroma pode estar intensamente vascularizado, com capilares ingurgitados e proliferao endotelial, ou estar fibrosado com
pouca vascularizao.
A terapia consiste na retirada cirrgica completa com curetagem do osso alveolar, para evitar as freqentes recidivas.
Lipoma
Ainda que muito comum em outras
localizaes, o lipoma uma neoplasia
rara na mucosa oral. Quando aparece, o
faz principalmente na mucosa jugal na
forma de uma massa esbranquiada, com
limites bem definidos. Ele pode ser pediculado ou submucoso. A histopatologia revela clulas adiposas normais, comumente dispostas em lbulos. Possuem
crescimento lento e o prognstico excelente aps a exciso cirrgica (Fig. 20.1).
Benignos Epiteliais
Verruga Vulgar
A verruga vulgar possui etiologia viral, com perodo de incubao que varia
de seis semanas a um ano. caracteristicamente uma leso cutnea, embora possa se apresentar na mucosa oral, comumente nos lbios e palato.
Seu aspecto clnico o de uma leso
sssil e mole, com formato de couve-flor,
medindo poucos milmetros de dimetro.
Elas podem desaparecer espontaneamente. O tratamento mais comum a cauterizao com cidos, criocirurgia ou exrese. As recidivas so freqentes.

Fig. 20.1 Lipoma: localizao atpica em dorso lingual.

Condiloma Acuminado
uma leso verrucosa epitelial de base
alargada, cuja etiologia tambm viral,
e de localizao mais comum na regio
anogenital, podendo atingir a mucosa oral.
As leses so mltiplas e podem aparecer por auto-inoculao ou contgio venreo. O tratamento de escolha a exciso cirrgica. Tambm pouco freqente.
Papiloma
uma neoplasia epitelial benigna, de
incidncia maior que a verruga vulgar e
o condiloma acuminado. No possui preferncia de localizao na mucosa bucal,
atingindo lbios, palato, lngua e vula.
Clinicamente pedunculado e com
formato de couve-flor, com colorao
esbranquiada. No interior da cavidade
oral de consistncia amolecida, e quando em reas expostas, como os lbios,
spero e escamoso.
O tratamento a exrese cirrgica,
desde a sua base de implantao, para
evitar recidivas. Ao contrrio dos papilomas localizados em bexiga ou na mucosa nasal (papiloma invertido), no sofre transformao maligna.
Mucocele
Leso que se caracteriza por ser um
cisto de reteno, que resulta da obstruo dos ductos das glndulas mucosas. A
causa da obstruo na maioria dos casos

Direitos reservados EDITORA ATHENEU LTDA.


CAPTULO 20

277

traumtica ou infecciosa, com conseqente inflamao, fibrose e obliterao


do ducto original. Uma vez o canal secretor obstrudo, persistindo a secreo mucosa pelos elementos acinares da glndula, h uma dilatao gradual de cinos
e ductos dentro do tecido glandular.
Quanto mais fluido retido e submetido
tenso, mais as leses csticas microscpicas se tornam macroscpicas. Formamse sacos cheios de fluido abaixo da superfcie mucosa, que gradualmente a expandem e aparecem como uma bolsa
flutuante da mucosa.
Os cistos ocorrem em qualquer rea da
mucosa oral, porm so mais freqentemente encontrados na superfcie mucosa do lbio inferior. O cisto mucoso aparece subitamente, como uma massa esfrica, de colorao branca ou rsea translcida. A superfcie lisa. Geralmente
indolor. Aps a sua ruptura, que muito freqente, ele pode desaparecer ou
recidivar (Fig. 20.2).
Rnula um cisto de reteno das
glndulas sublinguais. Histologicamente semelhante s mucoceles de glndulas
salivares. Possui colorao caracteristicamente azulada ou vermelho-vinhoso.
De modo geral, conforme aumenta de
volume, desloca a lngua para um dos
lados da cavidade oral, e sua superfcie assemelha-se superfcie ventral de
uma r, da o nome rnula. A rnula
pode ser congnita.
O tratamento consiste na exciso cirrgica simples, seguida de marsupializao do saco mucoso.

Fig. 20.2 Mucocele do lbio inferior.

Toro Palatino e Mandibular


Toro so excrescncias sseas usualmente encontradas na linha mdia do
palato duro ou face interna da mandbula. So malformaes do desenvolvimento
e representam exostoses, no geral incuas.
Leses at certo ponto comuns so encontradas em 7% (Torus mandibularis) a
20% (Torus palatinus) da populao.
O toro palatino pode variar de tamanho desde uma pequena protuberncia a
uma estrutura lobulada que recobre toda
a superfcie do palato. A membrana mucosa que o reveste delicada, cobrindo toda
a elevao ssea. Entretanto, a mucosa
muito sujeita a traumas e leses erosivas, que so freqentes.
O toro mandibular tem tendncia a ser
bilateral e a crescer nas reas pr-molares. A remoo cirrgica est indicada
quando for sede de traumas constantes,
ou se houver prejuzo ao uso de uma
eventual prtese dentria.
Tumores Malignos
Carcinoma de Clulas Escamosas
Em geral, 95% dos tumores malignos
da cavidade oral so carcinomas de clulas escamosas. Esta uma patologia
grave, e a despeito do tratamento, que inclui cirurgia e/ou radioterapia, os ndices
de mortalidade permanecem altos, pois
o diagnstico , via de regra, tardio.
H vrios fatores predisponentes, como
hereditariedade, idade, atrofia e irritao
crnica da mucosa. O papel do tabagismo, especialmente cigarros, inegvel no
desenvolvimento do cncer oral. Quando a este hbito se associa o alcoolismo,
existe aumento considervel da incidncia do cncer por uma ao sinrgica.
Devido sua alta incidncia e grande
variedade clnica, o carcinoma deve sempre ser considerado no diagnstico diferencial das leses orais. A bipsia deve
ser realizada, menor suspeita, tantas
vezes quantas forem necessrias.
No h quadro clnico caracterstico
sendo a expresso morfolgica clnica
mais comum uma lcera endurecida. Mas,
Direitos reservados EDITORA ATHENEU LTDA.

