PRO JUSTITIA

VISUM ET REPERTUM
No : 152/VRH/I/2012
Atas permintaan tertulis dari Kepolisian Negara Republik Indonesia Daerah Jawa Tengah
Resor Kota Besar Semarang melalui suratnya tanggal 1 April 2012, No.Pol.
A3/VER/VII/2012/RESKRIM yang ditandatangani oleh Anto Mudjiawan, pangkat AKP,
Nrp. 633070901, dan diterima tanggal 3 April 2012 jam 10.30 WIB, maka dengan ini saya
dr.Novit Riang Wicaksono sebagai dokter yang bekerja pada Rumah Sakit Umum Pusat
Dokter Kariadi Semarang menerangkan bahwa pada tanggal 3 April 2012 jam 11.30 WIB
telah memeriksa serta merawat orang yang berdasarkan surat permintaan tersebut di atas dan
telah dibenarkan oleh orang yang bersangkutan bernama Kartika Sari Dewi, umur dua puluh
satu tahun, jenis kelamin perempuan, pekerjaan mahasiswa alamat Jalan Anggur II no.1
Tembalang, Semarang.
Berdasarkan surat permintaan itu, orang tersebut diduga telah mengalami peristiwa
perampokan--------------------------------------------------------------------------------------HASIL PEMERIKSAAN :-----------------------------------------------------------------------------Dari pemeriksaan yang telah saya lakukan, ditemukan fakta-fakta sebagai berikut:------------A. FAKTA DARI PEMERIKSAAN PERTAMA KALI :---------------------Tanggal 3 April 2012
1. Identitas Umum:--------------------------------------------------------------------------a. Jenis kelamin: Perempuan ----------------------------------------------------------------------b. Umur: dua puluh satu tahun ----------------------------------------------c. Berat badan: empat puluh delapan kilogram -------------------------------------------------d. Panjang badan: seratus lima puluh lima sentimeter ----------------------------------------e. Warna kulit: sawo matang-----------------------------------------------------------------------f. Warna Pelangi Mata: hitam-------------------------------------------------------------------g. Ciri rambut: warna hitam, lurus, panjang---------------------------------h. Keadaan gizi: kesan gizi baik (indeks masa tubuh dua puluh kilogram per meter
persegi)---------------------------------------------------------------------------------------------2. Keadaan Umum:
a. Tingkat
Kesadaran
:
sadar
penuh
------------------------------------------------------------------------------------------------------b. Denyut
nadi:
seratus
kali
per
menit
------------------------------------------------------------------------------------------------------c. Pernapasan
:
dua
puluh
dua
kali
per
menit
------------------------------------------------------------------------------------------------------d. Tekanan darah : seratus sepuluh per tujuh puluh millimeter air raksa
------------------------------------------------------------------------------------------------------e. Suhu
badan
:
tiga
puluh
tujuh
derajat
celcius
------------------------------------------------------------------------------------------------------3. Kelainan-kelainan fisik: ------------------------------------------------------------------------------ditemukan sebuah luka memar di pipi kanan, ukuran panjang empat koma lima sentimeter
lebar tiga sentimeter warna merah kebiruan, bentuk tidak teratur. dan terdapat sebuah luka

memar di pipi kiri bentuk tidak teratur, ukuran panjang empat sentimeter lebar tiga sentimeter
warna kebiruan--------------------------------------------ditemukan sebuah luka memar pada punggung. terletak enam sentimeter dari sebelah kiri
garis tengah tubuh dan delapan sentimeter dibawah garis mendatar yang melewati kedua
ujung bawah tulang belikat bentuk tidak teratur, ukuran panjang delapan sentimeter lebar
lima sentimeter, warna kebiruan------------------------------------------------------ditemukan sebuah luka terbuka pada lengan bawah kanan bagian luar , bentuk tidak teratur
ukuran sebelum dirapatkan panjang enam sentimeter lebar satu sentimeter dan dalamnya nol
koma lima sentimeter. Ketika dirapatkan panjangnya menjadi enam koma lima sentimeter
terdapat beberapa bagian yang tidak rapat. Garis batas luka tegas tepi tidak rata, kedua sudut
tumpul. Tebing luka tidak rata terdiri atas kulit, jaringan ikat dan otot. Terdapat jembatan
jaringan. Dasar luka terdiri atas jaringan otot. Daerah sekitar luka terlihat memar
kebiruan--------------B. FAKTA YANG DIALAMI SELAMA PERAWATAN :--------------------------------------1. Luka-luka tersebut tidak mendatangkan bahaya maut maupun cacat
------------------------------------------------------------------------------------------------------2.Telah dikukan perawatan luka berupa jahitan pada luka di lengan bawah kanan bagian
luar sebanyak delapan jahitan----------------------------------------------------------------------------C. FAKTA DARI PEMERIKSAAN TERAKHIR :-----------------------------------------------1. Yang bersangkutan dapat sembuh sempurna tanpa cacat-----------------------------------------2. Akibat luka tersebut yang bersangkutan tidak dapat menjalankan pekerjaan sebagai
mahasiswa selama dua minggu--------------------------------------------------------------------------KESIMPULAN
Dari fakta-fakta yang saya temukan sendiri dari pemeriksaan orang tersebut maka saya
simpulkan bahwa telah diperiksa seorang perempuan, umur dua puluh satu tahun, warna kulit
sawo matang, kesan gizi baik. Pada pemeriksaan ditemukan kekerasan tumpul berupa luka
memar dan luka robek. Luka tersebut tidak mendatangkan bahaya maut maupun cacat,dan
dapat sembuh sempurna. Akibat luka tersebut, korban memerlukan perawatan selama dua
minggu---------------------------------------PENUTUP
Demikianlah keterangan tertulis ini saya buat dengan sesungguhnya, dengan mengingat
sumpah
sewaktu
menerima
jabatan
sebagai
dokter----------------------------------------------------------------------

Semarang, 3 April 2012

Dokter yang memeriksa,
dr. Novit Riang Wicaksono