Analisa Data

No
1.

Data Fokus
Problem
Ds : Klien mengatakan pada tangan Ketidakefektifa
dan kaki masih kesemutan, jari n
tangan

Etiologi
Gangguan

perfusi aliran

sudah

mulai

bisa jaringan perifer

digenggamkan.
Do
:
Klien

mulai

bisa

darah

arteri dan vena

digenggamkan. Ekstremitas atas

dan bawah masih kesemutan, tetapi
bisa

digerakkan.

TD

110/80mmHg, N: 88x/menit, T:
36,2C, RR: 20x/menit. Cappilary
2.

refill kembali kurang dari 2 detik

Ds : Klien mengatakan nyeri pada Nyeri Akut
leher post operasi
P : Post Operasi
Q : Terusuk tusuk

Agen

Injury

Fisik ( Post op
ACDF

Di

leher)

R : Leher
S:6
T : Hilang timbul
Do : Ekspresi wajah menahan nyeri
3.

dan tegang.
Ds : Klien mengatakan pada leher Risiko Infeksi

Prosedur

terpasang

Invasif

darah
Do :
dileher,

selang

Terpasang
drain

mengalirkan
drain

irigasi

mengalir

darah

berwarna merah encer. Balutan

tidak ada rembesan darah.

Prioritas Diagnosa Keperawatan

1. Ketidakefektifan perfusi jaringan perifer berhubungan dengan Gangguan
aliran darah arteri dan vena
2. Nyeri akut berhubungan dengan Agen Injury Fisik ( Post op ACDF Di
leher)
3. Risiko infeksi berhubungan dengan prosedur invasive
Intervensi Keperawatan
No
1

No Dx
I

Tujuan dan KH (NOC)

Setelah dilakukan tindakan

Intervention (NIC)
a. Monitor Vital Sign.

keperawatan selama 2X24 jam

R/ perubahan TTV menjadi tanda

diharapkan

kasar keadaan klien

perfusi

jaringan

lebih efektif dengan KH:

a. Kesemutan
pada
ekstremitas

atas

dan

bawah berkurang.

b. Tentukan faktor penyebab penurunan

perfusi
R/menentukan tindakan yang tepat
untuk klien
c. Pertahankan posisi tirah baring atau
head up to 30.
R/ Meningkatakan tekanan arteri dan
sirkulasi atau perfusi jaringan per
d. Pertahankan lingkungan yang nyaman
dan aman (membatasi pengunjung,
mengatur

pencahayaan,

memasang

side rail).
R/memberikan

ketenangan

dengan

lingkungan yang aman dan nyaman

e. Anjurkan

pada

klien

untuk

menggerakan kaki maupu tangan

R/ mencegah statis vena
f. Kolaborasi dengan tim kesehatan.

II

Setelah

dilakukan

tindakan

Pemberian terapi
R/ terapi farmakologis untuk klien
a. Observasi TTV

keperawatan
diharapkan

2x24
nyeri

jam

berkurang

dengan KH :
- Ekspresi wajah rileks
lebih bisa

menahan

nyeri

R/Menentukan tindakan selanjutnya

b. Observasi intensitas nyeri
R/Mengetahui kualitas nyeri dan skala
nyeri
c. Pertahankan lingkungan yang nyaman
dan aman (membatasi pengunjung,
mengatur

pencahayaan,

memasang

side rail).
R/memberikan

ketenangan

dengan

lingkungan yang aman dan nyaman

d. Ajarkan tehnik relaksasi nafas dalam
R/Mengurangi nyeri
e. Kolaborasi Medis
R/Pemberian analgetik sesuai indikasi
3.

III

Setelah

dilakukan

diharapkan tidak terjadi infeksi

a. Kaji balutan luka dan aliran drain

R/mengetahui tanda dan gejala infeksi
b. Bersihkan dang anti balutan pada luka
R/ mencegah infeksi dan mempercepat

dengan KH :
- Aliran drain semakin

penyembuhan luka
c. Anjurkan pada

keperawatan

tindakan

2x24

jam

keluarga

bening dan tidak ada

personal hygiene dengan membasuh

darah yang mengental

Tidak ada perdarahan

badan klien dengan waslap

R/ Meningkatkan hygiene personal

pada luka

pada klien
d. Kolaborasi medis
R/Dalam pemberian antibiotik

Implementasi Keperawatan
Hari,Tgl

No.Dx

/jam
Selasa,

II

untuk

Implementasi
Mengkaji TTV

Respon

TTD

S : Klien mengatakan Indah

23/12/14

masih kesemutan pada

Jam

tangan dan kaki tetapi

07.30

pada jari tangan bisa

mulai menggenggam
O

CM,TD:

120/70mmHg,

80x/menit,RR:
09.00

III

Memberikan

20x/menit,T: 36,5 C
injeksi S : Klien mengatakan Indah

Cefazolin 1mg

bersedia diinjeksi
O : Obat masuk lancar
secara IV dengan via

09.02

II

Memberikan

infuse
injeksi S : Klien mengatakan Indah

Ketorolac 30mg

bersedia diinjeksi
O : Obat masuk lancar
secara IV dengan via

10.00

Menganjurkan

infuse
untuk S : Klien mengatakan Indah

menggerakkan tangan dan sambil

Kaki

istirahat

menggerakkan

akan
tangan

dan kaki
O : Kaki dan tangan
digerakkan klien dengan
11.30

III

Mengkaji drain dan balutan

perlahan
S : Klien mengatakan Indah
pada

balutan

terasa

kering
O : Balutan tidak ada
rembesan darah, drain
masih
12.30

mengalir

darah

Mempertahankan

encer.
posisi S : Klien mengatakan Indah

tiring baring 30

jika tidak memaki bantal

nyeri pada leher

O : Klien dalam posisi

13.15

III

tiring baring.
Menganjurkan keluarga nanti S
:
Adik

klien Indah

sore untuk menyibin klien mengatakan nanti sore

dengan handuk dibasahi air mau meyibin klien.