278

CAPTULO 20

no so incomuns as variedades infiltrativas e verrucosas (Fig. 20.3).


As metstases so comuns, principalmente regional (linfonodos cervicais), e
devem ser investigadas e tratadas junto
com o tumor primrio.
Carcinoma Verrucoso
uma variante do carcinoma de clulas escamosas. Trata-se de um tumor
cujo aspecto clnico e verrucoso (couveflor), aparecendo em uma faixa etria por
volta da quinta dcada. A etiologia principal est relacionada com o tabagismo e
o hbito de mascar fumo. Geralmente intrabucal e um dos locais mais afetados
a crista alveolar.
Apesar de sua aparncia e da extenso acometida, o seu prognstico favorvel, visto que seu crescimento se d em
superfcie e no em profundidade. Raramente ocorre metstase.
O tratamento a retirada cirrgica da
leso, j que este um tipo de tumor
pouco radiossensvel.
Adenocarcinoma
Embora seja um tipo de cncer menos
freqente na cavidade oral, origina-se das
glndulas mucosas e salivares da cavidade
oral. Geralmente so tumores recobertos por
mucosa normal e lisa, mas podem apresentar ulceraes. A extenso direta para a
superfcie ssea adjacente comum, e as
metstases a distncia so tardias. O prognstico melhor que o do carcinoma de
clulas escamosas. O exame histopatol-

Fig. 20.3 Carcinoma verrucoso da lngua.

gico mostra uma ordenada configurao


de clulas epiteliais, arranjadas como estruturas ductais ou acinares. No tumor
bem diferenciado pode existir dificuldade
para o diagnstico de um verdadeiro tumor
maligno. A teraputica de rotina a exciso cirrgica do tumor e dos linfonodos
regionais, na medida em que o adenocarcinoma muito pouco radiossensvel.
Melanoma Maligno
O melanoma maligno da mucosa oral
extremamente raro. Ele pode se originar de um nevo preexistente ou surgir
sem histria de leso anterior. Sua ocorrncia no est relacionada com nenhum
fator predisponente como o carcinoma de
clulas escamosas. Qualquer regio da
boca pode ser atingida; o palato parece
ser o local mais comum. Precocemente,
ele aparece como um ndulo indolor e
raso, de superfcie lisa e vrios graus de pigmentao. H ulcerao, principalmente
em reas sujeitas a traumas. O prognstico depende da invasividade e extenso
da leso. O diagnstico precoce acompanhado de exciso apropriada associada a
radio e/ou quimioterapia a teraputica
ideal, embora de resultado muito pobre,
devido s metstases regionais e a distncia serem precoces e muito freqentes.

T UMORES

DA

FARINGE

Tumores Benignos da Faringe


Papilomas
So tumores de origem epitelial de aspecto digitiforme pediculado, cujos locais
de aparecimento mais freqente so o arco
palatino, vula e amgdalas, podendo ainda ocorrer nas paredes da faringe. So de
colorao semelhante da mucosa normal ou pouco mais plidos. Seu crescimento geralmente lento, podendo haver multiplicidade das leses. No apresentam caractersticas pr-neoplsicas.
O tratamento dos papilomas da faringe consiste na exciso cirrgica dos mesmos, devendo-se tomar o cuidado de, em

Direitos reservados EDITORA ATHENEU LTDA.


CAPTULO 20

279

conjunto com a leso, ressecar pequena


poro da mucosa normal onde ele est implantado, para que se evitem as recidivas.
Adenoma Pleomrfico
Os adenomas pleomrficos, ou tumores mistos, so tumores derivados das
glndulas salivares, que se caracterizam
pelo envolvimento, tanto do tecido epitelial quanto do tecido de suporte destas
glndulas. Sua maior ocorrncia nas partidas, porm podem ter origem nas
outras glndulas salivares maiores ou em
glndulas menores. So tumores de crescimento lento e no costumam dar sintomas, a no ser pelo volume que ocupam.
O tratamento dos tumores mistos consiste na remoo cirrgica dos mesmos,
que deve abranger a cpsula do tumor,
pois, em caso contrrio, o ndice de recidiva muito alto.
Hemangiomas
Os hemangiomas capilares ou cavernosos so tumores de origem vascular que
podem ter crescimento lento e por vezes
at estacionar seu crescimento, aps um
certo ponto. O paciente portador do hemangioma de laringe pode queixar-se
apenas de uma leso vinhosa crescendo,
ou de episdios de sangramento, que
podem ser freqentes, de pequena intensidade ou at abundantes.
No tratamento das leses pequenas
pode-se fazer a resseco cirrgica da
leso ou promover a esclerose da mesma
atravs da injeo de substncias esclerosantes, como a glicose e o etamolim. As
leses maiores exigem a avaliao atravs de arteriografia e/ou flebografia (convencional ou digital) podendo-se, j no
ato do exame, realizar a embolizao dos
vasos do hemangioma. Esta embolizao
pode ser a forma principal de tratamento, ou preceder a cirurgia, visando reduzir o tumor e tornando o ato cirrgico
mais simples e seguro.

na faringe, sendo geralmente originrios


do IX e X nervos cranianos.
A abordagem cirrgica e a ressecabilidade destes tumores devem levar em
conta a localizao e o tamanho dos
mesmos. Deve-se observar que estes tumores podem ocorrer em casos de molstia de Von Recklinghausen.
Lipomas
So tumores que tambm aparecem
como submucosos, podendo s vezes ter
crescimento rpido. O tratamento consiste
na resseco cirrgica por via intra-oral
ou extra-oral (Fig. 20.4).
Tumores Malignos da Faringe
O quadro clnico dos pacientes portadores de tumores malignos da laringe
geralmente o de dor de garganta, principalmente o de odinofagia, o que faz com
que nos quadros mais adiantados o paciente no consiga se alimentar e, por
vezes, nem mesmo engolir a saliva. Muito
freqentemente, quando o paciente procura a ajuda mdica, metstases cervicais
j so palpveis e at visveis. O exame
fsico mostra leses vegetantes ou ulceradas nas amgdalas, papilares ou parede posterior da faringe. A laringoscopia
indireta pode mostrar leso em hipofaringe ou, por vezes, acmulos de secreo
que podem esconder leses ulceradas de
seio piriforme e valcula. O exame endoscpico da hipofaringe deve ser rotina

Schwannomas e Neurofibromas
Aparecem como tumores submucosos

Fig. 20.4 Carcinoma de clulas escamosas do


lbio inferior.
Direitos reservados EDITORA ATHENEU LTDA.

280

CAPTULO 20

nestes pacientes, pois alm de permitir


o diagnstico e ser fundamental para o estadiamento das leses, permite que de maneira simples e rpida sejam feitas bipsias em reas consideradas de difcil acesso.
Histologicamente, os tumores malignos
da faringe so, na sua grande maioria, os
carcinomas epidermides ou espinocelulares com seus vrios tipos de diferenciao. Ainda dentro da linhagem dos carcinomas, podemos ter os adenocarcinomas
e o carcinoma mucoepidermide. Na orofaringe podem aparecer os linfomas (principalmente nas amgdalas) e os adenocarcinomas (palato e parede posterior da laringe). Mais raramente, podemos ter tumores
como os sarcomas (rabdomiossarcomas)
e melanomas. Atualmente so vistos cada
vez mais freqentemente os sarcomas de
Kaposi nos pacientes portadores de sndrome de imunodeficincia adquirida. Nestes pacientes os carcinomas da faringe tm
aparecido com freqncia cinco vezes superior observada na populao normal.
A idade de aparecimento dos tumores
varia de acordo com seu tipo histopatolgico, e na grande maioria, os carcinomas, aparecem entre a quinta e a sexta
dcadas de vida. Nos pacientes com Aids
os carcinomas aparecem mais precocemente (terceira e quarta dcadas de vida).
Os tumores de linhagem tm seu aparecimento mais cedo (segunda e terceira dcadas) e os sarcomas aparecem ainda mais
cedo (nas crianas).
O predomnio em relao ao sexo
evidente nos carcinomas, que ocorrem em
mais de 80% dos casos em indivduos do
sexo masculino. A exceo a esta regra se
faz no carcinoma da regio ps-cricide
(boca do esfago), onde predominam as
mulheres (dois teros).
O tabagismo e o alcoolismo so fatores de extrema importncia na gnese dos
carcinomas dessa regio, sendo pouco
freqente que o portador de cncer de
faringe no fume e/ou beba.
Graduao Histopatolgica,
Classificao Clnica e Estadiamento
Para o estadiamento, classificao e

graduao dos tumores devem ser seguidas as seguintes regras da UICC (Unio
Internacional de Controle do Cncer). As
regras descritas s so aplicveis aos casos
de carcinomas.

GRADUAO H ISTOPATOLGICA (G)


feita tendo por base o grau de diferenciao do tumor.
As categorias so as seguintes:
G1 Bem diferenciado
G2 Moderadamente diferenciado
G3 Pouco diferenciado
G4 Indiferenciado
Correspondem respectivamente a at
25%, de 25% a 50%, de 50% a 75% e mais
de 75% de clulas indiferenciadas no tumor.

CLASSIFICAO C LNICA (TNM)


Baseia-se na avaliao clnica, diagnstico por imagem e endoscopia dos seguintes pontos:
T Tumor primrio. Classificao
separada para os tumores de oro e hipofaringe (ver adiante).
N Linfonodos da regio. a mesma para os os tumores da cabea e pescoo, exceo dos tumores da tireide,
sendo:
Nx Quando os linfonodos no puderam ser avaliados;
No Ausncia de comprometimento
de linfonodos regionais;
N1 Metstase em linfonodo nico
homolateral <3cm;
N2 Metstase em linfonodo nico
homolateral entre 3 e 6cm; ou metstases em linfonodos mltiplos uni ou bilaterais > 6cm;
N2a Metstase em linfonodo nico
homolateral entre 3 e 6cm;
N2b Metstases em linfonodos homolaterais mltiplos < 6cm;
N2c Metstases em linfonodos contra ou bilaterais < 6cm;
N3 Metstase em linfonodo > 6cm;
M Metstases a distncia. Vlida para
todos os tumores de cabea e pescoo;
Mx Presena de metstase a distncia no pode ser avaliada;

Direitos reservados EDITORA ATHENEU LTDA.


CAPTULO 20

281

Mo Ausncia de metstase a distncia;


M1 Presena de metstase a distncia. Deve ser especificada a localizao. Ex.
M1 PUL (pulmonar), M 1 HEP (heptica);
T Tumor primrio da orofaringe.
Segue os seguintes critrios de tamanho
e invaso:
Tx Tumor primrio no pode ser
avaliado;
To No h evidncia de tumor primrio;
Tis Carcinoma in situ;
T1 Tumor menor do que 2cm;
T2 Tumor entre 2 e 4cm;
T3 Tumor maior do que 4cm;
T4 Tumor que invade estruturas
adjacentes.
T Tumor primrio da hipofaringe.
O critrio utilizado para a classificao
dos tumores da hipofaringe baseado nas
regies da hipofaringe:
I Juno faringoesofagiana;
II Seio piriforme;
III Parede posterior da faringe.
A classificao a que se segue:
Tx Tumor primrio no pode ser
avaliado;
To No h evidncia de tumor;
Tis Carcinoma in situ;
T1 Tumor de uma s regio da hipofaringe;
T2 Tumor de mais de uma regio
da hipofaringe sem fixao da laringe;
T3 Tumor de mais de uma regio
da hipofaringe com fixao da laringe;
T4 Tumor que invade estruturas
adjacentes, tais como cartilagens da laringe ou partes moles do pescoo.
Grupamento por estdios. Segundo os
critrios da Unio Internacional Contra
o Cncer, a classificao por estdios a
que se segue:
Estdio
Estdio
Estdio
Estdio