Rabu,24

hangat

O : Adik klien bersedia

Mengkaji TTV

menyibin klien.
S : Klien mengatakan Indah

/12/2014

masih kesemutan tetapi

Jam

sudah

08.00

menggenggam pada jari

bisa

tangan.
O

CM,

TD

130/90mmHg,
RR:20x/menit,
RR:20x/menit,
Jam

III

09.00

Memberikan

N:86x/menit.
injeksi S : klien mengatakan Indah

cefotaxim 1gr

bersedia untuk diinjeksi

O : Obat masuk lancar
secara IV dengan via

Jam

09.00

infus
injeksi S : klien mengatakan Indah

Memberikan
ketorolac 30mg

bersedia untuk diinjeksi

O : Obat masuk lancar
secara IV dengan via

Jam
09.30

III

Mengganti
melepas drain

balutan

infuse
dan S : Klien mengatakan Indah
setelah dilepas lebih lega
O : selang Drain sudah
tidak mengalirkan darah,
drain

aff,

tidak

ada

perdarahan atau rembas

Jam

II

Mengobservasi nyeri

10.00

pada balutan
S : Klien mengatakan Indah
nyeri sudah tidak terlalu
terasa
P : Post OP ACDF
Q : Tertusuk tusuk
R : Leher
S:3
T : Hilang timbul
O

Ekspresi

wajah

tenang bisa mengontrol

nyeri,
Jam

11.30

tidak

terlalu

tegang.
untuk S : Klien mengatakan Indah

Menganjurkan

menggerakkan tangan dan sesaat juga melakukan

kaki

gerakan pada tangan dan

kaki
O : Klien sudah mengerti
dan

akan

melakukan

gerakan pada tangan dan

Jam
13.30

III

Menganjurkan

kaki
keluarga S :

Keluarga

klien Indah

untuk nanti sore membantu mengatakan setiap pagi

klien

membasuh

dengan handuk hangat

badan dan sore menyibin klien

O

Keluarga

mengerti,

sudah
akan

membantu
membersihkan

badan

klien

Evaluasi Keperawatan

Hari/Tgl,
Jam
Selasa,

No.Dx
I

Evaluasi

TTD

S : Klien mengatakan pada kesemutan masih terasa Indah

24/12/201

pada kaki dan tangan, tetapi sudah mulai bisa

menggenggam

Jam 13.45

O : Klien sudah bisa menggenggam, pada ekstremitas

atas dan bawah bisa digerakkan
A : Masalah teratasi sebagian
P : Lanjutkan intervensi
II

Anjurkan

untuk

menggerakkan

pada

ekstremitas
S : Klien mengatakan nyeri pada post op dileher

Indah

P : post op
Q : Tertusuk tusuk
R : leher
S:6
T : Terus Menerus
O : Ekspresi wajah menahan nyeri dan tegang
A : Masalah teratasi sebagian
P : Lanjutkan intervensi

III

- Kaji nyeri
- Ajarkan nafas dalam
- Pemberian analgetik
S : Klien mengatakan pada balutan terasa kering

Indah

O : Balutan tidak ada rembesan darah, drain masih

mengalir darah encer.
A : Masalah teratasi sebagian
P : Lanjutkan Intervensi
Rabu,

Observasi balutan dan drain

Ganti dan bersihkan pada luka
Anjurkan keluarga untuk tingkatkan personal

hygiene
S : Klien mengatakan pada kaki dan tangan sudah Indah

24/12/201

dilatih gerak, pada jari tangan sudan bisa menggengam

tetapi masih terasa kesemutan pada kaki dan tangan

Jam 13.45

O : Pada esktremitas atas dan bawah bawah bisa

digerakkan,

pada

jari

tangan

sudah

bisa

menggenggam. Tetapi klien masih terasa kesemutan

pada kaki dan tangan
A : Masalah teratasi sebagian
P : Lanjutkan intervensi
II

Anjurkan

untuk

menggerakkan

pada

ekstremitas
S : Klien mengatakan nyeri sudah tidak terlalu terasa

Indah

P : Post OP ACDF
Q : Tertusuk tusuk
R : Leher
S:3
T : Hilang timbul
O : Ekspresi wajah tenang bisa mengontrol nyeri, tidak
terlalu tegang.
A : Masalah teratasi sebagian
P : Lanjutkan intervensi

III

- Kaji nyeri
- Ajarkan nafas dalam
- Pemberian analgetik
S : Klien mengatakan setelah dilepas drain lebih lega

Indah

O : selang Drain sudah tidak mengalirkan darah, drain

aff, tidak ada perdarahan atau rembas pada balutan,
balutan kering
A : Masalah teratasi sebagian
P : Lanjutkan intervensi
-

Observasi balutan
Ganti dan bersihkan pada luka
Anjurkan keluarga untuk tingkatkan personal
hygiene