0
I
II
III

Estdio IV

Tis
T1
T2
T3
T1
T2
T3
T4
Qualquer T
Qualquer T

No
No
No
No
N1T
N1
N1
No, N1
N2, N3
Qualquer N

Mo
Mo
Mo
Mo
Mo
Mo
Mo
Mo
Mo
M1

TRATAMENTO
O tratamento deve observar alguns
critrios, tais como a ressecabilidade do
tumor, a qualidade de sobrevida do paciente e as condies clnicas do mesmo.
Deve-se lembrar que grande parte desses
pacientes so fumantes importantes e
grandes consumidores de bebidas alcolicas, e em conseqncia, freqentemente,
so pulmonares crnicos e/ou hepatopatas. Seu estado nutricional est muitas vezes comprometido, quer pela dificuldade
de deglutio, quer pelo hbito alimentar prejudicado pelo alcoolismo.
A resseco cirrgica deve ser a alternativa de escolha quando for possvel a
remoo total do tumor e as condies
clnicas do paciente assim o permitirem.
Resseces parciais ficam indicadas, como
paliativo para a melhora da qualidade de
sobrevida do paciente.
O tratamento cirrgico pode ser desde a simples exciso do tumor at cirurgias extremamente complexas, como as
faringolaringectomias com reconstruo
da via digestiva. Pode-se complementar
o tratamento cirrgico com a remoo dos
linfonodos cervicais pelos esvaziamentos
conservadores ou radicais, uni ou bilaterais, de acordo com o possvel comprometimento desses linfonodos.
A radioterapia tem papel de fundamental importncia no tratamento dos tumores
da faringe, podendo ser utilizada isoladamente ou combinada com a cirurgia. As
doses habitualmente aplicadas variam de
5.000 a 7.000rads, abrangendo o tumor
primrio ou o leito cirrgico e as reas
de drenagem linftica da regio.
A quimioterapia, que durante muito
tempo foi considerada como ineficiente
nos carcinomas desta regio, assume hoje
papel importante no tratamento dos tumores da faringe, principalmente quando combinada radioterapia. Nos tumores de origem linftica a quimioterapia
assume papel de fundamental importncia, principalmente quando estes tumores j comprometeram outras regies do
organismo.
Direitos reservados EDITORA ATHENEU LTDA.

282

CAPTULO 20

Prognstico
A sobrevida aps cinco anos muito

pequena nos carcinomas e sarcomas da


regio, salvo nos casos de diagnstico
precoce.

Direitos reservados EDITORA ATHENEU LTDA.


CAPTULO 20

283

Direitos reservados EDITORA ATHENEU LTDA.

284

CAPTULO 20

PARTE

A Laringe

Direitos reservados EDITORA ATHENEU LTDA.


CAPTULO 21

285

Direitos reservados EDITORA ATHENEU LTDA.

286

CAPTULO 21

CAPTULO

Embriologia, Anatomia
e Fisiologia da Laringe

O desenvolvimento embriolgico da
laringe e a relao embriolgica das estruturas larngeas com a formao da boca
e da faringe foram discutidos no Captulo 17.

A NATOMIA
Laringe
A laringe um rgo envolvido na
respirao, deglutio e fonao, situado
na regio cervical anterior, logo acima da
traquia. Tem esqueleto cartilaginoso
sustentado por ligamentos e membranas
fibroelsticas, apresentando musculatura
intrnseca e extrnseca. Apresenta nove
cartilagens:
Cartilagem tireide: a maior das
cartilagens, mediana, e nica. Apresenta duas lminas fundidas na linha mdia
formando a proeminncia larngea; essa
fuso no completa, pois apresenta as
incisuras tireideas inferior e superior.
Lateralmente apresenta dois cornos superiores e dois inferiores; os inferiores se

articulam com a face lateral da cartilagem


cricide. A cartilagem tireide se une ao
osso hiide pela membrana tireoiidea
que apresenta na sua poro mediana o
ligamento tireoiideo mediano, e lateralmente os ligamentos tireoiideos laterais
que unem os cornos superiores com os cornos maiores do osso hiide. Nessa membrana encontramos um forame por onde
passam o nervo larngeo superior e os
vasos larngeos superiores, bilateralmente.
Cartilagem cricide: uma cartilagem nica em forma de anel que se adapta
traquia, sendo mais estreita na poro
anterior e mais alta na poro posterior.
Ela se une cartilagem tireide pela membrana e articulao cricotireideas. Apresenta duas faces articulares de cada lado.
Na face lateral a articulao cricotireidea (com corno inferior da tireide) e no
bordo pstero-superior a cricoaritenidea
com aritenides.
Cartilagem epiglote: tem a forma de
folha, est situada na regio superior e
mediana da laringe, no interior da cartilagem tireide, prendendo-se na sua face

Direitos reservados EDITORA ATHENEU LTDA.


CAPTULO 21

287

interna e mediana atravs do ligamento


tireoepigltico.
Cartilagens aritenides: so duas
pequenas cartilagens em forma de pirmide que se articulam no bordo psterosuperior da cartilagem cricide e possuem
uma apfise vocal e outra muscular. Esto conectadas cartilagem epiglote pelos ligamentos ariepiglticos e cartilagem tireide pelos ligamentos tireoaritenideos, tambm conhecido como ligamentos vocal e ventricular. Entre o ligamento
vocal e a borda superior da cartilagem cricide existe a membrana triangular ou
conus elstico. Entre o ligamento ventricular e o ariepigltico existe a membrana quadrangular.
Cartilagens corniculadas e cuneiformes: so em nmero de quatro e se localizam superiormente s cartilagens
aritenides como um prolongamento superior.
A musculatura dividida em intrnseca e extrnseca:
Musculatura intrnseca tem origem
e insero na prpria laringe e constituda pelos seguintes msculos (Fig. 21.1):
Cricoaritenideo lateral (par): da
borda superior lateral da cartilagem cricide at o processo muscular da aritenide.
Cricoaritenideo posterior (par): da
face posterior da cartilagem cricide at
o processo muscular da aritenide.
Interaritenideo (nico): da face
posterior da aritenide at o mesmo local da aritenide oposta.
Tireoaritenideo (par): forma a prega
vocal e se insere na cartilagem tireide
e no processo vocal da cartilagem aritenide. Sua poro medial chamada de
msculo vocal.
Cricotireideo (par): da superfcie
anterolateral da cartilagem cricide at a
borda inferior da cartilagem tireide.
Os msculos adutores (aproximam as
pregas vocais) so: os cricoaritenideos
laterais, os interaritenideos e o msculo tireoaritenideo. Os msculos que fazem abduo so os cricoaritenideos

Fig. 21.1 Musculatura intrnseca da laringe (viso


posterior). 1 msculo ariepigltico. 2 msculo
interaritenideo (poro oblqua). 3 msculo interaritenideo (poro transversa) 4 msculo cricoaritenideo posterior (Modificado de Freche e Cornec).

posteriores. Os cricotireideos aumentam


a tenso das pregas vocais.
Musculatura extrnseca ou acessria,
que inclui msculos envolvidos na elevao e depresso da laringe, e aqueles
que se originam de estruturas cervicais
e se inserem na laringe.
Msculos supra-hiideos (elevam a
laringe): digstrico, genio-hiideo, estilohiideo, estilofarngeo e tireo-hiideo.
Msculos infra-hiideos (abaixam
a laringe): esternotireideo, esterno-hiideo, omo-hiideo.
Msculos da faringe: constritor inferior da faringe, que pode ser dividido
nos msculos tireofarngeo (origina-se na
rafe mediana da faringe e se insere na borda
posterior e lateral da cartilagem tireide)
e cricofarngeo (origina-se na rafe mediana e se insere na cartilagem cricide). Ambos atuam estreitando a luz da faringe.
Para melhor estudarmos a anatomia
interna da laringe podemos dividi-la em
trs andares:
Direitos reservados EDITORA ATHENEU LTDA.

288

CAPTULO 21

Supraglote: compreendida entre a


borda superior da epiglote, pregas ariepiglticas e cartilagens aritenides e o
bordo superior das pregas vocais. Essa
cavidade assim delimitada chamada vestbulo larngeo. As bandas ventriculares
ou falsas pregas vocais so pregas mucosas
que apresentam no seu interior os ligamentos ventriculares. Tm funo de proteo durante a deglutio, no interferindo na fonao. Entre as pregas vestibulares e as vocais existe uma depresso
denominada de ventrculo de Morgani.
Glote: o espao delimitado entre os
bordos superior e inferior das pregas vocais.
Infraglote: a poro mais inferior
da laringe, situada abaixo das pregas vocais (Fig. 21.2).
A mucosa larngea constituda por
epitlio pseudo-estratificado cilndrico
ciliado, com exceo das pregas vocais,
que apresentam epitlio estratificado
pavimentoso, tambm encontrado na face
posterior da epiglote e anterior das aritenides.

Fig. 21.2 A Regio supragltica. 1 face larngea da epiglote; 2 prega ariepigltica; 3


ligamento ventricular; 4 banda ventricular; 5
ventrculo larngeo. B Regio gltica; 6 prega
vocal; 7 ligamento vocal; 8 msculo tireoaritenideo (vocal). C Regio infragltica; 9
membrana cricotireidea; 10 cartilagem cricide;
11 traquia (Modificado de Freche e Cornec).

Estrutura da Prega Vocal


A prega vocal constituda por elementos que lhe conferem uma estrutura
dupla: um corpo e uma cobertura.
O corpo formado pelo msculo e
ligamento vocal, que so estruturas que
podem ser consideradas rgidas no momento da fonao, tanto pela aduo e
tensionamento das pregas vocais (gerada
pela contrao dos msculos intrnsecos)
como pela contrao do prprio msculo vocal.
A cobertura a mucosa da prega vocal, formada pelo epitlio e pela lmina
prpria. Como so frouxamente conectados ao ligamento e msculo vocal, apresentam grande mobilidade e elasticidade.
Desta forma, embora o corpo seja uma
estrutura rgida, temos uma cobertura
extremamente mvel, capaz de vibrar sob
ao do fluxo areo expiratrio.
Seu aporte vascular feito por trs
pedculos: artria larngea superior e larngea ntero-inferior, ramos da tireidea
superior, e artria larngea pstero-inferior,
ramo da tireidea inferior. A drenagem
linftica na supraglote particularmente rica, decaindo em quantidade na infraglote e praticamente inexistindo na glote.
A inervao motora da laringe matria at hoje no muito bem determinada. Apesar de a inervao ser feita por
ramos do nervo vago existe uma controvrsia questionando-se se a inervao
direta das fibras do nervo vago ou atravs de fibras incorporadas ao vago pelo
ramo interno do nervo espinhal. Porm,
a distribuio perifrica, importante na
anatomia cirrgica do pescoo, se d desta
forma:
O nervo larngeo inferior ou recorrente
(ramo do nervo vago) inerva todos os
msculos intrnsecos da laringe, exceto
o cricotireideo, que inervado pelo larngeo superior. O nervo recorrente tem
anatomia diversa em relao ao lado esquerdo e direito. O direito origina-se no
nervo vago, contorna a artria subclvica, dirige-se paralelamente cpula pleural e curva-se superiormente para retornar ao pescoo e atingir a laringe. O es-

Direitos reservados EDITORA ATHENEU LTDA.


CAPTULO 21

289

querdo, aps originar-se no vago, contorna


o arco artico e se dirige superiormente
em direo ao pescoo, at atingir a laringe. O conhecimento desta distribuio
essencial em cirurgia, e no diagnstico
diferencial das paralisias larngeas.
O nervo larngeo superior, aps originar-se no nervo vago, divide-se nos ramos
interno e externo. O ramo externo motor,
e inerva o msculo cricotireideo.
Quanto inervao sensitiva, o ramo
interno do larngeo superior, que penetra na laringe atravs da membrana tireohiidea, responsvel pela sensibilidade da mucosa at as bandas ventriculares,
sendo o restante inervado pelo nervo recorrente.
A laringe um rgo relacionado com
as estruturas do pescoo, e para a compreenso global da regio devemos conhecer as bases da anatomia cervical.
Pescoo
Costuma-se dividir o pescoo em duas
regies, denominadas trgonos anterior e
posterior (Fig. 21.3). So separados pelo
msculo esternocleidomastideo, que tem
sua origem na clavcula e esterno, indo
se inserir no processo mastideo. Esses
msculos, conjuntamente, fazem a flexo
da cabea, enquanto isoladamente tm
a funo de lateralizao e rotao da
mesma.
Trgono posterior (ou lateral): delimitado pelo bordo anterior do trapzio,
bordo posterior do esternocleidomastideo
e clavcula. Nessa regio encontra-se:
nervo acessrio: responsvel pela
inervao dos msculos trapzio, esternocleidomastideo e ventre posterior do
digstrico;
plexo cervical superficial: envolvido na inervao sensitiva do pescoo.
plexo braquial: formado pelos ramos ventrais dos nervos cervicais C5, C6,
C7 e C8;
vasos subclvios: dentre seus ramos,
o de maior importncia no pescoo a
artria tireidea inferior, que por sua vez
origina a artria larngea inferior, e a veia
jugular externa.

Trgono anterior: delimitado pelo


bordo inferior da mandbula, linha mediana do pescoo e bordo anterior do
esternocleidomastideo. Nesse trgono
encontramos diversas estruturas importantes:
glndula submandibular: parcialmente encontrada abaixo da mandbula;
glndula partida: sua poro inferior parcialmente encontrada na regio
cervical;
artria cartida comum, divide-se
no nvel da quarta vrtebra cervical, em
interna e externa. A cartida interna no
emite ramos no pescoo, apresenta uma
dilatao em sua inferior chamada seio
carotdeo. A cartida externa encontra-se
em posio anteromedial cartida interna, tornando-se pstero-lateral medida
que progride em sentido cranial. Nesse
trajeto emite os seguintes ramos:
tireidea superior
lingual
facial
occipital
auricular posterior
farngea ascendente
temporal superficial
maxilar
veia jugular externa: sua poro
superior est no trgono anterior, e quando
cruza o msculo esternocleidomastideo
ganha o trgono posterior;
veia jugular anterior: nasce da confluncia de veias contidas na regio supra-hiidea, desce prxima aos msculos
infra-hiideos comunicando-se entre si
atravs do arco venoso jugular, terminando assim na veia jugular externa ou veia
subclvia;
veia jugular interna: essa veia a
continuao do seio sigmide, drena o
encfalo, face e pescoo. acompanhada pelas cartidas interna e comum medialmente;
nervo glossofarngeo: responsvel
pela inervao sensitiva da lngua e faringe, motora do msculo estilofarngeo e
tambm apresenta ramos para a partida.
Apresenta trajeto entre a artria cartida
interna e veia jugular interna, destacando-se os seguintes ramos principais:
Direitos reservados EDITORA ATHENEU LTDA.

290

CAPTULO 21

nervo timpnico
ramo farngeo
ramos linguais
nervo vago: basicamente aferente, apresentando trajeto no interior da
bainha carotdea, entre as artrias cartida interna e comum e veia jugular interna. Seus ramos de maior importncia
no pescoo so:
ramo auricular
ramos farngeos
nervo larngeo superior
nervo larngeo inferior (recorrente)
nervo hipoglosso: cruza a artria
cartida interna, veia jugular interna e
nervo vago. Tem a funo da inervao
motora da lngua;
nervo frnico: formado pela juno das razes dos nervos C4 e C5. Tem
trajeto descendente, sendo coberto pela
veia jugular interna e esternomastideo,
abaixo da camada interna da fscia cervical profunda. Inerva o diafragma e serosas do trax e abdome.
Msculos Infra-Hiideos
Situados anteriormente laringe, traquia e tireide. So em nmero de quatro: esternoiideo, omoiideo, esternotireideo e tireoiideo. So inervados por

fibras cervicais que acompanham o hipoglosso (ala do hipoglosso). Agem conjuntamente para abaixar a laringe, o osso
hiide e o assoalho da boca.
Fscias Cervicais
As fscias cervicais facilitam o deslizamento das diversas estruturas umas
sobre as outras, permitindo os movimentos cervicais e a deglutio (Fig. 21.4).
fscia superficial: est localizada logo
abaixo da pele, envolvendo o msculo
platisma;
fscia profunda: dividida em trs
camadas:
externa (ou superficial): situa-se logo
abaixo do platisma, revestindo todas as
estruturas do pescoo como um colar.
Delamina-se para envolver cada um dos
msculos cervicais;
mdia: engloba as estruturas viscerais;
interna (ou profunda): circunda os
msculos profundos do pescoo e vrtebras cervicais.
Estruturas Viscerais
Esfago cervical: encontra-se discretamente deslocado para a esquerda, rela-

3
4
2
1

Fig. 21.3 Trgonos do pescoo. 1 trgono


anterior; 2 trgono posterior (ou lateral) (Modificado de Ronan ORahilly).

Fig. 21.4 Fscia cervical profunda. 1 camada externa (ou superficial); 2 camada mdia; 3
camada interna (ou profunda); 4 bainha
carotdea (Modificado de Daniel O. Graney).

Direitos reservados EDITORA ATHENEU LTDA.


CAPTULO 21

291

cionando-se anteriormente com a traquia


e nervos larngeos recorrentes, posteriormente com a coluna vertebral e lateralmente com as artrias cartidas, veias jugulares e glndula tireide.
Traquia: recoberta na sua poro
anterior pelo istmo da glndula tireide
(no nvel do segundo, terceiro e quarto
anis), pelas veias tireideas inferiores,
artria tireidea m, arco venoso jugular e msculos infra-hiideos (Fig. 21.5).
Tireide: possui dois lbulos ligados
entre si por um istmo. Possui uma cpsula fibrosa aderente e juntamente com
traquia e esfago envolvida pela camada mdia da fscia cervical profunda. Na
sua superfcie posterior podemos encontrar
de duas a seis glndulas paratireides.
Drenagem Linftica
Todos os tecidos da cabea e pescoo
drenam diretamente para os linfonodos

Fig. 21.5 1 msculo trapzio; 2 msculo


esplnico; 3 msculo levantador da escpula;
4 msculos eretores espinais; 5 msculo escaleno pstero-medial; 6 msculo escaleno
anterior; 7 msculo esternocleidomastideo; 8
glndula tireide; 9 traquia; 10 esfago; 11
artria cartida comum; 12 veia jugular interna; 13 nervo vago; 14 plexo cervical; 15
nervo espinal acessrio (Modificado de Daniel
O. Graney).

profundos, ou indiretamente atravs de


uma cadeia de linfonodos superficiais. Os
linfonodos superficiais esto localizados
ao longo da veia jugular externa e da veia
jugular anterior. Os linfonodos profundos
so divididos em vrios grupos:
retrofarngeos
submandibulares e submentonianos
jugulares superiores (jugulodigstricos)
jugulares mdios
jugulares inferiores
espinais acessrios
paratraqueais e pr-traqueais

FISIOLOGIA
A laringe apresenta quatro funes
bsicas, que so a proteo das vias areas inferiores, a fonao, a respirao e
a fixao da caixa torcica.
Embora a respirao seja uma funo
essencial da laringe, filogeneticamente,
sua principal funo a proteo das vias
areas inferiores. A fonao uma funo adaptativa, que se desenvolveu posteriormente.
Quando h a deglutio dos alimentos, a laringe se fecha para que lquidos
ou slidos no se encaminhem para a
traquia. Para este mecanismo contribuem
as pregas vocais, as bandas ventriculares,
a epiglote e as cartilagens aritenideas.
Atravs de um reflexo gerado pela via
aferente do nervo glossofarngeo (IX) que
inerva a parede posterior da faringe, a
base da lngua e os pilares amigdalianos,
a respirao cessa imediatamente quando os alimentos tocam essas regies.
Quando h passagem de alimentos para
a traquia imediatamente desencadeado o reflexo da tosse, com a finalidade
de remov-los.
A laringe tem importante participao
no reflexo tussgeno, pois ao desencadear o reflexo ela se abre para permitir uma
rpida inspirao de ar, para em seguida
se fechar, levando a um grande aumento
da presso intratorcica, que ao atingir seu
pice faz com que haja uma rpida abertura da laringe, fazendo com que o ar
escape de maneira explosiva para expelir o elemento estranho.
Direitos reservados EDITORA ATHENEU LTDA.

292

CAPTULO 21

No soluo h uma participao similar no que diz respeito fase inspiratria, seguido de um brusco fechamento das
pregas vocais, produzindo um som caracterstico.
No ato de bocejar h uma rpida inalao de ar, com abertura total das pregas vocais, que ficam abduzidas e permitem toda a passagem de ar possvel.
A fonao caracterizada pela emisso sonora. Os sons so produzidos por
vibrao das pregas vocais e so amplificados e modificados produzindo a voz
pelas cmaras ressonadoras da boca, faringe, nariz e trax. A voz ento modificada pela ao da faringe, lngua, lbios
e estruturas correlatas sendo produzida
a fala.
Mecanismo de produo da voz
A voz produzida pela vibrao da
mucosa das pregas vocais. Para que isso
ocorra necessrio que exista seu posicionamento na linha mediana, mobilidade
da sua mucosa e um fluxo de ar atravs
delas. O movimento exalatrio dos rgos
respiratrios fornece esse fluxo de ar.
Para que ocorra vibrao das pregas
vocais deve existir duas foras antagnicas agindo alternadamente: essas foras
so de abertura (presso subgltica) e de
fechamento (elasticidade da prega vocal
e efeito Bernoulli). De acordo com a teoria de Bernoulli, quando existe a passagem de um fluxo areo de alta velocidade atravs das pregas vocais na linha
mediana (aduzidas), cria-se uma regio de
baixa presso que aspira a mucosa das mesmas. Quanto mais mvel for a mucosa,
maior o papel do efeito Bernoulli no fechamento da glote durante o ciclo vibratrio.
A estrutura histolgica da prega vocal
humana favorece sua vibrao, pois
constituda por uma estrutura de corpocobertura. O corpo, representado pelo
msculo e ligamento vocal, rgido, e
coberto por uma mucosa muito mvel,
pouco aderida a ele.

A vibrao das pregas vocais ocorre


pela combinao desses fatores e eventos. Inicialmente o indivduo inspira, retendo ar dentro dos pulmes. Em seguida, aproxima as pregas vocais da linha
mediana (pregas aduzidas). Inicia ento
a expirao, criando um fluxo areo que
encontra a resistncia das pregas vocais
aduzidas (resistncia gltica), resultando
em um aumento da presso subgltica.
Quando essa presso vence a resistncia
gltica, cria um fluxo de ar de alta velocidade atravs das pregas vocais. Dois
mecanismos ento ocorrem: existe queda
da presso subgltica e a criao de uma
regio de baixa presso na glote. Devido
fora elstica das pregas vocais e ao
efeito de Bernoulli, que aspira essa mucosa mvel (cobertura), ocorre a aproximao da mucosa de ambas pregas vocais
na linha mediana, fechando totalmente a
glote. Nesse momento interrompido o
fluxo areo com conseqente aumento
da presso subgltica. Quando essa presso vence a resistncia gltica, desloca lateralmente a mucosa das pregas vocais,
reiniciando o fluxo areo de alta velocidade, que resulta na reaproximao dessa mucosa novamente. Esse mecanismo
ocorre sucessivamente, cerca de 100 a 250
vezes por segundo, gerando um som chamado de voz.
O som produzido na glote transformado em voz atravs do efeito de ressonncia do trato vocal. A intensidade da
voz aumentada normalmente por um aumento da presso subgltica (esforo expiratrio) associado com o fechamento mais
intenso da glote. O tom da voz pode ser
elevado (voz mais aguda) principalmente
pelo aumento da tenso das pregas vocais.
A fixao da caixa torcica auxiliada pelo fechamento da laringe, de modo
a prender o ar na rvore traqueobrnquica
e aumentar sua presso com a contrao
dos msculos abdominais e torcicos. Esta
presso importante em funes fisiolgicas como a tosse, defecao, mico, vmito e durante o trabalho de parto. importante tambm em movimentos como
pular, subir e tracionar.

Direitos reservados EDITORA ATHENEU LTDA.


CAPTULO 21

293

Direitos reservados EDITORA ATHENEU LTDA.

294

CAPTULO 21

CAPTULO

Semiologia Armada
em Laringe

Desde a introduo da laringoscopia


indireta, por Manoel Garcia, em 1854, o
espelho de laringe permanece at os dias
atuais como o instrumento mais utilizado para a visualizao das estruturas larngeas. Existem, porm, algumas situaes que dificultam a completa visualizao destas estruturas como, as variaes
anatmicas da epiglote, hiper-reflexia
nauseosa e estreitamento da regio orofarngea. Para suprir as deficincias deste mtodo, desenvolveram-se diversas
outras tcnicas e instrumentos ao longo
da histria da laringologia. Nos dias atuais, na prtica corriqueira, merecem destaque a laringoscopia realizada por meio
de endoscpios flexveis, endoscpio rgido e laringoscpio de suspenso. Estes
avanos pticos, conjuntamente com o
grande desenvolvimento dos equipamentos
de vdeo, possibilitaram a realizao da
videolaringoscopia que, sem dvida, representa um dos avanos mais importantes
no campo da propedutica larngea.
Estas tcnicas laringoscpicas, juntamente com as tcnicas radiolgicas e

nucleares, constituem verdadeiros aliados


do laringologista nos dias atuais.

EXAME

POR

L ARINGOSCPIO FLEXVEL

Nesse mtodo, a visualizao da laringe


realizada pelo uso de um laringoscpio
flexvel, cuja parte ptica e de conduo
luminosa so constitudas por um conjunto de feixes de fibra ptica. Desde a introduo deste instrumento por Sawashima e Hirose, em 1968, os fibroscpios tm
se tornado progressivamente mais delgados, e a melhora dos seus componentes
pticos tem permitido uma visualizao
quase perfeita das estruturas. Embora haja
um grande nmero de modelos e marcas
disponveis no mercado, os mais utilizados pela sua praticidade so aqueles de
menor calibre, cujo dimetro pode variar de aproximadamente 3mm a 6mm. Os
fibroscpios de 3mm, por no possurem
canal para bipsia, so considerados essencialmente de fins diagnsticos visuais.
J aqueles com 5mm a 6mm de dimetro possuem um canal de procedimento

Direitos reservados EDITORA ATHENEU LTDA.


CAPTULO 22

295

atravs do qual possvel introduzir uma


pina flexvel utilizada para a realizao
de bipsias e remoes de pequenas leses como plipos.
O fibroscpio , em geral, introduzido atravs de uma das fossas nasais, previamente anestesiada topicamente com o
intuito de promover maior conforto ao
paciente. A utilizao de um agente vasoconstritor oportuna, principalmente
quando o instrumento utilizado for de
maior calibre, como o fibroscpio de 6mm.
Tambm, nesta situao, recomenda-se
a aplicao de soluo anestsica na regio orofarngea para diminuir o reflexo
nauseoso e, assim, oferecer maior conforto ao paciente e maior liberdade de
ao ao examinador. Quando a realizao
de bipsia ou um procedimento teraputico est indicado, a aplicao de anestsico no nvel de mucosa larngea essencial para o sucesso do procedimento.
Isso pode ser facilmente realizado pela
injeo de soluo de lidocana atravs
do prprio canal de bipsia do endoscpio. Naqueles casos onde a introduo do
instrumento por via endonasal impossvel, devido a qualquer motivo obstrutivo, perfeitamente factvel a sua introduo por via oral, tomando-se, no entanto, os devidos cuidados para um bloqueio
mais eficiente do reflexo nauseoso conseguido por meio da anestesia tpica. A
utilizao de um protetor bucal fundamental para proteger o instrumento contra eventuais mordidas, que facilmente danificariam as fibras pticas.
Como principais vantagens desse mtodo, obtidas principalmente pela utilizao de um fibroscpio de menor calibre,
ressaltamos: 1 a possibilidade de visualizao da laringe durante as funes
de respirao e fonao; 2 o pouco desconforto causado ao paciente; 3 a possibilidade de realizao do exame, com
certa facilidade, em crianas.
A grande desvantagem dos endoscpios flexveis, em relao aos telescpios,
a qualidade inferior de imagem decorrente do seu sistema ptico, constitudo
por um conjunto de fibras pticas. Outra desvantagem, que impede a sua uti-

lizao em larga escala, o alto custo do


equipamento.

EXAME

POR

TELESCPIO R GIDO

Um outro tipo de instrumento, existente para a avaliao larngea, o telescpio rgido. Este instrumento pode apresentar, conforme a sua marca e modelo,
um dimetro externo de 5mm a 9mm, um
comprimento de 15cm a 25cm, e uma
lente angulada de 60 a 90 em sua extremidade distal. Todo o sistema ptico
constitudo por um conjunto de lentes
que permite uma alta resoluo e ampliao de imagens.
A tcnica de utilizao do telescpio
de laringe semelhante do espelho de
laringe. O paciente fica em posio sentada e o examinador, sua frente, estende e fixa a lngua do paciente com uma
das mos, enquanto a outra manuseia o
telescpio, cuja extremidade distal introduzida at a orofaringe. Com isso,
possvel obter-se uma completa visualizao das estruturas faringolarngeas.
Graas ao dimetro do telescpio ser
menor do que o de um espelho de Garcia, o exame da laringe com esse instrumento pode ser possvel, mesmo naqueles pacientes que apresentam intolerncia ao exame feito com o espelho. Naqueles mais sensves, aconselhvel a utilizao de anestsicos tpicos, como o
spray de lidocana a 10%, aplicado levemente na regio orofarngea. possvel
solicitar ao paciente segurar a prpria
lngua com uma das mos, ficando assim
o examinador com as duas mos livres
para os procedimentos necessrios. A
visualizao das estruturas da hipofaringe
e laringe pode ser facilitada solicitandose ao paciente a emisso dos fonemas A,
E ou I.
As desvantagens da telescopia de laringe so: 1 a impossibilidade de visualizao completa das estruturas faringolarngeas, na vigncia de uma epiglote posteriorizada ou em forma de mega;
2 a induo de reflexo nauseoso ex